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1 430 [DOI] /j.issn 临床研究 Er:YAG 激光联合引导骨组织再生术治疗种植体周围炎骨缺损的临床效果 卢海宾, 万蕾, 容明灯, 张雪洋, 苏媛 南方医科大学口腔医院牙周种植科, 广东广州 (510280) 摘要 目的评估 Er:YAG 激光 (erbium doped: yttrium aluminium garnet) 联合引导骨组织再生术 (guided bone regeneration,gbr) 治疗种植体周围炎骨缺损的临床效果方法选择形成环形牙槽骨吸收的种植体周围牙周炎患者 15 例, 共 26 颗患牙, 按照随机照原则分为 2 组, 试验组 (14 颗 ) 采用 Er:YAG 激光联合 GBR 的方式治疗种植体周围骨缺损 ; 对照组 (12 颗 ) 采用机械刮治联合 GBR 治疗牙槽骨的缺损在基线和 6 个月时进行临床牙周指标的检查测定, 包括菌斑指数 (plaque index,pi) 龈沟出血指数 (sulcus bleeding index,sbi) 牙周探诊深度 (probing depth,pd) 及临床附着丧失 (clinical attachment lost,cal), 并进行比较结果 2 组术后 PI SBI PD 及 CAL 均较术前有明显改善 (P < 0.05) 术后 2 组 PI 均值都维持在一个较低的水平, 差异无统计学意义 (P ); 试验组与对照组的 SBI 分别为 (0.8 ± 0.2) (1.1 ± 0.2);PD 分别为 (5.8 ± 0.8)mm (6.2 ± 0.6)mm; CAL 分别为 (2.3 ± 0.7)mm (3.6 ± 0.6)mm 组间比较差异均有统计学意义(P < 0.05) 结论 Er:YAG 激光联合 GBR 在治疗种植体周炎骨缺损具有较好的临床效果 关键词 Er:YAG 激光 ; 引导骨组织再生术 ; 种植体周围炎 ; 骨缺损 ; 临床附着丧失 中图分类号 R783.5 文献标志码 A 文章编号 (2017) 引用著录格式 卢海宾, 万蕾, 容明灯, 等. Er:YAG 激光联合引导骨组织再生术治疗种植体周围炎骨缺损的临床效果 [J]. 口腔疾病防治, 2017, 25(7): Clinical effects of combined application of Er: YAG laser and guided bone regeneration in treatment of peri implantitis LU Haibin, WAN Lei, RONG Mingdeng, ZHANG Xueyang, SU Yuan. Department of Periodon tics and Implantology, Stomatological Hospital, Southern Medical University, Guangzhou , China Corresponding author: LU Haibin, luhaibin 007@163.com, Tel: Abstract Objective To evaluate the therapeutic effects of erbium doped: yttrium aluminium garnet laser (Er: YAG laser) combined with guided bone regeneration (GBR) in the treatment of peri implantitis bone defect. Methods A total of 26 implants in 15 patients with peri implantitis were selected and divided into experimental group (14 im plants) and control group (12 implants) randomly. The experimental group was treated with Er: YAG laser combined with GBR, and the control group was treated with mechanical curettage with GBR. Clinical periodontal index test includ ing plaque index (PI), sulcus bleeding index (SBI), probing depth (PD) and clinical attachment level (CAL) were checked at baseline, 3 months and 6 months. All the above data were statistically analyzed. Results All of the clinical periodontal index were improved after surgery. SBI, PD