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- 横航 石
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1 台 灣 病 老 例 誌 報 告 咽 喉 異 常 感 症 第 5 卷 第 1 期 一 位 咽 喉 異 常 感 症 合 併 喉 部 謎 樣 X 光 顯 影 之 老 年 女 性 陳 建 志 1,2 陳 登 郎 3 摘 要 咽 喉 異 常 感 症 是 一 般 門 診 常 見 的 疾 病, 症 狀 期 在 2 週 以 上 之 患 者 中, 60 歲 以 上 就 佔 了 26.9% 年 老 患 者 的 甲 狀 軟 骨 鈣 化 顯 影 相 當 常 見, 須 先 排 除 腫 瘤 性 病 變 65 歲 女 性, 因 咽 喉 異 常 感 症 及 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 1 個 月 求 診 於 作 者 理 學 檢 查 ( 含 軟 式 鼻 咽 喉 內 視 鏡 檢 ) 發 現 兩 側 杓 狀 軟 骨 處 及 杓 狀 骨 間 區 有 輕 度 的 腫 脹, 並 無 其 他 異 常 在 4 週 的 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 後, 症 狀 仍 未 痊 癒, 頸 部 側 面 軟 組 織 X 光 片 意 外 發 現 喉 部 有 一 塊 不 規 則 的 異 常 顯 影 電 腦 斷 層 呈 現 甲 狀 軟 骨 右 板 的 鈣 化, 食 道 鋇 劑 攝 影 無 異 常 發 現, 軟 式 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 顯 示 有 胃 竇 處 潰 瘍 及 C 級 (Los Angeles 分 類 ) 食 道 炎 在 每 日 服 用 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 3 週 後, 咽 喉 異 常 感 症 就 已 經 消 失, 雖 然 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 卻 依 舊, 卻 不 再 感 到 疑 惑 與 焦 慮 可 見, 本 個 案 之 咽 喉 異 常 感 症 實 導 因 於 胃 食 道 逆 流 疾 病, 其 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 應 與 杓 狀 軟 骨 的 鈣 化 有 關, 以 上 這 兩 種 症 狀 均 與 該 甲 狀 軟 骨 之 鈣 化 無 關 ( 台 灣 老 年 醫 學 暨 老 年 學 雜 誌 2010;5(1):76-82) 關 鍵 詞 : 咽 喉 異 常 感 症 甲 狀 軟 骨 逆 流 性 咽 喉 炎 胃 食 道 逆 流 疾 病 1 行 政 院 衛 生 署 桃 園 醫 院 耳 鼻 喉 科 2 天 主 教 輔 仁 大 學 醫 學 院 醫 學 系 3 吉 豐 耳 鼻 喉 科 診 所 通 訊 作 者 : 陳 登 郎 通 訊 處 :81162 高 雄 市 楠 梓 區 建 楠 路 143 號 ( 吉 豐 耳 鼻 喉 科 診 所 ) 電 話 : 傳 真 : [email protected] 76
2 Vol.5 No.1 陳 建 志 等 Taiwan Geriatr Gerontol 一 前 言 咽 喉 異 常 感 症 (globus pharyngis) 是 一 般 門 診 常 見 的 疾 病, 充 其 量 只 能 算 是 對 症 狀 的 描 述, 而 非 診 斷, 患 者 往 往 會 抱 怨 咽 喉 有 魚 刺 梗 住 的 感 覺, 或 是 有 痰 感, 卻 怎 麼 也 咳 不 出 來, 不 可 一 開 始 就 認 為 是 精 神 心 理 因 素 所 致 之 globus hystericus, 而 一 昧 地 處 方 鎮 靜 劑 抗 焦 慮 劑 或 肌 肉 鬆 弛 劑, 更 甚 者 僅 告 知 你 沒 有 病 找 不 出 病 因 只 是 心 理 作 用 或 年 紀 老 了 就 會 有 等 語 打 發 患 者, 需 注 意 :1) 突 然 發 生 於 飯 後 老 人 或 小 孩, 有 可 能 是 異 物 梗 塞 ;2) 症 狀 期 不 足 2 週 者, 有 可 能 是 上 呼 吸 道 感 染 後 的 發 炎 尚 未 消 失 ;3) 症 狀 期 在 2 週 以 上, 甚 至 是 數 月 或 數 年 者, 可 能 是 鼻 及 鼻 竇 炎 慢 性 肥 厚 性 扁 桃 腺 炎 舌 根 扁 桃 腫 大 會 厭 囊 腫 舌 根 潰 瘍 懸 壅 垂 過 長 莖 突 過 長 症 候 群 肝 臟 腫 瘤 等 等 [1] 症 狀 期 在 2 週 以 上 之 咽 喉 異 常 感 症 患 者 中,60 歲 以 上 就 佔 了 26.9% [2] 本 院 於 2009 年 遇 一 咽 喉 異 常 感 症 老 年 患 者, 在 吞 嚥 時 還 會 有 喉 部 的 聲 響, 由 於 頸 部 軟 組 織 X 光 片 發 現 喉 部 有 異 常 顯 影, 特 提 出 報 告, 期 待 第 一 線 