Chapter 1: Getting started as a Participant

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1 H9869_2018_16707_PHP_FIDAIDD_ParticipantHandbookEOC Approved PARTICIPANT HANDBOOK PHP CARE COMPLETE FIDA-IDD PLAN (MEDICARE-MEDICAID PLAN) Partners Health Plan is a managed care plan that contracts with Medicare, the New York State Department of Health (Medicaid) to provide benefits to Participants through the Fully Integrated Duals Advantage for Individuals with intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Demonstration. phpcares.org

2 第 1 章..參與者入門 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan (Medicare-Medicaid Plan) 參與者手冊 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日 您的健康與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 藥物承保 本手冊說明您自加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之日起至 2018 年 12 月 31 日止, 於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan (Medicare-Medicaid Plan) 的承保 手冊中解釋 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保的 Medicare 及 Medicaid 服務, 包括免費的處方藥承保 亦解釋 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保的健康照護服務 行為健康服務 處方藥, 以及長期服務與支援 長期服務與支援包含機構式長期照護 社區式長期服務與支援 社區式長期服務與支援提供您在家或於您所在社區需要的照護, 且可以有助於降低您前往護理設施或醫院的機會 本手冊為重要法律文件 請保存於安全之處 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 即 Partners Health Plan 提供的 Fully Integrated Duals Advantage for people With Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Plan 本參與者手冊使用 我們 或 我們的 時, 指的是 Partners Health Plan 使用 本計畫 或 我們的計畫 時, 指的是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 免責聲明 Partners Health Plan 是一項管理式醫療照護計畫, 與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 簽約, 透過 Fully Integrated Duals Advantage for individuals with Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Demonstration 向參與者提供福利 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的承保內容符合最低基本承保 (MEC) 資格 本計畫符合病患保護與平價醫療法案 (ACA) 之個人責任分攤規定 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 Act/Individuals-and-Families, 查詢有關 MEC 個人責任分攤規定的進一步資訊 可能會適用若干條件與限制 欲瞭解更多資訊, 請致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務, 或閱讀 這表示您需要遵循特定規定,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 才會替您的服務支付費用 給付藥物清單以及 / 或藥房與醫療服務提供者網路清單, 於這一年內可能會改變 在我們做出會影響您的變更之前, 我們會寄信通知您 每年 1 月 1 日, 福利內容可能會變更 If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call and 711 for TTY users during the hours of 8AM to 8PM, seven days a week. The call is free. 請造訪 1

3 第 1 章..參與者入門 Si usted habla español, se encuentran disponibles para usted servicios sin cargo de asistencia con el idioma. Llame al y al 711 para los usuarios de TTY de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Если Вы говорите на русском языке, Вам доступна бесплатная языковая поддержка. Звоните по телефону и 711 для пользователей линии TTY/TDD с 08:00 до 20:00, без выходных. Звонок бесплатный. 如果您說中文, 您可以獲得免費的語言協助服務 請致電 ,TTY 使用者請致電 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 本電話為免付費電話 您可以免費取得這份文件的其他版本, 例如大字印刷版 點字版或錄音版 請致電 , 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 使用者請致電 711, 每週七天, 上午 8 時至下午 8 時提供服務 本電話為免付費電話 如果您希望提出或變更長期性要求, 以獲取偏好語言和 / 或格式的資料, 請致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務 電話號碼為 ,TTY 使用者請致電 711, 每週七天, 上午 8 時至下午 8 時提供服務 本電話為免付費電話 紐約州建立了一個參與者監察員計畫 (Participant ombudsman program), 即獨立消費者倡議網路 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), 向參與者提供任何有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 服務的免費 保密協助 可撥打免費電話 ( 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711, 接著遵循提示, 撥打 ) 或造訪網站 icannys.org 取得 ICAN 協助 請造訪 2

4 第 1 章..參與者入門 第 1 章 : 參與者入門 目錄 A. 歡迎參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan... 4 B. 什麼是 Medicare 和 Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. 此 FIDA-IDD Plan 有什麼優點... 5 D. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域... 5 E. 成為計畫參與者的資格為何... 6 F. 當您首次加入 FIDA-IDD Plan 時, 您可以期待什麼... 7 G. 何謂 Life Plan... 8 H. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 是否有月繳計畫保費... 8 I. 有關參與者手冊... 8 J. 您還會從我們這裡獲得哪些資訊... 8 您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡... 9 醫療服務提供者及藥房名冊... 9 承保藥物清單 福利說明 K. 如何讓您的參與者記錄維持在最新狀態 我們是否保護您的個人健康資訊的隱私 請造訪 3

5 第 1 章..參與者入門 A. 歡迎參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 是一項 Fully Integrated Duals Advantage for individuals with Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Plan FIDA-IDD Plan 是一個由醫師 醫院 藥房 發展障礙醫療服務提供者 長期服務與支援醫療服務提供者及其他醫療服務提供者組成的組織 此組織亦擁有照護經理及跨領域團隊 (Interdisciplinary Team, IDT), 協助您管理您的所有醫療服務提供者與服務 他們攜手合作, 提供您需要的照護服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 經紐約州及 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准通過, 做為 FIDA-IDD Demonstration 的一部分向您提供服務 FIDA-IDD 為一示範計畫 (demonstration program), 由紐約州及聯邦政府共同執行, 向身心障礙人士以及需要 Medicare 和 Medicaid 之人士, 提供較好的健康照護 根據此示範計畫, 州政府及聯邦政府希望測試新的方式, 改善您獲得 Medicare 和 Medicaid 健康照護服務的情形 目前, 本示範計畫預計執行至 2020 年 12 月 31 日 B. 什麼是 Medicare 和 Medicaid Medicare Medicare 是聯邦健康保險計畫 : Medicaid 65 歲或以上人士 65 歲以下特定身心障礙的部分人士, 以及 患末期腎病 ( 腎功能衰竭 ) 之人士 Medicaid 為聯邦政府及紐約州執行的計畫, 協助收入及資源有限人士支付長期服務與支援及醫療費用 包含 Medicare 未承保的額外服務與藥物 何謂收入及資源以及符合資格由各州決定 服務承保及服務費用亦由各州決定 各州於遵守聯邦規定之下, 可以決定如何執行其各自計畫 符合發展障礙人士辦公室 ( Office for People With Developmental Disabilities, OPWDD) 授權服務之資格的人士, 得使用專門的發展障礙服務 Medicare 及紐約州政府應每年審核 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您也可以透過我們的計畫取得 Medicare 及 Medicaid 服務, 只要 : 您符合參與 FIDA-IDD Demonstration 的資格 我們選擇提供該 FIDA-IDD Plan, 以及 Medicare 及紐約州政府核准 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與 FIDA-IDD Demonstration 無論我們的計畫於何時停止運作, 您接受 Medicare 及 Medicaid 服務的資格均不受影響 請造訪 4

6 第 1 章..參與者入門 C. 此 FIDA-IDD Plan 有什麼優點 於此 FIDA-IDD Demonstration, 您會自 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 獲得您承保的所有 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務與支援 (LTSS) 以及處方藥 加入本計畫或自本計畫獲得服務, 您不必支付任何費用 然而, 如果您的 Medicaid 為 收入扣抵 ( spend-down ) 或 收入超標 ( excess income ), 則您必須繼續向 FIDA-IDD Plan 支付您的扣抵費用 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會協助使您的 Medicare 和 Medicaid 福利同時運作得更良好, 向您提供更好的服務 以下是一些擁有 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的優點 您會擁有一支跨領域團隊 (IDT), 經由您協助成立 IDT 是一支用來瞭解您的需求的小組, 並且與您一起合作, 專為您的需求制定並執行 Life Plan 您的 IDT 會包含您的照護經理 發展障礙服務的主治醫師以及其他健康專家, 他們皆在此為您取得所需照護 您將會擁有一位照護經理 這位人士會與您 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 及您醫療照護服務提供者合作, 確保您獲得您所需照護 在您的 IDT 及照護經裡的協助下, 您將能夠安排您自己的照護服務 IDT 及照護經理將會與您合作, 提出一份專門設計用以符合您需求的 Life Plan IDT 將會負責協調您的所需服務 這代表, 舉例來說 :» 您的 IDT 將會協助您獲得在社區中生活時所需的社區式服務» 您的 IDT 將會確保您的醫師均知悉您服務的所有藥物, 而能夠減少副作用» 您的 IDT 將會確保您的檢驗結果分享給適當的醫療服務提供者» 您的 IDT 將會協助您安排日程並與醫師或其他醫療服務提供者預約時間 D. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域 我們的服務區域包括以下這些紐約州郡縣 :Bronx Kings/Brooklyn Nassau Manhattan Queens Richmond/Staten Island Rockland Suffolk 及 Westchester 僅居住於我們服務區域的民眾可以參加 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 如果您搬出我們的服務區域, 則您無法繼續使用本計畫 請造訪 5

7 第 1 章..參與者入門 E. 成為計畫參與者的資格為何 只要您符合以下條件, 您則符合參與我們的計畫的資格 : 您居住在我們的服務區域 ; 您符合 Medicare A 部分的資格 加入 Medicare B 部分, 以及符合 Medicare D 部分的資格 ; 您符合 Medicaid 的資格 ; 您是美國公民或於美國合法居留 ; 加入時為 21 歲或以上 ; 根據紐約州 心理衛生法 (Mental Hygiene Law) 1.03(22) 您符合 OPWDD 服務的資格 ; 以及 經認定符合 Individuals with Intellectual Disabilities (ICF-IID) 護理層級之中級照護機構的資格 ; 以及 如果您收到 Section 1915(c) 豁免服務作為 ICF-IID 安置的替代方案, 則您將加入第 1915(c) OPWDD 綜合豁免中 ; 您未因下列排除條款而遭到排除 您將不得加入我們的計畫, 若 : 您是紐約州心理健康廳 (New York State Office of Mental Health, OMH) 所屬機構的住民 ; 您是專業護理設施 (Skilled Nursing Facility, SNF)/ 護理設施 (Nursing Facility, NF) 的住戶 一離開該 SNF/NF, 身心障礙人士則符合 FIDA-IDD Demonstration 或 Medicaid 按服務收費的資格 FIDA-IDD 參與者於加入 FIDA-IDD Demonstration 之後, 需要安置於 SNF/NF 者, 將仍留在 FIDA-IDD Demonstration 內 您是發展中心 (Developmental Center) 的住戶 一離開該發展中心, 身心障礙人士則符合 FIDA- IDD Demonstration 或 Medicaid 按服務收費的資格 FIDA-IDD 參與者於加入 FIDA-IDD Demonstration 之後, 仍繼續於發展中心待超過 90 天, 則將於下一個月第一日令其退出計畫 您為 21 歲以下 ; 您是精神科設施住戶 ; 您符合 Medicaid 資格的時間預計少於 6 個月 ; 您只有在結核病相關服務上符合 Medicaid 福利 ; 您是 "County of Fiscal Responsibility" Code 99 人士 ( 僅符合乳癌和子宮頸癌服務資格的人士 ); ( 加入計畫時 ) 您正接受安寧服務 ; 請造訪 6

