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1 肛門瘻管手術後復發中醫治療病例報告 15 肛門 管手術後復發中醫治療病例報告 蔣志剛 林崇舜 慈濟醫學中心中醫科 摘要 病例報告 一位五十九歲男性患者, 在四年前出現發燒及肛門疼痛的症狀, 經診斷為肛門旁癰腫後, 行手術切開引流 兩個月後又出現發燒和肛門疼痛的問題, 經電腦斷層檢查診斷為馬蹄形肛門瘻管, 再次進行手術挂線療法 半年後又因為持續肛門疼痛 出膿和再次發燒而接受手術治療 在接受中醫治療前半年, 發燒合併肛門疼痛和出膿又開始, 這次不願意手術, 只接受手法排膿, 但之後仍反覆疼痛和滲膿 中醫治療初期使用清熱解毒兼以扶正排膿法, 外用紫雲膏活血生肌, 讓症狀得到緩解 治療中因為長途旅行後症狀加重, 改用清熱解毒利濕法治療, 外用紫雲膏, 清除濕毒, 膿毒排盡 最後再應用滋補心腎 安神定志法, 改善病患長期失眠 頭痛等症狀, 讓病情獲得完全改善 關鍵字 : 肛門瘻管 清熱解毒 紫雲膏 方先生, 五十九歲男性商人, 有憂鬱及失眠問題, 長期服用抗憂鬱和鎮靜劑 是 B 型肝炎病毒帶原者, 也曾檢驗出有高血脂症 有抽煙及喝酒的習慣, 現在已戒酒, 不嚼檳榔 家族史無特殊描述 民國八十九年七月一日因為發燒十天及肛門旁疼痛而到本院外科就診, 當時發現肛門旁有發紅硬塊, 觸痛, 白血球升高, 診斷為肛門旁膿瘍, 入院手術治療 住院期間除了使用抗生素治療外, 進行膿瘍切開和引流以及兩次清創術 同年九月二十二日又因為發燒一週及同一位置肛門旁疼痛和白血球升高而再次入院, 骨盆腔電腦斷層檢查發現肛門右側有瘻管形成, 管道繞肛門而生, 診斷為馬蹄形肛瘻 膿液細菌培養長出大腸桿菌 手術切開引流併採用挂線法結紮瘻管外口 民國九十年一月十五日因為肛門旁疼痛一週再次就診, 但因為不願再手術, 只服用抗生素治療 到了 通訊作者 : 蔣志剛醫師通訊地址 : 花蓮市中央路三段 707 號 電 話 :(03) chihkangchiang@yahoo.com.tw 接受日期 :

2 16 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(1) 三月二十一日因為肛門旁持續滲出多量黃紅色膿液一個月而再次進行切開和引流 病理檢查為肉芽組織 民國九十三年四月十二日, 再次發生發燒及肛門旁疼痛和滲膿, 病患到門諾醫院外科門診將膿液清出, 之後不再發燒但仍反覆發生肛門旁疼痛和滲膿情形 民國九十三年九月六日病患第一次就診 中醫四診 : 望 : 體型壯碩, 面色微暗, 髮色黑稍白, 舌淡紅有裂痕苔白 聞 : 語音平, 無特殊氣味 問 : 肛門痛及出膿色黃白, 已五個月, 多次肛瘻術後 ( 病史如前述 ), 有耳鳴 失眠 頭痛, 二便正常 切 : 皮膚溫暖, 雙手脈弦 局部檢查 : 瘻口突起約 0.5*0.5 公分, 按之局部疼痛, 有膿頭, 膿出色黃白 診斷 : 肛瘻, 熱毒壅聚 治療 : 乙字湯 1.5 公克 真人活命飲 2 公克 托裏消毒飲 2 公克, TID 7 天 紫雲膏一罐外用, 每天洗澡及排便後使用, 至少每天二次 中醫診療記錄 : 93/9/13: 肛門痛減輕, 瘻口出膿減少 舌淡紅有裂痕苔白, 脈弦,BP140/80 失眠 頭痛 耳鳴仍存, 需服用抗憂鬱藥及鎮靜劑 治療 : 知柏地黃丸 2 公克 真人活命飲 2 公克 托裏消毒飲 2 公克 鉤藤 0.3 公克路 天麻 0.3 公克 白蒺藜 0.3 公克, TID 28 天 紫雲膏外用, 方法如上 93/10/11: 肛門疼痛減輕, 瘻口出膿減少, 約二天出膿一次 頭脹痛, 家中有事操煩時就會痛 舌淡紅有裂痕苔薄, 脈弦,BP128/90 治療 : 天麻鉤藤飲 2 公克 真人活命飲 2 公克 托裏消毒飲 2 公克 丹參 0.3 公克 蔓荊子 0.3 公克, TID 14 天 紫雲膏外用 93//10/25: 