老 年 照 護 的 醫 師 能 對 此 病 有 多 一 點 的 認 知 二 病 例 報 告 65 歲 女 性, 罹 患 高 血 壓 性 心 臟 病 已 經 10 年, 一 直 是 規 則 地 在 本 院 門 診 追 蹤 及 服 藥, 無 糖 尿 病 精 神 病 或 甲 狀 腺 疾 病 等 過 去 病 史, 從 無 抽 菸 酗 酒 或 嚼 食 檳 榔 之 習 慣 自 2009 年 4 月 起, 總 是 感 到 咽 喉 部 位 有 魚 刺 梗 住, 吐 也 吐 不 出 來, 在 進 餐 時 會 加 重, 只 要 用 力 吞 口 水, 喉 部 還 會 有 喀 嚓 聲, 尚 無 食 慾 不 振 消 化 不 良 吞 嚥 困 難 胸 口 灼 熱 感 或 體 重 減 輕 等 症 狀 起 初 求 診 於 地 方 診 所, 經 服 用 抗 焦 慮 劑 化 痰 劑 及 非 類 固 醇 性 抗 發 炎 劑 (non-steroid anti-inflammatory drug) 後, 症 狀 依 然 沒 有 改 善, 遂 於 2009 年 5 月 求 診 於 作 者 耳 鼻 喉 頭 頸 理 學 檢 查 ( 含 軟 式 鼻 咽 喉 內 視 鏡 檢 ) 發 現 兩 側 杓 狀 軟 骨 處 及 杓 狀 骨 間 區 有 輕 度 的 腫 脹, 並 無 其 他 異 常, 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 (reflux symptom index) 為 23 分 ( 表 1A), 初 步 臆 斷 為 胃 食 道 逆 流 所 致 之 咽 喉 異 常 感 症 由 於 本 院 並 無 24 小 時 雙 極 食 道 ph 值 計 (ambulatory 24- hour double-probe ph monitoring), 遂 先 給 予 1 日 3 次 simethicone+al(oh) 3 -Mg carbonate co-dried gel+mg(oh) 2 azulene 及 metoclopramide HCl 之 三 合 一 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 4 週 後, 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 為 降 15 分 ( 表 1B), 但 患 者 仍 感 疑 惑 與 焦 慮, 加 上 頸 部 側 面 軟 組 織 X 光 片 意 外 發 現 喉 部 有 一 塊 不 規 則 的 顯 影 ( 圖 1A), 遂 於 爾 後 1 週 安 排 一 系 列 的 檢 查 結 果, 喉 部 細 切 高 解 析 度 電 腦 斷 層 (high resolution computed tomography) 呈 現 甲 狀 軟 骨 右 板 的 鈣 化 ( 圖 1B), 食 道 鋇 劑 攝 影 (barium esophagraphy) 無 異 常 發 現, 但 軟 式 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 顯 示 食 道 下 段 C 級 食 道 炎 (Los Angeles 分 類 )( 圖 1C), 胃 竇 (antrum) 有 一 些 點 狀 的 潰 瘍, 十 二 指 腸 77
3 台 灣 老 誌 咽 喉 異 常 感 症 第 5 卷 第 1 期 表 1 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 量 表 治 療 時 程 問 項 A. B. C. D. 參 考 值 [11] ( 平 均 值 ± 標 準 差 ) 1. 聲 音 沙 啞 ± 清 喉 嚨 ± 有 喉 部 黏 液 或 鼻 涕 倒 流 的 感 覺 ± 在 吞 藥 飲 水 或 進 食 時, 有 吞 嚥 困 難 ± 在 進 餐 或 躺 下 時 會 咳 嗽 ± 偶 而 呼 吸 會 有 困 難 或 進 食 時 會 嗆 到 ± 惱 人 的 咳 嗽 ± 感 覺 喉 嚨 有 東 西 黏 住 或 異 物 梗 住 ± 心 燒 感 胸 痛 消 化 不 良 或 胃 液 返 流 ±1.4 總 分 ±6.6 註 :A= 初 診 時 B= 三 合 一 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 3 週 後 C= 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 3 週 後 D= 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 8 週 後 圖 1 A: 頸 部 側 面 軟 組 織 X 光 顯 示, 食 道 入 口 處 之 甲 狀 軟 骨 後 方 及 杓 狀 軟 骨 呈 現 顆 粒 狀 不 規 則 的 顯 影, 最 特 別 的 是, 喉 部 有 一 處 大 小 約 cm 邊 緣 不 規 則 的 顯 影 ( 空 心 箭 號 ) B: 電 腦 斷 層 軸 狀 面 顯 示 甲 狀 軟 骨 右 板 的 鈣 化 程 度 ( 實 心 箭 號 ) 較 左 板 高 C: 軟 式 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 顯 示 下 段 食 道 有 一 處 起 自 賁 門 宛 如 向 上 火 焰 的 潰 瘍 ( 空 心 箭 頭 所 圍 ), 侵 犯 範 圍 超 過 兩 個 黏 膜 褶 皺, 屬 於 C 級 食 道 炎 (Los Angeles 分 類 ) 78
