联合国艾滋病规划署 / 世界卫生组织的 G. D i e z G. P i r o z z i S. N o o r a n i L.Alynank V.Suvorov Betty Press L.Taylor 和 J.Maillar 为本书提供了照片, 特此表示感谢 UNAIDS/07/07R/J

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1 加强艾滋病预防工作实用指南 实现普遍可及 Practical Guidelines for Intensifying HIV Prevention TOWARDS UNIVERSAL ACCESS 联合全世界, 抗击艾滋病

2 联合国艾滋病规划署 / 世界卫生组织的 G. D i e z G. P i r o z z i S. N o o r a n i L.Alynank V.Suvorov Betty Press L.Taylor 和 J.Maillar 为本书提供了照片, 特此表示感谢 UNAIDS/07/07R/JC1274E 联合国艾滋病规划署 (UNAIDS),2007 年 联合国艾滋病规划署版权所有 联合国艾滋病规划署的出版物可以从其信息中心获得 无论出于销售或其他非商业目的再版和翻译联合国艾滋病规划署的出版物, 均须征得信息中心的同意, 可联系本页下方的地址和传真, 或发邮件到 publicationpermission@unaids.org 本出版物中所采用的名称, 资料和陈述方式并不代表联合国秘书处或联合国艾滋病规划署对于任何国家 领土 城市 地区或其当局的法律地位及其关于国界或边界划分的意见 本出版物中提到的某些公司或制造商的产品并不意味着联合国艾滋病规划署将他们与其它未提及的相似的机构或产品相比, 也并非对他们的认可或推荐 为了避免差错和疏漏, 专利产品的名称采用大写首字母表示, 以便识别 联合国艾滋病规划署不保证本出版物中所提供信息的完整和准确, 将不对由于使用本版物所引起的任何不良后果负责 世界卫生组织图书馆出版物目录数据 UNAIDS Practical Guidelines for Intensifying HIV Prevention: Towards Universal Access. 1. HIV infections-prevention and control 2. HIV prevention Measures 3. Epidemiological scenarios 4. Key audiences 5. UNAIDS I. Title. ISBN ( 美国国立医学图书馆分类 : WC 503.2) UNAIDS, 20 avenue Appia 1211 Geneva 27, Switzerland 电话 : (+41) 传真 : (+41) 电子信箱 : distribution@unaids.org 网址 : 默克公司 (Merck & Co., Inc) 赞助了本出版物的出版, 比尔和梅林达盖茨基金会 (Bill and Melinda Gates Foundation) 为本书的翻译和印刷提供了资助

3 加强艾滋病预防工作实用指南 实现普遍可及

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5 ⅲ 本实用指南的开发在联合国艾滋病规划署内部进行了广泛的咨询, ( 包括流行病监测和预防小组, 区域办事处和各国家代表处 ) 并得到了他们以及联合国艾滋病规划署共同发起机构的大力支持 他们慷慨地贡献了时间和经验 作为本指南审阅组的成员, 联合国艾滋病规划署艾滋病预防专家组和凯撒家庭基金会 (Kaiser Family Foundation) 比尔和梅林达盖茨基金会 (Bill and Melinda Gates Foundation) 组织的全球艾滋病预防工作组的专家, 提出了丰富而明确的建议 特别感谢 Peter Aggleton, Mark Aurigemma, Seth Berkley, Tim Brown, Kieran Daly, Doris d Cruz-Grote, Adrienne Germain, Ruth Hope, Sue Kippax, Marie Laga, Peter Lamptey, Michael Merson, Rajeev Sadanandan, Nono Simelela, Ron Valdiserri, and Catherine Wilfert;Salim S. Abdool Karim, Juan Luis Alvarez-Gayou, Aristides Barbosa, Ricardo Baruch, Carlos F. Cáceres, Mandeep Dhaliwal, Simon Donohoe, Geoff Garnett, Robin Gorna, Mauro Guarinieri, Rana Haddad Ibrahim, Smarajit Jana, Nancy Padian, Colwyn Poole, Birgitta Rubenson, Caroline Ryan, Carolyn Sunners and Anandi Yuvaraj 等付出的努力和时间, 同时对发起机构的同仁 Monica Beg, Thilly de Bodt, Donna Higgins, Hilary Homans, Helen Jackson, Richard Olson, Kevin O Reilly, Jos Perriens, Nadia Rasheed, Marian Schilperoord, David Wilson and Faria Zaman 等表示最诚挚的谢意!

6 ⅳ... ⅲ... ⅵ 目标人群和适用范围 确定优先领域的基本原理 全球承诺实现普遍可及 将艾滋病预防工作纳入国家综合防治规划 加强艾滋病预防工作的指导性原则 艾滋病流行的促进因素 最需要帮助的易感人群 流行模式 关注新发感染 确定艾滋病预防优先措施的标准 艾滋病预防是终生的 表 1.1 低流行模式下应该做什么? 表 1.2 集中流行模式下应该做什么? 表 1.3 广泛流行模式下应该做什么? 表 1.4 高流行模式下应该做什么? 表 2.1 一般人群 表 2.2 注射吸毒人群 表 2.3 医务工作者 表 2.4 男性 表 2.5 男男性行为者... 46

7 ⅴ 表 2.6 艾滋病病毒感染者和病人 表 2.7 人道主义关注的人群 表 2.8 孕妇 表 2.9 羁押人员 表 2.10 血液和血液制品的接受者 表 2.11 性工作者 表 2.12 运输工人 职业司机 流动人群 军警人员 嫖客和性工作者的不固定性伴 表 2.13 妇女和女童 表 2.14 青少年

8 ⅵ 框 1. 危险性和易感性 制定和实施国家艾滋病防治战略规划的资源 战略信息 年 联合国艾滋病问题政治宣言 联合国艾滋病规划署政策文件 加强艾滋病预防工作 中的主要建议 国家艾滋病防治协调机构在领导艾滋病防治工作中可能的职责 艾滋病流行的促进和危险因素 研究肯尼亚的新发感染, 调整预防的重点 降低危险性 易感性和影响的策略 设定富有挑战性目标的步骤 加强有效预防的要求总述 图 1. 低流行模式 集中流行模式 广泛流行模式 高流行模式 两种目标下可能出现的情景 目标的层级 中国北京的流动人口

9 本指南主要帮助政策和规划制定者根据艾滋病流行状况 社会背景和艾滋病易感人群的特点, 制定本国的艾滋病预防策略 本指南在制定过程中征询了联合国艾滋病规划署共同发起机构 国际合作组织 政府机构和民间组织领导人及其他相关专家的意见, 同时参考了 加强艾滋病预防工作 : 联合国艾滋病规划署政策文件 和 联合国艾滋病规划署加强艾滋病预防工作行动计划 2006 年, 各国政府承诺进一步扩大艾滋病预防和治疗的覆盖面, 以确保到 2010 年实现普遍可及 在过去的五年中, 艾滋病治疗服务迅速扩展, 但新发感染者的数量并没有减少,2006 年全球约有 430( ) 万人感染艾滋病病毒, 其中很多人是因为没有能得到预防服务而被感染的 因此本指南认为, 在确保抗病毒治疗的情况下, 还应该同时扩大预防的覆盖面, 以实现真正的普遍可及 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织将艾滋病的流行模式分为低流行 集中流行和广泛流行三种 为了规划的需要, 本指南增加了一种模式, 即高流行模式 低流行 : 指艾滋病感染率低于 1%, 任何一个亚人群中的艾滋病病毒感染率均处于较低水平 ; 集中流行 : 指艾滋病感染率在某个或某些人群中处于较高水平, 如男男性行为者 注射吸毒者 性工作者及其嫖客, 但在一般人群中还未流行 ; 广泛流行 : 指在产前检查的孕妇中艾滋病病毒感染率达到 1-15%, 意味着艾滋病在一般人群中的流行达到一定水平, 以至于会通过性途径加快艾滋病的流行 ; 高流行 : 指成人的艾滋病感染率超过 15%, 主要传播途径是异性性接触和多性伴, 在这种关系中安全套的使用率低, 且难以坚持 本指南认为在一个国家或地区内可能存在着多种流行模式, 而且会随防治策略 潜在发展趋势和流行影响因素的变化而改变, 可能会从低流行模式转化为集中流行模式, 进而转化为广泛流行甚至高流行模式, 或保持相对平稳或下降 其中, 性别不平等和侵犯人权就是两个影响因素, 它们会阻碍易感人群参与及时有效的艾滋病预防计划, 并阻碍他们获得预防信息和服务, 从而影响到艾滋病的流行进程 制定有效的艾滋病预防策略, 需要强有力的领导 信息充分的协调和坚定的责任制 根据 三个一 的基本原则, 国家艾滋病防治协调机构应当负责加强全国的艾滋病防治工作, 并在此 一名来自肯尼亚 K i b e r a 社区自助项目 Kicosehp 非政府组织的社会工作者向人们提供营养与平衡膳食方面的咨询

10 过程中, 确保最易感人群和艾滋病病毒感染者的有效参与 各级政府部门 机构 民间组织和利益相关方的参与程度因流行模式的不同而不同 本指南倡导各国了解本国的艾滋病流行状况和目前的防治策略 了解本国的流行状况要求各国明确影响艾滋病流行的主要因素, 特别是艾滋病流行病学与行为和社会因素之间的关系, 而这些因素阻碍了艾滋病信息和服务的获得与使用 了解目前的防治策略主要是在了解流行状况的基础上, 审慎地评价目前谁正在参与或谁应该参与艾滋病的预防工作 了解艾滋病的流行状况和防治策略可以使各国选择并确定优先策略, 即通过确定, 选择并资助那些在本国流行模式和背景下, 最为适宜而有效的艾滋病预防措施 选择并确定优先策略首先要明确易感人群, 估计易感人群中新发艾滋病病毒感染的规模, 以及易感人群参与社区艾滋病防治工作的程度 易感人群的参与对于制定有效的预防措施是非常关键的, 同样, 对于分析预防措施的作用 成本 效益, 以及评价在既定的人力财力条件下各种预防措施的可行性也是至关重要的 选择并确定优先策略可以使 各国根据自己的流行模式 制定积极的 可行的和可衡量的预防目标 这包括针对最需要的人群和地区制定艾滋病预防服务的目标 效果 产出和步骤, 并不断地追踪和评估目标的实现情况 本指南提供了各种艾滋病预防措施, 各国可根据本国的流行模式制定自己的预防计划 有些措施在各种流行模式中都可以使用, 有些针对个别的流行模式或需要针对不同流行模式进行调整 这些综合措施可以满足各种特殊人群或重点人群的需求 加强国家的应对策略需要各国利用并分析各种策略性信息, 包括流行病学数据 新的流行迹象 相关的政策和项目指南 工具 培训资料和最佳实践 为确保有效性, 各项目要不断收集并使用各种策略性信息, 追踪和报告进展情况, 并通过审核艾滋病经费的配置 利用和效果以落实责任制 本指南帮助各国确定优先领域, 有效扩大艾滋病的预防措施, 其最基本的建议就是让领导和大众了解本国的艾滋病流行状况, 选择最能满足迫切需求的预防措施, 保证可持续的和协调一致的国家防治措施, 实现艾滋病预防 治疗 关怀 支持服务的普遍可及

11 本指南旨在为政策和规划制定者提供改善艾滋病预防方案及其结果的实用指导 在制定过程中, 联合国艾滋病规划署各发起机构 资助者 政府机构和民间组织的领导和其他专家进行了深入的讨论, 并参考了 加强艾滋病预防工作 : 联合国艾滋病规划署政策文件 抗病毒治疗的不断推广强化了艾滋病预防的重要性 年, 中 低收入国家中接受抗病毒治疗的患者数量几乎翻了一番, 从 7 2 万增加到 万, 但是 年仍有 万 ( 万 ) 新发艾滋病病毒感染者 只有通过加强预防, 显著减少新发感染, 才能保证治疗的普遍可及性和可持续性 了解在不同背景下哪些预防措施最有效和最经济是十分重要的 尽管, 中 低收入国家的艾滋病防治项目已经得到了许多资助, 但远不能满足 需求 因此优先选择在不同背 景下能产生最大效果的预防措 施, 对在 2010 年实现艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务的普遍可及至关重要 加强艾滋病预防工作 : 联合国艾滋病规划署政策文 件 重申了全球 艾滋病预防 工作的重要性 该文件认为采取大胆的 开创性的措施, 整合预防和治疗, 消除阻碍扩展 的因素, 对提高覆盖率并弥 补预防工作的缺陷是非常必要的 该文件提供了一份关于政策和行动的综合工作内容, 强调不仅要重视眼前的危险, 而且还要充分考虑艾滋病易感性产生的内在原因 扩大艾滋病预防工作必须强调两点 : 一是 高危人群 可以全面获得行之 有效的降低易感性及其影响的干预措施 ; 二是广泛推动能够降低艾滋病易感性的社会变化 ( 见框 1 ), 要取得长期有效的结果, 两者缺一不可 控制并扭转艾滋病的流行状况需要不断提高工作的有效性, 这就要求规划者 : 明确感染艾滋病病毒的高危人群 ; a 博茨瓦纳, G a b o r a n e, 市中心露天市场, COCEPWA( 艾滋病病毒感染者和病人应急中心 ) 的社会工作者在街道上开展预防工作 a) 覆盖率有时定义为需要获得服务的人中得到服务的百分比 能否得到服务可能受多种因素的影响, 如服务地点的远近, 每周提供服务的时间, 服务的费用, 以及由国家指南或服务提供者制定的服务标准等 从实际出发, 覆盖率最好用使用率来衡量 : 需要获得服务的人中实际使用该服务的百分比 USAID/UNAIDS/WHO/UNICEF (2004). Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention, care and support inlow and middle income countries in The POLICY Project, Washington, DC futuresgroup.com/ Documents/CoverageSurveyReport.pdf

