第期余铭, 等 : 腹腔镜下胃癌 D2 淋巴结清扫的临床疗效及中期随访报告 recovery. There is no statistical difference in the number of resect lymph nodes between lapamscopic and open

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暖羊马
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1 第 23 卷第期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 207 年月 China Journal of Endoscopy Nov. 207 DOI: /j.issn 文章编号 : (207) 论著腹腔镜下胃癌 D2 淋巴结清扫的临床疗效及中期随访报告余铭 2, 薛迪新, 施正超, 陈澄亮, 贺新伟, 陈积贤, 马小红 (. 浙江省瑞安市人民医院肿瘤外科, 浙江瑞安 ;2. 浙江医院消化科, 浙江杭州 3003) 摘要 : 目的比较腹腔镜胃癌 D2 根治术与开腹手术的疗效, 探讨腹腔镜胃癌 D2 根治术的可行性方法选取浙江省瑞安市人民医院 2008 年 0 月 -203 年 8 月收治的胃癌患者, 根据患者采取的手术方式不同分为两组, 其中 75 例腹腔镜手术患者纳入腹腔镜组,63 例开腹手术患者纳入开腹组比较两组患者的术中及术后情况淋巴结清扫数目并发症及肿瘤根治程度等结果腹腔镜组清扫淋巴结 (26.3±3.9) 枚, 开腹组清扫淋巴结 (26.8±0.2) 枚, 差异无统计学意义 (t =-0.40,P =0.684) 腹腔镜组术中出血情况以及术后排气时间均优于开腹组腹腔镜组患者术后住院时间小于开腹组, 组间比较差异有统计学意义 (P <0.05) 腹腔镜组的 3 年生存率为 92.00%, 与开腹组 92.63% 相比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =.54,P =0.262) 结论腹腔镜胃癌 D2 根治术具有安全术后恢复快和创伤小等优点, 同时能够达到与开腹组相近的淋巴结清扫效果关键词 : 腹腔镜 ;D2 淋巴结清扫 ; 胃癌 ; 胃癌根治术中图分类号 :R735.2 文献标识码 :A Medium-term follow-up of laparoscopic surgery on radical gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer Ming Yu, Di-xin Xue, Zheng-chao Shi, Cheng-liang Chen, Xin-wei He, Ji-xian Chen, Xiao-hong Ma 2 (.Department of Surgical Oncology, Rui an People s Hospital, Rui an, Zhejiang , China; 2.Department of Gastroenterology, Zhejiang Hospital, Hangzhou, Zhejiang 3003, China) Abstract: Objective To explore the feasibility and clinical outcome of laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 dissection by comparing the efficacy of open surgery on radical gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer patients. Methods The patients with gastric cancer from October 2008 to August 203 were divided into two groups according to the different surgical methods. Among them, 75 patients underwent laparoscopic surgery (laparoscopy-assisted surgery group, Group L), and 63 patients underwent laparotomy surgery (open surgery group, Group O). The number of lymph nodes dissected, postoperative recovery, complications, mortality and survival rate of the two groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference in the number of lymph nodes resect between the two groups [Group L and Group O: (26.3 ± 3.9) vs (26.8 ± 0.2), t = -0.40, P = 0.684]. Compared with open surgery, the laparoscopy-assisted surgery showed significantly less intraoperative blood loss and quicker recovery of gastrointestinal function. The postoperative hospitalization time of laparoscopic group was less than that of laparotomy group, the difference was statistically significant (P < 0.05). No significant difference was found in 3-year survival rate between the two groups (Group L vs Group O: 92.00% vs 92.63%, P = 0.262). Conclusions Compared to open surgery, laparoscopic gastrectomy is safer and has quicker postoperative 收稿日期 : [ 通信作者 ] 施正超, ymszc@26.com 68

