澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 及多發性肌肉性的壓痛點亦可能伴隨有其他相關症行評估最高積分為31分當結果為WPI 7 SS 5或狀如疲勞睡眠不足或及認知功能障礙許多病 WPI 3-6 SS 9 即可診斷為FM 如圖一 [7]

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楷邴
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1 綜合論述纖維肌痛症之診斷及致病機轉林琬倩1 2 陳淑齡2 邱瑩明2 3 謝東呈2 鹿港基督教醫院護理部1 弘光科技大學護理系2 彰化基督教醫院過敏免疫風濕科3 前言摘要纖維肌痛症 fibromyalgia, FM 為一種全身性的目的纖維肌痛症的特徵為慢性廣泛性疼痛並常伴隨有疲勞認知能力下降及睡眠障礙等症狀本文主要論述此疾病之臨床評估實驗室診斷方法病因及其致病機轉並對近來主要之治療方法作簡要的敍述慢性肌肉骨骼性疼痛此種疾病可影響肌肉及軟組方法正常身體放射線及實驗室檢查數據皆正常纖維本文以流行病學危險因子診斷及致病機轉為關鍵字經由MEDLINE及UpToDate收集並分析1987年至2014年8月有關纖維肌痛症的相關研究文獻其中包括5篇實證醫學等級之論述回顧並討論此慢性疼痛疾病特別在臨床診斷及其病理生理學肌痛症也常被歸類於精神疾病但是目前有關於纖結果織如肌腱及韌帶且病患常併發睡眠障礙疲勞及抑鬱 depression 等症狀[1] 而上述狀況卻與組織發炎無關且其病因也尚未被明確地證實因病患外觀維肌痛症相關之病理生理學的研究則較傾向於中樞神經系統疼痛傳導過程的改變[2] 長久以來纖維肌痛症的診斷方法常引發爭議因不同的專家對於其存在的病因有不同的認知但病患的症狀及痛苦是確實存在的此外目前並無證據顯示單一病因可誘發近年來臨床醫學已建立一套評估及診斷纖維肌痛症的流程即使病患之實驗室檢驗結果通常為正常目前並無實質證據顯示單一病因可誘發纖維肌痛症雖然曾有研究證據顯示遺傳及精神疾病可能與它的病因有關連性而最近的研究則較傾向於中樞神經系統疼痛傳導路徑的失衡纖維肌痛症而且許多身體及情緒上的壓迫皆可誘發或惡化其症狀它們包含一些特定的感染如病毒性疾病或萊姆症 Lyme disease 以及精神或身體上的創傷[3] 由於纖維肌痛症之病因尚無法清楚瞭解結論導致至今仍在尋求其更有效的處置及治療方法本近年來纖維肌痛症已較為清楚地被證實為一中樞神經敏感化的慢性廣泛性疼痛疾病但是許多如遺傳環境因子及周邊神經等病因皆有可能參與其致病機轉造成中樞及周邊神經敏感化的狀況雖然臨床醫學一直努力於建立一套屬於此疾病的臨床評估及診斷方法但因常與其他免疫及精神疾病併存而導致診斷上的因難文以纖維肌痛症的流行病學危險因子診斷及致病機轉為關鍵字經由MEDLINE及UpToDate收集並分析1987年至2014年8月有關纖維肌痛症的相關研究文獻回顧並探討目前有關於纖維肌痛症的研究結論整理並詳述現行及未來可行之診斷方法歸納相關研究證據所顯示之纖維肌痛症的可能致病機轉期望能提供臨床護理人員更多的認知及思考方向以幫關鍵詞纖維肌痛症慢性廣泛性疼痛診斷致病機轉助及護理纖維肌痛症的病患定義及流行病學通訊作者謝東呈通訊地址臺中市沙鹿區台灣大道六段1018號 dcshieh@hk.edu.tw 於一般臨床檢查時纖維肌痛症 FM 的病人常伴有身體慢性廣泛性疼痛 chronic widespread pain 電話轉受理日期 2014年8月修訂日期 2014年10月接受刊載 2014年10月 49 第十一卷第一期二一五一月

澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 及多發性肌肉性的壓痛點亦可能伴隨有其他相關症行評估最高積分為31分當結果為WPI 7 SS 5或狀如疲勞睡眠不足或及認知功能障礙許多病 WPI 3-6 SS 9 即可診斷為FM 如圖一 [7] 近來以患是同時具有壓痛點及其他相關症狀慢性廣泛性此診斷標準的研究結果顯示德國人口F

2 澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 及多發性肌肉性的壓痛點亦可能伴隨有其他相關症行評估最高積分為31分當結果為WPI 7 SS 5或狀如疲勞睡眠不足或及認知功能障礙許多病 WPI 3-6 SS 9 即可診斷為FM 如圖一 [7] 近來以患是同時具有壓痛點及其他相關症狀慢性廣泛性此診斷標準的研究結果顯示德國人口F M的流行率疼痛則被定義為影響身體兩側並包含腰部以上及以為2.1 而美國明尼蘇達州 Minnesota 的人口流行下部位之疼痛為期至少三個月以上[4] 率為6.4 [1,8] 許多國家的流行病學調查顯示慢性廣泛性圖二概述以臨床特徵診斷纖維肌痛症之流程[1] 疼痛發生於約10 的總人口數為一常見疾病[5] 高危險群但並非這些人皆患有 F M 依年美國風濕學纖維肌痛症 F M 經常發生於女性[9] 依AC R 院 American College of Rheumatology, ACR 所發 2010年的診斷標準檢測美國明尼蘇達州的研究結果表的一致分類標準來診斷 F M於總人口的流行率顯示有7.7 的女性及4.9 的男性符合FM的標準但 population prevalence 約為2 [4,5,6] 此標準敏感是比較起臨床醫學檢查結果的數據其差距則更大性88.4 特異性81.1 非常直接且簡單慢性廣泛女性的人口流行率為2 而男性的人口流行率則僅為性疼痛病人若於18處特異地點發現至少11個以上壓 