8 第 1 章..參與者入門 您是 "County of Fiscal Responsibility" Code 97 人士 ( 州立心理健康廳所屬機構的住民 ); 您符合家庭計畫擴展計畫資格 ; 您為 65 歲以下, 於各疾病控制及預防中心的乳癌和 / 或子宮頸癌早期發現計畫 ( 接受篩檢或需要治療 ) 者 乳癌或子宮頸癌需要治療者, 以及未承保於可計入健康保險 ; 您是酒精 / 藥物濫用長期住院治療計畫的住戶 ; 您僅符合 Emergency Medicaid 資格 ; 您加入 OPWDD 綜合豁免之外的 Section 1915(c) 豁免服務 加入以下 Section 1915(c) 豁免計畫的個人, 不符 FIDA-IDD Demonstration 的參與資格 : o Traumatic Brain Injury (TBI) o Nursing Home Transition and Diversion Waiver o Long-Term Home Health Care Waiver 您是 Assisted Living Program 的住戶 ; 或 您屬於 Foster Family Care Demonstration F. 當您首次加入 FIDA-IDD Plan 時, 您可以期待什麼 當您首次加入本計畫, 您將會於頭 30 天內針對您的需求獲得全面評估 此評估將會由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的照護經理執行 您可以繼續前往您現在就診的醫師處就診, 並於一定時間後獲得您目前的服務 這段時間稱為 過渡期 在大多數情況下, 此過渡期將持續 90 天, 或直至您的 Life Plan 定案且實施, 以較晚者為準 然而, 您可以選擇根據您同意的 Life Plan, 於 90 天前開始接受服務 除非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 有其他決定, 否則於過渡期後, 您必須至 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網內的醫師或其他醫療服務提供者處就診 網內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者 欲瞭解更多有關獲得照護的資訊, 請參閱第 33 頁第 3 章第 E 節 上述過渡期有兩個例外 : 如果您於加入計畫時, 正接受行為健康醫療服務提供者的服務, 則您得繼續接受該醫療服務提供者的服務至治療完成, 但不得超過兩年 這是即使該醫療服務提供者未參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路的情況 如果您於 OPWDD 認證住院機構居住, 您可以繼續自您目前的醫療服務者處接受住院服務, 只要您的 Life Plan 繼續表明需要此服務 請造訪 7

9 第 1 章..參與者入門 G. 何謂 Life Plan 於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護經理執行全面評估後, 您將會與您的跨領域團隊 (IDT) 會面, 討論您的需求以及制定您的 Life Plan (LP) 您的 LP 是有關您將會獲得的健康服務 長期服務與支援 處方藥及社會需求, 以及您如何獲得這些服務的計畫 如有需要, 您將會接受全面重新評估, 但於初始評估日之後每年會至少進行一次 全面重新評估後 30 個日曆內, 您的 IDT 將會與您合作更新您的 LP 您得隨時聯絡照護經理要求進行新評估, 或更新您的 LP H. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 是否有月繳計畫保費 否 本計畫無月繳計畫保費, 且參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 並無其他費用 然而, 如果您的 Medicaid 為 收入扣抵 ( spend-down ) 或 收入超標 ( excess income ), 則您必須繼續向 FIDA- IDD Plan 支付您的扣抵費用 I. 有關參與者手冊 本參與者手冊屬於您與我們之間合約之一部分 這表示我們必須遵守本文件中的所有規定 如果您認為我們做了違反這些規定之行為, 您得對我們的行為提出上訴或質疑 有關如何上訴, 請參閱第 156 頁第 9 章第 4 節, 撥打 MEDICARE ( ), 或撥打 致電獨立消費者倡議網路 ( 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711) 您亦得透過撥打 致電參與者服務, 客訴我們提供的服務品質 本合約於 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日之間, 您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的月份裡有效 J. 您還會從我們這裡獲得哪些資訊 您應已經收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡 線上 Provider and Pharmacy Directory 存取方式說明, 或已寄給您副本, 以及承保藥物清單取得方式的資訊 請造訪 8

10 第 1 章..參與者入門 您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡 根據我們的計畫, 您將擁有一張接受 Medicare 和 Medicaid 服務的卡片, 包括長期服務與支援和處方藥 於您接受任何服務或領取處方藥時, 您必須出示此卡 這是一張範例卡, 向您展示您的卡片會有 的樣式 : 如果您的卡片遭到毀筍 遺失或失竊, 請立即致電參與者服務, 我們會寄給您一張新卡 只要您是我們的計畫中的參與者, 您無需再使用您的 Medicare 紅 白和藍卡, 或您的 Medicaid 卡以獲得服務 請將這些卡片存放於安全之處, 以備之後使用 如果您出示 Medicare 卡而非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡, 醫療服務提供者可能會向 Medicare 請款, 而非我們的計畫, 因此您可能收到帳單 請參閱第 125 頁第 7 章第 A 節, 瞭解如果您自醫療服務提供者收到帳單該怎麼做 醫療服務提供者及藥房名冊 醫療服務提供者及藥房名冊是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路內醫療服務提供者及藥房名單 於您為我們的計畫的參與者期間, 您應使用網路內醫療服務提供者以取得承保服務 首次加入我們的計畫時有若干例外 ( 參見第 8 頁 ) 如果您無法於我們的計畫中找到符合您需求時, 亦有若干例外 您必須與您的跨領域團隊 (IDT) 討論 您可以致電參與者服務, 請求透過電子郵件寄給您醫療服務提供者及藥房目錄的副本 您亦可以於 參閱醫療服務提供者及藥房目錄, 或自網站下載 參與者服務與網站皆可提供您有關網路內醫療服務提供者的最新資訊 網路內醫療服務提供者 是什麼 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路內醫療服務提供者為 : o 專業發育障礙人士醫療服務提供者 : o 醫師 專科護理師 健康照護專業醫療人員, 及其他您作為我們計畫參與者可前往就診的醫療服務提供者 ; o 診所 醫院 護理機構, 以及其他於我們計畫中提供健康服務的場所 ; 請造訪 9

11 第 1 章..參與者入門 o 居家照護機構 耐用醫療設備供應商, 以及其他您透過 Medicare 或 Medicaid 取得其提供之物品及服務者 網路內醫療服務提供者已同意, 從我們的計畫支付承保服務的費用, 作為全額付款 於這些醫療服務提供者處就診, 您將無需就承保服務支付任何費用 網路內藥房 是什麼 網路內藥房是同意為我們的計畫參與者配藥的藥房 ( 藥局 ) 使用醫療服務提供者及藥房目錄, 尋找您想要使用的網路內藥房 除了在緊急情況下, 如果您希望由我們的計畫支付費用, 則您必須於我們的網路內藥房之一領取處方藥 當您前往網路內藥房領取處方藥時, 您無需支付任何費用 欲瞭解更多資訊, 請撥打 致電參與者服務 參與者服務與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網站, 皆可提供您有關網路內醫療服務提供者變更的最新資訊 承保藥物清單 本計畫提供承保藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 該清單指出哪些處方藥獲 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保 藥物清單亦指出藥物是否有規定或限制, 例如服用量限制 欲瞭解更多有關這些規定或限制的資訊, 請參閱第 112 頁第 5 章第 C 節 我們每年都會寄給您藥物清單的副本, 但於這一年間可能會出現某些變動 欲取得有關承保藥物的最新資訊, 請造訪 或撥打 福利說明 當您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 讓您瞭解並持續追蹤 D 部分處方藥的支付費用 此摘要報告稱為福利說明 (Explanation of Benefits, EOB) 此福利說明指出我們於該月中, 已為各個 D 部分處方藥支付的總額 第 6 章提供您更多有關福利說明的資訊, 以及福利說明可以如何協助您持續追蹤您的藥物承保 當您要求時, 亦可收到福利說明 欲收到福利說明副本, 請聯絡參與者服務 K. 如何讓您的參與者記錄維持在最新狀態 當您的資訊變更時, 您可以透過讓我們知道, 讓您的參與者記錄維持在最新狀態 本計畫的網路內醫療服務提供者及藥房, 必須擁有關於您的正確資訊 他們透過參與者計畫瞭解您獲得的服務及藥物 因此, 協助我們讓您的資訊維持最新狀態十分重要 請造訪 10

12 第 1 章..參與者入門 請告知我們以下資訊 : 如果您的姓名 住址或電話號碼有任何變更 如果您於其他任何健康保險範圍內有任何變動, 例如因您雇主 您的配偶之雇主或勞工賠償 如果您有任何責任索賠, 例如車禍索賠 如果您入住護理機構或醫院 如果您在非服務區域或網路外醫院或急診室接受照護 如果您的照護者或任何為您負責之人有所變動 如果您隸屬臨床研究之一部分 如果有任何的資訊變更, 請撥打 致電參與者服務告知我們 我們是否保護您的個人健康資訊的隱私 可以 法律要求我們保護您的醫療記錄及個人健康資訊的隱私 我們確保您的健康資訊受到保護 欲瞭解更多有關我們如何保護您的個人健康資訊的隱私, 請參閱我們的隱私權政策 (Privacy Notice), 可於您的 歡迎包 (Welcome Package) 中及我們的網站 中取得 請造訪 11

13 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 目錄 A. 如何聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者服務 聯絡參與者服務, 關於 : 有關本計畫之疑問 有關索賠 帳單或參與者 ID 卡 有關您的服務及項目之承保決定 上訴您的服務及項目 申訴您的服務及項目 有關您的藥物之承保決定 上訴您的藥物 申訴您的藥物 您已經支付之健康照護或藥物之費用 B. 照護經理的聯絡方式 聯絡您的照護經理, 關於 : 有關您的照護及承保服務 項目及藥物之疑問 協助您安排及取得預約 有關獲得行為健康服務 運輸服務及長期服務與支援 (LTSS) 之疑問 要求提供服務 項目及藥物 要求提供全面評估或變更 Life Plan C. Nurse Advice Call 熱線的聯絡方式 聯絡 Nurse Advice Call 熱線, 關於 : 有關您的健康的緊急問題 D. 投保經紀人的聯絡方式 請造訪 12

14 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 E. 州健康保險援助計劃 (SHIP) 的聯絡方式 Medicare 健康保險相關問題 F. 醫療品質提升機構 (QIO) 的聯絡方式 您可聯絡 Livanta 瞭解 : 健康照護相關問題 G. Medicare 的聯絡方式 H. Medicaid 的聯絡方式 I. 獨立消費者倡議網路的聯絡方式 J. 紐約州長期照護監察員聯絡方式 K. 發展障礙地區辦公室 (DDRO) 及發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 的聯絡方式 L. 其他資源 請造訪 13

15 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者服務 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 上午 8 時至下午 8 時 我們向非英語使用者提供免費口譯服務 711 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 每週 7 天, 每天 24 小時 傳真 來信 網站 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan Participant Services 655 Third Avenue, 2 nd Floor New York, NY 聯絡參與者服務, 關於 : 有關本計畫之疑問 有關索賠 帳單或參與者 ID 卡 有關您的服務及項目之承保決定 承保決定指的是您是否可以獲得特定承保服務及項目, 或您可以獲得多少特定承保服務及項目 如果您對於 PHP Care Complete FIDA-IDD 或您的跨領域團隊 (IDT) 就您的服務及項目所做之承保決定有疑問, 請聯絡我們或您的照護經理 欲瞭解更多有關承保決定之資訊, 請參閱第 156 頁第 9 章第 4 節 請造訪 14

