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娱宣
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1 上海交通大学医学院 PBL 系列课程之教师版我头痛项目编号 : 所属系统 : 神经系统呼吸系统教案来源 : 上海交通大学医学院附属仁济医院放射科编写者 : 周子恩 2012 年 6 月 1 日

2 案例摘要本教案是有关肺癌脑转移的案例系一位 54 岁的男性患者, 因头痛眩晕伴恶心 1 月余就诊于仁济医院患者 1 个月前无明显诱因下出现头痛眩晕伴恶心, 无呕吐无颈项强直无意识障碍, 并于 2 周前逐渐出现四肢无力行走不稳, 急诊就诊行头颅 CT 检查示颅内多发斑片状等低混杂密度灶, 建议完善 MRI 检查 3 天后行头颅 MRI 增强检查示左侧额颞部小脑蚓部小脑半球多发异常信号灶, 部分病灶伴出血拟诊颅内多发占位收治入院患者有高血压史 20 余年, 最高血压 160/95mmHg, 平时口服降压药控制血压否认糖尿病史患者自发病以来, 精神可, 胃纳可, 睡眠可, 二便如常, 体重未见明显下降关键词 : 头痛 ; 眩晕 ; 恶心 ; 肺癌 ; 颅内转移性肿瘤学习目的 I. 基础医学部分 ( 解剖病理等 ) 1. 头颅的断层解剖 2. 肺的分叶分段及其断层解剖 3. 肺癌的组织学类型及其特点 4. 肿瘤的生长方式及扩散 ( 肺癌的转移途径 ) 5. 颅内转移瘤的病理特点 II. 影像医学部分 1. 正位胸片的阅片方法 ( 看片内容及顺序 X 片中的 5 种基本密度肺野的分区纵隔的分区纵隔各段的解剖关系纵隔内的好发肿瘤肺门的组成 ) 2. 在位胸片上如何区分肺血管断面影乳头影肋软骨钙化影可疑小结节影结节及肿块影 3. 肺 CT 的阅片方法 ( 看片内容及顺序不同窗位的选择肺叶及肺段的划分各种组织的 CT 值病灶的描述方法 ) 4. 头颅 CT 的阅片方法 ( 看片内容及顺序不同窗位的选择各种异常密度及其相关病变 ) 5. 头颅 MRI 不同组织的相对信号强度 6. 良恶性肺结节的影像学鉴别 7. 肺脓肿性空洞肺结核性空洞肺癌性空洞的鉴别 8. 肺癌的影像学表现 ( 胸片 CT) 9. 脑转移瘤的影像学表现 (CT MRI) III. 临床医学部分 ( 临床诊断学内科学外科学等 ) 1. 头痛的病因病机问诊要点及相关危重疾病 2. 神经系统体格检查 3. 肺癌的临床表现 4. 肺癌的诊断依据及鉴别诊断 5. 肺癌的分期 6. 肺癌的治疗 7. 脑转移瘤的治疗 IV. 医学人文及其它 ( 医学伦理学医患沟通卫生政策等 ) 1. 如何向病人及其家属说明病情并安抚病人及其家属? 2. 国外对肿瘤晚期患者临终关怀有何好的措施和方案, 有哪些是我们国家可以借鉴的? V. 其它 ( 流行病学实验诊断学医学统计学等 ) 1. 肺癌的病因及其预防措施

3 2. 肺癌及肺癌脑转移的流行病学特点 3. 肿瘤标志物的概念 4. 金标准及常用的金标准 5. 诊断试验的评价指标 ( 敏感度特异度假阴性率假阳性率阳性预测值阴性预测值阳性似然比阴性似然比 Youden 指数 ) 6. 受试者工作曲线 (ROC) 的概念及其曲线下面积 (AUC) 的意义第一部分 (1 学时 ) 54 岁的张先生因头痛眩晕伴恶心 1 月余, 加重 2 小时, 来到仁济医院急诊就诊教师注意事项 : 本部分主要描述张先生因头痛眩晕伴恶心来就诊就这些症状引导学生讨论头痛的病因病机问诊要点及相关危重疾病, 请同学完成神经系统的体格检查并告知同学张先生的查体结果, 就问诊和查体内容请同学对张先生的病史进行小结, 引导同学讨论需要进一步进行哪些实验室及影像学检查主要讨论要点 : 1. 头痛的病因病机问诊要点及相关危重疾病 2. 需要了解的查体信息 3. 张先生需要进一步进行的实验室及影像学检查问题 : 1. 头痛的病因病机问诊要点及相关危重疾病有哪些? 2. 需要了解张先生哪些查体信息? 3. 请同学们对张先生的病情进行下小结 4. 如果要作出进一步的诊断, 还需要进行哪些实验室及影像学检查? 教师参考点 : 头痛的病因病机及问诊要点 1. 头痛的病因 (1) 颅内病变 [ 感染脑血管病变脑肿瘤外伤其它 ( 偏头痛丛集性头痛头痛型癫痫腰椎穿刺后或腰椎麻醉后 )] (2) 颅外病变 [ 颅骨肿瘤颈椎病三叉神经痛紧张性头痛眼 / 耳 / 鼻 / 齿疾病 ] (3) 全身性疾病 [ 感染高血压中毒其它 ( 尿毒症低血糖贫血肺性脑病 SLE 月经及绝经期中暑 )] (4) 神经官能症 [ 神经衰弱癔症 ] 2. 头痛的病机 (1) 血管因素 : 各种原因颅内外血管收缩扩张受牵拉或伸展 ( 颅内占位 ) (2) 脑膜受刺激或牵拉 (3) 颅压改变 ( 颅高压 / 颅低压 ) (4) 具有痛觉的脑神经 ( 三叉 / 面 / 舌咽 / 迷走 ) 及第颈神经被刺激挤压或牵拉 (5) 头颈部肌肉收缩 (6) 五官或颈椎病变

