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1 應 用 禮 貌 策 略 分 析 診 間 醫 病 互 動 策 略 以 小 兒 科 為 例 摘 要 目 標 溝 通 一 直 是 護 理 照 顧 醫 師 問 診 的 中 心, 本 研 究 以 本 土 的 兒 科 門 診 為 例, 探 討 醫 師 與 病 人 家 長 之 間 的 溝 通 互 動 行 為 研 究 目 的 除 了 有 助 了 解 本 土 門 診 醫 病 溝 通 的 現 象, 也 希 望 提 高 年 輕 醫 師 以 及 病 人 溝 通 能 力 的 自 覺, 對 於 改 善 醫 病 溝 通 效 率 有 所 助 益 方 法 採 用 個 案 研 究 方 式, 選 擇 以 小 兒 科 門 診 六 位 資 深 主 治 醫 師 與 30 位 問 診 個 案 為 樣 本, 涵 蓋 診 所 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 三 個 不 同 的 醫 療 層 級, 蒐 集 問 診 醫 師 與 病 童 及 家 長 的 對 話 內 容 分 析 比 較 醫 病 診 間 互 動 溝 通 對 話 時 所 使 用 的 禮 貌 策 略, 分 析 架 構 是 參 考 Brown 和 Levinson 的 禮 貌 理 論 及 其 策 略 分 類 結 果 研 究 發 現 兒 科 門 診 的 醫 病 溝 通 是 以 效 率 為 取 向, Bald-on-record( 未 修 飾 的 禮 貌 策 略 ) 是 最 常 被 醫 病 雙 方 應 用 的 一 種 策 略 進 一 步 分 析, 醫 師 使 用 較 高 比 例 的 Bald-on-record 以 及 消 極 的 禮 貌 策 略, 而 病 童 家 長 有 著 較 高 的 積 極 禮 貌 及 Off-record 的 策 略, 這 顯 示 醫 師 有 較 低 禮 貌 程 度 的 溝 通 行 為, 常 用 直 接 與 面 子 威 脅 的 策 略, 而 家 長 則 出 現 較 多 附 和 及 間 接 的 溝 通 策 略 結 論 這 些 結 果 顯 示 在 溝 通 時 醫 師 是 居 於 主 導 性 的 地 位, 醫 師 是 權 力 較 高 的 一 方, 以 及 社 會 與 制 度 因 素 的 影 響 ( 固 有 權 力 不 對 等 機 構 環 境 的 設 計 等 ) 但 在 病 人 意 識 逐 漸 抬 頭 及 醫 療 知 識 日 漸 普 及 的 現 今, 以 病 人 為 中 心 的 醫 療 模 式 已 漸 漸 被 重 視 與 強 調, 因 此 建 議 國 內 的 醫 學 教 育 單 位 也 應 思 考, 在 醫 護 人 員 的 教 育 訓 練 中 加 入 醫 病 溝 通 的 課 程 關 鍵 字 : 醫 病 溝 通 禮 貌 理 論 醫 療 行 為 兒 科 門 診

2 Abstract Communication is always the core of caring and diagnosis. This study aims to explore the communicative interaction behaviors between doctors and patients. Case study method was employed in the present study. Doctors and outpatients of the pediatrics department were selected as the research sample. Six senior doctors with three different levels of hospital and 30 outpatients were included in the samples. The dialogues of interrogation enquiry between the doctors, patients and their parents were collected. Based on Brown and Levinson s politeness theory, and Grice s conversational maxims, this study analyzed the politeness strategies which were used during doctor-patient communication in diagnosis room. The analysis results show that the maximum politeness strategies used in pediatrics clinics is the bald-on-record, most of communicative politeness strategies are direct and non-redress, this reveals an efficient trend. In addition, doctors adopt higher percentage of bald-on-record and negative politeness strategy than patients. Patient s parents use more positive politeness and off-record strategy. These indicate that doctors have lower level of politeness of communicative behaviors, and often communicate directly, and use more face threatening acts. But patients parents show more echo and indirect communication strategies. The results demonstrate that doctors have higher power and hold dominated role in the process of communication, also show the influence of social structure and institutional factors such inherently asymmetric power between doctor and patient, and the environment of clinic. Nevertheless, with the popularity of medical information, the rise of patients consciousness, and the changing of health insurance system, the patient-centered treatment model has been emphasized gradually. Thus, we suggest that medical universities and other related institutions should consider offer doctor-patient communication courses for students and staffs. Keywords: doctor-patient communication, politeness theory, therapeutic behavior, pediatrics clinics

3 1. 前 言 傳 統 的 醫 病 關 係 經 常 屬 於 一 種 不 對 等 的 狀 態, 醫 師 擁 有 較 多 的 主 導 權 力, 而 病 人 大 都 只 於 聽 從 或 服 從 醫 師 的 指 示, 實 際 上 病 人 可 能 有 疑 問 或 有 事 項 未 說 明, 這 對 於 醫 療 品 質 的 提 升 是 相 當 不 利 的 而 且, 隨 著 病 人 意 識 的 逐 漸 抬 頭, 以 及 醫 療 資 訊 來 源 的 普 及 化 ( 如 網 站 提 供 醫 療 資 訊 或 咨 詢 的 服 務 ), 病 人 的 角 色 以 及 參 與 治 療 的 決 策 已 漸 受 重 視, 所 以 在 醫 病 關 係 的 對 話 部 份, 醫 師 會 面 臨 越 來 越 多 的 挑 戰, 因 此 良 好 的 溝 通 越 顯 其 重 要 性 (Stevensona et al., 2000) 已 有 許 多 國 外 學 者 的 醫 病 溝 通 研 究 發 表, 研 究 主 題 包 含 外 科 的 醫 病 互 動 醫 師 與 癌 症 病 人 及 醫 病 之 間 有 關 藥 品 的 溝 通 等, 而 研 究 發 現 也 強 調 醫 病 溝 通 對 診 療 的 重 要 性, 如 醫 師 與 癌 症 慢 性 病 人 的 溝 通 研 究 指 出, 病 人 的 生 活 品 質 及 滿 意 度 與 在 會 診 期 間 醫 病 溝 通 具 有 顯 著 的 相 關 性 (Ong et al., 1995; Stevensona et al., 2000; Valero-Garces, 2002) 但 相 較 之 下 在 國 內 對 於 醫 病 之 間 的 溝 通 對 話 的 研 究 較 少 Spiers et al.(1998) 指 出 面 子 運 作 (face work) 及 禮 貌 理 論 (politeness theory) 可 以 提 供 一 個 工 具 (means) 了 解 醫 護 人 員 與 病 患 互 動 時 所 使 用 的 言 辭 及 行 為, 本 研 究 以 本 土 的 兒 科 門 診 為 樣 本, 收 集 不 同 等 級 療 院 兒 科 門 診 的 醫 病 對 話, 以 禮 貌 禮 論 為 分 析 架 構, 從 中 分 析 醫 師 與 病 人 家 長 之 間 互 動 時 使 用 的 禮 貌 策 略, 研 究 結 果 將 有 助 了 解 現 行 台 灣 兒 科 門 診 醫 病 溝 通 的 現 象, 也 希 望 提 高 醫 師 以 及 病 人 溝 通 能 力 的 自 覺, 對 於 改 善 醫 病 溝 通 效 率 有 所 助 益 2. 材 料 與 方 法 禮 貌 理 論

