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1 疾 病 名 肺 癌 英 文 名 lung cancer 缩 写 别 名 肺 部 恶 性 肿 瘤 ICD 号 C34 概 述 肺 癌 发 生 于 支 气 管 黏 膜 上 皮, 近 50 年 来 肺 癌 的 发 病 率 显 著 增 高, 在 欧 美 工 业 发 达 国 家 和 我 国 的 一 些 工 业 大 城 市 中, 肺 癌 发 病 率 在 男 性 恶 性 肿 瘤 中 已 居 首 位, 在 女 性 发 病 率 也 迅 速 增 高, 占 女 性 常 见 恶 性 肿 瘤 的 第 2 位 或 第 3 位 肺 癌 成 为 危 害 生 命 健 康 的 一 种 主 要 疾 病 流 行 病 学 WHO 调 查 了 28 个 工 业 国 家, 发 现 从 1960~1980 年, 肺 癌 致 死 率 在 女 性 中 增 加 了 76%, 在 男 性 中, 增 加 了 135% 在 西 方 国 家, 肺 癌 在 荷 兰 发 病 率 最 高, 为 117.4/10 万 人 ; 瑞 典 的 发 病 率 最 低, 为 35/10 万 人 在 美 国, 肺 癌 是 继 前 列 腺 癌 ( 男 性 ) 和 乳 腺 癌 ( 女 性 ) 之 后 的 最 常 见 人 体 恶 性 肿 瘤, 占 所 有 癌 症 的 15%, 且 占 所 有 癌 症 死 亡 率 的 30% 在 我 国 :1998 年 报 告 死 亡 率 为 20.07/10 万 ( 校 正 死 亡 率 为 25.88/10 万 ) 支 气 管 肺 癌 是 全 人 群 和 城 市 人 群 的 第 1 位 死 因 农 村 人 群 的 第 3 位 死 因, 城 市 人 群 的 死 亡 率 显 著 高 于 农 村 人 群,1998 年 城 市 人 群 的 报 告 死 亡 率 是 农 村 人 群 的 2.14 倍 自 1991 年 以 来, 支 气 管 肺 癌 的 死 亡 率 上 升 幅 度 较 大,8 年 间 上 升 了 38.7%, 平 均 每 年 上 升 4.8% 从 1996 年 开 始, 支 气 管 肺 癌 已 上 升 为 中 国 人 群 肿 瘤 的 第 1 位 死 因 病 因 肺 癌 的 高 危 因 素 有 : 1. 吸 烟 1922 年,Hampeln 发 现 持 续 吸 烟 和 吸 入 灰 尘, 可 刺 激 支 气 管 上 皮 诱 发 癌 症 1924 年,Moller 用 焦 油 涂 在 兔 背 部, 发 现 其 肺 癌 的 发 生 率 略 有 增 加 目 前 认 为 吸 烟 是 肺 癌 的 最 基 本 高 危 因 素, 烟 草 中 有 超 过 3000 种 化 学 物 质, 多 链 芳 香 烃 类 化 合 物 ( 如 : 苯 并 芘 ) 有 很 强 的 致 癌 活 性 能 作 用 于 人 体 组 织 ( 特 别 是 肺 组 织 ) 内 的 某 些 特 殊 的 酶, 产 生 细 胞 分 子 结 构 ( 如 DNA) 的 突 变, 可 能 有 K- ras 的 突 变

2 2. 职 业 和 环 境 接 触 估 计 有 高 达 15% 的 肺 癌 患 者 有 环 境 和 职 业 接 触 史, 有 足 够 证 据 证 实 以 下 9 种 工 业 成 分 增 加 肺 癌 的 发 生 率 : 铝 制 品 的 副 产 品 砷 石 棉 bis-chloromethyl ether 铬 化 合 物 焦 炭 炉 芥 子 气 含 镍 的 杂 质 氯 乙 烯 长 期 接 触 铍 镉 硅 福 尔 马 林 等 物 质 也 会 增 加 肺 癌 的 发 病 率, 另 外, 空 气 污 染, 特 别 是 工 业 废 气 都 是 肺 癌 的 高 危 因 素 3. 放 射 铀 和 氟 石 矿 工 接 触 惰 性 气 体 氡 气 衰 变 的 铀 副 产 品 等, 较 其 他 人 的 肺 癌 发 生 率 明 显 要 高, 但 是 电 离 辐 射 的 人 员 不 会 增 加 肺 癌 的 发 生 4. 肺 部 慢 性 感 染 如 肺 结 核 支 气 管 扩 张 症 等 患 者, 支 气 管 上 皮 在 慢 性 感 染 过 程 中 可 能 化 生 为 鳞 状 上 皮, 终 致 癌 变, 但 这 类 情 况 较 为 少 见 5. 内 在 因 素 家 族 遗 传 和 先 天 性 因 素 以 及 免 疫 功 能 降 低, 代 谢 内 分 泌 功 能 失 调 等 也 可 能 是 肺 癌 的 高 危 因 素 发 病 机 制 肺 癌 的 转 移 有 以 下 4 个 途 径 : 1. 