0.15 [8] 此外雖然大部分於醫院被診斷出罹患F M 痛點則可被診斷為F M 但是壓痛的測試很難標準化有些健康的人也會有壓痛點而且這些標準也未的病患多為年輕人及中年人但人口調查研究結果顯納入常見於FM的症狀如睡眠障礙及疲倦感等示 F M的流行率很明顯地隨著年齡而穩定增加最高美國風濕學院 ACR 於2010年所發表的診斷標的流行率發生於60多歲[5,8] 或許大部分患有慢性廣準則更為有效此標準無需使用觸壓痛的測試而泛性疼痛的老人較多被診斷出骨關節炎 osteoarthritis 將身體分為19個區域紀錄疼痛區域之數量而計算其而非F M F M並非只發生於鄉下於孟加拉共和國積分而且疲勞睡眠不足及認知障礙的嚴重程度也 Bangladesh 的研究結果指出依ACR 1990年的診斷被納入評分及計分這種廣泛性疼痛指數 widespread 標準農村的流行率為4.4 貧窮城市區域為3.2 而 pa i n i ndex, W PI 及症狀嚴重程度積分 sy mptom 富有區域為3.3 [6] 這些數據與西方國家的研究結果 severity score, SS 已被統整為一份問卷調查表可自使用相同的診斷標準相距不遠[5,8] WPI* 過去一週病人疼痛部位顳顎關節肩膀上手臂下手臂臀部大腿 SS* 前後病人在過去一週中回想起下列症狀嚴重的程度嚴重度輕度中等度輕微或間歇中等程度且性的問題不能忽視的問題重度嚴重是無所不在的持續性的影響生活的問題症狀沒有問題疲累 0=沒有問題 1=輕度 2=中等度 3=重度認知症狀 0=沒有問題 1=輕度 2=中等度 3=重度醒來時沒有睡飽 0=沒有問題 1=輕度 2=中等度 3=重度小腿背部上下過去六個月病人曾出現下列症狀其他症狀 1=頭痛 1=下腹痛或絞痛頸部 1=憂鬱 SS合計符合下列三個項目即確認為纖維肌痛症胸部 WPI 7 + SS 5 或 WPI SS 9 腹部症狀持續三個月以上 WPI 合計無法用其他疾病來解釋病人以上的疼痛多久了 1) 小於三個月 2) 三個月至一年 3) 一年至二年 4) 二年至五年 5) 五年以上 * WPI Widespred Pain Index SS Symptom Seveerity * From 圖一評估纖維肌痛症之建議問卷 50 點

3 綜合論述 (圖二)纖維肌痛症之診斷流程圖: 施一些自體抗體的檢查以排除一些特異性的自體免疼痛時間 3 個月 3 個月非纖維肌痛症廣泛性疼痛? 是否非纖維肌痛症是否有其他特異性自體免疫疾病的臨床特徵如關節發炎光敏感性紅斑或雷諾氏症? 統性的硬化症 systemic sclerosis 然而某些檢查如抗細胞核抗體 antinuclear antibody, ANA 及類風濕性因子 rheumatoid factor, RhF 有時在健康的個是否尿素電解質肝功能鈣磷 CRP ESR及自體抗體檢驗(如ANA.RhF) (纖維肌痛症應有正常數據) 注意:即使有不正常數據也可能是纖維肌痛症的合併疾病疫風濕性疾病如類風濕性關節炎紅斑性狼瘡及系簡單的血液檢查(尿素電解質肝功能鈣磷 CRP ESR) (纖維肌痛症應有正常數據) 體也會呈現陽性譬如健康成人在1 80的滴定濃度時有13.3 會呈現出抗細胞核抗體陽性[10] 因此 F M病患在無自體免疫疾病的病徵下檢測出自體抗體陽性在診斷上有可能是一種錯誤的引導在評估發炎性關節炎的關節壓痛感等臨床病徵時也可能會是否有睡眠障礙疲勞或注意力不集中等症狀纖維肌痛症 (可施作壓痛點檢測,以輔助診斷此疾病) (CRP Creactive ESR Erythrocyte sedimentation rate 圖二 protein; 纖維肌痛症之診斷流程圖 ANA=Antinuclear antibody RhF=Rheumatoid factor) 被併存的FM所混淆也因為FM的病患常併發其他疾病如類風濕性關節炎常造成在治療時無法明顯減少病患的疼痛感此外目前為止並無研究証據顯示病毒檢測如EB病毒 Epstein-Barr virus, EBV 抗體及Vitamin D的濃度檢測有助於FM的診斷診斷總而言之如果病人無法完全找出其慢性廣泛血液檢查及顯影檢查對於診斷纖維肌痛症性疼痛的原因如癌症或發炎性關節炎等而且病 F M 並無幫助 C反應蛋白 C r e a c t ive p r ot e i n, 徵幾乎是以疼痛為主並具有睡眠混亂疲勞及肌肉 C R P 濃度及紅血球沉降速率 e r y t h r o c y t e 壓痛感等症狀則可考慮診斷為F M 在無法確診時 sedimentation rate, ESR 皆未增加不像發炎性關節則需專家參與診斷如有關節腫脹紅疹或雷諾氏現炎而且關節放射線顯影通常也是正常不像骨關象 Raynaud's phenomenon 等症狀時則可考慮為自節炎因此 FM的診斷完全建立於臨床基礎部分體免疫疾病臨床醫師依照ACR 1990年的診斷標準檢測18個特致病機轉定部位的壓痛感來診斷F M 因此種方式既快速又簡單為一具有客觀證據的診斷方式但是約25 FM的病患並無11個壓痛點[7] ACR 2010年所發展出纖維肌痛症 F M 的致病機轉目前普遍認為與中樞神經系統痛覺傳導失衡有關常被分類為中樞敏感化 central sensitization 現象[3] 中樞性疼痛的31分之問卷調查表雖可評估病患睡眠不足疲倦 centralized pain 為一終身存在的疾病從青少年至及思考記憶能力下降等症狀但卻未被經常性使用青年期間皆可罹患其疼痛可在不同的時間展現於不 [7,8] 只能說此類症狀大幅增加患有慢性廣泛性疼同部位中樞性 centralized 