4 已 有 幾 個 關 於 禮 貌 的 理 論 被 提 出 來 過, 但 Penelope Brown 和 Stephen Levinson 所 提 出 的 理 論 架 構 是 被 應 用 最 為 普 遍 的 (Holtgraves, 2002; Littlejohn, 1999, p264) Brown 和 Levinson (1987) 的 禮 貌 理 論 是 對 Goffman(1967) 在 面 子 與 面 子 運 作 分 析 的 直 接 引 伸 實 際 上 是 對 面 子 概 念 更 精 確 的 描 述, 比 如 面 子 是 什 麼 什 麼 東 西 威 脅 面 子 Brown 和 Levinson 主 張 面 子 包 含 在 社 會 互 動 時 兩 種 人 們 基 本 及 共 同 的 需 求 (desire), 一 種 消 極 的 面 子 (negative face) 或 是 對 於 自 治 自 主 的 渴 望 (desire for autonomy), 另 一 種 積 極 的 面 子 (positive face) 或 與 他 人 連 繫 的 渴 望 (desire for connection with others), 前 者 是 不 願 意 被 對 方 反 駁 ; 後 者 是 希 望 得 到 對 方 的 同 意 認 可 與 讚 許 但 有 一 些 言 語 行 為 在 本 質 上 會 和 對 方 的 面 子 相 悖, 而 讓 雙 方 的 自 尊 受 到 某 種 程 度 的 威 脅, 這 就 是 所 謂 的 威 脅 面 子 行 為 (Face Threatening Acts, 簡 稱 FTA) Brown 和 Levinson 認 為 人 們 在 進 行 社 互 動 期 間 面 子 是 不 斷 被 威 脅 的 對 象 (subject), 也 就 是 只 要 有 互 動 的 行 為 發 生 即 有 面 子 威 脅 的 問 題 禮 貌 策 略 人 們 在 溝 通 互 動 時 有 很 多 種 方 式 可 以 實 行 禮 貌 行 為,Brown and Levinson (1987) 將 人 們 在 社 會 互 動 時 的 禮 貌 策 略 分 成 5 大 類, 一 類 是 無 互 動 行 為 ( 即 未 執 行 面 子 威 脅 行 為 ), 所 以 表 1 中 只 列 出 4 類 的 主 要 禮 貌 策 略 及 子 策 略,Bald-on-record 到 Off-record 之 間 禮 貌 程 度 是 由 上 而 下 遞 增 的 表 1 Brown and Levinson 的 禮 貌 策 略 Superstrategy 主 要 策 略 無 修 飾 紀 錄 內 的 禮 貌 (Bald-on-record) B 無 Substrategies 子 策 略

5 積 極 的 禮 貌 (Positive politeness) P 消 極 的 禮 貌 (Negative politeness) N 紀 錄 外 的 禮 貌 (Off-record) Off 資 料 來 源 (Brown and Levinson, 1987; Holtgraves, 2002) 宣 稱 相 同 基 礎 或 背 景 (Claim common ground) P1 表 達 合 作 (Convey cooperation) P2 滿 足 聽 者 之 需 求 (Fulfill hearer s wants) P3 常 規 性 的 不 直 接 (Conventional indirectness) N1 避 免 假 設 (Avoid assumptions) N2 避 免 強 迫 (Avoid coercion) N3 迴 避 衝 擊 地 表 達 說 話 者 的 意 圖 (Communicate speaker s desire to avoid impingement) N4 招 致 欠 人 情 (Incur a debt) N5 違 反 溝 通 的 準 則 表 1 中,Bald-on-record 積 極 的 禮 貌 消 極 的 禮 貌 皆 是 屬 於 on-record, 表 示 說 話 者 的 意 圖 或 欲 實 現 的 行 動 直 接 表 示 在 其 話 語 的 內 容 中 Bald-on-record 策 略 是 不 考 慮 任 何 禮 貌 與 否 的 問 題, 說 話 者 的 目 標 是 追 求 溝 通 的 最 大 效 率, 如 火 災 等 緊 急 狀 況 時, 指 揮 別 人 避 難 的 情 況, 或 是 說 話 者 認 為 他 無 需 考 慮 聽 者 的 面 子 問 題 通 常 使 用 Bald-on-record 策 略 的 基 本 理 由 為, 當 說 話 者 想 達 成 溝 通 效 率 的 需 要, 遠 遠 超 出 他 想 顧 全 聽 者 面 子 的 需 求, 他 會 選 擇 此 策 略 積 極 的 禮 貌 策 略 是 直 接 補 償 (redress) 接 收 者 (addressee) 的 積 極 面 子, 也 就 是 在 執 行 了 FTA 的 同 時 加 上 補 償 聽 者 的 需 求, 是 一 個 以 接 近 為 基 礎 的 策 略, 積 極 的 禮 貌 的 言 辭 是 用 來 當 成 親 昵 的 言 語 或 行 為 的 暗 示, 積 極 禮 貌 的 策 略 包 括 三 種 主 要 的 手 段 (broad mechanisms) (Brow and Levinson, 1987, p103) 第 一 種 (P1), 是 說 話 者 宣 稱 與 聽 者 具 有 共 同 背 景 或 基 礎, 藉 由 說 話 人 和 聽 者 同 屬 於 某 些 的 團 體 成 員, 如 有 相 似 的 興 趣 價 值 觀 或 態 度, 來 完 成 傳 達 想 法 第 二 種 類 別 的 主 要 積 極 禮 貌 策 略 (P2), 是 說