12 指一 个人感染艾滋病病毒的可能性 某些行为可以造 成 增加和持续感染的风险 如与艾滋病病毒感染状况不明的性 伴发生无保护的性行为 有无保护的多性伴关系 用污染的针具 注射吸毒等 了解这些人群需要哪些预防措施 ; 确保向这些人群提供必要的预防措施 ; 针对影响流行的因素采取措施, 这包括不良的社会规范和法律, 性别不平等和不尊重人权 指个体和群体由于一系列因素而导致避免艾滋病病毒感 染的能力下降 这些因素可能包括 :(1) 个人因素, 如缺少保护 自己和他人的知识和技巧 ;(2) 服务质量及覆盖面等, 如距离 成本和其他影响接受服务的因素 ;(3) 社会因素, 如歧视和剥夺 某些人群权力的社会和文化标准 惯例 信仰和法律等, 它们会阻 碍这些人群获得艾滋病的预防信息 这些因素本身或相互结合造成 或加剧了个体的易感性, 进而造成感染艾滋病病毒的易感性 资料来源 :Adapted from UNAIDS (1998), Expanding the global response to HIV/AIDS through focused action: Reducing rish and vulnerability: definition, rational and pathways. Geneva 目标人群和适用范围 加纳,Accra, 孩子们在汽车站向旅客兜售食品 本指南并不是向每个国家提供艾滋病预防工作的蓝图, 而是通过指导国家的规划制定者在国家 州 省或地区一级制定和落实艾滋病预防项目, 确定当地的易感因素 需求 资源配置和努力方向 ( 见框 2) 本指南也可以用来对现有的艾滋病政策, 包括资源分配 动员和监测, 进行回顾, 以确保最基本的预防措施得到资助并在最需要的地方得到落实 由于艾滋病的流行规模与 26 人类其他发展问题相互关联, 所以, 加强艾滋病预防工作的计划不能仅局限于艾滋病防治综合行动框架中, 还应纳入到其他的国家发展计划和框架中 艾滋病预防服务应尽力与治疗 关怀和支持服务一起规划并进行整合, 以提供综合有效的服务

13 联合国艾滋病规划署及其合作伙伴制定了一系列的指南 工具和政策来帮助各国制定和实施重点突出 成本合理并有资金保障的艾滋病防治战略规划 ( 见附录 2) 这些指南可以帮助各国: 发展包括民间组织在内的合作伙伴 ; 制定战略规划, 包括制定提高个人和机构能力的规划 ; 确定战略目标和工作目标 ; 计算国家战略规划或年度工作计划的成本 ; 监督和分析花费 ; 督导项目实施的过程和结果 ; 评估项目的效果 ; 与利益相关方进行沟通并与其分享结果 ; 利用结果提高项目的覆盖面 公平性和效果 确定优先领域的基本原理 在各个国家和地区, 都会有一些比较有效的艾滋病预防措施 要在各国或各地区确定 选择并资助最为适宜而有效的预防措施, 首先要 了解本地的艾滋病流行状况 有些预防措施实施起来相对比较快, 短时间内能对流行状况产生影响 其他一些措施, 包括那些针对造成易感性的文化 社会结构和制度的措施也同样重要, 但需要较长的时间才能产生效果 虽然, 这些措施耗时较长, 但同样必不可少 如果没有这些措施, 造成易感性的 因素将持续存在, 艾滋病的流行也就无法得到遏制和扭转 任何国家都不能针对各类有需求的人群只采用一种预防措施 由于资源有限, 利用战略信息 ( 参见框 3) 对造成艾滋病传播和流行的人群和场所进行指导和帮助是至关重要的 政府应优先考虑那些既有需求又很难控制自身风险或难以得 到信息和服务的人群, 如那 些因边缘化 贫困 社会性别 年龄及其他地方性因素而 中国北京的流动人口

14 乌克兰,Kiev, 艾滋病预防项目, 注射吸毒者正在换领新的注射针具, 使用后一个小时内可以换领另一个新的 导致易感性增加的人群 减少艾滋病感染危险行为 ( 如无保护的性行为和使用未消毒的注射器具 ) 的措施应该与确定和消除艾滋病流行因素的措施和努力相结合 ( 参见框 7) 消除造成艾滋病流行的因素, 就要消除性别不平等, 并保护所有 9 人, 尤其是妇女和儿童的人权 如果不能向这些消除流行因素的措施投资, 就会降低预防服务的使用, 也就丧失了预防艾滋病新发感染的机会 战略信息就是关于艾滋病流行状况及其因素的信息, 能够为项目的计划者和政策的制定者提供实现 规划目标的信息和支持 战略信息的来源包括 : 用于说明艾滋病防治中迫切需要的流行病学 行为学的状况和内容, 最需要艾滋病 服务的人口 地理分布和危险性等情况 描述和分析国家政策和防治措施, 以及社区 私营机构和公共部门的应对能力 ; 对现有研究和项目 ; 向利益攸关方, 如艾滋病病毒感染者及其他边缘人群 ; 现有项目和服务的督导评估报告 在与不同国家的合作中, 联合国艾滋病规划署总结出了一系列工具和指导方针, 帮助各国加强艾滋 病战略信息系统, 并建立了标准的指标用来衡量艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务中一些基本措 施的效果 ( 参见第 35 页和附录 2)

15 全球承诺实现普遍可及 为了到 2010 年 43 实现预防 治疗 关怀和支持的普遍可及, 各国 政府做出了一系列的国际承诺, 包括 千年发展目标 中的目标 6( 到 2015 年遏制并扭转艾滋病的流行 ) 2001 年联合国大会 艾滋病承诺宣言 2005 年格林尼格尔斯八国峰会 普遍可及目标 2006 年非洲联盟阿布哈 加速行动倡议, 以及最近的 2006 年 联合国艾滋病问题政治宣言 因此, 我们 : 承诺将尽一切必要努力, 推广符合各国国情的 持续的和综合的艾滋病防治措施, 从而使艾滋病的预防 治疗 关怀和支持服务得到各部门的参与并实现普遍可及 在艾滋病病毒感染者和病人 易感人群 受影响较深的社区 民间组织和私营机构广泛而积极的参与下, 实现到 2010 年艾滋病综合预防 治疗 关怀和支持普遍可及的目标 将艾滋病预防工作纳入国家综合防治规划 在不断扩大的艾滋病综合防治工作中, 加强艾滋病的预防需要得到足够的重视和资源保障, 同时要利用各种机会整合涉及多部门的活动 举例来讲, 这些整合可以包括 : 提高艾滋病检测和降低危险行为咨询的可及性 ; 在更多的医疗服务机构开展艾滋病预防工作, 包括母婴阻断 ; 将艾滋病预防作为男女性 与生殖健康服务的一部分 ; 提高法律及社会支持服务的可及性 ; 确保人权项目的实施, 包括制定严厉打击性暴力的政策, 进行法律改革以保障艾滋病病毒感染者 病人和易感人群的合法权益 ; 提高立法 / 司法部门以及其他关键部门对艾滋病相关易感性和社会性别问题的认识 ; 开展活动, 反对羞辱与歧 越南, 河内, 在疫苗接种及艾滋病检测中心进行艾滋病检测

16 08 实现普遍可及 视 社会性别陋习 针对女性的 暴力以及代际性行为 通过减免学费或其他方法 确保所有适龄儿童接受教育 要求工商企业实施工作场 所的艾滋病防治策略和措施 加强艾滋病预防工作的指导性原则 联合国艾滋病规划署出版 事会的一致认可 该政策文件和 的政策文件 加强艾滋病预防工 董事会的认可重申了 在尊重人 作 对在国家综合防治中加强艾 权的基础上 实施地方自主的 滋病预防工作提出了具体建议 因地制宜的 综合的和切实有效 参见框5 并在2005年得到 的艾滋病预防策略 联合国艾滋病规划署项目协调董 框5 联合国艾滋病规划署政策文件 加强艾滋病预防工作 的主要建议

17 在 三个一 的基本原则 指导下建立的国家级艾滋病防治协调机构, 应确保在多部门参与的国家艾滋病防治工作中, 为有效的艾滋病预防起到积极的领导 协调和责任制管理的作用 例如, 可以在国家级艾滋病防治协调机构的领导下, 设立国家艾滋病预防工作组或其他协调实体 该实体组织应该包括政府部门和民间组织, 他们的参与对保证健康权 人权和社会保护极为重要 b 于当地的艾滋病疫情和社会状况 在低流行或集中流行的国家, 如北非和东欧的国家, 司法和监狱等部门的参与会对艾滋病的预防起到很关键的作用 在艾滋病广泛流的国家, 如东非和加勒比地区, 旅游 司法和社会性别部门可能与控制流行更为相关 在艾滋病高流行的国家, 如南非, 教育 社会福利 地方政府和国防应该是整个艾滋病应对体系的核心部门 无论在哪种流行情况下, 社区和艾滋病病毒感染 38 者的积极参与都是非常重要的 主要参与的部门和组织取决 全面领导和倡导艾滋病预防工作 ; 协调各种艾滋病预防活动, 并将其与国家艾滋病防治策略中的治疗 关怀和支持服务相整合 ; 创建能够讨论艾滋病预防政策的平台 ; 大力宣传艾滋病预防工作 ; 督导和评估艾滋病综合防治策略中的艾滋病预防项目 ; 动员资源并加强本机构人员的能力建设, 扩展艾滋病预防工作 ; 协调国家艾滋病和发展规划中对艾滋病预防的投入 ; 评估政府部门和民间组织的应对能力, 确定加强能力建设的方法 ; 分析人力资源 法律和社会保护的需求, 确定扩充人力资源和提高法律和社会保护服务的方法 ; 分析各部门在降低艾滋病易感性方面的作用, 确定降低人群易感性的方法 b) 三个一 的基本原则是 : 一个共同的的艾滋病防治行动框架, 为协调所有参与者开展防治工作提供了基础 ; 一个国家级艾滋病防治协调机构, 具备多部门广泛参与的职责 ; 及 一个统一的国家级督导与评估系统

18 艾滋病流行的促进因素 危险行为和易感性是由经济 法律 政治 文化以及社会 c 心理等各种因素相互交织而形 成的, 因此我们必须在进行政策制定和项目规划时, 对这些因素进行分析并加以解决 有效的艾滋病预防项目应该将重点应放在 艾滋病的流行病学特征 造成传播的高危行为, 以及促进或阻碍人们接受和使用艾滋病相关信息与服务的文化 社会结构和制度等因素之间的关系, 所有这些都可以增强或者减弱对艾滋病的易感性 ( 参见框 7) 此处的 促进因素 是指制度和社会因素, 如贫困 社会性别不平等和侵犯人权等一些难以衡量的 但又能增强人们对于艾滋病病毒易感性的因素 危险因素在 流行病学词典 第三版中被定义为 某种个人的行为或生活方式, 某个环境暴露或某个先天的和遗传的特征 这些已知的以流行病学证据为基础的 与健康状况相关特征, 对于预防是重要的 这些危险因素包括注射吸毒 无保护的随意的性行为, 长期多性 伴并很少或不坚持使用安全套 d 资料来源 :Last J (ed). (1995). A dictionary of epidemiology, 3rd edition. Oxford University Press. 最需要帮助的易感人群 有效的国家级防治措施应该向那些对艾滋病最易感 最易于暴露同时又对艾滋病流行变化非常关键的人群提供足够的艾滋病预防信息和服务, 并提供支 持 无论从流行病学, 还是从 社会文化的角度, 高危行为频繁出现或容易被激发的场所都是很重要的, 如, 城市或长卡车站等经常有成人娱乐和性交易的场所, 注射毒品者聚集的 注射区 以及适于男男性行为的浴池等地 在这些场所可以找到高危 中国, 北京的一个杂货店 c) 参见 Sweat MD, Denison JA (1995). Reducing HIV incidence in developing countries with structural and environmental interventions. AIDS, 9 (Suppl A):S251-S257; Barnett T, Whiteside A(2002). AIDS in the 21st Century: disease and globalisation. Palgrave Global Publishing, Houndsmill,UK; Pisani E et al. (2003). Back to basics in HIV prevention: focus on exposure. BMJ 326: , doi: /bmj http://bmj.bmjjournals. com/cgi/content/full/326/7403/1384. d) 近来艾滋病的促进因素也用于描述那些在群体中广泛存在加剧或维持该人群艾滋病感染率的危险因素