and CAL of the experimental group was 0.8 ± 0.2 mm, 5.8 ± 0.8 mm, and 2.3 ± 0.7 mm, while they were 1.1 ± 0.2 mm, 6.2 ± 0.6 mm, and 3.6 ± 0.6 mm in the control group. The exper imental group showed better results than the control group (P < 0.05), while PI showed no difference between the 2 收稿日期 ; 修回日期 基金项目 国家自然科学基金项目 ( ) 通信作者 卢海宾, 主治医师, 博士, luhaibin_007@163.com

2 2017 年 7 月 口腔疾病防治 第 25 卷 groups (P ). Conclusion 第7期 431 The combined application of Er: YAG laser and GBR in the treatment of bone defect in peri implantitis has good clinical effects. Key words Er: YAG laser; Guided bone regeneration; Peri implantitis; 种植体周围炎的始动因素是种植体表面的细 菌定植 1 种植体周围炎的重要标志之一是种植 体周围发生牙槽骨丧失 而这也是导致种植体松 动脱落的主要原因学者们尝试不同的方法如塑 料刮治器械 超声波刮治器及喷砂等方式刮治污 染的种植体表面 并辅助抗菌液 抗生素的治疗 2 对该疾病的缓解取得一定的临床效果 但是这 3 仍不足以彻底清除种植体粗糙表面的菌斑及细 菌 在 种 植 体 表 面 重 新 建 立 骨 结 合 仍 然 十 分 困 难Er YAG 激光能有效清除钛种植体表面的细 菌污染 且不会损伤种植表面的结构 不会导致种 植体的温度有显著升高 可用于种植体周围骨再 生的治疗 本研究采用 Er YAG 激光联合引导 4 5 骨组织再生术治疗种植体周围炎骨缺损 取得了 良好的效果 现报道如下 Bone defect; Clinical attachment lost 根据 Lang 对种植体周围炎的治疗策略 6 采 用以下纳入标准 ①口腔卫生良好 依从性好 所 有患者之前都使用塑料刮匙进行一次非手术刮治 并使用 0.2%的复方氯己定进行牙周袋冲洗 ②患 者口内至少有 1 颗螺纹状种植体含有探诊深度 probing depth PD 6 mm 的 骨 内 袋 X 线 显 示 牙 槽 骨 吸 收 2 mm 且 不 超 过 种 植 体 长 度 1/2 牙 槽 骨 缺 损 为 环 形 骨 缺 损 ③ 种 植 体 无 松 动 ④ 种 植 体 位 点 位 于 正 确 位 置 ⑤ 没 有 咬 合 过 载 的 证 据 ⑥非吸烟者向患者说明手术方式并签署知情同 意书 1.2 治疗方法 局 部 浸 润 麻 醉 后 切 开 翻 瓣 试 验 组 采 用 Er YAG 激光 Fotona 欧洲之星 德国 MSP 60 mj/脉 冲 20 Hz 清除病变的纤维肉芽组织及残留的龈下 结石 并在 SP 40 mj/脉冲 30Hz 模式下进行种植 体表面去污染处理 骨缺损区填塞天博骨粉 北京 材料和方法 病例选择 选 取 2015 年 4 月 2016 年 4 月 于 南 方 医 科 市意华健科贸有限公司 使之与周围牙槽骨平面 相一致 根据骨缺损区修整海奥生物膜 烟台正海 大学口腔医院牙周种植科就诊的种植体周围炎患 生物技术有限公司 至合适大小 覆盖至周围正常 41.0 ± 4.3 岁 按 照 随 机 照 原 则 分 为 试 验 组 法固定 图 1 而对照组采用塑料刮治器进行机械 者 15 例 男 13 例 女 12 例 年 龄 岁 平 均 14 颗 和 对 照 组 12 颗 试 验 组 采 用 Er YAG 激光联合 GBR 的方式治疗种植体周围骨缺损 对 照组采用机械刮治联合 GBR 治疗牙槽骨的缺损 a 牙槽骨约 2 3 mm 将龈瓣复位后采用悬吊缝合 清创 随后用 0.2% 洗必泰溶液灌注 3 min 然后植 入骨粉及屏障膜 方法同前 术后使用抗生素及 0.2% 洗必泰溶液 1 周 6 个月复诊 b a Er YAG 激光去污染 b 植入骨粉 c 放置屏障膜 Figure 1 图1 Er YAG 激光联合引导骨组织再生术 Surgical procedures of combined application of Er YAG laser and GBR c