指的是疼痛加強的來源痛病患被診斷為FM的可能性是中樞神經系統而非周邊神經系統的痛覺輸入因纖維肌痛症 FM 也常與其他疾病合併發生研此疼痛的程度不是一般身體受傷發炎的疼痛可以比究結果指出使用ACR 2010年的診斷標準於854位擬 FM既然是屬於此類疼痛類型的疾病當然可合理骨關節炎的患者中診斷出17 的FM病患於5,210位類的瞭解使用鴉片類藥物以降低此類疼痛的困難程度風濕性關節炎 rheumatoid arthritis 的患者中診斷出 [11] 目前為止有關FM病理生理學的研究結論包含 21 的FM病患也於439位紅斑性狼瘡 systemic lupus 一遺傳因子 erythematosus, SLE 的患者中診斷出37 的FM病患研究結果指出慢性廣泛性疼痛與FM的病因有 [7] 因此在把一切病徵及症狀歸因於FM之前建議部分是與遺傳有關 F M病患的一等親比類風濕性關應實施一些篩檢措施如血液檢查生化檢查及發炎節炎的一等親有高8.5倍的風險罹患FM[12] FM病患標誌物檢測等有時甲狀腺功能檢查及維生素D濃度的一等親對壓力誘發疼痛的閾值也相對較低此類的檢測也是必須的而且在特定的病史中也應實研究結果指出 F M病患家族中的慢性疼痛疾病及情 51 第十一卷第一期二一五一月

4 澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 緒混亂問題可能有部分是由相同的遺傳因子所引起但是目前為止, 尚未有明確的慢性廣泛性疼痛之致病基因被證實由於有些抗抑鬱藥物可改善 F M 的症狀, 因此, 可假設與血清素 (serotonin) 及兒茶酚胺激素 (catecholamine) 代謝或訊息傳導路徑有關之基因可能與 FM 的感受性 (susceptibility) 有關目前為止, 相關的基因 (candidate genes) 研究主要方向包含 : 人類血清素轉運子基因 (serotonin transporter; 5-HTT/ SERT)[13] 兒茶酚胺甲基轉移酶(catecholamine methyltransferase) 基因 [14] 及腎上腺素性接受器 (adrenergic receptors) 基因 [15] 等二疼痛傳導過程的改變 FM 的致病機轉含有中樞神經系統對於疼痛感受傳導過程的改變比起正常人,FM 病患對環境的刺激, 如 : 熱電流或壓力等, 更容易引發疼痛目前有關此方面的相關研究結論包含 : ( 一 ) 暫時性及空間性的疼痛總和 (t e m p o r a l a n d spatial summation of pain)- 當承受到快速重複性短暫的有害刺激時, 比起正常人,FM 病患比較容易感受到疼痛的強度, 此為暫時性的疼痛總和而 FM 病患在有害刺激下, 可造成疼痛感受閾值的降低, 此稱為空間性的疼痛總和 [16] ( 二 ) 內因性疼痛抑制 (endogenous pain inhibition) 的降低 -FM 病患的內因性止痛系統 (endogenous analgestic systems) 似乎是有缺陷的 [17] 它們除了有較低的散佈性傷害抑制性控制 (diffuse noxious inhibitory control)( 可於第二次急性疼痛刺激時降低疼痛感受 ), 也較無法在重複性非疼痛刺激下, 抑制非相關的感受刺激 ( 三 ) 疼痛接受器及疼痛相關胜肽 - 類鴉片接受器 (opioid receptors) 的改變, 包含其周邊的數量增加及腦內的數量減少 [18] 研究結果顯示, 一種與慢性疼痛有關, 名為 P 物質 (substance P) 的神經胜肽, 在 FM 病患的腦脊髓液中也有明顯增加 [19] 而且, 研究結果發現, 有一種名為 BDNF(brain-derived neurotrophic factor) 的腦神經滋養因子, 在 FM 病患的腦中及血液中皆有較高的濃度 [20] 此外, 在預期疼痛及預期放鬆時,FM 病患腦中參與知覺情感認知及疼痛等調節過程的區域中, 很明顯缺乏足夠的活化反應 [21] 在 FM 的病患體內所減少的賞 / 罰訊息 (reward/punishment signaling) 強度, 可能與其中樞神經傳導過程的強化, 及對鴉片類藥物之藥效反應低下有關顯影研究顯示,FM 病患之中樞敏感化現象與腦內特定區域主要在前扣帶皮層 (anterior cingulate cortex) 及大腦額前葉皮質 (prefrontal cortex, PFC) 內之灰質減少量呈正相關 [22] FM 病患體內之下降疼痛調節系統 (descending pain modulatory system) 的功能連結性, 也被證實有明顯的減少三睡眠不正常因絕大多數的 FM 病患有明顯的睡眠及情緒混亂, 顯示出潛在中樞神經系統功能障礙的可能性 [23] 最典型的 FM 病患睡眠型態為 α 型態睡眠活動 (phasic alpha sleep activity)[24] FM 病患的循環交互性的睡眠型態 (cyclic alternating patterns of sleep) 明顯增加, 而且其增加的程度與 FM 的嚴重度成正比研究結果亦顯示, 睡眠障礙發生於疼痛之前, 而且, 不正常的睡眠及疼痛將可預期病患之抑鬱症狀的產生 [23] 四神經賀爾蒙的混亂腦下垂體 - 下視丘 - 腎上腺軸線 (hypothalamicpituitary-adrenal axis, HPA axis) 的不正常, 證實了壓力反應的過度, 即使明確的改變過程尚未完全清楚 HPA 軸線的改變可能與童年的創傷, 