6 話 者 傳 達 他 與 聽 者 在 相 關 的 活 動 中 是 合 作 者 的 關 係, 比 如 " 讓 我 們 一 起 來 喝 可 樂 吧 " 我 們 為 什 麼 不 休 息 一 下? 等 言 辭 第 三 種 類 別 的 積 極 禮 貌 策 略 (P3), 是 簡 單 地 滿 足 另 一 人 的 需 要, 但 要 用 直 接 和 實 質 的 方 式 而 非 象 徵 性 的 滿 足 例 如 給 禮 物 或 直 接 滿 足 他 人 的 被 尊 敬 或 被 同 情 的 欲 望, 都 是 這 個 策 略 的 例 子 不 像 積 極 禮 貌 策 略 可 以 有 所 選 擇 的, 消 極 禮 貌 策 略 的 實 現 是 為 了 在 FTA 無 法 避 免 的 情 形 下, 去 儘 量 減 少 特 定 的 干 預 或 負 擔 (imposition) 消 極 禮 貌 的 策 略 包 括 五 種 主 要 的 手 段 (broad mechanisms) (Brow and Levinson, 1987, p103) 第 一 種 (N1) 最 常 見 的 策 略 是 常 規 性 的 間 接 (conventional indirect), 它 可 藉 由 疑 問 或 聲 稱 某 些 行 動 的 適 合 條 件 去 實 現 言 辭 行 動 因 此, 請 求 他 人 關 門 時 你 可 以 說 " 你 可 以 關 門?" " 你 能 否 關 門 呢?" 等 第 二 種 類 別 的 策 略 (N2) 是 避 免 對 任 何 關 於 聽 者 的 看 法 或 渴 望 做 假 設 或 認 定, 主 要 的 方 法 是 用 一 些 模 稜 兩 可 的 話 在 英 語 中 共 通 的 作 法 是 使 用 有 如 果 (if) 的 句 子, 例 如 " 如 果 你 可 以 的 話, 關 上 窗 (Close the window, if you can) " 第 三 種 類 別 的 策 略 (N3) 是 企 圖 減 少 或 避 免 對 聽 者 回 應 的 強 制 性 (coercion), 這 不 僅 包 括 前 述 的 常 規 性 的 間 接, 也 傳 達 對 於 行 為 能 夠 適 切 實 現 的 悲 觀 運 用 的 策 略 包 括 使 用 假 設 語 氣, 如 英 文 對 話 使 用 Would you open the window? 而 不 是 "will you open the window?"; 或 是 用 附 加 問 題 的 方 式, 例 如," 你 沒 有 任 何 備 用 的 紙, 對 吧?"; 和 可 能 性 渺 茫 的 話 語, 如," 我 不 覺 得 你 今 天 有 任 何 機 會 到 商 店 去 " 第 四 種 類 別 的 策 略 (N4) 是 指 說 話 者 知 道 他 要 說 的 話 語 或 行 為, 是 不 可 避 免 對 聽 者 會 有 FTA 的 情 形 下, 他 所 運 用 的 減 少 聽 者 衝 擊 或 負 擔 的 策 略, 例 如 直 率 明 確 地 表 達 說 話 者 的 意 圖, 但 是 以 解 釋 或 道 歉 表 明 勉 強 來 完 成, 這 樣 做 可 使 減 少 對 另 一 個 人 的 衝 擊, 比 如," 我 不 想 要 打 擾 你, 但 能 否 幫 我 一 下?" 最 後 的 一 種 類 別 的 策 略 (N5), 是 簡 單 地 進 行 在 話 語

7 中 表 明 欠 人 情, 比 如 " 我 會 對 你 給 我 的 幫 助 永 遠 感 恩 ", 或 相 反 地, 讓 聽 者 欠 人 情, 即 " 為 你 做 這 件 事 很 簡 單 " 來 做 人 情 Off-record 是 一 種 間 接 溝 通 的 類 型, 是 指 一 個 溝 通 行 動 實 行 時, 無 法 將 此 行 動 歸 結 出 只 有 一 個 清 楚 的 溝 通 意 圖 (communicative intention),off-record 的 策 略 在 把 說 話 者 從 行 為 固 有 的 面 子 威 脅 中 分 離, 說 話 者 及 聽 者 皆 保 有 拒 絕 或 被 拒 不 會 直 接 產 生 FTA, 假 設 A 剛 做 完 一 個 上 台 報 告, 他 問 B 他 報 告 的 如 何? 而 B 回 答 : 要 做 一 個 好 的 上 台 報 告 是 很 不 容 易 的, B 的 回 答 即 是 一 種 off-record 的 策 略 這 例 子 中 B 可 能 對 A 的 報 告 評 價 是 負 面 的, 所 以 當 說 話 者 想 要 做 FTA 的 行 動, 但 又 不 想 負 責 時, 他 會 用 Off-record 的 策 略, 讓 接 收 者 決 定 如 何 去 解 釋 它 (Brown and Levinson, 1987; Holtgraves, 1998; Holtgraves, 2002; Littlejohn, 1999) 一 個 Off-record 策 略 的 FTA 是 間 接 且 模 糊 的, 它 允 許 互 動 者 去 否 認 其 中 有 FTA,Brown and Levinson(1987) 是 引 用 Grice(1975) 的 溝 通 準 則 架 構 區 分 off-record 的 類 別 Grice 的 溝 通 準 則 除 了 Goffman(1967) 的 面 子 概 念 外,Brown and Levinson(1987) 在 分 析 及 探 討 不 同 的 禮 貌 策 略 時, 也 引 用 Grice(1975) 的 溝 通 合 作 原 則,Grice 認 為 說 話 者 與 聽 者 溝 通 時 必 須 要 遵 守 這 些 原 則 或 朝 向 這 些 原 則 努 力, 才 能 夠 達 到 成 功 的 溝 通,Grice 提 出 了 四 個 類 別 的 合 作 準 則 (maxim), 第 一 個 類 別 是 量 的 準 則 (quantity maxim), 此 準 則 是 關 於 溝 通 所 提 供 的 資 訊 量, 說 話 者 應 提 供 適 當 的 資 訊, 避 免 提 供 過 多 的 資 訊 或 過 少 的 資 訊, 以 免 對 方 誤 解 或 難 以 了 解 違 反 量 準 則 的 行 為, 例 如 給 予 不 足 訊 息 的 陳 述 ( 比 如 說 : 它 還 可 以, 來 對 別 人 新 髮 型 較 不 正 面 的 反 應 ; 或 是 誇 大 其 詞 ( 比 如 : 用 雜