19 人群 了解艾滋病在不同人群中 的感染状况是非常重要的, 因为艾滋病病毒只有在首次出现后才 21 能通过高危行为传播 这些人 根据先前的二代监测数据, 长期以来, 肯尼亚的艾滋病流行状况被认为是广泛流行 监测数据显示, 从二十世纪八十年代后期, 肯尼亚多数地区一般人群的艾滋病感染率超过了 1% 但是最近的分析表明, 一些因素可以显著提高艾滋病的预防效果 这一研究显示多数的新发感染发生在所谓的 低危险人群 中, 例如同居者, 指出了在感染状况不一致的夫妻间加强艾滋病预防的必要性 数据分析显示旨在减少性伴的预防项目 ( 例如艾滋病咨询检测, 禁欲 忠诚, 避免多性伴 ) 和旨在使临时性性行为安全的预防项目 ( 例如安全套项目 ) 应该成为优先推广的项目 结果还显示, 尽管肯尼亚的艾滋病疫情属于广泛流行, 性工作者及其嫖客仍然是预防 治疗 关怀和支持服务的重点人群, 肯尼亚还应当重视之前被忽略的注射吸毒人群和男男性行为者 这个研究还提示了在广泛流行的情况下, 加强性活跃人群艾滋病预防的重要性 输血医疗注射男男性行为男男性行为者的女性伴性工作者嫖客嫖客的性伴注射吸毒者注射吸毒者的性伴临时性异性性行为者临时性异性性行为者的性伴低危异性性行为者 资料来源 :Gouws E et al. (2006). Short term estimates of adult HIV incidence by mode of transmission: Kenya and Thailand as examples. Sexually Transmitted Infections, 82 (Suppl. 3): iii51-iii55. doi: /sti

20 柬埔寨, P h n o m Penh, 一坐落在国际饭店后面的城市妓院 群可以通过 二代监测 来确 定, 这包括国家级和次国家级 的专项调查 快速评估 最新 的艾滋病防治情况分布图, 以及与易感人群和服务提供者的磋 e 53 商 这些研究有助于预测艾滋病 新发感染率 传播途径以及可能增加艾滋病易感性的社会经济和文化因素 多数情况下, 社会易感性 生物因素和行为因素共同作用, 使下列人群处于感染和传播艾滋病病毒的较高风险之中 : 性工作者及其嫖客 ; 注射吸毒者 ; 男男性行为者 ; 羁押人员 ( 监狱的犯人 ) 其它人群, 例如性病患者, 长期与配偶或性伴分居的流动工人, 军警人员, 以及在民族和文化上的少数人群等, 在不同情况下, 也可能有感染艾滋病病 f 24 毒的风险 广泛认同的社会规范 也同样需要考虑, 尤其是在高流行的状况下 ( 后文有专门论述 ) 性别不平等 获取信息和服务机会有限 缺乏决策技巧和决策能力等因素造成了年轻人 妇女和女童的特殊易感性 在艾滋病流行时间长的国家和地区, 已婚妇女和女孩处于较高的危险 之中 有效的艾滋病预防项目将那些受影响最大和最易感的人群作为重点人群, 这不仅是保护所有社会成员人权的正确的方法, 而且也是预防艾滋病传播的最好方法 强制的艾滋病预防方法由于无效和滥用已经遭到反对, 这些强制方法包括强制检测 限制人口流动, 以及将降低危害和预防艾滋病的措施视为犯罪等 这些强制方法使人们远离健康信息和健康服务, 不利于预防目标的实现, 而且侵犯了人权 有效的艾滋病预防措施是那些通过获取 健康信息和服务 参与 和支持 社区活动, 强调人的尊严 责任 作用和赋权的措施 有效的艾滋病预防项目通过制定和落实反对歧视和降低易感性的政策和法律, 创造支持性的社会环境, 保证预防艾滋病传播的各项工作不会给任何人群贴上 疾病患者 的标签, 不会责难任何人群, 也不会孤立或边缘化他们 相反, 应该将受艾滋病影响的人群视为艾滋病预防工作 36 的重要合作伙伴 e) 当地艾滋病防治工作的一种重点方法, 或称为 PLACE 方法 : 参见 :Measure Evaluation (2005) PLACE, priorities for local AIDS control efforts: a manual for implementing the PLACE method. Carolina Population Center, Chapel Hill, and see measure/leadership/place.html f) 有关易感性和减少危险的详细信息, 参见 :UNAIDS (2006), Chapter 5. At risk and neglected: four key populations in Report on the global AIDS epidemic. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva.

21 流行模式为便于开展流行病学监测, 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织将艾滋病流行状况大致分为低流行 集中流行和广泛流行三类 这种分类的基础是艾滋病在全人群 ( 即一般人群 ) 亚人群和高危人群中的流行水平 为了便于制定规划, 有必要加入另一种流行模式, 即高流行 这种流行是指艾滋病已经在一般人群中流行, 但是艾滋病的流行水平和促进流行的危险因素 ( 引发流行的行为方式及其相关的社会 文化 经济 政治条件 ) 不同, 因此需要制定更多的策略实现有效的艾滋病预防 况 了解这些变化, 对于制定有 效控制艾滋病在不同人群和 / 或不同地区蔓延的综合预防策略至关重要 大多数国家的艾滋病流行状况在地域或地区之间有很大差异, 而且常常是多种流行状况混合 高流行率和更多的新发感染经常出现在城区, 特别是临近交通枢纽 矿区 流动人口聚居地以及兵营等地 流行模式可以从低流行演变为集中流行, 也可以经过一段时间后从混合流行演变为广泛流行和高流行, 还可以降低或者保持在低流行, 这些都取决于防治策略和潜在的传播 动态 不断收集和分析策略信息 ( 参见框 3), 评估当地的艾滋 一个国家或地区的流行水病流行状况和应对策略, 对于理平会随着人口和地域的不同而变解当前疫情及其演变趋势, 调整化, 了解这一点很重要 在一些艾滋病预防策略和规划是极为重地区, 如中国的某些省份 印度要 一般人群和高危人群中艾滋的某些州 摩尔多瓦 缅甸 泰病感染率的国家预测数据对于扩国 乌克兰, 高危人群的艾滋大和分析预防需求都很有价值, 病感染率已经超过 5%, 产前门计划制定者应当仔细分析当地的诊的孕妇感染率也在 1% 到 5% 之流行模式及其背后的动态轨迹和间 在这样的集中流行模式下, 社会条件, 这将有助于预测下一新发感染主要发生在易感人群步的流行趋势和应对措施 中, 但在更多的人群中也不同程度地存在着通过性活动传播的情 19 2 埃及, 开罗郊区的一个青少年聚会, 红新月会的工作人员正在介绍艾滋病的传播方式

22 在低流行模式中, 艾滋病感染率在任何人群中都不高 低流行模式表明危险行为的流行水平低 ( 性伴交换频率低或未消毒针具的使用率低 ), 或者提示艾滋病的流行才刚刚开始 例如斐济的感染率是 0.1% ( %), 土耳其的流行率小于 0.2%, 都属于低流行模式 在低流 行模式中, 需要掌握易感人群和高危人群的基本信息, 而且收集方法必 31 须符合伦理学的原则 以往的研究显示高危行为 传播方式和推动艾滋 病传播的潜在因素, 如其他性病的发病率, 对于制定预防计划是非常重要的 了解艾滋病的流行状况必须了解艾滋病为什么会流行, 或为什么不会流行 29 2 集中流行模式是指某些人群 ( 如男男性行为者 注射吸毒者 性 工作者及其嫖客 ) 的艾滋病感染率较高, 并持续流行, 但在一般人群中尚未流行 阿根廷的布宜诺斯艾利斯就是集中流行模式的一个例子, 该城市男男性行为者的感染率为 15%, 性工作者的感染率为 5%, 但整个国家 岁成年人的感染率仍然较低, 维持在 0.6( )% 左右 这种流行模式的发展趋势取决于易感人群的规模 易感人群与一般人群联系的频度和特征 以及对受影响人群和易感人群需求的满足程度 艾 15 滋病可能在注射吸毒人群中暴发 要了解本国的艾滋病流行状况, 首 先要了解艾滋病在受影响人群中传播的动态特征, 还要了解该人群与其他人群的相互作用, 和整体人群的状况, 这是预防艾滋病向一般人群扩散的重要措施 上埃及, 妇女小组正在开会, 健康促进活动 一些国家持续报告在产前门诊就诊的孕妇艾滋病感染率在 1-5% 之间, 这就意味着艾滋病在一般人群中的流行达到了一定的程度, 并可能通过性关系进一步扩大 在这种流行模式下, 夫妻间一方感染和有多性伴关系都会使艾滋病通过性关系网传播到一般人群, 这也是新发感染的主要原因 即使高危人群, 如性工作者及其嫖客仍然处于感染的高度危险之中, 但相当大部分的新发感染者是感染风险相对较低的人群 ( 如未婚的青少年 已婚妇女和有非规律性商业性性行为或有多性伴的男性 ) 在成人感染率超过 5% 的广泛流行模式中, 只有无性行为的人才是 低风险的 在非洲部分地区进行关于性关系网的调查表明, 长期同时存在的 19 多性伴关系将会促进艾滋病的流行 鼓励多性伴关系的社会习俗或阻 碍个人或群体采取保护措施的习俗或政策 ( 如不重视对女童提供教育和

23 信息 ) 对流行都有直接的影响 在成人感染率超过 5% 的国家, 如感染率为 5.4%( %) 的喀麦隆和 %( %) 的乌干达, 大部分的性活跃人群处于感染的高度危险中 由 于感染艾滋病病毒的女性越来越多, 通过母婴传播感染的婴儿也越来越多 54 在非洲南部地区还有另外一种流行模式, 艾滋病病毒感染者数量庞大, 其中一半多是妇女和女童 由于同时与多个异性保持性关系和不坚持使用安全套, 成人艾滋病病毒感染率已超过 15% 所有性活跃者都有感染艾滋病病毒的高度危险 这种流行以异性性传播为主, 其促进因素和危险因素非常复杂, 但可能与一些行为因素有关, 如过早发生性行为 同时长期与多个性伴保持关系 ( 尤其是男性 ) 代际间性关系 与临时或长期性伴发生性关系时不坚持使用安全套 同居夫妻间难以接受使用安全套, 以及其他生物学因素 ( 如接受男性 包皮环切术的人较少 患有性病 ( 特别是难以治疗的病毒感染 ) 等 与艾滋 病相关的歧视 性别暴力 ( 包括婚内性强迫和性暴力 ) 性别不平等, 以及地区间的流动性将会导致艾滋病在一般人群中快速持续的流行, 从而造成和维持较高的感染率 歧视可能还会阻碍很多人采取降低危险的行为 ( 如忠诚 限制性伴数 告知性伴结果 正确使用安全套 ), 因为采取这些行为可能被认为是已感染艾滋病病毒 在非洲南部地区, 斯威士兰的艾滋病病毒感染率为 % ( % ) 博茨瓦纳为 % ( % ) 南非为 % ( %) 津巴布韦为 20.1%( %) 其他一些周边国家都 处于高流行模式中, 需要更多的努力和资源使整个社区改变性行为和社会习俗 值得注意的是, 即使是在这些国家中, 艾滋病的疫情仍然存在着明显的地区差异 继续开展数据收集和分析工作, 评估当地的艾滋病流行状况和应对状况 除了关注 流行模式, 更重要的是密切关注新发感染者情况, 因为这将会影响国家和地区的预防策略 比如, 柬埔寨的数据表明 90 年代后期的新发感染急剧下降, 但同时由于无保护的性行为, 已婚夫妻间的传播已经取代了性工 作者而成为新发感染的主要人群 框 8( 第 11 页 ) 是肯尼亚的一个例子, 表明 随着流行模式的改变, 预防的需求也在不断变化 5