4 Vol.5 No.1 陳 建 志 等 Taiwan Geriatr Gerontol 無 異 常 發 現, 幽 門 螺 旋 桿 菌 測 試 (Campylobacter-like organism test) 為 陰 性 診 斷 為 逆 流 性 食 道 炎 (reflux esophagitis) 合 併 胃 潰 瘍, 建 議 每 日 服 用 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 omeprazole 20mg 3 週 後, 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 依 舊, 但 咽 喉 異 常 感 症 已 經 消 失, 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 為 降 1 分 ( 表 1C), 再 繼 續 服 用 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 5 週 後, 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 降 為 0 分 ( 表 1D), 雖 然 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 依 舊, 卻 不 再 感 到 疑 惑 與 焦 慮 追 蹤 迄 今 已 逾 4 個 月, 情 況 依 然 穩 定 三 討 論 咽 喉 異 常 感 症 之 病 因 可 分 為 外 因 性 ( 如 異 物 梗 塞 ) 功 能 性 ( 如 食 道 運 動 功 能 異 常 ) 結 構 性 ( 如 喉 部 病 灶 ) 腫 瘤 性 ( 如 食 道 癌 ) 發 炎 性 ( 如 鼻 及 鼻 竇 炎 或 食 道 炎 ) 胃 腸 膽 道 性 ( 如 胃 潰 瘍 ) 系 統 性 ( 如 甲 狀 腺 機 能 亢 進 ) 精 神 心 理 性 ( 如 慮 病 症 ) 與 不 明 原 因, 其 中 最 常 見 的 是 胃 食 道 逆 流 疾 病 所 致 之 逆 流 性 咽 喉 炎 (reflux laryngopharyngitis), 而 預 後 最 差 的 是 食 道 癌 [1,3], 目 前 並 無 文 獻 證 實 服 用 某 種 藥 物 會 引 起 咽 喉 異 常 感 症 在 病 史 詢 問 時, 需 問 及 症 狀 期 的 長 短 及 其 合 併 症, 若 合 併 吞 嚥 困 難 體 重 減 輕 或 吐 血, 有 可 能 是 食 道 狹 窄 或 食 道 腫 瘤 ; 若 合 併 酸 水 返 流 心 燒 感 胸 悶 或 輕 微 胸 痛 等 症 狀, 有 可 能 是 胃 食 道 逆 流 疾 病 本 個 案 僅 抱 怨 咽 喉 異 常 感, 除 了 吞 嚥 時 的 喉 部 喀 嚓 聲 外, 並 未 有 其 他 合 併 症 在 現 行 的 健 保 制 度 下, 對 於 咽 喉 異 常 感 症 患 者 逕 行 一 系 列 檢 查 頗 具 爭 議,4 週 的 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 遂 成 關 鍵 [2], 可 決 定 患 者 是 否 需 要 進 一 步 的 檢 查, 畢 竟 胃 食 道 逆 流 疾 病 是 最 常 見 的 食 道 疾 病, 其 典 型 症 狀 為 胸 部 灼 熱 感 及 反 胃 [4], 但 有 20~60% 患 者 僅 有 咽 喉 異 常 感 症 [5], 而 無 胸 部 灼 熱 感 或 反 胃, 目 前 確 診 方 法 包 括 (1) 胃 部 核 子 醫 學 掃 瞄 (gastric scintigraphy) (2) 食 道 鋇 劑 攝 影 (3)24 小 時 雙 極 食 道 ph 值 計 或 (4) 上 消 化 道 內 視 鏡 檢, 各 有 其 優 缺 (1) 和 (2) 僅 能 用 於 偵 測 嚴 重 的 胃 食 道 逆 流 疾 病, 因 為 (1) 很 準 確 (specific), 卻 不 敏 感 (sensitive),(2) 則 既 不 準 確, 也 不 敏 感 [6,7], 只 有 (3) 是 最 標 準 的 診 斷 方 法 [5], 但 大 多 數 的 區 域 或 地 區 醫 院 並 無 這 種 儀 器 ; 固 然 可 經 由 (4) 見 到 食 道 黏 膜 的 發 炎 腫 脹 來 診 斷, 但 其 侵 入 性 往 往 讓 患 者 卻 步, 目 前 有 愈 來 愈 多 文 獻 支 持 以 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 作 為 首 選, 簡 單 經 濟 且 敏 感, 特 別 是 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 