16 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 上訴您的服務及項目 如果您認為我們或您的 IDT 做了錯誤決定, 上訴是要求我們審核由我們或您的 IDT 所做決定, 或要求我們變更該決定之正式方式 欲瞭解更多有關提出上訴之資訊, 請參與第 156 頁第 9 章第 4 節 申訴您的服務及項目 您可以申訴 ( 亦稱為 投怨 ) 我們或任何醫療服務提供者 ( 包括非網路內或網路內醫療服務提供者 ) 網路內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD 合作的醫療服務提供者 您可以向我們或醫療品質提升機構 (Quality Improvement Organization)( 參見下方第 23 頁第 2 章第 F 節 ), 申訴您所受到的照護品質 請注意 : 如果您不同意 PHP Care Complete FIDA-IDD 或您的 IDT 就您的服務及項目所做之承保決定, 您可以提出上訴 ( 參見上一節 ) 您亦可以直接向 Medicare 申訴 PHP Care Complete FIDA-IDD 您可以使用 的線上表格 或者您可以撥打 MEDICARE ( ) 尋求協助 欲瞭解更多有關申訴之資訊, 請參閱第 197 頁第 9 章第 10 節 有關您的藥物之承保決定 承保決定指的是您是否可以獲得特定承保藥物, 或您可以獲得多少特定承保藥物 這適用於您的 D 部分藥物 Medicaid 處方藥, 以及 PHP Care Complete FIDA-IDD 承保之 Medicaid 非處方藥 更多有關您的藥物福利及如何取得承保藥物之資訊, 請參閱第 5 章及承保藥物清單 更多有關您的處方藥之承保決定, 請參閱第 172 頁第 9 章第 6 節 上訴您的藥物 上訴是要求我們變更承保決定之方式 欲針對某藥物提出上訴, 請撥打 致電 Perform Rx Participant Services, 或告知您的照護經理 承保藥物清單詳細說明 Medicare D 部分藥物屬於層級 1 ( 學名藥 ) 或層級 2 ( 品牌藥 ) Medicaid 藥物列為層級 3 藥物 更多有關針對處方藥提出上訴之資訊, 請參閱第 172 頁第 9 章第 6 節 請造訪 15

17 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 申訴您的藥物 您可以申訴 ( 亦稱為 投訴 ) 我們或任何藥房 其中包括申訴您的處房藥物 請注意 : 如果您不同意就您的處方藥所做之承保決定, 您可以提出上訴 ( 參見上一節 ) 您亦可以直接向 Medicare 申訴 PHP Care Complete FIDA-IDD 您可以使用 的線上表格 或者您可以撥打 MEDICARE ( ) 尋求協助 更多有關針對處方藥提出申訴之資訊, 請參閱第 197 頁第 9 章第 10 節 您已經支付之健康照護或藥物之費用 欲瞭解如何要求我們理賠, 請參閱第 128 頁第 7 章第 B 節 請造訪 16

18 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 B. 照護經理的聯絡方式 當您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan, 一位照護經理將會指派給您, 協助您協調您的照護及服務 您的照護經理之姓名與電話位於您的 ID 卡正面 如果您未擁有 ID 卡, 您可以撥打 致電參與者服務 如果您希望更換您的照護經理, 您有權如此做 欲更換您的照護經理, 請撥打 致電參與者服務 請撥打 您的照護經理之姓名與電話位於您的 ID 卡正面 週一至週五, 上午 9:00 點至下午 5:00 點 我們向非英語使用者提供免費口譯服務 聽障專線 (TTY) 711 本電話為免付費電話 週一至週五, 上午 9:00 點至下午 5:00 點 來信 Partners Health Plan 655 Third Avenue, 2 nd Floor New York, NY 聯絡您的照護經理, 關於 : 有關您的照護及承保服務 項目及藥物之疑問 協助您安排及取得預約 有關獲得行為健康服務 運輸服務及長期服務與支援 (LTSS) 之疑問 要求提供服務 項目及藥物 要求提供全面評估或變更 Life Plan 請造訪 17

19 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 C. Nurse Advice Call 熱線的聯絡方式 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供免費護理熱線, 每週七 (7) 天, 每天二十四 (24) 小時, 都有線上護士回答健康相關問題 我們的護士提供健康相關的一般資訊, 以及協助您於正常營業時間外獲得服務 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 Nurse Advice Call 熱線每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 我們向非英語使用者提供免費口譯服務 711 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 Nurse Advice Call 熱線每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 聯絡 Nurse Advice Call 熱線, 關於 : 有關您的健康的緊急問題 請造訪 18

20 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 D. 投保經紀人的聯絡方式 New York Medicaid Choice 是針對 FIDA-IDD 計畫的紐約州投保經紀人 New York Medicaid Choice 可以協助您加入或退出 FIDA-IDD Plan New York Medicaid Choice 顧問亦可以協助您瞭解您的權利 New York Medicaid Choice 與任何保險公司 管理式醫療照護計畫或本 FIDA-IDD Plan 無關 請撥打 聽障專線 (TTY) 來信 網站 本電話為免付費電話 投保經紀人聯絡時間為週一至週五上午 8:30 至下午 8:00, 週六上午 10:00 至下午 6: 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 請造訪 19

21 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 E. 州健康保險援助計劃 (SHIP) 的聯絡方式 州健康保險援助計劃 (SHIP) 向享有 Medicare 者提供免費健康保險諮詢 紐約州的 SHIP 稱作健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (HIICAP) HIICAP 與任何與任何保險公司 管理式醫療照護計畫或 FIDA 或 FIDA-IDD Plan 無關 請撥打 網站 本電話為免付費電話 您亦得直接與您當地的 HIICAP 辦公室聯絡 : 當地辦公室請撥打來信 Nassau County Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York New York City Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Rockland County Rockland County Office for the Aging 50 Sanatorium Rd Pomona, NY Suffolk County Ext.14 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY Westchester County Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 請造訪 20

22 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 您可聯絡 HIICAP 瞭解 : Medicare 健康保險相關問題 HIICAP 顧問可以 :» 協助您瞭解本身權利» 協助您瞭解您的 Medicare 計畫選擇, 以及» 回答您有關修改新 Medicare 計畫的問題 請造訪 21

23 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 F. 醫療品質提升機構 (QIO) 的聯絡方式 本州有 Livanta 此一組織 此為由醫師與其他專業醫療人員組成的小組, 目的為協助提升 Medicare 病患的照護品質 Livanta 與本計畫無關 請撥打來信電子郵件網站 本電話為免付費電話 Livanta 聯絡時間為週一至週五上午 9:00 至下午 5:00, 週六至週日上午 11:00 至下午 3:00 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 您可聯絡 Livanta 瞭解 : 健康照護相關問題若有下列情況, 您可針對所接受的照護提出抱怨 :» 您有照護品質相關的問題» 您認為住院期間過早結束, 或» 您認為您的居家照護 專業護理機構照護或綜合門診康復設施 (CORF) 服務過早結束 請造訪 22

24 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 G. Medicare 的聯絡方式 Medicare 是一項聯邦健康保險計畫, 適用於年滿 65 歲或以上人士 具有殘疾的部份未滿 65 歲人士, 以及患有末期腎病 ( 需要接受透析或腎臟移植的永久性腎臟衰竭 ) 者 負責 Medicare 的聯邦單位為 Medicare & Medicaid 服務中心, 或稱 CMS 請撥打 MEDICARE ( ) 此為免付費電話, 每週 7 天 每天 24 小時全年無休 聽障專線 (TTY) 網站 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 此為 Medicare 官方網站 可提供您關於 Medicare 的最新資訊 網站中亦包括關於醫院 護理機構 醫師 居家照護機構與透析機構的資訊 提供手冊內容, 供您自電腦列印 您可選擇 表格 協助與資源, 再點選 電話號碼與網站, 便可得知貴州的 Medicare 聯絡方式 Medicare 網站提供下列工具, 協助您找出所屬區域的計畫 : Medicare 計畫搜尋工具 : 提供關於您所在區域 Medicare 處方藥計畫 Medicare 健康計畫與 Medigap (Medicare Supplement Insurance) 政策的個人化資訊 請選擇 搜尋健康與藥物計畫 若您無電腦, 當地圖書館或老人活動中心也許能協助您使用電腦前往此網站 或者, 您可以撥打上述電話致電 Medicare, 告知您所需要的資料 由其將於網站中取得資料, 列印後寄送給您 請造訪 23

25 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 H. Medicaid 的聯絡方式 Medicaid 為收入與資源有限的人士, 協助支付醫療與長期服務與支援的費用 您已加入 Medicare 與 Medicaid 若您對於 Medicaid 所提供的協助有疑問, 請撥打 Medicaid 服務專線 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 Medicaid 服務專線開放時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00, 週六上午 9:00 至下午 1: 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 請造訪 24

26 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 I. 獨立消費者倡議網路的聯絡方式 獨立消費者倡議網路 (ICAN) 協助加入 FIDA-IDD Plan 的人士取得承保服務與項目 處理帳單相關問題或其他疑問與問題 ICAN 可協助您提出本計畫相關的申訴或上訴 請撥打 聽障專線 (TTY) 電子郵件 網站 本電話為免付費電話 ICAN 聯絡時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00 撥打 711, 然後根據提示撥號 ican@cssny.org J. 紐約州長期照護監察員聯絡方式 長期照護監察員計畫 (Long-Term Care Ombudsman Program) 協助民眾瞭解護理機構及其他長期照護單位 同時亦協助解決這些單位與住戶或其家屬之間的問題 請撥打 網站 本電話為免付費電話 您亦得直接與您當地的長期照護監察員聯絡 您可自下列網站的清單中, 取得貴郡監察員的聯絡方式 : 請造訪 25

27 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 K. 發展障礙地區辦公室 (DDRO) 及發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 的聯絡方式 OPWDD 向身心障礙人士提供支援及服務 如果您對於 OPWDD 服務有疑問, 您可以聯絡當地 DDRO 或撥打資訊熱線 DDRO» 如果您住在 Bronx 或 New York (Manhattan) County, 請撥打 » 如果您住在 Kings County, 請撥打 » 如果您住在 Queens County, 請撥打 » 如果您住在 Richmond County, 請撥打 » 如果您住在 Nassau 或 Suffolk County, 請撥打 » 如果您住在 Rockland 或 Westchester, 請撥打 OPWDD 免付費資訊熱線 » 聽力障礙人士請使用 NY Relay System 711 L. 其他資源 Willowbrook 訴訟團體成員 如果您是 Willowbrook 訴訟團體成員, 得由消費者諮詢委員會 (Consumer Advisory Board, CAB) 共同代表或完全代表您 作為一名團體成員, 您可以選擇由家庭成員或 CAB 共同代表, 或者由您的家人作為您的全權代表 即使您的家人全權代表您, 您也可以要求 CAB 共同代表 您也可以作為自己的辯護人及自己的代理人 欲瞭解更多資訊請撥打 : 請造訪 26