24 柬埔寨, P h n o m P e n h, P o n l u e Chivit s( 生命之光 ) 感染者支持小组正在开会 该小组共有 75 名成员, 其中 24 位女性,51 位男性 自从俱乐部开张以来, 每个月都会失去一名成员 制定艾滋病预防规划首先要分析并确认重点人群的分布情况 规模 需求以及目前已经采取的应对措施 国家艾滋病防治协调机构不断收集并掌握这些信息, 建立反映哪些人群在哪些 地方干什么的数据库 综合有效 的应对措施需要多方面的合作与协调, 包括政府机构 非政府组织 民间组织 社区小组 宗教组织 私立部门 工会和其他组织 无论是政府机构还是非政府组织都不可能单独向所有的重点人群提供其需要的所有措施 要实现国家的艾滋病防治规划, 所有的利益相关者不仅需要作出努力, 更需要互相协作 目前普遍的问题是缺乏接受过培训的艾滋病预防工作人员, 因此, 在未来的 1-5 年内, 艾滋病预防规划的一个关键是开展能力建设, 弥补这个不足 确定艾滋病预防优先措施的标准加强艾滋病预防工作需要既考虑艾滋病预防措施的范围 ( 各种不同的预防措施 ) 又注重利用现有资源所能实现的规模 h ( 频率和覆盖面 ) 应根据公 平和需要的客观标准选择预防措施, 而且要取得政府 民间组织 g 和受艾滋病影响社区的广泛认可和支持 下列标准是帮助制定艾滋病预防计划的几个重要步骤 流行病学要对艾滋病的发病率和感染率产生影响, 就必须要在合适的地方或场所针对适宜的人群和行为开展干预措施 主要需要考虑以下三个方面 : 1. 目前艾滋病在哪些地方 哪些人群中为什么发生? 哪些人群的艾滋病病毒感染率较高, 这些人群分布在什么地方, 有哪些危险行为, 高危的形势如何, 哪些因素阻碍了易感人群减少高危行为? 2. 流行速度有多快? 艾滋病病毒可以通过暴露的 网络 进行传播 ( 如嫖客传染给性工作者, 性工作者再传染给其他嫖客, 这些嫖客再传染给他们的固定性伴 ) 最近在高流行地区开展的研究表明, 如果多数成年人长期同时拥有多 23 个性伴, 那么艾滋病就可能 通过异性性关系网络迅速而广泛地传播 最近在马拉维进行了一项研究, 对 1000 名农村成年人在两年中的性关系进行了描绘, 结果发现几乎有 6 5 % 的 g) 国家艾滋病防治信息系统 版本包括指标, 项目和研究模块 项目模块提供最基本的信息来帮助人们了解谁在哪里在做什么? 3.0 版本可能会在 2007 年的夏季出版, 更加突出以项目为核心, 更好地支持国家的督导与评估需求及向捐助者撰写报告, 以反映出对项目工作的更精准的分析, 如 : 它能够定义多个项目的指标以了解财务方面的信息 h) 强化指的是长期和高质量地开展项目 在生物医学干预中, 此概念被定义为 : 有效预防母婴传播的剂量, 或美沙酮治疗的剂量. 在行为学干预中, 强化的指的是外展工作的经常性及服务中心的利用率, 咨询或同伴教育的数量和持续时间

25 调查对象可以通过同一个性关 系网络联系起来 3. 什么是流行的促进因素? 除危险行为外, 还有哪些社会文化因素和政策因素在促进艾滋病的流行呢? 一些因素会提高妇女 女童和年轻人的艾滋病病毒感染率, 如社会性别不平等 知识和服务的可及性低 缺乏对性行为的自主能力和决策能力等 对男男性行为者的歧视会阻碍针对该人群开展项目 社会经济 行为和流行病等因素间的相互作用和社区采取的应对措施既可以加速艾滋病的流行, 也可以减缓艾滋病的流行 我们需要了解这些因素产生影响的趋势和程度 效果 成本效果和成本效益在制定艾滋病预防规划和确定优先措施时, 艾滋病预防 措施的效果 是一个重要的 判断标准 科学研究的结果可通过以下方式帮助规划制定者确定艾滋病预防的优先措施 : 证明正在规划的预防措施已经在相似的流行模式下取得预期的结果 ; 为某种服务发挥作用的方式和原因提供一个概念模型, 以便根据其实施背景对该措施进行评价 ; 有助于估计一定的投资 ( 投入 ) 能取得的结果 ( 产 出 ) 有些措施( 如正确持续地使用安全套 ) 的预防作用比较直接, 一旦实施, 效果就非常显著 其他一些措施 ( 如开展反对性暴力和性强迫的运动 ) 已经超越了控制艾滋病病毒的范畴, 需要较长的时间才能产生效果, 但这些措施同样必不可少, 因为它们可以为达到预防效果创造所必需的环境 ; 提供督导模式, 以保证预防措施能够按计划执行 ( 保证质量 规模和范围 ) 并取得预期的结果 艾滋病预防的投入和规划通常会成为政治决策的一部分, 在决策过程中, 资源配置是在各种需求的相互竞争中进行的 这就要求决策者抵制对艾滋病预防政策的偏见和否定, 并赢得政治认可 同时, 应该抵制那些可能产生负面影响或加剧流行的政策, 如限制易感人群的参与 将婚外性行为或拥有针具视为违法等 另外, 还应该评估艾滋病预防措施可能对目标人群和其它人群产生的影响 一些传播网络或传染链比较 短 ( 某个人被感染, 但他不再传染给其他人 ), 而有一些则比较 长 并有许多分支 ( 如, 某个注射吸毒者通过不洁针具感染艾滋病病毒后, 再将艾滋病病毒传播给了其他的注射吸 柬埔寨北部的一个街边市场

26 柬埔寨, P h n o m Penh, 流落和贫民窟的儿童在朋友教育中心接受非正式教育 毒者和他的性伴, 包括性工作者, 而感染的性工作者又将艾滋病病毒传播给其他嫖客 ) 从理论上讲, 针对长传染链中第一个感染者的预防措施比那些切断短的分支传染链对于人群来说更加有效 在考虑成本时, 规划者应注意将那些成本虽高但能产生满意而长期效果的措施, 列在那些虽然成本较低但效果也差的措施之前 艾滋病预防规划制定者的责任是要对达到预防效果所需要的成本进行切实可行的评估 可行性 可持续性和应对能力在扩展国家艾滋病预防规划的过程中还要解决人力资源需求和物品供应安全的问题 规划者要充分认识到目前参与工作的人力资源和组织资源的状况, 然后再计划和投入资金, 以提高能力, 满足未来扩大服务的需要 许多有效的项目都针对以前曾被边缘化的社区进行能力建设 危险分析面对艾滋病而不采取任何措施是一种高度危险的策略 比如, 如果不对注射吸毒者采取有效的措施, 那么艾滋病会迅速地传播到一般人群中 如果不能向医务工作者提供标准 防护措施, 会导致整个卫生系统和医务工作者丧失信心, 进而造成医务人员拒绝为艾滋病病毒感染者提供治疗 虽然有效的艾滋病预防措施需要花费大量的资源, 但是如果不落实这些关键措施, 损失会更大 动员社区开展反对羞辱和 歧视 的活动将有助于服务 的推广 相反, 对高危人群进行艾滋病强制检测会产生负面的影响, 因为这样会使许多人躲避艾滋病检测和其他艾滋病预防或治疗服务 规划者应当认真评估每一种艾滋病预防措施的潜在影响, 并与潜在的受益者探讨他们对这些措施的接受程度 所有这些措施都应当尊重人权, 以避免加重歧视或侵犯个人或社区的人权 额外或 副 效益和其他重要事项许多艾滋病预防措施会产生预防艾滋病传播以外的健康和社会效益 如加强艾滋病预防工作可以改善医疗卫生系统 增加社会投入 减少家庭破裂和促进社区发展 预防意外怀孕或其他性病, 以及减少性别暴力 解决艾滋病高危人群易感性的制度也可以用于其他需求, 如减少贫困和控制其他传染病

27 有效的艾滋病预防工作的重点是将防治策略与具体的流行状况相对应 一些预防措施可以用于所有的流行模式 例如, 如果不采取措施减少与艾滋病相关的羞辱和歧视, 预防措施在任何 流行模式下都不会产生效果 在 所有的情况下, 针对艾滋病病毒感染者的预防 ( 阳性预防 ) 都是重要的, 在艾滋病广泛流行和高流行的模式下更是如此 同样, 某些措施, 如确保血液安全和在医疗卫生机构中促进普遍防护的措施, 在各种流行模式下都是非常重要的 为了保证防治工作的有效性, 针对艾滋病流行促进因素的措施也很重要 在所有的流行模式下, 都要特别关注妇女和女童, 因为几乎在所有的情况下, 她们获得信息和资源的能力与她们的男性同龄人相比都更有限, 她们的权力和自主权也更低 此外, 还要优先考虑高危人群中的年轻人或居住在高流行区的年轻人的需求 在所有的流行模式下, 时机的选择都是一个关键因素 如 46 果能在流行发生之初, 就开展 一些诸如性病治疗和满足注射吸毒者的预防需求的项目, 将会更加有效地减少艾滋病的传播 i 在确定艾滋病预防的优先措施时, 必须依据不同的流行模式 ( 低流行 集中流行 广泛流行和高流行 ) 考虑各种因素 有关优先措施陈述如下 索马里,Hargeisa, 一所乡村小学. i) 可立即实施的具体措施是 : 反对羞辱与歧视的大众宣传和社会动员活动 ; 制定反对歧视的法律和政策, 与传统和宗教领袖合作 ; 培训卫生服务人员 警察及法官并规范其行为 ; 向羞辱与歧视的受害者提供法律援助 [ 参见 Kidd R and S Clay (2003). Understanding and Challenging HIV Stigma: Toolkit for Action. Trainers Guide. The Change Project and ICRW.] 法律改革可能需要帮助艾滋病病毒感染者享有获得公共服务和免受歧视的权力

28 低流行模式下艾滋病预防的优先措施 定期收集并分析关于艾滋病流行状况 危险行为和影响因素的可靠数据 ; 提高高危人群的知识和能力, 因为这些人群的成功预防能够减少艾滋病病毒在易感人群中的传播 ; 优先开展反歧视和反强制的活动, 这些歧视和强制是高危人群和艾滋病病毒感染者参与预防活动的主要障碍 ; 与高危人群一起并针对他们开展有足够规模和强度的干预项目 图 1. 低流行模式 A. 艾滋病感染率高或有较高感染风险的高危人群 C. 确诊或没有确诊的艾滋病病毒感染者 B. 全人群 颜色分级 ( 包括艾滋病病毒感染者 ) 代表所需要的艾滋病预防干预服务覆盖面的强度 颜色越深, 说明需要配置越多的资源开展艾滋病防治服务

29 集中流行模式下艾滋病预防的优先措施 持续开展高危人群的预防项目, 并优先获得资金, 保证足够的规模和强度 必须将资源集中在流行率和危险性最高的地区以及流行不断蔓延的地区 ; 关注 桥梁人群 和特殊的亚人群, 采取足够的措施让更多的人群了解相关知识 ; 不断强调反对与艾滋病相关的羞辱和歧视问题, 因为这是成功预防和治疗的必要条件 图 2. 集中流行模式 A. 艾滋病感染率高或有较高感染风险的高危人群 C. 确诊或没有确诊的艾滋病病毒感染者 B. 全人群 颜色分级 ( 包括艾滋病病毒感染者 ) 代表所需要的艾滋病预防干预服务覆盖面的强度 颜色越深, 说明需要配置越多的资源开展艾滋病防治服务

30 广泛流行模式下艾滋病预防的优先措施 针对高危人群的项目仍很重要, 但是预防工作也必须扩展到一般人群中那些易感性增加的人群 在全国范围内开展促进行为改变的活动, 包括使用安全套 推迟首次性行为的年龄 禁欲和减少性伴数目, 同时开展反对羞辱和歧视 促进性别平等的项目 优先开展适于年轻人和成年男女的预防项目 预防项目应包括大众宣传和社会动员活动, 鼓励公开讨论 改变有关社会性别的准则, 特别是那些容忍或鼓励多性伴或性暴力的习俗 向遭受性和其它暴力的女童和妇女提供社会和法律援助 修改限制流动人口携带配偶或频繁返家的法律和政策, 向流动人口广泛提供安全套和预防服务 推广艾滋病咨询检测服务, 包括免费或部分免费的艾滋病自愿咨询检测和医务人员主动提供的必要的常规检测及咨询 鼓励艾滋病病毒感染者成为艾滋病预防的宣传员, 同时各项艾滋病预防工作应该满足他们的需求 ; 由于这个流行阶段存在着大量的艾滋病病毒感染者, 阳性预防 ( 包括带毒积极生活, 保持健康和减少艾滋病进一步传播 ) 至关重要 发挥各种传播渠道的作用, 包括大众传媒 学校 工作场所和宗教组织, 加强宣传, 提高大众参与艾滋病预防和关怀工作的能力 图 3. 广泛流行模式 A. 艾滋病感染率高或有较高感染风险的高危人群 C. 确诊或没有确诊的艾滋病病毒感染者 B. 全人群 颜色分级 ( 包括艾滋病病毒感染者 ) 代表所需要的艾滋病预防干预服务覆盖面的强度 颜色越深, 说明需要配置越多的资源开展艾滋病防治服务

31 高流行模式下艾滋病预防的优先措施 所有处于性活跃期的成年人都应该视自己处在感染艾滋病病毒的风险 之中 要加倍努力动员全社会参与艾滋病防治 23 针对导致不安全性行为的各种社会文化和经济因素, 广泛开展社会动员活动, 包括 : 加强宣传和立法, 使男性摒弃多性伴 性强迫 性暴力和代际性关系 ; 共同努力保护年轻人 ( 尤其是年轻女性和女童 ) 免受各种形式的性剥削 在医疗机构全面开展由医务人员主动提供的艾滋病咨询检测, 辅以免费或部分免费的艾滋病自愿咨询检测服务 所有相关的政府部门和民间组织, 包括艾滋病病毒感染者 企业 非政府组织 宗教组织和大众传媒都必须充分投入 阳性预防, 包括包括带毒积极生活, 保持健康和减少艾滋病进一步传播对于满足该阶段大量艾滋病病毒感染者的需求是至关重要的 所有相关的政府部门 艾滋病病毒感染者组织和公民社会 ( 如, 私营企业 非政府组织 宗教组织 大众传媒 向国家媒介无法到达的人群, 如土著居民 难民和流浪人口, 提供服务的组织, 还有教育系统 ) 必须全面参与艾滋病的防治 图 4. 高流行模式 A. 艾滋病感染率高或有较高感染风险的高危人群 C. 确诊或没有确诊的艾滋病病毒感染者 B. 全人群 颜色分级 ( 包括艾滋病病毒感染者 ) 代表所需要的艾滋病预防干预服务覆盖面的强度 颜色越深, 说明需要配置越多的资源开展艾滋病防治服务