直 接 扩 散 癌 肿 不 断 增 长, 可 阻 塞 支 气 管 管 腔, 同 时 还 向 支 气 管 外 的 肺 组 织 内 扩 展 靠 近 肺 外 围 的 肿 瘤 可 侵 犯 胸 膜 和 胸 壁, 中 央 型 或 靠 近 纵 隔 的 肿 瘤 更 可 侵 犯 其 他 器 官 巨 大 的 肿 瘤 可 发 生 中 心 部 分 缺 血 性 坏 死, 形 成 癌 性 空 洞 2. 血 行 转 移 是 肺 癌 的 晚 期 表 现, 癌 细 胞 随 肺 静 脉 回 流 到 左 心 后, 可 转 移 到 体 内 任 何 部 位, 常 见 转 移 部 位 为 肝 脑 肺 骨 酷 系 统 肾 上 腺 肾 和 胰 3. 支 气 管 内 播 散 肺 泡 细 胞 癌 病 例, 细 支 气 管 和 肺 泡 壁 上 的 癌 细 胞 很 容 易 脱 落 ; 癌 细 胞 可 以 经 支 气 管 管 道 扩 散 到 邻 近 的 肺 组 织 中, 形 成 新 的 癌 灶 4. 淋 巴 转 移 肺 的 淋 巴 引 流 有 一 定 的 规 律 右 肺 上 叶 流 向 右 肺 门 及 右 上 纵 隔 淋 巴 结 右 肺 中 叶 流 向 中 下 叶 汇 总 区 淋 巴 结, 隆 突 下 及 右 上 纵 隔 淋 巴 结 右 肺 下 叶 引 至 中 下 叶 汇 总 区, 隆 突 下, 下 肺 韧 带 以 及 右 上 纵 隔 淋 巴 结 左 肺 上 叶 引 至 主 动 脉 弓 下 (Bottallo) 淋 巴 结 左 前 上 纵 隔 淋 巴 结 左 肺 下 叶 淋 巴 流 向 上 下 叶 汇 总 区, 隆 突 下 以 及 跨 越 纵 隔 到 右 上 纵 隔 淋 巴 结 如 采 用 成 毛 绍 夫 的 淋 巴 结 图 例 ( 图 1) 肺 癌 的 淋 巴 结 转 移 (N 状 态 ) 则 可 以 显 示 ( 表 1)

3 肺 癌 的 组 织 学 分 类 : 主 要 的 肺 癌 病 理 类 型 被 分 为 小 细 胞 肺 癌 和 非 小 细 胞 肺 癌 两 大 类 WHO 组 织 病 理 学 分 类 是 基 于 光 镜 指 标 并 参 考 组 化 免 疫 组 化 电 镜 等 辅 助 检 查 结 果 分 类 如 表 2 所 示 :

4 临 床 表 现 早 期 多 无 症 状, 几 乎 2/3 的 肺 癌 患 者 在 就 诊 时 已 是 晚 期 (Ⅲ 期 或 Ⅳ 期 ),95% 的 病 人 可 有 临 床 检 查 结 果, 原 发 瘤 转 移 瘤 全 身 症 状 或 肿 瘤 伴 随 症 状 均 可 是 病 人 的 首 诊 症 状

5 原 发 肿 瘤 引 起 的 首 发 症 状 占 27%, 症 状 与 原 发 肿 瘤 的 部 位 有 关, 中 心 型 肺 癌 表 现 为 刺 激 性 干 咳 憋 气 反 复 发 作 的 同 一 部 位 的 肺 炎 咯 血 或 哮 喘, 喉 返 神 经 膈 神 经 压 迫 症 状 或 上 腔 静 脉 压 迫 综 合 征 周 围 型 肿 瘤 更 常 见 胸 痛 憋 气 或 胸 腔 积 液 等 症 状 大 的 周 围 型 病 灶 中 心 坏 死 空 洞 最 终 出 现 类 似 肺 脓 肿 的 表 现, 原 发 性 肺 癌 常 见 症 状 分 组 远 处 转 移 病 灶 引 起 首 发 症 状 者 占 32%, 常 见 的 远 处 转 移 部 位 有 : 淋 巴 结 肾 上 腺 肝 骨 肺 脑 和 胸 壁, 产 生 一 些 相 应 的 症 状, 说 明 肺 癌 已 到 达 晚 期, 如 : 近 纵 隔 面 的 肿 瘤 可 侵 犯 膈 神 经, 引 起 同 侧 膈 肌 麻 痹, 在 透 视 下 显 示 膈 肌 位 置 升 高 和 反 常 呼 吸 运 动 ; 侵 犯 同 侧 喉 返 神 经, 引 起 声 音 嘶 哑, 同 侧 声 带 麻 痹 并 固 定 在 正 中 位 ; 压 迫 上 腔 静 脉, 引 起 头 面 部 及 上 肢 水 肿, 静 脉 怒 张 ; 侵 犯 胸 膜. 引 起 胸 膜 腔 大 量 血 性 积 液, 加 重 气 促 症 状, 或 直 接 侵 入 胸 壁, 引 起 剧 烈 胸 痛 ; 上 叶 尖 部 肺 癌 正 处 在 胸 廓 入 口 处, 又 称 肺 上 沟 癌, 可 侵 犯 和 压 迫 臂 丛 神 经 颈 交 感 神 经 节 锁 骨 下 动 静 脉, 产 生 一 系 列 特 经 颈 交 感 神 经 节 锁 骨 下 动 静 脉, 产 生 一 系 列 特 有 的 症 状, 如 同 侧 上 肢 发 麻 疼 痛, 逐 渐 加 剧 难 于 耐 受 ; 肌 肉 和 皮 肤 呈 现 萎 缩 性 改 变, 上 肢 静 脉 怒 张 和 水 肿 ; 和 同 侧 上 睑 下 垂 瞳 孔 缩 小 眼 球 内 陷 面 部 无 汗 等 颈 交 感 神 经 