幻灯片 1

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蝴绪郎
7 years ago
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1 甲状腺诊治的进展 12 年内分泌学学术会议见闻中山大学孙逸仙纪念医院张占磊导师蒋宁一

2 妊娠期甲状腺疾病的诊治出台新规甲亢治疗观点新旧交替 Graves 眼病的治疗备受关注甲状腺癌的分子诊断呼声渐高甲状腺结节的消融治疗渐受关注

3 妊娠期甲状腺疾病的诊治出台新规 We care, we share

4 妊娠期甲状腺疾病的诊治妊娠期特殊生理血清甲状腺素结合球蛋白 (TBG) 增加血清绒毛膜促性腺激素 (hcg) 增加胎盘 II 型 III 型脱碘酶活性增加对碘需求量增加

5 血清甲状腺素结合球蛋白增加 TBG 从妊娠 6~8 周开始增加, 第 20 周达到顶峰, 一直持续到分娩 TBG 一般较基础值增加 1.5~2 倍,TBG 的增加必带来 TT4 的浓度增加 1.5 倍 TT4 在妊娠早期不能反映甲状腺激素的确切水平

6 妊娠期妇女 TSH FT4 变化妊娠早期血清 FT4 水平较非妊娠时升高 10-15% 妊娠早期 TSH 下降, 妊娠周是下降的最低点较非妊娠妇女平均降低 0.4mIU/L,20% 妊娠妇女可低至 0.1mIU/L 以下

7 妊娠期特异性 TSH 参考值的重要性

8 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

9 妊娠期甲状腺指标参考值的制定推荐 1-2 推荐级别 A 参考值制定方法采取美国国家生化研究院 (NACB) 推荐的方法参考值范围 :2.5 th th 2.5 th : 第 2.5 个百分位点 97.5 th : 第 97.5 个百分位点

10 推荐 2-3 推荐级别 A 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育, 增加早产流产低体重儿死胎和妊娠高血压等危险, 证据肯定, 必须给予治疗

11 推荐 2-4 推荐级别 A 血清 TSH 治疗目标是 :T1 期 mIU/L, T2 期 mIU/L,T3 期 mIU/L 一旦确定临床甲减, 立即开始治疗, 尽早达到上述治疗目标

12 推荐 2-5 推荐级别 A 妊娠期临床甲减选择左甲状腺素 (L-T4) 治疗不给予三碘甲状腺原氨酸 (T3) 或者干甲状腺片治疗

13 推荐 2-7 推荐级别 B 临床甲减妇女妊娠后 L-T4 替代剂量需要增加大约 25-30% 根据上述血清 TSH 治疗目标及时调整剂量

14 甲亢治疗观点新旧交替 We care, we share

15 甲亢治疗美国 FDA 因丙硫氧嘧啶 (PTU) 引起中毒性肝坏死而发出警告, 把 PTU 作为二线治疗药物, 而甲巯咪唑 (MMI) 则是首选药物致命性不良反应方面,PTU 致成人及儿童严重肝衰竭及死亡抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性血管炎风险高

16 佳琪亚靶向给药突破瓶颈 MMI 软膏 ( 佳琪亚 ) 是我国自主研发的针对甲状腺局部治疗的专利药

17 优甲状腺组织浓度相当

18 优降低血药浓度

19 优疗效相当

20 优减少全身不良反应发生率

21 新组员重组人促甲状腺激素 TSH 受体促效剂或拮抗剂新型免疫调节剂络氨酸激酶抑制剂

22 TSHR antagonists have a wider range of potential clinical uses Simple and nodular goiter DTC Graves disease Human chorionic gonadotropin (HCG)-induced hyperthyroidism TSH-secreting pituitary tumors Thyroid hormone resistance

23 When Will Thyrotropin Receptor Antagonists and Inverse Thyrotropin Receptor Agonists Become Available for Clinical Use?

24 Graves 眼病的治疗备受关注 We care, we share

25 GO 的基础治疗戒烟 : 所有的 GO 患者应立即戒烟维持甲状腺功能的正常, 注意避免甲减所有有角膜暴露症状 ( 怕光流泪异物感刺痛等 ) 的 GO 患者都建议使用润滑性眼药水或眼膏睡高枕头有助于减少清晨眼睑浮肿利尿剂是否对浮肿有效尚无定论

26 静脉用糖皮质激素治疗 GO 的机制 Zhang S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011, 96(2):

27 口服糖皮质激素在 GO 中的治疗口服给药的总缓解率为 60% 左右 1 口服给药初始剂量推荐 1mg/kg 体重 /d 强的松, 1 周后开始逐渐减量, 一般每周减少 5mg, 减至 30mg 后改为每 2 周减少 5mg, 总维持 4~6 个月 2

28 静脉糖皮质激素在 GO 中的治疗对于中至重度的活动性突眼, 大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗是首选优点有效率接近 80% 较口服相比, 副作用明显少冲击间期及冲击后口服糖皮质激素不增加治疗的有效率 Soeters, et al. Neth J Med. 2011; 69(7): Zhang S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011, 96(2):