肛門疼痛改善明顯, 瘻口平常少出膿, 但約二週會出膿一次量較多 頭脹痛頻率減少, 夜間較明顯 舌淡紅有裂痕苔薄, 脈弦,BP130/70 治療 : 續上方 14 天 93/11/17: 肛門痛改善, 並且感覺疼痛部位變淺, 瘻口很少出膿 失眠多夢 耳鳴 頭脹痛等症狀仍存 舌淡紅有裂痕苔薄, 脈弦 治療 : 六味地黃丸 1.5 公克 真人活命飲 2 公克 托裏消毒飲 2 公克 龍骨 0.3 公克 龍膽草 0.3 公克 龍眼肉 0.3 公克 石決明 0.3 公克 丹參 0.3 公克 蔓荊子 0.3 公克, TID 14 天 紫雲膏外用 93/12/17: 肛門疼痛及瘻口出膿症狀平穩 頭脹減輕, 失眠及耳鳴仍存, 仍服用抗憂鬱藥及鎮靜劑 舌淡紅有裂痕苔薄, 脈弦,BP130/70 治療 : 六味地黃丸 2 公克 托裏消毒飲 2 公克 柴胡疏肝湯 2 公克 丹參 0.5 公克 天麻 0.3 公克 鉤藤 0.3 公克 黑地榆 0.3 公克 白茅根 0.5 公克,

3 肛門瘻管手術後復發中醫治療病例報告 17 TID 14 天 紫雲膏外用 94/1/5: 肛門疼痛改善, 瘻口很少出膿 去年 1 月感冒後, 開始出現頭痛及耳鳴至今 舌淡紅有裂痕苔薄, 脈弦 治療 : 知柏地黃丸 2 公克 川芎茶調散 2 公克 丹參 0.5 公克 神曲 0.5 公克 茯神 0.5 公克, TID 4 天 94/1/21: 肛門疼痛及出膿情形穩定 頭痛減輕 脈弦, 舌淡紅苔薄 治療 : 續上方 21 天 94/2/4: 春節旅遊, 開長途車較頻繁, 肛門旁疼痛又起, 出膿較多 舌紅苔白膩, 脈弦 治療 : 真人活命飲 2 公克 清熱除濕湯 2 公克 黃耆 0.5 公克 敗醬草 0.5 公克 金錢草 0.5 公克, TID 21 天 紫雲膏外用 94/3/14: 肛門疼痛改善, 出膿減少 頭痛發作頻率減少 仍失眠多夢 舌紅苔白, 脈弦 治療 : 真人活命飲 2 公克 清熱除濕湯 2 公克 酸棗仁湯 1.5 公克 黃耆 0.5 公克 敗醬草 0.5 公克 金錢草 0.5 公克, TID 21 天 紫雲膏外用 94//4/20: 肛門痛改善, 瘻口出膿量少約二週一次 頭痛減輕 耳鳴略減, 有時耳朵較不會有窒塞感 睡眠仍多夢 舌紅有裂痕苔薄, 脈弦 治療 : 續上方 21 天 94/6/30: 肛門已不會痛, 有一個多月未再出膿 頭痛減輕, 但失眠仍反覆發作 舌紅苔薄, 脈弦 治療 : 真人活命飲 2 公克 知柏地黃丸 2 公克 川芎茶調散 1.5 公克 黃耆 0.5 公克 敗醬草 0.5 公克 金錢草 0.5 公克, TID 30 天 紫雲膏外用 94/7/22: 瘻口未再出膿 頭痛及耳鳴減輕, 但失眠多夢仍反覆發作 舌紅苔薄, 脈弦 治療 : 天王補心丹 2 公克 知柏地黃丸 2 公克 川芎茶調散 1.5 公克 敗醬草 0.5 公克 金錢草 0.5 公克, TID 30 天 紫雲膏外用 94/9/15: 肛門瘻口已癒, 未再出膿 頭痛及耳鳴改善, 眠差多夢減輕 舌紅苔薄, 脈弦 治療 : 續上方 30 天 94/11/14: 肛門瘻口已癒, 未再出膿 頭痛及耳鳴改善, 眠差多夢改善 舌淡紅苔薄, 脈弦 治療 : 續上方 30 天 電話追蹤訪問, 至出稿前, 肛門瘻管未再復發 討論 肛門瘻管 (Anal fistula) 在中國許多古書如山海經 莊子 韓非子 甲乙經及周易上即有記載, 而古希臘名醫 Hippocrates 也早在西元前 15 世紀提出以馬尾來結紮治療肛門瘻管之方法 所謂瘻管即是兩個開口之間連通的管道, 發生在肛門周圍者即為肛門瘻管 肛門瘻管發生在男性較多, 男女比由 2:1 到 7:1 不等, 發生之年齡可由出生之嬰兒到老年人皆有, 最常見於 30~50 歲之中年人