综 合 征 10%~20% 的 肺 癌 患 者 伴 有 肿 瘤 伴 随 综 合 征, 最 常 见 伴 随 此 类 症 状 的 是 小 细 胞 肺 癌 和 鳞 癌, 常 见 的 瘤 伴 综 合 征 有 : 肺 源 性 骨 关 节 病 综 合 征 ( 杵 状 指 骨 关 节 肿 痛 骨 膜 增 生 等 ) SIADH( 抗 利 尿 激 素 分 泌 异 常 综 合 征 ) 高 钙 血 症 等, 还 有 库 欣 综 合 征 重 症 肌 无 力 或 男 性 乳 腺 增 大 等 情 况, 约 16% 的 病 人 伴 有 神 经 肌 肉 症 状 部 分 患 者 合 并 皮 肤 病 如 : 硬 皮 病 黑 色 棘 皮 病 并 发 症 目 前 暂 无 相 关 资 料 实 验 室 检 查 1. 痰 脱 落 细 胞 学 检 查 简 便 易 行, 但 阳 性 检 出 率 不 过 50%~80%, 且 存 在 1%~2% 的 假 阳 性 此 方 法 适 合 于 在 高 危 人 群 中 进 行 普 查, 以 及 肺 内 孤 立 影 或 是 原 因 不 明 咯 血 之 确 诊 2. 经 皮 肺 穿 刺 细 胞 学 检 查 适 应 于 外 周 型 病 变 且 由 于 种 种 原 因 不 适 于 开 胸 病 例, 其 他 方 法 又 未 能 确 立 组 织 学 诊 断 目 前 倾 向 与 CT 结 合 用 细 针, 操 作 较 安 全, 并 发 症 较 少 阳 性 率 在 恶 性 肿 瘤 中 为 74%~96%, 良 性 肿 瘤 则 较 低 50%~

6 74% 并 发 症 有 气 胸 20%~35%( 其 中 约 1/4 需 处 理 ), 小 量 咯 血 3%, 发 热 1.3%, 空 气 栓 塞 0.5%, 针 道 种 植 0.02% 胸 外 科 因 具 备 胸 腔 镜 检 开 胸 探 查 等 手 段, 应 用 较 少 3. 胸 腔 穿 刺 细 胞 学 检 查 怀 疑 或 确 诊 为 肺 癌 的 病 人, 可 能 会 有 胸 腔 积 液 或 胸 膜 播 散 转 移, 胸 腔 穿 刺 抽 取 胸 腔 积 液 的 细 胞 分 析 可 明 确 分 期, 对 于 某 些 病 例, 还 可 提 供 诊 断 依 据 对 于 伴 有 胸 腔 积 液 的 肺 癌 来 说, 支 气 管 肺 腺 癌 有 最 高 的 检 出 率, 其 细 胞 学 诊 断 的 阳 性 率 达 40%~75% 如 果 穿 刺 获 得 的 胸 腔 积 液 细 胞 学 分 析 不 能 做 出 诊 断, 可 考 虑 选 择 进 一 步 的 检 查 手 段, 如 胸 腔 镜 等 4. 斜 角 肌 和 锁 骨 上 淋 巴 结 活 检 对 于 肺 癌 病 人, 常 规 活 检 不 可 扪 及 的 斜 角 肌 或 锁 骨 上 淋 巴 结, 很 少 发 现 转 移, 可 扪 及 锁 骨 上 淋 巴 结 的 病 人, 诊 断 率 近 乎 90% 活 检 术 偶 见 气 胸 大 出 血 等 并 发 症, 即 便 很 少 有 并 发 症, 对 于 在 斜 角 肌 或 锁 骨 上 可 触 及 淋 巴 结 的 病 例, 目 前 提 倡 应 行 FNAB( 细 针 抽 吸 活 组 织 检 查 ), 而 保 留 淋 巴 结 的 手 术 活 检 常 规 组 织 学 和 适 当 的 免 疫 组 化 检 查 有 助 于 细 胞 分 型 的 诊 断 5. 血 清 肿 瘤 标 志 已 发 现 很 多 种 与 肺 癌 有 关 的 血 清 肿 瘤 标 志 ( 表 3), 这 些 标 志 物 可 能 提 示 致 癌 因 素 增 强, 或 解 毒 某 些 致 癌 原 的 程 度 肺 癌 血 清 肿 瘤 标 志 物 可 能 成 为 肿 瘤 分 期 和 预 后 分 析 的 有 价 值 的 指 标, 并 可 用 于 评 价 治 疗 效 果 肿 瘤 标 志 物 检 测 结 果 必 须 综 合 其 他 检 查 结 果, 不 能 单 独 用 于 诊 断 癌 症

7 6. 单 克 隆 抗 体 扫 描 采 用 单 克 隆 抗 体 普 查 诊 断 和 分 期 是 目 前 的 一 个 试 验 领 域, 用 放 射 物 质 标 记 的 抗 癌 胚 抗 原 MoAb 的 免 疫 荧 光 影 像 已 有 报 告, 目 前 一 般 采 用 的 是 In 或 Tc 做 标 记, 分 别 有 73% 的 原 发 肿 瘤 和 90% 的 继 发 肿 瘤 吸 收 放 射 性 标 记 的 抗 体, 抗 体 的 吸 收 还 受 肿 瘤 大 小 和 部 位 的 影 像 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 诊 断 为 诊 断 肺 癌 