【疾病吊】甲状腺腺瘤

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舟匡
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1 疾病名甲状腺腺瘤英文名 thyroid adenoma 缩写别名甲状腺瘤 ICD 号 D34 概述甲状腺腺瘤 (thyroid adenoma) 是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤, 目前认为本病多为单克隆性, 是由与甲状腺癌相似的刺激所致好发于甲状腺功能的活动期临床分滤泡状和乳头状实性腺瘤两种, 前者多见常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节, 有完整的包膜大小从不足 1~10cm 大小流行病学甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤, 约占所有甲状腺疾病的 20%, 占甲状腺外科疾病的 42%, 占甲状腺良性上皮肿瘤的 60% 以上其中多发性腺瘤约占 17%, 左侧叶患病率明显多于右侧叶实质型腺瘤占 28%, 囊实混合型占 61%, 类囊肿型为 11% 甲状腺腺瘤常发生在 40 岁以下, 病人年龄多在 30~50 岁, 女性病人明显多于男性, 两者之比是 5:1~6:1, 沿海地区发病率高于内地病因甲状腺瘤的病因未明, 可能与性别遗传因素射线照射 TSH 过度刺激等有关 1. 性别甲状腺瘤在女性的发病率为男性的 5~6 倍, 提示可能性别因素与发病有关, 但目前没有发现雌激素刺激肿瘤细胞生长的证据 2. 癌基因甲状腺腺瘤中可发现癌基因 c-myc 的表达腺瘤中还可发现癌基因 H-ras 第密码子的活化突变和过度表达高功能腺瘤中还可发现 TSH-G 蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变, 包括 TSH 受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型 GTP 结合蛋白的突变上述发现均表明腺瘤的发病可能与癌基因有关, 但上述基因突变仅见于少部分腺瘤中 3. 家族性肿瘤甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中, 包括 Cowden 病和 Catney 联合体病等 4. 外部射线照射幼年时期头颈胸部曾经进行过 X 线照射治疗的人群,

2 其甲状腺癌发病率约增高 100 倍, 而甲状腺腺瘤的发病率也明显增高 5.TSH 过度刺激部分甲状腺腺瘤病人可发现其血 TSH 水平增高, 可能与其发病有关实验发现,TSH 可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因 c-myc, 从而促使细胞增生发病机制 1. 大体形态一般为单发的圆形或椭圆形肿块, 包膜完整, 表面光滑, 质韧, 多数为直径在 1.5~5cm 之间的实性肿块, 部分可呈囊性切面因组织结构不同, 而呈黄白色或黄褐色, 有的切面较细腻, 有的切面呈蜂窝状或细颗粒状, 瘤体可发生坏死纤维化钙化成囊性变 2. 组织学镜下观察发现, 甲状腺腺瘤的组织学类型不同, 可分为滤泡性腺瘤乳头状腺瘤和不典型腺瘤, 它们具有某些共同的组织学特点, 又具有各自不同的病理表现 (1) 共同的组织学特点 :1 常为单个结节, 有完整的纤维包膜 2 肿瘤的组织结构与周围甲状腺组织不同 3 瘤体内部结构具有相对一致性 ( 变性所致改变除外 ) 4 对周围组织有挤压现象 (2) 各种腺瘤的组织学表现 : 1 滤泡性腺瘤 : 是最常见的一种甲状腺良性肿瘤根据肿瘤的组织形态又分 : A. 胚胎型腺瘤 : 由实体性细胞巢和细胞条索构成, 无明显的滤泡和胶体形成瘤细胞多为立方形, 体积不大, 细胞大小一致胞浆少, 嗜碱性, 边界不甚清 ; 胞核大, 染色质多, 位于细胞中央间质很少, 多有水肿包膜和血管不受侵犯 ( 图 1)