4 18 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(1) Sainio 曾報告每 10 萬人口中,10 年期間內, 發生肛門瘻管之男性有 12.3 人, 女性為 5.6 人 臨床上造成肛門瘻管的原因 : 由肛門膿瘍演變而成 : 肛門膿瘍主因腸道內之細菌感染肛門齒狀線旁之腺體, 此膿瘍形成之後, 有的會自動破裂出膿, 有的則須切開引流 膿流出消腫後約 48~62% 會形成肛門瘻管 結核菌感染 :Granet(1954) 曾報告 6% 接受肺結核治療之病人會伴隨發生肛門瘻管 美國 Mayo Clinic 之 Jackman 醫師也發現 600 位肛門瘻管病人中 7~8% 為結核性廔管 他大部份病人是具有活動性肺結核, 因此其肛門之結核性瘻管, 極可能是吞入了結核菌所造成 科隆氏疾病 (Crohn s disease): 科隆氏疾病是併發肛門瘻管最常見之疾病, 此類病人平均 16 % 會有肛門膿瘍, 而 20 % 會有肛門瘻管 潰瘍性大腸炎 : 此類病人也會併發肛門膿瘍或瘻管, 但比例不如科隆氏疾病 Goligher 報告自己的 465 例病人中, 有 63 位併發膿瘍及瘻管 骨盆腔膿瘍 : 如闌尾炎 大腸憩室炎 輸卵管發炎 薦骨前囊腫, 皆會在肛門四周產生瘻管 直腸或肛門癌 : 因癌細胞之侵潤, 亦可能形成瘻管 慢性肛門潰瘍 : 因潰瘍處不斷發炎深陷, 最後會穿出肛門周圍皮膚而形成瘻管 過去曾接受過肛門及會陰部之手術或外傷 : 例如痔切除術或生產時所做之會陰切 開術, 如果傷口癒合不良亦會產生瘻管 放射線治療 血液疾病 : 如血癌及淋巴癌 臨床表現 肛門瘻管發生早期是以膿瘍形成為主, 病人常伴有發燒 疲倦不適, 嚴重者會有敗血症或壞死性筋膜炎, 肛門周圍可見紅 腫 熱 痛之炎性反應 如果膿瘍位於直腸黏膜下層或直腸後深部, 則外觀不見得看得出異常 膿瘍發生後可自行破裂出膿或經醫師切開引流之後可漸形成瘻管 肛門旁可見一外口, 有肉芽組織增生及分泌物流出, 造成肛門疼痛 潮濕和搔癢 少部份瘻管只有內口而無外口 結核性肛門瘻管的特點為外口較平或凹陷, 無肉芽高起, 分泌物較稀薄如洗米水狀, 常為多發性, 瘻管本身摸起來較一般瘻管為軟 肛門瘻管是肛門的慢性發炎性病灶, 因其有機會產生惡性變化, 故一旦診斷應早日接受手術切除 (1) 傳統中醫對於肛門瘻管已有相當的認識, 病因病理包括 : 肛門直腸周圍膿腫潰後, 餘毒未盡, 蘊結不散, 血行不暢, 或因肺 脾兩虛所致, 如 太平聖惠方 治痔瘻諸方 中說 : 夫痔瘻者, 由諸痔毒氣, 結聚肛邊, 有瘡或作鼠乳, 或生結核, 穿穴之後, 瘡口不合, 時有膿血, 腸頭腫疼, 經久不差, 古名痔瘻也 又如 醫門補要 上卷 痔漏 中說 : 大腸盡處為肛門, 肺與大腸相表裡, 氣主於肺, 蓋勞碌忍飢, 或負重遠行, 及病後辛苦太早, 皆傷元氣, 氣傷則濕聚, 濕聚則生熱, 熱性上炎, 濕邪下注, 滲入大腸而

5 肛門瘻管手術後復發中醫治療病例報告 19 成漏 或因肺與足三陰虧損, 憂思勞傷而致肝脾氣結, 濕熱邪毒下注肛門而發 如 外證醫案匯編 肛漏 說 : 肺為五臟之首 布精諸臟, 諸臟一虛, 肺反受諸臟之敵, 何也 脾虛土不生金, 子不能受母之益, 腎虛水不養金, 子反盜虛母之氣, 金堪代木, 肝陰不足, 木火反來刑金, 肺之一臟, 受諸臟之創, 氣虛不能收束, 肛漏滋水淋漓 明清時代, 對於肛門瘻管的治療已有相當的發展 徐春甫在 古今醫統 痔漏 中說 : 至於成漏穿腸串臀, 支分節泒, 中有鵝管, 其內深遠者, 必是 永類鈐方 挂線治法, 庶可通達而除根矣 又說: 用蕪根煮線, 挂破大腸, 七十餘日, 方獲全效 病間熟思, 天啟斯理 後用治數人, 不拘數瘡, 上用草探一孔, 引線繫腸外, 墜鉛錘懸, 取速效 藥線日下, 腸肌隨長, 辟處既補, 水逐線流, 未穿瘡孔, 鵝管內消 對於挂線操作, 藥線製法和作用機理, 都作了簡明扼要地敘述, 為根治本病提供了重要的方法 祁坤 外科大成 痔漏附餘 說 : 屈曲漏, 為其管曲屈不直, 難以下藥至底也 串臀漏 