32 艾滋病预防是终生的 并不是所有的预防目标都能在短期内实现 即便是短期的预防措施, 也需要不断地重复, 以延伸到新的人群并保持预防效果 长期的预防结果需要持续不 懈的努力 这种努力包括一系列 殊途同归的措施, 如个人的能力 建设 机构建设和资源动员 最重要的是, 一种艾滋病综合预防措施不仅要重视危险, 而且要重视造成易感性的深层原因, 即是什么因素阻碍了个体和群体保护自己免受感染 这就要求为妇女 年轻人和边缘人群提供更多的接受教育和就业机会以及更全面的性别平等... 使家庭在遭受残疾或死亡后能够维持下去 ; 向易感的年轻人和妇女提供食品安全项目 ; 为难民和那些处于冲突和流离失所的人们提供特别的保护措施 资料来源 :Source: UNAIDS (2006). Intensifying HIV Prevention. Geneva. 目前许多随机试验在研究一些比较有希望的艾滋病预防新技术, 这些新技术包括杀微生物剂 阴道隔膜 ( 子宫帽 ) 用抗病毒药物进行暴露前预防 疱 7 疹抑制 疱疹治疗和疫苗等 男 性包皮环切手术在预防从女性向男性传播方面起到了部分保护作用, 这一点已经在 多名非洲男性参加的三项随机研究中得到了证实 这些研究证实, 男性包皮环切可将男性感染艾滋病病毒的风险降低一半以上 男性包皮环切术只有在知情同意并有适当卫生设施的条件下, 由接受过专门培训且有相应设备的专业人员施行, 同时还要提供规范的术前术后咨询, 包括采取或保持更安全的性行为和正确持续地使用安全套 遏制并扭转艾滋病的流行, 需要平衡短期效果和长期目标之间的关系, 长期目标包括创建一个有利于减少艾滋病感染风险的环境, 推动变革和实现艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务的持续和普遍可及

33 百 分 比 年份以克服障碍和动员更多的资源为基础的富有挑战性的目标以现有能力和资源为基础的目标 制定富有挑战且可行的目标, 可以使国家艾滋病防治工作的重点更加突出 目标有助于动员政治和社会力量, 支持艾滋病预防服务的普遍可及, 同时也是开展宣传和资源动员的手段 目标因一个国家的流行模式不同而各异, 并随着艾滋病疫情的加重而变得更加复杂和难以把握 设定目标在以结果为导向的计划制定中是一个重要步骤 其逻辑分层如图 6 所示国家目标提供了评价行动和结果的标准 富有挑战且可行的国家目标要求策略的优先领域 是考虑需要帮助的人群和满足这些需要所需的覆盖范围 操作性目标规定了为达到国家目标所需要的投入 过程和产出, 而这些投入 过程和产出又是项目目标的总和 为了确保项目活动按计划进行, 管理人员应当设立并使用项目目标 目标要用包括 怎样才是成功 等客观而又可证实的具体结果来描述, 这样实施人员 受益者和其他利益相关者才能确保他们在讨论同一件事 联合国艾滋病规划署文件 确定国家目标实现普 34 遍可及 为设定目标提供了具 体的操作指南

34 总目标 富有挑战性的国家目标 操作目标 项目目标 年, 许多国家开始着手设定扩大艾滋病防治工作的目标, 到 2010 年实现艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务的普遍可及 截止到 2006 年 12 月底,90 个国家提供了目标的资料,84 个国 家至少为一项预防措施设立了结果目标 在设定目标的 90 个国家中, 至少有四分之一的国家已经为艾滋病防治战略或行动计划投 42 入了资金 不同流行模式的目标设定 在低流行和集中流行的模式下, 国家目标可以集中在向易感和高危人群提供基本的艾滋病预防服务 具体的目标可以包括高危人群艾滋病预防项目的覆盖率 ; 成人知晓艾滋病病毒的性传播模式和三种预防性传播方法的百分比 ; 报告在最近一次偶然或商业性行为中使用安全套的百分比 可以为项目活动设定操作性的目标, 例如评估注射吸毒人 群 男男性行为者和性工作者规模和范围 ; 调查国内各主要城市监狱的艾滋病状况 ; 确定重点人群代表参与规划的制定 ; 保证大部分高危人群得到了符合他们需要的艾滋病防治知识 自愿咨询检测和带毒积极生活的支持 ; 确保有完善的系统来定期监测艾滋病疫情和高危行为的变化 集中流行模式的目标集中流行模式下的目标应当

35 包括低流行模式的目标, 并在此基础上设立新的目标, 增强艾滋病预防措施和目标的范围和强度 此外, 操作性目标还应该包括流动人口能够平等享受针对高危人群基本艾滋病预防措施 的百分比 ; 高危环境中提供母婴阻断服务的产前保健服务的百分比, 包括提供妇女的初级预防 计划生育和感染艾滋病病毒的孕妇及其配偶与子女的抗病毒治疗转介服务 ; 以及提供性病服务 评估艾滋病的流行状况和传播趋势 确定国家防治工作中包括的预防措施, 并确定它们的优先次序 估计存在需求的人群规模 评估目前的覆盖率和历史增长记录, 预测到 2010 年可以取得的成绩 确定可利用的资源 目前的覆盖能力及克服已知障碍所需要的资源 评估用来克服某些障碍的投入对增长速度的影响 设立富有挑战性的目标, 并据此动员相应的资源 资料来源 :UNAIDS (2006). Setting National Targets for Moving Towards Universal Access by 2010: Operational Guidance. Geneva. 艾滋病自愿咨询检测 结核和其它机会性感染诊断和治疗的二级卫生服务机构的百分比 广泛流行模式的目标除了适合于低流行和集中流行模式的目标外, 处于广泛流行模式下的国家应该为预防艾滋病进一步扩散, 尤其是在一般人群中扩散的各种项目设定操作性目标 目标包括成人和年轻人对艾滋病病毒感染者持接受态度的比例 ; 年轻的成年人首次性行为年龄的推迟 ; 接受自愿咨询和检测且知晓检测结果并接受检测后咨询和转诊的百分比 ; 以及政府部门将艾滋病预防纳入其工作预算的百分比 高流行模式的目标在高流行模式下, 无论有什么样的社会敏感性和政治困难, 都应该重视所有形式的不安全行为 除了广泛流行模式中设定的各种操作性目标外, 高流行国家还应该设定短期和中期目标, 包括 : 所有相关政府部门在艾滋病预防和治疗活动中预算的百分比 ; 开展有关艾滋病预防和管理方面讨论和规划的社区集会 ( 例如, 当地政府 部门或宗教组织 ) 的百分比 ; 艾滋病致孤和脆弱儿童获得儿童保护措施的百分比

36 表 1 总结了在不同流行模式下预防措施的优先次序 一些措施可以用于所有的流行模式, 而另一些则作为不同流行模式下的补充措施, 或者根据不同的流行模式进行修正 本文件对所有的措施都作了简要的说明, 更详细的说明需要根据当地的规划进程而制定 下列一览表可以用作制定计划和评估现有项目的核对清单 表中用绿色标示的是为了能以最快的速度到达预防目标, 首先应该解决的战略信息 项目活动和政策层面的问题 ; 白色标示的是扩大预防服务所必须的支持性行动 表 1.1 低流行模式下应该做什么? 战略信息 收集和分析战略信息, 确定高危人群 高危场所 艾滋病防治措施 应对能力及公共与私营部门所需要的资源 定期将数据和分析报告提供给国家艾滋病防治协调机构和其他利益相关者 建立 维持或改进二代监测系统, 建立国家艾滋病督导与评估系统, 包括各人群的行为学调查 性病监测和其它有生物学危险标志的监测 ; 各人群中的艾滋病监测 艾滋病病例报告和捐献血液中的艾滋病追踪监测 从高危场所开始, 收集公共与私营部门艾滋病防治措施和应对能力的信息 按人群 性别 年龄 婚姻状况和地理区域分别监测艾滋病项目的覆盖情况 ; 与利益相关者一起分析信息 ; 确定实施中存在的不足 ; 与合作者一起调整和改进项目以满足要求和项目的执行情况 项目活动 确保高危人群可得到的广泛的和高质量的艾滋病预防 治疗和关怀服务 针对不同高危人群的基本艾滋病预防措施, 参见表 培养高危人群组织 倡导和进行同伴预防的能力 ; 保证他们积极参与预防服务的设计 实施和评估 促进并保障艾滋病病毒携带者得到综合的艾滋病预防 治疗和关怀服务, 包括母婴阻断 为执法人员提供培训, 以减少高危人群在预防与治疗场遭到烦扰 31

37 将艾滋病预防问题, 如羞辱与歧视 性暴力 社会性别不平等 对同性恋的憎恶以及侵犯人权等, 与常规的公共卫生和发展项目相整合 努力倡导取代性交易的其他谋生手段 为了有效地与高危人群合作, 为服务提供者 ( 例如, 社区工作者 社会工作者和医疗卫生工作者 ) 提供培训 提供性和生殖健康教育, 通过学校课程和教师进修课程分别对青少年和教师提供包括应对羞辱与歧视 性暴力和性虐待, 以及社会性别和性别平等方面的艾滋病预防知识和教育 确保遵循血液安全标准 ( 所有的血液及血液制品在输用前 都要进行艾滋病病毒检测 ; 所有的医疗机构都要遵循普遍防护原则 ) 政策层面 根据 三个一 的基本原则, 明确领导职责 资源动员 协调工作和向国家艾滋病防治机构提供报告, 并制定有资金支持的艾滋病预防计划, 以及每年向政府和民间组织报告艾滋病预防项目的计划 进展和实施情况 动员并配置足够满足基本艾滋病预防计划所需要的资源 ; 追踪并分析费用的使用情况, 以改进未来的计划周期 审核并修订造成或加剧艾滋病预防障碍的法律和政策 ( 例如, 歧视妇女和女童的法律 认定性工作或男性间性关系有罪 限制使用男 / 女用安全套, 无菌针具和替代治疗等降低危害措施的法律 ) 促进全面贯彻反对儿童婚姻 性虐待和与社会性别有关的暴力等法律 对主要物品, 如艾滋病检测包 男 / 女用安全套 性病治疗和抗病治疗毒药物的使用费用或税收进行检查 检查每一个部门, 确保不会有促进危险行为发生 ( 例如, 以性服务促进旅游业, 要求在边界逗留过夜 ) 或者阻碍艾滋病预防服务普遍可及的做法 审核 修订并颁布适当的法律和政策, 加强反歧视立法

38 表 1.2 集中流行模式下应该做什么? 战略信息 在低流行模式下的所有行动 将二代监测的计划与预算列入国家艾滋病督导与评估系统 27 j 之中, 该 系统既包括低流行模式下所推荐的所有内容 还包括有不同风险的人群汇集的情况 ( 例如, 高危人群和桥梁人群的行为监测 ) 开展性关系网络类型的研究, 更好地理解艾滋病从高危人群向一般人群传播的潜在途径 项目活动 低流行模式下的所有行动 提供并推广包含转介服务的艾滋病自愿咨询检测 ; 从艾滋病病毒感染率高的高危场所开始, 尽快地扩展到公立和私营的卫生部门 向流动人口 武装人员 嫖客以及高危青少年等易感和 桥梁 人群 ( 参见表 2.11 和 2.14) 提供预防与关怀项目 政策层面 低流行模式下的所有行动 培训并支持领导人 ( 政治 艾滋病病毒感染者网络和易感社区网络 私营部门和宗教组织的领导人 ) 公开反对与艾滋病相关的羞辱和歧视, 并提倡保护人权, 包括社会性别平等和艾滋病防治服务的普遍可及 j) 二代监测包括监测艾滋病高危人群的高危行为和艾滋病病毒感染的变化趋势

39 表 1.3 广泛流行模式下应该做什么? 战略信息 低流行和集中流行模式下的所有行动 将二代监测的计划和预算列入国家艾滋病督导与评估系统 27 k 之中, 该 系统包括在孕妇中 城市和农村地区的艾滋病哨点监测 ; 一般人群的态度 行为和艾滋病感染的横断面调查 ; 年轻人态度和行为的横断面调查 ; 高危人群的艾滋病和行为监测 ; 以及发病与死亡的数据 从中央政府到社区, 在公立和私立部门中开展定期的 参与式的国家艾滋病防治措施 应对能力和资源需求评估 并将这些信息定期提供给国家艾滋病防治协调机构和其他利益相关者, 鼓励更多合作伙伴的参与和协调 收集并使用战略信息, 了解主要危险行为产生的背景和推动因素, 对有助于实现能力建设, 系统强化和保护包括性别平等在内的人权等目标的投入和行动提供指导 收集并分析更多的数据, 预测主要目标人群的艾滋病感染率, 更新艾滋病预防计划, 保证预防计划与艾滋病疫情相协调 项目行动 低流行和集中流行模式下的所有行动 向高危人群和艾滋病病毒感染者提供高质量的预防 治疗 关怀和支持服务 ( 针对不同高危人群的基本措施, 参见表 ) 提高政府 非政府组织和公民社会计划和执行艾滋病预防项目的能力, 包括高危人群和艾滋病病毒感染者的组织和倡导能力 开展同伴预防的能力和领导 阳性预防项目 的能力 确保社区积极参与预防服务的设计 实施和评估 计划并实施长期的 ( 如 5 年 ) 国家级艾滋病宣传项目, 动员社会并创建一个有益于艾滋病预防 治疗 关怀和支持有的环境 相关的主题包括 : 支持艾滋病咨询检测和结果告知 推迟发生首次性行为的年龄 限制性伴侣数量 性伴咨询检测 安全性行为以及安全套使用常规划 ; 鼓励政治家和其他舆论领导者的积极而大胆的领导 ; k) 好的督导与评估既要包括内部自我评估也要包括外部认证 UNAIDS/The World Bank (2002). National AIDS Councils: Monitoring and Evaluation Operations Manual. Geneva.