3 B. 胎儿型腺瘤 : 主要由体积较小而均匀一致的小滤泡构成滤泡可含或不含胶质滤泡细胞较小, 呈立方形, 胞核染色深, 其形态大小和染色可有变异滤泡分散于疏松水肿的结缔组织中, 间质内有丰富的薄壁血管, 常见出血和囊性变 ( 图 2) C. 胶性腺瘤 : 又叫巨滤泡性腺瘤, 最多见, 瘤组织由成熟滤泡构成, 其细胞形态和胶质含量皆和正常甲状腺相似但滤泡大小悬殊, 排列紧密, 亦可融合成囊 ( 图 3)

4 D. 单纯性腺瘤 : 滤泡形态和胶质含量与正常甲状腺相似但滤泡排列较紧密, 呈多角形, 间质很少 ( 图 4) E. 嗜酸细胞瘤 : 又称 Hurthle 细胞瘤瘤细胞大, 呈多角形, 胞浆内含嗜酸颗粒, 排列成条或成簇, 偶成滤泡或乳头状 ( 图 5)

具有乳头状结构者有较大的恶性倾向 3 不典型腺瘤 : 较少见腺瘤包膜完整, 质地坚韧, 切面细腻而无胶质光泽镜下细胞丰富, 密集, 常呈片块状巢状排列, 结构不规则,

5 2 乳头状腺瘤 : 良性乳头状腺瘤少见, 多呈囊性, 故又称乳头状囊腺瘤乳头由单层立方或低柱状细胞覆于血管及结缔组织来构成细胞形态和正常静止期的甲状腺上皮相似乳头较短, 分支较少, 有时见乳头中含有胶质细胞乳头突入大小不等的囊腔内, 腔内有丰富的胶质瘤细胞较小, 形态一致, 无明显多形性和核分裂象甲状腺腺瘤中, 具有乳头状结构者有较大的恶性倾向 3 不典型腺瘤 : 较少见腺瘤包膜完整, 质地坚韧, 切面细腻而无胶质光泽镜下细胞丰富, 密集, 常呈片块状巢状排列, 结构不规则, 多不形成滤泡间质甚少细胞具有明显的异形性, 形状大小不一致, 可呈长方形梭形 ; 胞核也不规则, 染色较深, 亦可见有丝分裂像, 故常疑为癌变, 但无包膜血管及淋巴管浸润 ( 图 6, 图 7)

临床表现病程缓慢, 多数在数月到数年甚至时间更长, 患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物多数为单发, 圆形或椭圆形, 表面光滑, 边界清楚, 质地韧实, 与周围组织无粘连, 无压痛, 可随吞咽上下移动肿瘤直径一般在数厘米, 巨大者少见巨大瘤体可产生邻近器官受压征象, 但不侵犯这些器官有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大, 伴胀痛 ; 有些肿块会逐渐吸收而缩小 ;

6 临床表现病程缓慢, 多数在数月到数年甚至时间更长, 患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物多数为单发, 圆形或椭圆形, 表面光滑, 边界清楚, 质地韧实, 与周围组织无粘连, 无压痛, 可随吞咽上下移动肿瘤直径一般在数厘米, 巨大者少见巨大瘤体可产生邻近器官受压征象, 但不侵犯这些器官有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大, 伴胀痛 ; 有些肿块会逐渐吸收而缩小 ; 有些可发生囊性变病史较长者, 往往因钙化而使瘤体坚硬 ; 有些可发展为功能自主性腺瘤, 而引起甲状腺功能亢进部分甲状腺腺瘤可发生癌变, 癌变率为 10%~20% 具有下列情况者, 应当考虑恶变的可能性 :1 肿瘤近期迅速增大 2 瘤体活动受限或固定 3 出现声音嘶哑呼吸困难等压迫症状 4 肿瘤硬实表面粗糙不平 5 出现颈淋巴结肿大并发症甲状腺腺瘤常伴发其他疾病, 伴随病变的类型与病史长短和瘤体大小有关病史 2 年, 瘤体直径 2cm, 瘤旁病变主要是淋巴细胞性甲状腺炎 (28.3%) 随病史延长, 瘤体增大, 瘤旁病变主要以结节性甲状腺肿 (7.6%) 为主病史 5 年, 瘤体直径 5cm 的, 瘤旁病变以甲状腺腺体萎缩纤维化为主, 偶有腺瘤伴随微小腺癌的报道腺瘤自身具有癌变倾向, 癌变率可高达 6%~10%, 且可引起甲状腺功能亢进, 发生率约 20% 实验室检查血清 T 3 T 4 在正常范围各项功能检查多正常