最 常 用 之 手 段, 其 阳 性 检 出 率 可 达 90% 以 上 肺 癌 较 早 期 的 X 线 表 现 有 :1 孤 立 性 球 形 阴 影 或 不 规 则 小 片 浸 润 ;2 透 视 下 深 吸 气 时 单 侧 性 通 气 差, 纵 隔 轻 度 移 向 患 侧 ;3 呼 气 相 时 出 现 局 限 性 肺 气 肿 ;4 深 呼 吸 时 出 现 纵 隔 摆 动 ;5 如 肺 癌 进 展 堵 塞 段 或 叶 支 气 管, 则 堵 塞 部 远 端 气 体 逐 渐 吸 收 出 现 节 段 不 张, 这 种 不 张 部 如 并 发 感 染 则 形 成 肺 炎 或 肺 脓 肿 较 晚 期 肺 癌 可 见 : 肺 野 或 肺 门 巨 大 肿 物 结 节, 无 钙 化, 分 叶 状, 密 度 一 般 均 匀, 边 缘 有 毛 刺 周 边 血 管 纹 理 扭 曲, 有 时 中 心 液 化, 出 现 厚 壁 偏 心 内 壁 凹 凸 不 平 的 空 洞 倍 增 时 间 短, 当 肿 物 堵 塞 叶 或 总 支 气 管 出 现 肺 叶 或 全 肺 不 张, 胸 膜 受 累 时 可 见 大 量 胸 液, 胸 壁 受 侵 时 可 见 肋 骨 破 坏 ( 图 2)

8 2.CT 检 查 在 肺 癌 的 诊 断 与 分 期 方 面,CT 检 查 是 最 有 价 值 的 无 创 检 查 手 段 CT 可 发 现 肿 瘤 所 在 的 部 位 和 累 积 范 围, 也 可 大 致 区 分 其 良 恶 性 以 往 认 为 钙 化 是 良 性 病 变 的 影 像 学 特 征, 但 在 <3cm 的 肺 阴 影 中,7% 的 恶 性 肿 瘤 也 有 钙 化 CT 还 可 以 清 晰 显 示 肺 门 纵 隔 胸 壁 和 胸 膜 浸 润, 用 于 肺 癌 的 分 期 腹 部 CT 对 于 观 察 腹 内 诸 脏 器 如 肝 肾 肾 上 腺 等 有 无 转 移 非 常 有 帮 助 3. 磁 共 振 (MRI) MRI 在 肺 癌 的 诊 断 和 分 期 方 面 有 一 定 价 值, 其 优 点 在 于 可 以 在 矢 状 和 冠 状 平 面 显 示 纵 隔 的 解 剖, 无 需 造 影 清 晰 地 显 示 中 心 型 肿 瘤 与 周 围 脏 器 血 管 的 关 系, 从 而 判 断 肿 瘤 是 否 侵 犯 了 血 管 或 压 迫 包 绕 血 管, 如 超 过 周 径 的 1/2, 切 除 有 困 难, 如 超 过 周 径 的 3/4 则 不 必 手 术 检 查 肿 瘤 外 侵 及 软 组 织 时 MRI 也 能 清 晰 显 示, 对 肺 上 沟 瘤 的 评 估 最 有 价 值 在 检 查 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 方 面,MRI 与 CT 相 似, 可 清 晰 显 示 肿 大 的 淋 巴 结, 但 特 异 性 较 差

9 4. 支 气 管 镜 检 查 阳 性 检 出 率 达 60%~80%, 一 般 可 观 察 到 4~5 级 支 气 管 的 改 变 如 肿 物 狭 窄 溃 疡 等, 并 进 行 涂 刷 细 胞 学, 咬 取 活 检, 局 部 灌 洗 等 这 种 检 查, 一 般 比 较 安 全, 也 有 报 告 9%~29% 活 检 后 并 发 出 血 遇 见 疑 似 类 癌 并 直 观 血 运 丰 富 的 肿 瘤 应 谨 慎 从 事, 最 好 避 免 活 检 创 伤 5. ECT 检 查 ECT 骨 显 像 比 普 通 X 线 片 提 早 3~6 个 月 发 现 病 灶, 可 以 较 早 地 发 现 骨 转 移 灶 如 病 变 已 达 中 期 骨 病 灶 部 脱 钙 达 其 含 量 的 30%~50% 以 上,X 线 片 与 骨 显 像 都 有 阳 性 发 现, 如 病 灶 部 成 骨 反 应 静 止, 代 谢 不 活 跃, 则 骨 显 像 为 阴 性 X 线 片 为 阳 性, 二 者 互 补, 可 以 提 高 诊 断 率 6. 