4 (7) 生化因素及内分泌紊乱 (8) 神经功能紊乱 3. 头痛的问诊要点 (1) 起病时间急缓病程频度 ( 间歇性 / 持续性 ); 部位与范围程度 ( 轻 / 中 / 重 ) 性质( 搏动性 / 刺痛 / 重压或紧箍感 ); 激发 / 缓解因素 (2) 有无剧烈呕吐 ( 是否喷射性 ) 头晕眩晕视力障碍感觉/ 运动异常意识障碍 (3) 有无感染高血压颅内病变 4. 头痛的相关危重疾病 (1) 恶性高血压妊娠期高血压疾病 (2) 脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下 / 硬膜外出血脑梗死 (3) 化脓性脑膜炎病毒性脑膜脑炎 (4) 糖尿病酮症酸中毒 (5) 肺性脑病呼吸衰竭 (6) 恶性肿瘤脑转移颅骨肿瘤颅内原发占位第二部分 (1 学时 ) 张先生当天进行了头颅 CT 检查, 并于 3 天后完善了头颅 MRI 检查, 检查结果如下 :

5 教师注意事项 : 本部分主要通过张先生的头颅 CT 及头颅 MRI 的检查结果学习头颅的断层解剖头颅 CT 的阅片方法头颅 MRI 不同组织的相对信号强度脑转移瘤的影像学表现及病理特点引导同学讨论并总结颅内原发肿瘤与继发肿瘤的鉴别主要讨论要点 : 1. 头颅 CT 各层面上能看到那些解剖结构, 不同窗外的选择 2. 头颅 CT 各种异常密度及相关疾病 3. 头颅 MRI 不同组织的相对信号强度 4. 脑转移瘤的影像学表现及病理特点 5. 结颅内原发肿瘤与继发肿瘤的鉴别要点问题 : 1. 在头颅 CT 片各层面上能看到哪些结构? 2. 应按什么顺序看头颅 CT 片? 3. 张先生头颅 MRI 片的影像特点及初步诊断? 4. 脑转移瘤的影像学特点及与颅内原发肿瘤的鉴别要点有哪些? 5. 张先生需要进一步进行哪些检查? 教师参考点 : 头颅 CT 的断层解剖 ( 见附一 ) 头颅 CT 的看片内容及顺序 1. 颅骨 : 骨皮质连续性 (1) 颅盖骨 ( 额骨顶骨枕骨颞骨 )& 颅缝 ( 冠状缝人字缝颞鳞缝 ) (2) 岩骨 ( 内听道 ) (3) 蝶骨 ( 鞍背垂体窝前床突鞍结节 ) (4) 颅底 ( 颈静脉孔破裂孔卵圆孔棘孔枕大孔颈静脉结节 ) 2. 含气腔隙 : 额窦筛窦蝶窦乳突气房外耳道 3. 头皮软组织 : 肿胀? 4. 脑室脑池脑裂脑沟 (1) 脑室 : 侧脑室第三脑室第四脑室导水管 (2) 脑池 & 脑裂 : 枕大池桥脑前池桥小脑角池鞍上池脚间池环池外侧裂池大脑纵裂池 (3) 脑沟 : 增宽 / 变窄? 5. 脑质 (1) 额叶 / 颞叶 / 顶叶 / 枕叶 / 岛叶 [ 灰质 (CT=32 40HU), 白质 (CT=28 32HU)] (2) 基底节 : 尾状核 [ 内囊 ] 豆状核( 苍白球壳核 ) [ 外囊屏状核最外囊岛叶 ]( 侧脑室层面 & 侧脑室下部层面 ) (3) 丘脑 ( 侧脑室层面第三脑室层面 ) (4) 脑干 : 中脑 ( 第三脑室层面 & 鞍上池层面 ) 桥脑( 蝶鞍层面及其下一二层面 ) 延髓( 颅底层面 ) (5) 小脑 6. 钙化 : 松果体脉络膜丛 ( 侧脑室 ) 大脑镰基底节[( 老年人 ) 生理性,( 青年人 ) 甲状旁腺功能低下?] 动脉壁( 动脉硬化 )

