大气污染烟尘中致癌物含量较高 其他肺部慢性病变或瘢痕 免疫 遗传 维生素缺乏 ( 一 ) 分型 中心型肺癌 : 起源于主支气管 叶支气管, 靠近肺门 周围型肺癌 : 起源于段以下支气管 ( 二 ) 组织学分类 2004 年 WHO 对肺癌组织学分类进行了修订, 将肺癌的组织学类型分为 11 种, 其

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1 1 掌握说出肺癌的病因 ; 说出肺癌常见的临床表现 ; 解释 Pancoast 肿瘤和 Horner 征 ; 说出术前及术后护理的重点 ; 观察或正确进行胸腔闭式引流术的护 理 2 3 熟悉说出肺癌常见的检查方法和处理原则 了解解释中心型肺癌和周围型肺癌, 说出肺癌的组织学分类 肺癌 (lung cancer) 多数起源于支气管黏膜上皮, 故也称支气管肺癌 (bronchopulmonary carcinoma) 近 50 年来, 全世界肺癌的发病率明显增高, 据统计, 在欧美某些国家和我国大城市中, 肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位 肺癌发病年龄大多在 40 岁以上, 以男性多见, 男女之比约 3~5:1 目前女性肺癌的发病率也在明显增加 肺癌的病因尚不完全明确, 现认为与下列因素有关 : 吸烟 与鳞癌 小细胞癌关系密切, 与腺癌无关 量越大 时间越长 开始的年龄越小, 发病率及死亡率越高 职业接触如接触石棉 铬 镍 铜 锡 砷及放射性物质等

2 大气污染烟尘中致癌物含量较高 其他肺部慢性病变或瘢痕 免疫 遗传 维生素缺乏 ( 一 ) 分型 中心型肺癌 : 起源于主支气管 叶支气管, 靠近肺门 周围型肺癌 : 起源于段以下支气管 ( 二 ) 组织学分类 2004 年 WHO 对肺癌组织学分类进行了修订, 将肺癌的组织学类型分为 11 种, 其中常见类型为鳞癌 小细胞癌 腺癌和大细胞癌 组织学分类及临床特点组织学类肿瘤比例男女比分型转移特点治疗预后

3 型 鳞癌最常见, 约 50% 例 男 > 女中心型先淋巴后 血行转移 手术为主较好 小细胞癌 10% 男 > 女中心型早期淋巴 血行转移 放化疗敏 感, 综合 治疗 最差 腺癌 20% 女 > 男周围型早期血行 手术为主较差 大细胞癌 20% 男 = 女中心周 围型各 半 后淋巴转移早期血行转移 手术为主很差 ( 三 ) 转移途径 1. 直接扩散 2. 淋巴转移 3. 血行转移 肺癌的部位 大小 是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等会导致不同的临床表现 早 期多无症状, 特别是周围型肺癌发生于支气管粘膜上皮, 常在 X 线检查时被发现

4 ( 一 ) 呼吸系统表现 1. 刺激性咳嗽多数为干咳, 无痰或少痰, 主要由于癌肿在较大的支气管长大后刺激 所致 当癌肿继续长大而且继发肺部感染时, 可有脓性痰液, 痰量增多 2. 血痰痰中带血点 血丝或断续地少量咯血, 大量咯血则很少见 3. 支气管阻塞症状部分肺癌病人, 由于肿瘤阻塞较大的支气管, 可出现胸闷 哮鸣 气促 发热和胸部疼痛等症状 ( 二 ) 全身症状 食欲减退 体重减轻 倦怠及乏力等 ( 三 ) 癌肿压迫和侵犯邻近器官 组织或发生远处转移时的征象 1. 压迫或侵犯膈神经, 可引起同侧膈肌麻痹 2. 压迫或侵犯喉返神经, 导致声带麻痹 声音嘶哑 3. 压迫上腔静脉时, 面部 颈部 上肢和上胸部出现静脉怒张, 皮下组织水肿, 上肢静脉压升高 4. 侵犯胸膜时, 胸膜腔常出现血性积液, 大量积液可引起气促 ; 当侵犯胸膜及胸壁, 可

5 引起持续性剧烈胸痛 5. 侵入纵隔, 压迫食管, 引起吞咽困难 6. 上叶顶部肺癌, 亦称为 Pancoast 肿瘤, 可侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织, 如第 1 肋间 锁骨下动静脉 臂丛神经 颈交感神经等, 而产生剧烈胸肩痛 上肢水肿 臂痛 上肢静脉怒张和运动障碍, 同侧上眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 面部无汗等颈交感神经综合征 (Horner 征 ) 等 7. 肺癌血行转移后, 按侵入的器官而产生不同症状 ( 三 ) 肺外表现 如骨关节病综合征 ( 杵状指 骨关节痛 骨膜增生等 ) 库欣综合征 重症肌无力 男性 乳腺增大 多发性肌肉神经痛等 主要由于少数病人癌肿产生内分泌物质所致 库欣综合杵状指

