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驯困极金
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1 疾病名结节性甲状腺肿英文名 nodular goiter 别名 adenomatoid goiter; 腺瘤样甲状腺肿 ; 甲状腺结节样病变 ICD 号 E04.2 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展结节性甲状腺肿病因并不完全清楚, 碘缺乏是最主要的病因之一, 中国的内陆地区是发病率最高的地区之一,1990 年 WHO 提出至少 150µg/d 碘摄入以防治碘缺乏结节形成的病理过程一直存在争议, 通常人们认为促甲状腺激素 (TSH) 的升高使甲状腺细胞增生, 尤其是在地方性甲状腺肿地区结节性甲状腺肿是甲状腺肿的后期表现形式, 甲状腺内细胞及滤泡增加, 但甲状腺内不同区域其增生表现不尽相同, 有的区域过度增生, 形成结节 ; 血液供应不足区域发生坏死变性萎缩或钙化等病变另外有人认为甲状腺组织有形成结节的倾向, 随着年龄的增加, 在某些促进因素如碘缺乏 TSH 升高等存在时, 甲状腺结节形成 ;TSH 受体长期受到刺激导致甲状腺肿和结节形成, 如非萎缩性桥本甲状腺病 Graves 病等 ; 药物及环境因素如锂芸薹属木薯类植物含有硫脲类物质的前体, 抑制甲状腺激素的合成 ; 慢性碘过多状况也是致甲状腺肿的因素之一, 持续的高碘状态抑制甲状腺激素的合成, 如有些日本沿海城市渔民摄食大量海产品而致的地方性甲状腺肿同样胎儿甲状腺对碘过剩更敏感, 孕妇摄入过多的碘可致新生儿甲状腺肿妊娠促进甲状腺肿形成, 其原因有妊娠时孕妇肾碘廓清增加, 同时对碘的需要量增加, 使机体处于相对缺碘的状态 ; 并且绒毛膜促性腺激素具有 TSH 样的作用, 促进甲状腺细胞的增生和分泌, 甲状腺增大, 或妊娠早期出现甲状腺功能亢进 TSH 受体的多形性使个体对 TSH 效应的敏感性不同,TSH 水平不高的状况下某些甲状腺滤泡受到刺激而增生形成结节, 可以解释散发性甲状腺肿的病因一些先天性甲状腺激素合成障碍如甲状腺过氧化酶以及甲状腺球蛋白变异, 导致 TSH 缓慢增高, 甲状腺肿大结节形成有胰岛素样作用的生长激素和表皮生长因子是上皮细胞生长的刺激因子, 可致甲状腺肿, 如肢端肥大症者甲状腺肿发病率高

2 甲状腺肿形成的细胞分子水平研究显示, 碘缺乏是甲状腺肿的一个潜在原因而不是其直接原因,Studer 和 Derwahl 等提出结节的形成不依赖 TSH, 至少在甲状腺肿的后期最主要是甲状腺滤泡细胞的异质性, 由于甲状腺胚胎发育中的多克隆性导致甲状腺滤泡细胞的不均质, 使其对 TSH 的反应性和敏感性不同结甲退行性变病理结果是多样的, 以囊性变最多见, 其次为出血, 纤维化和钙化等甲状腺结节的起源可能是基因变异综合环境因素逐渐形成的甲状腺细胞异型性发展的结果从组织学角度甲状腺结节可分为增生性, 肿瘤性, 胶体性, 囊性和甲状腺炎性 5 种类型增生性结节是甲状腺细胞在 TSH 的控制下以及局部和细胞自体分泌的因子促进甲状腺过度增生肿瘤性结节与致癌基因的活化有关胶体性结节由扁平的上皮细胞以及扩大的滤泡构成, 内含高浓度粘性的甲状腺球蛋白 (TG), 可能与滤泡内异常形成的不可吸收的 TG 多聚体造成 TG 吸收障碍有关, 致滤泡扩张约 40% 的甲状腺结节有部分 / 全部囊性变, 大部分是坏死和溶解形成的假性囊肿其形成与增生 / 