28 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 目錄 A. 關於 服務與項目 承保服務與項目 醫療服務提供者 與 網路內醫療服務提供者 B. 獲得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 健康照護 行為健康, 與長期服務與支援的一般規定 C. 您的跨領域團隊 (IDT) D. 您的照護經理 照護經理為何 誰能有照護經理 我如何聯絡我的照護經理 我如何更換我的照護經理 E. 接受主治醫師 專科醫師, 其他網路網路內及網路外醫療服務提供者的照護 接受主治醫師 (PCP) 的照護 如何接受專科醫師與其他網路內醫療服務提供者的照護 如果網路內醫療服務提供者退出本計劃時會如何 如何接受網路外醫療服務提供者的照護 F. 取得需預先授權服務與項目之核准 G. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) H. 如何取得行為健康服務 I. 如何取得自我導向照護 J. 如何取得運輸服務 K. 發生醫療緊急事件 或急需照護時, 或發生災難時, 如何取得承保服務 發生醫療緊急事件時取得照護的方式 請造訪 27

29 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 取得急需照護 在發生災難時取得照護 L. 當您直接收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保服務與項目的費用帳單時該如何處理 若我們的計畫不承保您的服務或項目時該如何處理 M. 如何承保您參與臨床研究試驗期間的健康照護服務 何謂臨床研究試驗 您參與臨床研究試驗期間的費用支付方式為何 瞭解更多 N. 如何承保您於宗教非醫療健康照護機構時的健康照護服務 何謂宗教非醫療健康照護機構 本計畫承保哪些宗教非醫療健康照護機構照護 O. 擁有耐用醫療設備 (DME) 的規定 您是否將擁有自己的 DME 如果您失去 Medicaid 承保資格時會發生什麼情況 P. 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan, 您要如何取得 Medicare 和 Medicaid 服務 如何取得 Medicare 服務 如何取得 Medicaid 服務 請造訪 28

30 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 A. 關於 服務與項目 承保服務與項目 醫療服務提供者 與 網路內醫療服務提供者 服務與項目指的是健康照護 長期服務與支援 備品 行為健康 處方藥與非處方藥 設備及其他服務 承保服務與項目指的是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所支付的上述任何服務與項目 承保健康照護以及長期服務與支援, 包括第 52 頁第 4 章第 D 節承保項目與服務表內所列出者, 以及 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或授權醫療服務者所認定, 您的照護所需的任何其他服務 醫療服務提供者指的是提供您服務與照護的醫師 護士與其他人員 提供者一詞亦包括提供您服務 醫療設備與長期服務與支援的醫院 居家照顧機構 診所與其他單位 網路內醫療服務提供者指的是與本健康計畫合作的提供者 這些醫療服務提供者同意我們以全額方式支付費用 網路內醫療服務提供者會將提供您照護的帳單直接寄送給我們 若您使用網路內醫療服務提供者, 您將無需為承保服務或項目支付費用 B. 獲得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 健康照護 行為健康, 與長期服務與支援的一般規定 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保由 Medicare 與 Medicaid 所承保的所有服務與項目, 加上透過 FIDA-IDD 計畫所提供的一些額外服務與項目 這些包括行為健康 長期支援與服務以及處方藥 若您遵守取得服務與項目的規定,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 一般均會承保您所需要的服務與項目 承保範圍 : 您所取得的照護必須為本計畫所承保的服務或項目 這代表該照護必須列於本計畫的承保項目與服務表中 ( 本表請參閱手冊第 52 頁第 4 章第 D 節 ) 若您的跨領域小組 (IDT) 認定, 未列於表中的其他服務與項目為您的照護所需, 亦得獲得承保 此照護必須在醫療所需 醫療所需指的是在預防 診斷 矯正或治癒造成急性痛苦 危及生命引起疾病或虛弱 干擾一般生活能力, 或可能發生某些顯著殘疾的情況時, 屬於必要的服務與項目 這包括讓您無需前往醫院或護理機構的照護 同時也代表這些服務 備品或藥物符合可接受的醫療實務標準 您會擁有一支跨領域團隊 (IDT) 您的 IDT 將會評估您的需求 與您和 / 或您的指定人員合作, 規劃您的照護與服務, 並且確保您獲得所需照護與服務 更多關於 IDT 的資訊請參閱第 32 頁第 C 節 o 在大多數情況下, 您於接受承保服務與項目前, 必須先取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或授權醫療服務提供者的核准 這又稱作預先授權 欲瞭解更多有關預先授權的資訊, 請參閱第 9 頁 請造訪 29

31 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 o 需要急診照護或緊急照護或獲得女性健康提供者時, 您無需取得預先授權 您還可以接受其他類型的照護, 且無需取得預先授權 欲瞭解更多有關預先授權的資訊, 請參閱第 頁 您會有一位照護經理擔任您與 IDT 間的主要聯絡人 更多關於照護經理的資訊請參閱第 33 頁第 D 節 您必須選擇一位網路內醫療服務提供者擔任您的主治醫師 (Primary Care Provider, PCP) 您的 PCP 也將會是 IDT 的成員之一 欲瞭解更多有關選擇或更換 PCP 的資訊, 請參閱第 7 頁 您必須自網路內醫療服務提供者處獲得您的服務與項目 一般而言,PHP Care Complete FIDA- IDD Plan 將不會承保未加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路之醫療服務提供者的服務或項目 以下為不適用此規定的某些情況 :» 計畫承保網路外醫療服務提供者的急診或緊急照護 欲瞭解更多資訊, 瞭解有關急診或緊急照護所代表的意義, 請參閱第 頁» 若您需要本計畫所承保的照護, 而我們的網路內醫療服務提供者卻無法提供, 您可接受網路外醫療服務提供者的照護 於此種情況下, 我們會承保此項照護, 有如您接受網路內醫療服務提供者的服務一般, 且您無需付費 欲瞭解更多取得核准於網路外醫療服務提供者處就診的資訊, 請參閱第 9 頁» 當距離您住家合理範圍內未有醫療服務提供者或藥房時, 本計畫會承保該網路外醫療服務提供者與藥房提供的服務與項目» 當您短期離開本計畫服務範圍時, 本計劃會承保腎臟透析服務 您可於 Medicare 認證的透析機構接受這些服務» 當您首次加入計畫時, 您可以繼續在 過渡期 至您目前就診的醫療服務提供者處就診 在大多數情況下, 此過渡期將持續 90 天, 或直至您的 Life Plan 定案且實施, 以較晚者為準 然而, 您的網路外醫療服務提供者必須同意持續提供治療, 且接受我們的費率 過渡期結束後, 若您繼續使用網路外醫療服務提供者, 我們將不再承保您的照護» 如果您於加入計畫時, 正接受行為健康醫療服務提供者的服務, 則您得繼續接受該醫療服務提供者的服務至治療完成, 但不得超過兩年» 如果您居住於發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 認證住院機構, 您可以繼續接受目前醫療服務者提供的住院服務, 只要您有此需求 C. 您的跨領域團隊 (IDT) 每位參與者均擁有一支跨領域團隊 (IDT) 您的 IDT 將包括下列由您與您的 FIDA-IDD Plan 照護經理認定的人員 : 您和您的照護者 / 監護人或指派人員 ; 請造訪 30

32 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 您的照護經理 ; 以及 您於發展障礙服務的主要醫療服務提供者, 這位人士瞭解您所需要的服務 ; 您的 IDT 亦得包括下列人員 : 您的行為健康專業醫療人員 ( 如果您有這類的人士關照您的健康 ), 或者來自您的行為健康專業醫療人員執業處, 具臨床經驗且瞭解您的需求的指派人員 ; 如果您正在接受居家照護且同意居家照護助手 / 指派人員加入 IDT, 則包括您的居家照護助手, 或來自居家護理機構, 具臨床經驗且瞭解您的需求的指派人員 ; 您或您的照護者 / 監護人或指派人員要求的其他醫療服務提供者 ; 或由 IDT 成員基於適當照護規劃所需而建議的其他醫療服務提供者, 且經您或您的照護者 / 監護人或指派人員同意 您的主治醫師 (PCP), 包括醫師 專科護理師 醫師助理, 或同意擔任您的 PCP 的專科醫師, 或來自您的 PCP 職業處, 具臨床經驗 ( 例如註冊護士 專科護理師或醫師助理 ) 且瞭解您的需求的指派人員 ; 以及 如果您正在接受中級照護機構 (ICF ) 照護, 則包括來自 ICF 的臨床代表 FIDA-IDD Plan 照護經理擔任 IDT 組長 您的 IDT 會執行您的服務規劃, 並制定您的 Life Plan (LP) 由 IDT 授權 LP 中的服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 無法改變這些決定 於 IDT 會議期間,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 得於您的 LP 內的服務之外, 授權其他服務 D. 您的照護經理 照護經理為何 您的 FIDA-IDD Plan 照護經理負責協調您的跨領域團隊 (IDT) 照護經理將會確保您的醫療 行為健康 藥物使用 社區式或機構式長期服務與支援 (LTSS) 以及社會需求獲得整合 照護經理將根據您的 Life Plan 中的具體說明, 協調這些服務 誰能有照護經理 所有參與者均有一位照護經理 在您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時, 將會為您分配或選擇照護經理 我如何聯絡我的照護經理 照護經理分配或選出之後,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會提供您照護經理的聯絡方式 參與者服務也可以在您參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 期間任何時候, 向您提供此資訊 請造訪 31

33 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 我如何更換我的照護經理 您可隨時更換照護經理, 但您必須自 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護經理名單中選擇 如果該照護經理的工作量許可,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 必須完成您的要求 欲更換照護經理, 請撥打 聯絡參與者服務, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 E. 接受主治醫師 專科醫師, 其他網路網路內及網路外醫療服務提供者的照護 接受主治醫師 (PCP) 的照護 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 提供並管理您的照護 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將提供您至少三位主治醫師作為選擇 如果您並未選擇 PCP, 將為您安排一位 您可以隨時更換您的 PCP, 請撥打 聯絡參與者服務, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 PCP 為何 PCP 可為您做什麼 您的主治醫師 (PCP) 擔任您的主要醫師, 負責提供許多預防性與初級照護服務 PCP 將參與您的跨領域團隊 (IDT) PCP 將參與制定您的 Life Pla, 以 IDT 成員的身分決定承保範圍, 以及提出建議或要求由 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 授權的眾多服務與項目 我如何得到 PCP 我們將提供您至少三個 PCP 作為選擇 若您未選擇 PCP, 我們將為您安排一位 在為您安排 PCP 時, 我們將考慮 PCP 與您住處的距離 您的任何特殊健康照護需求, 以及您的任何特殊語言需求 若您在加入計畫時原有的 PCP, 其尚未我們達成協議參與我們的網路, 我們會與該 PCP 合作, 協助其加入我們的網路, 使您可以繼續就診 然而, 即使他或她拒絕或無法加入我們的網路, 您仍然可以在過渡期期間繼續至該 PCP 就診 ( 更多資訊請參閱第 35 頁 ) 診所可否擔任我的 PCP 否 PCP 不得由診所擔任, 且必須屬於符合特定要求之特定類型醫療服務提供者 若 PCP 於診所任職且符合其他所有條件, 則可指定該醫療服務提供者為 PCP 更換 PCP 您可隨時基於任何理由更換 PCP 僅需致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 要求一位新的 PCP 即可 本計畫將處理您的要求, 並告知您該更換的生效日期, 此日期將會在您提出要求的五個工作日內生效 若您目前的 PCP 退出本網路或因其他原因無法提供服務, 則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會提供您機會選擇新的 PCP 請造訪 32

