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游时
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1 疾病名肠结核英文名 tuberculosis of intestines 缩写别名 enterophthisis;intestinal tuberculosis ICD 号 A18.3 概述肠结核为消化系统结核中最常见者绝大多数继发于肠外结核病, 特别是空洞型肺结核据统计,25%~50% 的肺结核病人可并发肠结核肠结核的来源主要是食入性的, 由于咽下含结核杆菌的痰液而引起, 偶尔可以来自被结核杆菌污染的食物, 亦可来源于血源性或腹腔盆腔其他脏器结核的直接蔓延流行病学十九世纪结核病在全球流行猖獗, 被称为白色瘟疫自 1945 年以后, 多种抗结核药物相继问世, 使全球结核病疫情逐渐下降, 人类感到控制结核病有望但是,80 年代末至 90 年代初, 全球结核病迅速回升, 世界卫生组织指出, 目前全球有 17 亿人受到结核菌感染, 占世界人口 1/3, 现有结核病人 2000 万, 每年约有 900 万新发病例, 有 300 万人死于结核病, 已超过艾滋病疟疾腹泻热带病死亡的总和, 成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病面对如此严峻的形势,1993 年第 46 届世界卫生大会发表了全球结核病紧急状态宣言, 呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争目前我国结核病的流行情况也相当严峻,1990 年全国抽样调查, 肺结核患病率为 523/10 万, 估计全国有传染性肺结核病人约 150 万每年因结核病死亡接近 23 万人全国受结核菌感染人数约 3.3 亿人在结核患者中有 34.7% 是耐药病人, 给治疗带来困难而且艾滋病在我国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题病因 90% 以上肠结核由人型结核杆菌引起, 此外, 饮用未经严格消毒的乳制品可因牛型结核杆菌而致病, 肠结核感染可经口血行播散和邻近器官结核的波及所致结核病的发病是人体和结核菌相互作用的结果, 经上述途径获得感染仅是致病的条件, 只有当入侵的结核菌数量较多, 毒力较大, 并有人体免疫功能异常肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时, 才会发病

2 发病机制 90% 以上肠结核是由人型 MTB 引起的, 少数可由牛型 MTB 引起 MTB 引起肠道感染的途径主要有肠源性血源性和直接蔓延 1. 肠源性 MTB 主要经口传染而侵入肠道, 患者常为开放性肺结核, 由于吞咽了自身含有 MTB 的痰液而致病或者经常与开放性肺结核病人共餐, 缺乏必要的消毒隔离措施从而致病少数情况下饮用未经消毒的含有 MTB 的牛奶或乳制品也可引起原发性肠结核 MTB 进入肠道后多在回盲部引起病变, 这是因为 :1 正常生理情况下肠内容物通过回盲部括约肌之前滞留于回肠末端时间较长, 此外, 结肠近端常有反蠕动, 使肠道内容物在盲肠停留时间更久这样 MTB 与肠道黏膜接触机会多, 增加了肠黏膜的感染机会 2 回肓部有丰富的淋巴组织, 而 MTB 容易侵犯淋巴组织 2. 血源性粟粒型结核时,MTB 可经血行播散而引起肠结核 3. 直接蔓延腹腔内结核病灶, 如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延可引起肠结核然而上述途径获得感染仅仅是致病条件只有当入侵的 MTB 数量多, 毒力强, 而人体免疫功能降低肠道功能紊乱局部抵抗力降低时才会发病临床表现肠结核的临床表现在早期多不明显, 多数起病缓慢, 病程较长, 如与肠外结核并存, 其临床表现可被遮盖而被忽略因此, 活动性肠外结核病例如出现明显的消化道症状应警惕肠结核存在的可能性本病主要临床表现可归纳如下 : 1. 