6 ( 一 ) 实验室检查 较高 1. 痰细胞学检查其准确率为 80% 以上 中央型肺癌, 尤其伴有咳血者, 癌细胞检出率 2. 神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 对小细胞肺癌的诊断具有较高的特异性和敏感性 ( 二 ) 影像学检查 1. 胸部 X 线早期呈孤立性球形阴影或不规则小片浸润 ; 晚期肺野或肺门可见较大的肿 物结节, 边缘不整齐, 分叶状, 周围有毛刺 若有支气管梗阻, 可见肺不张 若肿瘤坏死中 心有液化时可见厚壁偏心性空洞 右上叶中心型肺癌 ( 肺不张 ) 左下叶癌性偏性空洞 2.CT 与 MRI 容易发现微小病灶和 X 线检查不易发现的隐蔽区 ( 肺尖 膈上 脊椎 旁 心脏后和纵隔等处 ) 早期肺癌病变 ( 三 ) 其他特殊检查

7 1. 纤维支气管镜检查通过光学纤维的照明放大图像使其阳性率远优于硬气管镜, 对诊 断中心型肺癌非常有价值, 可直接观察到肿瘤部位 大小及范围, 并进行涂刷细胞学 钳取活 检 局部灌洗等 2. 正电子发射断层扫描 (PET) 可以显示纵隔淋巴结有无转移, 鉴别肺内肿块是良性还是恶性, 是目前肺癌定性诊断和分期最好 最准确的无创检查 3. 经胸壁肺穿刺检查主要用于周围性肺癌, 但可能产生气胸等并发症, 在其他方法不能确立组织学诊断时采用 ( 一 ) 总原则 1. 以手术治疗为主, 结合放射 化学药物 中医中药以及免疫治疗等综合治疗方法 2. 凡非小细胞肺癌, 病灶小并局限于支气管和肺内, 未发生远处转移, 病人全身情况较好, 心肺功能可以耐受者, 均应采用手术治疗 3. 小细胞肺癌较早发生远处转移, 手术很难治愈, 以化疗和放疗为主

8 ( 二 ) 具体方法 1. 手术治疗目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结, 尽可能保留健康 的肺组织 手术方式 : 对中央型肺癌, 施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术 对周围型肺 癌, 施行肺叶切除加淋巴结切除术 肺叶切除 2. 放射治疗目的是从局部消除肺癌病灶, 主要用于手术后残留病灶的处理和配合化疗, 晚期病人以减轻症状 方法 : 一般于手术后 1 个月左右, 病人健康状况改善后开始放疗, 剂量约 40~60Gy, 疗程 4~6 周 3. 化学治疗目的是与手术 放射疗法综合应用, 以防止癌肿转移复发, 提高治愈率 也可单独用于晚期肺癌病人, 以缓解症状 对分化程度低的肺癌, 特别是小细胞癌, 疗效较好 4. 其他中医中药治疗 免疫治疗等 ( 一 ) 护理评估 1. 健康史了解病人的年龄 性别 婚姻和职业, 有无吸烟史 吸烟时间和每日的数

9 量, 居住环境情况等 ; 既往有无肿瘤病史 手术史及其他伴随疾病 ( 高血压 心脏病 糖尿病 慢性支气管炎和肺气肿等 ); 有无肿瘤及肺部疾病的家族史 2. 目前的身体状况注意病人有无刺激性咳嗽 ; 有无咳痰, 痰量及性状 ; 有无痰中带血 和咯血, 咯血的量及次数 ; 有无胸闷 哮鸣 气促 发热和胸部疼痛等支气管阻塞的症状 ; 有无食欲减退 体重减轻 倦怠及乏力等全身症状 ; 有无癌肿压迫和侵犯邻近器官 组织或发生远处转移时的征象 ; 有无肺部以外非转移性的全身症状等 此外, 注意胸部 X 线 CT 与 MRI 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查 正电子发射断层扫描和经胸壁肺穿刺检查的结果, 判断肺部肿瘤的部位 性质 大小和类型 3. 心理社会状况了解病人对肺癌的认知程度 情绪状态 ; 对手术 放疗和化疗有何顾虑和思想负担 ; 亲属对病人的关心程度 支持力度和家庭对手术的经济承受能力等, 以便掌握病人的心理活动情况和社会家庭支持状况 ( 二 ) 常见的护理诊断 / 问题 1. 气体交换受损与肺组织病变 切除肺组织 手术导致肺膨胀不全等因素有关 2. 清理呼吸道无效与术后切口疼痛及痰液粘稠, 不易咳出有关 3. 低效性呼吸型态与肺功能减低 术后不敢呼吸有关 4. 营养失调 ( 低于机体需要量 ) 与癌症对机体的消耗和手术创伤等有关 5. 潜在并发症出血 肺不张与肺炎 急性肺水肿 心律失常 支气管胸膜瘘等 ( 三 ) 护理措施 1. 术前护理 (1) 改善肺泡通气和换气功能

