Member Handbook - LA 2015

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1 會員手冊 加州洛杉磯縣 2015 年 Molina Dual Options Cal Medi-Connect 計劃 Medicare-Medicaid 計劃 會員服務部 :(855) ,TTY/TDD 711 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00 ( 當地時間 ) H8677_15_15107_0002_MMPCALAMbrHbkCh Accepted

2 H8677_15_15107_0002_MMPCALAMbrHbkCH Accepted Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃 (Medicare- Medicaid 計劃 ) 會員手冊 2015/01/ /12/31 您在 Molina Dual Options 中的健康和藥物給付範圍 本手冊說明截至 2015 年 12 月 31 日, 您在 Molina Dual Options 中的給付範圍 本手冊提供醫療健保服務 行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務 處方藥給付範圍及長期服務與扶助的相關說明 長期服務與扶助可協助您居家調養, 無需前往療養院或醫院 長期服務與扶助包含社區成人服務 (CBAS) 到府看護服務 (IHSS) 多用途老人服務計劃 (MSSP) 和療養院 (NF) 這是重要的法律文件 請保存在安全的地方 本 Cal MediConnect 計劃是由 Molina Healthcare of California 提供 本會員手冊中提到的 我們 或 我們的, 是指 Molina Healthcare of California, 而所提到的 本計劃 或 我們的計劃, 則是指 Molina Dual Options You can get this handbook for free in other languages. Call (855) , TTY/TDD: 711, Monday Friday 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free. Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese al (855) , TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. Դուք կարող եք հարցնել այս Փոփոխությունների Ամենամյա Ծանուցումը այլ ձևաչաձերով, օրինակ խոշոր տարերով տպագրություն, Բրեյլի տպագրություն կույրերի համար կամ աուդիո: Զանգահարեք (855) , TTY/TDD: 711, Երկուշաբթիից-ուրբաթ, 8:00-20:00 տեղական ժամանակով:. Quý vị có thể đề nghị bản Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm này ở định dạng khác như bản in chữ lớn, chữ Braille hoặc âm thanh. Hãy gọi (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. 您也可以索取其他格式的 年度變更通知, 例如大字 點字或音頻格式 請撥 (855) ,TTY/TDD: 711, 週一至週五, 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 이연례변경사항통지서는큰활자, 점자또는오디오와같은다른형식으로요청할수있습니다. (855) , TTY/TDD: 711, 월 금오전 8 시 ~ 오후 8 시, 현지시간에연락하시기바랍니다. Данное Уведомление о ежегодных изменениях доступно в разных форматах, включая крупный шрифт, шрифт Брайля или аудио-формат. Позвоните по 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 1

3 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 номеру(855) , TTY/TDD: 711, понедельник пятница, с 8:00 до 20:00 по местному времени. Maaari ninyong hilingin ang Taunang Abiso ng Mga Pagbabago na ito sa iba pang mga format, gaya ng malalaking letra, Braille o audio. Tumawag sa (855) , TTY/TDD: 711, Lunes Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. កអក ចសររក សចកជនដណង របចឆ នករផសបរ ន ជទ រមង ផ ងៗ ន ត ន ល ត ដចជ អក រពមធៗ ព អក រស រមបជនពករ ភក ន ឬអឌ យ ទរសព ទ លខ ទ (855) , TTY/TDD: 711, ថចន ង ទ ដល ថស រក ង មង 8 រពក ដល 8 យប មងកង រសក ន می توانيد درخواست دھيد که ايناطالعيه ساالنه تغييرات را در قالب ھای ديگر دريافت کنيد مانند قلم درشت خط بريل يا فايل ھای صوتی. با شماره (855) تماس بگيريد TTY/TDD: 711 دوشنبه تا جمعه از 8 صبح تا 8 شب به وقت محلی. يمكنك طلب الحصول على إشعار التغييرات ھذا بتنسيقات أخرى مثل المطبوعات الكبيرة أو بطريقة برايل أو بتنسيق صوتي. لمستخدمي أجھزة الھواتف النصية / أجھزة اتصاالت المعاقين يمكنھم االتصال على (855) اتصل على الرقم مساء حسب التوقيت المحلي.8 صباحا إلى 8 من االثنين إلى الجمعة من الساعة 711 الرقم: 對於本手冊, 您可以索取其他格式, 例如點字或大字格式 請撥 (855) ,TTY/TDD: 711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 免責聲明 Molina Dual Options 是一項與 Medicare 和 Medi-Cal 共同簽訂的健康計劃, 目的在於提供這兩項計劃的福利給會員 可能會有限制 自付額及約束條件 如需更詳細的資訊, 請致電 Molina Dual Options 會員服務部, 或是閱讀 Molina Dual Options 會員手冊 這表示您可能需要支付某些服務的費用並遵守特定規定,Molina Dual Options 才會為您的服務付費 福利 承保藥物清單 藥房和提供者服務網和 / 或共付額在全年內以及每年 1 月 1 日可能隨時出現更改 處方藥共付額會根據您接受的額外協助程度稍有調整 請聯絡計劃獲得更多詳情 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 2

4 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 第 1 章 : 會員入門 目錄 A. 歡迎參加 Molina Dual Options... 4 B. 何謂 Medicare 和 Medi-Cal... 4 Medicare... 4 Medi-Cal... 4 C. 這項計劃的優點為何... 5 D. 何謂 Molina Dual Options 的服務地區... 5 E. 要成為計劃會員需符合哪些資格... 5 F. 當您首次加入健康計劃時, 會經歷哪些事... 6 G. 何謂照護計劃... 6 H. Molina Dual Options 是否提供計劃月費... 7 I. 關於會員手冊... 7 J. 您會取得我們提供的哪些其他資訊... 7 您的 Molina Dual Options 會員卡... 7 醫師名錄 醫療服務及藥房手冊... 8 保障藥物一覽表... 9 福利解說... 9 K. 如何將會員記錄保持在最新狀態... 9 我們是否會保護您個人健康資訊的隱私 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 3

5 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 A. 歡迎參加 Molina Dual Options Molina Dual Options 是一項 Cal MediConnect 計劃 Cal MediConnect 計劃是由醫師 醫院 藥房 長期服務與扶助提供者 行為健康提供者及其他醫療提供者共同組成的組織 本計劃也有個案經理和照護團隊, 可協助管理您所有的提供者與服務 這些專業人士會一起合作, 提供您所需的照護 Molina Dual Options 已通過加州及 Medicare & Medicaid Services (CMS) 中心核准, 可為您提供 Cal MediConnect 所包含的服務 Cal MediConnect 是由加州和聯邦政府共同監控的示範計劃, 目的在於為同時擁有 Medicare 和 Medi-Cal 的人提供更好的照護 在這個示範計劃中, 加州和聯邦政府要測試新的方法, 以改善您接受 Medicare 和 Medi-Cal 服務的情形 在 Molina, 我們了解每位會員都是不同的, 並擁有獨特的需求 基於這個原因,Molina Dual Options 特別將您的 Medicare 和 Medi-Cal 福利結合為單一計劃, 讓您能安心無虞地享有個人化的協助 我們的公司是在 30 多年前由 C. David Molina 醫師成立的 作為一名急診室醫師, 他認為每個人都應該得到優質的醫療服務 如今我們秉持著相同的使命, 讓每位會員享有家人般的對待 歡迎參加 Molina Healthcare 如您的家人一樣值得信賴 B. 何謂 Medicare 和 Medi-Cal Medicare Medicare 是聯邦醫療保險計劃, 適用對象包括 : 65 歲或以上的人, 有些 65 歲以下患有特定殘疾的人, 以及 患有末期腎臟病 ( 腎衰竭 ) 的人 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid( 醫療補助 ) 計劃的名稱 Medi-Cal 由加州經營, 並由加州和聯邦政府支付款項 Medi-Cal 協助收入和資源有限的人, 支付醫療及長期服務與扶助的費用 它給付服務 Medicare 未給付服務的額外服務與藥物 Molina Dual Options 已通過 Medicare 和加州的核准 在以下條件下, 您可以透過我們的計劃取得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 : 我們選擇提供這項計劃, 以及 Medicare 和加州容許我們繼續提供這項計劃 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 4

6 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 即使未來這項計劃停止運作, 您享有 Medicare 和 Medi-Cal 服務的資格將不會受到影響 C. 這項計劃的優點為何 現在您可以從 Molina Dual Options 取得您所有的 Medicare 和 Medi-Cal 給付服務, 包括處方藥在內 您無需為加入這項健康計劃額外付費 Molina Dual Options 會協助使 Medicare 和 Medi-Cal 福利更妥善相互運作, 為您提供更好的服務 部分優點包括 : 您會有由您協助組成的照顧團隊 您的照護團隊可能包括您自己 您的照顧者 醫師 護理人員 諮詢人員, 或其他健康專業人士 您可以諮詢個案經理 這名人員會與您 Molina Dual Options 及您的照護團隊合作, 以協助制定照護計劃 您將可透過照護團隊和個案經理的協助, 主導您自己的照護 照護團隊和個案經理會與您共同合作, 以提出為符合您的照護需求而特別設計的照護計劃 此照護團隊會協助協調您所需要的服務 這表示, 舉例說明 : 您的照護團隊會確實讓醫師知道您所服用的一切藥物, 以確定您所服用的是正確的藥物, 而醫師也能減少藥物可能對您產生的副作用» 您的照護團隊也會視情況讓所有醫師和其他醫療提供者分享您的檢驗結果 D. 何謂 Molina Dual Options 的服務地區 我們的服務區域包括洛杉磯縣所有地區, 但不包括以下郵遞區號 :90704 只有居住在我們服務地區的人才能加入 Molina Dual Options 若您搬離我們的服務地區, 則無法繼續參加本計劃 您需要與當地的資格審核員聯絡 : Los Angeles Field Office (866) 郵寄 : P.O. Box Los Angeles, CA E. 要成為計劃會員需符合哪些資格 只要符合以下條件, 即可加入我們的計劃 : 居住在我們的服務地區 入會時年齡在 21 歲以上 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 5

7 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 同時擁有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分, 以及 目前具備 Medi-Cal 的資格 您所在縣市可能會有額外的資格審核規定 請致電會員服務部以取得更詳細的資訊 F. 當您首次加入健康計劃時, 會經歷哪些事 當您首次加入本計劃時, 您會在 90 天內收到健康風險評估 (HRA) 我們需要為您完成 HRA 我們將以此 HRA 為基礎, 為您製作個人照護計劃 (ICP) 此 HRA 所包含的問題, 可用來確定您在醫療 長期服務與扶助 (LTSS), 以及行為健康與機能方面的需求 我們會與您聯絡以完成 HRA 此 HRA 的進行方式包括登門造訪 電話詢問或郵寄 我們會將此 HRA 的詳細資訊寄給您 若您是 Molina Dual Options 的新會員, 您可以在一定時間內, 繼續由目前的醫師看診 只要符合以下所有條件, 您就能針對 Medicare 服務和 Medi-Cal 服務, 保留您註冊當時的提供者和服務授權分別達 6 個月和 12 個月 : 您 您的代表或您的提供者直接要求我們繼續由目前的提供者看診 若您能證明與主治醫療提供者或專科照護提供者之間的現有關係, 我們將必須核准此要求, 但有一些例外情形 我們將審查我們所取得與您有關的健康資訊, 以確定預先存在的關係 您也可以提供資訊給我們, 證明您與提供者之間預先存在的關係 所謂現有關係, 是指您在最初加入 Molina Dual Options 的前 12 個月期間, 至少曾由網外主治醫療提供者看診 ( 非急診 ) 一次, 或由專科照護提供者看診 ( 非急診 ) 兩次 對於您的請求, 我們會有 30 天的回應時間 您也可以要求我們加速做出裁定, 這樣我們就必須在 15 天內回應 若您提出要求, 要繼續接受目前提供者的照護, 您或您的提供者必須提出可證明現有關係的文件, 並同意特定條款 這項要求不得針對下列提供者提出 : 耐用性醫療器材 (DME) 接送 其他輔助醫療服務, 或是未包含在 Cal MediConnect 中的服務 在連續照護期終止之後, 您就必須由 Molina Dual Options 網內醫師及其他醫療提供者看診, 除非我們與您的網外醫師達成協議 網內醫療提供者是與健康計劃配合運作的提供者 如需取得照護的更多資訊, 請參閱第 3 章 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 6

8 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 G. 何謂照護計劃 照護計劃是針對您所需要的健康和行為服務及長期服務與扶助, 以及取得這些服務與扶助的方式所制定的計劃 在您接受健康風險評估之後, 您的照護團隊會與您碰面, 討論您所需要及可列入考量的服務 您和照護團隊將共同制定照護計劃 照護團隊每年至少會與您共同更新照護計劃一次 H. Molina Dual Options 是否提供計劃月費 否 I. 關於會員手冊 本會員手冊是我們與您合約的一部分 這表示我們必須遵守本檔中的所有規定 如果您認為我們所做的事違反這些規定, 您可以上訴或質疑我們的行動 欲知如何提出上訴, 請參閱第 9 章, 或是撥 MEDICARE ( ) 本合約在您加入 Molina Dual Options 的當月 (2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日之間 ) 起生效 J. 您會取得我們提供的哪些其他資訊 您應該已經收到 Molina Dual Options 會員卡, 您也可以前往 以取得其他資訊 最新版本的醫師名錄 醫療服務及藥房手冊, 以及保障藥物一覽表 您的 Molina Dual Options 會員卡 根據我們的計劃, 您將會有一張 Medicare 和 Medi-Cal 服務卡, 包括長期服務與扶助 特定的行為健康服務及處方藥 在您取得任何服務或處方藥時, 都必須出示這張卡 下圖是您會員卡的樣本 : 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 7

9 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 若您的 Cal MediConnect 卡不慎受損 遺失或遭竊, 請立即致電會員服務部, 我們會將新卡寄給您 請致電會員服務部 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 只要您是本計劃的會員, 即無需使用紅色 白色和藍色的 Medicare 卡, 或是 Medi-Cal 卡來取得 Cal MediConnect 服務 請將這些卡存放在安全地方, 以備日後需要使用 請記住, 對於您可從縣精神健康計劃 (MHP) 得到的專科精神健康服務, 您需要以 Medi-Cal 卡來取得這些服務 醫師名錄 醫療服務及藥房手冊 醫師名錄 醫療服務及藥房手冊列出了 Molina Dual Options 網內的醫師名錄 醫療服務及藥房名單 只要您是本計劃的會員, 您就必須使用網內醫療提供者來取得給付服務 在您剛加入我們的計劃時, 有一些例外情形 ( 請參閱第 6 頁 ) 您可以致電會員服務部, 索取年度的醫師名錄 醫療服務及藥房手冊 :(855) , TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 您也可以前往 以取得最新版本的醫師名錄 醫療服務及藥房手冊 您也可以上網檢視醫師名錄 醫療服務及藥房手冊, 網址是 : 或是從這個網站下載本手冊 會員服務部和這個網站都能針對網內醫療提供者的變動情形, 為您提供最新資訊 何謂 網內醫療提供者 網內醫療提供者是指能為身為計劃會員的您, 提供看診服務的醫師 護理人員及其他健康醫療專業從事人員 網內醫療提供者也包括診所 醫院 療養院和其他在本計劃中提供健康服務的地方 此外還包括長期服務與扶助 行為健康服務 居家健康機構 醫療器材供應商, 以及其他提供您透過 Medicare 或 Medi-Cal 取得商品及服務的供應商 網內醫療提供者同意接受由我們的計劃為給付服務支付全額款項 到府看護服務 (IHSS) 提供者不屬於網內的一部分 您隨時都可以選擇任何 IHSS 提供者 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 8

10 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 何謂 網內藥房 網內藥房是指, 已簽約同意提供處方藥給計劃會員的藥房 ( 藥局 ) 請使用醫師名錄 醫療服務及藥房手冊, 尋找您要使用的網內藥房 除非在緊急情況下, 如果您希望由我們的計劃協助您支付處方藥費用, 您必須在我們的網內藥房取得處方藥 請致電會員服務部, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 以取得詳細資訊, 或是索取醫師名錄 醫療服務及藥房手冊副本 您也可以上網檢視醫師名錄 醫療服務及藥房手冊, 網址是 : 或是從這個網站下載本手冊 會員服務部和這個網站都能針對網內藥房和提供者的變動情形, 為您提供最新資訊 保障藥物一覽表 本計劃有保障藥物一覽表 我們將此簡稱為 藥物表 本一覽表明列 Molina Dual Options 給付的處方藥 藥物表 同時說明藥物是否有任何規定或限制, 例如您能取得的數量限制 請參閱第 5 章, 進一步了解這些規定和限制 我們每年都會寄一份 藥物表 給您, 但有些變更可能會在年中發生 欲取得給付藥物的最新資訊, 請瀏覽 或是撥打 (855) ,TTY/TDD: 711, 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 福利解說 當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 協助您了解並追蹤 D 部分處方藥的付款情形 此摘要報告稱為 福利解說 (EOB) 福利解說會向您說明, 在當月您花在 D 部分處方藥的總金額, 以及我們為您的每一項 D 部分處方藥支付的總金額 第 6 章除了提供福利解說的詳細資訊外, 也說明它如何協助您追蹤藥物給付範圍 您也可以索取福利解說摘要 如欲索取副本, 請聯絡會員服務部, 電話 :(855) , TTY/TDD:711, 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) K. 如何將會員記錄保持在最新狀態 若您要將會員記錄保持在最新狀態, 請在您的資訊變動時讓我們知道 本計劃的網內醫療提供者和藥房必須擁有您的正確資訊 他們會使用您的會員記錄, 了解您取得了哪些服務和藥物, 以及您必須為這些服務和藥物支付的費用 因此, 您務必協助我們保有您的最新資訊 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 9

11 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 1 章 : 會員入門 請讓我們知道下列事項 : 您的名字 地址或電話號碼是否有任何變更 您其他的醫療保險, 例如僱主 配偶僱主或工人賠償金所提供的醫療保險是否有任何變更 您是否有任何責任索賠, 像是汽車意外事故索賠 您是否獲准進入療養院或醫院 您是否在醫院或急診室接受治療 您的變動情形是否由您的照顧者或其他人負責 您是否參與臨床研究 如果您的資訊有所變動, 請致電會員服務部以通知我們, 電話 :(855) ,TTY/TDD: 711, 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 我們是否會保護您個人健康資訊的隱私 會的 州和聯邦法律要求我們保護您的醫療記錄和個人健康資訊的隱私 我們會保護您的健康資訊 欲進一步了解我們如何保護您的個人健康資訊, 請參閱第 8 章 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 10

12 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 目錄 A. 如何聯絡 Molina Dual Options 會員服務部 聯絡會員服務部, 以詢問 : 本計劃的相關問題 索賠 帳單或會員卡方面的問題 和您的健康照顧有關的給付裁定 和您的醫療保健有關的上訴 和您的醫療保健有關的投訴 有關您的藥物的給付裁定 和您的藥物有關的上訴 和您的藥物有關的投訴 您已支付的醫療保健或藥物費用 B. 如何聯絡您的個案經理 如果您有下列問題, 請聯絡您的個案經理 : 和您的醫療保健有關的問題 和取得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務有關的問題 和接送有關的問題 和長期服務與扶助 (LTSS) 有關的問題 C. 如何聯絡護理諮詢專線電話 若您有下列問題, 請聯絡護理諮詢專線電話 : 和您的醫療保健有關的問題 D. 如何聯絡行為健康危機專線 聯絡行為健康危機專線以詢問 : 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 11

13 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 與行為健康和藥物濫用服務有關的問題 E. 如何聯絡醫療保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 聯絡 HICAP 以詢問 : 和您的 Cal MediConnect 計劃有關的問題 F. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 聯絡 Livanta 以詢問 : 和您的醫療保健有關的問題 G. 如何聯絡 Medicare H. 如何聯絡 Medi-Cal Health Care Options I. 如何聯絡 Cal MediConnect Ombudsman 計劃 J. 如何聯絡縣社會服務 K. 如何聯絡 County Specialty Mental Health 計劃 您可以向縣專科精神健康計劃洽詢 : 貴縣所提供之行為健康服務的相關問題 L. 如何聯絡加州健康照護管理部 M. 其他資源 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 12

14 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 A. 如何聯絡 Molina Dual Options 會員服務部 撥打 TTY (855) 此電話是免費的 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 我們在假日 正常營業時間之後, 以及星期六和星期日提供殘疾人士專用的技術, 包括自助服務和語音郵件選項 我們也針對不會說英語的人提供免費的口譯員服務 711 此電話是免費的 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 傳真 醫療服務 : 傳真 :(310) D 部分 (Rx) 服務 : 傳真 :(866) 寫信 醫療服務 : 200 Oceangate Suite 100 Long Beach, CA D 部分 (Rx) 服務 : 7050 Union Park Center Suite 200 Midvale, UT 網站 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 13

15 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 聯絡會員服務部, 以詢問 : 本計劃的相關問題 索賠 帳單或會員卡方面的問題 和您的健康照顧有關的給付裁定 和您的醫療保健有關的給付裁定是指 :» 和您的福利及承保服務有關的裁定, 或是» 我們為您的健康服務所支付金額的相關裁定 如果您對您的醫療保健給付裁定有疑問, 請撥電話給我們 欲進一步了解給付裁定, 請參閱第 9 章 和您的醫療保健有關的上訴 上訴是一種正式程式, 用於要求我們重審對您的給付範圍所做出的裁定, 並在您認為我們有誤時, 要求我們進行更改 欲進一步了解提出上訴, 請參閱第 9 章 和您的醫療保健有關的投訴 您可以對我們或是任何提供者 ( 包括非網內或網內醫療提供者 ) 提出投訴 網內醫療提供者是與健康計劃配合運作的提供者 您也可以針對您所得到的照護品質, 向我們或是向品質改善組織 ( 請參閱下方的 F 節 ) 提出投訴 您可以撥電話給我們, 說明您要投訴的事項 請致電會員服務部, 電話 :(855) , TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 如果您要對您的醫療保健給付裁定提出投訴, 您可以提出上訴 ( 請見上一節 ) 您可以將您對 Molina Dual Options 的投訴寄至 Medicare 您可以使用位於下列網址的線上表格 : 或是您可以撥 MEDICARE ( ) 以尋求協助 您可以向 Cal MediConnect Ombudsman 計劃提出對 Molina Dual Options 的投訴, 電話是 :(855) 欲進一步了解對您的醫療保健提出投訴, 請參閱第 9 章 有關您的藥物的給付裁定 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 14

16 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 和您的藥物有關的給付裁定是指 :» 和您的福利及給付藥物有關的裁定, 或是» 我們為您的藥物所支付金額的相關裁定 這適用於 D 部分藥物 Medi-Cal 處方藥和 Medi-Cal 非處方藥物 欲進一步了解和您的處方藥有關的給付裁定, 請參閱第 9 章 和您的藥物有關的上訴 上訴是要求我們改變給付裁定的一種方式 您 您的醫師或您的授權代表可以要求透過書面或我們的網站來進行標準上訴 如果您在緊急情況下提出上訴, 也可以打電話給我們來進行上訴 欲進一步了解針對您的處方藥提出上訴, 請參閱第 9 章 和您的藥物有關的投訴 您可以對我們或是任何藥房提出投訴 這包括和您的處方藥有關的投訴 如果您要對您的處方藥給付裁定提出投訴, 您可以提出上訴 ( 請見上一節 ) 您可以將您對 Molina Dual Options 的投訴寄至 Medicare 您可以使用位於下列網址的線上表格 : 或是您可以撥 MEDICARE ( ) 以尋求協助 欲進一步了解針對您的處方藥提出上訴, 請參閱第 9 章 您已支付的醫療保健或藥物費用 欲進一步了解如何要求我們將款項退還給您, 或是支付您所收到的帳單, 請參閱第 7 章 如果您要求我們支付帳單, 而我們否決支付其中任何部分的款項, 您可以對我們的裁定提出上訴 請參閱第 9 章以進一步了解上訴 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 15

17 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的個案經理 Molina Dual Options 個案經理是您主要的聯絡人 這名人員會協助您管理您所有的提供者和服務, 確實讓您取得您所需要的服務 會員和 / 或照顧者可視需要致電個案經理或會員服務部, 要求更換所指派的個案經理 此外,Molina 員工亦可根據會員的需求 ( 文化 / 語言 / 身體 / 行為健康 ) 或地點, 變更為會員指派的個案經理 請聯絡會員服務部以取得更詳細的資訊 撥打 (855) 此電話是免費的 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 我們在假日 正常營業時間之後, 以及星期六和星期日提供殘疾人士專用的技術, 包括自助服務和語音郵件選項 我們也針對不會說英語的人提供免費的口譯員服務 TTY 711 此電話是免費的 週一至週五 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 寫信 網站 200 Oceangate Suite 100 Long Beach, CA 如果您有下列問題, 請聯絡您的個案經理 : 和您的醫療保健有關的問題 和取得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務有關的問題 和接送有關的問題 和長期服務與扶助 (LTSS) 有關的問題 LTSS 包括到府看護服務 (IHSS) 社區成人服務 (CBAS) 多用途老人服務計劃 (MSSP) 和療養院 (NF) 有時您可以取得日常醫療保健和生活需求方面的協助 您也許能夠取得下列服務 :» 到府看護服務 (IHSS)» 社區成人服務 (CBAS)» 多用途老人服務計劃 (MSSP)» 專業護理醫護 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 16

18 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源» 物理治療» 職業病治療» 言語治療» 醫務社會服務, 以及» 居家醫療保健 C. 如何聯絡護理諮詢專線電話 撥打 (888) 此電話是免費的 本專線全年無休 我們也針對不會說英語的人提供免費的口譯員服務 TTY 711 此電話是免費的 此電話是專為有聽力或語言問題的人提供 您需有特殊的電話設備才能撥打 本專線全年無休 若您有下列問題, 請聯絡護理諮詢專線電話 : 和您的醫療保健有關的問題 會員可以隨時撥打 Molina Healthcare 的護理諮詢專線, 此專線全年無休 我們的護士可隨時為您解答醫療問題 您可以用自己的語言與護士交流, 獲取醫療保健建議 他們會幫助您獲得所需的治療 我們的護理諮詢專線每年與全美各地 Molina Healthcare 會員的通話數多達 35 萬通以上 從 2007 年起, 我們的客服中心即由國家品質審查組織 (URAC) 審查與核可 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 17

19 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 D. 如何聯絡行為健康危機專線 撥打 (888) 此電話是免費的 本專線全年無休 我們也針對不會說英語的人提供免費的口譯員服務 TTY 711 此電話是免費的 此電話是專為有聽力或語言問題的人提供 您需有特殊的電話設備才能撥打 本專線全年無休 聯絡行為健康危機專線以詢問 : 與行為健康和藥物濫用服務有關的問題如果您需要即時協助, 或是不確定該怎麼辦, 請撥打行為健康危機專線 如果您遇到會造成您個人或他人傷害或死亡的緊急狀況, 請前往最近的醫院急診室或撥 911 如果您有縣專科精神健康服務方面的問題, 請參閱第 26 頁 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 18

20 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 E. 如何聯絡醫療保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 醫療保險顧問和權益促進計劃 (HICAP) 為具有 Medicare 的人提供免費的醫療保險諮詢 HICAP 諮詢人員能回答您的問題, 協助您了解該如何處理您的問題 HICAP 在每個縣都設有受過訓練的諮詢人員, 所提供的服務也是免費的 HICAP 與保險公司或健康計劃無關 撥打 (800) 週一至週五 上午 9:00 至下午 4:00( 當地時間 ) TTY TTY/TDD:711 週一至週五 上午 9:00 至下午 4:00( 當地時間 ) 寫信 洛杉磯縣 : Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles 網站 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 19

21 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 聯絡 HICAP 以詢問 : 和您的 Cal MediConnect 計劃有關的問題 HICAP 諮詢人員可以 :» 協助您了解您的權利» 協助您了解您的計劃選擇» 回答變更為新計劃方面的問題» 協助您對醫療保健或治療提出投訴, 以及» 協助您排除和帳單有關的問題 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 20

22 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 F. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 本州有一個名為 Livanta 的組織 這個組織包含一群醫師及其他醫療照護專業人員, 他們會協助改善具有 Medicare 的人所接受的照護品質 Livanta 與我們的計劃無關 撥打 上訴 :(877) 投訴 :(877) TTY (855) 有聽障或語言問題的人士可撥打這個號碼 您需有特殊的電話設備才能撥打 寫信 網站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 聯絡 Livanta 以詢問 : 和您的醫療保健有關的問題 在下列情況下, 您可以對您所受到的照護提出投訴 :» 您有照護品質方面的問題» 您認為您的住院期太早結束, 或是» 您認為您的居家醫療保健 專業的療養院醫護, 或是綜合門診康復機構 (CORF) 服務太早結束 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 21

23 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 G. 如何聯絡 Medicare Medicare 是聯邦醫療保險計劃, 適用於 65 歲以上的老年人 有些 65 歲以下患有殘疾的人, 以及患有末期腎臟病的人 ( 需要洗腎或腎移植的永久性腎衰竭 ) 負責 Medicare 的聯邦機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services( 醫療保險和醫療補助服務中心 ), 或簡稱 CMS 撥打 MEDICARE ( ) 撥打此號碼是免費的, 本專線全年無休 TTY 網站 此電話是免費的 此電話是專為有聽力或語言問題的人提供 您需有特殊的電話設備才能撥打 這是 Medicare 的官方網站 它可以為您提供有關 Medicare 的最新資訊 此外, 它還能提供醫院 療養院 醫師 居家健康機構和洗腎機構的相關資訊 另外也包含可直接從電腦列印的小冊子 如果您要尋找您所在州的 Medicare 聯絡人, 請選取 說明和資訊, 然後按一下 電話號碼和網站 Medicare 網站有下列工具可協助您尋找您所在地區的計劃 Medicare 計劃尋找工具 : 針對您所在地區的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 健康計劃及 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策, 提供個人化的資訊 選取 尋找健康和藥物計劃 如果您沒有電腦, 當地圖書館或老人中心也許能協助您使用他們的電腦來瀏覽此網站 或是您可以撥打上方的電話給 Medicare, 告訴對方您要尋找什麼資訊 他們會在網站上尋找資訊 列印並寄送給您 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 22

24 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 H. 如何聯絡 Medi-Cal Health Care Options 如果您在選擇 Cal MediConnect 計劃方面有疑問, 或是有其他入會問題,Medi-Cal Health Care Options 都能為您提供相關協助 撥打 Health Care Options 代表的服務時間是星期一至星期五上午 8:00 至下午 5:00 TTY 寫信 網站 此電話是專為有聽力或語言問題的人提供 您需有特殊的電話設備才能撥打 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA I. 如何聯絡 Cal MediConnect Ombudsman 計劃 Cal MediConnect Ombudsman 計劃可協助您解決服務或帳單問題 他們能回答您的問題, 協助您了解該如何處理您的問題 這是免費服務 Cal MediConnect Ombudsman 計劃與本計劃以及任何保險公司或健保計劃毫無關聯 撥打 TTY 此電話是免費的 週一至週五上午 8:00 至晚上 5:00( 當地時間 ); 不包括假日 TTY 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 23

25 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 寫信 網站 Department of Health Care Services P.O. Box West Sacramento. CA J. 如何聯絡縣社會服務 如果您需要到府看護服務 (IHSS) 福利的說明, 請聯絡當地的社會服務部 到府看護服務 (IHSS) 計劃可提供服務使您能夠安全地呆在自己家裏 IHSS 被視爲是療養院或寄宿和護理所等離家護理的替代選擇 若要申請 IHSS, 請洽詢當地 IHSS 辦公室 : 洛杉磯縣 撥打 TTY (888) 此電話是免費的 週一至週五 上午 8:00 至下午 5:00( 當地時間 ) 711 此電話是免費的 寫信 網站 Los Angeles CountyDepartment of Public Social Services Crossroads Parkway South City of Industry, CA 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 24

26 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 K. 如何聯絡 County Specialty Mental Health 計劃 若您符合醫療必要條件, 則可透過縣精神健康計劃 (MHP), 取得 Medi-Cal 專科精神健康服務 洛杉磯縣精神健康部 : 撥打 (800) 此電話是免費的 本專線全年無休 我們也針對不會說英語的人提供免費的口譯員服務 TTY 711. 此電話是免費的 本專線全年無休 您可以向縣專科精神健康計劃洽詢 : 貴縣所提供之行為健康服務的相關問題 - 請透過上方所列的電話號碼, 與貴縣的精神健康部聯絡 如需精神健康福利的相關資訊, 請參閱第 3 章 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 25

27 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 L. 如何聯絡加州健康照護管理部 加州健康照護管理部 (DMHC) 負責制定健康計劃 DMHC 協助中心可以幫助您向您的健康計劃提出有關 Medi-Cal 服務上訴和投訴 撥打 DMHC 代表的服務時間是週一至週五, 上午 8:00 至下午 6:00 TTY 寫信 此電話是專為有聽力或語言問題的人提供 您需有特殊的電話設備才能撥打 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 網站 M. 其他資源 如要舉報虐待老人的情形, 請聯絡貴縣的加州社會服務部 - 成人保護服務 : 加州社會服務部 - 成人保護服務 撥打 加州洛杉磯 :(877) 小時熱線 TTY 寫信 網站 711 Community & Senior Services 3333 Wilshire Blvd. Suite 400 Los Angeles, CA 如果您有問題, 請致電 Molina Dual Options, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 如需詳細資訊, 請瀏覽 26

28 Molina Dual Options Cal MediConnect 計劃會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健與其他給付服務 目錄 A. 關於 服務 給付服務 醫療提供者 和 網內提供者 B. 取得本計劃給付之醫療保健 行為健康和長期服務與扶助的相關規則 C. 您的個案經理 D. 取得主治醫療照護提供者 專科醫師 其他網內醫療提供者及網外醫療提供者的照護 取得主治醫療提供者的照護 如何取得專科醫師及其他網內醫療提供者的照護 如果網內醫療提供者退出我們的計劃, 那該怎麼辦 如何取得網外提供者的照護 E. 如何取得長期服務與扶助 (LTSS) F. 如何取得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務 有哪些 Medi-Cal 行為健康服務是 Molina Dual Options 不提供 而必須透過洛杉磯縣精神健康部取得的 G. 如何取得接送服務 H. 當您需要醫療急診或緊急護理時, 如何取得給付服務 在您需要醫療急診時取得照護 取得緊急醫療護理 I. 如果您收到本計劃給付服務的全額帳單, 您該怎麼辦 如果服務不在本計劃給付範圍內, 您該怎麼辦 J. 如果您參與臨床研究, 您的健康護理服務的給付情形為何 何謂臨床研究 當您參加臨床研究時, 費用會由誰支付 進一步了解 K. 當您在宗教性的非醫療健康照護機構時, 您的醫療保健服務的給付情形為何

29 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 何謂宗教性的非醫療健康照護機構 由宗教性的非醫療健康照護機構所提供的照護, 有哪些包含在本計劃的給付範圍中 L. 擁有耐用性醫療器材的規則 您是否會擁有耐用性醫療器材 如果您轉換至 Medicare 會怎麼樣

30 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 A. 關於 服務 給付服務 醫療提供者 和 網內提供者 服務包括醫療照護 長期服務與扶助 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥 器材及其他服務 給付服務是指上述服務中, 由我們的計劃付費的項目 給付醫療照護 行為健康及長期服務與扶助列示於第 4 章的醫療福利表 提供者是指醫師 護理人員及其他為您提供服務與照護的人員 提供者一詞也包括醫院 居家健康機構 診所, 以及其他為您提供醫療保健服務 行為健康服務 醫療器材及某些長期服務與扶助的地方 網內醫療提供者是指與健康計劃配合運作的提供者 這些提供者同意接受由我們支付全額款項 網內醫療提供者會針對為您提供的照護, 直接向我們請款 當您到網內醫療提供者看診時, 通常無須支付給付服務的費用 請注意 : 到府看護服務 (IHSS) 提供者不屬於網內的一部分 您可以選擇任何人來擔任您的 IHSS 提供者 B. 取得本計劃給付之醫療保健 行為健康和長期服務與扶助的相關規則 Molina Dual Options 涵蓋 Medicare 和 Medi-Cal 給付的一切服務 這包括行為健康 長期服務與扶助 (LTSS) 和處方藥 只要您遵守本計劃的規定,Molina Dual Options 一般都會為您所取得的醫療保健服務 行為健康服務和 LTSS 支付費用 如果要涵蓋在付費範圍內 : 您所取得的照護必須是計劃福利 這表示您取得的照護必須包含在計劃的福利表中 ( 此圖表位於本手冊第 4 章 ) 此照護必須是確定必要的 所謂必要, 是指您需要這項服務, 以預防 診斷或治療您的病情, 或是維持目前的健康狀況 這包括可讓您免於進入醫院或療養院的照護 這也表示服務 用品或藥物符合公認的醫療實務標準 在醫療服務方面, 您必須要由網內主治醫療提供者 (PCP) 來開立照護, 或是告訴您由另一名醫師看診 身為計劃會員, 您必須選擇一名網內醫療提供者作為您的 PCP» 在大部分情況下, 您必須先取得網內 PCP 的核准, 才能使用本計劃網內的其他醫療提供者 這稱為轉診 欲進一步了解轉診, 請參閱第 33 頁» 若您需要急診或緊急醫療護理, 或是要前往婦女醫療提供者看診, 則無需由 PCP 轉診 如欲取得其他類型的照護, 並不需要由 PCP 轉診 欲進一步了解詳情, 請參閱第 33 頁 欲進一步了解選擇 PCP, 請參閱第 33 頁 您必須從網內醫療提供者取得照護 對於未與本健康計劃配合運作的提供者, 本計劃通常不給付由該提供者提供的照護 在下列情況下, 本規定並不適用 : 29

31 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務» 本計劃給付由網外提供者提供的急診或緊急醫療護理 想要知道何謂急診或緊急醫療護理並進一步了解詳情, 請參閱第 38 頁» 如果您需要我們的計劃所給付 但網內醫療提供者未提供的照護, 您可以從網外提供者取得該照護 Molina Dual Options 要求要事先授權, 才能在完成醫療必要性判定之後, 取得網外提供者所提供的照護 在這種情況下, 我們將免費給付您所接受的照護 如果想了解取得網外提供者診療的核准, 請參閱第 34 頁» 您短期處於計劃服務區域外的洗腎醫療服務, 包含在本計劃的給付範圍內 您可以在 Medicare 認證洗腎中心取得這些服務» 您可以在最初加入本計劃時, 向我們要求繼續由目前的提供者看診 若您能證明與該提供者之間現有的關係, 則我們必須核准此要求, 但有一些例外情形 ( 請參閱第 1 章, 第 6 頁 ) 如果您的要求獲得核准, 您就能針對 Medicare 和 Medi-Cal 給付的服務, 繼續由目前的提供者看診分別達 6 個月和 12 個月 在此期間, 我們的個案經理將與您聯絡, 協助您尋找網內醫療提供者 在 Medicare 服務的前 6 個月及 Medi-Cal 服務的前 12 個月之後, 若您繼續由網外提供者看診, 我們將不再給付您的照護 C. 您的個案經理 何謂個案經理 Molina Dual Options 個案經理是您主要的聯絡人 這名人員會協助管理您所有的提供者和服務, 確實讓您取得您所需要的服務 會員該如何與其個案經理聯絡 如果您需要與個案經理聯絡, 請致電會員服務部, 電話 :(855) , 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 此電話是免費的 TTY/TDD:711. 或是瀏覽網站 會員該如何變更其個案經理 會員和 / 或照顧者可視需要致電個案經理或會員服務部, 要求更換所指派的個案經理 Molina HealthCare Services 員工亦可根據會員的需求 ( 文化 / 語言 / 身體 / 行為健康 ) 或地點, 變更為會員指派的個案經理 D. 取得主治醫療照護提供者 專科醫師 其他網內醫療提供者及網外醫療提供者的照護 取得主治醫療提供者的照護 您必須選擇主治醫療提供者 (PCP) 來提供及管理您的照護 30

32 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 何謂 PCP,PCP 能為您做什麼 主治醫療提供者 (PCP) 是指固定提供醫療保健給您的醫師 護理師或醫療照護專業人員, 以及 / 或醫院或診所 ( 聯邦合格健康中心 - FQHC) Molina Dual Options 保有能為會員提供照護的專科提供者網路 會員必須取得 Molina Dual Options PCP 的轉診書, 才能獲得專科服務 ; 不過不需要事先授權 會員可直接取得婦女健康專科醫師的例行性和預防性醫療, 而無需轉診服務 您的 PCP 會為您提供大部分的照護, 並協助您安排或協調身為本計劃會員, 所能取得的其他給付服務 這包括 : o o o o o o 您的 X 光實驗室檢測治療專科醫師的照護住院後續治療 協調 您的服務是指針對您的護理及其進行情形進行查核, 或是諮詢其他網內醫療提供者 如果您需要特定類型的給付服務或用品, 您必須事先取得 PCP 的核准 ( 例如給您轉診書, 讓專科醫師為您看診 ) 在某些情況下, 您的 PCP 需事先取得我們的授權 ( 事先核准 ) 由於您的 PCP 會為您提供及協調醫療照護, 因此您應將過去所有的醫療記錄寄至您 PCP 的辦公室 如何選擇 PCP 您與 PCP 的關係相當重要 我們強烈建議您選擇離住家較近的 PCP 選擇離住家較近的 PCP 可以讓您更方便接受醫療照護, 並培養信任和開放的關係 如需最新的醫師名錄 醫療服務及藥房手冊副本, 或是在選擇 PCP 方面需要額外的協助, 請洽詢會員服務部 若您想使用特定的專科醫師或醫院, 首先請確定您的 PCP 是否為您轉診至該專科醫師, 或是使用該醫院 在您選定 PCP 之後, 建議您將您所有的醫療記錄轉移至該 PCP 辦公室 這樣可以讓您的 PCP 取得您的醫療記錄, 同時知曉您目前的醫療保健狀況 從現在開始, 您所有的例行性醫療保健服務就由您的 PCP 負責, 因此當您有健康方面的疑慮時, 首先應該致電您的 PCP 您的會員卡上有 PCP 的名稱和辦公室電話號碼 更改您的 PCP 您隨時都可以更改 PCP 在每個月 25 日之前做出的變更將在下一個月的第一天開始生效 在每個月 25 日當天或之後做出的變更將在下一個月的第一天開始生效 不過我們建議您在變更之前, 先造訪您的醫師, 認識您的 PCP 如果您想要知道我們 Molina Healthcare 提供者的更多詳情, 歡迎您致電會員服務部 對於某些提供者來說, 您可能需要 PCP 提供轉診 ( 緊急和區域外急救照護服務除外 ) 您無需事先經過 PCP 的核准即可取得的服務 31

33 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 在大部分情況下, 您必須先取得 PCP 的核准, 才能由其他醫療提供者看診 此核准稱為轉診 您無需事先經過 PCP 的核准, 即可取得以下所列的服務 由網內醫療提供者或網外提供者所提供的急診服務 由網內醫療提供者提供的緊急醫療護理 當您無法前往網內醫療提供者就診時, 由網外提供者提供的緊急醫療護理 ( 例如當您身處計劃服務地區外時 ) 當您身處計劃服務地區外時, 您在 Medicare 認證洗腎中心取得的洗腎醫療服務 ( 請在離開服務地區之前, 先致電會員服務部 我們可以在您前往其他地區時, 協助您取得洗腎服務 ) 流感疫苗 乙型肝炎疫苗和肺炎疫苗, 只要是從網內醫療提供者取得即可 例行性的婦女醫療保健和計劃生育服務 這包括乳房檢查 乳房 X 光攝影篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 子宮頸抹片檢查和骨盆檢查, 只要是從網內醫療提供者取得即可 此外, 如果您符合接受印地安人健康服務者的服務, 您可以向這些提供者看診, 而不需要透過轉診 如何取得專科醫師及其他網內醫療提供者的照護 專科醫師是指, 為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療保健的醫師 有許多種類的專科醫師 以下是一些例子 : 腫瘤醫師, 負責治療患有癌症的患者 心內科醫師, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫師, 負責骨頭 關節或肌肉有問題的患者 身為會員, 您不會受限於特定的專科醫師 Molina Dual Options 保有能為會員提供照護的專科提供者網路 會員需要取得 PCP 開立的轉診書才能接受專科服務, 但不需要轉診服務, 即可直接取得婦女健康專科醫師的例行性和預防性醫療 對於某些服務, 您可能需要先取得授權 您或您的 PCP 可根據所要求服務的緊急程度, 透過電話 傳真或郵件, 向 Molina Healthcare 的使用管理部要求事先授權 欲了解哪些服務需要事先授權, 請參閱第 4 章的福利表 如果網內醫療提供者退出我們的計劃, 那該怎麼辦 您所使用的網內醫療提供者可能會退出計劃 如果發生這種情形, 您必須更換為 Molina Dual Options 網內的另一名提供者 在您開始接受新提供者的護理之前, 我們將容許一段過渡期 如果您的 PCP 離開 Molina Dual Options, 我們會讓您知道, 並協助您更換為另一名 PCP, 讓您繼續接受給付服務 如果您的提供者離開本計劃的網路, 但仍留在服務地區中, 而您正持續接受治療, 或是正處於懷孕第三期, 包括產後護理, 我們將容許自通知日起有 90 天過渡期 32

34 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 如何取得網外提供者的照護 如果您所需要的醫療照護必須由我們的計劃給付, 而網內醫療提供者無法提供這項照護, 包括長期服務與扶助, 您可以從網外提供者取得這項照護 網外服務需要事先授權 您或您的提供者可以要求這項事先授權 請洽詢會員服務部以取得協助 如果您在未事先取得授權的情況下, 向網外提供者取得例行性照護,Medicare/Medicaid 或本計劃都不會支付所產生的費用 請注意 : 如果您前往網外提供者就診, 該提供者必須符合參加 Medicare 和 / 或 Medicaid 的資格 我們無法付款給不具有參加 Medicare 和 / 或 Medicaid 資格的提供者 如果您前往不具有參加 Medicare 資格的提供者就診, 您必須為您所接受的服務支付全額款項 提供者必須告訴您, 他們是否具有參加 Medicare 的資格 E. 如何取得長期服務與扶助 (LTSS) 長期服務與扶助 (LTSS) 包含社區成人服務 (CBAS) 到府看護服務 (IHSS) 多用途老人服務計劃 (MSSP) 和療養院 (NF) 這些服務的提供地點可能是您的住家 社區或療養院 以下是幾種不同類型的 LTSS: 社區成人服務 (Community Based Adult Services,CBAS): 設施型的門診服務計劃, 提供專業的護理醫護 社會服務 治療 個人護理 家人 / 照顧者的訓練與支援 營養服務 接送及其他服務 ( 如果您符合適用的資格標準 ) 居家支援服務 (In-Home Supportive Services, IHSS): 如果您無法在沒有協助的情況下, 安全地待在家中, 本計劃可讓您選擇居家照護提供者 如果要符合 IHSS 的資格, 您必須是老年人 盲人或身障人士, 而且在大部分情況下, 所擁有的收入低於標準, 才具有參加補充保障收入 / 州補充計劃的資格 多用途老人服務計劃 (Multi-Purpose Senior Services Program,MSSP): 這是加州特有的計劃, 本計劃為年滿 65 歲 具有殘疾且符合 Medi-Cal 資格的個人, 提供居家和社區型服務 (HCBS), 以作為療養院安置的另一選擇 療養院 (NF): 本設施為無法安全地住在家中 但不需要住院的人提供照護 您的個案經理會協助您了解各項計劃 如欲了解這些計劃的詳細內容, 請聯絡會員服務部, 電話 :(855) ,TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 33

35 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 F. 如何取得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務 您可以取得 Medicare 和 Medi-Cal 給付的必要醫療行為健康服務 Molina Dual Options 提供 Medicare 給付的行為健康服務 Medi-Cal 涵蓋 Molina Dual Options 沒有提供的行為健康服務, 但是符合資格的 Molina Dual Options 會員可透過洛杉磯縣精神健康部取得這項服務 有哪些 Medi-Cal 行為健康服務是 Molina Dual Options 不提供 而必須透過洛杉磯縣精神健康部取得的 若您符合 Medi-Cal 專科精神健康服務醫療必要條件, 則可透過縣精神健康計劃 (MHP), 取得 Medi-Cal 專科精神健康服務 洛杉磯縣精神健康部所提供的 Medi-Cal 專科精神健康服務包括 : 精神健康服務 ( 評估 治療 康復 附帶項目和計劃制定 ) 藥物支援服務 日間密集治療 日間康復 危險期幹預 危險期穩定 成人住院治療服務 危險期住院治療服務 精神衛生機構服務 精神科住院服務 針對性的個案管理 若您符合 Drug Medi-Cal 醫療必要條件, 則可透過洛杉磯縣精神健康部取得 Drug Medi-Cal 服務 洛杉磯縣精神健康部所提供的 Drug Medi-Cal 服務包括 : 密集的門診治療服務 住院治療服務 門診藥物免費服務 麻醉劑治療服務 適用於鴉片類藥物依賴的那曲酮服務 除了以上所列的 Drug Medi-Cal 服務之外, 若您符合醫療必要條件, 則可取得自願住院戒毒服務 Molina Dual Options 可以讓您取得眾多精神健康和藥物濫用提供者 您可以在 Molina Dual Option 會員網站上查詢提供者名單, 或是致電會員服務部查詢 如需最新的醫師名錄 醫療服務及藥房手冊副本, 或是在選擇行為健康提供者方面需要額外的協助, 請洽詢會員服務部 對於某些服務, 您可能需要先取得授權 您或您的行為健康提供者或 PCP 可根據所要求服務的緊急程度, 透過電話 傳真或郵件, 向 Molina Healthcare 的使用管理部要求事先授權 34

36 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 欲了解哪些服務需要事先授權, 請參閱第 4 章的福利表 此照護必須是確定必要的 所謂必要, 是指您需要這項服務, 以預防 診斷或治療您的病情, 或是維持目前的健康狀況 這包括可讓您免於進入醫院或療養院的照護 這也表示服務 用品或藥物符合公認的行為健康和醫療實務標準 如果您正接受服務, 或是需要取得 Medi-Cal 專科精神健康服務或藥物服務 ( 可透過縣精神健康計劃 (MHP) 取得 ),Molina 個案經理可協助將您轉介至適當的縣資源, 以進行評估 您可以致電會員服務部請求援助 您也可以直接洽詢縣立機構 請參閱上方資訊中, 適當的縣立機構電話號碼 G. 如何取得接送服務 Molina Dual Options 提供 60 單程接送, 以規劃經核准的地點 如果您在往返醫師辦公室, 以接受給付醫療保健服務時需要接送,Molina Healthcare 可在其認為有必要的情況下提供接送 這項接送福利僅適用於給付服務 就診包括前往 : PCP 或提供者看診 診所 醫院 治療或行為健康約診 此外,Molina Dual Options 也涵蓋在就診後, 立即前往藥房領取處方的路程 請在離開提供者辦公室之前, 撥打搭車輔助專線 :(877) , 安排在藥房停車 請要求醫療保健提供者致電藥房交代處方, 以便在您抵達前將處方備妥 讓接送司機知道, 您回程時需要在藥房暫停 如果要安排接送, 或是如果您有任何問題, 請撥打 (877) 請及早致電以安排您的接送行程, 但請勿晚於約診前 72 小時 H. 當您需要醫療急診或緊急護理時, 如何取得給付服務 在您需要醫療急診時取得照護 何謂醫療急診 醫療急診是包含劇烈疼痛或嚴重傷害等症狀的醫療狀況 此狀況是如此嚴重, 如果不立即就醫, 您或是任何具有一般健康醫學常識的人預期會導致 : 患者的健康受到嚴重傷害 ; 或 身體機能受到嚴重損害 ; 或 身體的任何器官或部位發生嚴重的功能障礙 ; 或 如果是懷孕婦女出現密集陣痛, 表示陣痛當時可能發生下列情形 : 35

37 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 在會員生產前, 沒有足夠的時間轉移至另一家醫院 轉移可能會對會員或未出生的嬰兒造成健康或安全威脅 如果您有醫療急診, 您該怎麼辦 如果您有醫療急診 : 盡快取得協助 撥 911 或前往鄰近的急診室或醫院 如有需要, 可叫救護車 您不需要先取得 PCP 的核准或轉診書 盡快確保我們的計劃已得知您的緊急狀況 我們需要追蹤您的緊急護理 您或其他人通常應在 48 小時內, 打電話告訴我們您的緊急護理 您可以在 ID 卡背後, 找到會員服務部的電話號碼 如果您有醫療急診, 給付範圍為何 除了有限的情況以外,Medicare 和 Medicaid 的給付範圍不包括美國及其領土以外地區的緊急醫療護理 如需了解詳情, 請聯絡計劃 在美國及其領土的任何地方, 您可以在有需要的時候, 取得給付的緊急護理 如果您需要救護車以前往急診室, 我們的計劃有涵蓋這個部分的服務 欲進一步了解, 請參閱第 4 章的福利表 急診結束之後, 您可能需要後續治療, 確定您的狀況有所好轉 您的後續治療費用將由我們支付 如果您的緊急護理是向網外提供者取得, 我們會試著盡快由網內醫療提供者接手您的護理工作 在下列任何一種情況下,Molina Dual Options 都會給付附屬或非附屬提供者所提供的穩定後服務 : 本計劃授權該服務 服務是為了維持及穩定會員狀況而提供 如果最後並非醫療急診, 那會如何 有時很難得知您有沒有醫療急診 您可能需要前往接受緊急護理, 由醫師表示這其實並非醫療急診 只要您合理認為您的健康受到嚴重威脅, 我們都會給付您的照護 不過, 在醫師表示這並非急診之後, 只有在下列情況下, 我們才會給付額外的照護 : 您前往網內醫療提供者就診, 或 您所得到的額外照護被視為 緊急醫療護理, 而您遵守取得該照護的規定 ( 請見下一節 ) 取得緊急醫療護理 何謂緊急醫療護理 緊急醫療護理是您因急病 受傷 或是需要立即護理的非緊急狀況而取得的護理 例如, 您現有的病症突然發作而需要接受治療 36

38 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 當您身處計劃的服務地區時, 取得緊急醫療護理 在大部分情況下, 只要符合下列情況, 我們都會給付醫急醫療護理 : 您向網內醫療提供者取得這項護理, 以及 您遵守本章所述的其他規定 不過, 如果您無法前往網內醫療提供者就診, 我們會給付您從網外提供者取得的緊急醫療護理 當網內醫療提供者暫時無法使用或無法取得時, 您可以透過任何可用的緊急護理中心, 取得急救照護 您也可以撥打 24 小時開放的護理諮詢專線 :(888) 西班牙使用者請撥 (866) TTY 使用者請撥 711 當您身處計劃的服務地區之外時, 取得緊急醫療護理 當您身處服務地區之外時, 您可能無法從網內醫療提供者取得護理 在這種情況下, 我們的計劃會給付您向任何提供者取得的緊急醫療護理 您在美國境外取得的緊急醫療護理或其他任何非緊急護理, 不在本計劃的給付範圍內 I. 如果您收到本計劃給付服務的全額帳單, 您該怎麼辦 如果提供者將帳單寄給您而非本計劃, 您應該要求我們支付該帳單 此帳單費用不該由您支付 如果您支付此費用, 本計劃可能無法將款項退還給您 如果您已支付給付服務的費用, 或是您收到所給付服務醫療服務的帳單, 請參閱第 7 章了解該怎麼做 如果服務不在本計劃給付範圍內, 您該怎麼辦 Molina Dual Options 涵蓋以下所有服務 : 確定為必要的醫療 列示於計劃福利表中的服務 ( 請參閱第 4 章 ), 以及 您按照計劃規定所得到的服務 如果您取得本計劃未給付的服務, 您必須自己支付全額費用 如果您想知道我們是否為某種醫療服務或護理付費, 您有權詢問我們 如果我們表示不為您的服務付費, 您有權針對我們的裁定提出上訴 第 9 章說明如果您想要我們給付某個醫療項目或服務, 您該怎麼辦 本章同時說明, 如何對我們所做的給付裁定提出上訴 您也可以致電會員服務部, 進一步了解您提出上訴的權利 37

39 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 在一定限度內, 我們會支付某些服務 如果超出此限制, 您就必須支付全額費用, 以取得更多此類型的服務 請致電會員服務部以了解這些限制為何, 以及您與這些限制之間的差額為何 J. 如果您參與臨床研究, 您的健康護理服務的給付情形為何 何謂臨床研究 臨床研究 ( 也稱為臨床試驗 ) 是醫師測試新型醫療保健或藥物的方式 他們會要求志願者協助進行這項研究 這種研究可協助醫師判斷新型醫療保健或藥物是否安全有效 如果您自願參加臨床研究, 只要該研究經過 Medicare 或是我們的計劃核准, 我們就會支付一切費用 如果您參與的研究未經 Medicare 或我們的計劃核准, 您將必須自行支付參與該研究的費用 Medicare 或我們的計劃一旦核准您要參與的研究, 該研究的工作人員就會與您聯絡 該人員會向您說明研究內容, 了解您是否符合參加資格 只要符合規定的條件, 即可參與該研究 您也必須了解和接受您必須為研究所做的事 如果您參與 Medicare 核准的臨床研究, 您所得到的大部分給付都會由 Medicare 付費 在您參與研究的這段時間, 您可以繼續參加我們的計劃 這樣您就能繼續取得與研究無關的照護 如果您要參與 Medicare 核准的臨床研究, 您不需要取得我們或您主治醫療提供者的核准 為您提供研究所包含之照護的提供者, 不必是網內醫療提供者 您必須在開始參加臨床研究之前知會我們 原因如下 : 我們會告訴您, 該臨床研究是否經過 Medicare 核准 我們會告訴您, 您可以從臨床研究提供者而非我們的計劃取得哪些服務 如果您計劃參加臨床研究, 您或您的個案經理應聯絡會員服務部 當您參加臨床研究時, 費用會由誰支付 當您參加 Medicare 核准的臨床研究時, 研究所包含的大部分項目和服務都在給付範圍內 這包括 : Medicare 會支付住院期間的食宿費用, 即使您未參加研究 研究所包含的手術或其他醫療程式 針對新型護理所引發的副作用或併發症所進行的治療 對於您在參加研究時所得到的給付服務,Medicare 會支付其大部分的費用 在 Medicare 支付該承擔的服務費用之後, 其餘費用將由我們的計劃支付 38

40 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 進一步了解 欲進一步了解參加臨床研究, 請閱讀 Medicare 網站上的 Medicare 和臨床研究 ( 您也可以撥打 MEDICARE ( ), 本專線全年無休 TTY 使用者應撥打 K. 當您在宗教性的非醫療健康照護機構時, 您的醫療保健服務的給付情形為何 何謂宗教性的非醫療健康照護機構 宗教性的非醫療健康照護機構是指, 可以為您提供通常可在醫院或專業療養院取得之照護的地方 如果在醫院或專業療養院取得照護違反您的宗教信仰, 我們會給付由宗教性的非醫療健康照護機構提供的服務 您可以隨時基於任何理由選擇取得健康照護 這項福利僅適用於 Medicare A 部分住院服務 ( 非醫療健康照護服務 ) Medicare 只會支付由宗教性的非醫療健康照護機構, 所提供之非醫療健康照護服務的費用 由宗教性的非醫療健康照護機構所提供的照護, 有哪些包含在本計劃的給付範圍中 如果要取得由宗教性的非醫療健康照護機構所提供的護理, 您必須簽署一份法律檔, 說明您反對接受 非強制性 的醫療 非強制性 的醫療是指自願的 且聯邦 州或當地法律未要求的一切護理 強制性 的醫療是指非自願的 且聯邦 州或當地法律所要求的一切護理 您向宗教性的非醫療健康照護機構取得的照護必須符合下列條件, 才能納入本計劃的給付範圍 : 提供照護的設施必須經過 Medicare 認證 我們的計劃給付的服務僅限於非宗教層面的照護 您由此機構取得的居家照護服務, 只要是可由居家健康機構 ( 不是宗教性的非醫療健康照護機構 ) 提供的給付服務, 則可納入本計劃的給付範圍 如果您由此機構取得在設施中提供的服務, 則適用以下情形 : 您的醫療狀況, 必須能夠讓您取得住院醫護或專業療養院醫護的給付服務 我們計劃的給付範圍不限制患者的住院天數 ( 請參閱第 4 章的福利表 ) 39

41 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 3 章 : 使用本計劃的給付來取得醫療保健 與其他給付服務 L. 擁有耐用性醫療器材的規則 您是否會擁有耐用性醫療器材 耐用性醫療器材是指由提供者訂購 用於您的住家的特定項目 這些項目的例子包括氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助行器和病床 您當然可以擁有特定項目, 例如人造的身體部分 在本節中, 我們所討論的, 是您必須租用的耐用性醫療器材 根據 Medicare 的規定, 租用特定類型之耐用性醫療器材的人, 可在 13 個月後擁有該器材 然而身為 Molina Dual Options 的會員, 無論租用的時間多久, 您都不會擁有租用器材 在某些情況下, 我們會轉移耐用性醫療器材項目的所有權 請致電會員服務部以了解您必須滿足的要求, 以及需要提供的文件 請致電會員服務部, 以了解您的計劃涵蓋及擁有哪些耐用性醫療器材 如果您轉換至 Medicare 會怎麼樣 在下列情況下, 您必須根據 Original Medicare 連續支付 13 次款項, 才能擁有器材 : 在您加入我們的計劃期間, 您沒有成為耐用性醫療器材項目的擁有人, 以及 您離開我們的計劃, 並在所有健康計劃之外, 於 Original Medicare 計劃取得 Medicare 福利 如果您在加入我們的計劃之前, 根據 Original Medicare 為耐用性醫療器材支付款項, 這些 Medicare 款項不計入這 13 期款項中 您必須根據 Original Medicare 連續重新支付 13 次款項, 才能擁有該項目 當您返回 Original Medicare 時, 此一情形亦無例外 40

42 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 目錄 A. 了解您的給付服務 B. 我們的計劃不容許提供者向您收取服務的費用 C. 關於福利表 D. 福利表 E. 本計劃未給付的福利

43 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 A. 了解您的給付服務 本章說明 Molina Dual Options 會支付哪些服務的費用 您也可以了解未給付服務 藥物福利的相關資訊位於第 5 章 本章也會說明部分服務的限制 由於您是從 Medi-Cal 取得協助, 只要您遵守本計劃的規定, 即無需為給付服務付費 欲了解本計劃規定的詳細資料, 請參閱第 3 章 若您需要協助以了解給付服務, 請致電您的個案經理和 / 或會員服務部 :(855) , TTY/TDD:711, 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) B. 我們的計劃不容許提供者向您收取服務的費用 我們不容許 Molina Dual Options 提供者向您索取服務的費用 我們會直接付款給提供者, 您無需支付任何費用 這是真的, 即使我們付給提供者的款項, 少於提供者所要求的服務費用 您不應該收到提供者的帳單 如果您收到提供者的帳單, 請參閱第 7 章 42

44 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 C. 關於福利表 本福利表說明本計劃為哪些服務付費 此表格按英文字母順序列出服務類別, 同時說明給付服務 只有在符合下列規定的情況下, 我們才會為福利表所列的服務付費 只要您符合以下所述的給付規定, 即無需為福利表所列的服務支付任何費用 您的 Medicare 和 Medi-Cal 給付服務必須依照 Medicare 和 Medi-Cal 所制定的規定提供 此服務 ( 包括醫療護理 行為健康和藥物使用服務 長期服務與扶助 用品 器材和藥物 ) 必須是必要的醫療服務 所謂必要的醫療, 是指您需要這項服務, 以預防 診斷或治療您的病情, 或是維持目前的健康狀況 這包括可讓您免於進入醫院或療養院的照護 此外, 這也是指符合公認醫療行為標準或在根據目前 Medicare 或 Medi-Cal 給付規定所需的服務 用品或藥物 您會從網內醫療提供者取得照護 網內醫療提供者是與我們配合運作的提供者 在大部分情況下, 對於您從網外提供者取得的照護, 我們不會支付其費用 第 3 章有使用網內和網外提供者的更多相關資訊 您的照護是由主治醫療提供者 (PCP) 或照護團隊提供和管理的 在大部分情況下, 您必須先取得 PCP 的核准, 才能由其他網內醫療提供者看診 這稱為轉診 第 3 章有取得轉診的更多相關資訊, 同時說明在哪些情況下, 您不需要轉診 對於福利表所列的部分服務, 您的醫師或其他網內醫療提供者必須先取得我們的核准, 該服務才會列入給付範圍 這稱為事先授權 福利表中需要事先核准的給付服務以星號 (*) 標示 此外, 對於以下未列示於福利表中的服務, 您必須先取得核准 : o 美容 整形和重建程式 o 牙科全身麻醉 o 神經心理測驗及心理測驗和治療 o 專科的藥房藥物 o 睡眠研究 o 傷口治療 ( 包括真空輔助傷口癒合和高壓傷口治療 ) 所有預防性服務都是免費的 您會在福利表中的預防性服務旁看到這個蘋果 43

45 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 D. 福利表 腹部主動脈瘤篩檢 由我們的計劃付費的服務 我們只針對處於危險狀況下的患者, 支付一次超音波篩檢費用 您必須在 歡迎參加 Medicare 預防性就診取得此篩檢的轉診 您必須付費的項目 $0 酒精濫用篩檢和諮詢 * 對於濫用酒精但不依賴酒精的成人, 我們會支付一次酒精濫用篩檢 (SBIRT) 這包括懷孕婦女 如果酒精濫用篩檢呈陽性反應, 您每年最多可以取得 4 次 ( 如果您能在諮詢期間保持清醒 ) 與合格的主治醫療提供者或主要照護環境中的從業人員的簡短 面對面諮詢課程 $0 不給付項目 : Molina Dual Options 不給付適用於重大酒精或藥物問題的服務, 但是, 如具醫療必要性, 可將您轉診至縣酒精和藥物計劃接受此類治療 救護車服務 * 給付的救護車服務包括固定翼 旋轉翼和地面救護車服務 救護車會帶您前往可為您提供護理的最近地點 您的狀況必須非常嚴重, 以至於如果是以其他方式前往護理地點, 可能會對您的生命或健康造成危害 其他狀況下的救護車服務必須經過我們核准 如果不是緊急狀況, 我們可能會支付救護車費用 您的狀況必須非常嚴重, 以至於如果是以其他方式前往護理地點, 可能會對您的生命或健康造成危害 $0 44

46 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 年度健康就診 由我們的計劃付費的服務 您可以取得年度檢查 這是為了根據您目前的危險因素, 制定或更新預防計劃 我們每 12 個月會支付一次年度檢查費用 您必須付費的項目 $0 骨質測量 我們會針對符合資格的會員 ( 通常是有骨質流失風險或骨質疏鬆症的人 ), 支付特定程式的費用 這些程式可確定骨質密度 尋找骨質流失, 或是查明骨質 我們每 24 個月會為此服務支付一次費用, 如果是必要的醫療, 則會提高付費頻率 請醫師解讀檢驗結果並發表意見的費用也會由我們支付 $0 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影 ) 我們會支付下列服務的費用 : 35 至 39 歲之間, 一次基準的乳房 X 光攝影 40 歲以上的婦女每 12 個月一次乳房 X 光攝影篩檢 每 24 個月一次臨床乳房檢查 $0 心臟康復服務 我們會支付心臟康復服務的費用, 例如運動 教育和諮詢 會員必須符合一定的條件並有醫師的醫囑 我們也給付密集心臟康復計劃, 其密集程度高於心臟康復計劃 $0 45

47 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病的風險降低就診 ( 治療心臟疾病 ) 我們每年為您支付一次前往主治醫療提供者就診的費用, 以降低罹患心臟疾病的風險 在此次就診期間, 您的醫師可能會 : 討論阿司匹林的使用情形 檢查您的血壓, 以及 / 或是 給您相關提示, 確保您維持適當飲食 您必須付費的項目 $0 心血管 ( 心臟 ) 疾病檢測 我們每五年 (60 個月 ) 支付一次血液檢測費用, 以檢查心血管疾病 這些血液檢測也會檢查因心臟疾病的高風險所造成的缺陷 $0 宮頸癌和陰道癌篩檢 我們會支付下列服務的費用 : 適用於所有婦女 : 每 24 個月一次子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 適用於子宮頸癌罹患風險較高的婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 適用於子宮頸抹片檢查異常且正值生育年齡的婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 $0 脊柱按摩服務 * 我們會支付下列服務的費用 : 脊柱的調整復位 $0 46

48 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 結腸直腸癌篩檢 由我們的計劃付費的服務 對於 50 歲以上人士, 我們會支付下列服務的費用 : 每 48 個月一次軟式乙狀結腸鏡 ( 或鋇劑灌腸篩檢 ) 每 12 個月一次大便隱血檢測 對於大腸癌罹患風險較高的人, 我們每 24 個月支付一次大腸鏡篩檢 ( 或鋇劑灌腸篩檢 ) 費用 您必須付費的項目 $0 對於大腸癌罹患風險較低的人, 我們每 10 年支付一次大腸鏡篩檢費用 ( 與乙狀結腸鏡篩檢至少相隔 48 個月以上 ) 社區成人服務 (CBAS) *( 您應該與您的提供者洽談並取得轉 $0 診 ) CBAS 是設施型的門診服務計劃, 人們會按照時間表參加這項計劃 這項計劃提供專業的護理醫護 社會服務 治療 ( 包括職業 物理和語言 ) 個人護理 家人 / 照顧者的訓練與支援 營養服務 接送及其他服務 如果您符合資格標準, 我們會支付 CBAS 的費用 附註 : 如果沒有 CBAS 設施可用, 我們會分別提供這些服務 47

49 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 停止吸煙或停用煙草的相關諮詢 如果您使用煙草, 但沒有與煙草有關的疾病前兆或症狀 : 我們會在 12 個月內提供兩次戒煙輔導, 以作為預防性的服務 這項服務免費提供給您 每次諮詢課程包括最多四次的面對面診查 如果您吸煙而且被診斷出患有和吸煙有關的疾病, 或是正在服用可能受到煙草影響的藥物 : 我們會在 12 個月內支付兩次戒煙輔導費用 每次諮詢課程包括最多四次的面對面診查 如果您是孕婦, 則可在事先授權下, 接受無限制的戒煙輔導 您必須付費的項目 $0 牙科服務 從 2014 年 5 月 1 日起, 某些牙科服務, 包括義齒, 將由加州 Denti-Cal 計劃提供 這些服務不透過我們的計劃提供 欲知更多詳情, 請致電 Denti-Cal: TTY 使用者應撥打 我們會支付下列服務的費用 : 每年最多兩次口腔檢查 每年最多 1 次牙科 X 光攝影 計劃還提供其他附加綜合牙科福利 * $0 請聯絡計劃獲得更多詳情 如果將給付福利加以升級, 以包含貴金屬或高貴金屬, 提供者可向您收取升級金屬額外的實驗室費用 臼齒金屬牙套與瓷粉 / 樹脂融合可視為升級 如果提供臼齒金屬牙套與瓷粉 / 樹脂融合, 提供者可向您收取瓷粉 / 樹脂額外的實驗室費用 如果將給付的前固定牙橋加以升級, 以包含貴金屬或高貴金屬, 提供者可向您收取升級金屬額外的實驗室費用 48

50 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 您必須付費的項目 憂鬱症篩檢 我們每年會支付一次憂鬱症篩檢的費用 此篩檢必須在能給予後續治療和轉診的主要照護環境中提供 $0 糖尿病篩檢 如果您有下列風險因素, 我們將支付此篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ) 的費用 高血壓 膽固醇和三酸甘油酯異常 ( 血脂異常 ) 的病史 肥胖 高血糖 ( 葡萄糖 ) 病史在其他某些狀況下, 本測試也包含在給付範圍內, 例如您體重過重及有糖尿病家族史 $0 根據測試結果, 您可能有資格每 12 個月接受多達兩次的糖尿病篩檢 49

51 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 糖尿病自我管理訓練 服務和用品 對於有糖尿病的人, 我們都會支付下列服務的費用 ( 無論他們是否使用胰島素 ): 血糖監測用品, 包括以下項目 *:» 血糖機» 血糖試紙» 柳葉刀裝置和刺血針» 用以檢查試紙和血糖機精確度的血糖控制解決方案 對於有糖尿病足部疾病的糖尿病患者, 我們會支付以下項目的費用 *:» 每年一雙客制化的治療鞋 ( 包括鞋墊 ) 及兩雙額外的鞋墊, 或» 每年一雙深鞋及三雙鞋墊 ( 不包括此鞋隨附的非定做可移除鞋墊 ) 我們也會支付試穿客制化的治療鞋或深鞋的費用 在某些情況下, 我們會支付糖尿病管理的訓練費用, 以協助您管理糖尿病 您必須付費的項目 $0 50

52 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 耐用性醫療器材和相關用品 * ( 有關 耐用性醫療器材 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 ) 您必須付費的項目 $0 以下項目包含在給付範圍中 : 輪椅 氧氣設備 拐杖 靜脈輸液泵 醫院病床 助行器 噴霧器其他項目可能也在給付範圍中 緊急醫療 緊急醫療是指下列性質的服務 : 由受過急診服務訓練的提供者給予的服務, 以及 為治療醫療急診所需要的服務 醫療急診是帶有劇烈疼痛或嚴重傷害的醫療狀況 此狀況是如此嚴重, 如果不立即就醫, 任何具有一般健康醫學常識的人預期會導致 : 患者的健康受到嚴重傷害 ; 或 身體機能受到嚴重損害 ; 或 身體的任何器官或部位發生嚴重的功能障礙 ; 或 如果是懷孕婦女出現密集陣痛, 表示陣痛當時可能發生下列情形 :» 在會員生產前, 沒有足夠的時間轉移至另一家醫院» 轉移可能會對會員或未出生的嬰兒造成健康或安全威脅 除了少數情況之外, 緊急醫療只在美國及其領土提供 請聯絡計劃了解詳情 $0 如果您在網外醫院取得緊急醫療, 而在緊急狀況穩定後需要住院治療, 您必須回到網內醫院, 這樣我們才會繼續支付您的醫療費用 只有在本計劃許可的情況下, 您才能留在網外醫院接受住院治療 51

53 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 計劃生育服務 由我們的計劃付費的服務 法律允許您選擇任何提供者來提供特定的計劃生育服務 這表示任何醫師 診所 醫院 藥房或計劃生育辦公室 您必須付費的項目 $0 我們會支付下列服務的費用 : 計劃生育檢查和藥物治療 計劃生育實驗室和診斷試驗 計劃生育方法 ( 避孕藥 貼片 環 宮內避孕器 注射 植入物 ) 由簽約藥劑師或非簽約醫療提供者在發生緊急醫療事件時提供的緊急避孕措施 對於您使用計劃生育提供者開立的避孕法引起的任何問題進行追蹤護理 計劃生育用品與處方 ( 保險套 海綿 泡沫 薄膜 子宮帽 宮頸套 ) 不孕症諮詢與診斷, 以及相關服務 性傳播感染 (STI) AIDS 及其他與愛滋病毒有關之病情的諮詢與檢測 性傳播感染 (STI) 治療 自願絕育 ( 您必須年滿 21 歲, 而且必須簽署聯邦絕育同意書 您簽署同意書的日期與手術日期之間, 至少要相隔 30 天, 但不超過 180 天 ) 遺傳諮詢 我們還會支付其他一些計劃生育服務的費用 不過, 您必須向網內醫療提供者尋求下列服務 : 計劃生育服務 不孕症醫療狀況的治療 ( 這項服務不包括以人工方式受孕 ) AIDS 及其他與愛滋病毒有關之病情的治療 基因檢測 欲取得您所在地區可用之計劃生育服務的相關資訊, 請撥加州衛生服務部計劃生育辦公室的免費電話 :1(800) 52

54 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 您必須付費的項目 附註 : 某些醫院和其他醫護提供者可能不會提供一些屬於計劃合約保賠範圍的計劃生育服務 這些可能包括計劃生育諮詢, 以及避孕服務 ( 包括緊急避孕 ) 絕育 ( 包括陣痛和分娩時做輸卵管結紮術 ) 或人工流產 您在做出裁定前, 應當了解更多資訊 請致電您的醫師 醫療小組或診所, 或是撥打會員服務部的免費電話 :(855) ;TDD/TTY: 711, 確定您可以取得您所需要的醫療保健服務 衛生和健康教育計劃 * 我們提供多種以特定健康狀況為重點的計劃 包括 : 健康教育課程 ; 營養教育課程 ; 戒除吸煙及煙草使用 ; 以及 護理熱線 $0 聽力服務 $0 我們支付由您的提供者進行的聽力和平衡測試 這些測試會告訴我們, 您是否需要就醫 當您從醫師 聽力學家或其他合格提供者取得這些測試時, 這些測試會被視為給付的門診護理 如果您未滿 21 歲 懷孕, 或是居住在療養院, 我們也會支付助聽器的費用, 包括 : 模子 用品和填充料 每次維修的費用超過 25 美元的維修 最初的電池組 在您取得助聽器之後, 六次造訪同一個廠商, 以接受訓練 調整及試用 助聽器的試用期租金 助聽器是依據 Medi-Cal 給付範圍方針而列入給付範圍的 53

55 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 愛滋病毒篩檢 由我們的計劃付費的服務 我們針對以下人士, 支付每 12 個月一次的愛滋病毒篩檢費用 : 要求進行愛滋病毒篩檢的人, 或 罹患愛滋病毒感染風險較高的人 對於懷孕婦女, 我們支付懷孕期間最多三次的愛滋病毒篩檢費用 您必須付費的項目 $0 居家健康機構照護 *( 您應該與您的提供者洽談並取得轉診 ) $0 在您取得居家醫療服務之前, 必須由醫師告訴我們您需要這項服務, 而且這些服務必須由居家醫療機構提供 我們會針對下列服務, 以及可能未列示於此的其他服務支付費用 : 物理治療 職業治療和言語治療 醫療及社會服務 醫療器材和用品 54

56 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 晚期病人護理所護理 由我們的計劃付費的服務 您可以從 Medicare 認證的任何安寧療護計劃取得護理 您的安寧療護醫師可以是網內醫療提供者或網外提供者 本計劃將支付下列項目的費用 : 症狀和疼痛治療藥物 短期臨時護理 居家照護 在安寧療護服務, 以及由 Medicare A 部分或 B 部分給付服務 與您的絕症有關的服務方面 : 安寧療護提供者會向 Medicare 索取您的服務費用 Medicare 會支付安寧療護及 Medicare A 部分或 B 部分服務的費用 您無需支付這些服務的費用 由 Medicare A 部分或 B 部分給付的服務 與您的絕症無關的服務 ( 除了緊急醫療或緊急護理之外 ): 提供者會向 Medicare 索取您的服務費用 Medicare 會支付 Medicare A 部分或 B 部分給付服務的費用 您無需支付這些服務的費用 Molina Dual Options 給付服務 但 Medicare A 部分或 B 部分不給付的服務 : Molina Dual Options 會給付計劃給付服務 但 Medicare A 部分或 B 部分不給付的服務 無論服務是否與絕症有關, 本計劃都會給付這些服務 您無需支付這些服務的費用 對於 Molina Dual Options 的 Medicare D 部分福利可能給付的藥物 : Drugs are never covered by both hospice and our plan at the same time. For more information, please see Chapter 5. 您必須付費的項目 $0 當您參與 Medicare 所認證的安寧療護計劃時, 您的安寧療護服務, 以及與絕症有關的 Medicare A 部分和 B 部分服務, 都將由 Medicare 付費 Molina Dual Options 不會為您的服務付費 會員無需為給付支付費用 55