尤其是身體的虐待有關 [25] 相關的賀爾蒙研究發現,FM 病患在覺醒時及醒後一小時體內之皮質醇 (cortisol) 濃度與其疼痛程度呈高比例正相關 [26] FM 病患體內之 HPA 軸線的功能改變, 也被證實與淋巴細胞的糖皮質激素 (glucocorticoid) 之反應有關此外, 研究證據亦指出, 性賀爾蒙的改變與 FM 病因的關連性 [27] 五周邊疼痛機轉 FM 病患常併發肌肉韌帶的問題或關節及脊椎的骨關節炎這些周邊疼痛的來源可能引發並持續慢性疼痛最近的研究結果證實,F M 病患的皮下神經纖維密度比較小, 此種變化顯示其體內有周邊小神經纖維病變 (small fiber neuropathy) 的產生 [28,29] 這些研究雖然指出 FM 的致病機轉與小神經纖維病變有關, 但是, 研究中並未仔細地控制及篩選實驗對象的體態及活動力, 因此, 有些觀察到的不正常現象, 也.52

5 綜合論述可能是病人的疼痛及狀況不佳所造成其他相關研究結果也指出 FM 病患的肌肉具有同的代謝性變化 [30] 研究結果顯示,FM 病患股四頭肌 (q u a d r i c e p s) 內含有比起正常人較高比例的脂肪, 手臂及腿也展現出較低的運動能力, 其減少的運動能力與病患肌肉內所減少之 ATP 及磷酸肌酸 (phosphocreatine, PCr) 的數量成正比此發現恰好與因疼痛及粒線體功能障礙所合併造成之無法活動的結果相似處置纖維肌痛症 (FM) 的實驗診斷應維持於簡單的方向, 因目前尚未研發出針對 FM 的實驗診斷方法建議先檢驗全血細胞計數 (complete blood count, CBC) 及急性期反應物 (acute phase reactant) 檢驗, 如 : 紅血球沉降速率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 及 C- 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP), 以排除系統性發炎疾病的可能性其他的檢驗應基於對特定疾病的臨床疑慮加以檢測, 譬如懷疑為甲狀腺機能低下 (hypothyroidism) 或發炎性肌肉病變 (inf lammatory myopathies) 時, 應檢驗促甲狀腺素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 或肌酸磷化酶 (creatine kinase, CK) 為釐清其他 FM 的相關症狀的病源, 應實施其他的評估, 包含如阻塞型睡眠呼吸中止症 (obstructive sleep apnea) 或腿部不安症候群 (restless leg syndrome, RLS) 等睡眠障礙, 及抑鬱 (depression) 或焦慮 (anxiety) 等精神疾病此外,FM 也可與發炎性風濕性疾病及非發炎性肌肉骨骼疼痛等疾病共存在針對此類病患做治療決策前, 應特別注意並區分其症狀之來源在治療方面, 原則上分為藥物治療與非藥物治療在藥物治療方面, 纖維肌痛症 (FM) 對一般的止痛藥物治療的效果不佳美國食品藥物管理局於 2007 年 6 月核準 pregabalin(lyrica; mg/day) 用於治療成人 FM, 其作用機轉是作用於電壓敏感性鈣離子通道 (voltage-sensitive Ca 2+ ch a n n el s) 之 α2δ 次單位, 可調節神經傳導物質的釋放, 改善此類病人的疼病睡眠及焦慮的問題 Pregabalin 在台灣也已上市, 並取得健保給付美國食品藥物管理局於 2008 年 6 月又核準 duloxetine(cymbalta) 用於治療成人 FM, 但台灣目前並無此適應症至於非藥物治療方面, 包括物理治療熱浴療法運動療法放鬆療法或精神支持療法等, 也各有相當的療效結論纖維肌痛症 (FM) 為一種原因不明的複雜性臨床疾病, 目前並無特別的診斷方法, 也無獨特之影像變化, 又因人因時不同, 症狀的有無及輕重亦不同, 並有遊走變動情形因此, 雖然有美國風濕學院 (ACR) 提供的診斷標準, 其身體診察的結果也常常不一致, 尤其與此疾病類似之共存病症也相當多, 常造成病患延遲數年後才得到正確的診斷及冶療目前為止, 在 FM 的病理生理學方面, 雖然已有足夠的證據證實許多 FM 的病徵, 是由中樞神經系統之疼痛傳導過程的改變所造成, 但是, 近年來也有許多研究結果顯示, 遺傳與環境因子也可能造成此種慢性中樞及周邊神經系統的過度敏感狀態此外, 免疫系統的改變也曾被認為與 FM 的病因有關, 研究的方向曾努力於自體抗體或細胞激素 (cytokines) 與 FM 的關聯性, 只是目前尚未有突破性的結果參考文獻 1. Rahman A, Underwood M, Carnes D: Fibromyalgia. BMJ 2014; 24; 348: g Goldenberg DL: Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adults. 2014/8/10. Retrieved from algia&selectedtitle=2%7e Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Mease PJ: Chronic widespread pain: from peripheral to central evolution. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia.report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Wolfe F, Ross K, Anderson J, et al.: The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38(1): Haq SA, Darmawan J, Islam MN, et al.: Prevalence of rheumatic diseases and associated outcomes in rural and urban communities in Bangladesh: a COPCORD study. The Journal of Rheumatology 2005; 32(2): Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al.: 53. 第十一卷第一期二一五一月

6 澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. The Journal of Rheumatology 2011; 38(6): Vincent A, Lahr BD, Wolfe F, et al.: Prevalence of fibromyalgia: a population- based study in Olmsted County, Minnesota, utilizing the Rochester epidemiology project. Arthritis Care Res 2013; 65(5): Clauw DJ: Fibromyalgia A Clinical Review. JAMA 2014; 311(15): Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al.: Range of antinuclear antibodies in healthy individuals. Arthritis Rheum 1997; 40(9): Brummett CM, Janda AM, Schueller CM, et al.: Survey criteria for fibromyalgia independently predict increased postoperative opioid consumption after lower-extremity joint arthroplasty: a prospective, observational cohort study. Anesthesiology 2013; 119(6): Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, et al.: Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004; 50(3): Potvin S, Larouche A, Normand E, et al.: No relationship between the ins del polymorphism of the serotonin transporter promoter and pain perception in fibromyalgia patients and healthy controls. Eur J Pain 2010; 14(7): Finan PH, Zautra AJ, Davis MC, et al.: Genetic influences on the dynamics of pain and affect in fibromyalgia. Health Psychol 2010; 29(2): Vargas-Alarcón G, Fragoso JM, Cruz-Robles D, et al.: Association of adrenergic receptor gene polymorphisms with different fibromyalgia syndrome domains. Arthritis Rheum 2009; 60(7): Staud R, Koo E, Robinson ME, et al.: Spatial summation of mechanically evoked muscle pain and painful aftersensations in normal subjects and fibromyalgia patients. Pain 2007; 130(1-2): Jensen KB, Kosek E, Petzke F, et al.: Evidence of dysfunctional pain inhibition in Fibromyalgia reflected in racc during provoked pain. Pain 2009; 144(1-2): Harris RE, Clauw DJ, Scott DJ, et al.: Decreased central mu-opioid receptor availability in fibromyalgia. The Journal of Neuroscience 2007; 27(37): Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al.: Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1994; 