10 1) 戒烟 : 因为吸烟会刺激肺 气管及支气管黏膜, 使气管支气管分泌物增加, 妨碍纤毛的清洁功能, 使支气管上皮活动减少或丧失活力而至肺部感染 2) 控制感染和促进排痰 : 伴有老慢支 咳嗽有黄痰, 或因肿瘤阻塞而产生的部分肺不张或肺炎, 可结合痰液及咽部分泌物的细菌培养, 遵医嘱应用抗生素 支气管扩张剂和祛痰剂 若有大量支气管分泌物, 应先行体位引流 痰液黏稠不易咳出者, 可行超声雾化, 必要时经支气管镜吸出分泌物 3) 指导腹式呼吸与有效咳嗽训练 : 腹式呼吸是以隔肌运动为主的呼吸 病人用鼻吸气, 吸气时使腹部向外膨起, 屏气 1~2 秒钟, 以使肺泡张开 ; 呼气时, 让气体慢慢从口中呼出 咳嗽训练时, 病人尽可能坐直, 进行深而慢的腹式呼吸, 咳嗽时口型呈半开状态, 呼吸后屏气 3~5 秒后用力从肺部深处咳嗽, 不要从口腔后面或咽喉部咳嗽, 用两次短而有力的咳嗽将痰咳出 也可以指导病人练习使用深呼吸训练器 (2) 心理支持, 减轻病人焦虑 : 耐心倾听病人的感受, 对病人所提出的任何问题给予耐心解释, 以减轻其焦虑的程度 ; 向病人及家属详细讲解手术方案, 说明手术中和手术后可能出现的问题 ; 指导病人配合各种治疗 护理的方法及注意事项, 让病人有充分的心理准备 ; 动员亲属给病人以心理和经济方面的支持 (3) 口腔卫生, 预防感染 : 加强口腔护理, 若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗, 以免手术

11 后并发肺部感染 2. 术后护理 (1) 观察和维持生命体征平稳 : 手术后 2~3 小时内, 每 15 分钟测生命体征 1 次 ; 脉搏和血压稳定后改为 30 分钟至 1 小时测量 1 次 注意有无呼吸窘迫 血容量不足和心功能不全等情况发生 (2) 呼吸道护理 1) 吸氧 : 手术当日常规吸氧, 术后第 2 日可间断吸氧或需要时吸氧 因为全麻术后麻醉对呼吸有抑制 ; 肺叶切除术后, 气体交换面积减少 ; 伤口疼痛 呼吸功能障碍等, 均导致氧气摄入不足 2) 气管插管护理 : 对术后带气管插管返回病房者, 应严密观察导管的位置, 防止滑出或移向一侧支气管, 造成通气量不足 观察呼吸频率 幅度及节律, 双肺呼吸音等 3) 鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽 : 每 1~2 小时进行 1 次 1 叩背法 : 采用双手轮替或单手叩背, 由下向上, 由外向内轻叩震荡, 使存在肺叶 肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出 2 协助病人咳嗽法 : 固定胸部伤口, 减轻疼痛 手术后最初几日由护士协助完成 : 一种方法是护士站在病人术侧, 一手放在术侧肩旁上并向下压, 另一手置于伤口下支托胸部协助 ; 另一种方法是护士站在病人健侧, 双手紧托伤口部位以固定胸部伤口, 指导病人先慢慢轻咳, 再将痰咳出

12 固定伤口减轻疼痛 4) 雾化吸入疗法 : 当病人呼吸道分泌物粘稠时, 可用糜蛋白酶 地塞米松 氨茶碱 抗菌药物等行药物超声雾化, 以达到稀释痰液 解痉 抗感染的目的 (3) 安置合适体位 1) 麻醉清醒, 血压稳定后, 采用半坐卧位 2) 全肺切除术者, 躺在背侧或 1/4 侧卧位, 避免过度侧卧, 以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍 3) 肺叶切除者, 可采用平卧或左右侧卧位 4) 肺段切除术或楔形切除术者, 应健侧卧位, 以促进患侧肺组织扩张 5) 有血痰或支气管瘘者, 应取患侧卧位 (4) 维持液体平衡和补充营养 : 全肺切除术后应控制钠盐摄入量,24 小时补液量应控制在 2000ml 内, 速度 20~30 滴 / 分为宜, 预防肺水肿的发生 ; 记录 24 小时出入水量 ; 当病人意识恢复无恶心现象, 拔除气管插管后即可开始饮水 ; 肠蠕动恢复后, 进食清淡流质 半流质和普食, 饮食以高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化为原则 (5) 胸腔闭式引流护理