34 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 如何接受專科醫師與其他網路內醫療服務提供者的照護 專科醫師乃是為特定疾病或身體部位提供健康照護的醫師 專科醫師有許多種類 以下是一些例子 : 腫瘤科醫師負責照護癌症患者 心臟科醫師負責照護患有心臟疾病的患者 骨科醫師負責照護患有某些骨骼 關節或肌肉疾病的患者 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 將授權適合您狀況的專科醫師訪診 向專科醫師就診, 須由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或 IDT 透過常設授權或透過預先核准固定的專科醫師就診次數 此項資訊會包含在您的 Life Plan (LP) 內 如果網路內醫療服務提供者退出本計劃時會如何 您所使用的網路內醫療服務提供者可能會退出本計畫 如果您的其中一位醫療服務提供者退出本計畫, 則您擁有特定權利與保護, 摘要如下 : 即使我們的網路內醫療服務提供者可能會這一年當中更換, 我們仍必須不間斷地提供您合格醫療服務提供者的服務 我們將基於善意盡力至少於 15 日前通知您, 讓您有時間選擇新的醫療服務提供者 我們將協助您選擇新的合格醫療服務提供者, 負責繼續管理您的健康照護需求 如果您正在接受醫療治療, 您有權要求不得中斷目前正在接受的必要醫療治療, 我們也將與您合作, 確保達成此一目標 如果您認為我們未以合格醫療服務提供者替代您之前的提供者, 或者您的照護未獲得適當管理, 您有權針對我們的決定提出上訴 若您發現其中一名醫療服務提供者退出本計畫, 請撥打 聯絡我們 (TTY 使用者請撥 711), 服務時間每週七天上午 8 點至晚上 8 點, 讓我們能夠協助您尋找新的醫療服務提供者, 並管理您的照護 如何接受網路外醫療服務提供者的照護 如果您您需要本計畫所承保的照護, 而我們的網路內醫療服務提供者卻無法提供, 您可以請 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 核准您接受網路外醫療服務提供者的照護 於此種情況下, 我們會承保此項照護, 有如您接受網路內醫療服務提供者的服務一般, 且您無需付費 如果您有接受網路外醫療服務提供者照護之需求, 請告知您的照護經理 請記得, 當您首次加入計畫時, 您可以繼續在 過渡期 至您目前就診的醫療服務提供者處就診 在大多數情況下, 此過渡期將持續 90 天, 或直至您的 Life Plan 定案且實施, 以較晚者為準 過渡期期 請造訪 33

35 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 間, 我們的照護經理將會與您聯絡, 協助您尋找並轉換至屬於我們網路內的醫療服務提供者 過渡期結束後, 若您繼續使用網路外醫療服務提供者, 我們將不在承保您的照護, 除非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 授權您繼續至該網路外醫療服務提供者處就診 請注意 : 如果您需要使用網路外醫療服務提供者, 請與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 合作, 取得使用網路外醫療服務提供者之核准, 並找出符合 Medicare 或 Medicaid 相關要求者 如果您在未先取得計畫或 IDT 核准之情況下使用網路外醫療服務提供者, 您可能必須支付所受服務的全額費用 F. 取得需預先授權服務與項目之核准 您的跨領域團隊 (IDT) 負責於制定您的 Life Plan (LP) 期間, 授權所有可以預期之服務與項目 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 及特定授權醫療服務提供者負責於 IDT 服務規劃會議與 LP 更新期間, 授權可能您可能需要的大部分健康照護服務與項目 無法事先規劃或預估的服務與項目, 因而未包含在您的 LP 中 無需先取得授權便可接受的服務 在大多數情況下, 您向其他醫療服務提供者就診前, 必須先取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或特定授權醫療服務提供者的核准 此核准又稱作 預先授權 您無需預先取得核准便可接受的服務列舉如下 : 由網路內或網路外醫療服務提供者所提供的急診服務 由網路內醫療服務提供者所提供的緊急照護 當您因位於計畫服務區域外而無法使用網路內醫療服務提供者時, 由網路外醫療服務提供者所提供的緊急照護 當您位於本計畫服務範圍外, 您於 Medicare 認證透析機構接受腎臟透析服務 ( 在您離開服務範圍之前, 請先致電參與者服務 我們可協助您在外地接受透析 ) 限網路內醫療服務提供者提供的免疫接種, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗及肺炎疫苗 例行女性健康照護與家庭計畫服務 此部分包括限由網路內醫療服務提供者所提供的乳房檢查 乳房攝影篩檢 ( 乳房 X 光 ) 子宮頸抹片檢查與骨盆腔檢查 主治醫師 (PCP) 訪診 安寧緩和醫療 其他預防性服務 公共衛生機構針對結核病篩檢 診斷與治療所提供的服務, 包括直接觀察治療 (Directly Observed Therapy, TB/DOT) 請造訪 34

36 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 由具驗光服務 根據 Article 28 成立, 且與紐約州立大學視光學院合作之診所所提供的視力檢查服務, 以獲得承保的驗光服務 由學術機構牙科中心所營運, 根據 Article 28 成立的診所所提供牙科服務 心臟復健的第一個療程 ( 第一個療程後的其他療程需醫師或 RN 授權 ) 輔助教育 保健與健康管理服務 此外, 如果您符合向印第安人健康醫療服務提供者取得服務之資格, 您可以前往該醫療服務提供者就診, 無需 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 之核准 G. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) 社區式 LTSS 是個人於數月或數年間為了提升或維持機能或健康, 所需的各種醫療 創建 復健 居家照護或社會服務 這些服務是以個人居家或社區型態提供 機構式 LTSS 是以中級照護機構或其他長期住院照護單位所提供的服務 身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者, 您將接受全面的需求評估, 包括您的社區式或機構式 LTSS 需求 您的 Life Plan (LP) 將會妥善處理所有於您評估中鑑別出的需求 您的 LP 將會列出您將取得的 LTSS 的種類 提供者與頻率 如果您於加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之前擁有一份服務計畫, 您將繼續接受原本計畫所包含的任何社區式或機構式 LTSS 您原本的服務計畫將執行 90 日, 或直到您的 LP 已定案且實施, 以較晚者為準 如果您有關於 LTSS 的疑問, 請聯絡參與者服務或您的照護經理 H. 如何取得行為健康服務 行為健康服務是可以支持心理健康, 以及您可能存在的藥物濫用需求的多種服務 此項支持除了較為傳統的精神或醫療服務外, 也包括情緒 社會 教育及復原方面的服務 身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者, 您將接受全面的需求評估, 包括您的行為健康需求 您的 Life Plan (LP) 將會妥善處理所有於您評估中鑑別出的需求 您的 LP 將會列出您將取得的行為健康服務的種類 提供者與頻率 如果您於加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時, 正自行為健康醫療服務提供者處接受服務, 則您得繼續自該醫療服務提供者接受服務至治療完成, 但不得超過兩年 這是即使該醫療服務提供者未參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路的情況 請造訪 35

37 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 如果您有關於行為健康服務的疑問, 請聯絡參與者服務或您的照護經理 I. 如何取得自我導向照護 HCBS 自我導向服務 - 如果您加入 HCBS 1915(c) 豁免計畫, 則您可以選擇 HCBS 自我導向服務 (HCBS Self-Direction Services) 如果您可以自己做決定 ( 或您的監護人或指派人員可以 ), 且準備好在管理人員及服務上承擔更多責任, 則自我導向服務對您來說會是正確選擇 自我導向服務提供彈性, 讓您選擇適合您的支援及服務搭配, 藉此您可以過自己想過的生活 透過自我導向, 您可以選擇您的服務 提供服務的人員及組織, 以及最適合您的時間表 自我導向賦予您根據自己獨特的長處和需求, 設計支援內容的能力 如果您選擇自我導向, 人事與財政管理員與支持代理人將會協助並支援您 此外, 您可以雇用人員協助日常文書工作 訓練以及其他支援活動的人員 自我導向給您機會, 就人員及您所獲得的服務承擔起責任 於您的 IDT 會議期間, 您的照護經理及跨領域團隊 (IDT) 將會審核是否您適用自我導向選項 說明哪些 HCBS 服務可以透過自我導向進行, 並且告訴您如何開始 您可以隨時透過聯絡照護經理選擇此選項 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) - 您有機會藉由消費者導向個人協助服務 (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS) 計畫, 來主導自己的服務 若您患有慢性疾病或具有肢體障礙, 且於醫療上有需要接受日常活動 (ADL) 的協助或專業護理服務, 則您可透過 CDPAS 計畫獲得服務 服務內容包括由個人照護輔助人員 ( 居家照護員 ) 居家健康輔助人員或護士提供的服務 您有選擇照護者的彈性與自由 您必須能夠且願意於充分瞭解後為管理您所接受的服務做出選擇, 或者有法定監護人或指定家屬或其他成人能夠且願意協助您於充分瞭解後做出選擇 您或您的指定人員也必須負責招募 雇用 訓練 指導與解雇照顧者, 並在需要時, 必須安排備用承保 安排與協調其他服務, 以及保留薪資記錄 您的照護經理與跨領域團隊 (IDT) 將會於您的 IDT 會議, 與您一起評估 CDPAS 選項 您可以隨時透過聯絡照護經理選擇此選項 J. 如何取得運輸服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供您緊急與非緊急運輸服務 您的跨領域團對 (IDT) 將會討論您的運輸需求, 並規劃出符合需求的方式 在需要接送前往醫療服務提供者處接受承保服務與項目時, 請隨時致電照護經理 請造訪 36

38 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 如有需要, 運輸承保包括一名隨您前往目的地的運輸陪同人員 亦提供前往非醫療活動或服務的運輸服務, 例如宗教服務 社區活動或超市 K. 發生醫療緊急事件 或急需照護時, 或發生災難時, 如何取得承保服務 發生醫療緊急事件時取得照護的方式 何謂醫療緊急事件 醫療緊急事件是可藉由症狀辨別的醫療情況, 例如嚴重疼痛或嚴重受傷 該情況的嚴重程度為, 若不立即進行醫療照護, 您或具備一般健康與醫學常識的任何人均可預期會發生下列結果 : 對您或您未出生胎兒的健康會有嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體機能 ; 或 任何身體器官或部位嚴重功能不全 ; 或 若為處於分娩活躍期的懷孕女性, 於下列情況下 :» 於生產前沒有足夠時間將您送往另一家醫院» 運送至另一間醫院可能會對您的健康或安全或您未出生的胎兒造成威脅 發生醫療緊急事件時應如何處理 如果您發生醫療緊急事件 : 儘速取得協助 撥打 911 或前往最近的急診室或醫院 如有需要, 請叫救護車 您無需取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 的核准 務必儘速將您的緊急事件通知本計畫 我們需要追蹤您的緊急照護 通常在 48 小時內, 您或他人應來電通知我們您的緊急照護 然而, 您不會因為延遲告知而必須支付緊急服務的費用 請撥打 ,TTY 使用者請撥 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時, 或聯絡您的照護經理 ; 此資訊位於您的參與者 ID 卡上 如果您發生醫療緊急事件, 承保範圍為何 您得在有需要時, 於美國或其屬地的任何地點接受承保的緊急照護 如果您需要救護車前往急診室 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會承保此部份 欲瞭解更多, 請參閱第 52 頁第 4 章第 D 節的承保項目與服務表 若您發生緊急事件, 照護經理將聯繫提供您緊急照護的醫師 這些醫師將會在您的緊急醫療結束時告知照護經理 請造訪 37