6 头颅 CT 各种异常密度及相关疾病 [ 钙化新鲜出血富血管组织肿瘤组织胆固醇物质囊液坏死液化脂肪 (CT 值高低 )] 1. 高密度病灶 (CT 值 > 正常脑组织 ) (1) 钙化 (2) 颅内出血 ( 急性期 ) (3) 硬膜外 / 硬膜下血肿 ( 急性期 ) (4) 肿瘤 a. 脑膜瘤髓母细胞瘤室管膜瘤 b. 转移瘤 2. 低密度病灶 (CT 值 < 正常脑组织 ) (1) 脑梗死 (2) 脑炎 (3) 颅内血肿 ( 慢性期 ) (4) 蛛网膜囊肿 (5) 肿瘤 : 良性星形细胞瘤颅咽管瘤胆脂瘤 (6) 病灶继发改变 : 坏死水肿囊变 3. 等密度病灶 (CT 值 = 正常脑组织 ) (1) 肿瘤 : 听神经瘤脑膜瘤星形细胞瘤垂体瘤 (2) 硬膜下血肿 (3) 脑出血 / 脑梗死 ( 吸收期 ) 4. 混合密度病灶 (1) 肿瘤 : 恶性星形细胞瘤颅咽管瘤室管膜瘤脑膜瘤转移瘤 (2) 出血性脑梗死 (3) 脑挫裂伤 5. 增强特点 ( 取决于病变区血供 & 血脑屏障破坏情况 ) (1) 无强化 (ΔCT<3HU): a. 脑梗死 b. 新鲜血肿 c. 病灶坏死液化水肿囊变 (2) 轻度强化 (ΔCT=3 10HU): 良性星形细胞瘤少枝胶质细胞瘤 (3) 中度强化 (ΔCT=10 20HU): 垂体瘤松果体瘤 (4) 重度强化 (ΔCT>20HU): 脑膜瘤髓母细胞瘤恶性星形细胞瘤 (5) 均匀性强化 ( 偏良性考虑 ): 脑膜瘤垂体瘤听神经瘤松果体瘤动脉瘤 (6) 非均匀性强化 ( 病灶强化程度不一 ): 恶性星形细胞瘤转移瘤脑血管畸形 (7) 环形强化 a. 恶性星形细胞瘤转移瘤脑脓肿 [ 病灶囊变 / 坏死 ] b. 颅咽管瘤听神经瘤 [ 病灶囊变 ] c. 颅内血肿 ( 吸收期 ) (8) 斑点状 / 斑片状强化 : 恶性星形细胞瘤脑转移瘤脑梗死 6. 脑室 / 脑池 / 脑沟 / 脑裂改变 (1) 脑积水表现 a. 阻塞近侧脑室扩大, 阻塞远侧脑室形态大小正常 [ 梗阻性 ( 第四脑室以上部位发生阻塞 )] b. 脑室系统 ( 侧脑室 / 第三脑室 / 导水管 / 第四脑室 ) 普遍扩大, 脑沟变窄 / 消失 [ 交通性 ( 第四脑室出口以下通路受阻 / 吸收障碍 )]

7 (2) 脑萎缩表现 a. 脑沟 & 脑池, 脑室 N: 皮质萎缩 b. 脑室, 脑沟 & 脑池 N: 髓质萎缩 c. 脑室系统普遍, 脑沟 & 脑池 : 弥漫性脑萎缩 ( 老年性痴呆多发性硬化脑白质病多发性脑梗死酒精中毒 ) d. 局部脑室, 局部脑沟 & 脑池 : 局限性脑萎缩 ( 脑梗死脑出血感染开颅术后 ) (3) 占位表现 ( 肿瘤 / 血肿 / 水肿 / 囊肿 / 脓肿 ): 局部脑室 & 脑池受压变窄 / 变形, 中线结构向对侧移位 7. 颅骨改变 (1) 原发性改变 : 颅骨骨折 / 感染 / 肿瘤 (2) 继发性改变 a. 垂体瘤蝶鞍 b. 听神经瘤内听道 c. 颈静脉瘤颈静脉孔 d. 脑膜瘤邻近颅板骨质增生 / 破坏头部 MRI 不同组织的相对信号强度 ( 由高到低 ) 1.T1WI: 亚急性出血脂肪骨髓脑白质脑水肿脑灰质肿瘤脑脊液囊肿骨皮质钙化空气 2.T2WI: 亚急性出血囊性病变脑脊液脑水肿肿瘤脂肪骨髓灰质脑白质神经节铁沉积骨皮质钙化空气急性出血颅内转移性肿瘤的影像学特点 1.CT: 位于灰白质交界区, 多多发, 呈低 / 等密度肿块, 内可见出血增强后呈块状结节状或环形强化可伴瘤周水肿 2.MRI:T1WI 低 / 等信号,T2WI&FLAIR 上高信号 ( 黑色素瘤 / 出血表现为低信号 ) 增强后呈块状结节状或环形强化 ( 强化环呈圆形或类圆形, 厚薄不均匀, 强化不均匀, 内壁不光整而外壁光整 ) 颅内转移瘤的病理学特点 1. 易发生脑转移的恶性肿瘤 : 支气管肺癌 (40%), 乳腺癌 (25%), 黑色素瘤 (15%), 其次胃癌 / 结肠癌 / 肾癌 / 绒毛膜上皮癌等 2. 转移瘤在脑内的三种形式 (1) 转移结节 : 多见于皮质白质交界处及脑的深部 (2) 软脑膜癌病 : 肿瘤细胞沿蛛网膜下腔弥漫性浸润, 脑膜依浸润肿瘤细胞的多少呈略浑浊至灰白色不等, 局部可出现大小不等的结节或斑块 ; 脑积水明显 ( 脑脊液循环受阻 ) (3) 脑炎型转移 :( 弥漫性血管周围瘤细胞浸润 ) 局限性瘤结节或广泛转移, 并伴发软脑膜癌病 * 转移瘤常伴出血 / 坏死 / 囊变及液化, 周围脑组织可有水肿, 伴淋巴细胞或巨噬细胞浸润第三部分 (1 学时 ) 张先生完善了肺部的检查 ( 胸片肺 CT) 以及肿瘤标志物的测定, 检查结果如下 : 肿瘤标志物 :AFP:5.9ng/ml( 参考值 :0 9);CEA:185.5ng/ml(0 5);CA199:4U/ml( U/ml);CA125:198.4U/ml(0 35);NSE:12μg/ml(0 15)