纵 隔 镜 检 查 当 CT 可 见 气 管 前 旁 及 隆 突 下 等 (2,4,7) 组 淋 巴 结 肿 大 时 应 全 麻 下 行 纵 隔 镜 检 查 在 胸 骨 上 凹 部 做 横 切 口, 钝 性 分 离 颈 前 软 组 织 到 达 气 管 前 间 隙, 钝 性 游 离 出 气 管 前 通 道, 置 入 观 察 镜 缓 慢 通 过 无 名 动 脉 之 后 方, 观 察 气 管 旁 气 管 支 气 管 角 及 隆 突 下 等 部 位 的 肿 大 淋 巴 结, 用 特 制 活 检 钳 解 剖 剥 离 取 得 活 组 织 临 床 资 料 显 示 总 的 阳 性 率 39%, 死 亡 率 约 占 0.04%,1.2% 发 生 并 发 症 如 气 胸 喉 返 神 经 麻 痹 出 血 发 热 等 7.PET 检 查 全 身 正 电 子 发 射 体 层 像 (PET) 可 以 发 现 意 料 不 到 的 胸 外 转 移 灶, 能 够 使 术 前 定 期 更 为 精 确 胸 外 转 移 病 例 中 无 假 阳 性 率, 但 是 在 纵 隔 内 肉 芽 肿 或 其 他 炎 性 淋 巴 结 病 变 中 PET 检 查 有 假 阳 性 发 现 需 经 细 胞 学 或 活 检 证 实 诊 断 只 有 早 期 诊 断, 早 期 治 疗, 才 能 获 得 较 好 的 疗 效, 因 此 要 对 群 众 广 泛 宣 传 防 癌 知 识 对 40 岁 以 上 的 成 人 宜 定 期 每 隔 半 年 进 行 1 次 胸 部 X 线 普 查 对 已 出 现 可 疑 症 状 如 久 咳 不 愈 痰 血 肺 部 阴 影 者 更 应 进 行 一 系 列 详 细 检 查, 明 确 诊 断 对 于 普 查 中 发 现 的 5mm 的 结 节, 应 每 3 个 月 复 查 1 次 ;6~10mm 大 小 的 结 节, 应 经 皮 穿 刺 活 检, 如 果 不 能 活 检, 应 每 3 个 月 复 查 CT;>1cm 的 结 节, 应 活 检 肺 癌 目 前 采 用 国 际 抗 癌 联 盟 在 1997 年 公 布 的 TNM 系 统 临 床 分 期 ( 表 4~ 6), 仅 适 用 非 小 细 胞 肺 癌 小 细 胞 肺 癌 多 采 用 两 期 系 统 即 : 局 限 型 和 广 泛 型 局 限 型 定 义 为 : 病 变 局 限 在 一 侧 胸 腔, 伴 有 或 无 同 侧 纵 隔 或 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 仅 占 小 细 胞 肺 癌 的 26% 广 泛 型 定 义 为 : 病 变 超 过 局 限 型 所 定 义 的 范 围

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11 对 应 1 项 或 多 项 TNM 指 标, 有 四 级 肿 瘤 分 期,Ⅰ 期 的 预 后 最 好,Ⅳ 期 最 差 ( 表 7,8)

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13 鉴 别 诊 断 典 型 的 肺 癌 容 易 识 别, 但 在 有 些 病 例, 肺 癌 易 与 以 下 疾 病 混 淆 : 1. 肺 结 核 特 别 是 肺 结 核 瘤 ( 球 ) 有 时 很 难 与 周 围 型 肺 癌 相 鉴 别 肺 结 核 瘤 ( 球 ) 较 多 见 于 40 岁 以 下 青 年 病 人, 病 程 较 长, 少 见 痰 带 血, 血 沉 变 化 少, 有 16%~28% 病 人 痰 中 发 现 结 核 菌 胸 片 多 呈 圆 形, 见 于 上 叶 尖 或 后 段, 体 积 较 小, 一 般 不 超 过 5cm 直 径, 边 界 光 滑, 密 度 不 匀 可 见 钙 化,16%~32% 病 例 可 见 引 流 支 气 管 影 指 向 肺 门, 较 少 出 现 胸 膜 皱 缩, 增 长 慢, 如 中 心 液 化 出 现 空 洞, 多 居 中 薄 壁 且 内 缘 光 滑 结 核 瘤 ( 球 ) 的 周 围 常 有 散 在 的 结 核 病 灶 称 为 卫 星 灶 周 围 型 肺 癌 多 见 于 40 岁 以 上 病 人, 痰 带 血 较 多 见, 痰 中 癌 细 胞 阳 性 者 达 40%~ 50% X 线 胸 片 肿 瘤 常 呈 分 叶 状, 边 缘 不 整 齐, 有 小 毛 刺 影 及 胸 膜 皱 缩, 生 长 较 快 在 一 些 慢 性 肺 结 核 病 例, 可 在 肺 结 核 基 础 上 发 生 肺 癌, 因 此 在 慢 性 肺 结 核 的 成 年 病 人, 如 果 肺 部 出 现 异 常 团 块 阴 影, 肺 门 阴 影 增 多 或 经 正 规 抗 结 核 药 物 治 疗 后, 病 变 不 见 吸 收 好 转 反 而 增 大 时, 都 应 怀 疑 肺 癌 的 可 能 性 必 须 进 一 步 做 痰 液 细 胞 学 和 支 气 管 镜 检 查, 必 要 时 施 行 剖 胸 探 查 术 2. 肺 部 炎 症 老 年 病 人 支 气 管 肺 炎, 有 时 难 与 肺 癌 阻 塞 支 气 管 引 起 的 阻 塞 性 肺 炎 相 鉴 别 阻 塞 性 肺 炎 常 按 支 气 管 分 支 做 扇 形 分 布, 而 一 般 支 气 管 肺 炎 则 呈 不 规 则 片 状 阴 影 但 如 肺 炎 多 次 发 作 在 同 一 部 位, 则 应 提 高 警 惕, 应 高 度 怀