39 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 緊急事件結束後, 您可能會需要接受追蹤照護以確認您已好轉 您的追蹤照護將由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保 如果您從網路外醫療服務提供者接受急診照護, 您的照護經理將試著儘速由網路內醫療服務提供者接手您的照護 如果事件不屬於緊急醫療情況時會如何 是否發生緊急醫療事件, 有時候難以知道 您可能前往尋求緊急照護, 但醫師表示其並非真正屬於緊急醫療事件 只要您合理認為您的健康面臨嚴重危險, 我們將承保您的照護 然而, 在醫師表示其並非屬於緊急事件後, 我們將限於下列情況承保您的額外照護 : 您前往網路內醫療服務提供者就診, 或 您所接受的額外照護屬於 急需照護, 且您遵守取得此類照護之規定 ( 請參閱下一節 ) 取得急需照護 何謂取得急需照護 急需照護為您因突然生病 受傷或非屬緊急情況, 但需要立即照護時所接受的照護 例如, 您可能是因為原有病情加重而需要接受治療 在本計畫服務區域內接受急需照護時 在大多數情況下, 我們僅於下列情況承保急需照護 : 此項照護由網路內醫療服務提供者提供, 以及 您遵守本章所數支其他歸定 然而, 若您無法取得網路內醫療服務提供者, 則我們將會承保您從網路外醫療服務提供者所接受的急需照護 如需協助尋找急需照護機構, 請撥打 ,TTY 使用者請撥 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時, 或聯絡您的照護經理 ; 此資訊位於您的參與者 ID 卡上 在本計畫服務區域外接受急需照護時 當您在服務區域外時, 您可能無法取得網路內醫療服務提供者的照護 於此情況, 我們的計畫將會承保您自任何醫療服務提供者所接受的急需照護 我們的計畫不承保您自美國境外地區所接受的急需照護或任何其他照護 在發生災難時取得照護 如果您所在州的州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣布您所在地理區域, 進入災難或緊急狀態, 您仍享有 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護之權利 請造訪我們的網站, 瞭解有關如何於宣布災難期間獲得急需照護之資訊 : 請造訪 38

40 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 在宣布災難期間, 如果您無法使用網路內醫療服務提供者, 我們將允許您自網路外提供者取得照護, 且您無需付費 如果您在宣布災難時無法使用網路內藥局, 您可以前往網路外藥局領取您的處方藥 欲瞭解更多資訊, 請參閱第 5 章 L. 當您直接收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保服務與項目的費用帳單時該如何處理 醫療服務提供者不應將承保服務或項目的帳單直接寄給您 醫療服務提供者應將您的承保服務與項目費用的帳單寄送至 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 如果醫療服務提供者將本應寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的帳單寄給您, 您可以寄給我們支付 您不應自行支付該帳單 但若您已支付, 退還費用是您的權利 如果您已經支付您的承保服務或項目, 或如果您已經收到承保服務或項目的帳單, 請參閱第 128 頁第 7 章第 B 節瞭解處理辦法 若我們的計畫不承保您的服務或項目時該如何處理 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保所有服務與項目的前提 : 醫療上所需, 以及 列在本計畫承保項目與服務表內者, 或您的跨領域團隊 (IDT) 認定為您所需要者 ( 請參閱第 52 頁第 4 章第 D 節 ), 以及 您遵守計畫規定所接受者 如果您接受 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 未承保的服務或項目, 您必須自行支付全額費用 如果您希望瞭解我們是否將將會支付任何服務或項目, 您有權詢問我們 您也有權以書面方式提出詢問 您有權針對我們的決定提出上訴 第 160 頁第 9 章第 5 節說明若您希望計畫承保某項醫療服務或項目時該如何處理 同時也說明如何針對承保決定提出上訴 您也可致電參與者服務, 瞭解更多有關上訴權利的資訊 如果您不同意本計畫所做的決定, 您可以聯絡獨立消費者倡議網路 (ICAN) 請求協助上訴該決定 ICAN 免費提供資訊及協助 您可以撥打 致電 ICAN( 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711, 接著根據提示撥號 ), 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00 M. 如何承保您參與臨床研究試驗期間的健康照護服務 請造訪 39

41 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 何謂臨床研究試驗 臨床研究試驗 ( 又稱作臨床試驗 ) 是醫師測試新式健康照護或藥物的方式 他們邀請志願者協助進行試驗 此類試驗能協助醫師確認某種新式健康照護或藥物是否有效及是否安全 一旦 Medicare 或本計畫核准您想參加的試驗, 試驗人員將會聯絡您 此人員會告訴您該試驗的相關資訊, 並瞭解您是否符合參與資格 只要您符合要求條件, 便可參與試驗 您也必須瞭解並同意您應為此試驗所做的事 參與試驗期間, 您可繼續加入本計畫 藉此, 您可以繼續在本計畫中接受與試驗無關的照護 如果您想參與某項 Medicare 核准的臨床研究試驗, 您無需取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或主治醫師的核准 於試驗中向您提供照護的醫療服務提供者, 無需是網路內醫療服務提供者 您在開始參與臨床研究試驗之前, 必須通知我們 如果您規劃參與某項臨床研究試驗, 您或照護經理應聯絡參與者服務, 通知我們您將參與臨床試驗 您參與臨床研究試驗期間的費用支付方式為何 如果您自願參與一項 Medicare 核准的臨床研究試驗, 您將無需支付試驗期間的承保服務,Medicare 將會支付試驗期間的承保服務, 以及與照護您相關的例行費用 一旦您加入 Medicare 核准的臨床研究試驗, 於試驗中接受的大多數項目與服務均獲承保 包括 : 與未參與試驗時相同的 Medicare 承保病房與住院費用 研究試驗中的手術或其他醫療程序 新式照護引起的任何副作用與併發症的治療 如果您參與 Medicare 或本計畫未核准的試驗, 則您必須支付參與試驗所產生的任何費用 瞭解更多 您可以透過於 Medicare 網站上閱讀 Medicare 與臨床研究試驗, 瞭解更多有關參與臨床研究試驗的 資訊 ( 您也可以撥打 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者應致電 N. 如何承保您於宗教非醫療健康照護機構時的健康照護服務 請造訪 40

42 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 何謂宗教非醫療健康照護機構 宗教非醫療健康照護機構是向您提供與一般醫院或專業護理單位相同照護的場所 如果於醫院或專業護理機構接受照護違反您的宗教信仰, 我們將承保由宗教非醫療健康照護機構所提供的照護 您可以隨時基於任何理由選擇接受健康照護 此項福利僅適用於 Medicare A 部分住院病患服務 ( 非醫療健康照護服務 ) Medicare 將僅支付由宗教非醫療健康照護機構所提供的非醫療健康照護服務 本計畫承保哪些宗教非醫療健康照護機構照護 欲接受宗教非醫療健康照護機構的照護, 您必須簽署一份法律文件, 表示您不同意接受 非除外 的醫療治療 非除外 醫療治療指的是任何聯邦 州或地方法律認定為自願且非必要的任何照護 除外 醫療治療指的是任何聯邦 州或地方法律認定為非自願且必要的任何照護 欲由本計畫承保您自宗教非醫療健康照護機構所提供的照護, 必須符合下列條件 : 該機構提供的照護必須經過 Medicare 認證 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保之服務僅限非宗教方面的照護 如果您於某機構中接受此機構提供的服務, 必須符合下列條件 :» 您的醫療狀況必須能讓您獲得住院醫院或專業護理機構提供承保服務» 您必須於入住該機構之前取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 的批准, 否則您將不會獲得承保 如果您是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者, 則不適用 Medicare 住院承保限制 O. 擁有耐用醫療設備 (DME) 的規定 您是否將擁有自己的 DME 耐用醫療設備 (DME) 是醫療服務提供者開立的特定設備項目, 供您於家中使用 項目範例包括輪椅 拐杖 電動床墊系統 糖尿病患用品 醫療服務提供者開立供您於家中使用的醫療床 靜脈輸注幫浦 語音溝通裝置 氧氣設備和用品 噴霧器和助行器 您將永久擁有某些 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 為您購買的項目, 例如義肢 在此節我們討論的是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將租賃給您的 DME 在 Medicare 中, 租用特定類型 DME 者, 可於 13 個月後擁有該設備 不過, 身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者, 您通常不會擁有該租用設備, 無論我們租給您的時間多長 必須租用 DME 設備的範例包括輪椅 醫療床與持續正壓呼吸器 (CPAP) 等器材 請造訪 41

43 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 在特定情況下, 我們會移轉 DME 設備的所有權給您 如欲深入瞭解必要規定與必備文件, 請撥打 致電參與者服務,TTY 使用者請撥 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 如果您失去 Medicaid 承保資格時會發生什麼情況 如果有下列情況, 當您失去 Medicaid 承保資格且退出 FIDA-IDD 計畫時, 您將必須根據 Original Medicare 連續支付 13 次款項, 方可擁有該 DME 設備 : 您未在加入本計畫期間, 成為該 DME 設備的所有人, 以及 您的 Medicare 福利源於 Original Medicare 計畫 如果您在加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之前, 曾根據 Original Medicare 支付 DME 設備的費用, 這些 Medicare 費用將不計入這 13 次費用 您必須根據 Original Medicare 連續支付 13 次款項以擁有該 DME 設備 此規定於您回到 Original Medicare 計畫時, 亦無例外 如果您加入 Medicare 健康計畫 ( 例如 Medicare Advantage 計畫 ) 而非 Original Medicare, 則您應確認該計畫中有關 DME 的規定 P. 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan, 您要如何取得 Medicare 和 Medicaid 服務 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan, 您將如下所述分別取得 Medicare 和 Medicaid 服務 如何取得 Medicare 服務 您會獲得機會瞭解如何取得您的 Medicare 福利 您有三個選項取得您的 Medicare 服務 如果您在參與 FIDA-IDD Plan 期間, 選擇加入其中一個選項, 則您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者身分將會自動終止 請造訪 42

44 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 1. 您可以更換為 : Medicare 健康計畫, 例如 Medicare Advantage 計畫 做法如下 : 撥打 MEDICARE ( ) 致電 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者應致電 , 以加入新式僅有 Medicare 的健康計畫 如果您需要協助或瞭解更多資訊 : 請撥打 致電健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) 當您的新計畫承保開始時, 您將自動從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 中退保 2. 您可以更換為 : Original Medicare 搭配獨立的 Medicare 處方藥計畫 做法如下 : 撥打 MEDICARE ( ) 致電 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 如果您需要協助或瞭解更多資訊 : 請撥打 致電健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) 當您的 Original Medicare 承保開始時, 您將自動從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 中退保 請造訪 43