8 教师注意事项 : 本部分主要通过张先生的胸片及肺 CT 的检查结果, 学习胸片及肺 CT 的读片方法肺的分叶分段及其断层解剖良恶性肺结节的影像学鉴别肺癌的影像学表现肺脓肿性空洞 / 结核性空洞 / 癌性空洞的鉴别由于张先生的 NSE 测定为 (-), 引导同学讨论诊断试验的评价指标及其意义主要讨论要点 : 1. 正位胸片的读片内容及顺序 2. 肺的分叶分段及其断层解剖 3. 肺 CT 的读片内容及顺序 4. 肺癌的影像学表现 5. 肿瘤标志物的概念及诊断试验的评价指标问题 : 1. 在正位胸片上如何区分肺血管断面影乳头影肋软骨钙化影可疑小结节影结节及肿块影? 2. 请对张先生肺 CT 上的病灶进行描述 3. 如何鉴别良恶性肺结节? 4. 如何鉴别肺脓肿性空洞 / 结核性空洞 / 癌性空洞? 5 张先生的 NSE 为 (-), 是否就能排除肺癌的可能性? 教师参考点 : 正位胸片看片顺序 1. 胸廓 ( 骨骼软组织 ) a. 骨骼 : 脊柱侧弯? 脊柱骨赘? 肋骨畸形肋骨/ 锁骨 / 肩胛骨骨折? b. 软组织 : 皮下气肿? 肿胀?( 局部密度较对侧 ) 2. 纵隔 a. 心影大小 : 正常 / 缩小 / 饱满 / 增大 b. 肺动脉段 : 凸出? b. 主动脉结 : 突出? 钙化? c. 胸主动脉 : 迂曲? 扩张? 钙化? d. 肿块? e. 移位? f. 气管 : 移位? 隆突开大?(>90 度 )

9 3. 横膈 ( 肋膈角膈面心膈角 ) a. 肋膈角 : 锐利 / 变钝 / 消失 b. 膈面 : 光整 / 波状改变 / 见幕状粘连 / 显示不清 4. 胸膜 a. 增厚? b. 气胸? 5. 肺门 * 增大? 增粗? 6. 肺野 a. 肺纹理 : 清晰 / 减少 / 增多 / 增粗 / 模糊 b. 异常阴影 * 均匀致密影 ( 肺不张胸腔积液 ) * 边缘模糊的斑点状 / 斑片状 / 大片高密度影 [( 肺泡性 ) 肺水肿肺实变 ] * 高密度条索影网状影蜂窝状影 ( 肺间质病变 ) * 小叶间隔线 ( 肺间质水肿 ) * 边缘清楚的高密度影 ( 钙化影 ) * 类圆形透亮影 ( 空腔 / 空洞影 ) c. 结节 (<3cm)or 肿块 (>3cm) 影 *X 光片中五种基本密度 1. 气体 ( 黑色 ) 2. 脂肪 ( 暗灰色 ) 3. 软组织液体 ( 亮灰色 ) 4. 骨骼钙化 ( 白色 ) 5. 金属 ( 强白色 ) * 肺野的分区 1. 上肺野 : 第 2 前肋下缘以上 2. 中肺野 : 第 2 前肋下缘第 4 前肋下缘 3. 下肺野 : 第 4 前肋下缘以下 4. 肺野内带 : 肺门一侧肺野最外处内 1/3 5. 肺野中带 : 肺门一侧肺野最外处中 1/3 6. 肺野外带 : 肺门一侧肺野最外处外 1/3 * 纵膈的分区 1. 上纵膈 : 胸骨柄下缘 &T4( 第四胸椎体 ) 下缘连线以上 2. 中纵膈 : 胸骨柄下缘 &T4 下缘连线第 4 前肋端下缘 &T8 下缘连线 3. 下纵膈 : 第 4 前肋端下缘 &T8 下缘连线以下 4. 前纵膈 : 胸骨后气管升主 A 心脏前缘 5. 中纵膈 : 气管升主 A 心脏前缘食管前壁 6. 后纵膈 : 食管前壁胸椎前 * 纵膈各段的解剖关系 1. 右缘 a. 上段 : 升主动脉 / 上腔静脉 b. 中段 c. 下段 :RA 2. 左缘

10 a. 上段 : 主动脉弓 b. 中段 :PA 段 &LA( 左心耳 ) c. 下段 :LV * 纵膈内的好发肿瘤 1. 前纵膈 : 胸腺瘤畸胎瘤胸骨后甲状腺肿皮样囊肿 2. 中纵膈 : 恶性淋巴瘤支气管囊肿 3. 后纵膈 : 神经源性肿瘤胸片上区分肺血管断面影乳头影肋软骨钙化影可疑小结节影结节及肿块影肺叶肺段及其断层解剖 ( 见附二 ) 肺 CT 的看片内容及顺序 1. 胸廓 ( 骨骼软组织 ) a. 骨骼 : 脊柱侧弯? 脊柱骨赘? 肋骨畸形? 肋骨/ 锁骨 / 肩胛骨 / 椎骨骨折? 病理性骨质破坏? 肿瘤转移灶? b. 软组织 : 皮下气肿? 2. 纵隔 a. 颈部 / 上纵隔肿块? 异常密度影? b. 移位? c. 气管 : 移位? 狭窄/ 畸形? d. 食管 : 壁增厚 (>5mm)? e. 主动脉壁钙化? f. 纵膈及两侧腋下多发 LN 影? LN 肿大? LN 钙化? g. 心影大小, 心包增厚 / 积液? 3. 横膈 : 抬高? 4. 胸膜 a. 增厚? b. 气胸? c. 胸腔积液? 叶间胸腔积液? 5. 双肺 a. 膨张不全? b. 肺纹理 : 清晰 / 减少 / 增多 / 增粗 / 模糊 c. 异常阴影 * 纤维条索影斑点状 / 类圆形致密影 ( 陈旧性钙化灶 ) * 气囊影 ( 肺大泡肺气肿 ) * 实变影, 内含支气管充气征 ( 渗出 ) * 毛玻璃影 ( 渗出肿瘤性病变 ) * 结节 (<3cm)or 肿块 (>3cm) 影