14 疑 有 肿 瘤 堵 塞 所 致, 应 取 病 人 痰 液 做 细 胞 学 检 查 和 进 行 纤 维 光 导 文 气 管 统 检 查, 在 有 些 病 例, 肺 部 炎 症 部 分 吸 收, 剩 余 炎 症 被 纤 维 组 织 包 裹 形 成 结 节 或 炎 性 假 瘤 时, 很 难 与 周 围 型 肺 癌 鉴 别, 在 可 疑 病 例, 应 施 行 肺 叶 切 除 术, 以 免 延 误 治 疗 3. 肺 部 良 性 肿 瘤 及 支 气 管 腺 瘤 肺 部 良 性 肿 瘤 如 结 构 瘤 软 骨 瘤 纤 维 瘤 等 都 较 少 见, 但 都 须 与 周 围 型 肺 癌 相 鉴 别, 一 般 良 性 肿 瘤 病 程 较 长, 增 长 缓 慢, 临 床 上 大 多 没 有 症 状,X 线 摄 片 上 常 呈 圆 形 块 影, 边 缘 整 齐, 没 有 毛 刺, 也 不 呈 分 叶 状 支 气 管 腺 瘤 是 一 种 低 度 恶 性 的 肿 瘤, 常 发 生 在 年 龄 较 轻 的 女 性 病 人, 多 起 源 于 较 大 的 支 气 管 黏 膜, 因 此 临 床 上 常 有 支 气 管 阻 塞 引 致 的 肺 部 感 染 和 咯 血 等 症 状, 经 纤 维 文 气 管 镜 检 查 常 能 作 出 诊 断 4. 纵 隔 恶 性 淋 巴 瘤 ( 淋 巴 肉 瘤 及 霍 奇 金 病 ) 临 床 上 常 有 咳 嗽 发 热 等 症 状,X 线 片 显 示 纵 隔 影 增 宽, 且 呈 分 叶 状, 有 时 难 以 与 中 央 型 肺 癌 相 鉴 别 如 果 有 锁 骨 上 或 腋 窝 下 淋 巴 结 肿 大, 采 取 活 组 织 做 病 理 切 片 常 能 明 确 诊 断 淋 巴 肉 瘤 对 放 射 治 疗 特 别 敏 感, 对 可 疑 病 例, 可 试 用 小 剂 量 放 射 治 疗, 达 到 5~7Gy 时, 常 可 使 肿 块 明 显 缩 小. 这 种 试 验 性 治 疗 也 有 助 于 淋 巴 肉 瘤 的 诊 断 治 疗 肺 癌 的 治 疗 有 外 科 治 疗 放 射 治 疗 化 学 疗 法 和 免 疫 疗 法 外 科 治 疗 已 被 公 认 为 治 疗 肺 癌 的 首 选 方 法, 要 依 据 肺 癌 临 床 分 期 选 择 治 疗 方 案 根 治 性 切 除 到 目 前 为 止 是 惟 一 有 可 能 使 肺 癌 病 人 获 得 治 愈 从 而 恢 复 正 常 生 活 的 治 疗 手 段 术 前 必 须 评 估 病 人 是 否 耐 受 手 术 这 些 检 查 通 常 包 括 : 临 床 物 理 检 查 肺 通 气 功 能 血 液 检 查 等 对 于 边 缘 病 人, 应 采 用 肺 灌 注 扫 描 以 更 准 确 评 估 肺 功 能, 或 采 用 耐 力 试 验 和 冠 状 动 脉 造 影 来 评 估 心 脏 功 能 手 术 适 应 证 :1 临 床 分 期 为 Ⅰ Ⅱ 及 ⅢA 期 的 非 小 细 胞 肺 癌, 也 就 是 T 级 不 >3, N 肿 瘤 仅 仅 侵 及 膈 肌 胸 壁 胸 膜 心 包 接 近 隆 突 伴 有 全 肺 不 张 时 淋 巴 结 上 限 为 N, 同 侧 纵 隔 内 有 转 移, 而 尚 未 扩 到 更 远 处 时 M 为 0, 尚 无 远 处 转 移 2 小 细 胞 肺 癌 的 适 应 证 要 求 更 严 即 分 期 限 于 Ⅰ 及 Ⅱ 期 至 于 手 术 中 始 确 立 的 病 变, 如 果 尚 能 达 到 根 治 性 切 除, 则 不 应 放 弃 手 术 的 努 力 小 细 胞 肺 癌 术 后 一 律 辅 助 化 疗 3 尚 无 细 胞 病 理 佐 证 的 肺 内 阴 影, 根 据 病 史 体 检 影 像 学 等 表 现 癌 的 可 能 性 较 良 性 病 变 为 大 时, 应 手 术 探 查, 如 开 胸 后 宏 观 仍 不 能 肯 定 性 质 可 做 快 速 病 理 或 细 胞 学 检 查 4 虽 然 病 期 已 经 偏 晚,T 达 到 4 级 N 达 到 3