7 其他辅助检查 1.B 超检查 B 超检查可进一步明确肿物为实性或囊性, 边缘是否清楚, 肿物为单发还是多发腺瘤的超声声像图表现为甲状腺呈局限性增大, 边界清楚, 边缘光滑, 有完整包膜, 包膜厚薄不一, 内部回声呈分布均匀的散在性或密集稍强回声或低回声较为常见, 部分呈强回声团块, 其周围组织正常无浸润滤泡状腺瘤可出现晕环征乳头状腺瘤呈圆形或卵圆形, 囊壁上有乳头状回声突向囊腔囊腔内出血, 囊内出现强回声光团包膜完整与否是乳头状腺瘤与甲状腺癌的鉴别要点 CDFI( 彩色多普勒血流成像 ) 显示 : 腺瘤内部显示的彩色血流多寡与腺瘤组织的结构有关腺瘤囊性变出血坏死, 瘤内无血流信号 2. 同位素扫描 131 I 扫描甲状腺为温结节的占 45.8%, 凉结节占 24.48%, 冷结节占 25.58%, 极少为热结节, 均伴不同程度的甲状腺功能亢进 131 I 吸碘率检查约 89.56% 正常,2.49% 高于正常值 ( 多伴随甲亢症状 ),7.95% 低于正常值, 但不伴有甲状腺功能低下囊腺瘤可为凉结节 T 3 T 4 水平在正常范围 3. 颈部 X 线及 CT 放射影像学检查对于诊断价值不大腺瘤体积较大时,X 线检查可见一侧颈部软组织影密度增高, 并有气管受压移位表现囊性腺瘤或腺瘤囊性变可有囊壁印戒状钙化, 边界较清楚 CT 检查腺瘤呈边界清楚的低密度区囊性腺瘤内部密度更低, 囊壁有时呈环状强化 4. 甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损, 边缘规则, 周围淋巴结显影完整诊断甲状腺腺瘤的诊断可参考以下要点 : 1. 颈前单发结节, 少数亦可为多发的圆形或椭圆形结节, 表面光滑质韧, 随吞咽活动, 多无自觉症状 2. 甲状腺功能检查正常 3. 颈部淋巴结无肿大 4. 服用甲状腺激素 3~6 个月后肿块不缩小或更明显突出鉴别诊断 1. 结节性甲状腺肿单结节甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿单结节临床表现相似, 较难区别, 以下几点可供鉴别 :1 甲状腺腺瘤较少见于单纯性甲状腺肿流