8 貨 店 的 排 隊 隊 伍 有 一 英 哩 長 來 當 作 藉 口 ) (Gruenfeld and Wyer, 1992; Holtgraves, 2002); 第 二 個 是 質 的 準 則 (quality maxim), 說 話 者 所 說 的 內 容 應 該 是 真 實, 且 內 心 應 是 誠 懇 的, 例 如 別 說 缺 乏 證 據 的 事 物 違 反 質 的 準 則 的 例 子, 如 諷 刺 的 反 語 ( 比 如 : 那 真 是 精 采 啊, 但 事 實 上 不 是 ); 第 三 個 關 聯 準 則 (relation maxim), 給 予 對 方 切 題 相 關 的 訊 息 違 反 相 關 準 則 能 夠 以 各 種 形 式 發 生, 比 如 說 我 很 渴 來 要 求 喝 一 些 東 西, 或 是 用 噢, 你 在 哪 裡 買 到 的?, 回 答 他 人 你 認 為 我 的 新 外 套 怎 麼 樣? 的 問 題 ; 最 後 是 方 式 準 則 (manner maxim), 說 話 應 避 免 模 糊 及 晦 澀 難 懂, 要 簡 潔 及 有 條 理 違 反 方 式 的 準 則, 即 違 反 清 楚 表 達 的 準 則, 比 如 : 我 想 知 道 是 誰 忘 了 洗 碗? 研 究 設 計 本 研 究 是 以 個 案 研 究 的 方 式 進 行, 以 錄 音 方 式 蒐 集 兒 科 門 診 診 間 醫 師 與 孩 童 家 長 及 孩 童 的 對 話 內 容, 不 包 含 其 他 醫 護 人 員 及 家 屬 之 間 的 對 話, 個 案 的 取 樣 對 象 包 含 初 診 與 複 診 的 病 人, 含 括 醫 學 中 心 區 域 醫 院 兒 科 門 診 以 及 兒 科 診 所 不 同 規 模 醫 療 院 所 類 型, 各 取 兩 位 兒 科 醫 師 為 對 象 總 共 包 括 六 位 醫 師, 均 為 執 業 超 過 十 年 以 上 兒 科 專 科 主 治 醫 師, 每 位 醫 師 選 取 五 位 病 人 問 診 案 例 為 了 避 免 特 殊 樣 本 影 響 結 果, 排 除 跟 醫 師 已 經 長 期 就 醫 一 年 以 上 的 病 患, 也 排 除 家 長 為 較 特 殊 分 身 地 位 ( 如 政 府 官 員 或 醫 護 人 員 ) 的 病 例 為 了 隱 私 及 分 析 的 便 利 性, 在 接 下 來 的 分 析 時, 分 別 以 A B C D E F 代 表 六 位 醫 師 的 編 碼 資 料 分 析 是 由 本 篇 其 中 兩 位 作 者 共 同 進 行, 分 析 的 架 構 方 面, 醫 病 互 動 的 禮 貌 行 為 分 類 是 參 照 Brown 和 Levinson(1987) 的 禮 貌 理 論 及 策 略 ( 參 考 表 1), 依 禮 貌 程 度 由

9 低 至 高 的 順 序 分 成 主 要 的 四 個 策 略 : 無 修 飾 紀 錄 內 (Bald-on record) 積 極 的 禮 貌 (Positive) 消 極 的 禮 貌 (Negative) 紀 錄 外 禮 貌 (Off-record), 以 及 不 屬 這 四 類 的 其 他 類 ( 編 碼 為 Others: O ), 再 加 入 一 類 其 他, 是 用 於 文 字 敘 述 不 清 楚 的 對 話 或 是 聽 錄 音 稿 時 語 句 無 法 辨 識 的 部 份 此 外 對 於 分 類 屬 於 消 極 的 禮 貌 及 積 極 的 禮 貌 兩 類, 再 進 一 步 分 析 其 子 策 略 3. 結 果 醫 病 的 禮 貌 策 略 分 析 與 比 較 本 研 究 總 共 蒐 集 了 30 個 樣 本 的 問 診, 共 有 2293 個 對 話 言 辭, 護 理 人 員 因 為 被 告 知 並 協 助 錄 音, 所 以 護 理 人 員 與 病 患 家 屬 對 話 不 列 入 統 計, 另 外 病 患 家 屬 之 間 的 對 話 也 不 列 出 統 計 有 效 的 對 話 言 辭 共 2096 個, 表 2 中 列 出 醫 師 病 童 家 長 及 病 童 的 發 言 次 數 及 各 項 禮 貌 策 略 ( 策 略 類 別 請 參 考 表 1,P1~3 表 示 積 極 禮,N1~5 為 消 極 禮 貌 ) 使 用 的 頻 次 及 統 計 的 資 料, 其 中 以 醫 師 的 發 言 較 多, 而 且 醫 師 的 字 句 通 常 也 比 較 長, 與 跟 之 前 的 學 者 研 究 結 果 一 致 (Roter, 1988) 而 兒 科 病 人 的 問 診 大 多 數 由 家 長 陳 述, 孩 童 的 發 言 句 數 比 例 明 顯 較 少 (Tates et al., 2001) 分 析 結 果 在 禮 貌 策 略 分 類 上, 兩 個 分 析 者 的 編 碼 一 致 性 (agreement) Cohen s kappa=81.73%, α 係 數 為.863, 為 可 接 受 的 數 值 (Krippendorff, 1980) 表 2 禮 貌 策 略 使 用 情 形 對 象 醫 師 病 童 家 長 病 童 策 略 統 計 禮 貌 策 略 類 別 Bald-on-record P P P

10 N N N N N Off-record Others 對 話 言 辭 統 計 各 策 略 的 分 佈 情 形, 以 基 本 策 略 的 比 例 而 言,Bald-on-record 的 表 達 方 式 佔 有 最 高 比 例 (1141 個, 54.4%), 其 次 是 積 極 禮 貌 策 略 (530 個, 25.3%), 消 極 禮 貌 策 略 是 第 3 常 用 的 策 略 類 別 (262 個, 12.5%), 第 4 個 是 Off-record (102 個, 4.9%), 最 後 是 其 他 類 (61 個, 2.9%); 消 極 及 積 極 禮 貌 的 各 項 子 策 略 的 使 用 情 形, 積 極 禮 貌 的 子 策 略 以 P3(423 個 ) 最 常 出 現, 其 次 是 P1(105 個 ), 最 後 是 P2(2 個 ); 消 極 禮 貌 則 是 以 N1(241 個 ) 最 常 出 現, 其 他 的 策 略 甚 少 出 現, 只 有 N3(14 個 ) N5(5 個 ) 及 N2(2 個 ),N4 在 對 話 資 料 中 並 未 出 現 進 一 步 分 析 及 比 較 醫 師 及 家 長 病 童 的 禮 貌 策 略 使 用 情 形, 病 童 的 發 言 在 此 研 究 中 佔 較 少 的 比 例 (73 個, 3.48%), 但 是 也 較 為 單 純,Bald-on-record 策 略 為 主 要 的 模 式, 佔 了 其 對 話 的 75.3%, 而 剩 下 的 則 是 Off-record 模 式 及 其 他, 顯 示 著 孩 童 尚 有 著 較 低 的 社 會 化 行 為, 不 使 用 積 極 或 是 消 極 禮 貌 策 略, 而 用 直 接 不 修 飾 的 表 達 行 為, 其 他 部 分 是 不 了 解 成 人 的 話 語, 而 回 應 出 不 相 關 的 內 容 圖 1 2 是 醫 師 及 病 童 家 長 各 項 禮 貌 策 略 使 用 的 分 析 結 果, 在 5 個 主 要 的 禮 貌 策 略 類 別 使 用 的 排 序 上 兩 者 是 相 同 的,Bald-on-record 是 最 常 使 用 的 溝 通 策 略, 第 二 是 積 極 禮 貌 策 略, 第 三 是 消 極 禮 貌 策 略, 第 四 是 Off-record, 最 後 是 其 他 類 但 是 由 禮 貌 策 略 分 佈 的 比 例 分 析, 兩 者 的 溝 通 模 式 是 有 顯 著 差 異 的 (F=21.75, p<0.01), 醫 師 使