腹痛是本病常见症状之一, 疼痛多位于右下腹, 反映出肠结核好发于回盲部的病理特征 ; 然而也可在中上腹或脐周, 系回盲部病变引起的牵涉痛, 经仔细检查可发现右下腹压痛点疼痛性质一般为隐痛或钝痛, 有时在进餐时诱发, 由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进, 进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强, 从而出现疼痛与排便, 便后可有不同程度的缓解在增生型肠结核或并发肠梗阻时, 有腹绞痛, 常位于右下腹, 伴有腹胀肠鸣音亢进肠型与蠕动波

3 2. 大便习惯异常由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速, 肠排空过快, 以及由此造成的继发性吸收不良, 因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一, 腹泻常具有小肠性特征, 粪便呈糊样或水样, 不含黏液或脓血不伴有里急后重一般每天排便约 2~4 次, 如果病变严重, 涉及范围较广, 则腹泻次数增多, 有达每天十余次者溃疡涉及乙状结肠或横结肠时, 大便可含黏液脓液, 但便血者少见此外, 间有便秘, 大便呈羊粪状, 腹泻与便秘交替在增生型肠结核多以便秘为主要表现 3. 腹部肿块主要见于增生型肠结核, 系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者, 因其病变肠曲和周围组织粘连, 或包括有肠系膜淋巴结结核, 也可出现腹部肿块腹部肿块常位于右下腹, 一般比较固定, 中等质地, 伴有轻重不等的压痛 4. 全身症状和肠外结核的表现常有结核毒血症, 以溃疡型肠结核为多见, 表现轻重不一, 多数为午后低热或不规则热弛张热或稽留热, 伴有盗汗患者倦怠消瘦苍白, 随病程发展而出现维生素缺乏脂肪肝营养不良性水肿等表现此外, 也可同时有肠外结核, 特别是肠系膜淋巴结结核结核性腹膜炎肺结核的有关表现增生型肠结核一般病程较大, 但全身情况较好, 无发热或有时低热, 多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据 5. 腹部体征无肠穿孔肠梗阻或伴有腹膜结核或增生型肠结核的病例, 除在右下腹部及脐周有压痛外, 通常无其他特殊体征并发症肠结核在慢性演进过程中, 可出现各种并发症 1. 肠梗阻是本病最常见的并发症, 主要发生在增生型肠结核溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉束缚和压迫, 或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩, 可使肠腔狭窄引起梗阻梗阻多系慢性进行性, 常为部分患者, 程度轻重不等, 迁延时间较长, 可严重地影响患者营养状况少数可发展到完全性肠梗阻 2. 肠穿孔发生率次于肠梗阻, 居第 2 位, 主要为亚急性或慢性穿孔, 可在腹腔内形成脓肿, 溃破后形成肠瘘急性穿孔较少见, 常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲, 或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻溃疡型肠结核虽有

