醫 學 新 知 淺談處方優化 Deprescribing 李珮甄1 周月卿2 陳曾基3 現代醫療與藥物治療的目的在於解 前言 除疾病 延長壽命並提昇病患的生活品 美國國立醫學研究院 (Institute of 質 然而藥品帶來的益處常會因為人口結 Medicine, IOM) 於1999年根據兩篇研

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1 醫 學 新 知 淺談處方優化 Deprescribing 李珮甄1 周月卿2 陳曾基3 現代醫療與藥物治療的目的在於解 前言 除疾病 延長壽命並提昇病患的生活品 美國國立醫學研究院 (Institute of 質 然而藥品帶來的益處常會因為人口結 Medicine, IOM) 於1999年根據兩篇研究 構高齡化 共病症 衰老 不活化(去制 估計在美國每年約有44,000-98,000人因 約化或失用)及有限的餘命而減少[5] 諸如 醫療疏失 (medical error) 而死亡 [1,2] 相 多重用藥 重複用藥可能衍生的負面影 當於每3天有2架400人的飛機失事 另外 響 包括病患服藥順從性不佳 藥物不 Phillips及Lazarou等學者推估每年有7,000 良反應 [6] 功能性或認知能力降低與跌倒 人因用藥疏失(medication error)而死亡[3] 等事件的發生 [7] 為維護用藥安全 避免 reaction, ADR)而死亡 用藥疏失及藥物 所有用藥 考慮是否可以非藥物療法治 106,000人因藥物不良反應 (adverse drug [4] 不良反應皆屬藥物相關問題 (drug-related DRP及PIM 醫療人員應先釐清病患目前 療 於用藥前先建立治療目標 並瞭解 problem, DRP) DRP可能發生在藥品使 藥品之藥理特性與可能副作用 簡化藥 用的各個環節 包括醫師開立處方 醫囑 品療程並鼓勵病患參與治療 其中簡化 轉錄 藥師端調劑 護理端給藥 病人端 藥品療程所指的就是停用不適合 不具 (用藥 療效與副作用監測)等 每一個用 有使用適應症或不符合現有治療目標的 藥環節都可能產生傷害 但許多可預防 藥品 醫療人員可以經由執行處方優化 的錯誤極易在開立處方階段發生 因此 (deprescribing) 此策略減少多重用藥或重 提高用藥安全的首要策略應為提昇處方 複用藥的問題 進而提昇用藥安全 並減 品質以減少DRP及不適當用藥(potentially 少不必要的醫藥費用[7] inappropriate medication, PIM)的發生 1 臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師 處方優化的定義 2 臺北榮民總醫院藥學部部主任 3 臺北榮民總醫院家庭醫學部部主任 關鍵詞 Ageing, deprescribing, inappropriate medication use, medication withdrawal, polypharmacy 通訊作者 李珮甄 處方優化 此一名詞最早由 Woodward於2003年提出 乃透過 完整 回顧病人用藥史 確認是否正使用不適當 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十二卷 第十期 291

2 Iyer [7-10] 辨識不適當用藥之評估工具 Beers Criteria, Medication Appropriateness Index (MAI), Improved prescribing in the elderly tool (IPET) criteria, Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions (STOPP), Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) [11-14] 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria Delphi method 處方優化的優點 [15] benzodiazepines [9] Good Palliative-Geriatrics Practice 292 家庭醫學與基層醫療 第十期

3 圖一處方優化執行流程 完整回顧用藥史 整理用藥清單 ( 含處方藥與非處方藥 ) 釐清每個藥品的適應症 暸解是否發生藥物不良反應 暸解患者之用藥順從性 確認是否有不適當用藥 評估患者使用藥品可能之利益與傷害 使用評估工具輔助判斷 ( 如 Beers Criteria 等 ) 以患者之餘命及治療目標評估預防性用藥之合理性 決定停用或進行減量的品項 尋找停藥或減量的合適時機 ( 即病情穩定時 ) 取得患者同意, 並告知若有需要可重新使用該藥品 一次簡化一個藥品 擬定處方優化計畫 緩慢減量 (tapering) 以避免停藥相關症狀 確認患者及照護者對處方優化之信服度 確認藥品最低有效劑量 告知患者若原有症狀再次發作應如何處置 定期審視治療計畫並持續監測 持續監測是否有停藥相關症狀 與患者保持聯繫 紀錄處方優化過程及患者反應, 並告知相關醫療人員 資料來源 : 參考資料 7 (GP-GP) algorithm 2007 Garfinkel 119 ( ) 18% 10% nitrates potassium supplements (100%) 家庭醫學與基層醫療 第十期 293