11 * 扩张支气管影, 伴管壁增厚 ( 支扩 ) * 小叶间隔增厚胸膜下线网格状 / 蜂窝状影 ( 间质性肺病 ) d. 肺门 : 增大? 肿块? 6. 所扫及腹腔脏器 a. 肝脏 : 肝硬化? 脂肪肝? 肝囊肿? 肝内结石? b. 胆囊 : 有 / 无? 形态胆囊壁胆囊结石 c. 胰腺 : 钙化影? d. 脾脏 : 副脾? e. 肾脏 : 肿块? 各种组织的 CT 值 1. 骨皮质 :1000HU 2. 软组织 :20 60HU * 肝 :50 70HU * 脾 :40 60HU * 肾 :30 50HU * 胰 :30 50HU * 甲状腺 :60 80HU * 肌肉 :40 50HU 3. 水 :0HU * 脑脊液 :0 10HU * 凝固的血液 :70 90HU * 血液 :50 60HU 4. 脂肪 :-70-90HU 5. 空气 :-1000HU 肺 CT 上对病灶的描述 1. 位置 : 局部 / 弥散 2. 数目 : 单发 / 多发 3. 大小 : 最大多少 4. 边缘 :blurred/sharp,well/ill-defined 5. 密度 / 信号性质 6. 强化方式良恶性肺结节的影像鉴别良性恶性边缘光整毛刺征分叶状密度中等偏高 ( 一般 >164HU) 中等偏低 ( 一般 <164HU) 钙化多见, 弥漫分布 / 中心分布少见, 偏心分布空洞新月形 / 裂隙形小空洞空洞内壁形态不规则, 可见壁结节血管集束征少见常见邻近胸膜无牵拉有牵拉周围结构周围肺野清晰周围月晕征, 可有卫星灶强化多种形式轻中度均匀 / 不均匀强化淋巴结肿大无肺门纵隔内 LN 肿大随访短期吸收 or 在 1-2 年内变化不大在 2-6 个月明显增大

12 肺脓肿性空洞/ 结核性空洞 / 癌性空洞的鉴别肺脓肿结核空洞肺癌空洞临床表现高热寒战咳嗽胸痛咳大量脓痰低热盗汗乏力咳嗽咯血胸痛咳嗽咳痰咯血胸痛实验室检查 WBC PPD(+), 痰结核菌痰检肿瘤细胞 (+) (+),T-spot(+) 空洞外缘模糊较清晰分叶征毛刺征空洞壁厚薄厚 or 偏心状空洞内壁较光整较光整结节状液平常有多无多无卫星灶多无常有多无不同类型肺癌的胸片及 CT 影像学表现 1. 胸片 (1) 中央型肺癌 : 肺门增大 (2) 周围型肺癌 : 肺内结节 / 肿块影 2.CT 平扫 (1) 中央型肺癌 a. 肺门肿块 b. 支气管管腔内肿块 / 壁外肿块管壁增厚管腔狭窄 / 闭塞 c. 纵隔 LN 肿大 (>15mm)[LN 转移 ] d. 纵隔间脂肪间隙消失, 肿瘤 & 纵隔结构分界不清 ( 纵隔结构浸润 ) (2) 周围型肺癌 : 肺内结节 / 肿块影 a. 形态 : 类圆形 / 不规则形 b. 边缘 : 分叶状, 伴毛刺征 c. 月晕征 ( 结节周围环以毛玻璃影 ) d. 支气管充气征 e. 癌性空洞 f. 钙化影 g. 胸膜凹陷征肿瘤标志物的概念 1. 肿瘤标志物 (tumor marker;tm): 由肿瘤组织自身产生, 可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质主要有胚胎抗原糖类抗原天然自身抗原细胞角蛋白肿瘤相关的酶激素以及某些癌基因等 2. 肺癌相关肿瘤标志物 a. 小细胞肺癌 (SCLC): 神经特异性烯醇化酶 (NSE) 蛙皮素(BN) 肌酸磷酸同工酶 -BB(CPK-BB) 胃泌肽(GRPC) b. 非小细胞肺癌 (NSCLC): 癌胚抗原 (CEA) 组织多肽抗原(TPA) 磷癌抗原(Scc-Ag) 诊断试验的评价指标 1. 金标准的概念 & 常用的金标准 (1) 当前临床医学界公认的诊断该病最可靠的诊断方法 (2) 常用的金标准 a. 病理学标准 ( 组织活检 & 尸解 )