40 推广人权 社会性别平等和严厉打击性暴力的原则开展当地行动 ; 促进团结并支持受艾滋病影响的家庭和年轻人, 包括受艾滋病影响的儿童 通过学校课程提供可信的性和生殖健康教育 ; 保证教师培训课程中包括性教育的内容, 通过同伴教育对高危的和高流行地区的校外青少年进行性教育 确保艾滋病咨询检测的普遍可及, 如从艾滋病高流行地区开始的 推行依据国家指导原则由医务人员主动提供的艾滋病自愿咨询检测 确保普遍不间断地提供安全套, 并在公共和私营部门将安全套推广与生育和初级卫生保健服务相结合 优先开展针对男性和女性的高危行为和社会性别相关的项目 从城市和其它高流行地区开始, 促进并提供全方位的母婴阻断服务 确定男性包皮环切术可能对艾滋病流行产生最大影响的优先地区, 在确保艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务普遍可及的情况下, 逐步推广安全的男性包皮环切服务 促进所有医院提供艾滋病 / 结核联合治疗服务和阳性预防服务 以国家和地区为基础, 向易感人群 ( 如流动人口 武装人员 嫖客和诸如街头儿童和校内 外青少年这样的高危青少年 ) 提供预防和关怀项目 与劳动部 雇主协会和工会合作, 在工作场所推广艾滋病预防和治疗服务或转介服务 确保医务人员 执法人员和社会服务人员接受过包括社会性别和人权在内的艾滋病知识的培训 政策层面 低流行和集中流行模式下的所有行动 倡导并推动对主要用品, 如艾滋病检测包 男 / 女用安全套 性病治疗和抗病毒治疗药物免予收费或缴税 培训并支持领导人 ( 如政治 艾滋病病毒感染者网络和易感社区网络 私营部门 宗教组织和传统治疗的领导人 ) 公开反对与艾滋病相关的羞辱和歧视, 并提倡保护人权, 包括社会性别平等和艾滋病防治服务的普遍可及 确认能够减少危险因素 为易感人群提供服务 ( 例如, 减少夫妻分

41 离, 执行囚犯治疗法律法规 ) 的政府机构或部门, 鼓励他们参与, 提 高艾滋病防治能力 促进并加强参与或应该参与艾滋病防治的多部门与政府部门 ( 如, 当地的发展部门 社会福利 卫生 教育 农业 青少年与体育 妇女 人力资源和执法部门 ) 之间的联系, 明确各部门在减少危险因素 降低易感性和减小影响方面的责任 作为艾滋病综合预防措施的一部分, 提倡男性包皮环切术, 并将其作为预防男性在通过异性性行为感染艾滋病病毒的另一个重要策略 艾滋病综合预防措施包括 : 推迟发生首次性行为的年龄 禁止插入式性行为 减少性伴侣数 推广正确持续使用男 / 女用安全套 提供艾滋病咨询检测服务和性病治疗 对每一个部门实施高规格的国家级审查, 评估目前的做法是否促进了危险行为, 或阻碍了艾滋病预防服务的可及性

42 表 1.4 高流行模式下应该做什么? 战略信息 低流行 集中和广泛流行模式下的所有行动 开展更多的行为学和人种学研究 ( 如年轻人 女童 已婚男性 ), 绘制并明确性关系网络 传播网络和促进社会变革的机会 项目活动 低流行 集中和广泛流行模式下的所有行动 确保领导人积极参与艾滋病预防和其它防治活动, 而且他们的参与是信息充分且广为人知的 开发和实施针对年轻人各种项目, 包括针对男童和女童的社会性别平等与尊重项目, 以及获得综合性的性与生殖健康服务, 确保相关知识 性教育和生活技能的可及性 确保面向孤儿 街头儿童和其他高危人群的特殊项目, 平衡降低危险 减少易感性和影响方面的需求 推广并确保男性参与性与生殖健康项目, 包括艾滋病预防 性病治疗 艾滋病咨询检测以及母婴阻断服务 确保医务人员和其他社会服务人员接受过包括反歧视 人权和社会性别在内的艾滋病知识的培训 确定男性包皮环切术可能对艾滋病流行产生最大影响的优先地区, 在确保艾滋病预防 治疗 关怀和支持服务普遍可及的情况下, 逐步推广安全的男性包皮环切服务 政策层面 低流行 集中和广泛流行模式下的所有行动 培养公众对修订妨碍艾滋病预防的法律和政策 ( 诸如歧视妇女和女孩的法律 ) 的意识和要求 对每一个部门实施高规格的国家级审查, 确定目前的做法没有促进危险行为, 或没有阻碍艾滋病预防服务的可及性 作为艾滋病综合预防措施的一部分, 提倡男性包皮环切术, 并将其作为预防男性在通过异性性行为感染艾滋病病毒的另一个重要策略 艾滋病综合预防措施包括 : 推迟发生首次性行为的年龄 禁止插入式性行为 减少性伴侣数 推广正确持续使用男 / 女用安全套 提供艾滋病咨询检测服务和性病治疗

43 正如框 3 所描述的那样, 有 多种战略信息可以有助于正确决 策, 并扩大实现目标的的成果 重视透明度 追踪和报告艾滋病预防 治 疗 关怀和支持服务达到操作性目 标的过程应该是全方位的 透明的 和通过参与式计划而制定的 最好 是由包括主要目标人群在内的利益 相关方协作开展 通过公共财务管 理和费用追踪, 核对艾滋病防治经 费的配置 使用及其影响, 进一步 29 增强责任制 如果看不到进展 在操作层面, 督导实现目标 的进程, 有助于管理人员判断何时 需要对项目进行调整 如果看不到 进展, 项目管理人员 利益相关方 和社区需要询问并回答下列问题 服务利用率低的原因是什么? 艾滋病预防项目的开发是 否有受益人群参与, 是否在受益 人群中进行了预试验? 这些措施预计的覆盖面 强度和质量标准的阶段划分是否 合适 可行和充分? 艾滋病预防项目是否按计划 实施? 是否达到了必需的质量标准 和等级? 是否接触到了目标人群? 这需要有良好的督导以确定实施过 程中的差距, 以便补救 目前的艾滋病综合预防措 施是否能满足不断变化的需求? 已采用的计划 督导和评 估方法是否用于确保高危人群参 与, 以保证 现实检测 和根据 受益人的需求而提供服务? 持续收集和使用战略信息 为了达到效果, 项目需要追 踪并评估艾滋病的流行状况和所采 取措施的影响 ; 倾听利益相关方的 意见, 并使其参与其中 ; 根据督导 评估获取的证据, 包括正在接受服 务人群的反馈, 对项目进行调整 艾滋病预防项目的实施会有成 本, 但应与下列成本进行比较分析 : 的成本 ; 不预防艾滋病流行和蔓延 感染者治疗的成本 ; 社会资本随着艾滋病病毒感 染者数量的增多而流失的成本 ; 个人 / 个体 家庭 社会和经 济损失而造成的家庭和社区成本 ; 处理因为当前不作为和流 行趋势导致后继更大范围的流行 的成本 当前流行的进程 未来可能 的发展以及预防服务的结果与影响 方面的可靠资料是赢得决策者关注 的有力工具, 他们可以做出有证据 的决定并拥有众多的支持 提供令 人信服的证据和评估, 对于作出正 确决策 ( 包括法律改革的和合理的 经济与社会政策框架的决策 ) 充分 动员资源, 支持艾滋病预防, 是十 分重要的 Trinidad,Toco 的同伴教育项目, 该项目的负责人 Leroy Serapio 正在 Toco 社区中心外与几个助手为高中学生进行交流技能的培训

44 再次强调艾滋病预防工作的重要性是十分必要的 每年 400 多万的艾滋病新发感染给家庭 社区以及全面实现艾滋病治疗的努力, 都带来了巨大的负担 全面开展艾滋病综合防治的目标是否能取得成功, 在很大程度上将依赖于领导人是否能够持续关注和不断地向最需要的人群提供基本的艾滋病预防服务 其排序, 进而有效地推广预防服务 艾滋病的持续流行, 并不是因为缺乏科学知识 ( 证据 ) 或缺乏预防策略 不断增长的艾滋病传播, 主要是因为未能利用可高效减缓艾滋病病毒传播的措施, 以及未能以足够的强度和广度向最需要的人们提供这些措施 本实践指南总结了国家艾滋病预防项目的有效组成部分, 旨在帮助国家政策制定者和公立及非政府部门的规划制定者确定他们的投入重点及

45 参考文献 1. African Union (2006). Special Summit of African Union on HIV and AIDS, Tuberculosis and Malaria (ATM) Abuja, Nigeria 2 4 May, 2006 Sp/Assembly/ ATM/2 (I) Rev.3 may/summit/doc/en/abuja_call.pdf 2. Anderson R, May R (1991). Infectious Diseases of Humans: Dynamics and Control, Oxford University Press, Oxford. 3. Barnett T, Whiteside A (2002). AIDS in the 21st Century: Disease and Globalisation. Palgrave Global Publishing, Houndsmill, UK. 4. Boerma TJ, Weir SS (2005). Integrating Demographic and Epidemiological Approaches to Research on HIV/AIDS: The Proximate- Determinants Framework. Journal of Infectious Diseases, 191: S61 S Brown T, Peerapatanapokin W (Cambodian Working Group on HIV Estimation and Projection) (2003). Projections for HIV and AIDS in Cambodia: Phnom Penh: National Center for HIV/AIDS, Dermatology, and STD, Ministry of Health, Cambodia. 6. G8 Gleneagles Summit (2005). Gleneagles Communiqué on Africa, Climate Change, Energy and Sustainable Development uk/files/kfi le/postg8_gleneagles_communique,0.pdf 7. Global HIV Prevention Working Group (2006). New Approaches to HIV Prevention: Accelerating research and ensuring future access. gatesfoundation.org/nr/downloads/globalhealth/aids/pwg_2006_report.pdf 8. Gouws E et al. (2006). Short Term Estimates of Adult HIV Incidence by Mode of Transmission: Kenya and Thailand as examples. Sexually Transmitted Infections, 82 (Suppl_3):iii51-iii55. doi: /sti Gupta GR, Weiss E (2006). Gender and Sexuality: Implications for HIV Prevention for Women. International Center for Research on Women. Paper presented at the UNAIDS Expert Consultation on Behaviour Change in the Prevention of Sexual Transmission of HIV, September 25-26, Geneva, Switzerland. 10. Helleringer S, Kohler HP (2006). The Structure of Sexual Networks and the spread of HIV in sub-saharan Africa: Evidence from Likoma Island (Malawi). University of Pennsylvania Population Aging Research Center, Working Paper Series Herbst JH et al. (2005). A Meta-Analytic Review of HIV Behavioural Interventions for Reducing Sexual Risk Behaviour of Men Who Have Sex With Men. Journal of Acquired Immune Defi ciency Syndrome, 39: Hogle J et al. (2002). What Happened in Uganda? Declining HIV prevalence, behaviour change, and the national response. The Synergy Project, Washington, DC. 13. Hurley SF et al. (1997). Effectiveness of Needle-Exchange Programmes for Prevention of HIV infection. Lancet, 349(9068):