3 评价指标在基线和术后 6 个月时进行临床牙周指标的检查测定, 包括菌斑指数 (Plaque index,pi) 龈沟出血指数 (sulcus bleeding index,sbi) 探诊深度 (probing depth,pd) 临床附着丧失 (Clinical at tachment lost,cal) [7 9] 各检查项目的测量由同一名医生完成, 取各位点检测的平均值作为该种植体的指标值 术后拍摄 CT 检查牙槽骨的水平 PI: 记录颊 腭 ( 舌 ) 侧两个位点的 PI,0 为无菌斑 ;1 为探针尖轻划种植体表面可发现菌斑 ;2 为肉眼可见菌斑 ;3 为大量软垢 SBI: 沿种植体周围软组织边缘探诊,0 为无出 血 ;1 为探诊后有分散的点状出血 ;2 为探诊后出血在沟内呈线状 ;3 为重度或自发性出血 PD: 测量颊 腭 ( 舌 ) 侧近中 中央 远中 6 个位点牙周袋底至牙龈边缘的距离 CAL: 测量从种植体颈部到牙周袋底部的值 1.4 统计学分析采用 SPSS 13.0 软件包进行统计学处理, 计量资料以 x ± s 表示, 组间比较采 t 检验, 检验水平为 α = 结果 2 组术前的各项临床指标差异无统计学意义, 具有可比性 ( 表 1) 表 1 2 组基线及术后 6 个月的牙周临床指标 Table 1 Clinical periodontal index of base line and 6 months after surgery x ± s 组别 PI SBI 基线 PD(mm) CAL(mm) PI SBI 6 个月 PD(mm) CAL(mm) 对照组试验组 t 值 P 值 1.0 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.2 1) 0.6 ± 0.3 1) ± 0.2 1) 0.8 ± 0.2 1) ± 0.6 1) 5.8 ± 0.8 1) ± 0.6 1) 2.3 ± 0.7 1) 1.44 注 PI: 菌斑指数 ;SBI: 龈沟出血指数 ;PD: 探诊深度 ;CAL: 临床附着丧失 1) 为与术前比较,P < 组术后 6 个月的 PI SBI PD 及 CAL 均较术前有明显改善 (P < 0.05) 术后由于口腔健康教育指导,2 组 PI 均值都维持在一个较低的水平, 差异无统计学意义 (P ); 试验组的 SBI PD CAL 均低于对照组, 组间比较差异均有统计学意义 (P < 0.05) X 线观察证实, 试验组种植体周围骨缺损的区域, 骨组织得到了更好的维持 ( 图 2) 值得注意的是, 在对照组中, 有 2 颗种植体的骨缺损几乎没有新骨的形成 3 讨论 3.1 种植体周围炎的研究现状种植体周围炎是指发生在已形成骨结合并行使功能的种植体周围组织的炎症, 主要表现为种植体周围黏膜的炎症, 如黏膜炎性增生 瘘管及脓肿, 龈组织的萎缩以及种植体周围支持骨的丧 [10 11] 失 研究表明, 种植体植入后 5 年内, 种植体周围炎的发生率达 10%~29% [12] 种植体周围炎的治疗原则是去除致病因素, 清除菌斑 控制感染 消除种植体周围袋 制止骨 a b c a: 术前 ;b: 术后即刻 ;c: 术后 6 个月图 2 试验组术前 术后的 X 检查 Figure 2 X ray examination before and after surgery in experimental group 丧失 诱导骨再生或达到骨再结合, 恢复原有的组 [13] 织结构 就目前而言, 在去除致病因素 控制菌斑和感染水平方面, 已有很多的临床研究并且取 [14] 得较好的效果 研究表明, 当种植体周围炎所导致的 PD > 5 mm, 且牙槽骨吸收 > 2 mm 以上者,

4 433 需要采用引导骨组织再生术的方法进行治疗 [6] 但是, 对于种植体周围炎骨再生的效果, 仍多有 争议这主要由于种植体表面的去污染效果仍不 确切由于目前使用的种植体表面均为具有多孔 结构的粗糙表面, 表面的去污染十分困难目前 使用的超声和手动器械刮治 化学药物 喷砂等 方法的去污染效果均有限, 在种植体表面实现骨 的再结合效果欠佳已经有证据显示, 金属刮治 [15] [16] 器和超声尖会损坏钛种植体表面 Haas 等 采用光动力去污染的方法, 对 24 颗 IMZ 种植体应 用自体骨颗粒并覆盖 e PTFE 膜的治疗方式, 经过 大约 9.5 个月的埋入式愈合, 放射影像学评估显 示, 平均骨量增长为 2 mm, 仅相当于以前的缺损 高度的 36% 因此, 如何有效的清除种植体表面 的污染物, 并且不损伤种植体表面的结构, 是亟 待解决的问题 3.2 Er:YAG 激光的特点及应用优势 激光因具有高效 可控 清创效率高的特点而 进入了学者们的视野, 其中,Er:YAG 激光因其特 殊的工作波长, 尤其适用于种植体周围炎的处 理 Er:YAG 激光, 全名掺铒钇铝石榴石激光, 其 波长为 nm, 与水的主吸收峰重叠 [17] 当 Er: YAG 激光照射至目标区域时, 其携带的能量能够 被口腔软硬组织中的水分子吸收, 水分子体积的 迅速膨胀可以产生巨大压力, 发生微爆破, 因而 能够起到清除软硬组织的目的 [18 19] 由于 Er: YAG 激光绝大部分能量被水分子吸收, 局部升温 [19 20] [21] 不高, 对组织的热损伤小 Kreisler 等使用 Er:YAG 激光对 3 种种植体表面进行辐照处理, 即 使操作的时间大于 2 min 或更长时间, 均不会导致 种植体表面温度升高 10 以上另外, 由于 Er: YAG 激光的穿透力较弱, 其能量主要集中在目标 区域表面, 因此, 不会损伤深层的组织, 