4 肠曲周围组织粘连, 溃疡一般不穿破进入游离腹腔, 但在病情发展快, 机体反应差时, 溃疡可向深部穿透, 引起急性穿孔 3. 其他有腹膜炎肠粘连肠套叠和收缩性憩室等实验室检查 1. 血象溃疡型肠结核可有中度贫血无并发症者白细胞计数正常, 但淋巴细胞增多 90% 的患者血沉明显增快 2. 粪便检查溃疡型肠结核粪便外观糊状, 无黏液脓血, 镜检可见少量脓细胞和红细胞粪便浓缩找到 MTB 同时痰菌阳性具有诊断意义合并肺结核者痰菌可阳性, 对诊断有参考意义 3. 结核菌素试验可为阳性或强阳性, 强阳性对增生型肠结核诊断意义较大 4. 聚合酶链式反应聚合酶链式反应 (polymerase chain reaction,pcr) 又称 DNA 体外扩增技术 PCR 技术在基因水平上为结核病原学快速敏感特异诊断开辟了新的途径其他辅助检查 1.X 线检查 X 线钡餐造影包括双重对比或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义鉴于钡餐检查除可明确胃肠的器质性病变外, 还可了解其功能性障碍, 故应属首选对有并发肠梗阻者, 最好进行钡剂灌肠, 因为钡餐可以加重肠梗阻, 往往促使部分性肠梗阻演变为完全性肠梗阻 ; 对病变累及结肠的患者宜加用钡剂灌肠检查, 常可更满意地显示结肠器质性病变在溃疡型肠结核, 病变的肠段多有激惹现象, 钡剂进入该处排空很快, 充盈不佳, 病变上下两端肠曲钡剂充盈良好, 称为 X 线钡影跳跃征象在回盲结核, 由于盲肠和其邻近回肠有炎症溃疡, 该处往往不显影或显影极差, 回肠末段则有钡剂潴留积滞病变的肠段如能充盈, 可因黏膜遭破坏而见皱襞粗乱, 肠的边缘轮廓不规则, 且由于溃疡, 而显锯齿状征象当病变发展过程中纤维组织增生, 有时可见肠腔变窄, 肠段收缩变形, 回肠盲肠正常角度丧失, 回盲瓣硬化并有盲肠内侧压迹此外, 伴有肠功能紊乱常使钡餐在胃肠道运动加快, 于 12h 内几乎全部排空, 小肠有分节现象, 并见钡影呈雪花样分布病变广泛并涉及各段结肠者, 其 X 线征象可酷似溃疡性结肠炎的表现, 但结肠结核多同时累及回肠末端, 病变则以结肠近段为主, 下段即使累及, 病变较轻

5 增生型肠结核主要表现为盲肠或同时升结肠近段, 回肠末段的增生性狭窄, 收缩与畸形, 可见钡影充盈缺损, 黏膜皱襞紊乱, 肠壁僵硬, 结肠袋形消失, 往往因部分梗阻而使近端肠曲明显扩张 2. 乙状结肠镜和纤维结肠镜检查一般肠结核患者不作为常规检查措施, 但在重症患者病变涉及乙状结肠下段或直肠者可借助乙状结肠镜检查和直视下采取活组织检查, 以明确溃疡的性质与范围, 对诊断与鉴别诊断有很大的帮助, 用纤维结肠镜检查可察看升结肠, 盲肠和回肠末段的病变, 并可作活组织检查及照相等, 对本病诊断有重要价值病变部可见肠壁僵硬黏膜充血水肿, 触碰易出血, 结节状或息肉样隆起, 有时可见边缘不规则的潜行溃疡, 黏膜活检可有结核结节及干酪样坏死或查到抗酸杆菌是确诊最有力的依据 3. 腹腔镜检查对腹腔无广泛粘连, 而诊断又十分困难的病例, 可以考虑做腹腔镜检查, 病变肠段浆膜面可能有灰白色小结节, 活检有典型的结核改变诊断肠结核确诊应在肠黏膜组织中证实有结核杆菌的存在如有下列情况, 应考虑肠结核 1. 青壮年患者有肠外结核, 尤其是开放性肺结核患者出现消化道症状, 或原有病灶好转后又复出现结核的全身表现 2. 临床表现有腹泻腹痛右下腹压痛, 也可有腹块, 原因不明的肠梗阻, 伴有发热盗汗等结核毒血症状 3.X 线钡餐检查发现回盲部有激惹肠腔狭窄肠段缩短变形等征象 4. 结核菌素试验强阳性对高度怀疑肠结核的病例, 如抗结核治疗 2~6 周有效, 可做出肠结核的临床诊断如病变在回肠末段及结肠者, 结肠镜检查及活检有助诊断和鉴别诊断对诊断有困难者, 主要是增殖型肠结核, 有时需剖腹探查才能确诊鉴别诊断 1. 克罗恩 (Crohn) 病本病的临床表现和 X 线钡餐表现有时可与肠结核相似, 容易造成误诊, 但两者仍有一些不同之处以资鉴别 : (1) 肠结核多伴随其他器官结核 (2) 肠结核并发肠瘘出血肠壁或器官脓肿的机会比 Crohn 病少