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49 一位来自泰国北部的妇女和她的孩子 全世界大约有四分之三的艾滋病病毒感染是通过无保护的性行为而造成的 本指南主要是建议艾滋病防治项目的规划者利用战略信息确定高危人群和危险场所, 并根据流行状况和应对能力制定适合这些人群和场所的预防措施 ( 表 ) 表 概括了 14 个关键人群对于艾滋病预防的特殊需求 规划制定者必须考虑在同一国家 地区或省份内, 不同的地域也可能存在着不同的流行状况和不同的重点人群 为了方便参阅, 以下将表 所显示的每一种流行模式下的关键预防措施, 按照不同的重点人群重新排列说明 这可以帮助规划制定者确保在为这些重点人群设计艾滋病预防项目时, 包含了不同的需要 并有重点人群的参与, 或有助于评估现有项目在提供基本服务上的不足 根据人力和其他可利用的资源, 预防措施应该分阶段开展, 首先在最需要的地方, 然后扩大到其它地区 尽管这些表格列出了关键的预防措施并总结了针对不同人群开展预防服务的基本原理, 但国家艾滋病防治项目中预防措施开展的范围和程度还要取决于当地的具体情况 现有的应对措施和应对能力

50 表 2.1 一般人群 为什么? 每个人都享有获得健康信息和服务 提高健康水平和避免感染艾滋病病毒的权利 在广泛流行的情况下, 社会的每个部分都会受到影响, 对艾滋病预防的需求是普遍的 重视一般人群为促进行为改变和减少歧视创造一个有利环境 做什么? 针对不同人群开展协调一致的大众宣传活动, 增加意识, 促进公开讨论, 增加对有需求的项目的支持, 并减少针对艾滋病病毒感染者和易感人群的歧视 开展关注社会不平等 社会性别不平等和性规范 ( 如代际性行为 ) 的活动, 减少对同性恋 跨性别人群的歧视 提供广泛的 可及的 综合的预防服务, 鼓励推迟首次性行为的年龄 夫妻间相互忠诚 减少性伴侣数量 使用男 / 女用安全套, 提高生殖健康 计划生育和性病服务的可及性 修改法律法规以提高预防服务的可及性 制定反对歧视艾滋病病毒感染者以及易感人群的法律法规 在学校开展综合的以事实为基础的性教育 如何做? 确保国家艾滋病协调管理机构制定一个协调一致的国家卫生交流策略并在此基础上开展工作 与教育行政机构达成共识, 在学校系统内开展综合的性教育 审查相关信息以确保其有效性 各种流行模式下的差异 低流行 : 重点在提高知识, 包括生活技能培训和减少歧视 集中流行 : 以上所有内容, 并重点关注所有人群, 特别是年轻人 女性和男性 广泛流行 : 所有人群都是重点

51 表 2.2 注射吸毒人群 为什么? 通过使用污染的针具而感染艾滋病病毒是注射吸毒人群最主要的感染途径 ( 据了解, 许多注射吸毒人群的感染率在一年之中从 5% 增长到 50%) 注射吸毒人群常常有多种风险, 例如性工作 吸毒以及经常因因拥有毒品而被关押, 这些都再次增加了他们感染和传播艾滋病病毒的风险 证据表明, 注射吸毒人群有自我保护 保护其性伴和社会的意愿 在注射吸毒人群中预防艾滋病蔓延的最有效和最经济的方法有提供清洁针具 使用美沙酮和丁丙诺啡等进行药物替代治疗 开展以社区为基 础的外展活动 提供艾滋病预防相关知识等减降低危害的措施 越早 实施艾滋病预防项目, 预防措施将越经济越有效 不解决好关于注射吸毒和降低危害项目的相关法律问题, 将会使注射吸毒者远离服务, 或被投入监狱, 而使疫情进一步蔓延 做什么? 提供广覆盖和低门槛 ( 包括矫正场所 ) 的清洁针具服务, 满足注射吸毒者的实际需求 提供保证质量的 非强制性的药物治疗项目, 特别是美沙酮和丁丙诺啡等药物替代治疗 取消歧性视和强制性的措施, 如强制登记和强制艾滋病病毒检测 提高注射吸毒者获得药物依赖治疗 性病 艾滋病和结核病的治疗服务 培训卫生工作人员, 使他们能够熟悉射吸毒者和性工作者, 并为他们提供有效的服务, 同时培训执法人员, 减少他们对注射吸毒者和性工作者提供预防和治疗服务的场所的干扰 促进持续和正确使用男 / 女用安全套, 并确保安全套的可及性 可负担性和持续供应 保证注射吸毒者的性伴能够获得艾滋病预防 抗病毒治疗和关怀服务, 包括暴露后预防 创建安全的虚拟或现实空间 ( 如热线电话 随访中心等 ), 帮助注射吸毒者获得信息, 并得到关怀和支持的转介服务 消除影响预防和关怀服务可及性的法律障碍 如不允许提供清洁针具和 / 或开展美沙酮和丁丙诺啡等药物替代治疗 不允许吸毒者参与各级计划和政策的制定 不允许为其组织提供政策和经济上的支持等法律和政策 提供并积极促进为注射吸毒者和他们的性伴提供肝炎免疫接种 48 13

52 针对女性注射吸毒者和注射吸毒者的女性伴的需求, 提供生殖健康和 母婴阻断服务 如何做? 推广以社区为基础的, 以同伴为主的外展项目 提高各种降低危害措施的覆盖范围, 特别是提高清洁针具和药物替代治疗的可及性 确保禁毒管理部门的参与和承诺 不同流行模式下的差异 不论什么流行模式, 艾滋病的预防方法都应保持不变 表 2.3 医务工作者为什么? 保护医务工作者和他们的服务对象, 避免其在医疗卫生场所被感染 坚持普遍防护, 避免艾滋病和其他血源性感染 医务工作者应确信履行其工作职责时不会危及自身和相关人员的生命 做什么? 坚持在所有医疗卫生场所开展普遍防护 培训和提高医务工作者的意识, 消除他们对服务对象和病人的歧视和侮辱 向医务工作者提供肝炎的免疫接种 向医务工作者提供暴露后预防服务 提供保密的艾滋病咨询检测服务 向医务工作者提供抗病毒治疗和关怀服务 如何做? 提供可靠的普遍防护用品, 妥善处理污染垃圾 制定在工作场所保护医务工作者和实验室工作人员的政策 不断向医务工作者提供培训和指导 各种流行模式下的差异 所有流行模式下的策略相同

53 表 2.4 男性 为什么? 男性的行为对疫情的蔓延起着决定性作用, 但同时对于流行的结束, 也起着重要的作用 促进男性参与并实现行为改变的策略目前还不清楚, 并且其 有效性的证据 也很难获得 男性的社会定义和他们习得的行为, 经常使他们自己及其性伴处于感染艾滋病病毒的危险之中 男性应采取更安全的性行为, 保持忠诚, 限制性伴数量, 消除性强迫和性暴力, 促进和践行社会性别平等 作为政治和社会领导者, 男性应该在配置资源 制定和执行法律时推广这些措施 应该优先考虑与男性一起努力改变高危行为, 这样会有益于其他很多健康和社会问题 ( 例如减少性强迫和性暴力, 或避免意外怀孕 ) 做什么? 开展大规模的政治和社会动员, 以强调性规范 社会性别平等 忠诚 相互尊重 认同性关系和婚姻 减少性伴数量和增加男 / 女用安全套的使用 将社会性别问题纳入所有的艾滋病防治项目, 促进男性参与预防项目以及更广泛的性和生殖健康项目 开展改变危险行为和社会规范的交流 利用全国性的项目和 / 或社会营销项目提高安全套的使用, 推广艾滋病咨询检测 告知性伴艾滋病病毒感染状况以及在单方感染的夫妻间推广使用安全套 如何做? 在工作场所 卫生部门以及高危场所开展面向男性的外展活动 针对不同人群开展协调一致的大众宣传活动, 重视高危性习俗, 提倡社会性别平等, 增强家庭和社区的责任感以及减少多性伴 加强卫生部门的服务, 包括鼓励女性带其性伴前往生殖健康服务机构, 增加男性经常光顾的公立 私营和传统的性病诊疗服务 不同流行模式下的差异 低流行 : 预防项目应确保男性基本了解预防措施, 但应将重点放在社会性别不平等 羞辱和歧视问题上 集中 广泛和高流行 : 参见上述措施

54 表 2.5 男男性行为者 为什么? 如果无保护的肛交率高, 那么艾滋病在该人群中的传播速度就会快 80 和 90 年代多个国家开展的项目表明, 在该人群中开展艾滋病预防效 11 果很好 预防不足以及对艾滋病的忽视会导致危险行为的增加 做什么? 保证人权, 消除影响预防关怀服务可及性的法律障碍, 如将男性间性行为定义为犯罪的法律 坚持正确使用安全套, 包括持续提供安全套和水质润滑剂 提供有质量保证的性病治疗和艾滋病转介服务 提供高质量的与艾滋病相关的服务 ( 包括自愿咨询检测, 专科门诊等 ) 提高男同性恋 女同性恋 双性恋和变性者社区平等参与社会和政治生活的能力 创建安全的虚拟或现实空间 ( 如热线电话 随访中心等 ), 帮助男男性行为者获得信息, 并得到关怀和支持的转介服务 培训和提高医务工作者的意识, 消除他们对男男性行为者的歧视和侮辱 向遭受性强迫或性暴力的男童和男性提供医疗和法律援助 针对男男性行为者的需求, 提供具体的预防知识和降低风险的战略 为男男性行为者的女性伴侣提供预防知识和关怀服务 提供和推广肝炎的免疫接种 向那些没有将自己视为男男性行为者的变性人提供满足其特殊需求的预防信息和服务 如何做? 评估当地男男性行为者社区的人群规模和特征 在男男性行为者的群体中开展以社区为基础或以同伴为主导的项目, 在他们聚集的地方 ( 和网络站点 ) 开展同伴外展 确保男男性行为者参与到预防项目的计划制定, 外展活动和安全套推广等 开展大众宣传活动, 提高对不同性取向的接受性, 减少对同性恋的憎恶 加强预防 关怀和治疗服务之间的转介 加强各部委 社会福利 司法和公安部门之间的联系

55 不同流行模式下的差异 低流行 : 确保至少在所有的大城市能够提供基本的服务, 并通过安全 的方式进行宣传 集中 广泛和高流行 : 提高对男男性行为者预防干预的覆盖率 基本的艾滋病预防方法在所有的流行模式下都应保持不变 表 2.6 艾滋病病毒感染者和病人为什么? 越来越多的艾滋病病毒感染者了解自己的感染状况并通过接受抗病毒治疗延长了生命, 这些提供了巨大的预防机会 对于预防项目没有起作用的原因以及如何去改进预防措施等定性问题的回答, 新确诊的感染者是最好的信息来源 随着抗病毒治疗的开展, 在为艾滋病病毒感染者提供治疗 关怀和医疗服务的同时忽视了对预防工作的重视 艾滋病病毒感染者的声音是打破沉默 提高知识和强调预防的最强大 12 的力量 做什么? 在检测前后提供降低风险的咨询, 为所有的艾滋病病毒感染者提供可负担的 保密的治疗 关怀和支持服务, 包括规范的性病治疗 向感染者自助小组和网络提供支持 创建安全的虚拟或现实空间 ( 如热线电话 随访中心等 ), 帮助艾滋病病毒感染者或自认为感染艾滋病病毒的人获得信息和转介服务 在抗病毒治疗的过程中开展预防咨询 帮助艾滋病病毒感染者充分理解向未来性伴告知自己感染状况的意义, 帮助其就更安全和更健康的性生活进行沟通 支持开展以夫妻和家庭为基础的咨询 检测和转介 确保男 / 女用安全套的充足供应, 推广持续正确地使用安全套 开展反对歧视和羞辱的活动 提高暴露后预防服务的可及性 如何做? 确保艾滋病病毒感染者得到法律保护和社会支持

56 确保在艾滋病自愿咨询检测中心和卫生机构开展检测后咨询 推动建立支持网络和自助小组 ( 认识到群体的多样性和艾滋病病毒感染者的需求 ) 支持旨在鼓励感染者更大程度参与艾滋病防治工作的活动 各种流行模式下的差异 低流行和集中流行 : 针对不同人群开展协调一致的大众宣传活动, 增强意识, 促进公开讨论, 减少羞辱与歧视 中 / 高度的广泛流行 : 通过广泛的政治和社会动员, 提高对性习俗的重视, 鼓励咨询和检测, 促进感染者和受影响者的团结 基本的艾滋病预防措施在所有的流行模式下都应保持不变 表 2.7 人道主义关注的人群为什么? 人道主义关注的人群包括流量人口, 受到冲突 灾难和其他紧急事件影响的人群, 有时也包括人道主义工作者 由于流动性, 物质基础损毁, 性暴力, 强奸, 社会规范被打破以及其他与流离失所和冲突相关的因素, 他们可能处在感染艾滋病病毒的风险之中 做什么? 保证在医疗卫生机构开展普遍防护工作并提供安全的血液 不断提高男 / 女用安全套的可及性及正确使用 提供紧急避孕和暴露后预防, 特别是曾经受到战争伤害的女性和人道主义工作者 通过知识 - 教育 - 交流和媒体宣传活动, 强调具体的艾滋病风险和脆弱性 如何做? 对捐赠者 人道主义组织和各国政府进行宣传倡导 坚决执行人道主义组织在紧急情况下从危机的早期阶段开始预防艾滋病的实施指南 在人道主义场所开展社会动员, 强调性规范, 减少性伴数, 增加安全套的使用 提供并确保遵循普遍防护