15 级, 甚 至 M 为 1( 如 孤 立 的 脑 转 移 时 ) 则 对 于 无 法 控 制 的 肺 内 并 发 炎 症 高 热 不 退 或 肺 不 张 影 响 到 换 气 功 能 产 生 血 氧 合 低 下 时, 为 了 减 状 也 可 以 施 行 姑 息 性 手 术 手 术 禁 忌 证 :1 远 处 转 移, 包 括 肝 脑 和 骨 期 系 统 以 及 锁 骨 上 和 腋 下 淋 巴 结 转 移 ;2 广 泛 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 转 移, 在 临 床 上 产 生 上 腔 静 脉 受 压, 同 侧 喉 返 神 经 麻 痹 或 服 神 经 麻 痹 ;3 已 侵 入 胸 膜 引 起 血 性 胸 膜 腔 积 液, 且 积 液 中 找 到 癌 细 胞, 或 已 侵 入 胸 壁 组 织 或 同 一 叶 内 另 有 结 节 ;4 病 人 一 般 情 况 差, 有 较 严 重 的 合 并 症 如 肺 部 慢 性 感 染 肺 气 肿 通 气 换 气 功 能 低 下 心 功 能 不 足 心 力 衰 竭 3 个 月 以 内 的 心 绞 痛 发 作 史 及 或 心 肌 梗 死 史,3 个 月 以 内 的 脑 血 管 意 外 肾 功 能 不 佳 等, 难 于 耐 受 手 术 1. 非 小 细 胞 肺 癌 的 治 疗 非 小 细 胞 癌 (NSCLC) 对 化 疗 的 反 应 不 理 想, 因 此 手 术 是 最 佳 的 治 疗 选 择, 但 除 了 局 限 的 肿 瘤 以 外, 手 术 疗 效 较 差 放 疗 对 少 数 病 例 有 效, 且 可 姑 息 治 疗 多 数 病 例, 化 疗 对 晚 期 病 例 可 一 般 改 善 生 存 期, 且 能 缓 解 症 状 (1)Ⅰ 期 非 小 细 胞 肺 癌 : 手 术 治 疗 为 主, 采 用 的 切 除 方 式 依 赖 肿 瘤 的 部 位 和 大 小, 肺 叶 切 除 是 切 除 完 整 的 肺 叶, 段 切 除 是 切 除 支 气 管 肺 段, 楔 形 切 除 用 于 小 的 周 边 肿 瘤, 楔 形 切 除 肺 组 织, 袖 状 切 除 用 于 累 及 主 支 气 管 的 肿 瘤 可 采 用 开 胸 或 胸 腔 镜 (VAT) 方 式 临 床 试 验 并 未 证 实 化 Ⅰ 期 非 小 细 胞 肺 癌 疗 可 延 长 生 存 期 和 无 瘤 存 活 时 间 (2)Ⅱ 期 (N ) 非 小 细 胞 肺 癌 :Ⅱ 期 肺 癌 占 到 了 NSCLC 的 12%~19%, 现 在 采 用 的 是 治 疗 性 手 术 切 除 为 主, 但 因 有 淋 巴 结 转 移, 肺 癌 已 属 全 身 性 疾 病, 常 规 采 用 肺 叶 切 除 加 淋 巴 结 清 扫 术 式, 再 辅 助 化 疗 或 放 疗 以 控 制 淋 巴 结 微 小 残 留 病 灶 中 心 型 肺 癌 累 及 主 支 气 管 或 主 肺 动 脉 干 时, 肺 门 转 移 淋 巴 结 粘 连 或 侵 犯 主 支 气 管 时, 应 做 全 肺 或 袖 式 切 除 如 果 病 人 不 能 耐 受 或 其 他 原 因 不 能 接 受 完 整 解 剖 的 肺 切 除 术, 也 可 采 用 更 小 范 围 的 切 除 术 式 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 不 仅 有 益 于 术 后 病 理 分 期, 可 能 会 延 长 ⅡA 期 术 后 存 活 时 间 (3)Ⅱ 期 (T ) 非 小 细 胞 肺 癌 的 治 疗 :T 期 胸 壁 侵 犯 时 现 在 多 采 用 整 块 切 除 术 治 疗, 配 合 术 前 放 疗 可 缩 小 原 发 瘤 体 积 增 加 手 术 切 除 率 减 少 术 中 种 植 转 移 的 可 能 性 因 瘤 体 大 局 部 切 除 困 难 部 分 淋 巴 结 转 移 者 等 局 部 切 除 不 满 意

16 时, 可 选 择 术 后 放 疗 T 期 中 心 型 肺 癌 即 主 支 气 管 内 肿 瘤 距 隆 突 不 足 2cm, 但 未 侵 及 隆 突 多 行 全 肺 袖 式 切 除 术, 但 手 术 治 疗 难 度 较 大 (4)ⅢA 期 肺 癌 的 治 疗 :ⅢA 期 肺 癌 采 用 的 治 疗 方 案 是 化 疗 放 疗 或 两 者 结 合, 辅 以 有 选 择 的 手 术 切 除 术, 有 助 于 延 长 生 存 期 而 不 能 手 术 的 ⅢA 期 肺 癌, 只 能 选 择 放 疗 或 化 疗, 其 放 疗 的 5 年 生 存 期 为 5%~10% 术 后 新 辅 助 化 疗 方 案 为 : 卡 铂 紫 杉 醇 化 疗 方 案, 然 后 纵 隔 放 疗, 共 照 射 28 次, 总 剂 量 为 50.4Gy 肺 上 沟 瘤 直 接 侵 犯 胸 壁, 采 用 手 术 切 除 (5)ⅢB 期 肺 癌 的 治 疗 : 最 佳 治 疗 是 单 独 采 用 化 疗 和 放 疗 或 联 合 治 疗, 也 有 人 对 有 选 择 的 病 人 采 用 手 术 切 除 ( 主 要 针 对 T ), 这 要 依 赖 肿 瘤 的 部 位 和 特 性 联 合 治 疗 可 减 少 死 亡 率, 罕 有 长 期 存 活 的 病 例 (6)Ⅳ 期 肺 癌 的 治 疗 : 以 化 疗 为 主, 根 据 病 情 选 用 姑 息 性 放 疗 免 疫 治 疗 皮 质 甾 体 类 药 物 镇 痛 药 和 抗 生 素 治 疗, 可 延 长 生 存 期 和 缓 解 症 状 2. 