45 PHP Care Complete FIDA-IDD 參與者手冊 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 3. 您可以更換為 : Original Medicare 不搭配獨立的 Medicare 處方藥計畫 請注意 : 如果您轉換到 Original Medicare 而未加入 Medicare 處方藥獨立計畫, 則 Medicare 得將您加入至某一個藥物計畫, 除非您告知 Medicare 您不想加入 如果您沒有自雇主 工會或其他資源取得藥物承保, 則您不應退出處方藥承保 如果您對於自己是否需要藥物承保有疑問, 請撥打 致電健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (HIICAP) 做法如下 : 撥打 MEDICARE ( ) 致電 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 如果您需要協助或瞭解更多資訊 : 請撥打 致電健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) 當您的 Original Medicare 承保開始時, 您將自動從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 中退保 如何取得 Medicaid 服務 透過 Medicaid 按服務收費您將會取得您的長期服務與支援, 以及您的 Medicaid 肢體及行為健康服務 如果您在加入本 FIDA-IDD Plan 期間, 從 OPWDD 1915(c) 豁免取得服務, 則您將在退出本計畫後繼續接受 OPWDD 1915(c) 豁免的服務 請造訪 44

46 第 4 章 : 承保項目與服務 目錄 A. 瞭解您的承保項目與服務 B. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不允許醫療服務提供者向您收取承保項目或服務的費用 C. 關於承保項目與服務表 D. 承保項目與服務表 E. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之外所承保的福利 獨立生產中心服務 安寧照護服務 F. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan Medicare 或 Medicaid 皆不承保的福利 請造訪 45

47 第 4 章 : 承保項目與服務 A. 瞭解您的承保項目與服務 本章說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所支付的項目與服務 您也可以瞭解有哪些服務不獲承保 有關藥物福利的資訊, 請參閱第 110 頁第 5 章第 B 節 由於您是 FIDA-IDD 參與者, 只要您遵守 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的規定, 您將無需就承保項目與服務支付任何費用 有關本計畫規定的詳細說明, 請參閱第 30 頁第 3 章第 B 節 如果您需要協助瞭解有哪些承保服務, 請致電您的照護經理和 / 或撥打 致電參與者服務, 服務時間每周七天上午 8 點至晚上 8 點 B. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不允許醫療服務提供者向您收取承保項目或服務的費用 我們不允許 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 醫療服務提供者向您寄送承保項目或服務的帳單 我們直接付款給醫療服務提供者, 並保障您免支付任何費用 即使我們支付醫療服務提供者的金額低於該提供者收取的服務費用, 亦是如此 您絕對不會自醫療服務提供者收到承保項目與服務的帳單 若您收到此類帳單, 請參閱第 128 頁第 7 章第 B 節或致電參與者服務 C. 關於承保項目與服務表 此承保項目與服務表說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付哪些項目與服務 表中以字母順序列出項目與服務, 並說明承保項目與服務 我們僅在符合下列規定時, 支付承保項目與服務表所列之項目與服務 只要您符合下列承保要求, 便無需就承保項目與服務表中所列出之項目與服務支付任何費用 您的 Medicare 和 Medicaid 承保項目與服務, 應根據 Medicare 和 Medicaid 制定的規定提供 項目與服務 ( 包括醫療照護 服務 備品 設備與藥物 ) 應為醫療所需 醫療所需指的是在預防 診斷 矯正或治癒會造成急性痛苦 危及生命 引起疾病或虛弱 干擾一般生活能力, 或可能發生某些顯著殘疾的情況時, 您所需要的服務與項目 您的照護由網路內醫療服務提供者提供 網內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者 在大多數情況下,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不將會支付您於網路外醫療服務者接受的照護, 除非經由您的跨領域團隊 (IDT) 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 核准 有關使用網路內及網路外醫療服務提供者之更多資訊, 請參閱第 6 頁第 3 章第 E 節 請造訪 46

48 第 4 章 : 承保項目與服務 您將由一支跨領域團隊 (IDT) 安排及管理您的照護 欲瞭解更多有關您的 IDT 的資訊, 請參閱第 32 頁第 3 章第 C 節 大多數列於承保項目與服務表上的項目與服務, 僅在獲得您的 IDT PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或授權醫療服務提供核准時予以承保 這又稱作預先授權 承保項目與服務表說明於何種情況, 某項目或服務無需預先授權 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保所有預防性服務 於承保項目與服務表中, 這些預防性服務旁會有蘋果標示 請造訪 47

49 第 4 章 : 承保項目與服務 D. 承保項目與服務表 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 腹主動脈瘤篩檢 本計畫將會替具有風險者支付單次超音波篩檢 本計畫僅在您具有特定風險因子, 且您的醫師 醫師助理 執業護士或臨床專科護士因此項篩檢將您轉診時, 承保此項篩檢 您必須支付的金額 成人日間健康照護 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替失能 非行動不便與需要特定預防性 診斷性 治療性 復健性或緩和性項目或服務的使用者, 支付成人日間健康照護 成人日間健康照護包括下列服務 : 醫療 護理 食物與營養 社會服務 復健治療 休閒活動, 此指事先規劃且各種具意義活動的計畫 牙科 藥物 其他附加服務 請造訪 48

50 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 AIDS 成人日間健康照護 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替患有 HIV 的參與者, 提供 AIDS 成人日間健康照護 (ADHCP) ADHCP 成人日間健康照護包括下列服務 : 以架構性計畫的方式提供的個別與團體諮詢 / 教育 護理照護 ( 包括新症狀的分類 / 評估 ) 藥物遵從性支持 營養服務 ( 包括早餐和 / 午餐 ) 復健治療服務 藥物濫用服務 心理健康服務 HIV 風險降低服務 您必須支付的金額 酒精誤用篩檢與諮詢 本計畫將替酒精誤用但未成癮之成人, 支付單次酒精誤用篩檢之費用 此部分包括懷孕女性 如果您的酒精誤用篩檢結果為陽性, 您可於初級照護條件下, 接受合格主治醫師或執業醫師每年最多四次的簡單面對面諮詢 ( 若您在諮詢時具行動能力且警醒 ) 此項服務無需預先授權 救護車服務 承保救護車服務包括固定翼救護飛機 旋翼救護飛機與地面救護服務 救護車會將您送往可提供您照護的最近地點 您的情況必須嚴重到以其他方式前往照護地點, 可能會危及您的生命或健康 其他情況的救護服務必須經由您的 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 核准 您的 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 得在非緊急的情況下, 授權使用救護車 您的情況必須嚴重到以其他方式前往照護地點, 可能會危及您的生命或健康 請造訪 49

51 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 門診外科中心服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付由門診外科中心提供的承保手術治療 您必須支付的金額 年度保健診視 / 例行性身體檢查 如果您加入 Medicare B 部分已超過 12 個月, 則您可以接受年度保健檢查 此項檢查可根據您目前的健康與風險因子, 制定或更新預防性計畫 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將每 12 個月支付一次此項檢查 請注意 : 您不得在 歡迎加入 Medicare 預防性診視後的 12 個月內, 進行第一次年度檢查 年度檢查在您已加入 B 部分 12 個月之後才會予以承保 您無需先進行 歡迎加入 Medicare 診視 此項服務無需預先授權 積極式社區治療 (ACT) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付 ACT 服務 ACT 採取行動小組的方式, 為個人在其自然生活環境中, 提供全面且具彈性的治療 復健 個案管理與支持服務 骨質密度測量 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會向符合資者之參與者 ( 一般是有流失骨質密度風險或有骨質疏鬆風險者 ) 支付特定檢查費用 這些程序可確認骨質密度 找出骨質流失或瞭解骨骼品質 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將每 24 個月支付一次此類服務, 或者在醫療所需時更加頻率支付 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 亦將支付醫師評估與說明結果的費用 此項服務無需預先授權 請造訪 50

52 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 乳癌篩檢 ( 乳房攝影 ) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列服務費用 : 35 歲至 39 歲之間承保基期乳房攝影一次 40 歲及以上女性每 12 個月承保乳房攝影篩檢一次 每 24 個月承保臨床乳房檢查一次 此項服務無需預先授權 您必須支付的金額 心臟復健服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付心臟復健服務, 例如運動 教育與諮詢 使用者必須符合醫療服務提供者醫令的特定條件 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 亦承保較心臟復健計畫更為密集的密集性心臟復健計畫 此項服務無需預先授權 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低診視 ( 心臟疾病治療 ) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 每年支付您向主治醫師 (PCP) 回診一次的費用, 協助您降低心臟疾病風險 回診時, 您的醫師可能會 : 討論阿斯匹靈的使用 檢查您的血壓, 或 提供您建議確保您飲食健康 此項服務無需預先授權 心血管 ( 心臟 ) 疾病篩檢與檢測 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 每五年 (60 個月 ) 支付一次血液檢測, 以檢查心血管疾病 這些血液檢測亦可檢查因高度心臟疾病風險而引起的缺陷 此項服務無需預先授權 請造訪 51

53 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 照護管理 ( 服務協調 ) 照護管理專為個人設計, 協助參與者取得所需服務 照護管理有助於確保參與者的健康與福祉, 並提升參與者的自主獨立與生活品質 欲瞭解更多有關獲得照護與服務協調的資訊, 請參閱第 33 頁第 3 章第 D 節 您必須支付的金額 子宮頸與陰道癌篩檢 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列服務費用 : 適用所有女性 : 每 24 個月承保子宮頸抹片檢查與骨盆腔檢查一次 對於具子宮頸或陰道癌高風險的女性 : 每 12 個月承保子宮頸抹片檢查一次 對於過去 3 年內曾發生子宮頸抹片檢測異常的生育年齡女性 : 每 12 個月承保子宮頸抹片檢查一次 此項服務無需預先授權 化療 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替癌症患者支付化療費用 由醫院 醫療服務提供者辦公室或獨立診所的住院或門診單位提供之化療, 才可獲承保 整脊服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列服務費用 : 調整脊椎至正確位置 請造訪 52

54 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 大腸癌篩檢 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列服務費用 : 您必須支付的金額 大腸鋇劑灌腸造影» 以此項檢測取代軟式乙狀直腸鏡或大腸鏡時, 如果您年滿 50 歲以上, 則每 48 個月承保一次, 如果您具有大腸癌高風險, 則每 24 個月承保一次 大腸鏡» 如果您具有大腸癌高風險, 則每 24 個月承保一次 如果您非大腸癌高風險者,Medicare 每 120 個月承保一次本項檢查, 或者於前項軟式乙狀直腸鏡後 48 個月後提供承保 基於 DNA 的大腸癌篩檢» 如果您年滿 50 歲或以上, 則每 3 年承保一次 糞便潛血檢測» 如果您年滿 50 歲或以上, 則每 12 個月承保一次 癒創木脂 (Guaiac) 糞便潛血檢測或糞便免疫化學法檢測» 如果您年滿 50 歲或以上, 則每 12 個月承保一次 軟式乙狀直腸鏡» 針對大部分 50 歲或以上的人士, 則每 48 個月承保一次 如果您不具高風險,Medicare 可於前述大腸鏡篩檢後 120 個月承保此項檢測 此項服務無需預先授權 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 支付 CDPAS, 此服務的對象為患有慢性疾病或具有肢體障礙, 且於醫療上需要接受日常活動 (ADL) 的協助或專業護理服務者 服務內容包括由個人照護輔助人員 ( 居家照護員 ) 居家健康輔助人員或護士提供的服務 選擇 CDPAS 的參與者擁有挑選自己照護者的彈性與自由 參與者或代表參與者的人員應負責招募 雇用 訓練 指導, 並於必要時解雇提供 CDPAS 服務的照護者 請造訪 53