37(11): Haas L, Portela LV, Böhmer AE, et al.: Increased plasma levels of brain derived neurotrophic factor (BDNF) in patients with fibromyalgia. Neurochem Res 2010; 35(5): Loggia ML, Berna C, Kim J, et al.: Disrupted brain circuitry for pain-related reward/punishment in fibromyalgia. Arthritis Rheumatol 2014; 66(1): Cagnie B, Coppieters I, Denecker S, et al.: Central sensitization in fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI. Semin in Arthritis Rheum 2014; 44(1): Moldofsky H: The significance of dysfunctions of the sleeping/waking brain to the pathogenesis and treatment of fibromyalgia syndrome. Rheumatic Disease Clinics of North America 2009; 35(2): Roizenblatt S, Neto NS, Tufik S: Sleep disorders and fibromyalgia. Curr Pain Headache Reports 2011; 15(5): Geenen R, Bijlsma JW: Deviations in the endocrine system and brain of patients with fibromyalgia: cause or consequence of pain and associated features? Annals of the new york academy of sciences 2010; 1193: McLean SA, Williams DA, Harris RE, et al.: Momentary relationship between cortisol secretion and symptoms in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2005; 52(11): Wingenfeld K, Heim C, Schmidt I, et al.: HPA axis reactivity and lymphocyte glucocorticoid sensitivity in fibromyalgia syndrome and chronic pelvic pain. Psychosom Medicine 2008; 70(1): Giannoccaro MP, Donadio V, Incensi A, et al.: Small nerve fiber involvement in patients referred for fibromyalgia. Muscle Nerve 2014; 49(5): Caro XJ, Winter EF: Evidence of abnormal epidermal nerve fiber density in fibromyalgia: clinical and immunologic implications. Arthritis Rheumatol 2014; 66(7): Gerdle1 B, Forsgren MF, Bengtsson A, et al.: Decreased muscle concentrations of ATP and PCR in the quadriceps muscle of fibromyalgia patients - A 31P-MRS study. European Journal of Pain 2013; 17(8):

7 綜合論述 Diagnosis and Pathogenesis of Fibromyalgia Wan-Chien Lin 1,2, Shu-Ling Chen 2, Ying-Ming Chiu 2,3, Dong-Chen Shieh 2 Department of Nursing, Lukang Christian Hospital 1 ; Department of Nursing, Hungkuang University 2 ; Department of Allergy, Immunology and Rheumatology, Changhua Christian Hospital 3 Purposes Abstract Fibromyalgia is diagnosed in patients with chronic widespread pain on examination or associated symptoms of fatigue, non-refreshing sleep, or cognitive dysfunction. The