4 表 1 常見需緩慢減量之藥品及可能發生之停藥相關症狀 藥品停藥症狀類型臨床表徵 α-blockers W, R 躁動 頭痛 高血壓 心悸 ACE-inhibitors D 心衰竭 高血壓 Antianginal agents D 急性心絞痛 Anticonvulsants W, D 焦慮 憂鬱 癲癇 Antidepressants W, D 靜坐不能 焦慮 顫抖 頭痛 失眠 憂鬱 肌痛 Antiparkinson agents W, D, R 低血壓 精神紊亂 肺栓塞 僵硬 顫抖 Antipsychotics W 運動困難 失眠 噁心 Anticholinergics W 焦慮 噁心 嘔吐 頭痛 頭昏 Baclofen W, R 躁動 焦慮 憂鬱 幻覺 肌肉強直 失眠 癲癇 Benzodiazepines W 躁動 焦慮 譫妄 失眠 癲癇 β-blockers W, D 急性心絞痛 焦慮 高血壓 心搏過速 心悸 Corticosteroids W, D, R 厭食症 低血壓 噁心 虛弱 抑制 hypothalamic-pituitaryadrenal axis 發炎狀態 Digoxin D 心衰竭 心悸 Diuretics D 心衰竭 高血壓 Narcotic analgesia W 腹部絞痛 焦慮 顫抖 失眠 靜坐不能 發汗 腹瀉 Non-steroidal antiinflammatory drugs D 痛風或關節炎急性發作 D: 疾病復發 (disease recrudescence);r: 反彈症狀 (rebound);w: 戒斷症狀 (withdrawal) 資料來源 : 參考資料 19 (74%, 69%) 71 (21% vs 45% p<0.001) (11.8% vs 30% p<0.002) [16] 2010 Garfinkel 70 ( 82.8 ) 61% 26% % 81% 88% [17] 2015 Potter ( 84.3 ± 6.9 ) (n=47) 1.9 ± 4.1 (n=48) 0.4 ± 3.5 [18] 294 家庭醫學與基層醫療 第十期

5 處方優化的缺點 (discontinuation syndromes) (pharmacokinetic and pharmacodynamic changes) [15] (disease recrudescence) (rebound) (withdrawal) (withdrawal-related adverse events) alpha blockers betablockers benzodiazepines 1 [19] CYP enzyme inducer( CYP1A2, 2C19, 2C8, 2C9, 3A4 carbamazepine, CYP1A2, 2A6, 2C19, 2C8, 2C9, 3A4 rifampicin ) CYP enzyme inhibitor( CYP2D6 fluoxetine, CYP3A4 ketoconazole ) [15] 處方優化之實例 (proton pump inhibitors, PPIs) 40% PPIs PPIs Reeve 2012 PPIs (1) Barrett's esophagus (secondary prevention of peptic ulcer disease in high risk) NSAIDs (non-steroidal antiinflammatory drugs) (primary prevention of peptic ulcer disease in NSAID user) (GERD currently uncontrolled symptoms) 家庭醫學與基層醫療 第十期 295

6 (clearly appropriate) (2) aspirin (primary prevention of peptic ulcer disease in high risk aspirin or corticosteroid user) (likely appropriate) (3) GERD GERD (uninvestigated GERD, dyspepsia) aspirin (primary prevention of peptic ulcer disease in low risk aspirin user) (potentially inappropriate) ± ± ( 44%) ( ) [20] 處方優化於臺灣醫療界的重要性及可能的困難 99% 2012 ( ) 結論 296 家庭醫學與基層醫療 第十期

7 參考資料 1. Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, et al: Costs of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry. 1999;36: Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al: The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324: Phillips DP, Christenfeld N, Glynn LM: Increase in US medication-error deaths between 1983 and Lancet. 1998;351: Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279: Garfinkel D, Ilhan B, Bahat G: Routine deprescribing of chronic medications to combat polypharmacy. Ther Adv Drug Saf. 2015;6: Hamilton HJ, Gallagher PF, O'Mahony D: Inappropriate prescribing and adverse drug events in older people. BMC Geriatr. 2009;9:5. 7. Frank C, Weir E: Deprescribing for older patients. CMAJ. 2014;186: Woodward MC: Deprescribing: achieving better health outcomes for olde rpeople through reducing medications. J Pharm Prac Res. 2003;33: Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, et al: Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging. 2008;25: Le Couteur D, Banks E, Gnjidic D, et al: Deprescribing. Aust Prescr. 2011;34: The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63: Hanlon JT, Schmader KE, SamsaGP, et al: A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992;45: Naugler CT, Brymer C, Stolee P, et al: Development and validation of an improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol. 2000;7: O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, et al: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44: Reeve E, Shakib S, Hendrix I, et al: The benefits and harms of deprescribing. Med J Aust. 2014;201: Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J: The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J. 2007;9: Garfinkel D, Mangin D: Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med. 2010;170: Potter K, Flicker L, Page A, et al: Deprescribing in Frail Older People: A Randomised Controlled Trial. PLoS One. 2016;11:e Scott IA, Gray L, Martin J, et al: Deciding when to stop: towards evidence-based deprescribing of drugs in older populations. Evid Based Med. 2013;18: Reeve E, Andrews JM, Wiese MD, et al: Feasibility of a patient-centered deprescribing process to reduce inappropriate use of proton pump inhibitors. Ann Pharmacother. 2015;49: 家庭醫學與基層醫療 第十期 297

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