55 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 持續日間治療 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付持續日間治療 此項服務有助於參與者維持或提升目前的機能與技能程度 維持社區生活, 以及發展自我認知與自信 服務內容包括 : 評估與治療規劃 出院規劃 藥物治療 藥物教育 個案管理 健康篩檢與轉診 建立復健準備程度 確認精神復健準備程度與轉診 症狀管理 您必須支付的金額 日間治療 - 發展障礙人士辦公室 (OPWDD) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付 OPWDD 日間治療 日間治療向具有發育障礙, 且需大範圍臨床支援與建構式復健服務的個人, 提供結合診斷與治療的服務 去顫器 ( 植入自動式 ) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將替經診斷患有心臟衰竭的特定病患支付去顫器, 根據該手術是否於住院或門診單位進行而定 請造訪 54

56 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 牙科服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列牙科服務 : 每六個月支付一次口腔檢查 每六個月支付一次洗牙 每六個月支付一次牙科 X 光檢查 診斷服務 修復服務 牙髓治療 牙周病治療與拔牙 嚴重情況時所需用以緩解的假牙與輔具器材, 嚴重情況包括影響使用者就業能力者 其他口腔手術 牙科急診 其他必要牙科照護 X 光與其他牙科服務必須經您的牙醫師授權 然而, 由學術機構牙科中心所營運, 根據 Article 28 成立的診所提供的牙科服務, 則無需預先授權 您必須支付的金額 憂鬱篩檢 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會每年支付一次憂鬱篩檢 此項篩檢必須於可提供追蹤治療與額外治療建議的初級照護機構進行 此項服務無需預先授權 請造訪 55

57 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 糖尿病篩檢 如果您有任何下列風險因子, 則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付此項篩檢 ( 包括空腹血糖檢測 ): 血壓過高 ( 高血壓 ) 具有膽固醇與三酸甘油酯濃度異常病史 ( 血脂異常 ) 肥胖 曾有血糖 ( 葡萄糖 ) 過高病史 於其他一些情況, 例如如果您體重過重且具有糖尿病家族病史時, 亦得承保此項篩檢 根據檢測結果, 您有可能符合每 12 個月最多二次糖尿病篩檢的資格 此項服務無需預先授權 您必須支付的金額 請造訪 56

58 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 糖尿病自我管理訓練 服務與備品 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會向糖尿病患者 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付下列服務 : 血糖監測用品, 包括 :» 血糖監測儀 您必須支付的金額» 血糖試紙» 採血器材與採血針» 用於檢查試紙與檢測儀準確度的葡萄糖對照溶液 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付下列服務 :» 每日曆年承保一雙治療用客製鞋 ( 包括鞋墊 ) 與另外二雙鞋墊, 或» 每年一雙深型鞋與三雙鞋墊 ( 不包括該雙鞋所付之非客製活動式鞋墊 ) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 亦將支付治療用客製鞋或深型鞋的量測費用 在某些情況下,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付協助您管理糖尿病的訓練 診斷性檢測 請參閱本表 門診診斷檢測及治療性服務與備品 肺結核直接觀察治療 肺結核直接觀察治療 (TB/DOT) 直接觀察口服 TB 藥物, 確保患者符合醫師的處方藥醫按 請造訪 57

59 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 耐用醫療設備 (DME) 與相關備品 耐用醫療設備 (DME) 列舉如下 : 您必須支付的金額 輪椅 柺杖 電動床墊系統 糖尿病患用品 醫療服務提供者開立供您於家中使用的醫療床 靜脈輸注幫浦 語音溝通裝置 氧氣設備與用品 噴霧器 助行器 其他項目可能享有承保 我們將會支付 Medicare 及 Medicaid 一般支付且醫療上有需要的所有 DME 如果您所在區域的供應商無法提供特定品牌或製造商之產品, 您可以詢問其是否可特別為您訂購 請造訪 58

60 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 緊急照護 緊急照護指的是下列服務 : 由受過緊急服務訓練的醫療服務提供者所提供, 以及 為治療醫療或行為健康緊急事件所需 醫療或行為健康緊急事件指的是發生嚴重症狀 嚴重疼痛或嚴重受傷的情況 該情況的嚴重程度為, 若不立即進行醫療照護, 具備一般健康與醫學常識的任何人均可預期會發生下列結果 : 對您或您未出生胎兒的健康會有嚴重風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 任何身體器官或部位嚴重功能不全 ; 或 導致該人嚴重外觀受損 ; 或者 若為處於分娩活躍期的懷孕女性, 於下列情況下 :» 於生產前沒有足夠時間將您送往另一家醫院» 運送可能會對您的健康或安全或您未出生的胎兒造成威脅 承保範圍僅限美國及其屬地 此項服務無需預先授權 您必須支付的金額 若您於網路外醫院接受緊急照護, 且於緊急情況穩定後需要住院照護, 您的照護經理會協助您轉回網路內醫院繼續接受住院照護 只有在 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 核准時, 您才可以待在網路外醫院接受住院照護 請造訪 59

61 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 家庭計畫服務 法律允許您選擇任何醫療服務提供者, 接受特定家庭計畫服務 這表示任何醫師 診所 醫院 藥房或家庭計畫辦公室 您必須支付的金額 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列服務費用 : 家庭計畫檢查與醫療治療 家庭計畫實驗室與診斷檢測 家庭計畫方法 ( 避孕藥 避孕貼片 避孕環 子宮內避孕器 IUD 避孕注射劑 避孕植入劑 ) 家庭計畫處方備品 ( 保險套 避孕海綿 避孕泡沫 避孕膜 避孕隔膜 子宮帽 緊急避孕 懷孕檢測 ) 不孕諮詢與診斷, 以及相關服務 於家庭計畫診視中進行有關性病感染 (STI) AIDS 與其他 HIV 相關情況的諮詢與檢測 性病感染 (STI) 的治療 自願絕育 ( 您必須年滿 21 歲或以上, 且必須簽署一份聯邦絕育同意書 簽署同意書至手術日期之間必須間隔至少 30 日, 但不得超過 180 日 ) 墮胎 此類服務無需預先授權 請造訪 60

62 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 健康與保健教育計畫 您必須支付的金額 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會替參與者及其照護者, 支付健康與保健教育之費用, 包括 : 課程 支持團體與工作坊 教材與資源 網站 電子郵件或行動通訊應用程式 此類服務的主題包括但不僅限於心臟病發作與中風預防 氣喘 慢性疾病患者的生活 背部照護 壓力管理 健康飲食與體重管理 口腔衛生與骨質疏鬆 此項福利亦包括年度預防保健提醒與照護者資源 此項服務無需預先授權 聽力服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 支付醫療服務提供者所實施的聽力與平衡檢測 透過此類檢測, 您可以知道自己是否需要醫療治療 當您自醫師 聽力師或其他合格醫療服務提供者的門診照護接受這些服務時, 才可獲得承保 於緩解由聽力喪失或損傷引起失能而有醫療上之需要時, 才可獲得聽力服務與產品之承保 服務內容包括 : 助聽器的選擇 裝設與分發 分發助聽器後進行檢查 合格性評估與助聽器維修 聽力學服務, 包括檢查與檢測 助聽器評估與助聽器處方 助聽器產品, 包括聽力師授權之助聽器 耳模 特殊配備與更換零件 請造訪 61

63 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 HIV 篩檢 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 替下列人士支付每 12 月一次的 HIV 篩檢 : 尋求 HIV 篩檢者, 或 有較高 HIV 感染風險者 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 替懷孕女性於懷孕期間支付最多三次的 HIV 篩檢 此項服務無需預先授權 您必須支付的金額 居家照護服務 於您接受居家照護服務之前, 醫療服務提供者應向我們告知您的需求, 且必須由居家照護機構提供這些服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付下列服務, 以及其他未列於此處的可能服務 : 由兼職或固定時間的專業護理與居家照護協助人員提供服務 物理治療 職能治療與語言治療 醫療與社會服務 醫療設備與備品 居家注射 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付提供居家注射藥物及備品的費用 醫療人員居家訪視 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會承保醫療人員提供診斷 治療及保健監控的居家訪視 居家訪視的目的在於維持使用者持續生活於社區內的功能性能力 保健監控包括預防疾病 健康教育以及辨識可以降低的健康風險 請造訪 62

64 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 安寧照護 您可從 Medicare 認證的任何安寧計畫接受照護 如果您的醫療服務提供者和安寧照護醫療主管判斷您有末期疾病, 則您有權選擇安寧照護 這是指您有末期疾病, 而且預期存活時間為六個月或更短 您的安寧照護醫師可以是網路內的醫療服務提供者, 也可以是網路外的醫療服務提供者 您必須支付的金額 本計畫將支付在您接受安寧照護服務期間的下列項目 : 治療症狀和疼痛的藥物 短期喘息照護 居家照護 安寧照護服務與 Medicare A 部分或 B 部分承保的服務將對 Medicare 請款 欲瞭解更多資訊, 請參閱本章第 F 節 針對 < 計畫名稱 > 承保但 Medicare A 部分或 B 部分不承保的服務 : PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將承保計畫承保而 Medicare Part A 或 B 不承保的服務 本計畫將承保此服務, 不論是否與您的末期病情有關 您不必支付這些服務的費用 針對可能由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的 Medicare D 部分福利承保的藥物 : 藥物不得同時獲得安寧照護和計畫的承保 如需更多資訊, 請參閱第 5 章 請注意 : 如果您需要的是非安寧照護, 您應致電您的照護經理以安排服務 非安寧照護是指與您末期疾病不相關的照護 請造訪 63

65 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 預防接種 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將支付下列服務費用 : 肺炎疫苗 流感疫苗, 一年一次, 於秋天或冬天施打 B 型肝炎疫苗, 如果您為感染 B 型肝炎高度或中度風險者 其他疫苗, 如果您具有風險且符合 Medicare B 部分承保規定 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付其他符合 Medicare D 部分承保規定的疫苗 欲瞭解更多, 請參閱第 124 頁第 6 章第 D 節 此類服務無需預先授權 您必須支付的金額 立即住院照護, 包括藥物濫用與復健服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付下列服務, 以及其他未列於此處的可能服務 : 半單人病房 ( 或者於醫療所需時承保單人病房 ) 餐食, 包括特殊飲食 定期護理服務 特殊照護單位的費用, 例如加護病房或心臟內科加護病房 藥物與藥品 實驗室檢測 X 光與其他放射線檢查服務 所需手術與醫療備品 用具, 例如輪椅 手術室與恢復室服務 本福利內容於下一頁繼續 緊急情況穩定後若欲在網路外醫院接受住院照護, 必須取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的核准 請造訪 64