11 用 Bald-on-record 策 略 的 比 例 大 於 一 半 (57.4%), 而 家 長 則 只 有 接 近 一 半 (49.2%); 醫 師 使 用 消 極 禮 貌 策 略 明 顯 多 於 家 長 (15.5% vs. 9.9%); 醫 師 使 用 積 極 禮 貌 策 略 少 於 家 長 (24.6% vs. 28.1%); 醫 師 使 用 Off-record 明 顯 少 於 家 長 (2.0% vs. 8.4%) 24.7% 15.5% 0.5% 57.4% Others Bald Off Negative Positive 28.0% 10.0% 4.3% 49.2% Others Bald Off Negative Positive 2.0% 8.4% 圖 1 醫 師 ( 左 圖 ) 及 病 患 家 長 ( 右 圖 ) 使 用 禮 貌 策 略 的 分 佈 圖 Others Bald Off P1 P2 P3 N1 N2 N3 N4 N Doctor Parents 圖 2 醫 師 與 病 患 家 長 使 用 禮 貌 策 略 的 比 較 醫 師 與 家 屬 對 話 運 用 的 禮 貌 策 略 同 樣 以 Bald-on-record 出 現 最 多, 顯 示 兩 者 都 還 是 以 直 接 溝 通 為 主, 不 常 使 用 到 過 度 禮 貌 包 裝 的 策 略, 相 較 於 其 他 的 社 交 環 境, 有 更 直 接 而 有 效 率 地 取 得 訊 息 的 模 式, 以 利 於 對 病 情 的 診 斷 及 治 療, 由 於 台 灣 的 醫 療

12 院 所 問 診 時 間 短 暫 ( 醫 師 一 天 門 診 有 數 十 甚 至 百 位 病 患, 經 常 一 位 病 患 問 診 僅 數 分 鐘 ), 要 能 在 短 時 間 內 清 楚 症 狀 及 決 定 診 療 處 置, 溝 通 效 率 是 極 重 要 的, 這 也 可 視 為 文 化 或 制 度 所 造 成 對 溝 通 模 式 及 禮 貌 策 略 使 用 的 影 響, 而 醫 師 高 於 家 長 的 比 例, 或 許 可 從 權 力 高 低 的 不 同 解 釋 (Holtgraves, 2002; Morand, 1995), 醫 師 有 較 高 的 權 利 所 以, 在 溝 通 他 們 可 以 減 少 對 病 患 及 家 屬 面 子 的 考 慮, 而 用 較 多 Bald-on-record 的 溝 通 方 式 積 極 禮 貌 是 試 圖 拉 近 關 係 的 策 略 模 式, 醫 師 使 用 此 類 策 略 佔 24.6%, 近 4/1 的 對 話, 可 能 顯 示 由 於 健 保 的 給 付 造 成 的 競 爭 以 及 民 眾 意 識 抬 頭, 醫 師 亦 須 採 取 跟 病 人 建 立 關 係 的 方 式 來 看 診 家 屬 使 用 積 極 禮 貌 的 高 比 例 (28.1%), 顯 示 著 家 屬 還 是 希 望 積 極 地 拉 近 與 醫 師 的 關 係 消 極 禮 貌 的 策 略 主 要 是 來 減 少 對 聽 話 者 的 負 擔 或 是 提 供 選 擇, 醫 師 所 使 用 的 比 率 高 於 病 患 家 屬, 可 能 是 因 為 醫 師 提 問 的 頻 率 比 病 人 來 的 高, 所 以 在 威 脅 消 極 面 子 的 頻 率 也 相 對 提 高, 但 這 似 乎 顯 示 家 長 較 少 提 問, 較 多 回 應 及 附 和 同 樣 的 權 力 因 素 也 呈 現 在 Off-record 這 個 較 禮 貌 的 模 式 上, 醫 師 使 用 Off-record 明 顯 少 於 家 長 (22 vs. 78),Off-record 表 達 意 圖 上 是 不 清 楚 而 且 間 接 的, 從 相 對 的 權 力 來 看, 醫 師 是 在 問 診 的 專 業 上 擁 有 較 高 的 權 力, 所 以 病 童 家 長 較 常 使 用 這 樣 很 有 禮 貌 的 策 略, 用 字 面 上 看 不 出 意 圖 的 方 式 來 陳 述 事 情, 例 如 以 下 的 對 話, 第 一 例 中 醫 師 對 於 病 人 的 提 問 未 予 回 答, 並 且 不 直 接 表 達 自 己 的 真 正 用 意, 家 長 未 得 回 應 且 可 能 不 知 醫 師 的 真 正 意 思 第 二 例 中, 家 長 對 於 醫 師 的 病 情 解 釋 不 認 同, 卻 未 真 實 表 達 出 來, 而 以 附 和 或 表 達 情 緒 的 方 式 回 應 這 樣 喔, 這 兩 個 例 子 同 樣 違 反 溝 通 合 作 的 質 的 準 則 (Grice, 1975)

13 家 長 : 那 他 這 只 是 異 位 性 皮 膚 炎 嗎? 醫 師 : 他 這 個 很 嚴 重 的 話 可 以 幫 他 塗 藥, 但 是 那 種 是 類 固 醇, 也 比 較 不 建 議 Off ( 醫 師 A, 案 例 5) 醫 師 : 這 個 要 燒 很 久, 這 個 還 會 燒 家 長 : 這 樣 喔? Off 醫 師 : 對! 家 長 : 這 樣 很 煩 惱 耶! 都 還 是 燒 夜 晚 醫 師 : 他 有 在 吃 藥 嘛, 對 不 對, 這 幾 天 你 都 有 給 他 吃 藥 嗎 家 長 : 對! 醫 師 : 藥 裡 面 應 該 有 放 退 燒 藥, 所 以 都 燒 晚 上! 因 為 退 燒 藥 效 退 了 就 會 再 燒 所 以 你 白 天 的 時 候 有 吃 藥, 都 不 會 看 到 發 燒 家 長 : 這 樣 喔? Off ( 醫 師 A, 案 例 4) 進 一 步 考 量 積 極 及 消 極 禮 貌 的 子 策 略, 醫 師 及 病 童 家 長 的 禮 貌 策 略 使 用 仍 具 有 顯 著 差 異 (F=20.94, p<0.01), 在 積 極 禮 貌 各 項 策 略 中,P3 是 最 常 被 家 長 (252 個 ) 及 醫 師 (171 個 ) 運 用 的 策 略, 家 長 運 用 此 策 略 明 顯 多 於 醫 師, 而 P3 是 簡 單 地 滿 足 另 一 人 的 需 要, 顯 示 著 在 兒 科 門 診 的 醫 病 對 話 中, 有 著 不 少 表 示 同 理 或 直 接 滿 足 他 人 被 尊 敬 的 欲 望 的 模 式, 在 對 話 中 常 是 家 長 回 應 醫 師 的 詢 問 或 對 於 醫 療 處 理 的 認 同, 而 醫 師 則 是 回 應 家 長 對 病 情 的 描 述 或 疑 問, 例 如 以 下 的 對 話 ( 醫 師 A 第 2 案 例 ), 醫 師 : 所 以 從 上 次 一 直 肚 子 痛 到 現 在 (N1), 母 親 回 答 : 對 啊 對 啊 (P3) 相 對 於 醫 師 而 言 家 屬 的 P3 則 明 顯 佔 積 極 禮 貌 策 略 的 大 多 數 (97.3%), 顯 示 病 患 家 屬 是 常 使 用 這 樣 策 略 直 接 大 量 地 醫 師 滿 足 被 尊 敬 的 欲 望, 來 建 立 跟 醫 師 的 關 係 除 P3 外,P1 也 是 醫 師 常 用 的 積 極 禮 貌 策 略 (98 個, 36.2%), P1 是 說 話 者 宣 稱 與 聽 者 具 有 共 同 背 景 或 基 礎, 醫 師 常 藉 由 問 候 或 關 懷 病 人 的 狀 況, 以 取 得 跟 家 長 及 病 人 的 熟 悉 及 親 近, 特 別 是 兒 科 醫 師 用 來 拉 近 跟 家 屬 距 離 的 主 要 方 式, 比 如 使 用 童 言 童 語, 或 者 是 摹 仿 家 長 的 親 密 稱 呼 等 等, 例 如 以 下 的 言 辭 : 醫 師 : 妹 妹 你 好, 妹 妹 胃 口 有 好 一 點 了 嗎?( 醫