13 b. 外科手术发现 c. 影像诊断 ( 肺梗塞 ) d. 长期临床随访结果 e. 公认地综合临床诊断标准 (ARA 诊断标准 Jones 标准 ) 2. 诊断试验的评价指标 *a( 真阳性 );b( 假阳性 ) *c( 假阴性 );d( 真阴性 ) (1) 敏感度 (sensitivity, Se) or 真阳性率 (true positive rate, TPR) *Se=a/(a+c) * 反映诊断试验正确识别患者的能力 (2) 特异度 (specificity, Sp) or 真阴性率 (true negative rate, TNR) *Sp=d/(b+d) * 反映诊断试验正确鉴别非本病的能力 (3) 假阴性率 (false negative rate, FNR) *FNR=c/(a+c)=1-Se * 即漏诊率 (4) 假阳性率 (false positive rate, FPR) *FPR=b/(b+d)=1-Sp * 即误诊率 (5) 阳性预测值 (positive predictive value, PV+) *PV+=a/(a+b) * 诊断试验判断为阳性者, 真正患有本病的比例 * Sp 高,PV+ 也高 * 人群患病率低,PV+ 低 (6) 阴性预测值 (negative predictive value, PV-) *PV-=d/(c+d) * 诊断试验判断为阴性者, 确实不存在本病的比例 * Se 高,PV- 也高 * 人群患病率低,PV- 低 (7) 阳性似然比 (positive likelihood ratio,lr+) *LR+=Se/FPR=Se/(1-Sp) *LR+ 越大, 表明诊断试验判断患该病的正确性越高 (8) 阴性似然比 (negative likelihood ratio,lr-) *LR-=FNR/Sp=1-Se/Sp *LR- 越小, 表明诊断试验排除患该病的正确性越高 (9)Youden 指数 (J) *J=TPR-FPR=Se-(1-Sp) *J [-1,1] *J 越接近 1, 诊断价值越大 3.ROC 曲线 & 及其 AUC(area under curve) (1)ROC 曲线的坐标 :x (1-Sp);y Se; (2)ROC 曲线的意义 a. 通过计算 ROC 曲线的 AUC, 评估某诊断试验的分辨能力 b. 通过比较多个试验的 ROC 曲线的 AUC, 筛选出最佳的诊断方法

14 c. 找出最佳诊断界值 (3)AUC (0.5,1) * : 诊断价值较低 * : 诊断价值中等 *>0.9: 诊断价值较高 (4) 诊断界值的确定 :ROC 曲线离左上角最近的点第四部分 (1 学时 ) 根据张先生的影像学检查结果, 初步诊断为肺癌脑转移教师注意事项 : 本部分主要让同学形成张先生的初步诊断结果肺癌脑转移, 引导同学总结肺癌的流行病学特点病理学特点临床表现诊断分期及治疗, 肺癌脑转移的特点及治疗, 并让同学讨论如何向病人及其家属说明病情并安抚病人及其家属肿瘤晚期患者临终关怀的社会责任及方案已经肺癌的预防方法主要讨论要点 : 1. 肺癌的临床表现及诊断方法 2. 如何向病人及其家属说明病情并安抚病人及其家属? 3. 肿瘤晚期患者临终关怀的社会责任 4. 肺癌的流行病学特点及预防问题 : 1. 肺癌的临床表现及诊断方法有哪些? 2. 肺癌及肺癌脑转移有哪些治疗方法? 3. 对该患者进行 TNM 分期 4. 如何向病人及其家属说明病情并安抚病人及其家属? 5. 肿瘤晚期患者临终关怀的社会责任及国内外有什么好的方案教师参考点 : 肺癌的流行病学特点发病原因及预防措施 1. 流行病学特点 a. 居男性恶性肿瘤的首位, 女性居第二位 ( 仅次于乳腺癌 ) b. 多在 40 岁以上发病, 发病年龄高峰在岁之间, 男女比为 2.13:1 2. 病因 : 吸烟空气污染职业致癌因子 ( 铬 / 镍 / 石棉 / 煤焦油 ) 电离辐射饮食遗传病毒感染 3. 预防措施 : 禁止和控制吸烟控制大气污染做好职业防护定期体检已早期发现肺癌的病理分类及转移途径 1. 按解剖部位分 (1) 中央型肺癌 : 段支气管主支气管的癌肿, 磷状细胞癌 & 小细胞肺癌较多见 (2) 周围型肺癌 : 段以下支气管的癌肿, 腺癌多见 2. 按组织学分 (1) 小细胞肺癌 (SCLC) * 多为中央型