57 向项目执行伙伴提供能力建设或培训 向人道主义和发展项目提供资金 各种流行模式下的差异 低流行 : 通过性和生殖健康服务以及通过常规的卫生和发展项目, 提高认识, 促进艾滋病预防 集中流行 : 重点关注易感人群 广泛和高流行 : 大规模的动员 表 2.8 孕妇为什么? 大多数感染艾滋病病毒的儿童是通过母婴传播的 有效的策略可以使母婴传播从 30% 减少到不到 1% 在艾滋病高流行的国家和地区, 母婴阻断服务的覆盖率极低 ( 例如, 在撒哈拉以南的非洲地区还不到 10%) 虽然该项目是以孕妇为重点的, 但是父母双方都应该了解他们在艾滋病预防中的作用和责任 做什么? 在妇女和女童中开展艾滋病预防 ( 参见表 2.13) 为孕妇提供艾滋病自愿咨询检测, 同时提供治疗 关怀和支持服务的转介服务 向感染艾滋病病毒的孕妇在围产期和分娩时提供抗病毒药物 提供安全的分娩技术和咨询, 并提供支持策略减少通过母乳喂养传播艾滋病病毒的风险 开展满足孕妇和哺乳期妇女食物和营养需求的项目 对母亲 配偶 婴儿和家庭中的其他人提供关怀和支持 广泛提供包括计划生育在内的生殖健康服务 如何做? 全面加强生殖健康综合服务, 并提高其可及性 围绕母婴阻断工作开展社区动员, 为居家分娩的孕妇提供抗病毒药物, 并提供支持策略减少通过母乳喂养传播艾滋病病毒的风险, 以及减少对纯母乳喂养的歧视

58 不同流行模式下的差异 所有的流行模式 : 全部的生殖健康服务都应该具有应对艾滋病的能 力, 开展有关母婴阻断的公共教育 表 2.9 羁押人员为什么? 很多国家都发现, 羁押人员的艾滋病病毒感染率明显高于一般人群 在很多监管场所, 男性间的性行为和吸毒行为十分普遍 大多数的羁押人员无法得到艾滋病的预防服务 在很多国家, 由于注射吸毒者, 男男性行为者和性工作者的行为是违法的, 他们被关押的可能性较高 可以利用监管场所推进艾滋病预防服务 监管场所的健康工作也是公共卫生工作的一部分 可以将监管场所作为高危人群在重返社会之前改变危险行为的一个重要干预场 做什么? 消除法律障碍, 修改阻碍羁押人员获得艾滋病预防和关怀服务的监管场所程序和 / 或规章 提供安全套 清洁针具和皮肤穿刺器械, 推广持续正确使用安全套 提供药物治疗项目, 特别是在充分保密的前提下, 开展药物替代治疗 提供艾滋病咨询检测, 抗病毒和结核病的治疗与关怀, 以及规范的性病诊疗服务 审核毒品控制的法律, 对较轻的涉毒犯罪施行非关押的处罚方式 ; 向吸毒者提供治疗, 而不是关押 通过组织干预, 减轻羁押场所的拥挤, 减短审判前的拘留期, 开展快速审判和宣判改革 为年轻的羁押人员提供单独的住宿和设施 如何做? 作为监管场所卫生服务的一部分, 提供全方位的艾滋病服务 通过长期的羁押人员或获释的羁押人员开展同伴教育项目 开展获释后服务项目 与社区的预防和关怀项目相联系

59 不同流行模式下的差异 艾滋病预防措施在所有的流行模式下都应保持不变 表 2.10 血液或血液制品的接受者为什么? 艾滋病病毒通过血液或者血液制品传播的机率很高, 因此需要对它们进行艾滋病强制检测 做什么? 提高对伦理和法律义务的普遍认识, 保护血液和血液制品的接受者 确保对所有将用于输入的血液和血液制品进行艾滋病病毒检测 提倡安全献血 确保向血液和血液制品的接受者提供艾滋病咨询检测服务 如何做? 对所有的血液和血液制品进行艾滋病强制检测 各种流行模式下的差异 不同的流行模式下没有差异 表 2.11 性工作者为什么? 性工作者有大量的性伴 ; 避免他们感染艾滋病病毒不仅对他们有益, 而且对一般人群也有着潜在的预防意义 在性工作者中开展艾滋病预防项目是十分经济有效的 证据表明, 如果性工作者的艾滋病感染率低, 那么就能减缓艾滋病的扩散 强有力的证据证明了针对性工作者开展预防工作是有效的 做什么? 推广持续正确使用安全套, 以达到在最后一次与不固定性伴发生性行为时安全套的使用率大于 90%; 确保持续提供有质量保证的男 / 女用安全套

60 在特别强调规范的性病诊疗服务的同时, 确保提供综合的健康服务 在性工作场所开展减少暴力 ( 社会的和制度性的 ) 的项目, 并使性工作者参与关于加强儿童保护的政策和法规的制定工作 与性工作者合作, 确保他们参与预防服务的计划制定 实施和督导工作 重视制度性的障碍, 如阻碍获得和使用适当的艾滋病预防 治疗和关怀服务的政策 法规和习惯性做法等 审核法律, 确保性工作者的自我保护能力以及确保他们与嫖客之间的性行为更加安全 提供艾滋病咨询检测和关怀, 如抗病毒治疗和预防服务 确保性与生殖健康服务的可及性, 包括获得母婴阻断服务 将艾滋病预防项目与所有相关的社会福利服务相联系, 包括为性工作者及其家庭建立社会支持机制 帮助妇女脱离性工作, 并为性工作者提供法律 经济和社会服务 如何做? 在娱乐场所开展外展活动 ( 由非政府组织牵头 ) 多部门参与 包括家庭 社会福利机构 劳动和产业部门 工会 私营部门和公民社会 开展政策和社会动员, 强调性规范 减少性伴数量和推广安全套的使用 不同流行模式下的差异 低流行和集中流行 : 在娱乐场所开展外展活动 广泛和高流行 : 关注全国所有的成年男性 表 2.12 运输工人 职业司机 流动人口 军警人员 嫖客和性工作者不固定的性伴为什么? 注射吸毒者的性伴 嫖客 ( 包括卡车司机 军警人员 流动人口和外出务工人员 ) 性工作者的固定性伴 男男性行为者以及男性双性行为者的女性伴等人群都能够在危险场所传播艾滋病病毒并将其扩散至一般人群

61 做什么? 重点放在女性配偶 性工作者和注射吸毒者的男女性伴上 持续正确地使用安全套 提供规范的性病诊疗和其他生殖健康服务, 包括艾滋病知识 咨询和检测 消除影响获得预防和关怀服务的法律障碍 制定工作场所政策并开展相应的项目, 使艾滋病预防服务规范化, 保证艾滋病预防服务的保密性, 防止夫妻分离和其他危险因素 通过大众宣传和健康教育, 向人群 ( 包括高危人群和桥梁人群 ) 宣传艾滋病知识和推广使用安全套 就社会变迁开展交流, 传递复杂的信息并促进对话 开展有关社会不平等 社会性别不平等 性规范 ( 如代际性行为 ) 和性交易的大众宣传活动, 推动关于性权利 人权和减少歧视的对话 如何做 在娱乐场所开展外展活动 ( 由非政府组织牵头 ) 多部门参与 包括家庭 社会福利机构 劳动和产业部门 工会 私营部门和公民社会 开展政策和社会动员, 强调性规范 减少性伴数量和推广安全套的使用 不同流行模式下的差异 低流行和集中流行 : 在娱乐场所开展外展活动 广泛和高流行 : 关注全国所有的成年男性 表 2.13 妇女和女童为什么? 妇女和女童特别容易感染艾滋病病毒 岁之间的年轻女性感染艾滋病病毒的可能性是年轻男性的 3-4 倍, 妇女的感染率在大多数国家和地区均呈上升趋势 许多习俗, 如儿童婚姻 性强迫和性暴力 妇女缺乏要求安全性行为的能力以及其他的社会性别不平衡和不平等, 还有贫困使得最易感的妇女和女童无法节欲 忠诚或使用安全套

62 很少有女童和妇女能够得到可以使自己免于感染艾滋病病毒的知识 性教育和生殖健康服务 做什么? 所有的女童和妇女, 无论其婚姻状况如何, 都可以获得综合的生殖健康服务 创建安全的虚拟或现实空间 ( 如热线电话 随访中心等 ), 帮助妇女和女童获得自愿咨询检测 治疗 关怀和支持服务的信息和转介服务 不断开展有关社会不平等 社会性别不平等 有害的性规范 性交易 羞辱和妇女权利的大众宣传活动, 推动男性参与和领导 制定法律和政策禁止对妇女的暴力, 包括性强迫和强奸, 并为政策的落实提供法律和资金支持 在教育 工作 荣誉和法律方面实现性别平等 ( 包括继承权和财产权 ) 开展项目, 提高男 / 女用安全套 艾滋病自愿咨询检测 夫妻咨询 鼓励感染者自愿公开感染状况和母婴阻断服务的可及性 鼓励男性和男童参与艾滋病预防和减少性别不平等的行动 如何做? 确定和实现向所有女童和妇女提供艾滋病预防 女用安全套 艾滋病自愿咨询检测 母婴阻断和治疗或转诊服务的目标 所有部门都应当制定促进社会性别平等的项目目标, 并每年评估其落实情况 所有部门都应当开展与妇女和女童一起工作的项目并配置相应的资源 ; 这些项目都应包括艾滋病知识和转介服务 加强, 引入和贯彻反对针对妇女的性强迫和性暴力以及性歧视的法律法规 ; 废除现存在的歧视性的法律和做法 建立与来自不同背景的妇女代表进行咨询的机制并使其常规化, 保证妇女参加所有的公民社会磋商机制 各种流行模式下的差异 低流行 : 通过性与生殖健康服务 校内和校外教育 大众教育, 与常规的健康和发展项目相结合, 针对女童和妇女开展综合的性教育, 提高艾滋病知识并促进预防 集中 广泛和高流行 : 除在低流行模式下开展的活动以外, 通过加强广泛的外展活动使来自社会各界的女性发挥她们的社会作用和领导作用

63 表 2.14 青少年 为什么? 校内青少年容易接近, 且大部分易受影响 青少年是艾滋病预防的重要力量 在固定模式形成之前更容易接纳安全的行为和态度 青少年是高危人群的一个重要组成部分, 其他还有性工作者及其嫖客 男男性行为者和注射吸毒者 失去单亲或双亲的青少年, 以及贫困的和其他处于劣势的青少年易感程度更高 另外, 在广泛流行的状况下,40% 的新发艾滋病病毒感染者是 岁之间的青少年, 而女童和年轻女性的受影响程度非常高, 这使他们成为艾滋病预防工作的另一个重点人群 做什么? 开展针对校外青少年 从事性工作的儿童和少年及街头青少年的同伴教育和外展活动 学校的课程应当包含艾滋病, 社会性别, 性与生殖健康和吸毒等问题 ; 通过生活技能培训使男女童关注社会性别问题 通过活动, 关注代际性行为和性交易, 推动社会变迁 确保开展全面的性教育 保证提供适合青少年的的健康服务和艾滋病咨询检测 消除影响获得预防和关怀服务 ( 包括安全套 ) 的法律障碍 鼓励父母和社区的成年人参加学校的艾滋病知识普及和预防活动 开展大众宣传活动, 增强知识, 促进公开讨论, 减少歧视和促进社会性别平等 如何做? 利用青少年可及的大众媒体开展宣传活动, 并对青少年进行社会动员 以学校为基础对青少年进行性教育 使校外青少年参与现有的青少年服务和组织, 如青少年俱乐部 工作场所项目 针对高危青少年设计的项目或服务 各种流行模式下的差异 低流行 : 关注高危青少年的多种危险行为和重点地区的危险环境, 将性和生殖健康以及物质成瘾等健康教育和社会性别问题纳入学校和教师的培训课程

64 集中流行 : 关注重点放在满足高危青少年的需求方面 广泛和高流行 : 针对所有的校内 外青少年, 开展综合的生活技能培训项目 ; 重点关注推迟初次性行为的年龄 安全套使用 艾滋病检测 减少性伴的数量 社会性别不平等以及因吸毒而导致的危险等等 在所有的流行模式下, 都要开展大众宣传活动, 提高艾滋病知识, 包括女童的易感性 代际性行为的危险 减少羞辱和以学校为基础的项目, 同时重点关注校外青少年的不同需要

65 项目设计, 包括根据艾滋病流行形势分析 确定战略规划和艾滋 病预防方法, 仅仅是综合项目运行周期的一部分 艾滋病综合项目运行周期 大量的工具和资源可以帮助社区, 政府机构和其他利益相关者计 划和落实艾滋病综合防治项目 重点是全方位的综合防治措施, 包括预 防 治疗 关怀和支持, 或者关注不同的领域和人群