血管生成的不平衡性有关, 常伴有出血也可能有免疫毒性和细胞凋亡参与甲状腺炎性结节是增生的结节内或正常甲状腺内形成的淋巴细胞性甲状腺炎诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 实验室检查表现为病变早期 TT 正常或偏高,TT 正常或降低 ; 缺碘严重者表现为甲状腺功能减退,TT TT 降低,TSH 增高 ; 尿碘降低, 摄碘率增高, 但是摄碘高峰后移, 出现在 24h 后散发性甲状腺肿发生于非地方性甲状腺肿病地区, 多见于女性, 尤其青春期妊娠或哺乳期, 早期多为弥漫性甲状腺肿大, 后期表现为甲状腺结节 ( 单个结节或多个结节 ), 实验室检查 TT TT TSH 多正常, 部分患者 TT 正常或轻度减低, 摄碘率正常或升高 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展 (1) 甲状腺肿的诊断 : 甲状腺肿往往无全身症状, 通常是患者自己或体检时发现甲状腺肿大可用最大直径或甲状腺重量来衡量, 但临床上甲状腺肿的诊断标准尚难统一 1960 年 WHO 将甲状腺肿分为 0~3 级,0 级 : 甲状腺不肿大 ;

3 1 级 : 可扪及肿大甲状腺, 但不能看到肿大的腺体 ;2 级 : 指颈部看到肿大腺体 ;3 级 : 指在一定距离以外可以看到肿大的甲状腺甲状腺肿按有无结节分为结节性甲状腺肿和弥漫性甲状腺肿, 流行病学上分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿 (2) 甲状腺功能的评估 : 结节性甲状腺肿患者的甲状腺功能状况应受到重视, 尤其是年老有心脏病者结节性甲状腺肿患者随访足够长的时间, 有 20%~30% 的患者会出现甲状腺功能亢进, 其症状随着某些功能自主性结节或滤泡的形成而出现, 可以是一个缓慢的过程, 或者在某些诱因下爆发, 如造影剂或乙胺碘肤酮的使用年龄较大的患者往往无典型的甲状腺功能亢进症状或无临床表现即沉默型甲状腺功能亢进, 表现为心功能衰竭呼吸困难或有时只是冠心病症状的加重等, 另外常可表现有睡眠障碍紧张焦虑体重减轻等症状,TSH 降低,T 或 T 增高此时须与 Graves 病相鉴别亚临床型甲状腺功能亢进发生率较高, 该类患者无临床症状,TSH 降低, T T 正常该类患者心房纤颤发生率增加 15%~30%, 绝经后妇女骨质疏松发生率增高有临床或亚临床甲状腺功能亢进症的患者须行甲状腺扫描检查, 以排除 Graves 病合并甲状腺结节或沉默型甲状腺炎,Graves 病扫描呈弥漫型吸碘增强, 几乎没有冷结节区域, 而甲状腺炎扫描呈吸碘减少或不吸碘 (3) 良恶性结节的评估 : 外科临床资料显示, 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的几率为 0~40%, 平均为 8% 多发性结节并发甲状腺癌的几率并不低于单发结节的甲状腺癌发生率, 而有颈部放射史者其恶性的可能性增加因此, 如何检出恶性甲状腺结节是关键, 最有效的手段是细针穿刺活检 (fine needle aspiration biopsy,fnab), 有资料显示, 其总的准确性达 95%, 敏感性为 85%~95%, 特异性达 95% 但是对于多发结节, 其主要结节被排除恶性以后仍有 10% 手术后结节为恶性, 因此 FNAB 是针对主要结节还是对所有结节值得进一步探索 (4) 甲状腺肿所致的压迫症状的评估 : 对怀疑有压迫症状的患者须进一步检查评估胸片气管摄片检查可发现气管移位狭窄, 上纵隔增宽 ;CT MRI 检查可进一步明确甲状腺肿与气管食道颈内静脉以及上腔静脉之间的解剖