15 * 恶性程度最高 ( 癌细胞生长快转移早 ) * 可分为燕麦细胞型中间细胞型混合型 * 起源于支气管粘膜和腺体中的 Kultschitzky 细胞 ( 嗜银细胞 ) * 易引起副癌综合征 ( 起源于支气管上皮 / 粘液腺内的 K 细胞可分泌 5-HT 儿茶酚胺组胺) * 对放疗化疗较敏感 (2) 非小细胞肺癌 (NSCLC) a. 磷状细胞癌 / 磷癌 : 起源于支气管粘膜上皮 ; 老年男性多见与吸烟密切 ; 多为中央型 ; 生长慢转移晚手术切除机会多 ; 对放化疗敏感性不如 SCLC b. 腺癌 : 起自于支气管腺体 ; 女性多见与吸烟无关 ; 多为周围型 ; 血行转移较早 ( 腺癌血管丰富 ) 易引起胸墙积液; 癌胚抗原 (CEA) 阳性 [ 有助于肺腺癌与恶性胸膜间皮瘤鉴别 ] * 细支气管肺泡癌 : 是腺癌的一个亚型 ; 起源于细支气管粘膜上皮 Clara 细胞和 II 型肺泡上皮细胞 c. 大细胞癌 : 高度恶性的上皮肿瘤 ; 多为周围型 ; 可分为透明细胞癌 & 巨细胞癌 ; 转移较晚手术机会大 d. 磷腺癌 2. 肺癌的转移途径 (1) 直接蔓延 : 中央型肺癌侵入纵隔心包及周围血管 ; 周围型肺癌侵犯胸膜胸壁 (2) 转移 : 淋巴转移 ( 肺门 LN 纵隔 / 锁骨上 / 腋窝 / 颈部 LN), 血道转移 ( 脑肾上腺骨 ) * 小细胞癌比鳞癌 & 腺癌更易发生血运转移肺癌的主要临床表现 1. 主要症状 (1) 原发肿瘤表现 : 咳嗽咯血喘鸣气促发热厌食乏力体重 (2) 肿瘤局部扩展表现 a. 胸痛 : 随呼吸 / 咳嗽加重 ( 肿瘤位于胸膜附近 ); 疼痛持续, 与呼吸 / 咳嗽无关 ( 侵犯肋骨脊柱 ) b. 呼吸困难 ( 肿瘤压迫气道 ) c. 吞咽困难 ( 肿瘤压迫食管 ) d. 声音嘶哑 ( 压迫喉返 N) e. 头晕头痛视力模糊 ( 压迫上腔静脉上腔静脉阻塞综合征 ) f. 自腋下向上肢内侧放射性灼烧样疼痛 ( 臂丛 N 压迫征 ) (3) 肿瘤远处转移表现 a. 头痛呕吐眩晕复视癫痫发作 ( 脑转移颅内压 ) b. 背痛下肢无力膀胱 / 肠道功能失调表现 ( 脊髓束受压迫 ) c. 食欲减退肝区疼痛黄疸 ( 肝转移 ) d.( 肋骨 / 脊椎骨 / 骨盆 / 四肢长骨 ) 疼痛 [ 骨转移 ] (4) 副癌综合征表现 a. 倦怠易激动定向障碍癫痫样发作昏迷 ( 利尿激素异常综合征低 Na 血症低渗透压血症 ) b. 水肿肌萎缩向心性肥胖皮肤紫纹 ( 异位 ACTH 综合征高 Na 血症低 K 血症代谢性酸中毒高血糖高血压 ) c. 口渴多尿恶心呕吐便秘嗜睡昏迷 ( 瘤细胞分泌 PTH 高 Ca 血症 ) d.( 哮鸣样 ) 支气管痉挛皮肤潮红水样腹泻阵发性心动过速 [ 类癌综合征 ( 肿瘤细胞分泌 5-HT)]

16 2. 主要体征 (1) 肿瘤局部扩展引起的体征 a. 皮肤呈暗紫色眼结膜充血颈面部 / 上肢水肿胸壁静脉曲张 ( 压迫上腔静脉上腔静脉阻塞综合征 ) b. 患侧眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷同侧额部及胸壁少汗 / 无汗感觉异常 ( 压迫交感 N Horner 综合征 ) (2) 肿瘤远处转移引起的体征 a. 神经系统体征 ( 脑转移 ) b. 肝区压痛肝肿大黄疸移浊 (+)[ 肝转移 ] c.( 肋骨 / 脊椎骨 / 骨盆 / 四肢长骨 ) 压痛 [ 骨转移 ] d. 皮下转移性结节 ( 多位于躯干 & 头部 ) e. 锁骨上窝胸锁乳突肌前后 LN 肿大 (LN 转移 ) (3) 副癌综合征引起的体征 a.( 混合性 ) 感觉 & 运动障碍 [ 多发性周围神经炎 ] b. 肌力 ( 肌无力样综合征 ) c. 杵状指受累关节肿胀 / 压痛 ( 肥大性肺性骨关节病 ) 肺癌的主要诊断依据 1. 病史 ( 吸烟史工作环境 ) 2. 临床表现 3. 影像学检查 a. 胸片 (p.117) * 中央型 : 肺门类圆形阴影边缘有毛刺 / 切迹 / 分叶反 S 形 ( 肿块与肺不张阻塞性肺炎并存时 ) * 周围型 : 小斑片状阴影周边有毛糙 / 切迹 / 分叶胸膜皱缩征 ( 胸膜被牵拽 ) b.ct MRI c. 正电子发射断层显象 (PET) 骨 γ 闪烁显象 4. 纤维支气管镜检查 :( 荧光屏透视下 ) 经纤支镜活检 (TBLB) 经纤支镜肺泡灌洗(BAL) 5. 病理学检查 ( 可确诊 ): 胸部 CT/B 超引导下经胸壁细针穿刺 + 肺活检经纵隔镜 / 胸腔镜活检锁骨上肿大 LN/ 胸膜活检 6. 肿瘤标志物 a. 小细胞肺癌 (SCLC): 神经特异性烯醇化酶 (NSE) 蛙皮素(BN) 肌酸磷酸同工酶 -BB(CPK-BB) 胃泌肽(GRPC) b. 非小细胞肺癌 (NSCLC): 癌胚抗原 (CEA) 组织多肽抗原(TPA) 磷癌抗原(Scc-Ag) 7. 开胸手术探查肺癌的鉴别诊断 1. 肺结核 : 低热盗汗 ; 结核菌素试验 (PPD)(+++) 痰涂片 + 抗酸染色 + 结核菌培养 ; 胸片 ( 可有钙好灶 ) 2. 肺炎 : 抗生素有效肿瘤细胞学检查 (-) 3. 肺脓肿 : 高热 / 脓痰 ;WBC/N 痰培养 PPD(-); 胸片 ( 空洞 & 液平面 ); 抗生素治疗有效肺癌的分期