試 驗, 如 果 臨 床 症 狀 因 此 而 改 善, 則 可 確 診 [8,9], 由 於 處 方 氫 鉀 幫 浦 阻 斷 劑 時 需 附 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 之 報 告, 陳 等 [2] 建 議 可 先 以 制 酸 劑 胃 黏 膜 保 護 劑 及 促 胃 腸 蠕 動 劑 三 合 一 處 方 做 為 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 本 院 目 前 採 用 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 量 表 ( 表 1) 做 為 疑 似 病 患 的 評 量, 況 且 僅 有 9 題, 採 0~5 計 分, 臨 床 應 用 相 當 地 簡 便 且 實 際, 其 信 度 與 效 度 均 已 獲 得 證 實 [10] 目 前 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 量 表 及 各 個 問 項 均 已 有 正 常 族 群 的 參 考 值 [11], 鑒 於 79
5 台 灣 老 誌 咽 喉 異 常 感 症 第 5 卷 第 1 期 統 計 學 上 平 均 值 與 標 準 差 的 計 算 是 以 常 態 分 布 為 基 礎, 所 以 會 出 現 標 準 差 大 於 平 均 值 的 情 況, 實 際 上, 分 數 均 在 0 以 上 本 個 案 9 個 問 項 中 有 6 項 分 數 超 過 正 常 族 群 的 參 考 值, 連 總 分 (23 分 ) 也 是, 加 上 理 學 檢 查 ( 含 軟 式 鼻 咽 喉 內 視 鏡 檢 ) 發 現 兩 側 杓 狀 軟 骨 處 及 杓 狀 骨 間 區 有 輕 度 的 腫 脹, 有 可 能 是 胃 食 道 逆 流 疾 病 所 致 之 逆 流 性 咽 喉 炎 [12], 特 別 是 在 4 週 之 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 後, 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 從 23 分 降 為 15 分 ( 表 1A&B), 即 可 確 診 是 胃 食 道 逆 流 疾 病, 由 於 患 者 仍 感 疑 惑 與 焦 慮, 只 得 安 排 進 一 步 的 檢 查 以 排 除 器 質 性 的 病 變, 畢 竟 高 齡 者 的 咽 喉 異 常 感 症 縱 然 沒 有 吞 嚥 困 難, 仍 潛 藏 著 食 道 癌 [2,3] 的 可 能 性 甲 狀 軟 骨 是 喉 部 軟 骨 複 合 結 構 的 一 部 分, 女 性 甲 狀 軟 骨 自 22 歲 起 開 始 發 生 鈣 化, 在 常 規 的 側 面 X 光 可 看 見 左 右 板 後 緣 開 始 出 現 小 範 圍 低 密 度 的 鈣 化 影 像 隨 著 年 紀 增 加, 鈣 化 範 圍 也 跟 著 向 甲 狀 軟 骨 的 上 下 角 擴 展, 密 度 也 增 強, 一 直 到 55 歲 以 後, 鈣 化 密 度 才 又 開 始 下 降, 鈣 化 點 的 紋 理 開 始 變 得 粗 糙, 形 狀 不 規 則 [13] 奇 怪 的 鈣 化 點 有 可 能 還 會 被 誤 認 為 是 假 牙 [14], 也 可 能 與 惡 性 腫 瘤 有 關 [15] 本 個 案 頸 部 軟 組 織 X 光 片 不 僅 顯 示 杓 狀 軟 骨 的 鈣 化 顯 影, 甲 狀 軟 骨 亦 出 現 了 一 塊 奇 特 顯 影 ( 圖 1A), 有 可 能 是 喉 部 器 質 性 的 病 變, 例 如 腫 瘤, 所 幸 電 腦 斷 層 證 實 僅 是 年 齡 所 致 之 甲 狀 軟 骨 鈣 化 而 已 ( 圖 1B) 在 排 除 腫 瘤 性 病 變 後, 應 為 吞 嚥 時, 喉 部 上 提, 鈣 化 的 杓 狀 軟 骨 在 環 杓 關 節 滑 動 以 關 閉 聲 門 時, 環 杓 關 節 滑 動 不 順 造 成 了 局 部 的 喀 嚓 聲, 該 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 與 甲 狀 軟 骨 的 鈣 化 應 當 無 關 隨 著 年 紀 進 展, 胃 食 道 逆 流 疾 病 所 致 之 逆 流 性 食 道 炎 以 典 型 症 狀 ( 胸 口 灼 熱 感 反 胃 ) 腹 痛 消 化 不 良 的 表 現 者 會 減 少, 而 以 體 重 減 輕 食 慾 不 振 貧 血 嘔 吐 或 吞 嚥 困 難 等 非 典 型 症 狀 為 表 現 者 會 增 加 [16] 由 於 缺 乏 典 型 症 狀, 老 年 患 者 之 胃 食 道 逆 流 疾 病 在 發 現 時, 罹 患 C 或 D 級 食 道 炎 (Los Angeles 分 類 ) 的 機 會 往 往 會 較 年 輕 人 高 [16] 本 個 案 之 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 證 實 患 者 有 胃 潰 瘍, 以 及 胃 食 道 逆 流 疾 病 