13 1) 按胸腔闭式引流常规进行护理 注意固定 保持引流装置的密闭 每日更换瓶内液体, 观察及记录 夹管 铺治疗巾 放置弯盘 消毒 更换引流管注意无菌和密闭

14 松开血管钳 观察引流瓶水柱是否波动等 挂引流瓶固定 观察记录 2) 密切观察胸腔闭式引流液的量 颜色和性状, 当引流液为多量血液 ( 每小时 100~ 200ml) 时, 应考虑有活动性出血, 要立即通知医师 3) 当全肺切除术后胸腔闭式引流管应是钳闭状态, 使患侧胸腔有一定量的液体, 减轻或纠正明显的纵隔移位 根据需要配合医生适量放出液体和气体, 每次不超过 100ml, 速度要慢, 以防纵隔突然移位导致心脏骤停 引流管钳闭状态 防止纵膈移位 (6) 早期活动及上肢功能康复训练 1) 早期下床活动 : 目的是预防肺不张, 改善呼吸循环功能, 增进食欲, 振奋精神 术后

15 第 1 日, 生命体征平稳, 协助病人在床旁站立移步 ; 术后第 2 日起, 可扶持病人围绕病床行走 3~5 分钟, 以后根据病人情况逐渐增加活动量 2) 上肢功能康复训练 : 目的是预防手术侧胸壁肌肉粘连 肩关节强直及废用性萎缩等 病人麻醉清醒后, 可协助病人进行臂部 躯干和四肢的轻度活动, 每 4 小时 1 次 ; 术后第 1 日开始作肩 臂的主动运动 方法 : 肩关节做上举 后伸 外展 内收 内旋和外旋活动 ; 肩胛骨做上升 内缩 外移和旋转活动 ; 肘关节进行曲伸和旋转活动

16 (7) 并发症的预防及护理 1) 肺不张与肺炎 : 术后 48 小时内易发生此类并发症 手术后早期协助病人进行深呼吸 有效咳嗽排痰及床上活动, 避免限制呼吸的胸廓固定和绑扎 当发生肺不张或肺炎时, 协助病人排痰, 雾化吸入, 或用支气管镜吸痰 2) 急性肺水肿 : 肺切除术后特别是伴有心 肾功能不全的病人, 易发生此类并发症 应严格控制输液速度和量, 避免补液过快 过多 一旦出现, 应立即减慢输液速度, 配合医师迅速采取利尿 强心等治疗措施 3) 心律失常 : 高龄 冠心病病人胸部手术后心律失常发生率较高, 对这样的病人术后要严密监测心率和心律的变化, 及时去除心律失常的诱因 对严重的心律失常的病人, 应配合医师应用抗心律失常药物治疗 4) 支气管胸膜瘘 : 是肺切除后的严重并发症, 常见于术后两周内 可造成胸膜腔与外界直接相通, 外界空气不能到达肺泡, 与肺毛细血管进行气体交换, 易合并有气胸 脓胸, 影响呼吸系统功能 术后要严密观察病人呼吸的频率 节律和幅度, 注意有无呼吸困难和胸腔积液的体征 如果发现异常, 及时通知医师处理 3. 放射治疗时肺部并发症的护理放疗时, 照射量越大或照射体积越大, 越容易产生放射性肺损伤 肺损伤早期为放射性肺炎期, 后期为肺纤维化阶段 放射性肺损伤一旦发现, 应减少剂量或停止照射, 同时应用抗生素预防或控制肺内感染 对于有慢性阻塞性肺疾病 肺结核 矽肺以及由肺功能障碍的肺癌病人, 选择放射疗法应慎重 4. 健康教育 (1) 讲解空气污染对肺部健康的危害 鼓励戒烟 (2)40 岁以上的成年人, 需定期进行胸部 X 线检查, 尤其是反复呼吸道感染久咳不愈 咳血痰者应提高警惕, 以求早诊早治

17 (3) 出院后继续坚持深呼吸及肩臂运动, 避免过度疲乏, 呼吸急促或胸痛时, 应停止 (4) 遵医嘱综合治疗 临床表现 早期多无症状, 当癌肿增大后, 常出现刺激性咳嗽 ; 血痰 ; 支气管阻塞症状 晚期表现为食欲减退 体重减轻 倦怠及乏力 ; 癌肿压迫和侵犯邻近器官 组织或发生远处转移时的征象 处理原则 以手术治疗为主, 结合放射 化学药物 中医中药以及免疫治疗等综合治疗 方法 护理 术前做好改善肺泡通气和换气功能的护理 ; 术后加强呼吸道护理 体位护理 胸腔闭式引流的护理 早期活动 上肢功能康复训练和并发症的预防及护理

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