aim of this article was to review the current research evidence regarding the risk factors, diagnosis, pathogenesis, and treatment of fibromyalgia. Methods By using epidemiology, risk factor, diagnosis, and pathogenesis of fibromyalgia as key words, the medical literature on fibromyalgia was reviewed from 1987 to August 2014 via MEDLINE and UpToDate, with an emphasis on the current concepts of diagnosis and pathophysiology underlying fibromyalgia based on the level of available evidence (five evidence-based systematic review articles were included). Results There was no evidence that a single event causes fibromyalgia. In patients with fibromyalgia, there were no obvious abnormalities on physical examination, and the laboratory and radiologic studies were normal. Although, fibromyalgia has often been considered to have a genetic or psychogenic basis, ongoing research has led to pathophysiologic concepts of fibromyalgia that focus on alterations in central nervous system pain processing. Conclusions There is conclusive evidence that alterations in central nervous system pain processing are responsible for many of the features which characterize fibromyalgia. Fibromyalgia may be considered as a discrete diagnosis or as a constellation of symptoms characterized by central nervous system pain amplification with concomitant fatigue, sleep disturbances, and cognitive dysfunction. Genetic and environmental factors likely interact to promote a state of chronic central and peripheral nervous system hyperirritability. Keywords : Fibromyalgia, Chronic widespread pain, Diagnosis, Pathogenesis Received: August 2014; Revised: October 2014; Accepted: October 第十一卷第一期二一五一月

03 年 8 月 Vol.5 No.8 支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病之一近年来, 随着人类文明的发展社会化进程的加快经济水平的提高和科技的进步, 环境

03 年 8 月 Vol.5 No.8 支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病之一近年来, 随着人类文明的发展社会化进程的加快经济水平的提高和科技的进步, 环境 03 年 8 月 Vol.5 No.8 DOI:0.7499/j.issn.008-8830.03.08.003 论著临床研究成都地区 0~4 岁城乡儿童哮喘流行病学调查对比分析李敏张琼时维娟李兰李艳庞英姚兵蒋虹 (. 四川省医学科学院 / 四川省人民医院儿科, 四川成都 6007;.

澄 清 醫 護 管 理 雜 誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 及多發性肌肉性的壓痛點 亦可能伴隨有其他相關症 行評估 最高積分為31分 當結果為WPI 7 SS 5或 狀 如疲勞 睡眠不足或 及認知功能障礙 許多病 WPI 3-6 SS 9 即可診斷為FM 如圖一 [7]

澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 及多發性肌肉性的壓痛點亦可能伴隨有其他相關症行評估最高積分為31分當結果為WPI 7 SS 5或狀如疲勞睡眠不足或及認知功能障礙許多病 WPI 3-6 SS 9 即可診斷為FM 如圖一 [7]