4 关系 ; 有时甲状腺扫描可以帮助胸骨后甲状腺肿或完全胸内甲状腺肿的诊断 ; 疑有食道压迫者可行钡剂 X 线造影检查研究显示, 影像学检查资料与临床压迫症状之间相关性并不确定影像学检查提示有气管压迫征候的患者中约有一半并无临床症状, 而食道压迫影像学检查与临床之间符合率较高 Barker 等将 CT 检查气管直径达到或超过 50% 受压定为气道狭窄, 但是 Cooper 等认为, 气管直径与气道受压症状的关系并不确定但气管直径在 5mm 以下, 肺功能检查最大流量值小于 1.5L, 提示发生急性呼吸衰竭的危险性高治疗与预防方法研究的进展 1. 一般治疗注意含碘食物的摄入, 正确使用加碘盐, 碘的补充根据体内碘水平调节为佳, 高碘低碘均不成功, 可检测尿碘来调节补充碘剂后发生高功能结节的可能性增加 2. 药物治疗甲状腺素用来治疗甲状腺结节已经有 150 多年的历史, 疗效有争议 1997 年 Limi 等对一组非毒性结节性甲状腺肿患者进行抑制治疗, 当给予左旋甲状腺素 (LT4)200µg TSH 小于 0.1mU/L 时,29.1% 的患者结节缩小 50%,47% 的患者无反应 ; 弥漫性甲状腺肿比结节性甲状腺肿对抑制治疗有反应 ;Burgi 等认为,2~3cm 以上的结节对抑制治疗的反应更小, 抑制治疗的远期疗效不理想, 通常停药后结节又增大, 但是甲状腺素应用可预防结节增大和新的结节出现, 对于绝经期后的妇女伴有骨质疏松或心脏病者慎用药物治疗期间肿块增大迅速则考虑手术治疗药物治疗适用于老年患者, 特别伴有其他脏器疾患不适宜手术治疗或甲亢手术前用药准备, 以及孕妇和哺乳期妇女等他巴唑和丙基硫氧嘧啶 ( 丙嘧 ) 是首选治疗甲亢的药物, 主要抑制甲状腺素的合成, 其中丙嘧能够抑制外周组织中一碘酪氨酸的转化通常初始 (4~6 周 ) 量为 : 丙嘧 100~600mg/d, 他巴唑 10~40mg/d; 维持量为 : 丙嘧 50~100mg/d, 他巴唑 5~10mg/d 为避免经常调整抗甲状腺药物的剂量同时要给予适量的甲状腺激素除术前或 I 放射性治疗前外, 通常用药 6~24 个月甲状腺激素的剂量以 TSH 轻度抑制为准,TSH 0.1~0.5mU/L, 时间为 6~12 个月, 有效可以减量结甲继发甲亢合并妊娠的患者用药应慎重, 由于甲亢妇女妊娠率低, 一旦妊娠的流产早产, 其分娩发生率为 1/2000 如果妊娠前患者血清甲状腺素已

5 控制在正常范围, 并已停药, 孕期暂不用药若妊娠前血清甲状腺素控制不好, 妊娠后甲亢症状可能继续加重, 此时可用抗甲状腺素药物, 首选丙嘧因丙嘧的胎盘通透率不足他巴唑 1/4, 而且母乳中丙嘧含量也低, 丙嘧常量不会导致胎儿畸型, 丙嘧的维持量 100mg/d 对患者及胎儿安全适宜药物很难控制停药后甲亢复发,Torring 等人的前瞻性研究显示, 经过 18 个月的药物治疗后有 34%~42% 的患者在 15 个月内复发研究表明甲亢复发与术前 T T 水平及术后血清中 TSH 受体的抗体 (TSH receptor antibodies TRab) 有关, 另一项研究结果表明, 单独用他巴唑 6 个月后再联合用他巴唑和甲状腺激素 1 年, 然后再单独用甲状腺激素 3 年患者的复发率与没有用甲状腺激素对照组患者的甲亢复发率分别为 :1.7% 和 34.7% 这说明甲状腺激素可有效地抑制了脑垂体前叶促甲状腺激素的分泌而结甲继发甲亢患者血液中 TSH 受体抗体的浓度并不高, 结节本身可自主性无抑制地分泌 T T, 不受促甲状腺激素调节, 所以抗甲状腺药物治疗结甲继发甲亢通常用于手术前或 I 放射治疗前以及甲亢危象的治疗所有抗甲状腺药物的治疗过程须定期复查甲状腺的功能, 以便调整用药常见的药物副作用有皮疹瘙痒发热及少见的粒细胞减少黄疸肝炎等粒细胞减少的发生率大约为 0.3%, 他巴唑的副作用比丙嘧相对要少 3. 