14 師 C 第 1 案 例 ) 醫 師 : 來, 阿 姨 看 一 下 好 不 好, 乖! 借 阿 姨 看 一 下 好 不 好, 來, 乖! ( 醫 師 E 第 2 案 例 ) 相 對 而 言 家 長 只 有 出 現 7 次 (2.3%), 由 此 亦 可 看 出 社 會 文 化 的 影 響, 傳 統 上 醫 師 總 是 較 有 權 威 者, 所 以 他 們 容 易 以 問 候 等 方 式 表 達 親 近, 相 對 而 言 家 長 則 較 少 主 動 表 達 親 近 消 極 禮 貌 各 項 策 略 中, 如 前 所 討 論 的 N1 是 兩 者 最 常 使 用 的 策 略, 這 也 是 日 常 生 活 中 消 極 禮 貌 較 常 用 的 策 略 在 其 他 類 別 的 策 略 統 計 中 N4 在 醫 師 與 病 患 家 屬 的 對 話 統 計 中 都 沒 有 出 現, 表 示 以 道 歉 請 求 原 諒 承 認 侵 犯 的 模 式 來 包 裝 自 己 的 意 圖, 在 門 診 中 是 很 少 見 的 同 樣 的 N2 也 只 有 在 醫 師 的 統 計 中 出 現 過 兩 次, 避 免 假 設 聽 話 者 的 渴 望 或 信 仰 的 模 式 來 說 話 的 模 式, 可 能 在 中 文 語 法 裡 面 是 比 較 少 用 的 而 N5 則 只 在 病 患 家 屬 中 出 現, 這 跟 實 際 狀 態 符 合, 一 般 情 形 下 醫 師 不 太 可 能 跟 病 人 以 要 求 積 欠 人 情 互 動 Off-record 分 析 Off-record 是 禮 貌 程 度 最 高 的 溝 通 策 略, 但 卻 是 意 圖 不 清 楚 的 表 達 方 式, 相 對 較 沒 有 效 率 的 溝 通 策 略 Off-record 的 使 用 在 醫 師 方 面 可 能 會 造 成 問 診 時 間 上 的 浪 費 及 錯 誤 判 斷, 或 是 過 多 不 必 要 的 檢 查 以 及 多 餘 的 藥 物 使 用 而 就 病 患 及 家 屬 而 言, 他 們 可 能 覺 得 疾 病 問 題 未 獲 解 答 及 支 持, 產 生 不 信 任 感, 而 尋 求 其 他 的 管 道 如 至 別 的 醫 院 看 診 等 所 以, 我 們 特 別 把 分 析 文 本 中 Off-record 的 部 份, 運 用 Grice(1975) 溝 通 合 作 準 則 獨 立 出 來 做 一 個 分 析 醫 師 的 部 份, 有 發 現 了 4 種 類 型, 各 類 型 的 說 明 及 實 例 如 下 : 1 醫 師 無 視 於 病 人 的 主 訴 與 抱 怨, 而 是 照 著 自 己 對 於 疾 病 的 思 考 步 驟 繼 續 進 行 問 診, 違 反 了 Grice 的 方 式 準 則, 例 如 以 下 的 例 子 :

15 母 親 : 上 次 沒 多 久 也 有 帶 來 這 邊, 那 個 醫 師 有 幫 我 檢 查, 阿 他 說 那 個 沒 有 關 係 結 果 還 是 一 樣 啊, 想 說 今 天 帶 來 是 不 是 可 以 把 他 檢 查 仔 細 一 點, 應 該 要 做 那 個 什 麼 怎 樣 的 檢 查 照 一 些 腸 胃 道 方 面 的 醫 師 : 他 會 有 一 些 咳 嗽 流 鼻 水 等 等 嗎? 還 是 吐 拉 Off ( 醫 師 A, 個 案 2) 母 親 : 她 那 個 便 祕 啊, 不 用 做 點 什 麼 檢 查 之 類 的 嗎? 醫 師 : 小 朋 友 便 秘 其 實 絕 大 多 數 都 是 跟 飲 食 習 慣 有 關 係, 記 得 飲 食 要 調 整 過 來 ( 醫 師 A, 個 案 3) 2 醫 師 解 釋 病 情 或 問 診 時, 使 用 過 於 簡 略 的 字 句 或 專 門, 使 患 者 或 家 長 無 法 直 接 了 解 其 正 確 意 義, 違 反 了 Grice 量 的 準 則, 如 以 下 的 例 子 中, 家 長 對 所 位 置 比 較 高 有 疑 問, 但 醫 師 的 回 答 所 給 的 資 訊 太 少, 家 長 無 法 了 解 所 指 為 何 醫 師 : 肚 子 有 一 些 大 便, 位 置 比 較 高 一 點 家 長 : 位 置 比 較 高? 醫 師 : 位 置 比 較 高 啦, 所 以 比 較 難 灌 出 來, 下 面 也 是 有 一 點 Off ( 醫 師 C, 個 案 3) 3 醫 師 對 於 病 人 的 抱 怨 或 病 情, 採 取 閃 躲 的 態 度, 無 直 接 解 釋 或 回 答, 而 想 用 別 的 方 式 來 帶 過, 包 括 了 藥 物 處 置 轉 換 問 題 或 重 複 的 語 句, 以 節 省 麻 煩, 此 違 反 了 Grice 的 關 係 準 則, 如 以 下 典 型 例 子 中, 醫 師 忽 視 家 長 的 問 題 及 疑 問, 只 照 自 己 的 處 置 邏 輯 進 行, 最 後 家 屬 選 擇 了 妥 協 醫 師 的 處 置 : 家 長 : 他 的 臉, 一 顆 一 顆 的, 那 是 什 麼? 醫 師 : 粟 粒 疹 耶, 先 不 要 管 它 好 了, 做 好 清 潔 就 可 以 了 家 長 : 可 是 我 們 那 個 坐 月 子 中 心 的 護 士 說 是 熱 疹 耶! 醫 師 : 有 給 他 敷 東 西 嗎? 家 長 : 沒 有 耶! 醫 師 : 做 清 潔 就 好 了, 沒 有 越 來 越 嚴 重 就 不 用 管 他! 家 長 : 但 是 他 有 擴 散 的 現 象 醫 師 : 要 開 一 條 藥 膏 給 你 嗎? Off 家 長 : 啊? 醫 師 : 要 開 一 條 藥 膏 給 你 嗎? 家 長 : 藥 膏 喔? Off 醫 師 : 那 邊 有 嗎? 家 長 : 那 不 然 你 開 一 條 藥 膏 給 我 好 了 醫 師 : 開 一 條 給 你, 好 啊!( 醫 師 D, 個 案 4) 4 醫 師 對 於 病 人 的 主 訴, 並 未 直 接 表 達 自 己 的 真 正 用 意, 違 反 的 是 質 的 準 則, 舉