8 行地区 ;2 甲状腺腺瘤经数年仍保持单发, 结节性甲状腺肿经过一段时间后, 多演变为多发结节 ;3 在组织学上的区别是, 腺瘤有完整包膜, 周围组织正常, 分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜不完整 2. 甲状腺恶性结节区别甲状腺良恶性结节对于及时选择适当的治疗方案是一个重要问题, 主要依靠病史体检放射性核素扫描多普勒超声和穿刺细胞学检查 (1) 病史 : 儿童期出现的甲状腺结节 50% 为恶性, 发生于年轻男性的单结节, 也应警惕恶性的可能如果病人突然发生结节, 且短期内发展较快, 或伴有声音嘶哑及吞咽困难则恶性可能性大 (2) 体检 : 甲状腺单发结节比多发结节恶性变机会大, 触诊时甲状腺腺瘤表面平滑, 质地较软, 吞咽时移动较大恶性结节表面不平整, 质地较硬吞咽时移动较小, 此外是否伴有颈淋巴结肿大也对鉴别良恶性结节有帮助有时癌结节很小, 而同侧颈部已有肿大淋巴结 (3) 核素扫描 : 应用放射性 m I 或 Tc 扫描, 将结节与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较, 如发现温结节多为良性甲状腺腺瘤, 甲状腺癌的机会较少 ; 热结节几乎均为良性 ; 甲状腺癌均为冷结节, 其边缘一般较为模糊, 但冷结节不一定都是癌肿的表现, 良性结节性甲状腺肿的结节内常由于血液循环不良发生退行性变, 形成囊肿, 也表现为冷结节, 不过其边缘多清晰可见而甲状腺瘤可表现温凉结节以外, 也可能是冷结节, 其边缘多数较清晰, 少数也可能略模糊此外, 还应警惕当甲状腺癌的冷结节表面覆盖正常甲状腺组织时, 可显示温结节进一步鉴别冷结节的良恶性, 还可用亲肿瘤的放射性核素或 131 Cs 75 Se 67 Ga 作甲状腺显影, 如在冷结节有放射性浓聚, 则恶性可能性大, 反之, 如仍无浓聚, 则良性可能性大 (4) 彩色多普勒超声检查 : 如核素扫描呈冷结节表现,B 超扫描为实质性结节, 且边缘模糊, 而彩色多普勒超声检查发现瘤内血流丰富时, 恶性的可能性大 (5) 穿刺细胞学检查 : 可进一步明确甲状腺结节性质用直径 0.7~0.9mm 的细针直接刺入结节内, 从 2~3 个不同方向进行穿刺吸取, 虽有可能出现假阳性或假阴性结果, 但诊断正确率可达 80% 以上治疗

甲状腺腺瘤有引起甲状腺功能亢进 ( 发病率约 20%) 和恶变 ( 发病率约 10%) 的可能, 应早期手术切除更要注意的是, 在切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围 1cm 宽的正常甲状腺组织整块切除, 必要时连同切除同侧大部腺体切除后即行冰冻切片检查, 以判定有无恶变如检查结果有癌变, 则应按甲状腺癌处理, 并注意检出气管旁气管前胸骨切迹附近以及同侧的颈淋巴结, 发现淋巴结肿大时,

9 甲状腺腺瘤有引起甲状腺功能亢进 ( 发病率约 20%) 和恶变 ( 发病率约 10%) 的可能, 应早期手术切除更要注意的是, 在切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围 1cm 宽的正常甲状腺组织整块切除, 必要时连同切除同侧大部腺体切除后即行冰冻切片检查, 以判定有无恶变如检查结果有癌变, 则应按甲状腺癌处理, 并注意检出气管旁气管前胸骨切迹附近以及同侧的颈淋巴结, 发现淋巴结肿大时, 应予切除并做病理检查如手术冷冻切片结果为良性腺瘤, 而术后石蜡切片报告为腺癌, 而第一次手术仅为甲状腺结节切除或患侧叶部分切除时, 则手术范围不够彻底, 必须再次手术, 施行甲状腺次全切除即患侧叶腺体和峡部全切除, 对侧叶腺体次全切除或全甲状腺切除术因在患侧叶或对侧腺叶中常可能存在直径为 0.3~0.8cm 的微小癌结节, 临床医师必须认真检查, 均予以切除同时行快速病理检查 ( 图 8, 图 9)

10 预后甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤, 切除后即可治愈, 无须特殊治疗及随访, 预后良好, 偶有复发者, 可再行手术治疗预防由于甲状腺腺瘤的病因尚不清楚, 目前尚无良好的预防措施, 对本病的早发现早治疗即是防止病情发展的最好措施

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¼××´ÏÙÏÙÁö 疾病名甲状腺腺瘤英文名 thyroid adenoma 别名甲状腺瘤 ICD 号 D34 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 甲状腺腺瘤的 MRI 影像有以下特点 :1 典型腺瘤 MRI 平扫表现为甲状腺实质内单发长 T 长 T 结节或肿块影, 信号均匀, 呈圆形或卵圆形,