29 静脉糖皮质激素在 GO 中的治疗

30 Intravenous vs. Oral Glucocorticoids Group iv Group oral overall response rate 82% 53.40% side effects 42.60% 72.80% improved 83% 64% eye symptoms remained stable 12% 29% worsen 5% 10% average decreasing in CAS decreasing in proptosis 1.3mm 1.1mm soft tissue features and proptosis diplopia disappearance 36% 35% diplopia improvement 26% 18% improvement in optic neuropathy 84% 38% Zang et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(2): visual acuity significantly improved remained almost stable

31 关注禁忌症和不良反应近期活动性炎症 : 肝炎, 结核, 感染心血管疾病 : 心血管合并症, 严重高血压内分泌代谢性疾病 : 严重高血糖, 严重骨质疏松消化系统疾病 : 胃十二指肠溃疡, 消化道出血其他 : 青光眼等 Zhang S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011, 96(2):

32 GO 治疗新组员硒 Selenium and the Course of Mild Graves' Orbitopathy 该文就硒与轻度突眼做了一项随机双盲对照的临床研究, 提出补硒减缓了 Graves 眼病的进展, 降低了临床活动评分, 提高了 Graves 眼病病人生活质量 Marcocci C, et al. N Engl J Med. 2011; 364:

33 Primary endpoints Pentoxifylline 己酮可可碱

34 Adverse effects Pentoxifylline 己酮可可碱

35 Comparison of Rituximab versus Glucocorticoid Therapy for GO in Patients with Active Disease Rituximab, 利妥昔, 主要用于治疗非霍奇金淋巴瘤

36 Rituximab for the Treatment of GO Rituximab, 利妥昔, 主要用于治疗非霍奇金淋巴瘤

37 甲状腺癌的分子诊断呼声高涨 We care, we share

38 甲状腺肿瘤的分子机制

39 Nonmedullary thyroid carcinogenesis Bose S, Walts AE. Adv Anat Pathol, 2012; 19:

40 理想的甲状腺癌分子标志物能够有效区分良恶性结节, 尤其是在 FNAB 不能明确诊断的情况下能够得到不同研究组的认同能够通过 FNAB 等方法取得组织进行检测, 易于操作对甲状腺癌的预后有预测意义, 并有助于寻找到新的治疗靶点

41 甲状腺癌相关标志物 DNA 相关研究标志物 BRAF Ras RET/PTC 和 PAX8/PPARγ 重排 RNA 相关研究的标志物 HMGA2 htert TFF3 和 mirna 等蛋白组学相关标志物肿瘤标志物如 Galectin-3 HBME-1 和 CK19 等

42 结合 Bethesda 报告系统和分子诊断后甲状腺结节的处理流程 J. Larry Jameson. N Engl J Med. 2012, 367(8):

43 甲状腺结节的消融治疗渐受关注 We care, we share

44 甲状腺结节的治疗随访甲状腺激素抑制治疗无水酒精注射治疗同位素治疗手术中医中药消融治疗

45 甲状腺结节的放射性碘治疗 Hegedus et al. Endocrine Reviews, February 2003, 24(1):

46 甲状腺结节的酒精介入治疗刘超, 等. 中国实用内科杂志. 2004, 24(7):

47 Nodule volumes(ml) 酒精介入治疗后甲状腺结节的变化 ** ** ** ** before 3months 6months 12months 24months 刘超, 等. 中国实用内科杂志. 2004, 24(7):

48 热消融的两种方法经皮穿刺热消融治疗激光消融治疗

49 消融总体评价良性冷结节 : 效果较好, 可明显缩小结节体积, 改善结节相关症状和美观自主功能性腺瘤 : 缩小体积, 改善甲状腺功能复发性甲状腺癌 : 手术风险大者的另一选择可能存在并发症 : 疼痛, 声音改变, 甲功异常, 出血和皮肤烫伤 Ha EJ, et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011; 18(5):

50 甲状腺结节热消融治疗指征良性结节有临床症状 : 颈部疼痛, 声嘶, 异物感和咳嗽等明显影响美观有甲亢症状的自主功能性腺瘤不愿意接受或者不能耐受外科手术甲状腺结节次全切手术后复发恶性结节复发甲状腺癌不愿手术切除的甲状腺癌病灶

51 谢谢!

世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 406 热和手抖, 无恶心呕吐及腹泻, 食欲减退, 近 2 年体重下降明显 ( 约 10 kg), 门诊多次检查提示血钾低 (2.8 ~ 3.3 mmo

世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 406 热和手抖, 无恶心呕吐及腹泻, 食欲减退, 近 2 年体重下降明显 ( 约 10 kg), 门诊多次检查提示血钾低 (2.8 ~ 3.3 mmo 陈霞, 等. I 治疗以低钾性肌无力为首发症状的双侧自主性功能亢进探讨 & 交流 I 治疗以低钾性肌无力为首发症状的双侧自主性功能亢进性甲状腺腺瘤一例陈霞, 黄云鸿, 王育璠, 彭永德 * ( 上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