16 例 如 下 : 家 長 : 那 他 這 只 是 異 位 性 皮 膚 炎 嗎? 醫 師 : 他 這 個 很 嚴 重 的 話 可 以 幫 他 塗 藥, 但 是 那 種 是 類 固 醇, 也 比 較 不 建 議 Off 家 屬 的 部 份 1 家 屬 對 於 醫 師 的 問 診, 答 非 所 問, 讓 醫 師 無 法 獲 得 相 關 的 資 訊, 違 反 的 是 關 係 準 則, 如 以 下 的 對 話 例 子 : 醫 師 : 那 最 近 有 沒 有 去 哪 裡 玩? 母 親 : 我 們 很 少 出 去 Off 醫 師 : 去 農 場 阿? 鄉 下 阿 母 親 : 沒 有 沒 有, 我 門 很 少 出 去 ( 醫 師 A, 個 案 2) 醫 師 : 疹 子 哦? 什 麼 時 候 開 始 的? 母 親 : 昨 天 醫 師 : 昨 天 哦?! 有 咳 嗽 流 鼻 水 嗎? 母 親 : 有 嘔 吐 拉 肚 子 Off ( 醫 師 A, 個 案 3) 2 家 屬 對 於 醫 師 問 診, 以 模 擬 兩 可 的 句 子 回 答, 違 反 量 的 準 則, 舉 例 如 下 : 醫 師 : 最 後 一 次 發 燒 是 什 麼 時 候? 家 長 : 沒 有 Off 醫 師 : 最 後 一 次 發 燒 家 長 : 就 那 一 天 Off 醫 師 : 之 後 就 沒 有 了?( 醫 師 F, 個 案 1) 3 對 於 醫 師 的 病 情 解 釋 不 認 同 或 不 清 楚 仍 有 疑 問, 卻 未 真 實 表 達 出 來, 而 以 附 和 或 表 達 情 緒 的 方 式 回 應, 違 反 的 則 是 質 的 準 則, 舉 例 如 下 : 醫 師 : 他 上 一 次 比 較 輕 比 較 像 過 敏, 所 以 不 用 吃 消 炎, 這 次 混 有 細 菌 感 染 的 現 象, 一 定 要 吃 兩 趟 才 是 完 整 的 家 長 : 喔 喔 醫 師 : 不 然 會 有 個 問 題, 就 是 細 菌 殺 一 半 家 長 : 像 大 華 這 樣 以 後 會 Off 醫 師 : 會 有 抗 藥 性 的 問 題 家 長 : 會 什 麼? 過 敏 性 喔! Off 醫 師 : 他 的 體 重 跟 哥 哥 差 不 多 耶! 家 長 : 對 啊 ( 醫 師 F, 個 案 2) 醫 師 : 所 以 我 們 看 一 下 狀 況, 建 議 你 還 要 在 回 來 門 診 追 蹤, 星 期 一 回 來 門 診

17 方 便 嗎? 家 長 : 星 期 一 喔?! Off ( 醫 師 C, 個 案 2) 整 體 而 言, 由 Off-record 的 類 型 分 析 結 果 來 看, 常 見 的 是 醫 師 無 視 於 病 童 家 長 的 要 求 及 疑 問, 依 自 己 的 診 療 邏 輯 進 行, 或 對 治 療 的 處 置 不 予 說 明, 相 對 的 家 使 用 Off-record 的 類 型 除 了 不 清 楚 的 回 應 外, 常 見 是 對 醫 師 的 處 置 及 說 明 有 疑 問, 但 未 清 楚 的 質 問, 而 用 附 和 或 簡 單 字 詞 的 回 應 由 此 可 看 出 醫 病 溝 通 的 不 等 價 關 係, 在 溝 通 時 醫 師 是 具 有 較 高 權 力 的 一 方, 病 童 家 長 是 相 對 弱 勢 的 一 方, 這 可 能 與 制 度 設 計 及 社 會 文 化 的 環 境 有 關 4. 討 論 由 研 究 發 現 兒 科 門 診 的 醫 病 溝 通 是 以 效 率 為 取 向, 未 修 飾 的 溝 通 禮 貌 策 略 (Bald-on-record) 是 最 常 被 醫 病 雙 方 應 用 的 一 種 策 略, 這 可 能 與 台 灣 一 般 門 診 的 問 診 時 間 短 暫 ( 陳, 1997; 王 等 人, 2003 ;Kleinman,1980), 所 以 求 對 病 症 的 診 斷 需 在 短 時 間 內 獲 得, 而 使 醫 病 在 溝 通 追 求 效 率 但 進 一 步 分 析, 醫 師 使 用 較 高 比 例 的 Bald-on-record 以 及 消 極 的 禮 貌 策 略, 相 對 而 言 病 人 家 長 有 低 於 醫 師 的 Bald-on-record 的 策 略 使 用, 以 及 較 高 的 積 極 禮 貌 Off-record 的 策 略, 醫 師 有 較 低 禮 貌 程 度 的 溝 通 行 為, 常 用 直 接 且 FTA 的 策 略, 而 病 人 家 長 則 出 現 較 多 附 和 及 間 接 的 溝 通 行 為 這 些 結 果 顯 示, 醫 師 是 居 權 力 較 高 的 一 方, 以 及 社 會 與 制 度 因 素 的 影 響 ( 固 有 權 力 不 對 等 機 構 環 境 的 設 計 等 ), 醫 師 在 溝 通 時 是 居 於 主 導 性 的 地 位 ( 成 令 方, 2000), 這 與 先 前 研 究 是 一 致 的 (Adegbite and Odebunmi, 2006), 這 個 現 象 在 Off-record 的 分 析 結 果 更 是 明 顯 這 些 分 析 結 果 讓 醫 師 們 作 為 省 思, 以 更 適 當 的 方 式 來 服 務 病 患, 提 升 病 患 的 信 任 與 滿 意 度 特 別 對 於 新 進 的 醫 師, 因 為 在 醫 病 關 係 上 的 處 理 經 驗 較 少, 對 病 人 以