所 致 之 逆 流 性 食 道 炎, 依 照 台 灣 消 化 系 醫 學 會 之 治 療 共 識 [17], 可 開 立 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 4~8 週 本 個 案 在 服 用 氫 鉀 幫 浦 拮 抗 劑 3 週 後, 咽 喉 異 常 感 症 已 經 消 失, 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 降 為 1 分, 服 藥 滿 8 週 時, 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 降 為 0 分, 追 蹤 迄 今 已 逾 4 個 月, 情 況 依 然 穩 定, 但 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 卻 一 直 沒 有 改 變 過 咽 喉 異 物 感 症 的 病 因 複 雜, 以 胃 食 道 逆 流 疾 病 者 最 多, 可 先 給 予 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 年 老 患 者 的 甲 狀 軟 骨 鈣 化 顯 影 相 當 常 見, 須 先 設 法 排 除 器 質 性 的 病 變 若 4 週 的 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 無 法 改 善 症 狀 或 治 療 效 果 不 如 預 期 時, 還 是 建 議 接 受 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 以 早 期 排 除 器 質 性 的 病 灶, 特 別 是 食 道 癌 本 個 案 之 咽 喉 異 常 感 症 與 胃 食 道 逆 流 疾 病 有 關, 其 吞 嚥 時 喉 部 聲 響 應 與 杓 狀 軟 骨 的 鈣 化 有 關, 以 上 這 兩 種 症 狀 均 與 甲 狀 軟 骨 之 鈣 化 無 關, 應 與 患 者 詳 加 解 說 以 化 解 80
![1A&B), 即 可 確 診 是 胃 食 道 逆 流 疾 病, 由 於 患 者 仍 感 疑 惑 與 焦 慮, 只 得 安 排 進 一 步 的 檢 查 以 排 除 器 質 性 的 病 變, 畢 竟 高 齡 者 的 咽 喉 異 常 感 症 縱 然 沒 有 吞 嚥 困 難, 仍 潛 藏 著 食 道 癌 [2,3] 的 可 能 性 甲 狀 軟 骨 是 喉 部 軟 骨 複 合 結 構 的 一 部 分, 女](/docs-images/43/23116216/images/page_5.jpg "性 甲 狀 軟 骨 自 22 歲 起 開 始 發 生 鈣 化, 在 常 規 的 側 面 X 光 可 看 見 左 右 板 後 緣 開 始 出 現 小 範 圍 低 密 度 的 鈣 化 影 像 隨 著 年 紀 增 加, 鈣 化 範 圍 也 跟 著 向 甲 狀 軟 骨 的 上 下 角 擴 展, 密 度 也 增 強, 一 直 到 55 歲 以 後, 鈣 化 密 度 才 又 開 始 下 降, 鈣 化 點 的")
6 Vol.5 No.1 陳 建 志 等 Taiwan Geriatr Gerontol 其 疑 惑 與 焦 慮 參 考 文 獻 1. 陳 建 志 魏 銘 華 陳 瑞 昌 張 修 周 建 聖 孫 效 儒 : 咽 喉 異 物 感 症 的 原 因 北 市 醫 誌 2007;4: 陳 建 志 : 咽 喉 異 常 感 症 之 抗 胃 酸 逆 流 嘗 試 療 法 台 耳 醫 誌 2007;42: 陳 建 志 陳 登 郎 魏 銘 華 : 咽 喉 異 常 感 症 合 併 下 段 食 道 癌 台 耳 醫 誌 2009; 44: Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA: Laryngopharyngeal reflux symptoms better predict the presence of esophageal adenocarcinoma than typical gastroesophageal reflux symptoms. Ann Surg 2004; 239: ; discussion Ahuja V, Yencha MW, Lassen LF: Head and neck manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 1999; 60: , 連 漢 仲 張 繼 森 陳 儉 鏗 等 : 核 子 醫 學 閃 爍 造 影 術 用 來 診 斷 內 視 鏡 經 皮 胃 造 口 術 患 者 胃 食 道 逆 流 - 以 二 十 四 小 時 食 道 酸 度 測 量 來 評 估 中 消 醫 誌 1998 ;15: Ott DJ: Gastroesophageal reflux disease. [Review]. Radiol Clin North Am 1994; 32: 陳 鏡 任 楊 士 恆 : 與 胃 食 道 逆 流 疾 病 相 關 的 胸 痛 基 層 醫 學 2006;21: Vandenplas