17 1. 原发肿瘤 (T) Tx: 原发肿瘤不能评价痰支气管冲洗液找到肿瘤细胞, 但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0: 没有原发肿瘤证据 Tis: 原位癌 T1: 肿瘤直径 3cm, 周围为肺或脏层胸膜所包绕, 镜下肿瘤没有累及叶支气管以上 ( 即没有累及主支气管 ) T2: 肿瘤大小或范围符合以下任何一点 :(1) 肿瘤最大径 >3cm;(2) 累及主支气管, 但距隆突 2cm;(3) 累及脏层胸膜 ;(4) 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎, 但不累及全肺 T3: 任何大小的肿瘤侵犯了下述结构之一者 :(1) 胸壁膈肌纵隔胸膜心包 ;(2) 肿瘤位于距隆突 2cm 以内的主支气管但尚未累及隆突 ;(3) 全肺的肺不张或阻塞状炎症 T4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者 :(1) 纵隔心脏大血管气管椎体隆突 ;(2) 恶性胸腔积液或恶性心包积液 ;(3) 原发肿瘤同一叶出现单个或多个卫星结节 2. 区域淋巴结 (N) Nx: 区域淋巴结不能评价 N0: 没有区域淋巴结转移 N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和 ( 或 ) 同侧肺门淋巴结, 和原发肿瘤直径侵犯肺门淋巴结 N2: 转移至同侧纵隔和 ( 或 ) 隆突下淋巴结 N3: 转移至对侧纵隔对侧肺门淋巴结, 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 3. 远处转移 (M) Mx: 远处转移不能评价 M0: 没有远处转移 M1: 有远处转移 4.TNM 分期标准隐性癌 :TxN0M0 0 期 :Tis, 原位癌 Ia 期 :T1N0M0 Ib 期 :T2N0MO IIa 期 :T1N1M0 IIb 期 :T2N1M0 T3NOM0 IIIa 期 :T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 IIIb 期 :T4( 任何 N,M0) ( 任何 T)N3M0 IV 期 : 任何 T, 任何 N,M1 肺癌的治疗 1. 治疗原则 a. 小细胞肺癌 (SCLC): 化疗 + 放疗 + 手术 ( 先化疗后手术 ) b. 非小细胞肺癌 (NSCLC): 首选手术, 辅以化疗 + 放疗 2. 化疗 a. 小细胞肺癌 (SCLC) [p.121 表 ]: 对化疗敏感周期 >3-4w *EP 方案 :VP-16( 依托泊苷 )+DDP( 顺铂 ) *CAV 方案 :CTX( 环磷酰胺 )+ADM( 阿霉素 )+VCR( 长春新碱 ) *VP-CP 方案 :VP-16( 依托泊苷 )+CBP *CAVP-16 方案 :CTX( 环磷酰胺 )+ ADM( 阿霉素 )+ VP-16( 依托泊苷 )

18 *NP 方案 :NVB( 长春瑞宾 / 去甲长春碱 )+DDP( 顺铂 ) b. 非小细胞肺癌 (NSCLC) [p.121 表 ] *GP 方案 :G( 吉西他滨 / 健择 )+DDP( 顺铂 ) *NP 方案 :NVB( 长春瑞宾 / 去甲长春碱 )+DDP( 顺铂 ) *TP 方案 :TXL( 紫衫醇 )+DDP( 顺铂 ) *GC 方案 : 吉西他滨 *ICE 方案 :IFO( 异环磷酸胺 )+CBP+VP-16( 依托泊苷 ) *CAP 方案 :CTX( 环磷酰胺 )+ADM( 阿霉素 )+DDP( 顺铂 ) *MVP 方案 :MMC( 丝裂霉素 )+VDS( 长春地辛 )+DDP( 顺铂 ) 3. 放疗 ( 敏感性小细胞癌最高, 其次为磷癌 & 腺癌 ) 4. 手术治疗 5. 介入治疗 a. 支气管动脉灌注化疗 (BAI) b. 经纤支镜介导治疗 6. 生物免疫制剂 : 干扰素 (INF) 白介素 2(IL-2) 肿瘤坏死因子(TNF) 集落刺激因子(CSF) 肺癌脑转移的治疗 1.( 伴颅压的单发肿瘤 ) 手术切除 2.( 多发转移灶 ) 全脑放疗 or 立体放疗 3. 激素治疗 ( 减轻脑水肿 ) 本教案的小结 :(1 学时 ) 通过本教案的学习, 使学生掌握了胸部正位平片肺 CT 及头颅 CT 的读片方法, 梳理了头痛的诊断思维方法, 熟悉了肺癌脑转移的临床表现诊断依据病理特点及治疗方法, 并了解了诊断试验的评价指标本教案在神经系统及呼吸系统的基础和临床方面主要讨论点如下 : 1 头颅及肺的断层解剖 2 肺癌的组织学类型及其特点颅内转移瘤的病理特点 3 头痛的病因病机问诊要点及相关危重疾病 4 正位胸片头颅 CT 肺 CT 的读片方法 5 肺癌的临床表现及其诊断依据 6. 诊断试验的评价指标

19 附一 : 头颅 CT 的断层解剖

25 附二 : 肺叶肺段及其断层解剖

Nutritional therapy in modulating common infectious complications in the critical care arena

Nutritional therapy in modulating common infectious complications in the critical care arena 中枢神经系统影像诊断中枢神经系统影像学一脑二脊髓一脑检查方法正常影像表现基本病变影像表现常见病变影像诊断检查方法 X 线检查颅骨平片脑血管造影 CT 平扫增强 CT CTA CT 灌注成像 MR 平扫 MRI 增强 MRI MRA 功能性 MRI MR 扩散成像 MR 灌注成像 MR 波谱分析脑功能成像检查方法 -- 头颅平片较少使用检查方法 - 脑血管造影颈内动脉造影