蜂窩漏, 二症若皮硬, 色黑, 必內有重管, 雖以挂線依次穿治, 未免為多事 通腸漏, 惟以此漏用挂線易於除根 提出不同部位瘻管對治療的效果也不同 其中串臀漏 蜂窩漏, 類似現代醫學複雜性馬蹄形 肛瘻 (2,3) 本案例就是屬於馬蹄形肛瘻, 雖然經過數次手術治療仍無法痊癒, 因而轉尋中醫治療 因為病患以往生活忙碌, 交際應酬, 煙酒無度, 因而成臟毒 外科正宗 臟毒論 : 夫臟毒者, 醉酒厚味, 勤勞辛苦, 蘊毒流 注肛門, 結成腫塊 其病有內外之別, 虛實之殊 發於外者, 多實多熱, 脈數有力, 病患初診時的表現也正是急性發作疼痛, 出膿較多, 熱毒仍盛的情形 但是因為已經形成肛瘻, 又經過數次手術和長期反覆發作, 最易耗傷氣血, 因此在治療初期使用真人活命飲和托裏消毒飲治療, 一方面清熱解毒, 活血止痛 ; 一方面兼補氣血, 排膿生肌 外用紫雲膏活血生肌 讓肛瘻疼痛以及出膿的情形很快就獲得改善 真人活命飲出自 證治準繩, 又名仙方活命飲, 方中銀花清熱解毒 ; 防風 白芷疏散外邪, 使熱毒以外透解 ; 當歸 赤芍 乳香 沒藥活血散瘀, 消腫止痛 ; 貝母 花粉清熱散結 ; 山甲 皂刺通行經絡, 透膿潰堅, 因穿山甲屬於保育然動物, 現在已不能使用 ; 陳皮理氣, 行滯以消腫脹, 甘草化毒和中 若紅腫熱痛較重, 可重用銀花, 加黃芩 黃連 黃柏以增強清熱解毒功效 ; 大便乾加大黃以清熱通便 ; 腫脹甚加荊芥以消腫止痛 ; 苔黃膩加苦參以清熱利濕 ; 疼痛較甚加元胡以增強止痛的功效 綜上配伍意義, 是以清熱解毒, 活血止痛, 潰堅消散為主, 以使毒祛, 瘀散, 堅潰, 腫消 對癰瘍未成膿者, 用之可使其消散, 膿已成者, 服之促使 外潰 (4) 托裏消毒飲出自 萬病回春, 方中用四物湯以補血 ; 四君子湯以補氣 金銀花清熱解毒, 主治一切瘡瘍, 膿未成時使之消散, 既已化膿則將其排除 桔梗 白芷 皂角, 協助排膿與消毒 ; 黃耆為瘡科聖藥, 能托裏排膿, 增強免疫力, 強壯皮膚肌肉, 促進肉芽新生

6 20 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(1) 紫雲膏是由生肌玉紅膏簡化而成, 成分為紫草 當歸 麻油和蜜蠟, 具有清熱涼血, 活血止痛, 潤膚生肌的效果 有研究報告指出紫雲膏治療切割傷口, 可見其可減少傷口長膿的機率, 並且有另一種趨勢, 就是可能對於傷口的上皮形成 (epithelization) 及傷口的癒合有所幫助 另有研究報告紫草中含 naphthoquinones 類的抗炎成份其中 acetylshikonin 具有抗皮膚血管通透性增大 抑制浮腫 及抑制中性白血球生成超氧自由基的作用, 為紫雲膏療效的主要成份 (5) 治療中期因為肛門疼痛及出膿改善, 轉而處理失眠 頭痛和耳鳴等兼症 但是因為餘毒未清, 又發生一次急性疼痛及化膿 此時正可以乘勢選用真人活命飲清熱解毒, 合併使用清熱除濕湯, 一舉清除濕熱邪毒, 改善化膿及疼痛 再加上持續使用紫雲膏外用, 使得瘻口終於能夠平復 在治療後期, 肛門疼痛及化膿已改善, 濕熱已清, 但是因為病患長期憂鬱及失眠, 造成心腎陰虛, 陰虛易生火, 若不改善及此, 必然還會復發 因此治療方向轉為滋養心腎, 安神定志, 最後終能將長期頭痛 失眠和耳鳴症狀全部改善 結論 由於時空背景轉變, 在台灣的中醫外科 幾乎已被迫放棄手術治療法 對於病況緊急或複雜的病患需要手術時, 就要轉給西醫手術 但是像部分病患手術後仍反覆復發的情形, 卻是中醫處置的長項 靠內服與外敷藥合併治療, 免除手術的威脅, 可以將病患深以為苦的疾病治癒, 也算是圓滿一件功德! 致謝 我們感謝行政院衛生署中醫藥委員會 中醫臨床教學訓練改善計劃 委辨研究經費的支持 ( 投稿日期 :2006 年 11 月 29 日 ) 參考文獻 Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 顧伯康主編 : 中醫外科學, 知音出版社, 1994: 朱士宗 : 中醫外科學, 正中書局, 台灣, 1986 李立 : 仙方活命飲治療肛癰 72 例臨床觀察, 內蒙古中醫藥,2003:10 王志中 : 探討紫雲膏於切割傷口癒合之影響, 行政院衛生署中醫藥年報 20:3 民 91.10, 頁