6 (3)X 线检查结核造成肠道的缩短比 Crohn 病更明显, 病变单纯累及回肠多见于 Crohn 病, 而仅累及盲肠则多考虑为结核 (4) 内镜检查肠结核的溃疡常呈环形, 而 Crohn 病的溃疡多为纵行, 裂隙状溃疡及铺路石征多见于 Crohn 病 (5) 组织学 ( 最重要的鉴别 ) 肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死灶或结核杆菌而 Crohn 病则否 (6) 抗结核治疗肠结核有效, 但 Crohn 病效果差 (7) 肠结核手术切除病变后的复发率比 Crohn 病低,Crohn 病术后复发率在 5 年内一般达 50% 2. 结肠癌本病因有腹痛腹泻腹块及进行性消瘦苍白等表现, 必须和肠结核加以鉴别鉴别要点可包括以下几方面 : (1) 发病年龄一般比肠结核大, 常在 40 岁以上, 且无肠外结核病变证据 (2) 病程有进行性发展趋势, 一般无发热, 盗汗等毒血症表现, 而消瘦苍白等全身消耗症状比较明显 (3) 腹块开始出现时往往可以推动, 其粘连固定不如肠结核显著, 压痛常缺如, 但表面呈结节感, 质地较坚硬 (4)X 线检查的主要发现是病变部位有钡剂充盈缺损, 但涉及范围较局限, 不累及回肠 (5) 肠梗阻更为常见, 且出现较早 (6) 纤维结肠镜检查可窥见肿瘤, 在直视下取活检及细胞刷涂片均可证实结肠癌诊断 3. 肠淋巴瘤肠淋巴瘤为一般状况, 恶化比肠结核迅速, 腹块出现较早,X 线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏, 可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大, 肺门淋巴结肿大, 抗结核治疗无效如果病变在回盲部, 结肠镜检查并活检往往会有阳性结果, 倘若临床鉴别十分困难, 应及早手术探查 4. 阿米巴或血吸虫肉芽肿肠阿米巴病或血吸虫病在其慢性期可以形成肉芽肿病变, 特别是病变涉及回盲部者, 常与肠结核的表现相似, 应加鉴别但是这些患者经追询病史均有流行病学和感染史, 其脓血便均较肠结核为明显, 大便检验可以查到阿米巴滋养体, 包囊或血吸虫卵, 必要时进行粪便孵化找血

7 吸虫毛蚴, 通过纤维结肠镜检查可窥见相应的病变, 特异性治疗能够获得疗效 5. 溃疡性结肠炎并发逆行性回肠炎两者鉴别一般并无困难本病的临床表现以脓血便为主, 这在肠结核极为少见溃疡性结肠炎如涉及回肠者, 其病变必累及整个结肠, 并且以乙状结肠, 直肠最为严重, 做直肠或乙状结肠镜与活组织检查可不难作出诊断 6. 耶尔森菌肠炎耶尔森菌最常侵犯末端回肠, 使肠壁增厚, 肠黏膜炎症改变, 肠系膜淋巴结肿大, 其表现与回肠结核相似但耶尔森菌肠炎病程短暂, 能自愈, 与肠结核可以区分, 如果在急性期取粪便血液或组织标本培养, 该菌可能阳性血清凝集试验测定抗体滴度升高对诊断该病亦有帮助 7. 其他一些少见的疾病例如肠道非典型分枝杆菌病 ( 多见于 AIDS 患者 ), 性病性淋巴肉芽肿, 梅毒侵犯肠道, 肠放线菌病消化性溃疡与胆道感染等根据病史体征和有关实验室检查及其他相应的辅助检查等可与肠结核相鉴别治疗肠结核的治疗目的是消除症状, 改善全身情况, 促使病灶愈合及防止并发症发生, 肠结核早期病变是可逆的, 因此应强调早期治疗 ; 如果病程已至后期, 即使给予合理足时的抗结核药物治疗, 也难免发生并发症 1. 休息与营养机体抵抗力的降低是结核发生发展的重要因素, 因此合理的休息与营养应作为治疗的基础以增强机体的抵抗力对活动性肠结核须卧床休息, 积极改善营养, 必要时宜给静脉内高营养治疗 2. 抗结核化学药物治疗抗结核药物多达十几种一般认为, 抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类前者指在常规剂量下, 药物在机体内外的浓度高于在试管内最低抑菌浓度 10 倍以上, 否则是抑菌药物有人也习惯于将抗菌作用较强而副作用小的药物划为一线药, 其余均划为二线药 1987 年全国结核病防治工作会议规定的一线药物有异烟肼链霉素对氨柳酸钠氨硫脲 1992 年国际防痨协会 / 世界卫生组织研究小组主张将异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素, 氨硫脲和乙胺丁醇列为抗结核的主要药物药物临床运用应坚持早期联用适量规律和全程使用敏感药物的原则, 化疗方案视病情轻重而定, 过去一般以链霉素异烟肼, 对氨柳酸钠为首选, 进行长程标准化疗, 疗程在 1~2 年目前为使患者早日康复, 防止耐药性