小 细 胞 肺 癌 的 治 疗 (1) 化 疗 : 是 小 细 胞 肺 癌 治 疗 的 核 心, 适 用 于 所 有 病 例 1 局 限 期 SCLC 的 治 疗 : 仅 1/3 的 病 人 在 诊 断 时 属 局 限 期, 化 疗 是 治 疗 局 限 期 SCLC 的 主 要 手 段 现 在 多 选 择 联 合 化 疗 和 胸 部 放 疗 :A.EC: 依 托 泊 苷 ( 鬼 臼 乙 叉 苷 ) 顺 铂 4000~4500cGy 的 胸 部 放 疗 ;B.ECV: 依 托 泊 苷 ( 鬼 臼 乙 叉 苷 ) 顺 铂 长 春 新 碱 +4500cGy 胸 部 放 疗 完 全 缓 解 的 病 人 也 应 给 予 预 防 性 颅 脑 放 疗 (PCI) 以 防 止 CNS 转 移 ; 有 肺 功 能 损 害 或 疗 效 较 差 的 病 人, 联 合 化 疗 ( 做 或 不 做 PCI); 对 高 选 择 性 的 病 例, 在 化 疗 或 化 疗 加 胸 部 放 疗 后, 行 外 科 切 除 ( 做 或 不 做 PCI) 2 弥 漫 期 SCLC 的 治 疗 : 弥 漫 期 病 人 的 化 疗 方 案, 类 似 于 局 限 期 病 人 所 使 用 的 方 案 因 此 期 病 变 已 广 泛 转 移, 故 一 般 很 少 采 用 胸 部 放 疗 文 献 报 道 有 较 好 疗 效 的 联 合 化 疗 ( 做 或 不 做 PCI) 方 案 为 :1CAV: 环 磷 酰 胺 阿 霉 素 长 春 新 碱 ;2CAE: 环 磷 酰 胺 阿 霉 素 依 托 泊 苷 ( 鬼 臼 乙 叉 苷 );3EP 或 EC: 依 托 泊 苷 ( 鬼 臼 乙 叉 苷 ) 顺 铂 或 卡 铂 ;4ICE: 异 环 磷 酰 胺 卡 铂 + 依 托 泊 苷 ( 鬼 臼 乙 叉 苷 ) 化 疗 不 能 立 即 缓 解 的 转 移 部 位, 特 别 是 脑 硬 膜 外 和 骨 转 移 需 用 放 疗 二 线 治 疗 对 于 复 发 患 者 的 生 存 期 稍 有 益 处 (2) 小 细 胞 肺 癌 的 手 术 治 疗 : 手 术 在 治 疗 小 细 胞 肺 癌 中 的 作 用, 一 直 存 有 争 议 目 前 认 为, 化 疗 后 的 局 限 性 小 细 胞 肺 癌, 因 有 25%~50% 的 病 人 局 部 复 发,

17 而 再 次 化 疗 几 乎 不 能 达 到 治 疗 效 果, 对 于 这 类 病 人, 可 采 用 姑 息 手 术, 甚 至 有 可 能 完 整 切 除, 且 病 人 长 期 存 活 对 于 这 类 病 人, 避 免 采 用 一 二 线 化 疗 药 预 后 尽 管 在 治 疗 肺 癌 方 面 取 得 了 很 大 的 进 步, 如 : 手 术 放 疗 化 疗 的 综 合 治 疗, 以 及 新 的 抗 癌 药 物 的 问 世, 但 肺 癌 的 预 后 仍 然 很 差, 接 受 治 疗 的 肺 癌 患 者 5 年 生 存 率 是 14%, 而 30 年 前 是 11% 肺 癌 的 高 死 亡 率 主 要 是 由 于 缺 乏 早 期 诊 断 和 有 效 的 治 疗 方 法, 即 使 是 早 期 病 人, 多 数 在 初 诊 时 已 为 全 身 性 疾 病 影 响 肺 癌 预 后 的 因 素 有 : 年 龄 部 位 分 期 分 型, 而 对 肿 瘤 的 手 术 和 化 疗 效 果 则 是 人 为 控 制 的 因 素 中 心 型 或 侵 犯 脏 胸 膜 的 早 期 肺 癌, 预 后 较 差 目 前 认 为, 由 于 肺 癌 最 常 在 术 后 2~3 年 复 发, 应 在 此 期 增 加 随 诊 次 数, 术 后 头 两 年 内, 平 均 应 3~4 次 复 查, 并 摄 X 线 胸 片, 以 后 的 2~3 年 内, 复 查 2 次, 并 摄 X 线 胸 片 通 常 血 液 CEA 检 查 支 气 管 镜 CT 和 骨 扫 描 检 查 仅 在 有 临 床 指 征 时 采 用 预 防 研 究 采 用 化 学 预 防 如 使 用 环 氧 化 酶 (COX) 抑 制 剂 脂 肪 加 氧 酶 抑 制 剂 等 尝 试 阻 断 致 癌 因 素 的 发 展 一 些 富 含 维 生 素 E 类 胡 萝 卜 素 视 黄 醛 硒 等 食 品 对 肺 癌 也 有 预 防 作 用