7 肛門瘻管手術後復發中醫治療病例報告 21 Treatment of Anal Fistula after Operation with Recurrence with Traditional Chinese Medicine: a Case Report Chih-Kang Chiang, Chun-Shrang Lin Buddhist Tzu Chi General Hospital Abstract A 59 year old man had fever and anal pain 4 years ago. He accepted incision and drainage operation while being diagnosed para-anal abscess. After 2 months, he got fever and anal pain again. He accepted the second operation (seton procedure) because CT scan showed out the existence of horseshoe type anal fistula. For continuous anal pain and pus discharge, he took operation again at 6 months since the first episode. Half year before accepting traditional Chinese medicine, he had fever, anal pain and discharge again. But this time he did not want surgery. He accepted manual procedure to expel the pus. Because recurrent anal pain and discharge, he accepted the therapy of clearing heat and resolving toxin combined with supplementing qi and the blood, and external use of zi yun gao. He got relief of the symptoms. During the course of therapy, he had increment of symptoms after a long trip. He had improvement of symptoms after changing to the therapy of clearing heat, resolving toxin and dispelling dampness, and the external use of zi yun gao. At the end, we use the therapy of nourishing yin of heart and kidney and quieting the spirit to eliminate his insomnia and headache. Key words: anal fistula, clearing heat and resolving toxin, zi yun gao

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