8 的产生, 多采用短程化疗, 疗程为 6~9 个月一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合在治疗开始 1~2 周即有症状改善, 食欲增加, 体温与粪便性状趋于正常对严重肠结核, 或伴有严重肠外结核者宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合使用, 疗程同前 (1) 异烟肼 INH: 本药具有强杀灭结核菌作用, 列为首选和基本的抗结核药物 1 制菌作用 : 其试管内最低的抑菌浓度为 0.005~0.5μg/ml, 浓度稍高即有杀菌作用其杀菌作用与细菌的生长繁殖有关细菌的生长繁殖愈快, 杀菌作用愈强, 对静止期的细菌, 作用则较差由于 INH 的分子穿透性强, 能穿透细胞膜进入细胞内和病变组织中, 所以对细胞内外的细菌均有杀灭作用同时, 其杀菌作用也不受环境酸碱度的影响故称之为全杀菌药物其作用机制主要是抑制结核菌的脱氧核糖核酸的合成单一用本药时, 易产生继发性耐药菌细菌对 INH 产生耐药性后, 由于其致病力降低耐药菌又有不均一性 ( 即部分细菌并不耐药 ) 细菌的环境再发生改变 ( 如还有其他药物环境或与其他细菌共存的情况 ), 以及耐药菌生长繁殖时, 就有可能恢复对药物的敏感性即所谓复归故临床上多不因查出细菌已对 INH 耐药而停用本药 2 体内代谢 : 口服本药后, 在小肠内迅速吸收,1~2h 血浆浓度达高峰, 半衰期约 6h INH 进入人体后, 主要在肝内进行乙酰化代谢在乙酰转化酶的催化下, 与乙酰辅酶 A 反应, 脱去氨基, 生成乙酰异烟肼异烟酸腙型化合物而失去活性, 只有一部分保留的游离 INH 继续保持其抗菌作用代谢物主要经肾脏排出乙酰化的速度有明显的个体差异, 可分为快型中间型及慢型白种人多为慢型, 黄种人多为快型快型较慢型者疗效稍差, 但出现不良反应较少 3 不良反应 : 使用常规剂量时, 很少出现不良反应主要的不良反应有 : A. 肝损害 : 常发生于老年人或大剂量服用时, 一般可出现转氨酶升高, 严重者发生肝细胞性黄疸 B. 周围神经炎 : 多见于男性, 大剂量服用者表现为四肢感觉异常, 腱反射迟钝, 肌肉轻瘫, 形成原因是由于 INH 的氨基与维生素 B6 的吡哆醛缩合成腙型化合物, 致体内维生素 B6 排出增加, 造成维生索 B6 的缺乏对大剂量服用

9 本药者加服维生素 B6 可以预防周围神经炎的发生其他不良反应有记忆力减退头晕精神兴奋或嗜睡等精神症状, 故有癫痫病史者慎用, 以免诱发此外, 偶可出现男性乳房发育少见的过敏反应有药疹发热白细胞减少等 4 用法剂量 : 常规剂量为 300mg/d(4~6mg/kg), 间歇法用量增至 15mg/kg 已证明本药在血中高峰浓度较持续抑菌浓度杀菌效果更好, 故采用顿服法 (2) 链霉素 (SM): 1 制菌作用 : 对结核菌最低抑菌浓度为 0.5μg/ml 在碱性环境中, 对细胞外的生长代谢旺盛的结核菌有杀灭作用, 但在酸性环境下, 细胞内以及生长代谢低下的结核菌无作用, 所以是半杀菌药其作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成 2 体内代谢 : 肌内注射后 0.5~3h 内血浓度达高峰, 浓度可达 20µg/ml, 半衰期 2~3h 本药易渗入胸腔及腹腔中, 不易渗入脑脊液, 但可由胎盘进入胎儿循环本药绝大部分肾脏排出, 故肾功能障碍者慎用 3 不良反应 : 常见的过敏反应有皮疹发热, 多发生在治疗后第 2~4 周发生过敏反应时, 应立即停药, 否则可继续加重, 甚至发生严重的剥脱性皮炎过敏性休克则少见, 