Y, Hassall E: Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: Park KH, Choi SM, Kwon SU, Yoon SW, Kim SU: Diagnosis of laryngopharyngeal reflux among globus patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 陳 建 志 陳 登 郎 : 某 次 成 年 健 檢 之 20 項 鼻 及 鼻 竇 炎 症 狀 檢 測 與 胃 酸 逆 流 症 狀 指 數 輔 仁 醫 刊 2008;6: 陳 建 志 : 咽 喉 異 物 感 症 於 軟 式 鼻 咽 及 喉 內 視 鏡 下 之 所 見 安 泰 醫 護 2007;13 : 程 杰 趙 曉 東 蘇 曉 清 龔 志 強 焦 智 斌 : 根 據 中 國 漢 族 女 性 甲 狀 軟 骨 推 算 年 齡 的 研 究 法 醫 學 雜 誌 2003;19 : Rubin MM, Krost BS: Calcification of the thyroid cartilage mistaken for an aspirated tooth. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: Gallo A, Mocetti P, De Vincentiis M, et al: Neoplastic infiltration of laryngeal cartilages: histocytochemical study. Laryngoscope 1992; 102: Pilotto A, Franceschi M, Leandro G: Clinical features of reflux esophagitis in older people: a study of 840 consecutive patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 張 扶 陽 : 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 治 療 - 台 灣 消 化 系 醫 學 會 共 識 會 議 之 介 紹 台 灣 醫 界 2009;52:
7 Case Report An Aged Female with Globus Pharyngis and An Enigmatic Laryngeal Radiographic Manifestation Jiann-Jy Chen 1,2, Dem-Lion Chen 3 Abstract Globus pharyngis is a common disease in the outpatient setting. Of patients with globus pharyngis for a duration of at least two weeks, 26.9% are those aged 60 years old and over. Calcification of thyroid cartilage is frequently seen in elderly patients and may occasionally result from neoplasm. A 65-year-old female visited the author after suffering globus pharyngis and laryngeal click during swallowing for one month. Physical examinations and the flexible fiberoptic nasopharyngolaryngoscopy found no remarkable lesion. After four weeks of anti-reflux therapeutic trial, the symptoms continued to exist. The soft tissue neck X-ray was then performed and showed an irregular abnormal manifestation in the larynx, and computed tomography revealed calcification over the right lamina of the thyroid cartilage. Barium esophagogram did not show any abnormality while the flexible upper digestive endoscopy indicated antrum ulcers and grade C (Los Angeles classification) esophagitis. Daily administration of proton pump inhibitor for three weeks led to the disappearance