手术治疗由于在甲状腺结节中单发结节的癌肿率为 15.6%~28.7%, 而多发结节的癌肿率为 10%, 所以怀疑甲状腺有恶性变结节压迫气管不宜药物治疗及不愿接受 ( I) 放射治疗的患者均应手术治疗特别是巨大多发甲状腺结节 ( 重量大于 100g) 的患者接受放射碘 ( I) 活性较一般 Graves 患者甲状腺外吸收放射剂量大 4 倍所以手术治疗不仅很快解除甲亢的症状, 并取得满意的疗效, 而且解除了癌变的心理负担文献报道因甲亢手术的患者中大约有 2.5%~7% 合并甲状腺癌研究显示, 术后甲亢缓解率复发率甲状腺功能低下 ( 甲低 ) 的发生率均好于药物及 I 治疗除禁忌证限制手术外, 患者恐惧并发症的出现, 如喉返神经损伤甲状旁腺损伤术中及术后出血, 但发生率小于 4% 另外手术治疗费用高于药物及 I 的治疗费用数倍也是限制手术治疗的一个重要原因

6 (1) 手术指征包括 :1FNAB 为恶性或可疑恶性 ;2 肿块增长迅速, 或质地硬活动度差等不能排除恶性 ;3 肿块较大影响美观 ;4 有气管食道压迫症状 ;5 伴有继发性甲状腺功能亢进 ;6 胸骨后甲状腺肿 (2) 手术方法 : 尚有争议手术方法包括甲状腺腺叶次全切除术腺叶切除术以及甲状腺全切除术等由于缺乏前瞻性资料以及大宗临床随访资料, 因此手术方法的确定缺乏循证医学的依据 Bristrup 等进行了一组随机的前瞻性研究, 发现复发率为 14%~22%, 且发现复发并不与甲状腺切除范围相关复发相关因素包括 : 初次手术时甲状腺结节的程度 ; 初次手术时对侧甲状腺结节的判断 ; 随访时间,30 年随访复发率高达 42% 复发的诊断标准, 应该为临床甲状腺肿大可触及结节, 而不是依据高分辨率的超声仪检查主张甲状腺全切的理由是结节性甲状腺肿手术后的高复发率, 另外首次甲状腺全切手术的并发症发生率比再手术并发症发生率低, 永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下的发生率分别为 0.5% 0.4% 和 3%~18% 1%~25% Randolph 等认为, 应该采取较为积极的态度, 少于一叶切除导致高的复发率并增加再手术的难度, 因此是不可取的 ; 主要病变的一叶全切而对侧腺体在手术前应该仔细检查认真评估, 确定是否需要手术 ; 明确的单侧病变一叶切除已经足够 ; 明确的双侧腺体病变者主要病变侧全切, 对侧次全或近全切除 ; 对有家族史的年轻女性应采用积极的手术方法, 因其复发率高 ; 已行多次手术的复发病例手术后仍有甲状腺组织残留者考虑核素甲状腺组织清除我们不主张对良性结节行甲状腺全切, 我们的做法是病变侧行甲状腺次全切除术, 如病变严重或肉眼已无正常腺体仍可行甲状腺近全切除, 即尽量保留甲状腺后包膜, 可以减少手术并发症, 并取得了良好效果手术后甲状腺素治疗预防复发的问题尚有争议, 有观点认为, 抑制剂量较替代剂量更有效, 可减少 25% 的复发率手术后检测 TSH, 使其维持在正常值偏低的水平 4. I 放射治疗近半个多世纪, 近百万例患者接受放射性碘的治疗, 现已成为一种成熟有效的治疗方法其优点是疗效比较可靠, 用药简便, 费用较低, 无明显副作用目前在国外, 尤其美国有越来越多的医生对放射 I 治疗的适应证逐步扩大, 绝大多数的 Graves 病及继发甲亢均纳入放射 I 治疗范