主要的毒性反应为第 8 对颅神经的损害, 可出现头晕恶心呕吐共济失调 ( 前庭神经损害症状 ) 耳鸣耳聋( 听神经损害症状 ) 一旦发生应及时停药, 否则可造成不可逆转的神经性耳聋为避免毒性反应的发生, 要严格限制使用剂量, 疗程亦不宜过长幼儿不会诉述听力减退, 在使用时须特别注意对前庭神经损害所出现的症状, 可用泛酸钙硫酸软骨素三磷酸腺苷等治疗,SM 引起的常见毒性反应还有口唇周围麻木感, 严重者头面部和四肢也有麻木感, 局部肌肉抽搐这些不良反应系因药物中所含杂质如甲醛链霉素甲醛链霉胍等所致如仅有一过性的口唇麻木感, 可不必停药, 症状严重时要考虑停药 SM 对肾脏的损害多表现为蛋白尿及管型尿使尿由酸性变为碱性, 可减少蛋白尿的发生, 不妨碍治疗但对肾功能不良者慎用 4 用法剂量 : 本药只能肌内注射, 剂量不超过 lg, 一般成人使用 0.75g/d, 间歇使用时 lg/d

10 (3) 利福平 (RFP): 1 制菌作用 : 对结核菌的最低浓度为 µg/ml 口服治疗剂量后血中浓度可为最低抑菌浓度的 100 倍本药对细胞内外的细菌, 对繁殖期或静止期的细菌都有杀菌作用, 所以亦是全杀菌药本药对非典型分枝杆菌也有良好的制菌作用其作用机制是抑制结核菌的核糖核酸合成单一用本药时, 细菌极易产生耐药性与其他抗结核药物无交叉耐药 2 体内代谢 : 口服后吸收迅速而完全,2h 血中浓度可达高峰, 半衰期 4h, 有效浓度可维持 8~12h 在胆汁中浓度很高, 可达血中浓度的 5~20 倍本药进入肠中后, 部分重行吸收, 再从胆汁排出开成肝肠循环, 最后由粪便和尿中排出进食后服 RFP 可减少或延缓药物的吸收, 故宜在空腹时顿服如同时服 PAS 巴比妥类药物, 亦可降低 RFP 的血浓度本药可通过胎盘影响胎儿, 故妊娠妇女不宜使用 3 不良反应 : 多发生在用药后 1~3 月内常见的不良反应为肝损害, 多表现为一过性的转氨酶升高, 同时伴有恶心呕吐厌食腹胀或腹泻等胃肠道反应, 一般在数周后可渐消失, 必须停药者只占少数老年人肝病患者, 嗜酒者用药时, 应严密观察其肝功能变化与 INH PZA 并用可加重肝损害其他不良反应如皮疹发热气促休克等过敏反应并不多见本药在高剂量间歇使用时, 血液中可产生利福平抗体, 因而产生的免疫反应和不良反应较多见除上述的胃肠道与皮肤反应, 还有流感综合征, 患者有头痛嗜睡乏力低热等感冒样症状一般剂量愈大, 间歇时间愈长, 机体产生抗体愈多, 发生的不良反应也愈严重 4 用法剂量 : 每天剂量 450mg( 体重在 50kg 以下 )~600mg( 体重在 50kg 以上 ), 早饭前 1h 顿服间歇使用剂量 600~900mg, 每周 2~3 次 (4) 利福定 (RFD): 是利福霉素的衍生物, 我国 1976 年研制成功试管内制菌作用较 RFP 强 10 倍, 对小白鼠的半数致死量仅为 RFP 的 1/3 成人口服 150~200mg/d, 与 RFP 有交叉耐药不良反应很少发生 (5) 吡嗪酰胺 (PZA): 1 制菌作用 : 最低抑菌浓度为 12.5µg/ml 在体内抗菌作用比在试管内作用强本药在酸性环境中的抗菌作用较好, 在中性和碱性环境中失去活性而无作用并且, 本药在细胞内抑制结核菌的浓度比在细胞外低 10 倍, 对在巨噬细

11 胞内处于静止状态的结核菌有杀菌效果因本药对细胞外及在中性或碱性环境中的细菌无效, 故也是半杀菌药本药单一服药时, 极易产生耐药菌与其他抗结核药无交叉耐药, 临床上吡嗪酰胺与异烟肼或链霉素合用时具有较好的疗效, 可能是本品加强了后两者抑菌作用的结果该药极易产生耐药性, 一般只用于短程治疗 2 体内代谢 : 服药 2h 后, 血中药物浓度可达高峰, 脑脊液中浓度可和血浓度相近主要由尿中排出 3 不良反应 : 主要的不良反应为肝损害, 有转氨酶升高及胃肠道反应等, 有时发生关节痛, 是由于本药可引起尿酸排出减少, 引起高尿酸血症所致过敏反应有发热皮疹日光过敏性皮炎等 4 用法剂量 :25~30mg/(kg d), 一般为 1.5~2g/d, 间歇使用 2~ 3g/d, 顿服或分 2~3 次服 (6) 乙胺丁醇 (EMB): 1 制菌作用 : 最低抑菌浓度为 1~5µg/ml 与其他抗结核药物无交叉耐药对已耐 INH SM 的细菌仍有抑制作用其作用机制是抑制细菌核糖核酸的合成 2 体内代谢 : 口服吸收良好,2~4h 血中药物浓度达高峰自尿和粪中排出肾功能不良时, 可引起蓄积中毒 3 不良反应 : 很少见大剂量服用可引起球后视神经炎而致视力减退影像模糊中心暗区及红绿色盲等通常在停药后, 视力可恢复 4 用法剂量 :15~25mg/(kg d), 一般在开始时 25mg/(kg d) 可与 INH RFP 同时 1 次顿服 (7) 对氨柳酸钠 (PAS): 1 制菌作用 : 最低抑菌浓度为 1~10µg/ml 由于其制菌力较差, 一般只作为辅助药物, 通常与 INH 与 SM 合用, 既可增强药物的杀菌作用, 又可延缓耐药菌的产生其作用机制可能是干扰了结核菌的代谢过程 2 体内代谢 : 口服吸收快,1~2h 在血液中浓度可达高峰, 分布迅速, 但不易进入脑脊液中在肝内发生乙酰化代谢, 与 INH 合用时, 可发生乙酰化竞争, 使 INH 乙酰化减少, 而增加了游离 INH 的浓度, 从而加强后者的疗效本品主要经尿中排出

12 3 不良反应 : 主要为胃肠道刺激症状, 患者常因不能耐受而停药饭后服或同时用碱性药, 可减少胃肠道反应过敏反应如皮疹发热白细胞减少剥脱性皮炎, 多在治疗后 3~5 周发生对本药过敏者常可诱发对 INH SM 也发生过敏反应, 临床处理中应予注意本药尚可引起肝损害甲状腺肿大, 但均不多见 4 用法剂量 : 常用剂量为 8~12g/d, 分次口服本药针剂可溶于 5% 葡萄糖液 500ml 中作静滴, 有利于病变的吸收和全身症状的改善但必须注意本药的新鲜配制和避光, 严格无菌操作, 剂量从 4~6g 开始, 渐增到 12g, 每天或隔天 1 次 (8) 氨硫脲 (TBl): 1 制菌作用 : 最低抑菌浓度为 1µg/ml, 半衰期 48h, 其作用机制尚未明确临床疗效与对氨柳酸钠相近由于本药生产容易, 价格低廉, 可取代 PAS 单一服本药极易产生耐药菌, 与乙 ( 丙 ) 硫异烟胺有单向交叉耐药性, 即耐本药者对乙 ( 丙 ) 硫异烟胺仍敏感, 而对后者耐药者则对本药不再敏感 2 体内代谢 : 口服后吸收较慢,4h 血中浓度才达高峰从肾脏排出也较缓慢, 说明在体内有蓄积作用 3 不良反应 : 出现较多严重常见有胃肠道反应, 如恶心呕吐厌食等 ; 对肝脏造血系统均有损害, 严重的可有肝功损害黄疸粒细胞减少贫血等过敏反应有皮疹发热剥脱性皮炎不良反应的发生频率与用药剂量有明显关系故临床应用时要定期复查血尿常规及肝肾功能 4 用法剂量 : 每天口服剂量 100~500mg, 开始小量, 渐增至足量 (9) 乙 ( 丙 ) 硫因胺 (1314Th,1321Th): 1 制菌作用 : 两药的抗结核作用相同, 其中 1321Th 的不良反应少, 易耐受最低抑菌浓度为 0.6~2.5µg/ml 两药相互可交叉耐药对已耐 INH SM PAS 的结核菌本药仍有抑制作用其作用机制均为抑制结核菌的蛋白质合成 2 体内代谢 : 服后吸收良好,3h 血浓度达高峰易渗透入胸腹腔及脑脊液中经肾脏排出 3 不良反应 : 常见的有胃肠道反应及肝损害, 与 INH RFP 并用时, 应严格掌握用药剂量少见的不良反应有口腔炎头痛痤疮及精神症状等