18 及 醫 師 本 身 的 遣 詞 用 句 上 的 鑒 察 力 尚 稱 不 足, 本 研 究 的 分 析 應 該 能 夠 有 所 助 益 Willems et al. (2005) 的 研 究 指 出 透 過 醫 師 能 察 覺 到 醫 病 溝 通 環 境 背 景 的 差 異, 如 權 力 的 不 對 等 社 會 階 層 的 因 素 等, 以 及 能 夠 讓 病 人 ( 及 家 屬 ) 表 達 關 注 的 及 偏 好, 醫 病 之 間 將 能 建 立 更 有 效 的 溝 通 Spiers et al. (1998) 也 認 為 在 實 務 上 較 有 效 用 (effective) 護 理 人 員, 常 是 由 於 他 們 直 覺 性 的 了 解 面 子 運 作, 但 這 些 事 實 未 受 到 現 行 的 教 育 體 系 與 相 關 研 究 的 重 視 及 認 可 由 上 述 的 研 究 發 現, 我 們 認 為 醫 師 養 成 教 育 應 加 強 醫 病 溝 通 的 訓 練 及 技 巧 Mishler(1995) Barry et al. (2001) 認 為 醫 師 與 病 人 在 互 動 過 程 中 使 用 不 同 的 聲 音 在 說 話, 醫 師 使 用 的 是 醫 療 的 聲 音 (Voice of Medicine), 而 病 人 使 用 的 是 生 活 世 界 的 聲 音 (Voice of Life-world) 病 人 與 醫 師 在 互 動 時 有 著 不 同 的 認 知 模 式, 醫 師 在 了 解 與 解 釋 疾 病 問 題 時 具 備 的 是 疾 病 模 式 (Disease model), 而 病 人 具 備 的 是 生 病 模 式 (Illness model)(patel et al., 2002) 而 對 國 內 醫 師 養 成 過 程 而 言, 醫 學 專 業 知 識 是 被 認 為 是 最 重 要 也 最 需 要 追 求 的 部 份, 醫 學 教 育 中 針 對 醫 病 關 係 的 課 程 是 很 少 的, 只 有 少 數 在 校 的 醫 學 倫 理 的 學 分 以 及 在 職 教 育 學 分, 但 是 著 重 的 可 能 會 偏 制 度 或 是 社 會 學 上 的 教 導, 對 於 語 言 及 溝 通 的 課 程 幾 乎 沒 有 這 也 反 應 在 參 與 的 醫 師 中, 沒 有 任 何 一 位 醫 師 注 意 到 溝 通 的 理 論, 也 只 有 少 數 醫 師 會 覺 得 門 診 的 溝 通 禮 貌 行 為 跟 醫 療 效 率 有 關 在 病 人 意 識 逐 漸 抬 頭 及 醫 療 知 識 日 漸 普 及 的 現 今, 以 病 人 為 中 心 (patient-centered) 的 醫 療 模 式 (Aderson et al, 2003; Barry et al, 2001; Stevensona et al., 2000) 已 漸 漸 被 重 視 與 強 調, 因 此 建 議 國 內 的 醫 學 教 育 單 位 也 應 思 考, 在 醫 護 人 員 的 教 育 中 加 入 醫 病 溝 通 的 課 程

19 參 考 文 獻 1. 王 秀 姿 林 季 璉 黃 怡 文 陳 秀 如 熊 淑 菁 : 門 診 病 患 對 醫 師 滿 意 度 及 其 相 關 因 素 探 討 The Changhua Journal of Medicine 2003; 8: 陳 淑 芬 : 健 保 前 後 彰 化 基 督 教 醫 院 門 診 病 患 滿 意 度 之 比 較 研 究 醫 院 1997; 31: 成 令 方 : 醫 用 關 係 的 知 識 與 權 力 台 灣 社 會 學 2002; 3 : Adegbite W, Odebunmi A, Discourse Tact In Doctor-Patient Interactions In English: An Analysis of Diagnosis in Medical Communication in Nigeria. Nordic Journal of African Studies 2006; 15(4): Aderson JG, Rainey MR, Eysenbach G. The impact of cyber healthcare on the physician-patient relationship. Journal of Medical Systems 2003; 27(1): Barry CA, Stevenson FA, Britten N, Barber N, Bradley C P. Giving voice to the lifeworld. More humane, more effective medical care? A qualitative study of doctor patient communication in general practice. Social Science & Medicine 2001; 53: Brown P, Levinson SC. Politeness: Some Universals in Language Usage. New York: Cambridge University Press; Goffman E. Interaction Ritual: Essays on Face-to-face Behaviour. New York: Garden City; Grice HP Logic and Conversation. In: Cole P, Morgan JL eds. Syntax and semantics Vol.3: Speech acts. New York: Academic Press; Holtgraves T, and Yang J. Politeness as universal: Cross-cultural perceptions of request strategies and inferences based on their use. Journal of Personality and Social Psychology, 1990; 59: Holtgraves T. Language as Social Action: Social Psychology and Language Use. London: Lawrence Erlbaum Associates; Kleinman A. Patient and healers in the context of culture: an exploration of the borderland between anthropology, medicine, and psychiatry. Medical Anthropology Newsletter 1980; 12(2): Krippendorff K. Content Analysis. London: Sage; Littlejohn S W Theories of Human Communication. New Work: Wadsworth Publishing Company; Mishler EG. Models of narrative analysis: A typology. Journal of Narrative and Life History 1995; 5(2): Morand D. Dominance, deference and egalitarianism in organizational interaction: Asociolinguistic analysis of power and politeness. Organization Science 1995; 4: Ong LM, de Haes JCJM, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-Patient communication: a review of the literature, Social Science & Medicine 1995; 40 (7): Patel VL, Arocha JF, Kushniruk AW. Patients and physicians understanding of

20 health and biomedical concepts: relationship to the design of EMR systems. Journal of Biomedical Informatics 2002; 35: Roter DL, Hall JA, Katz NR. Patient-physician communication: a descriptive summary of the literature. Patient Education Counseling 1988; 12: Spiers JA. The use of face work and politeness theory. Qualitative Health Research, 1998; 8(1): Stevensona F A, Barryb CA, Brittenb N, Barber N, Bradley CP. Doctor-patient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Social Science & Medicine 2000; 50: Tates K, Elbers Ed, Meeuwesen L, Bensing J. Doctor-parent-child relationship: a pas de trois. Patient Education and Counseling 2005; 48: Tates K, Meeuwesen L. Doctor-parent-child communication. A (re)view of the literature. Social Science & Medicine 2001; 52: Valero-Garces, C. Interaction and conversational constrictions in the relationships between suppliers of services and immigrant users. Pragmatics 2002; 12(4): Willems S, Maesschalck SDe, Deveugele M, Derese A, Maeseneer JDe. Socio-economic status of the patient and doctor patient communication: does it make a difference? Patient Education and Counseling 2005; 56: