我們的會員服務部可為您提供協助 請撥打我們的電話 ( 免費 ) 或 有聽力障礙者 :TTY 或撥 星期一到星期五 電話 : 上午 8:00 至晚上 6:00 辦公室服務時間 : 上午 8:00 至下午

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1 Medi-Cal (加州低收入醫療保險 (白卡)) 會員手冊 您需要知道的福利資訊 2018 聖馬刁健康計劃 (HPSM) 綜合版承保說明 (EOC) 及資訊披露表 2018 COHS Knox-Keene 授權 Last Updated 07/01/2018

2 我們的會員服務部可為您提供協助 請撥打我們的電話 ( 免費 ) 或 有聽力障礙者 :TTY 或撥 星期一到星期五 電話 : 上午 8:00 至晚上 6:00 辦公室服務時間 : 上午 8:00 至下午 5:00 大字版需求若您需要本手冊的大字版, 請致電會員服務部 隱私權聲明聖馬刁健康計劃 (HPSM) 會為您保密病歷資訊 如有疑問或需要更多資訊, 請致電會員服務部

3 其他語言和形式 其他語言和形式 其他語言 本會員手冊和其他計劃相關資料有其他語言版本可供免費索取 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 本電話為免費服務 其他形式本資訊有其他輔助形式可供免費索取, 例如盲人點字版 18 點大型字體版和有聲版 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 本電話為免費服務 Interpreter services You do not have to use a family member or friend as an interpreter. For free interpreter, linguistic and cultural services and help available 24 hours a day, 7 days a week, or to get this handbook in a different language, call (TTY or dial 7-1-1). The call is toll free. 1

4 其他語言和形式 خدمات المترجم الشفوي لیس علیك أن تحتاج إلى أحد أعضاء العاي لة أو صدیق كي یكون مترجم ا شفوی ا. للحصول على مترجم شفوي مجاني والخدمات اللغویة والثقافیة والمساعدة المتاحة على مدار الساعة طوال أیام الا سبوع أو للحصول على ھذا الدلیل بلغة مختلفة اتصل على ( TTY أو 7-1-1). المكالمة مجانیة. Բանավոր թարգմանչական ծառայություններ Ձեզ հարկավոր չէ օգտագործել ընտանիքի անդամին կամ ընկերոջը որպես թարգմանիչ: Զանգահարեք հեռախոսահամարով (TTY կամ 7-1-1) անվճար բանավոր թարգմանչի, լեզվական և մշակութային ծառայությունների և օգնության համար, որոնք մատչելի են օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, կամ եթե ցանկանում եք ստանալ այս տեղեկագիրքը մեկ այլ լեզվով: Հեռախոսազանգն անվճար է: 口譯員服務您無需請家人或朋友當口譯員 若需要免費口譯員 語言及文化服務, 以及 7 天 24 小時的協助服務, 或想取得本手冊的不同語言版本, 請致電 (TTY 可撥 或 7-1-1) 聯絡 本電話為免費服務 ਦ ਭ ਸ਼ ਆ ਸ ਵ ਵ ਤ ਹ ਨ ਪ ਰਵ ਰ ਦ ਕਸ ਮ ਬਰ ਜ ਮ ਤਰ ਨ ਦ ਭ ਸ਼ ਏ ਵਜ ਵਰਤਣ ਦ ਲ ੜ ਨਹ ਹ ਦ ਭ ਸ਼ ਏ, ਭ ਸ਼ ਈ ਅਤ ਸ ਭਆਚ ਰ ਸਬ ਧ ਮ ਫ਼ਤ ਸ ਵ ਵ ਲਈ, ਅਤ ਦਨ ਦ 24 ਘ ਟ, ਹਫ਼ਤ ਦ 7 ਦਨ ਉਪਲਬਧ ਮਦਦ ਲਈ, ਜ ਇਸ ਹ ਡਬ ਕ ਨ ਵ ਭ ਨ ਭ ਸ਼ ਵ ਵ ਚ ਪਰ ਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰਪ ਕਰਕ (TTY ਜ 7-1-1) 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ ਇਹ ਕ ਲ ਟ ਲ ਫਰ ਹ 2

5 其他語言和形式 द भ ष य स व ए आपक पर व र क क स सदस य य क स म त र क द भ ष ए क र प म इस त म ल करन क जर रत नह ह म फ त द भ ष ए, भ ष -स ब ध और स स क त क स व ओ तथ सह यत क ल ए ज द न म 24 घ ट और सप त ह म 7 द न उपलब ध ह, य इस ह डब क क क स द सर भ ष म प र प त करन क ल ए, (TTY य 7-1-1) पर क ल कर यह क ल ट ल फ र ह Kev Pab Txhais Lus Koj yeej tsis tag yuav muaj ib tus neeg hauv koj tsev neeg lossis ib tug phooj ywg los pab txhais lus rau koj. Yog xav kom muaj ib tus neeg los pab txhais lus pub dawb, xav tau txais kev pab hais txog kev hais lwm hom lus thiab kab lig kev cai uas muaj pab 24 teev ib hnub, 7 hnub ib lim piam, lossis xav tau ib phau ntawv hais txog ntau hom lus, hu rau (TTY lossis 7-1-1). Tus xov tooj no yog hu dawb xwb. 通訳サービスご家族やご友人に通訳をお願いする必要がなくなります 無料の通訳サービスや言語 文化に関するご相談 サポート 本書の他言語版のお申し込みは 毎日 24 時間お電話で承っております 電話番号は (TTY または 7-1-1) です 通話は無料です 통역서비스가족이나친구를통역사로이용하실필요가없습니다. 무료통역사, 언어및문화서비스, 주 7 일하루 24 시간운영되는상담을원하거나다른언어로된핸드북이필요하시면 (TTY 또는 7-1-1) 으로전화주시기바랍니다. 통화는무료입니다. 3

6 其他語言和形式 ການບ ລ ການນາຍແປພາສາ ທ ານບ ຈ າເປ ນຕ ອງໃຊ ສະມາຊ ກໃນຄອບຄ ວ ຫ ໝ ເພ ອນຂອງທ ານໃນ ການແປພາສາ. ສ າລ ບການບ ລ ການນາຍແປພາສາ, ນ ກພາສາສາດ ແລະ ການບ ລ ການທາງດ ານວ ດທະນະທ າ ແລະ ຄວາມຊ ວຍເຫ ອແບບບ ເສຍຄ າຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ, 7 ວ ນ ຕ ອ າ ທ ດ, ຫ ສ າລ ບປ ມຄ ມ ສະບ ບນ ໃນພາສາອ ນ, ກະລ ນາໂທ (ໂທລະພ ມ ຫ 7-1-1). ການໂທແມ ນບ ເສຍຄ າໃຊ ຈ າຍໃດໆ. ស អ កបក រប អ កម ន ច រប ស ជ ក រគ រ ឬម ត ភក ឱ យ ធ អ កបក រប ទ ស រ ប អ កបក របឥតគ ត ថ ស ក ន ងវប បធម ន ងជ ន យ ដល ចរក ន 24 ងក ងម យ ថ 7 ថ ក ងម យស ហ ឬ ដ ម ប ទទ ល ន ស វ ន ផ សង ស មទ រស ព លខ (TTY ឬ 7-1-1) រ ទ រស ព ន ម នគ ត ថ ទ خدمات مترجم شفاھی نیاز نیست از اعضای خانواده یا دوست خود بخواھید مترجم شفاھی شما باشد. برای دریافت کمک و خدمات مترجم شفاھی زبانی و فرھنگی در 24 ساعت شبانھروز و 7 روز ھفتھ یا برای دریافت این کتابچھ بھ زبانھای دیگر با شماره (کاربران TTY با شماره یا 7-1-1) تماس بگیرید. این تماس رایگان است. Услуги устного перевода Привлекать родственников или друзей в качестве устных переводчиков нет необходимости. Если вы желаете воспользоваться бесплатными услугами устного перевода, лингвистической поддержки или межкультурной коммуникации, или получить данный справочник на другом языке, вы можете в любое время и в любой день недели позвонить по номеру Пользователей телетайпа (TTY) просим звонить по номеру или набирать Звонок бесплатный. 4

7 其他語言和形式 Servicios de interpretación Usted no tiene que usar a un familiar, amigo/a o hijo/a como intérprete. Para conseguir un intérprete en forma gratuita, así como servicios y ayuda lingüística y cultural, las 24 horas del día, los 7 días a la semana, o para obtener este manual en un idioma distinto, llame al (TTY o 7-1-1). La llamada es gratuita. Mga serbisyo ng interpreter Hindi ninyo kailangang gumamit ng isang miyembro ng pamilya o kaibigan upang magsilbi bilang interpreter ninyo. Para sa isang libreng interpreter, mga linguistic at cultural na serbisyo at tulong na handang makuha 24 oras, 7 araw sa isang linggo, o para makuha ang handbook na ito sa ibang wika, tumawag sa (TTY o 7-1-1). Ang tawag ay toll free. บร การล าม ค ณไม จ าเป นต องใช สมาช กในครอบคร วหร อเพ อนเป นล ามให หากต องการบร การและความช วยเหล อฟร ด านล าม ภาษา และว ฒนธรรมตลอด 24 ช วโมงท กว น หร อร บค ม อน เป นภาษาอ น โปรดโทร (TTY หร อ 7-1-1) ไม ม ค าธรรมเน ยมการโทร Dịch vụ thông dịch Quý vị không cần phải nhờ người nhà hoặc bạn bè làm người thông dịch. Nếu cần thông dịch viên miễn phí, các dịch vụ và trợ giúp về ngôn ngữ và văn hóa 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, hoặc để nhận cuốn cẩm nang này bằng ngôn ngữ khác, hãy gọi số (TTY hoặc 7-1-1). Đây là số điện thoại gọi miễn phí. 5

8 本頁特意留白 6

9 不歧視聲明 任何歧視皆屬違法行為 聖馬刁健康計劃 (HPSM) 遵守有關的聯邦和加州民權法律, 不因 刑法 第 項 (Penal Code ) 所定義的種族 膚色 原國籍 信念 血統 宗教 語言 年齡 婚姻狀況 性別 性傾向 性別認同 健康狀況 生理或心理障礙, 或對其他任何人或團體的認同而有任何歧視 ( 排斥或在治療上給予差別待遇 ), 且聖馬刁健康計劃將在文化和語言方面以適當方式提供所有承保服務 聖馬刁健康計劃 : 提供免費協助和服務, 幫助殘障人士與我們有效溝通, 例如 : 合格的手語傳譯員其他形式的書面資料 ( 盲人點字版 大型字體版 有聲版 無障礙電子版和其他形式 ) 為主要語言非英語的人士免費提供語言服務, 例如 : 合格的口譯員其他語言的書面資料 如果您需要這些服務, 請致電聖馬刁健康計劃會員服務部 如果您認為聖馬刁健康計劃因 刑法 第 項所定義的種族 膚色 原國籍 信念 血統 宗教 語言 年齡 婚姻狀況 性別 性傾向 性別認同 健康狀況 生理或心理障礙, 或對其他任何人或團體的認同而不提供這些服務或以其他方式歧視, 您可向會員服務部提出申訴 : Member Services 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 免費電話 : 市內電話 : TTY ( 聽力及語言障礙裝置 ) 專線 : 傳真 : 電子郵件 :info@hpsm.org 您可親自或透過郵件 傳真或電郵提出申訴 如果您在提出申訴時需要幫助, 會員服務人員可協助您 7

10 不歧視聲明 您亦可向以下部門提出民權投訴 : 美國衛生及公共服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 與民權辦事處 (Office for Civil Rights) 若要透過電子方式提出投訴, 可上民權辦事處投訴網站 ( 您亦透過郵件或電話提出投訴, 聯絡方式如下 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 投訴表格可至以下網址取得 : 8

11 歡迎加入聖馬刁健康計劃! 我們非常高興歡迎您加入聖馬刁健康計劃 (HPSM) 聖馬刁健康計劃是為擁有 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 的人士提供服務的健康計劃 聖馬刁健康計劃與加州政府合作, 協助您取得所需的健康護理 聖馬刁健康計劃是您的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 管理式護理計劃 當您經由聖馬刁縣人民服務局 (San Mateo County Human Services Agency) 或透過社會安全生活補助金 (SSI) 計劃核准參加加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 時, 您就成為聖馬刁健康計劃會員 您的基本 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 福利與加州其他的 Medi-Cal 受益者相同, 但您還可享有額外服務 會員手冊 本會員手冊旨在說明您參加聖馬刁健康計劃可享有的保險 請仔細閱讀全部內容 本手冊將幫助您瞭解和使用您的福利和服務, 並且將說明您作為聖馬刁健康計劃會員的權利和責任 如果您有特殊健康需求, 請務必閱讀所有相關章節 本會員手冊又稱為 綜合版承保說明 (EOC) 及資訊披露表 手冊內容是聖馬刁健康計劃規定和政策的摘要說明 ; 且內容是以管理式護理計劃 (Managed Care Plan, MCP) 與健康護理服務局 (Department of Health Care Services, DHCS) 簽訂的合約為依據 如想瞭解確切的承保條款和條件, 您可向會員服務部索取一份完整合約副本 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 索取 HPSM 與 DHCS 的合約副本 您亦可免費再索取一份會員手冊, 或上聖馬刁健康計劃網站 瀏覽會員手冊 您還可免費索取一份聖馬刁健康計劃非專利臨床及行政管理政策和程序文件 ; 或者您可詢問如何透過聖馬刁健康計劃網站存取這項資料 聯絡我們聖馬刁健康計劃隨時提供協助 如有任何疑問, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 聖馬刁健康計劃的服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 本電話為免費服務 您亦可隨時瀏覽我們的網站 : 9

12 歡迎加入聖馬刁健康計劃! 謝謝 聖馬刁健康計劃 (Health Plan of San Mateo) 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA

13 目錄 1. 新會員指南 如何獲得協助 誰能成為會員 會員卡 (ID card) 會員參與計劃的方式 關於您的健康計劃 健康計劃概要 您的計劃如何運作 轉換健康計劃 持續護理服務 費用 如何獲得護理服務 獲得健康護理服務 去哪裡取得護理 服務提供者網絡 主治醫生 (PCP) 會員福利及服務 您的健康計劃承保項目 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 福利 協調式護理促進計劃 (CCI) 福利 您的健康計劃不承保項目 其他為加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 參加者提供的計劃和服務 福利協調 最新及現有技術評估 權利與責任 您的權利 您的責任 隱私政策實施通知書 法律聲明 關於加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 為最後付款方的注意事項 關於遺產索討的注意事項 行動通知

14 目錄 6. 通報和解決問題 投訴 上訴 如果您不同意上訴決定該怎麼辦 獨立醫療審查 (IMR) 州級聽證會 詐欺 浪費及濫用 重要電話號碼和詞彙 重要電話號碼 重要詞彙

15 1. 新會員指南 如何獲得協助 聖馬刁健康計劃希望您滿意我們提供的健康護理 如對您接受的護理有任何問題或疑慮, 聖馬刁健康計劃想聽到您的想法! 會員服務部 聖馬刁健康計劃會員服務部在此為您服務 聖馬刁健康計劃會員服務部可以 : 回答您對健康計劃和承保服務的疑問 協助您選擇一位主治醫生 (PCP) 告訴您去什麼地方取得所需護理 為不會說英語的會員提供口譯服務 提供其他語言和形式的資料 協助解決您對健康護理服務的問題或不滿 協助解決帳單問題 更新您的地址和聯絡資訊 如需協助, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 聖馬刁健康計劃的服務時間為週一至週四上午 8:00 至晚上 6:00; 週五上午 9:30 至晚上 6:00 本電話為免費服務 您亦可隨時瀏覽我們的網站 : 誰能成為會員 由於您符合 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 資格且住在聖馬刁縣, 因此符合聖馬刁健康計劃會員資格 如果您對自己的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 資格有疑問, 請致電聖馬刁縣人民服務局 (Human Services Agency), 電話是 , 辦公時間是週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 您亦可透過社會安全福利計劃取得加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 資格 如果您透過社會安全生活補助金計劃 (Supplemental Security Income, SSI) 取得加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 資格, 請致電社會安全局 (Social Security Administration, SSA), 電話是 請致電會員服務部 (Member Services), 電話為 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 ) 聖馬刁健康計劃的服務時間為週一至週四上午 8:00 至晚上 6:00; 週五上午 9:30 至晚上 6:00 本電話為免費服務 您亦可致電加州聽力及語言障礙傳譯專線 網址 : 13

16 1 新會員指南 Transitional Medi-Cal ( 過渡性加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 又稱為 有工作者的 Medi-Cal 如果您為以下原因失去 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )), 或許可獲得過渡性加州低收入醫療保險 ( 白卡 ): 您開始賺更多錢 您的家庭開始得到更多子女撫養費或配偶贍養費 您可向所在地的縣政府衛生及公共服務部詢問有關加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 資格的問題 若要尋找您本地的服務部, 請瀏覽 會員卡 (ID card) 作為聖馬刁健康計劃會員, 您將獲得一張聖馬刁健康計劃會員卡 加州政府亦將發給您一張加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 福利識別卡 (BIC) 若要取得任何健康護理服務或處方藥時, 您必須同時出示聖馬刁健康計劃會員卡和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 福利識別卡 (BIC) 您應隨時將所有健保卡帶在身上 以下樣本為聖馬刁健康計劃會員卡外觀 : 聖馬刁健康計劃加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 會員卡號 (HPSM Medi-Cal ID #): 這是由聖馬刁健康計劃指定的會員識別編號 生效日期 (Eff Date): 此日期顯示會員卡資訊何時開始生效 會員 (Member): 這是有資格透過聖馬刁健康計劃獲得保險福利的人士姓名 出生日期 (DOB): 這是聖馬刁健康計劃會員的出生日期 主治醫生 (PCP): 這是聖馬刁健康計劃會員的主治醫生 電話號碼 (Telephone): 這是主治醫生的電話號碼 若您的卡片上有任何錯誤資訊, 請致電向聖馬刁健康計劃會員服務部反映, 電話是 或

17 1 新會員指南 一定要記得告訴服務提供者, 您是聖馬刁健康計劃的會員 您必須讓他們知道您是聖馬刁健康計劃會員, 才不會被要求為接受的服務付款 如果您在加入幾週內還沒收到聖馬刁健康計劃會員卡, 或者您的會員卡毀損 遺失或遭竊, 請立刻致電會員服務部 聖馬刁健康計劃將寄一張新卡給您 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 會員參與計劃的方式 聖馬刁健康計劃期待聽到您的意見 聖馬刁健康計劃每年都會舉辦多場會議, 討論本計劃的優點以及可改善的地方 我們誠邀所有會員出席 歡迎踴躍參加會議! 消費者諮詢委員會 聖馬刁健康計劃有一個名為 消費者諮詢委員會 (Consumer Advisory Committee) 的團體 該團體的成員包括聖馬刁健康計劃會員 社區權益倡導者, 以及與聖馬刁健康計劃會員合作的機構工作人員 消費者諮詢委員會每年召開四次會議 該團體會討論如何改進聖馬刁健康計劃的政策, 並且負責以下事項 : 向聖馬刁健康計劃工作人員提出有關改進服務和護理品質的建議 如果您有興趣加入該委員會, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 當您遇到健康護理服務的問題時, 可向我們反映 ; 這也是參與計劃的方式之一 您可撥打聖馬刁健康計劃電話 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1), 或將相關資訊以書面形式寄到 : Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 我們將以書面方式回覆您的疑慮 15

18 本頁特意留白

19 2. 關於您的健康計劃 健康計劃概要 聖馬刁健康計劃是為聖馬刁縣擁有 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 的人士提供服務的健康計劃 聖馬刁健康計劃與加州政府合作, 協助您取得所需的健康護理 聖馬刁健康計劃的會員服務代表能幫助您瞭解更多健康計劃資訊, 以及如何充份運用本計劃 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 承保服務的開始和結束日期 當您在聖馬刁縣取得加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 服務後, 您將在一或兩個月內自動成為聖馬刁健康計劃會員 一旦成為聖馬刁健康計劃會員, 您將在加入後兩週內收到一張聖馬刁健康計劃會員卡 每當您要取得聖馬刁健康計劃承保的任何服務時, 請出示這張卡 有時候, 聖馬刁健康計劃無法再為您提供服務 若有以下情形, 您加入聖馬刁健康計劃的狀態將會終止 : 您搬離聖馬刁縣或者入獄 您在其他縣擁有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 您有資格加入某些特定的豁免計劃 您不再擁有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 如果您是美國印地安人, 則有權在印第安健康服務機構取得健康護理服務 詳情請致電會員服務部 您的計劃如何運作 聖馬刁健康計劃是和 DHCS 簽約的健康計劃 聖馬刁健康計劃是一項管理式護理健康計劃 管理式護理計劃可以符合成本效益的方式運用健康護理資源, 讓健康護理更容易取得並且確保護理品質 聖馬刁健康計劃與服務區域內的醫生 醫院 藥房和其他健康護理服務提供者合作, 為您和其他所有會員提供健康護理 17

20 2 關於您的健康計劃 會員服務部將告訴您聖馬刁健康計劃如何運作, 以及您如何取得所需護理 如何與醫生預約就診 如何查明您是否有資格獲得交通服務, 以及如何選擇一位主治醫生 (PCP) 欲知詳情, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 您亦可上網取得會員服務資訊, 網址 : 轉換健康計劃 如果聖馬刁健康計劃會員持續住在聖馬刁縣且擁有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ), 則不能轉換健康計劃 搬到其他縣的大學生 如果您搬到加州其他縣就讀大學, 聖馬刁健康計劃將承保您在該縣的急診服務 無論您住在哪一個縣, 全加州所有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 入會者均可獲得急診服務承保 如果您已加入加州低收入醫療保險 ( 白卡 ), 並且將在加州其他縣就讀大學, 您無需在該縣申請加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 只要您未滿 21 歲 僅暫時離家, 且報稅時仍申報為原家庭的受撫養人, 則您不必重新申請加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 當您暫時離家就讀大學時, 有兩個選項可選 您可以 : 通知聖馬刁縣人民服務局, 表示您將搬到加州其他縣就讀大學, 並提供您在該縣的新地址 縣政府將更新個案資料中的地址, 以及加州資料庫中的縣代碼 聖馬刁健康計劃僅在聖馬刁縣提供服務 聖馬刁健康計劃不在其他縣營運, 因此, 您必須轉換為在其他縣可選的健康計劃 若有其他疑問且為免延誤加入新健康計劃事宜, 您應致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 ) 聯絡 Health Care Options, 請他們協助您申請加入健康計劃 或者 在您暫時搬到其他縣就讀大學期間, 選擇不更改健康計劃 您僅能在其他縣取得急診室服務 如需常規或預防性的健康護理, 您必須使用原來家庭所在縣的聖馬刁健康計劃平常服務提供者網絡 持續護理服務 如果您是新會員, 且您找的服務提供者不在聖馬刁健康計劃網絡內, 在一些特定情況下, 您或許最長能在 12 個月內繼續找他們 但是 12 個月期限截止時, 如果您的服務提供者仍未加入聖馬刁健康計劃網絡, 您將需要轉換至聖馬刁健康計劃網絡內的醫生 持續護理服務必須符合以下所有條件 : 您 您的代理人或您的服務提供者直接向我們要求, 讓您繼續看目前的服務提供者 18

21 2 關於您的健康計劃 我們能確認您與該主治醫生或專科醫生已建立關係, 但有一些例外 所謂 已建立關係 意指在您初次加入聖馬刁健康計劃以前的 12 個月內, 至少在非急診狀況下看過該網絡外服務提供者一次 o 我們會審查我們已有關於您的健康資訊或您提供的資訊, 確定您是否已建立關係 o 我們有 30 天可回覆您的要求 您可以要求我們更快做決定 ; 若您提出此要求, 我們必須在 15 天內回覆 o 在提出此要求時, 您或您的服務提供者必須出具已建立關係的文件記錄, 並且同意某些條件 您的服務提供者必須同意為您的護理向聖馬刁健康計劃請款, 並且接受聖馬刁健康計劃支付的費用 請注意 : 若是屬於耐用醫療設備 (DME) 交通 其他輔助服務或不屬於加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 服務的服務提供者, 則不可提出持續護理要求 退出聖馬刁健康計劃的服務提供者 如果您的服務提供者停止和聖馬刁健康計劃合作, 您或許能繼續獲得該服務提供者的服務 這是另一種形式的持續護理 聖馬刁健康計劃為以下原因提供持續護理 : 急性病症 : 限急性病症期間 嚴重慢性疾病 : 完成全部療程和安排安全轉移至另一個聖馬刁健康計劃服務提供者處所需時間 ( 最長 12 個月 ) 懷孕 : 懷孕期間及產後一段期間 末期病症 : 限末期病症期間 進行聖馬刁健康計劃已授權的手術或其他醫療程序, 且必須是將在 180 天內進行的正式療程一部份 若該服務提供者同意為您繼續提供護理, 則聖馬刁健康計劃會提供這些服務的持續護理服務 若您的服務提供者不同意為您繼續提供護理, 且 / 或不同意為您的護理向聖馬刁健康計劃請款, 並且不接受聖馬刁健康計劃支付的費用, 則聖馬刁健康計劃不會提供持續護理服務 欲知更多關於持續護理和資格條件的資訊, 請致電會員服務部 19

22 2 關於您的健康計劃 費用 會員應付費用 聖馬刁健康計劃會為具有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 資格的人士提供服務 聖馬刁健康計劃會員無需為承保服務付費 您將不必支付保費或自付額 會員絕不會被要求支付本計劃應付的任何款項 關於承保服務清單, 請參閱 會員福利及服務 一章 視您的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保福利而定, 您或許必須支付每月分攤費用 ; 分攤費用金額取決於您的收入和資源 您每月將支付自己的醫療帳單, 直到支付金額達到您的分攤費用為止 該月份接下來的日子, 您的護理費用將由聖馬刁健康計劃支付 在您還未付清您的每月分攤費用前, 聖馬刁健康計劃不會支付您的費用 當您達到該月份的分攤費用後, 您可以去看任何聖馬刁健康計劃的醫生 您無需選擇主治醫生 服務提供者如何獲得付款 聖馬刁健康計劃會以下列方式付款給服務提供者 : 論人計酬付款 按服務收費付款 聖馬刁健康計劃每月為每位聖馬刁健康計劃會員支付固定金額給一些服務提供者 這叫 論人計酬 (capitation) 付款 有些服務提供者會先為聖馬刁健康計劃會員提供護理, 然後針對他們提供的服務寄帳單給聖馬刁健康計劃 這叫 按服務收費 (fee-for-service) 付款 聖馬刁健康計劃和服務提供者會共同決定每項服務應付的費用 欲知更多關於聖馬刁健康計劃如何付款給服務提供者的資訊, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 服務提供者提供特定種類的護理並維持會員健康時, 他們可獲得額外付款 這叫 績效獎勵 (Pay for Performance) 欲知聖馬刁健康計劃的 績效獎勵 計劃詳情, 請瀏覽 20

23 2 關於您的健康計劃 要求聖馬刁健康計劃支付帳單 如果您接到一張為承保服務開立的帳單, 不要支付這張帳單 請立即致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1), 通知會員服務部 您亦可將帳單寄到 : Member Services Department Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 提交帳單時, 您必須註明您的姓名 會員編號 ( 在您的會員卡上 ) 您的電話號碼, 以及帳單日期和開立原因 如果您認為聖馬刁健康計劃應承保某項服務, 但您已為此服務付費, 您可要求服務提供者或聖馬刁健康計劃退款給您 請影印帳單和您的付款證明, 並向聖馬刁健康計劃以書面解釋您必須付款的原因 聖馬刁健康計劃將審查您的要求, 確認您是否可獲得退款 您必須在接受服務日期起 90 天 (3 個月 ) 以內, 將償付申請書郵寄給聖馬刁健康計劃 如果您的償付申請獲准, 聖馬刁健康計劃可能不會直接償付全額給您 ; 聖馬刁健康計劃只會支付加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 允許的金額, 可能比您實際支付的金額少 21

24 本頁特意留白

25 3. 如何獲得護理服務 獲得健康護理服務 請閱讀下列資訊, 瞭解您可以向哪一位醫生或哪一個服務提供者團體取得健康護理服務 您從保險生效日期起 ( 當月第一天 ) 即可獲得健康護理服務 請務必攜帶您的聖馬刁健康計劃會員卡和 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 福利識別卡 (BIC) 絕不要讓他人使用您的聖馬刁健康計劃會員卡或 BIC 卡 新會員必須從聖馬刁健康計劃網絡選擇一位主治醫生 (PCP) 聖馬刁健康計劃網絡是由一群與聖馬刁健康計劃合作的醫生 醫院和其他服務提供者組成 從成為聖馬刁健康計劃會員開始, 您必須在 30 天內選擇一位主治醫生 如果您不選擇一位主治醫生, 聖馬刁健康計劃會幫您選擇 對於加入聖馬刁健康計劃的家庭成員, 您可為他們選擇相同或不同的主治醫生 如果您想繼續看原來的醫生, 或想找一位新的主治醫生, 可查看服務提供者名錄 (Provider Directory) 這份名錄列有聖馬刁健康計劃網絡的所有主治醫生 服務提供者名錄還提供其他資料, 可幫助您選擇醫生 如果您需要一份服務提供者名錄, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 您亦可在聖馬刁健康計劃網站查看服務提供者名錄, 網址 : 如果聖馬刁健康計劃內的服務提供者無法提供您所需護理, 您的主治醫生必須請求聖馬刁健康計劃核准, 讓您去看網絡外的服務提供者 請閱讀本章其他部分, 瞭解有關主治醫生 服務提供者名錄和服務提供者網絡的詳情 初步健康評估 (IHA) 聖馬刁健康計劃建議您在成為新會員後的 90 天內, 就應該找新的主治醫生進行初步健康評估 (initial health assessment, IHA) IHA 目的是幫助主治醫生瞭解您的健康護理歷史和需求 您的主治醫生可能會詢問一些關於您健康歷史的問題, 或者請您填寫一份問卷 您的主治醫生也將告訴您一些有幫助的健康教育諮商和課程資訊 當您致電預約 IHA 時, 請告訴接電話的人您是聖馬刁健康計劃會員, 並且提供您的聖馬刁健康計劃會員編號 赴約時, 帶著您的福利識別卡 (BIC) 和聖馬刁健康計劃會員卡 您就診時最好能帶著藥物清單和問題列表 準備好與主治醫生要談的健康護理需求和顧慮 23

26 3 如何獲得護理服務 如果您會遲到或無法前往就診, 請務必致電主治醫生診所 接受護理 您應該比約定時間早幾分鐘到達醫生診所, 好讓您有時間填寫診所需要的任何表格 請記得, 按時赴約很重要 如果您需要取消預約, 請儘早致電醫生診所 請盡量至少在 24 小時 (1 個工作日 ) 以前致電 若您太晚通知取消預約, 或完全沒通知而不赴約, 您的醫生可能不再接受您作為其病人 常規護理 常規護理是一般的健康護理, 包括預防性護理 ( 也叫保健護理 ) 在內 這類護理有助您保持健康, 並可預防疾病 預防性護理包括定期體檢和健康教育及諮商 除了預防性護理外, 常規護理還包括您生病時的護理 聖馬刁健康計劃會承保主治醫生為您提供的常規護理 您的主治醫生將會 : 為您提供所有常規護理, 包括定期體檢 預防注射 治療 開處方藥和提供醫療意見 保存您的健康記錄 必要時將您轉診給專科醫生 在您需要時開立 X 光照射 乳房攝影檢查或檢驗醫囑 當您需要常規護理時, 請打電話和主治醫生預約時間 除非遇到急診狀況, 否則在取得醫療護理以前, 請務必致電您的主治醫生 如有急診狀況, 請撥打 或前往最近的急診室 要詳細瞭解您的計劃承保和不承保哪些健康護理和服務, 請參閱本手冊第 4 章 緊急護理 緊急護理是您需要在 24 小時內取得的護理, 但不是急診或危及生命的狀況 需要緊急護理的情況可能包括感冒或喉嚨痛 發燒 耳痛或肌肉扭傷 如需緊急護理, 請打電話給您的主治醫生 若聯絡不上主治醫生, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 或者, 您亦可撥打護理諮詢專線 (Nurse Advise Line, NAL): 聖馬刁健康計劃的護理諮詢專線每週 7 天 每天 24 小時提供服務, 包括節日在內 這是為聖馬刁健康計劃會員免費提供的服務 我們有持照護理師回答您的問題, 並且提供關於如何處理的醫療意見 24

27 3 如何獲得護理服務 聖馬刁健康計劃護理諮詢專線 免費電話 : TTY ( 聽力及語言障礙裝置 ) 專線 : , 或撥 如果您在服務區域外需要緊急護理, 請前往最近的緊急護理機構 您無需取得預先核准 ( 事先授權 ) 如果您需要精神健康方面的緊急護理, 請致電您所在縣的精神健康計劃免費電話 這些電話每週 7 天 每天 24 小時提供服務 若要上網查詢各縣免費電話, 請瀏覽 急診護理 如需急診護理, 請撥打 或前往最近的急診室 (ER) 若是急診護理, 您無需取得預先核准 ( 事先授權 ) 急診護理是為急診醫療狀況提供的服務 急診護理的疾病或受傷狀況為 : 一般具備平常健康和醫藥知識的明理普通人 ( 非專業健康護理人士 ) 可以預期, 若不立刻就醫, 您的健康 ( 或腹中胎兒的健康 ) 可能有危險, 或者身體某項機能 器官或部位可能嚴重受損 範例包括 : 分娩活躍期 骨折 劇烈疼痛, 尤其是胸部 嚴重燒燙傷 用藥過量 暈厥 嚴重出血 精神病急診狀況 不要去急診室尋求常規護理 您應該找主治醫生獲得常規護理, 因為主治醫生最清楚您的情況 如果您不確定是否為急診狀況, 請致電詢問主治醫生 您亦可撥打 7 天 24 小時服務的護理諮詢專線 (NAL): 如果您到外地時需要急診護理, 請前往最近的急診室 (ER), 即使不是聖馬刁健康計劃網絡內服務提供者也無妨 如果您前往急診室, 請他們致電聖馬刁健康計劃 您接受急診護理後, 您或您所住的醫院應在 24 小時內致電聖馬刁健康計劃 如果您需要緊急交通接送, 請撥打 在您去急診室前, 不需徵求主治醫生或聖馬刁健康計劃的同意 當您接受急診後, 如需在網絡外醫院接受護理 ( 病症穩定後護理 ), 該醫院將致電聖馬刁健康計劃 25

28 3 如何獲得護理服務 切記 : 除非是急診狀況, 否則不要撥打 急診護理僅適用於急診狀況, 而不適用於常規護理或輕微病症 ( 如感冒或喉嚨痛 ) 如有急診狀況, 請撥打 或前往最近的急診室 敏感護理 未成年人許可服務 如果您需要以下幾類護理, 無需取得家長或監護人同意即可去看醫生 : 以下情況的精神健康門診 : 性虐待或身體虐待當您可能傷害自己或他人時 懷孕 家庭計劃 ( 不含絕育手術 ) 性侵害 人類免疫缺乏病毒 / 愛滋病 (HIV/AIDS) 檢測 ( 僅限滿 12 歲的未成年人 ) 性病傳染 ( 僅限滿 12 歲的未成年人 ) 藥物和酒精濫用 您找的醫生或診所不必是聖馬刁健康計劃網絡成員, 且您不需要主治醫生轉診, 即可取得這些服務 如需協助尋找提供這些服務的醫生或診所, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 您亦可撥打 7 天 24 小時服務專線 未成年人若想私下找服務代表討論其健康顧慮, 可撥打 7 天 24 小時服務專線 成人敏感服務 以成人來說, 您可能不想找主治醫生獲得敏感或私密護理 若是如此, 您可選擇提供以下幾類護理的任何醫生或診所 : 家庭計劃 人類免疫缺乏病毒 / 愛滋病 (HIV/AIDS) 檢測 性病傳染 您找的醫生或診所不必是聖馬刁健康計劃網絡成員 您不需要主治醫生提供這幾類服務的轉診 如需協助尋找提供這些服務的醫生或診所, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 您亦可撥打 7 天 24 小時服務專線

29 3 如何獲得護理服務 預立醫療指示 預立醫療指示是一份具法律效力的表格 在這份表格上, 您可列出日後無法說話或做決定時想要的健康護理 您可列出您不想要的護理 您可指名某人 ( 如配偶 ) 在您無法為自己的醫療護理做決定時, 為您做決定 您可到藥房 醫院 律師事務所或醫生診所取得預立醫療指示表格 您可能需要支付表格費用 您亦可上網找到和下載免費表格 您可請家人 主治醫生或您信任的人幫助您填寫表格 您有權將您的預立醫療指示放入病歷表中 您有權隨時更改或取消您的預立醫療指示 您有權瞭解預立醫療指示相關法律的變更 當加州法律變更後, 聖馬刁健康計劃將在 90 天內通知您相關變更 去哪裡取得護理 您的大部分護理將由主治醫生提供 您的主治醫生將為您提供所有常規的預防性 ( 保健 ) 護理 當您生病時, 您亦將看您的主治醫生 在您取得醫療護理以前, 請務必致電您的主治醫生 如果您需要看專科醫生, 主治醫生將為您轉診 如果您有健康方面的問題需要協助, 亦可致電 如果您需要緊急護理, 請打電話給您的主治醫生 緊急護理是您需要很快取得的護理, 但不是急診 這類護理的適用病症包括感冒 喉嚨痛 發燒 耳痛或肌肉扭傷 如需急診護理, 請撥打 或前往最近的急診室 部分醫院和其他服務提供者不提供以下一或多項您的計劃合約可能承保, 且您或家人可能需要的服務 : 家庭計劃 ; 避孕服務, 包括緊急避孕措施 ; 絕育手術, 包括分娩和生產時的輸卵管結紮手術 ; 不孕治療 ; 或人工流產 您在加入前應先瞭解更多資訊 請打電話給您要找的醫生 醫療團體 獨立執業協會或診所, 或致電 (insert the health plan's membership services number or other appropriate number that individuals can call for assistance) 聯絡健康計劃, 確認您可獲得需要的健康護理服務 服務提供者名錄 聖馬刁健康計劃服務提供者名錄列有參加聖馬刁健康計劃網絡的服務提供者 該網絡由一群與聖馬刁健康計劃合作的服務提供者組成 聖馬刁健康計劃服務提供者名錄列有醫院 藥房 主治醫生 專科醫生 執業護理師 助產士 醫師助理 家庭計劃服務提供者 符合聯邦資格的健康中心 (FQHC) 偏遠地區健康診所 (RHC) 耐用醫療設備提供者和其他服務提供者 服務提供者名錄有服務提供者的名稱 地址 電話 營業時間和會說的語言 名錄中會註明該服務提供者目前是否接受新病人, 並且列出建築物的無障礙設施分級 27

30 3 如何獲得護理服務 您可上網找到服務提供者名錄, 網址 : 如果您需要列印的服務提供者名錄, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 服務提供者網絡 服務提供者網絡是由一群與聖馬刁健康計劃合作的醫生 醫院和其他服務提供者組成 您將透過聖馬刁健康計劃網絡取得您的承保服務 如果您的網絡內服務提供者 ( 包括主治醫生 醫院或其他服務提供者 ) 因道德而反對為您提供承保服務, 例如家庭計劃或人工流產, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 若要瞭解更多因道德而反對的資訊, 請參閱第 4 章 如果您的服務提供者因道德而反對為您提供服務, 他或 / 她可幫您尋找另一個將為您提供所需服務的服務提供者 聖馬刁健康計劃也能協助您找到一個服務提供者 網絡內 您將使用聖馬刁健康計劃網絡內的服務提供者來滿足您的健康護理需求 您的預防性和常規護理將由主治醫生提供 您亦將使用聖馬刁健康計劃網絡內的專科醫生 醫院和其他服務提供者 如需一份列有網絡內服務提供者的服務提供者名錄, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 您亦可上網查看服務提供者名錄, 網址 : 如需急診護理, 請撥打 或前往最近的急診室 接受網絡外服務提供者的護理可能需要付費, 但接受急診護理則除外 網絡外 網絡外服務提供者是沒有和聖馬刁健康計劃簽訂合作協議的服務提供者 接受網絡外服務提供者的護理可能需要付費, 但接受急診護理則除外 如果您需要的承保服務是醫療上必須的, 且無法在網絡內取得, 則您或許能免費從網絡外取得此服務 如需網絡外服務方面的協助, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 如果您在聖馬刁健康計劃服務區域外需要護理, 且此護理並非急診, 請立刻致電您的主治醫生並取得治療授權 或者, 您亦可致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 28

31 3 如何獲得護理服務 如需急診護理, 請撥打 或前往最近的急診室 聖馬刁健康計劃會承保網絡外的急診護理 如果您旅行至加拿大或墨西哥, 且需要住院接受急診服務, 聖馬刁健康計劃將承保您的護理 如果您出國至加拿大和墨西哥以外的其他國家旅行, 且需要急診護理, 在多數情況下, 聖馬刁健康計劃將不會承保您的護理 如果您在加拿大或墨西哥接受需要住院的急診服務, 且已為此服務付費, 您可要求聖馬刁健康計劃退款給您 聖馬刁健康計劃將審查您的要求 如果聖馬刁健康計劃同意退款給您, 退款金額將是聖馬刁健康計劃原本會支付給服務提供者的金額 此金額可能少於您已支付的金額 如果您在另一個州, 包括美國領地 ( 美屬薩摩亞 關島 北馬利安納群島 波多黎各和美屬維京群島 ), 您的急診護理可獲承保, 但並非所有醫院和醫生都接受公共醫療補助計劃 (Medicaid, 即加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 在別州的稱呼 ) 若您在加州以外的其他州需要急診護理, 請儘早告訴醫院或急診室醫生您有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ), 並且是聖馬刁健康計劃會員 請醫院影印您的福利識別卡和會員卡 告訴他們寄帳單向聖馬刁健康計劃收費 如果您因為在加州以外獲得服務而收到帳單, 請立即致電會員服務部 我們會與該醫院和 / 或醫生協調, 安排由聖馬刁健康計劃支付您的護理費用 如對網絡外或區域外護理有任何疑問, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 如辦公室已下班, 或者您想獲得代表人員的協助, 請致電 醫生 您將從聖馬刁健康計劃服務提供者名錄中選擇一位主治醫生 (PCP) 您的主治醫生必須是計劃內的服務提供者 換言之, 該服務提供者隸屬於聖馬刁健康計劃網絡 如果您需要一份聖馬刁健康計劃服務提供者名錄, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 另外, 如想確認您想找的主治醫生是否接收新病人, 您亦應致電詢問 如果您在成為聖馬刁健康計劃會員前正在看一位醫生, 您或許能在一段有限期間內繼續看這位醫生 這叫 持續護理 手冊中對持續護理有更詳細的說明 欲知詳情, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 如果您需要專科醫生, 您的主治醫生會將您轉診給聖馬刁健康計劃網絡內的主治醫生 請記住, 如果您不選擇一位主治醫生, 聖馬刁健康計劃會幫您選擇 您最瞭解自己的健康護理需求, 所以最好自己選擇 如想更換主治醫生, 您必須從聖馬刁健康計劃服務提供者名錄中選擇一位主治醫生 一定要確認該主治醫生會收新病人 如想更換主治醫生, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 29

32 3 如何獲得護理服務 醫院 在急診情況下, 請撥打 或前往最近醫院 如果不是急診情況, 但您需要住院治療, 主治醫生將決定您要去哪一家醫院 您需要去網絡內的醫院 服務提供者名錄列有聖馬刁健康計劃網絡內醫院 醫院服務 ( 急診除外 ) 需要預先核准 ( 事先授權 ) 主治醫生 (PCP) 從加入聖馬刁健康計劃開始, 您必須在 30 天內選擇一位主治醫生 依照您的年齡和性別而定, 您可選擇一位普通全科醫生 婦產科醫生 家庭醫生 內科醫生或兒科醫生作為您的主治醫生 執業護理師 (NP) 醫師助理 (PA) 或持證助產士亦可作為您的主治醫生 如果您選擇一位執業護理師 醫師助理或持證助產士, 本計劃可能會指派一名醫師督導您的護理 您亦可選擇一個符合聯邦資格的健康中心 (FQHC) 或偏遠地區健康診所 (RHC) 作為主治醫生 這類健康中心位於健康護理服務不多的地區 依照服務提供者類型而定, 您或許能為家中所有聖馬刁健康計劃會員選擇一個主治醫生 如果您不在 30 天內選擇一位主治醫生, 聖馬刁健康計劃將為您指定一位 如果您想更換我們指定的主治醫生, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 變更將從下個月的第一天開始生效 您的主治醫生將會 : 瞭解您的健康歷史和需求 保存您的健康記錄 提供您需要的預防性和常規健康護理 在您需要時轉診給 ( 交由 ) 專科醫生 在您需要時安排住院治療 您可查看服務提供者名錄, 尋找聖馬刁健康計劃網絡內的主治醫生 服務提供者名錄列有與聖馬刁健康計劃合作的 FQHC 和 RHC 部分聖馬刁健康計劃會員是 特殊會員, 不需要指定一位主治醫生 例如, 經由另一個保險公司取得基層健康保險的會員, 即屬於這類會員 若您曾是聖馬刁健康計劃會員, 在過去十二 (12) 個月內曾指定一位主治醫生, 且再次加入時沒有選擇主治醫生, 則您將被自動指派給同一位醫生 您可上網查看聖馬刁健康計劃服務提供者名錄, 網址 : 您亦可致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 另外, 您還可致電確認您想找的主治醫生是否接收新病人 30

33 3 如何獲得護理服務 選擇醫師和服務提供者 您最瞭解自己的健康護理需求, 所以最好自己選擇主治醫生 您最好固定看一位主治醫生, 這樣他 / 她才能瞭解您的健康護理需求 然而, 如果您想更換新主治醫生, 可以隨時更換 您必須從聖馬刁健康計劃服務提供者網絡中選擇目前接受新病人的主治醫生 從您更換後的下個月第一天起, 您重新選擇的主治醫生將成為您的主治醫生 如想更換主治醫生, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 若該主治醫生目前不接受新病人 只接受已與該主治醫生建立關係的新病人 已退出聖馬刁健康計劃網絡, 或不為您這個年紀的病人提供護理, 此時, 聖馬刁健康計劃會要求您更換主治醫生 若您與主治醫生不合或您不同意主治醫生的看法, 或者您多次預約不到或遲到, 聖馬刁健康計劃或您的主治醫生也可要求您更換主治醫生 若聖馬刁健康計劃需要您更換主治醫生, 聖馬刁健康計劃會以書面通知您 若您更換主治醫生, 聖馬刁健康計劃將寄新的會員卡給您 卡上會有新主治醫生的姓名 如果您對收取新的聖馬刁健康計劃會員卡有任何疑問, 或者您並未收到新的聖馬刁健康計劃會員卡, 請致電會員服務部 選擇主治醫生時, 應考慮以下幾點 : 該主治醫生為兒童看診嗎? 該主治醫生在我想去的診所工作嗎? 診所靠近我的住處 工作地點或孩子的學校嗎? 大眾交通工具容易到達嗎? 醫生和護理師會說我慣用的語言嗎? 該主治醫生有跟我喜歡的醫院合作嗎? 該主治醫生提供我可能需要的服務嗎? 該主治醫生的診所營業時間為何? 部份醫生和醫院不提供下列一或多種服務, 但您或您的家庭成員可能會有需求 : 家庭計劃 避孕服務, 包括緊急避孕措施 絕育手術, 包括在分娩和生產時做的輸卵管結紮手術 人工流產 預約和就診 當您需要健康護理時 : 打電話給您的主治醫生 致電時, 請準備好您的聖馬刁健康計劃會員編號 若診所正臨休診, 在留言中留下您的姓名和電話號碼 31

34 3 如何獲得護理服務 帶著您的福利識別卡 (BIC) 和聖馬刁健康計劃會員卡赴約 準時赴約就診 如果您無法赴約或將會遲到, 應立即致電 準備好要提的問題和藥物資訊, 以備需要時可用 如有急診狀況, 請撥打 或前往最近的急診室 付款 您無需為承保服務付費 在大多數情況下, 您不會收到服務提供者的帳單 您可能會收到服務提供者的福利說明 (EOB) 或明細表 EOB 和明細表不是帳單 如果您收到帳單, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 不要支付帳單 請將收費金額 服務日期和開立帳單的原因告訴聖馬刁健康計劃 若是聖馬刁健康計劃應為任何承保服務支付的任何金額, 您無需向服務提供者付費 如果您收到帳單或被要求支付共付金, 但您認為自己不該支付, 您應致電聖馬刁健康計劃會員服務部 您需要以書面告知聖馬刁健康計劃, 說明您當時為何必須為該項目或服務付款, 並且附上一份帳單和付款證明副本 聖馬刁健康計劃將審查您的要求, 並決定您是否可獲得退款 如有任何疑問, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 如果聖馬刁健康計劃決定退款給您, 退款金額將是聖馬刁健康計劃原本會支付給服務提供者的金額 此金額可能少於您已支付的金額 若有以下情況, 聖馬刁健康計劃將不會退款給您 : 轉診 您要求並接受了加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 不承保的服務, 例如美容服務 您還有應付的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 分攤費用 您看的醫生不接受加州低收入醫療保險 ( 白卡 ), 但是您簽了表格表示還是要就診, 並且您會自行支付服務費用 如果您需要專科醫生, 您的主治醫生將開立轉診單, 讓您去看專科醫生 專科醫生是在一個醫學領域中受過額外教育的醫生 您的主治醫生將與您一起選擇一位專科醫生 主治醫生的診所可協助您約專科醫生的時間 其他可能需要轉診的服務包括 : 診所內醫療程序 X 光照射 檢驗和專科服務 您的主治醫生可能給您一張帶給專科醫生的表格 專科醫生將填寫這張表格, 然後送回給主治醫生 專科醫生為您治療的時間將取決於您的病況所需 如果您的病況需要長期特殊醫療, 則您可能需要一張長期轉診單 換言之, 您可以看同一位專科醫生一次以上, 而不必每次都開一張轉診單 如果您在取得長期轉診單時遇到困難, 或者想索取一份聖馬刁健康計劃轉診政策副本, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 32

35 3 如何獲得護理服務 您獲取以下服務無需轉診 : 主治醫生就診 婦產科就診 緊急或急診護理 家庭計劃 ( 欲知詳情, 請致電加州家庭計劃諮詢及轉診中心 (California Family Planning Information and Referral Service), 電話是 ) 人類免疫缺乏病毒 (HIV) 檢測和諮商 ( 僅限滿 12 歲的未成年人 ) 治療性病傳染 ( 僅限滿 12 歲的未成年人 ) 針灸 脊椎治療服務 足科服務 未成年人獲取以下服務亦無需轉診 : 以下情況的精神健康門診 : 性虐待或身體虐待當您可能傷害自己或他人時 懷孕護理 性侵害護理 藥物和酒精濫用治療 預先核准 在您取得某幾類護理前, 您的主治醫生或專科醫生需要徵求聖馬刁健康計劃的許可 這叫取得事先授權 事先核准或預先核准 換言之, 聖馬刁健康計劃必須確認此護理是醫療上必須的 醫療上必須的護理意指 : 在為了保護您的生命 避免您病情變得嚴重或失能, 或緩解劇痛的前提下, 為您提供合理且必要的護理 以下服務永遠都需要預先核准, 即使由聖馬刁健康計劃網絡內服務提供者提供亦是如此 : 住院, 包括長期護理 聖馬刁健康計劃服務區域外的服務 門診手術 長期治療 特殊治療 非急診就醫交通 特殊放射程序, 例如電腦斷層掃描 (CT) 或核磁共振 (MRI) 您永遠不需為急診護理取得預先核准, 即使在網絡外也是如此 ; 這包括生產在內 在獲得某些服務時, 您需要預先核准 ( 事先授權 ) 根據 衛生及安全法 第 (h)(2) 節 (Health and Safety Code Section (h)(2)), 當聖馬刁健康計劃取得做決定合理所需的資訊後, 聖馬刁健康計劃將在 5 個工作日內決定常規的預先核准 33

36 3 如何獲得護理服務 如果服務提供者在要求中指出, 或者聖馬刁健康計劃判定, 若按照標準時間作業, 可能嚴重危及您的生命或健康, 或者嚴重危及您達到 維持或恢復最大功能的能力, 則聖馬刁健康計劃將進行加急 ( 快速 ) 授權決定 聖馬刁健康計劃將視您的健康狀況需要儘快通知您, 最遲不超過收到服務要求後的 72 小時 預先核准要求將由臨床 / 醫療人員審查, 如醫生 護理師和藥劑師 審查員將採用符合加州和全國標準的現行臨床準則, 決定此要求是否為醫療上必須的 聖馬刁健康計劃不會付錢給審查員, 要求他們拒絕承保或服務 如果聖馬刁健康計劃不同意您的要求, 他們將會寄一封 行動通知 (NOA) 信函給您 NOA 信中將會說明, 如果您不同意我們的決定, 應如何提出上訴 如果需要更多資訊或時間來審查您的要求, 聖馬刁健康計劃將聯絡您或您的服務提供者 第二方診療意見 對於您的服務提供者認為您需要的護理, 或者您的診斷或治療計劃, 您可能會想徵求第二方診療意見 例如, 如果您不確定自己是否需要醫生指示的一項治療或手術, 或者您已進行一項治療計劃但成效不好, 您可能會想徵求第二方診療意見 若想獲得第二方診療意見, 請致電您的主治醫生 您的主治醫生可將您轉診, 讓網絡內服務提供者給您第二方診療意見 您亦可致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 如果您或您的網絡內服務提供者提出此要求, 且您取得一個網絡內服務提供者的第二方診療意見, 則聖馬刁健康計劃將為此服務付費 您不需徵求聖馬刁健康計劃的許可, 即可取得網絡內服務提供者的第二方診療意見 如果聖馬刁健康計劃網絡內沒有服務提供者能給您第二意見, 聖馬刁健康計劃將支付網絡外服務提供者給予第二方診療意見的費用 聖馬刁健康計劃將在 5 個工作日內告知, 是否核准您所選服務提供者給予的第二方診療意見 如果您有慢性疾病, 或者您可能失去生命 肢體或主要身體部位, 聖馬刁健康計劃將在 72 小時內做出決定 如果聖馬刁健康計劃拒絕您尋求第二方診療意見的要求, 您可以上訴 若要瞭解更多關於上訴的資訊, 請參閱本手冊第 63 頁 婦產科醫生 您可以為了所需的承保服務去找婦產科醫生, 請他們為您提供常規和預防性婦產科健康護理服務 您不需要主治醫生轉診, 即可獲得這類服務 如需協助尋找婦產科醫生, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 您亦可撥打 7 天 24 小時服務專線

37 3 如何獲得護理服務 及時取得護理 加州法律授權會員可及時取得護理 ; 換言之, 您取得預約或在電話上取得意見所需等候的時間有所限制 如果您的等候時間超過以下所列時間, 請撥打以下電話聯絡會員服務部 預約種類 不需要預先核准 ( 事先授權 ) 的緊急護理預約 必須在以下時間內取得預約 48 小時 需要預先核准 ( 事先授權 ) 的緊急護理預約 96 小時 非緊急的基層護理預約 10 個工作日 非緊急專科醫生 15 個工作日 非緊急精神健康服務提供者 ( 非醫師 ) 10 個工作日 為了診斷和治療受傷 疾病或其他健康狀況的非緊急輔助服務預約 正常營業時間內的電話等候時間 15 個工作日 10 分鐘 檢傷分類 7 天 24 小時服務 7 天 24 小時服務 不超過 30 分鐘 35

38 4. 會員福利及服務 您的健康計劃承保項目 本節說明作為聖馬刁健康計劃會員可享有的所有承保服務 只要是醫療上必須的, 您的承保服務均免費提供 醫療上必須的護理意指 : 在為了保護生命 避免病情變得嚴重或失能, 或減輕已確診的疾病 病況或受傷所造成疼痛的前提下, 提供合理且必要的護理 聖馬刁健康計劃提供以下幾類服務 : 門診服務 急診服務 安寧療護及緩和護理 住院 產科和新生兒護理 處方藥 康復和能力創建服務及設備 檢驗服務 預防性和保健服務以及慢性病管理 精神健康服務 藥物濫用服務 兒科服務 眼科服務 非急診就醫交通 (NEMT) 非醫療交通 (NMT) 長期服務及支援 (LTSS) 請閱讀以下各節內容, 瞭解您可獲得的服務詳情 36

39 4 會員福利及服務 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 福利 門診服務 過敏護理 聖馬刁健康計劃承保過敏測試和治療, 包括過敏的脫敏 減敏或免疫療法 脊椎治療服務 聖馬刁健康計劃每月承保兩次脊椎治療服務, 且僅限於徒手脊椎療法 洗腎透析 / 血液透析服務 聖馬刁健康計劃承保洗腎透析治療 若經您的主治醫生和聖馬刁健康計劃核准, 聖馬刁健康計劃亦會承保血液透析 ( 慢性透析 ) 服務 門診手術 聖馬刁健康計劃承保門診手術程序, 但診斷或急診護理所需的門診手術程序 被視為非急需的門診手術程序不包含在內 ; 指定的門診醫療程序需要預先核准 ( 事先授權 ) 麻醉師服務 當您接受門診護理時, 聖馬刁健康計劃承保醫療上必須的麻醉師服務 醫師服務 聖馬刁健康計劃承保醫療上必須的醫師服務 足科服務 聖馬刁健康計劃承保醫療上必須的足科服務 足科服務可能需要聖馬刁健康計劃和 / 或您的醫生核准 足科服務僅限於治療以下疾病的醫療和外科手術服務 : 足部 踝部或足底韌帶疾病 續發性或併發慢性疾病或影響您走路能力的疾病 治療法 聖馬刁健康計劃承保多種不同治療法, 包括 : 化學治療 ( 化療 ) 放射治療 37

40 4 會員福利及服務 急診服務 治療急診醫療狀況所需的住院和門診病人服務 聖馬刁健康計劃承保治療急診醫療狀況所需的所有服務 急診醫療狀況是指有劇烈疼痛或嚴重受傷的醫療狀況 此狀況相當嚴重, 若不立即就醫, 則任何具備一般健康和醫藥知識的人均可預期此狀況將導致 : 您的健康面臨嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體功能 ; 或 任何身體器官或部位出現嚴重功能障礙 ; 或 若是進入分娩活躍期的孕婦, 可能發生以下任一狀況 : 急診交通服務 沒有足夠時間在生產前安全轉到另一家醫院 轉院可能造成孕婦或胎兒的健康或安全威脅 聖馬刁健康計劃承保在急診情況下將您載送到最近護理場所的救護車服務 這是指您的病況必須非常嚴重, 如採用其他方式前往護理場所可能會危及您的健康或生命 急診室服務 聖馬刁健康計劃承保治療急診醫療狀況所需的急診室服務 切記 : 急診醫療狀況是指有劇烈疼痛或嚴重受傷的醫療狀況 此狀況相當嚴重, 若不立即就醫, 可能嚴重損害您的健康或身體 安寧療護及緩和護理 聖馬刁健康計劃會為重病會員承保安寧療護及緩和護理等 ; 這些能減輕會員的生理 情緒 社會和精神上的不適感 住院 麻醉師服務 聖馬刁健康計劃承保住院期間的麻醉師服務 麻醉師是專門給病人施以麻醉的服務提供者 麻醉是在一些醫療程序中使用的醫療手段 住院服務 聖馬刁健康計劃承保您住進醫院後的住院服務 外科手術服務 聖馬刁健康計劃承保在醫院中進行的外科手術 38

41 4 會員福利及服務 產科和新生兒護理 聖馬刁健康計劃承保以下產科和新生兒護理服務 : 母奶哺乳教育 生產和產後護理 助產士服務 產前護理 生產中心服務 處方藥 承保藥物 您的服務提供者可以開立聖馬刁健康計劃首選藥物清單 (PDL) 上的處方藥給您 此清單也稱為藥方集 PDL 所列的藥物安全且有效 一群醫生和藥劑師負責更新此清單 更新此清單可確保上面的藥物安全且有效 如果您的醫生認為您需要非清單藥物, 他 / 她需要致電聖馬刁健康計劃取得預先核准, 才能讓您取得此藥 如需查詢某一種藥物是否在 PDL 上面, 或想索取一份 PDL, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 您亦可瀏覽聖馬刁健康計劃網站, 網址 : 有些時候, 聖馬刁健康計劃必須先核准一種藥物, 服務提供者才能開立此藥 聖馬刁健康計劃將在 24 小時內審查並決定此類要求 如果藥劑師或醫院急診室認為您需要此類藥物, 他們可給您 72 小時緊急藥量 聖馬刁健康計劃將為此緊急藥量付費 如果聖馬刁健康計劃拒絕了您的要求, 聖馬刁健康計劃將寫信向您說明理由, 以及您可嘗試的其他藥物或治療 聖馬刁健康計劃承保的所有藥物均需通過美國食品藥物管理局 (U.S. Food and Drug Administration, FDA) 核准 FDA 會決定藥物可使用的方式 藥廠必須向 FDA 證明該藥物在治療特定病況上安全且有效, 且此病況必須清楚列於藥物標籤上,FDA 才會核准 有時候, 您可能會因為藥物標籤上未列的病況而需要使用此藥 這叫 仿單標示外 使用 聖馬刁健康計劃允許醫生在您具有危及生命的病況時, 或您的慢性病可能導致嚴重的長期問題時, 開立藥物作為仿單標示外使用 只有當您的醫生提供足夠資訊, 且醫療期刊上有充分證據支持將此藥用於仿單標示外病況, 才能使用此藥 此外, 仿單標示外使用的藥物需要聖馬刁健康計劃事先授權才會承保 如果您對於使用仿單標示外藥物進行治療有任何疑問, 請和您的醫生討論 39

42 4 會員福利及服務 如果您是聖馬刁健康計劃會員, 且同時擁有 Medicare ( 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 )) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ), 則您大部分的處方藥應由聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) D 部份處方藥計劃 (PDP) 承保 ; 或者, 若您透過一項健康計劃取得聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 福利, 則由聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) Advantage 處方藥 (MA-PD) 計劃承保 如果您沒有加入一項 PDP 或 MA-PD 計劃, 或者您不知道自己加入了哪一項計劃, 請致電 MEDICARE 這是聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 客服代表的電話號碼, 他們能協助您註冊一項 PDP 或 MA-PD 計劃 若是聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 不承保的一些處方藥, 您還是能獲得加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 的承保 這些藥物包括 : 非處方藥 - 除非這些藥物屬於您的 PDP 或 MA-PD 計劃核准的循序用藥 醫療上必須的厭食症 ( 嚴重失去食慾 ) 減重或增重等藥物 用於緩解咳嗽或感冒症狀的藥物 處方維他命及礦物質 針對這幾類藥物, 聖馬刁健康計劃也承保在聖馬刁健康計劃加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 藥方集中的藥物 若您需要其中一種藥物, 但該藥物不在聖馬刁健康計劃加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 藥方集中, 您的醫生或藥劑師需要提出預先核准申請 若您對加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 藥物承保有任何疑問, 請致電聖馬刁健康計劃會員服務部 藥房 如果要領取或續配處方藥, 您必須到聖馬刁健康計劃合作的藥房取得您的處方藥 您可在聖馬刁健康計劃服務提供者名錄中找到聖馬刁健康計劃的合作藥房名單, 網址 : 如需尋找附近藥房, 您亦可致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 當您選定藥房後, 請將您的處方帶去藥房 將您的處方連同您的聖馬刁健康計劃會員卡交給藥房 確保藥房知道您服用的所有藥物以及任何過敏問題 如果您對處方藥有任何疑問, 請務必詢問藥劑師 康復和能力創建服務及設備 本計劃承保 : 針灸 聖馬刁健康計劃承保為後述目的提供的針灸服務 : 可預防 減輕或緩解一般所知為醫療狀況所導致的嚴重持續性慢性疼痛知覺 針灸門診服務 ( 無論是否包含電針刺激 ) 每月僅限兩次 ; 醫療上必須的額外服務可透過聖馬刁健康計劃的預先核准 ( 事先授權 ) 程序提供 行為健康治療 行為健康治療 (BHT) 包括在最大可行範圍內發展或恢復患者功能的服務和治療計劃, 例如應用行為分析和實證行為介入計劃 40

43 4 會員福利及服務 BHT 服務會透過行為觀察和加強來教導行為技能, 或透過提示來教導目標行為的每一步驟 BHT 服務有可靠的依據證明, 並非實驗性質的服務 BHT 服務的範例包括 : 行為介入 認知行為介入療程 完整認知行為治療 應用行為分析等 BHT 服務必須是醫療上必須的 由持照醫生或心理醫生開立 經本計劃核准, 且按照經核准的治療計劃的方式來提供 心臟康復服務 聖馬刁健康計劃承保住院和門診病人的心臟康復服務 耐用醫療設備 聖馬刁健康計劃承保購買或租用醫療用品 設備和其他服務的費用, 但這些都需要有醫生處方 助聽器 如果您被測出聽力損失, 並且拿到醫生開立的處方, 則聖馬刁健康計劃會承保您的助聽器 聖馬刁健康計劃亦可承保助聽器的租用 更換, 以及您第一副助聽器的電池 居家健康服務 若您的醫生開立處方, 聖馬刁健康計劃會承保在您家中提供的健康服務 醫療用品 設備和用具 聖馬刁健康計劃承保醫生核准的醫療用品, 包括植入式聽力裝置 職能治療 聖馬刁健康計劃承保職能治療服務, 包括職能治療評估 治療規劃 治療 教學和諮詢服務 矯形 / 義肢 聖馬刁健康計劃承保醫療上必須且有醫生處方的矯形和義肢用具及服務 物理治療 聖馬刁健康計劃承保物理治療服務, 包括物理治療評估 治療規劃 治療 教學 諮詢服務, 以及局部止痛藥物的使用 41

44 4 會員福利及服務 肺部康復服務 聖馬刁健康計劃承保醫療上必須且有醫生處方的肺部康復服務 專業護理機構服務 如果您有殘障狀況且需高度護理, 則聖馬刁健康計劃會承保醫療上必須的專業護理機構服務 這類服務包括 : 每天 24 小時在持照專業護理機構中的食宿 口語治療 檢驗服務 聖馬刁健康計劃承保醫療上必須的口語治療服務 每月的口語治療就診次數可能會有限制 聖馬刁健康計劃承保門診和住院病人的檢驗和 X 光照射服務 各類先進的造影程序會因醫療必須性而獲得承保 預防性和保健服務以及慢性病管理 本計劃承保 : 預防接種諮詢委員會 (Advisory Committee for Immunization Practices) 建議的預防注射 家庭計劃服務 健康資源與服務管理局 (Health Resources and Service Administration) 的 美好未來 (Bright Futures) 建議 醫學研究院 (Institute of Medicine) 針對女性建議的預防性服務 戒煙服務 美國預防服務任務小組 (United States Preventive Services Task Force) A 與 B 建議的預防性服務 家庭計劃服務對象是正值生育年齡的會員 ; 此服務可幫助他們決定生育幾個子女和間隔歲數 這類服務包括所有經食品藥物管理局 (FDA) 核准的避孕方法 會員可就近選擇能提供您所需服務的醫生 本計劃的主治醫生和婦產科醫生可提供家庭計劃服務 若需要家庭計劃服務, 您亦可選擇一個與聖馬刁健康計劃沒有關聯的醫生或診所, 且無需聖馬刁健康計劃預先核准 聖馬刁健康計劃將支付該醫生或診所為您提供家庭計劃服務的費用 精神健康服務 本計劃承保 : 精神健康門診服務 42

45 4 會員福利及服務 聖馬刁健康計劃為會員承保精神健康服務 您的主治醫生會將您轉診給聖馬刁健康計劃網絡內的專科醫生 ; 他們會進行其他精神健康篩檢, 並判定您的障礙程度 如果您的精神健康篩檢結果判定您有輕度或中度困擾, 或者您有精神 情緒或行為功能上的障礙, 則聖馬刁健康計劃可提供精神健康服務 我們承保下列精神健康服務 : 精神健康門診服務 如需協助找到更多關於聖馬刁健康計劃提供的精神健康服務, 可致電聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS), 電話是 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 ) 如果精神健康篩檢結果判定您需要特殊精神健康服務 (SMHS), 則主治醫生會將您轉診給聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 以接受評估 特殊精神健康服務 本縣精神健康計劃會為符合醫療必要條件的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 受益人提供特殊精神健康服務 (SMHS) SMHS 可能包括以下住院和門診服務 : 門診服務 : 精神健康服務 ( 評估 計劃擬訂 治療 康復和輔助服務 ) 藥物支援服務 日間密集治療服務 日間康復服務 危機介入服務 危機穩定服務 特定個案管理服務 治療行為服務 密集護理協調 (ICC) 密集居家服務 (IHBS) 治療寄養護理 (TFC) 寄宿服務 : 成人寄宿治療服務 危機寄宿治療服務 住院服務 : 急性精神病住院服務 精神病住院專業服務 精神健康機構服務 如需協助找到更多關於本縣精神健康計劃提供的特殊精神健康服務, 可致電聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS), 電話是 (TDD 聽力及語言障礙裝置請撥 ) 若要上網查詢各縣免費電話, 請瀏覽 43

46 4 會員福利及服務 藥物濫用服務 本計劃承保 : 藥物濫用門診服務, 包括寄宿治療服務 兒科服務 本計劃承保 : 早期和定期篩檢 診斷及治療 (EPSDT) 服務 這類服務也叫兒童保健門診 這些門診為兒童提供健康篩檢 診斷 治療和注射, 直到他們 21 歲生日當月結束為止 這類服務包括 : 醫生 護理師 執業護理師和醫院服務 物理治療 口語 / 語言治療 職能治療和居家健康服務 眼科護理 物理治療 口語 / 語言治療 職能治療和居家健康服務 若要取得這些服務, 有兩個步驟需進行 : 您的主治醫生必須開立評估處方 必須在評估前先取得聖馬刁健康計劃的核准 評估後若需要治療, 您的治療師將 : 送交處方, 並 提交 IEP ( 若您的孩子透過學校取得服務 ), 或 不需要 IEP ( 若您的孩子不是在學校取得服務 ) 必須在治療前先取得聖馬刁健康計劃的核准 眼科服務 本計劃承保 : 為聖馬刁健康計劃認定符合資格且未滿 21 歲的會員承保一般眼鏡 為孕婦承保一般眼鏡, 直到產後期結束 每 24 個月一次常規視力檢查 非急診就醫交通 (NEMT) 當您因身體或醫療狀況無法搭乘汽車 公車 火車或計程車赴約就診, 且本計劃為您的醫療或身體狀況所需服務付費時, 您有權使用非急診就醫交通 (NEMT) 服務 在您取得 NEMT 服務前, 您需要透過您的醫生要求此服務, 而醫生將開處方指明適合您醫療狀況的交通服務種類 NEMT 可以是救護車 擔架設備廂型車 輪椅用廂型車或空中交通 NEMT 不能是汽車 公車或計程車 當您需要約診接送服務時, 聖馬刁健康計劃允許您使用符合醫療需求且費 44

47 4 會員福利及服務 用最低的 NEMT 服務 換言之, 例如您的身體或醫療狀況可以用輪椅用廂型車接送, 聖馬刁健康計劃就不會支付救護車的費用 只有當您的醫療狀況不可能使用任何形式的陸上交通時, 才有權使用空中交通 有以下情況時必須使用 NEMT 服務 : 醫師判定有身體或醫療上需要且開立書面授權 ; 或者, 由於您的身體或醫療狀況, 不允許您搭乘公車 計程車 汽車或廂型車前往就診 您有身體或精神上的障礙, 因此需要他人駕駛並協助您往返住處 交通工具或治療場所 服務由聖馬刁健康計劃事先核准, 且有醫師的書面授權 若想要求您醫生開立的 NEMT 服務, 請在預定就診前至少五 (5) 個工作日 ( 星期一至星期五 ) 致電聖馬刁健康計劃, 電話是 ( 免費 ); 或致電聖馬刁健康計劃簽約承包商 American Logistics (ALC), 電話是 如需緊急預約, 請儘快致電 致電時, 請將您的會員卡準備好 NEMT 的限制 當醫生已開立服務處方, 則您可無限制使用 NEMT 服務往返聖馬刁健康計劃承保的醫療約診 若此約診類型由加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保, 而非透過健康計劃承保, 則您的健康計劃將提供此交通服務, 或協助您預約服務 哪些情形不適用? 若您的身體和醫療狀況允許您搭乘汽車 公車 計程車或其他容易取得的交通方式赴約就診, 則本計劃不提供交通服務 若加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 不承保交通服務, 則本計劃不提供此服務 本會員手冊中列有承保服務清單 會員費用 經聖馬刁健康計劃授權的交通服務為免費服務 非醫療交通 (NMT) 當您有以下情況時, 可使用非醫療交通 (NMT) 服務 : 往返服務提供者己授權的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 服務約診 若想要求 NMT 服務, 請在預定就診前至少兩 (2) 個工作日 ( 星期一至星期五 ), 致電聖馬刁健康計劃的簽約 NMT 服務提供者 American Logistics (ALC), 電話是 ; 或者, 若為緊急約診則需儘快致電 致電時, 請將您的會員卡準備好 若是加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保的服務, 聖馬刁健康計劃允許您使用汽車 計程車 公車或其他公共 / 私人交通工具前往就診 只有當 American Logistics (ALC, 聖馬刁健康計劃的簽約 NMT 服務提供者 ) 確認您曾致電預約 NMT 服務, 但 ALC 無法為您提供 NMT 服務 45

48 4 會員福利及服務 時, 聖馬刁健康計劃才可為受益人安排搭乘的私人車輛交通提供哩程償付 ; 這類交通不可透過交通中介商安排或使用公車通行票 計程車抵用券或火車票 聖馬刁健康計劃允許您使用符合醫療需求且費用最低的 NMT 形式 NMT 的限制 當醫生已授權服務, 則您可無限制使用 NMT 服務往返聖馬刁健康計劃承保的醫療約診 若此約診類型由加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保, 而非透過健康計劃承保, 則您的健康計劃將提供此交通服務, 或協助您預約服務 所有 NMT 要求都必須向 ALC 提出 哪些情形不適用? NMT 不適用於以下情形 : 醫療上必須使用救護車 擔架設備廂型車 輪椅用廂型車, 或其他形式的 NEMT 前往取得承保服務 您有身體或醫療狀況, 因此需要他人駕駛並協助您往返住處 交通工具或治療場所 加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 不承保此服務 會員費用 經 ALC ( 聖馬刁健康計劃簽約的 NMT 服務提供者 ) 授權的交通服務為免費服務 未經 ALC 授權的 NMT 服務將無法償付 長期服務及支援 (LTSS) 聖馬刁健康計劃為符合資格的會員提供以下 LTSS 承保福利 : 專業護理機構服務 (91 天及以上 ) 機構式長期護理 個人護理服務 自我主導式個人協助服務 社區首選方案 (Community First Choice Option) 居家與社區型服務 (Home and Community Based Services) 加州兒童服務計劃 (CCS) 加州兒童服務計劃是一項全州範圍的計劃, 專門幫助患有特定疾病或健康問題且未滿 21 歲的兒童和青年, 讓他們獲得所需醫療護理並享受健康和積極的生活 若聖馬刁健康計劃或您的主治醫生認為您的孩子有 CCS 狀況, 則您的孩子將被轉介至 CCS 計劃 CCS 計劃人員將決定您的孩子是否符合 CCS 服務資格 如果您的孩子有資格獲得這類護理, CCS 服務提供者將針對其 CCS 狀況提供治療 另外, 您會被指定給一個專門的護理協調團隊, 協助您的孩子獲得所需治療 無論您的孩子是否符合 CCS 資格, 聖馬刁健康計劃將 46

49 4 會員福利及服務 繼續為您的孩子所需服務付費 CCS 不承保所有健康狀況 CCS 承保大部分身體障礙的健康狀況, 或承保大部分需要藥物 手術或康復服務等治療的健康狀況 以下列舉 CCS 為兒童承保的一些健康狀況 : 先天性心臟病 癌症 腫瘤 血友病 鐮狀細胞貧血症 甲狀腺疾病 糖尿病 嚴重慢性腎病 肝病 腸道疾病 唇 / 顎裂 脊柱裂 聽力損失 白內障 腦性麻痺 特定狀況下的痙攣 風濕性關節炎 肌肉萎縮症 愛滋病 嚴重頭 腦或脊髓受傷 嚴重燒燙傷 嚴重牙齒歪斜 欲知關於 CCS 的詳細資訊, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 協調式護理促進計劃 (CCI) 福利 協調式護理促進計劃 (CCI) 福利如下所列 欲知 CCI 福利詳情, 請參閱本手冊的 協調式護理促進計劃 (CCI) 一章 本計劃承保 : 一個共同合作為您提供服務的服務提供者網絡 一名確保您獲得所需護理和支援的個人護理協調員 一次針對個人健康需求和護理計劃的客製化評估 一張健康保險卡 一個 7 天 24 小時全年無休的護理諮詢專線 47

50 4 會員福利及服務 您的健康計劃不承保項目 您可透過按服務收費 (FFS) 加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 取得的其他服務 有時候, 聖馬刁健康計劃不承保一些服務, 但您仍可透過 FFS 加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 取得 本節將列出這些服務 欲知詳情, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 牙科服務 加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 透過 Delta Dental 計劃承保部分牙科服務 如果您有任何疑問, 或想瞭解關於牙科服務的詳情, 請致電 Denti-Cal, 電話是 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 ) 您亦可瀏覽 Denti-Cal 網站, 網址 :denti-cal.ca.gov 您無法透過聖馬刁健康計劃或加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 取得的服務 有些服務不管是聖馬刁健康計劃或加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 都不承保 這些包括 : 非醫療上必須的服務 用品 物品 程序或設備 非急診狀況的急診設施服務 - 除非您認為自己有急診狀況 生育治療 - 除非與承保的婦科服務一起提供 可獲得保險或工傷賠償福利計劃償付, 或可獲得其他任何保險或健康護理服務計劃承保的符合資格服務 聖馬刁健康計劃應在需要時提供此類服務, 且會員應全力配合, 讓聖馬刁健康計劃可獲得此類服務的償付 滿 21 歲成人的眼科服務 - 除非此服務由眼科醫師或義眼師提供 僅為改善外表而非為了改善功能或其他醫療上必須的理由所施行的整容手術 不是為了就醫而使用的客車 計程車或其他公共交通服務 非醫療上必須的居家健康看護照顧和物理治療及復原服務 欲知詳情, 請閱讀以下各節內容, 或致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 其他為加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 參加者提供的計劃和服務 其他為加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 參加者提供的計劃和服務包括 : 協調式護理促進計劃 (CCI) 48

51 4 會員福利及服務 器官和組織捐贈 欲進一步瞭解其他為加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 參加者提供的計劃和服務, 請閱讀以下各節內容 協調式護理促進計劃 (CCI) 加州協調式護理促進計劃 (Coordinated Care Initiative, CCI) 致力為雙重資格人士 ( 同時擁有公共醫療補助計劃 (Medicaid) 和聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 資格者 ) 提供更好的護理協調 該計劃有兩部分 : 加州醫療連線計劃 (Cal MediConnect): 加州醫療連線計劃旨在改善雙重資格人士的護理協調 該計劃讓這些人士能加入單一計劃來管理其所有福利, 而不是分別擁有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 和聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 另外, 該計劃旨在提供高品質護理, 讓人們保持健康並儘可能住在自己家中 管理式加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 長期支援及服務 (MLTSS): 所有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 受益人 ( 包括雙重資格人士 ) 都必須都必須加入一個加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 管理式護理計劃, 才能獲得他們的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 福利 ; 這些福利包括長期服務及支援 (LTSS) 和聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 全面性 (wrap-around) 福利 欲知關於 CCI 的更多資訊, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 器官和組織捐贈 任何人都能成為器官或組織捐贈者來拯救生命 如果您的年齡介於 15 到 18 歲之間, 只要取得家長或監護人的書面同意, 您就能成為捐贈者 您可以隨時改變主意, 不成為器官捐贈者 欲知器官或組織捐贈詳情, 請諮詢您的主治醫生 您亦可瀏覽美國衛生及公共服務部 (United States Department of Health and Human Services) 網站, 網址 :organdonor.gov 福利協調 聖馬刁健康計劃免費提供服務, 幫助您協調健康護理需求 如果您對自己或子女的健康有任何疑問或顧慮, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 最新及現有技術評估 屬於實驗性 研究性或新技術的醫療 手術 ( 包含植入 ) 或其他健康護理程序 服務 產品 藥物或裝置, 除非符合以下狀況 : 您有會危及生命或導致嚴重衰弱的病況, 或 標準治療未見成效或不適用, 或 49

52 4 會員福利及服務 在加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 承保的標準治療中, 沒有一種比建議的治療更具效益 聖馬刁健康計劃的臨床醫療人員將根據臨床研究報告評估新技術, 決定是否將其納入承保福利 若實驗性或研究性治療的提供出現延遲 被拒絕或被修改, 您可申請獨立醫療審查 (IMR) 請參閱第 65 頁, 瞭解如何申請獨立醫療審查 50

53 5. 權利與責任 身為聖馬刁健康計劃會員, 您有特定的權利與責任 本章將說明這些權利與責任 另外, 本章也包含您作為聖馬刁健康計劃會員有權獲知的法律公告 您的權利 聖馬刁健康計劃會員有以下權利 : 1. 受到尊重和充滿尊嚴的對待, 並且對您的隱私權和醫療資訊保密需求給予適當考慮 2. 提供您關於本計劃 其服務 執業醫護人士及服務提供者的資訊, 包括承保服務和會員權利與責任 3. 能在承包商網絡內選擇一名主治醫生 4. 可與服務提供者一起決定自己的醫療護理, 包括拒絕治療的權利 5. 可以口頭或書面方式表達對此機構或所獲護理的不滿 6. 獲得護理協調服務 7. 對拒絕 延後或限制服務或福利等決定提出上訴 8. 獲得其母語的口譯服務 9. 免費獲得當法律扶助辦事處或其他團體的法律協助 10. 制訂預立醫療指示 11. 依據聯邦法律使用承包商網絡外服務, 包括家庭計劃服務 符合聯邦資格的健康中心 印第安人健康服務署設施 性傳染病服務以及急診服務 12. 要求召開州級聽證會, 包括取得可能要求加急聽證會的資訊 13. 有權 ( 在法律允許情況下 ) 取得影印版 修改或更正您的病歷 14. 使用未成年人許可服務 15. 索取並及時獲得其他形式的會員資料 ( 包括盲人點字版 大型字體版和有聲版 ); 此資料必須符合您所要求的形式, 並且符合 福利與機構法 第 (b)(12) 節 (W & I Code Section (b)(12)) 的規定 16. 免於以強迫 處罰 便利或報復為手段受到任何形式的限制或隔離 17. 獲得有關可用治療選項和替代方案的資訊, 無論其費用或福利承保範圍如何, 且應以適合您的狀況和理解能力的方式提供此資訊 18. 獲得您的病歷表副本, 並可要求修改或更正您的病歷 ( 依 45 CFR 和 所述 ) 51

54 5 權利與責任 19. 自由行使這些權利, 不受到承包商 服務提供者或州政府以不利方式影響您所受待遇 20. 針對聖馬刁健康計劃的會員權利與責任提出建議 您的責任 聖馬刁健康計劃會員有以下責任 : 1. 仔細閱讀所有聖馬刁健康計劃會員資料, 以便瞭解如何使用您的福利, 以及在需要護理時應遵守的程序 2. 盡力按時赴約 ; 如果您需要取消或重新預約, 應提前 24 小時或儘早致電您的服務提供者或診所 3. 在取得服務前, 出示您的聖馬刁健康計劃會員卡, 或者記得告知服務提供者 ( 例如您的醫生 醫院或藥房 ) 您是聖馬刁健康計劃的會員 4. 遵守您與服務提供者協商的治療計劃 5. 針對您的健康護理需求, 向聖馬刁健康計劃和您的服務提供者提供正確且完整的資訊 若您有醫療狀況, 應告知您的服務提供者 6. 儘可能瞭解您的健康護理需求, 並且與您的服務提供者一起制訂您的治療計劃和目標 7. 遵守您與服務提供者協商的護理計劃和指示 若有不瞭解的地方, 或不明白所獲得的建議, 請詢問您的醫生 8. 見您主治醫生 (PCP) 轉介的專科醫生 9. 主動參與有助您保持健康的健康護理計劃 10. 與您的服務提供者配合, 建立和維持良好的合作關係 11. 只有在緊急情況或醫生指示下才使用急診室服務 12. 在急診設施接受護理後, 應找您的主治醫生 (PCP) 複診 13. 若會員卡遺失或遭竊, 應向聖馬刁健康計劃會員服務部通報, 並且不要讓任何人使用您的會員卡 14. 如果您不瞭解如何使用您的福利, 或者對您獲得的服務有任何不滿, 應致電聖馬刁健康計劃會員服務部 15. 如果您搬家或更改電話號碼, 應告知聖馬刁健康計劃 請致電聖馬刁健康計劃會員服務部和聖馬刁縣人民服務局 如果您有社會安全生活補助金 (SSI), 應致電社會安全局 (Social Security Administration) 我們隨時需要擁有您的正確地址和電話號碼 52

55 5 權利與責任 16. 若您想提出投訴, 請遵照聖馬刁健康計劃的申訴程序進行 17. 以尊重有禮的態度對待所有聖馬刁健康計劃工作人員和健康護理提供者 隱私政策實施通知書 聖馬刁健康計劃有一份說明病歷表保密政策和程序的聲明 ; 本計劃可因要求提供這份聲明 本通知書旨在說明我們如何使用和披露您的醫療資訊, 同時也說明您如何取得這類資訊 請詳細閱讀 如果您對本通知書有任何疑問, 請致電聖馬刁健康計劃會員服務部, 電話是 或 我為什麼會收到這份通知書? 我們瞭解您的健康資訊屬於個人隱私 我們致力保護這類資訊 一般來說, 健康資訊是指任何有關您身心健康的資訊, 或是能辨識您個人身份的健康服務付款資訊 這些資訊可能與您過去 現在或未來的健康有關 舉例而言, 健康資訊包括您的姓名 出生日期 診斷資料 治療和過去的醫藥索償, 但完整內容遠遠不止於此 本通知書內含聖馬刁健康計劃的隱私政策實施概要, 以及您在健康資訊方面的權利 本通知書只涵蓋聖馬刁健康計劃的隱私政策實施辦法 關於如何使用和披露診所內建立有關您的健康資訊, 每位醫生都可能有不同的政策或公告事項 我們依法必須 : 確保可辨識您身份的健康資訊得到保密 ; 為您提供這份通知書, 讓您瞭解我們對您的健康資訊有何法律責任和隱私政策實施辦法 ; 以及 遵守本通知書的現行有效條款 聖馬刁健康計劃會如何使用或分享我的健康資訊? 以下是我們可能使用您的健康資訊的方式 以下所列各種資訊的使用和披露方式均為加州和聯邦法律所允許 使用 是指聖馬刁健康計劃內部如何使用資訊 披露 是指我們與聖馬刁健康計劃以外的人分享資訊 以下為使用和披露資訊類型的說明和範例 下表不包括所有可能的允許使用和披露資訊方式, 且其目的不在限制法律准許的使用和披露方式 然而, 我們允許使用和披露您的健康資訊的所有方式, 一定是為了以下任何一項目的而進行 : 為了付款 當您以聖馬刁健康計劃會員的身份獲得健康服務時, 我們會使用您的健康資訊來支付這些服務的帳單 例如 : 我們可能需要向您的醫生取得他 / 她考慮為您提供治療的相關資訊 ; 我們會審查此資訊, 以決定是否核准此治療的付款 我們會根據醫療上的必須性來做決定 我們可能需要讓您的醫生知道這項治療是否屬 53

56 5 權利與責任 於您的承保福利 為了執行健康護理作業 聖馬刁健康計劃可能為了實施內部作業而使用及披露您的健康資訊, 但過程將以保密方式進行 為了健康計劃的運作和執行您所獲得的許多服務, 我們需要使用和披露您的健康資訊 例如 : 在評鑑為您提供醫療的醫生時, 我們可能會使用您的健康資訊 我們會查核醫生的工作表現, 確保您獲得優質護理 我們還會使用您的健康資訊, 將我們的服務品質與其他健康計劃作比較 如此有助於我們檢討是否能找到任何方法來改善護理品質 為了治療 我們可能為了管理您的護理服務而使用您的健康資訊 我們可能向醫療服務提供者披露您的健康資訊, 以便他們為您提供治療 例如 : 我們可能核對您的健康資訊 ( 包括您正在服用的藥物 ), 確保您接受的治療不會互相衝突 與健康相關的福利與服務 我們可能使用及分享您的健康資訊, 以便透過聖馬刁健康計劃的健康教育計劃告知您可能有興趣知道的健康福利或服務 向承包商披露 我們可能向協助本計劃運作的承包商披露您的健康資訊 我們的承包商對於所取得的健康資訊, 會以書面方式同意為這類資訊保密並維護安全 ; 同時, 他們同意只會在協助我們時使用這類資訊 例如, 我們與稱為 醫藥福利管理方 (Pharmacy Benefit Manager) 的公司簽有合約 該公司負責處理藥房服務的索償事務 為了替會員支付藥房索償款項, 我們會提供付款所需資訊 醫藥福利管理方同意為這些資訊保密 向健康保險計劃贊助者披露 雇主和其他組織會贊助健康保險計劃 這些雇主或贊助者與聖馬刁健康計劃簽約, 以便為您提供服務和給付索償費用 如果您要參加或退出健康計劃, 我們可能會通知計劃贊助者 我們亦會向計劃贊助者披露您的健康資訊, 以便他們審核聖馬刁健康計劃的服務績效 贊助者同意為您的健康資訊保密並將其妥善保管 向家人或是參與您健康護理或為您支付醫療費用的人披露 在必要範圍內, 我們可能向負責支付您健康護理費用的人披露您的健康資訊, 使此人能支付費用 我們亦可能向您的家人和其他參與您健康護理的人披露您的健康資訊 然而, 只有當您在場且同意披露時, 我們才能披露此資訊 如果您不在場, 只有當您礙於醫療狀況而無法回應, 且我們確信披露您的資訊對您最有利時, 我們才能向參與您護理的人披露您的健康資訊 此外, 如果您不幸身故, 我們亦可向參與您護理或支付護理費用的人披露您的健康資訊 - 除非您事先告訴我們不要向他們披露資訊 向學校披露防疫注射資訊 如果加州或其他法律規定學校必須取得防疫注射證明, 我們可向學校提供已註冊或將註冊學生的防疫注射記錄 特殊情況 遵守法律規定 當聯邦 州或地方法律要求我們披露您的健康資訊時, 我們必須依法行事 54

57 5 權利與責任 為了避免對健康或安全造成嚴重威脅 為避免您或他人的健康及安全受到嚴重威脅, 我們會在必要時使用和披露您的健康資訊 我們只向能協助防止威脅的人披露此資訊 現役和退伍軍人 若您是現役或退伍軍人, 我們可能應軍事主管機關的要求披露您的健康資訊, 或協助主管機關認定您的退伍軍人福利資格 懲戒機構 若您被羈押, 我們亦可能在協調您的健康護理過程中, 向懲戒機構披露您的健康資訊 工傷保險賠償計劃 我們可能會向工傷保險賠償計劃或類似計劃提供您的健康資訊 這類計劃旨在為工作相關傷害或疾病提供保險福利 公共衛生風險 我們可能為了公共衛生活動而披露您的健康資訊 這些活動通常包括 : o 預防或控制疾病 受傷或殘障 ; o 通報兒童虐待或疏忽案件 ; o 通報出生或死亡 ; o 通報藥物反應或產品問題 ; o 通知可能正在使用某些產品的人有關產品回收事宜 ; o 通知可能已接觸某疾病, 或有感染或傳播疾病風險的人 ; o 當我們認為某位會員受到虐待 疏忽或家庭暴力時, 我們可能通知相關的政府主管機關 但我們只有在得到您的同意, 或在法律授權下, 才會披露這些資訊 醫療保健監督活動 我們可能向醫療保健監督機構披露健康資訊, 以利其進行法律授權的活動 例如, 我們可能向負責監督聖馬刁健康計劃營運的公家機關披露您的健康資訊 政府有必要進行這些活動, 以便監督健康護理系統和各項政府健康福利計劃 訴訟及爭議 如經法院或特別法庭下令, 我們可披露您的健康資訊 我們亦可能為回應傳票或其他法律程序, 而披露您的健康資訊 但是, 我們必須設法通知您這項要求, 或取得保護該資訊的命令, 才可披露您的健康資訊 強制執法 如果執法人員要求我們提供健康資訊, 或一般官員要求取得相關資訊 ( 在有限情況下 ), 或為了舉報犯罪行為, 我們可能會披露您的健康資訊 一般而言, 這種情形必須與刑事調查和 ( 或 ) 為了回應法院命令 搜索票或類似程序有關 我們亦可能為了依法授權的國土安全活動, 向獲得授權的聯邦官員披露您的健康資訊 軍職任務 如果是為了協助軍事任務或其他有關情資 國土安全或保護總統等政府活動, 我們可能會披露您的資訊 55

58 5 權利與責任 限制 驗屍官 法醫及殯儀館主管 我們可能向驗屍官 法醫和殯儀館主管披露已故會員的健康資訊, 以便他們執行份內職務 器官移植機構 為了進行器官移植, 我們可能向負責處理器官或組織移植的機構披露您的健康資訊 死亡滿 50 年 若會員死亡滿 50 年, 我們向任何行政機關披露會員的健康資訊 災害救濟 在進行災害救濟的情況下, 我們可披露您的健康資訊 然而, 您有權選擇不要在這種情況下披露這類資訊 可能有其他法律會限制或防止上述披露方式 例如, 有關 HIV/AIDS 狀態 精神健康治療 發展障礙及藥物和酒精濫用治療等健康資訊的披露都有特別限制 我們在使用您的健康資訊時會遵守這些限制, 而且我們不會出售您的資訊 授權 除非得到您的書面許可或授權, 我們絕不允許在前文所述以外的情況下使用和披露您的健康資訊 我們必須先取得您的授權, 才能因其他任何理由使用或披露您的資訊 例如 : 我們可在取得您的授權後, 為了研究目的而使用和分享您的健康資訊 無論您決定是否授權, 都不會影響您的治療內容 健康計劃福利 治療給付和入保資格 即使您已簽字授權我們使用或披露您的健康資訊, 您仍然有權改變主意 如果您決定撤銷授權, 我們將不會繼續使用或披露您的資訊 當然, 我們無法收回在您授權期間已披露的任何資訊 您對本身健康資訊擁有的權利 對我們保存有關您的健康資訊, 您有以下權利 : 取得本隱私通知書副本的權利 : 您有權隨時取得本通知書的書面副本 本計劃的隱私通知書也可在網站取得, 網址 : 指定代理人的權利 : 您有權授予某人醫療代理權, 讓他們代您決定如何處理您的健康資訊 即使您有法定監護人, 這項權利也適用 在我們採取任何行動以前, 會確認您的代理人是否已獲授權 要求設限的權利 對於我們如何使用或披露您的健康資訊, 您有權要求設限 提出要求時, 您必須清楚告訴我們 : 您想對哪些資訊設限 ; 您想對使用或披露資訊設限, 或兩者都設限 ; 以及 設限適用的對象 56

59 5 權利與責任 若要求設限, 您必須提出書面要求 請參閱第 59 頁的相關說明 註 : 我們不一定需要同意您的要求 如果我們同意, 我們會遵照您的要求行事, 除非我們需要這些資訊才能為您提供急診治療 要求保密通訊的權利 您有權要求我們私下與您聯絡醫療相關事宜, 並且以特別方式處理 例如 : 您可要求我們僅在您工作時間內或僅以郵寄方式與您聯絡 我們不會詢問您提出要求的原因 我們會盡全力滿足您提出的合理要求 您提出要求時必須指明您希望的聯絡方式或地點 若您要求以特別方式聯絡您, 您必須提出書面要求 請參閱第 59 頁的相關說明 索取 健康資訊披露記錄 的權利 您有權索取一份 健康資訊披露記錄 (accounting of disclosures) 這是我們披露您健康資訊的記錄列表 此列表包括我們為了提供您治療或本健康計劃順利運作 ( 包括有關您健康護理的付款 ) 所披露的資訊 ; 此列表亦包括我們在未取得您授權下依規定或獲准披露的其他多數資訊 例如, 此列表包括我們向負責審查本計劃的政府機關披露的資訊 如需索取此列表 ( 即 健康資訊披露記錄 ), 您必須提出書面申請 請參閱第 59 頁的相關說明 您索取的記錄不得超過索取日期以前的三 (3) 年期限, 且不得包含 2003 年 4 月 14 日前的日期 取得您健康資訊的權利 您有權取得聖馬刁健康計劃存檔的特定健康資訊副本 一般而言, 其中包括健康和帳單記錄 如需取得醫療記錄副本, 您必須與您的醫生聯絡 如需取得我們存檔的健康資訊副本, 您必須提出書面申請 請參閱第 59 頁的相關說明 我們可能在某些情況下拒絕您取得副本的要求 如果您的要求被拒絕, 我們會以書面告知原因 如果遭到拒絕, 您可以要求我們審查這項決定 審查者與拒絕您的要求者不是同一人 我們會遵從審查結果 收到侵權通知書的權利 若以侵害隱私權法的方式取得 使用或透露受法律保障的健康資訊, 即構成侵權行為 這些健康資訊必定未獲得妥善保管, 表示其他人有可能取得此資訊 若發現您的資訊隱私權受到侵害, 聖馬刁健康計劃依規定必須在兩 (2) 個月內通知您發生了侵權事件, 也可能必須通知美國健康及人民服務部部長室 (The Secretary, U.S.Department of Health & Human Services), 有時還必須通知媒體 您收到的侵權通知書將包含下列資訊 : 侵權狀況說明 侵權涉及的資訊類型, 以及您預防自己可能受到傷害所應採取的行動 該通知書亦會說明聖馬刁健康計劃正在採取何種行動調查此一情況, 使您的傷害降至最低, 以及防止侵權再度發生 修正的權利 您有權補充書面意見 ; 聖馬刁健康計劃會將意見書與您的健康資訊一起存檔 若您認為我們擁有您不正確或不完整的健康資訊, 可要求我們修正該資訊 當您不同意我們存檔的健康資訊時, 我們通常會進行資訊修正 只要我們還保 57

60 5 權利與責任 留您的資訊, 您就有權提出修正資訊的要求 如需提出修正資訊的要求, 您必須提出書面要求 請參閱第 59 頁的相關說明 若有下列情形, 我們不必修正健康資訊 : o 該資訊並非由聖馬刁健康計劃建立 ( 除非建立資訊者已無法為您修正資訊 ); o 該資訊不屬於我們保管的記錄 ; o 該資訊不屬於您獲准取得副本的資訊 ; 或 o 該資訊正確且完整 若聖馬刁健康計劃拒絕您提出的健康資訊修正要求, 我們會以書面方式通知您 您還會收到拒絕理由的書面說明 本通知書內容的變更 本通知書從 2013 年 9 月 23 日起生效 我們有權變更本通知書的內容 我們有權讓修訂版通知書的效力適用於您的所有健康資訊, 包括我們原已保存和未來將取得的資訊 您可在本通知書每頁底部找到生效日期 此外, 每當本通知書內容變更時, 我們會在 60 天內以郵寄方式通知您 我們也會在網站公佈最新版通知書, 網址 : 提出投訴或申訴 方法說明 : (1) 如何針對您的隱私權提出申訴 : 如果您認為自己的隱私權受到侵犯, 可向聖馬刁健康計劃提出申訴 您亦可向美國衛生及公共服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 提出投訴 Grievance Coordinator Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 或 Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services Office of Civil Rights Attn: Regional Manager 50 United Nations Plaza Room 322 San Francisco, CA

61 5 權利與責任 如需更多資訊, 請致電美國民權辦事處 (U.S. Office for Civil Rights), 電話為 或 TTY (OCR-PRIV) 您不會因提出申訴而被懲罰 (2) 若對本通知所述個人權利有任何要求, 請將書面要求寄至 : Attention: Privacy Officer Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 若您要求取得健康資訊副本, 我們可能會收取影印費 郵寄費或其他與您要求相關的用品費用 我們會通知您相關的費用金額, 您可在處理之前決定是否要取消或更改您的要求 如果您對本通知書有任何疑問, 請致電聖馬刁健康計劃會員服務部, 電話是 或 有聽力或語言障礙的會員可撥打 TTY 專線 : , 或撥 加州聽力及語言障礙傳譯服務 (CRS) 法律聲明 許多法律適用於本會員手冊 即使手冊中未列明或解釋這些法律, 您的權利和責任亦可能受其影響 適用於本手冊的主要法律是關於 Medi-Cal ( 加州低收入醫療保險 ( 白卡 )) 計劃的加州與聯邦法律, 其他聯邦和加州法律也可能適用 關於加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 為最後付款方的注意事項 有時候, 聖馬刁健康計劃為您提供的服務必須先由其他付款方支付費用 例如, 如果您出車禍或因公受傷, 保險公司或工傷賠償計劃必須先付費 若加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 不是主要付款方, 加州健康護理服務局 (California Department of Health Care Services) 有權利和責任就加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 的承保服務向主要付款方收費 59

62 5 權利與責任 對於受益人的健康護理服務, 加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 計劃會遵守所有關於第三方法律責任的加州和聯邦法規 聖馬刁健康計劃會採取所有合理措施, 確保加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 計劃是最後付款方 關於遺產索討的注意事項 加州政府必須從聖馬刁健康計劃已故會員的遺產中索討以下費用 : 會員在 55 歲生日當天或以後獲得的服務 會員在聖馬刁健康計劃網絡外接受服務的其他任何費用 欲知遺產索討詳情, 請致電 (916) 行動通知 每當聖馬刁健康計劃拒絕 延後 終止或修改您的健康護理服務要求時, 都會寄一封 行動通知 (NOA) 信函給您 如果您不同意本計劃的決定, 可向聖馬刁健康計劃提出上訴 與其他保險的福利協調 如果您獲得多個健康保險計劃的承保, 您的福利將會依據加州法規進行協調 欲知福利協調詳情, 請致電會員服務部 如果您同時擁有其他健康保險和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ), 則其他保險會是您的主要保險, 而加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 會是您的次要保險 您的服務提供者必須先向您的主要保險收款, 然後才能向聖馬刁健康計劃收款 您必須遵守主要保險的規定 如果您的主要保險有自己的簽約醫生和醫院 ( 服務提供者網絡 ), 您必須使用這些醫生和醫院 如果您不清楚主要保險的福利和服務提供者網絡, 請聯絡您的保險計劃 如果您不依主要保險的正確方式取得護理, 您的主要保險可能不會支付護理費用 ; 在此情況下, 聖馬刁健康計劃也不會付費 您的主要保險可能會有共付金 ( 例如, 每次去醫生診所就診或領取處方藥, 都要支付 $10) 如果加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 是您的次要保險, 您將不必支付共付金 這些醫生或藥房應向聖馬刁健康計劃收取共付金和自付額 如果您的醫生要求您支付共付金, 請告訴醫生您有加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 如果您的醫生或藥房向您收取共付金, 請致電會員服務部 如果您的其他健康保險不支付您的處方藥, 您應去聖馬刁健康計劃網絡內的藥房領藥 您可在聖馬刁健康計劃服務提供者名單中找到這些藥房, 或致電會員服務部查詢 60

63 5 權利與責任 如果您已為應獲承保的藥物付費, 請要求藥房向我們收款, 並且退款給您 若有任何疑問或遇到困難, 請致電聖馬刁健康計劃會員服務部 您可能有資格獲得聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 以及加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 的承保, 只要您 : 年滿 65 歲, 並且曾經有工作 ; 或者 有超過兩年的殘障情形 ; 或者 患有末期腎病 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 通常會為您的大部分醫療護理和處方藥付費, 但不是全部 例如, 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 只承保有限的住院天數 聖馬刁健康計劃將支付聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 不承保的住院天數 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 有三部分 : 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) A 部份會支付住院費用 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) B 部份會支付醫生看診 檢驗作業和 X 光照射費用 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) D 部份會支付處方藥費用 如果您有聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) A B D 部份和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ), 您的聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 會是您的主要保險, 而加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 始終是次要保險 當您取得健康護理服務時, 請務必向您的服務提供者出示聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 福利卡和聖馬刁健康計劃會員卡 當事人之間的關係 聖馬刁縣健康委員會 (San Mateo Health Commission, 營業名稱為 Health Plan of San Mateo) 與計劃內提供者之間的關係, 為獨立簽約商之間的合約關係 計劃內提供者並非聖馬刁健康計劃的代理人或員工, 且聖馬刁健康計劃或聖馬刁健康計劃的任何員工也不是任何計劃內提供者的代理人或員工 工傷賠償不受影響 如果會員需要的服務是可依據任何工傷賠償或職業疾病法律全部或部分給付或必須提供的福利, 則聖馬刁健康計劃會提供該會員有權獲得的承保服務 61

64 6. 通報和解決問題 您和聖馬刁健康計劃之間可能會發生兩種類型的問題 : 投訴 ( 或申訴 ) 發生在您對聖馬刁健康計劃 服務提供者, 或服務提供者為您提供的健康護理或治療有所不滿時 上訴發生在您不同意我們決定不承保或更改您的服務時 每當您有所不滿時, 都應先聯絡並告知聖馬刁健康計劃 請在週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1), 告訴我們有關您遇到的問題 這不會剝奪您擁有的任何合法權利 我們亦 不會因為您向我們投訴而歧視或報復您 若能告訴我們有關您遇到的問題, 將有助我們為所有會員提供更好的護理 如果您的申訴或上訴事項仍未獲得解決, 或者您不滿意我們的處理結果, 可致電加州醫療管理局 (Department of Managed Health Care, DMHC), 電話是 HMO-2219 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 ) 加州健康護理服務局 (DHCS) 的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 管理式護理調查專員 (Medi-Cal Managed Care Ombudsman) 亦可提供協助 如果您在加入 變更或退出健康計劃時遇到問題, 他們可以協助 如果您搬 家, 但無法將您的加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 順利轉到新址所在縣時, 他們亦可協助 您可在週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 致電 聯絡調查專員 如果您在加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 的資格方面遇到問題, 亦可向聖馬刁縣人民服務局提出申訴 如果您不確定應向誰提出申訴, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1), 向聖馬刁健康計劃會員服務部查詢 投訴 投訴 ( 或申訴 ) 發生在您對聖馬刁健康計劃或服務提供者的服務有所不滿時 投訴並無時間限制 您可隨時透過電話 寫信或上網提出投訴 : 62

65 6 通報和解決申訴 電話 : 致電聖馬刁健康計劃, 電話是 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1), 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 請提供您的健康計劃會員編號 姓名, 以及投訴原因 郵寄 : 寫信向我們說明您的投訴內容 請務必註明您的姓名 健康計劃會員編號, 以及投訴原因 告訴我們事情發生經過以及我們可以如何協助 您亦可填寫一份申訴表格 如需表格, 請上網站 請您亦可致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1), 要求聖馬刁健康計劃會員服務部寄一份表格給您 請將表格或信件寄到 : Grievance and Appeal Unit 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 醫生診所有投訴表格可 p 供取用 親自辦理 : 您可以親自到我們的辦公室提出投訴, 地址 :801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA 我們的辦公時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 上網 : 請上聖馬刁健康計劃網站 前往 點選 GRIEVANCE FORM, 然後填寫保密的線上會員投訴表格 傳真 : 您可將書面投訴傳真到申訴及上訴部 (Grievance and Appeals Unit), 傳真號碼 : 若您需要協助提出投訴, 我們可以幫忙 我們能提供您免費的語言服務 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 在接到您的投訴後 5 天內, 我們會寄信告知已接到您的投訴 我們將在 30 天內另寄信給您, 告知我們如何解決您的問題 如果您擔心投訴審查時間太長, 將危及您的生命 健康或身體功能, 因此希望我們做出快速決定, 則您可要求進行加急 ( 快速 ) 審查 如需要求進行加急審查, 請致電 (TTY 聽力及語言障礙裝置請撥 或 7-1-1) 在接到您的投訴後 72 小時內, 我們將決定是否加速審查您的投訴 上訴 上訴與投訴不同 上訴是要求聖馬刁健康計劃審查和改變我們為您要求承保服務所做的決定 如果我們寄 行動通知 (NOA) 信函給您, 告知我們將拒絕 延後 變更或終止一項服務, 且您不同意我們的決定, 則可提出上訴 您的主治醫生亦可在取得您書面許可下為您提出上訴 63