13 4 用法剂量 :0.5~1.0g/d, 一般不超过 0.6g/d, 分 2~3 次服, 较易耐受 (10) 卡那霉素 (KM): 1 制菌作用 : 最低抑菌浓度为 2.5~l0µg/ml 抗结核作用仅为 SM 的一半其作用机制与 SM 同, 可阻止结核菌蛋白质合成 2 体内代谢 : 口服不吸收, 肌内注射后吸收快,1~2h 达血浓度高峰可分布于各组织, 但不能渗入正常的血脑屏障, 从尿中排出 3 不良反应 : 同 SM 的不良反应, 发生频率更高, 以往使用过 SM 者再用本药, 更易发生听神经损害 4 用法剂量 : 常规剂量为 lg/d, 肌内注射, 高龄或肾功能不良者慎用在静滴或胸腹腔注入时, 由于吸收快可引起呼吸暂停, 故应注意缓注 (11) 卷曲霉菌 (CPM): 1 制菌作用 : 最低抑菌浓度为 1~8µg/ml 抗结核菌的作用为 SM EMB 的一半, 为 INH 的 1/10, 与 1314Th 相近与 SM 无交叉耐药, 与 KM VM 有交叉耐药其作用机制亦为阻止结核菌蛋白质合成 2 机体代谢 : 口服不吸收, 肌内注射后吸收快,2h 血中浓度达高峰可分布于各组织经肾脏排出肾功能不全时, 药物在血中含量较高, 说明有蓄积作用 3 不良反应 : 与 SM 不良反应相似, 并可有肝损害嗜酸粒细胞增多也常见, 曾有报告出现低钾血症和碱中毒注射局部疼痛较重 4 用法剂量 : 口服吸收不好, 必须深部肌内注射, 每天剂量 1g (12) 其他 : 如紫霉素 (VM) 制菌作用弱, 不良反应与 SM 同, 日用量为 1g, 肌内注射, 由于价高而效果差已不使用又如环丝氨酸 (CS), 制菌作用弱, 不良反应较重, 且可引起精神紊乱郁抑症等不良反应, 现也已很少应用用药的选择, 一般以第一线药物 ( 链霉素异烟肼对氨柳酸钠 ) 为首选, 用于初治病例为延缓或防止耐药性的产生, 目前强调两药联合治疗对肠结核病情严重者, 或伴有严重的肠外结核患者宜 3 药联合应用, 其中对氨柳酸钠可作静脉滴注抗结核药物合理化疗的原则, 目前应用的是早期联合全程规律适量 5 项原则

14 近年来, 在抗结核间歇治疗方面进行了大量研究, 认为其优点在于效果好毒性少, 费用低一般主张每周 2 次的间歇给药, 效果良好药物选择仍以联合治疗为原则, 用药剂量比连续给药的单日剂量酌增加 1 倍, 但链霉素对氨柳酸钠卡那霉素及乙硫异烟胺因其毒性反应较大, 仍维持原单日量也有主张先用每天连续疗法,1/2~1 月后继以间歇疗法, 可提高治疗效果 3. 对症治疗腹痛可用颠茄阿托品或其他抗胆碱能药物摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐, 保持水电解质与酸碱平衡对不完全性肠梗阻的患者, 除按上述对症治疗外, 需进行胃肠减压, 以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留 4. 手术适应手术只限于并发症的治疗包括以下各种情况 : (1) 结核溃疡发生穿孔 (2) 限局性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成 (3) 瘢痕引起肠狭窄或肠系膜缩短, 造成肠扭曲 (4) 局部的增殖型结核引起部分肠梗阻 (5) 肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者手术前及手术后均需进行抗结核药物治疗预后在抗结核药出现之前, 肠结核预后差, 死亡率高抗结核药在临床广泛应用以后, 使肠结核的预后大为改观, 特别是对黏膜结核, 包括肠结核在内的疗效尤为显著本病的预后取决于早期诊断及时治疗, 当病变尚在渗出阶段, 经治疗后可完全痊愈, 预后良好合理选用抗结核药物, 保证充分剂量与足够疗程, 是决定预后的关键预防做好预防工作是防治结核病的根本办法并着重对肠外结核的发现, 特别是肺结核的早期诊断与积极的抗结核治疗, 尽快使痰菌转阴, 以免吞入含菌的痰而造成肠感染必须强调有关结核病的卫生宣传教育要教育患者不要吞咽痰液, 应保持排便通畅要加强卫生监督, 提倡用公筷进餐, 牛奶应经过灭菌消毒接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力, 有利于预防结核病的发生

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