of the globus symptom. Though laryngeal click during swallowing continued to take place, the patient no longer felt confused or anxious. It can therefore be inferred that the globus pharyngis was attributable to gastroesophageal reflux disease, and the swallowing laryngeal click was associated with calcification of arytenoid cartilages. Neither symptom seemed to be caused by calcification of the thyroid cartilage. (Taiwan Geriatr Gerontol 2010; 5(1): 76-82) Key words: globus pharyngis, thyroid cartilage, reflux laryngopharyngitis, gastroesophageal reflux disease 1 Otorhinolaryngology, Tao-Yuan Hospital, Department of Health, Executive Yuan, Taoyuan, 2 Faculty of Medicine, School of Medicine, Fu Jen Catholic University, Taipei, 3 G-Home Otorhinolaryngologic Clinic, Kaohsiung, Taiwan. Correspondence to: Dem-Lion Chen 143 Jiannan Road, Nanzi District, Kaohsiung City 81162, Taiwan Tel: Fax: [email protected] 82
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
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給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
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105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
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(2011.08.04 修 訂 ) 目 錄 壹 舊 課 程 複 製 到 新 課 程 的 方 法... 1 一 將 舊 課 程 的 課 程 文 件 匯 入 新 課 程... 1 二 編 輯 新 課 程... 5 三 備 份 舊 課 程 資 料 還 原 至 新 課 程... 6 貳 元 課 程 (META COURSE) 說 明 與 應 用... 12 一 元 課 程 說 明... 12 二 利 用 元
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解
台 中 市 財 團 法 人 光 華 高 級 工 業 職 業 學 校 專 業 科 目 - 數 值 控 制 機 械 教 案 本 適 用 科 別 : 機 械 科 製 圖 科 編 寫 單 位 : 光 華 高 工 機 械 製 圖 科 授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
Microsoft Word - LCEWA01_090110_00066.doc
收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
CP70D0026D61ETW0R01-01-印刷
HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
12/9 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/9 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/10 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/10 四 ( 下 午 ) 家 醫 科 蘇 禕 禎 12/11 五 ( 上 午 ) 中 醫 科 張 致 仁 12/11 五 ( 下 午
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( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
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