57 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 您必須付費的項目 晚期病人護理所護理 ( 續 ) 附註 : 如果您需要非安寧療護護理, 您應該打電話給個案經理以安排服務 非安寧療護護理是與絕症無關的護理 本計劃給付的安寧療護諮詢服務 ( 僅限一次 ), 適用於罹患絕症且未選擇安寧療護福利的人 疫苗施打 我們會支付下列服務的費用 : 肺炎疫苗 一年一次在秋季或冬季提供的流感疫苗 乙型肝炎疫苗 - 如果您有罹患乙型肝炎的高度或中度風險 其他疫苗 - 如果您有罹患相關疾病的風險, 而且這些疫苗符合 Medicare B 部分給付規定 對於符合 Medicare D 部分給付規定的其他疫苗, 我們將支付其費用 欲進一步了解, 請閱讀第 6 章 $0 56

58 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 到府看護服務 (IHSS) *( 您應該與您的提供者洽談並取得轉診 ) 您必須付費的項目 $0 對於為了讓您能安全地待在自己家中而提供的服務, 我們會支付其費用 可透過縣社會服務部授權的 IHSS 類型包括 : 房屋清掃 膳食準備 洗衣 雜貨採購 個人護理服務 ( 例如大小便護理 洗澡 梳理和輔助醫療服務 ) 陪同就診 智障人士保護性監護 如果要具備 IHSS 的資格, 您必須是老年人 盲人或殘障人士, 而且在大部分情況下, 所擁有的收入低於標準, 才具有參加補充保障收入 / 州補充計劃的資格 如果符合資格, 您可在縣社會工作者的核准下, 得到每月長達 283 小時的 IHSS 57

59 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 住院病人醫院護理 * 由我們的計劃付費的服務 我們計劃的給付範圍不限制患者的住院天數 我們會針對下列服務, 以及可能未列示於此的其他服務支付費用 : 半私人病房 ( 或是私人病房, 如果在醫療上有此需要 ) 餐點, 包括特殊飲食 定期的護理服務 特殊護理單位 ( 例如密集護理或冠狀動脈護理單位 ) 的費用 藥物 實驗室檢驗 X 光及其他放射科服務 必要的手術及醫療用品 醫療器械, 例如輪椅 手術室和恢復室服務 物理 職業和言語治療 住院病人藥物濫用服務 在某些情況下, 以下類型的移植 : 角膜 腎臟 腎 / 胰腺 心臟 肝 肺 心臟 / 肺 骨髓 幹細胞和腸 / 多種內臟 如果您需要移植,Medicare 核准的移植中心會審查您的情況, 裁定您是否為移植的候選人 欲進一步了解移植及給付服務, 請洽詢會員服務部 血液, 包括儲存和管理 醫師服務 您必須付費的項目 $0 您的緊急狀況受到控制之後, 您必須取得本計劃的核准, 才能繼續在網外醫院住院治療 58

60 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 住院病人精神健康護理 * 由我們的計劃付費的服務 對於需要住院的精神健康護理服務, 我們會支付其費用 如果您需要獨立的精神病醫院提供的住院服務, 我們會支付前 190 天的費用 之後, 具有醫療必要性之精神科住院服務的費用, 將由當地的縣精神健康機構支付 超過 190 天的護理授權, 將與當地的縣精神健康機構進行協調 o 190 天的限制不適用於在綜合醫院的精神科提供的住院精神健康服務 如果您年滿 65 歲, 我們會為您在精神疾病學會 (IMD) 得到的服務付費 您必須付費的項目 $0 59

61 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 您必須付費的項目 在非給付住院期間的給付服務住院服務 $0 如果您的住院不合理或不需要, 我們將不支付這筆費用 然而, 在某些情況下, 我們會支付您在醫院或療養院所得到的服務 我們會針對下列服務, 以及可能未列示於此的其他服務支付費用 : 醫師服務 診斷測試, 如實驗室測試 X 光 鐳和同位素治療, 包括技術人員材料和用品 外科敷料 夾板 石膏及用於骨折和脫臼的其他設備 義肢和矯形器 ( 牙科除外 ), 包括更換和維修此器材 這些器材具有下列作用 :» 更換體內全部或部分器官 ( 包括鄰近組織 ), 或» 更換體內無法正常運作之器官的全部或部分機能 腿部 手臂 背部和頸部支架 疝氣帶, 以及假腿 假手臂和假眼睛 這包括因破損 磨損 損耗, 或是患者病情變化, 而需要進行的調整 維修和更換 物理治療 言語治療和職業治療 60

62 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 腎臟病服務和用品 * 由我們的計劃付費的服務 我們會支付下列服務的費用 : 腎臟病教育服務, 教導腎臟護理的常識, 並協助會員對其護理做出正確的裁定 您必須罹患第四期的慢性腎病, 而且需由醫師轉介 我們給付多達六次的腎疾病教育服務 門診洗腎治療, 包括暫時離開服務地區時的洗腎治療, 如第 3 章的說明 住院洗腎治療, 如果院方允許您入院接受特殊照顧 自我洗腎訓練, 包括對您所進行的訓練, 以及對協助您進行居家洗腎治療的人進行的訓練 居家洗腎器材和用品 某些居家支援服務, 例如由受過訓練的洗腎工作人員, 前來檢查您的居家洗腎情形 協助處理緊急狀況, 以及檢查您的洗腎器材和供水裝置 您的 Medicare B 部分藥物福利會支付某些洗腎藥物的費用 欲取得相關資訊, 請參閱下方的 Medicare B 部分處方藥 您必須付費的項目 $0 61

63 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 醫學營養治療 由我們的計劃付費的服務 這項福利適用於有糖尿病或腎臟病但不需洗腎的患者 此外, 在醫師的囑咐下, 這項福利也適用於腎臟移植後的患者 我們會在您接受 Medicare 的醫療營養治療服務的第一年期間, 支付為時 3 小時的一對一諮詢服務費 ( 這包括我們的計劃 其他任何 Medicare Advantage 計劃或 Medicare ) 之後我們每年會支付為時兩小時的一對一諮詢服務費 如果您的病情 治療或診斷有變化, 您可以在醫師的囑咐下, 多得到幾小時的治療 如果隔年您還需要接受治療, 醫師每年都必須開立這些服務, 同時更新醫囑 您必須付費的項目 $0 62

64 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 Medicare B 部分處方藥 * 由我們的計劃付費的服務 這些藥物涵蓋在 Medicare 的 B 部分之下 Molina Dual Options 會支付下列藥物的費用 : 您通常不會自行使用的藥物, 而是在取得醫師 醫院門診或門診手術中心服務時, 以注射或輸入方式給予的 您透過本計劃授權的耐用性醫療器材 ( 例如噴霧器 ) 所使用的藥物 如果您有血友病, 您透過注射方式輸送給自己的凝血因數 免疫抑制藥物, 如果您在器官移植時已註冊 Medicare A 部分 注射骨質疏鬆症藥物如果您是患有骨折 ( 經醫師證明與停經後骨質疏鬆有關 ) 只能在家休養且無法自行注射藥物的病患, 我們會支付這些藥物的費用 抗原 某些口服抗癌藥物和抗噁心藥物 某些用於居家洗腎的藥物, 包括肝素 肝素解毒劑 ( 在醫療上有此需要的情況下 ) 局部麻醉劑, 以及紅血球生成刺激劑 ( 例如 Procrit Aranesp Epoetin Alfa 或 Darbepoetin Alfa) 用於原發性免疫缺陷疾病居家治療的靜脈注射免疫球蛋白 第 5 章說明門診處方藥福利 本章說明您必須遵守哪些規定, 您的處方才會包含在給付範圍中 您必須付費的項目 $0 第 6 章說明透過我們的計劃, 您為門診處方藥支付的費用為何 63

65 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 您必須付費的項目 多用途老人服務計劃 (MSSP)* $0 MSSP 是一項個案管理計劃, 為符合 Medi-Cal 資格的個人, 提供居家和社區服務 (HCBS) 如果要符合資格, 您必須年滿 65 歲以上 居住在施行地點的服務地區 能在 MSSP 成本限制內使用所提供的服務 適合採用個案管理服務 目前符合 Medi-Cal 的資格, 而且經證明或是可證明能安置於養老院 MSSP 服務包括 : 成人日間護理 / 支援中心 住房援助 家務和個人護理援助 保護性監護 護理管理 暫時休息 交通 膳食服務 社會服務 通信服務 這項福利每年的給付金額高達 4,285 美元 非急診醫療交通 * $0 這項福利以最具成本效益 最容易取得的方式, 提供接送服務 這包括 : 救護車 垃圾車 輪椅車醫療接送服務, 並與輔助客運系統協調 這些接送形式會在下列情況下獲得授權 : 您的醫療和 / 或身體狀況不容許您搭乘公車 客運 計程車, 或是其他形式的公共或私人交通工具, 以及 需要接送才能取得所需要的醫療護理 根據不同的服務, 可能需要事先授權 64

66 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 您必須付費的項目 非醫療交通 $0 這項福利容許您搭乘客運 計程車或其他形式的公共 / 私人交通工具, 前往接受醫療服務 您每年有 60 趟單程接送服務 這項福利不會限制您的非緊急醫療接送福利 療養院醫護 *( 您應該與您的提供者洽談並取得轉診 ) 療養院 (NF) 是指可以為無法在家中取得照護 但無需住院的人提供照護的地方 $0 由我們付費的服務包括但不限於以下項目 : 半私人病房 ( 或是私人病房 - 如果在醫療上有此需要 ) 餐點, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職業治療和言語治療 依據照護計劃提供給您的藥物 ( 這包括自然存在於體內的物質, 例如凝血因數 ) 血液, 包括儲存和管理 通常由療養院給予的醫療和手術用品 通常由療養院給予的實驗室檢驗 通常由療養院給予的 X 光及其他放射科服務 醫療器械的使用, 例如通常由療養院給予的輪椅 醫師 / 從業人員服務 耐用性醫療器材 牙科服務, 包括裝假牙 視力福利 聽力檢查 脊椎護理 足科服務 65

67 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 您必須付費的項目 療養院醫護 ( 續 ) 您通常會從網內設施取得照護 不過, 您也可以從網外設施取得照護 下列地點只要接受由我們的計劃支付款項, 您就可以從這些地點取得照護 : 在您前往醫院之前, 您所居住的療養院或連續照護退休者住宅社區 ( 只要有提供療養院醫護即可 ) 在您離開醫院時, 您的配偶所居住的療養院 肥胖篩檢和治療以減輕體重 如果您的身體質量指數在 30 以上, 我們會支付諮詢費用協助您減輕體重 您必須在主要照護環境中取得諮詢 這樣一來, 它就可以和您的全面預防計劃一起管理 請洽詢您的主治醫療提供者以了解詳情 $0 66

68 Molina Dual Options Cal MediConnect 會員手冊 第 4 章 : 醫療福利表 由我們的計劃付費的服務 門診診斷檢測及治療服務與用品 *( 您應該與您的提供者洽談並取得轉診 ) 您必須付費的項目 $0 我們會針對下列服務, 以及可能未列示於此的其他服務支付費用 : X 光 放射 ( 鐳和同位素 ) 治療, 包括技術人員材料和用品 手術用品, 如敷料 夾板 石膏及用於骨折和脫臼的其他設備 實驗室檢驗 血液, 包括儲存和管理 其他門診診斷檢測 67