安全性较 高 [17,21] 3.3 Er:YAG 激光联合 GBR 在治疗种植体周围炎 骨缺损具有较好的临床效果 Er:YAG 激光可使细菌胞内液迅速吸热气化, 从而破坏细菌壁, 达到杀菌效果, 能有效杀灭牙周 致病菌, 可用于种植体表面去污及种植体周围炎 [22] [23] 的治疗, 取得了良好的临床效果 Scarano 等 证实,Er:YAG 激光对各种不同表面的污染种植体 进行处理, 采用 60 mj 的脉冲能量时, 种植体表面 细菌清除率达 98%, 当采用 120 mj 的脉冲能量时, 细菌清除率达 99.9% 以上, 并且对种植体表面形态 [24] 没有明显改变 马净植等比较了 Er:YAG 激 光与碳纤维头超声洁治对种植体周围炎的治疗 效果, 在炎症控制水平方面, 激光治疗效果要优 [25] 于超声洁治 李风舟等也证实了相似的效 [12] 果 Schwarz 等比较 Er:YAG 激光治疗和机械 清创辅以洗必泰这两种治疗方法,6 个月的结果 显示,2 种方法对 PD 以及 CAL 改善均有显著成 效, 且在减少探诊出血方面, 激光的疗效更为显 著 [26] Er:YAG 激光联合引导骨组织再生术治疗种 植体周围炎骨缺损尚未见其他同行报道本研究 联合使用 Er:YAG 激光治疗和引导骨组织再生术 来治疗种植体周围骨缺损, 获得了较好的临床效 果, 尤其是 PD 和 CAL 方面改善明显, 显著优于对 照组 X 检查也证实, 试验组种植体周围骨缺损的 区域, 骨组织得到了更好的维持限于本病例的 系列研究, 可以认为,Er:YAG 激光治疗和引导骨 组织再生术来治疗种植体周围骨缺损具有较好的 临床效果, 但是要注意的是本研究的观察时间较 短, 其长期疗效仍需要观察 参考文献 [1] Alcoforado GA, Rams TE, Feik D, et al. Microbial aspects of fail ing osseointegrated dental implants in humans[j]. J Parodontol, 1991, 10(1): [2] Augthun M, Tinschert J, Huber A. In vitro studies on the effect of cleaning methods on different implant surfaces[j]. J Periodontol, 1998, 69(8): [3] Schenk G, Flemmig TF, Betz T, et al. Controlled local delivery of tetracycline HCl in the treatment of periimplant mucosal hyperpla sia and mucositis. A controlled case series[j]. Clin Oral Implants Res, 1997, 8(5): [4] Kotsakis GA, Konstantinidis I, Karoussis IK, et al. Systematic re view and meta analysis of the effect of various laser wavelengths in the treatment of peri implantitis[j]. J Periodontol, 2014, 85(9): [5] Yamamoto A, Tanabe T. Treatment of peri implantitis around Ti Unite surface implants using Er: YAG laser microexplosions[j]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2013, 33(1): [6] Lang NP, Berglundh T, Heitzmayfield LJ, et al. Consensus state ments and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications[j]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004, 19(Suppl): [7] 孟焕新. 牙周病学 [M]. 4 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2012: [8] Schwarz F, Bieling K, Latz T, et al. Healing of intrabonyperi im plantitis defects following application of a nanocrystalline hydroxy apatite (Ostim) or a bovine derived xenograft (Bio Oss) in combina

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