7 围除孕妇哺乳期妇女外, 包括育龄期妇女儿童都可以是 I 治疗的适应对象对于治疗后甲低发生及处理的认识, I 治疗发生甲低的的比例较药物和手术治疗要高, 但是甲低可能是甲亢自然病史的一部分, 甚至不论采用何种方法治疗, 甲低大约每年将有 3% 的比例出现 I 治疗巨大甲状腺肿 ( 包括结节性甲状腺肿 ) 疗效显著,Huysmans 和 Klerk 用 I 治疗此类患者,1 年后甲状腺体积平均缩小 34%~40% 研究结果显示, 随着 I 治疗次数的增加, 甲状腺癌的发生率也增加, 可能 I 的治疗与诱发癌变因此对巨大结节性甲状腺肿继发甲亢的患者采用治疗应慎重 I 的给药方法和剂量是治疗的关键自 1993 年 Bockisch 等人提出的治疗 I 剂量计算的简化方法后, 逐渐替代了固定的经验给药法经验给药虽然费用低, 即使发生甲低, 替代治疗方便随诊方便但是疾病本身各有其不同特点 ( 例如 Graves 病与结甲继发甲亢 ); I 治疗前使用的抗甲状腺药物等因素可改变 I 的半衰期, 影响甲状腺对 I 的摄取率 ; 另外甲状腺重量各有其差别均可导致固定给药的不足或过量 Frankly JA 等人报道, 经验给药 5 年内甲低的发生率为 38.5%, 计算给药为 17.9% 以上方法均可程度不等的治疗甲亢, 由于药物治疗甲亢易复发, I 放射治疗结甲继发甲亢不但可能诱发癌变, 而且不能根除结节, 尤其巨大结节, 所以结节性甲状腺肿继发甲亢手术治疗应作为首选方法目前存在问题和研究热点加强对结节性甲状腺肿的防治的研究, 加强对结节性甲状腺肿的基础和临床诊治的研究是目前研究的主要内容由于药物治疗甲亢易复发, 药物治疗结节性甲状腺肿的疗效有争议 I 放射治疗现已成为一种成熟有效的治疗方法目前在国外, 尤其美国有越来越多的医生对放射 I 治疗的适应证正逐步扩大 I 放射治疗结节性甲状腺肿继发甲亢不但可能诱发癌变, 而且不能根除结节, 尤其巨大结节, 因此, I 的给药方法和剂量是治疗的关键基于以上, 作者提出结节性甲状腺肿继发甲亢手术治疗应作为首选方法手术治疗的原则是完全切除甲状腺病变为准, 并尽可能减少复发机会手术方法尚有争议, 同时, 结节性甲状腺肿的甲状腺手术切除的范围和良性结节的复发是结节性甲状腺肿手术治疗中的问题所在

8 目前, 各种治疗方法均有副作用, 应掌握治疗的适应对象, 加强临床检测, 不断提高治愈率, 减少复发率, 并避免副作用, 改善预后近期期刊发表的部分论文 259 例甲状腺腺瘤与单结节性甲状腺肿的回顾性病理分析 HCV 检测与结节性甲状腺肿的相关性分析 TSH 受体基因 SNP 与 Graves 病桥本甲状腺炎和结节性甲状腺肿之间的相关性研究中药内外合治结节性甲状腺肿 50 例分析双侧结节性甲状腺肿手术切除范围的探讨结节性甲状腺肿术后复发原因分析及对策结节性甲状腺肿术后复发的临床分析超声对结节性甲状腺肿的诊断及鉴别诊断价值

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FZ1.s92 第一章服装制作工艺基础知识第一节服装术语服装术语是服装技术专用语, 如服装的每一个品种服装上的每一块裁片服装制作过程中每一种操作, 以及所使用的工具服装制作过程中出现的各种弊病和要达到的某些质量要求等, 都有其