2 第期余铭, 等 : 腹腔镜下胃癌 D2 淋巴结清扫的临床疗效及中期随访报告 recovery. There is no statistical difference in the number of resect lymph nodes between lapamscopic and open gastrectomy. Keywords: laparoscopy; D2 lymphadenectomy; gastric cancer; radical gastrectomy 胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一, 严重威胁患者的生命健康目前胃癌 D2 根治术仍被认为是治疗进展期胃癌的金标准 [], 但传统的外科开腹手术常伴有吻合口瘘等并发症, 且患者预后较差, 此术式很难被 [2] 部分患者所接受日本学者 KITANO 等于 994 年报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗胃癌并取得成功与传统开腹手术相比, 腹腔镜治疗胃癌具有创伤小失血少恢复快以及疼痛轻等优势, 能够有效减少手术带来的创伤, 有助于患者术后的恢复, 现已基本成为胃肠外科研究的热点腹腔镜下胃癌根治手术的重点与难点在于淋巴结清扫是否彻底这主要是由于胃周淋巴结分组情况以及其转移途径比较复杂, 腹腔镜下淋巴结清扫术能否达到根治肿瘤的要求仍然是目前研究的重点同时由于腹腔镜操作技术难度大, 尚未被大多数外科医生掌握, 如何有效地实施腹腔镜下全胃切除加 D2 淋巴结清扫术一直是临床研究的主要方向在本研究中, 回顾性分析 2008 年 0 月 -203 年 8 月在浙江省瑞安市人民医院行胃癌 D2 根治术患者的临床资料, 依据术式不同分为腹腔镜组以及开腹手术组比较了两种术式淋巴结清除的数目, 统计术后 3 年随访结果, 监测患者远期生存率, 旨在探讨腹腔镜下胃癌 D2 淋巴结清扫的临床疗效以及安全性现报道如下 : 资料与方法. 一般资料选取 2008 年 0 月 -203 年 8 月来自浙江省瑞安市人民医院接受治疗的胃癌患者作为研究对象依据手术方式不同分成腹腔镜远端胃癌 D2 根治组 ( 腹腔镜组 ) 和开腹远端胃癌组 ( 开腹组 ) 具体分组情况为 : 腹腔镜组 (n =75), 开腹组 (n =63), 术前两组患者经病理诊断已明确为胃癌并进行了临床分期, 两组患者的手术适应证均无差别纳入标准 : 一般情况能够耐受手术 ;2 无远处转移 ;3 肿瘤直径 <0.0 cm, 浆膜层受侵面积 < 0 cm 2 ;4 无重要血管和 ( 或 ) 肿瘤与周围组织器官广泛浸润 ;5 患者知情同意病例排除标准 : 伴有远处转移 ;2 未行 D2 淋巴结清扫 ;3 腹腔镜中转开腹 75 例患者行腹腔镜下胃癌 D2 根治术淋巴结清扫, 其中腹腔镜下根治性全胃切除术 23 例, 腹腔镜下根治性远端胃切除术 52 例而同期 63 例接受开腹胃癌 D2 根治术的患者中, 包括根治性全胃切除术 42 例, 根治性远端胃切除术 2 例对两组患者的基本临床资料进行比较差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性见表.2 方法.2. 腹腔镜手术操作方法患者全身麻醉后仰卧位建立二氧化碳 CO 2 人工气腹, 分别于左侧腋前线肋缘下 2.0 ~ 3.0 cm 右侧腋前线偏内侧肋缘下 2.0 cm 及右锁骨中线平脐水平偏内侧置入 0 mm 5 mm 以及 5 mm Troca, 完成后从切口将腹腔镜操作器械伸入腹腔腹腔镜胃癌根治术具体操作步骤如下 : 入腹后行常规探查, 确定肿瘤的部位, 并观察有无转移暴露脾门, 分离出胃网膜左动静脉, 用钛夹于根部切断, 清扫第 4 组淋巴结继之沿胰头前方的淋巴脂肪组织向上清扫, 分离出胃网膜右动脉, 于根部切断然后紧贴胰腺上缘分离, 暴露脾动脉, 清扫第组淋巴结分离胃左静脉, 用钛夹切断其根部, 清扫第 7 Table 表两组患者一般临床资料比较 Comparison of clinical data between the two groups 组别年龄 / 岁肿瘤大小 /mm 肿瘤部位 / 例分化程度 / 例临床分期 / 例胃底胃体胃窦全胃高中低 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 腹腔镜组 (n =75) 55.2± ± 开腹组 (n =63) 57.3± ± t/χ 2 值 P 值注 : 为 t 值 69

3 中国内镜杂志第 23 卷第 9 组淋巴结分离胃左动脉, 沿肝总动脉前方及上缘分离, 清扫第 8a 组淋巴结提起肝总动脉, 清扫第 8p 组淋巴结提起肝总动脉和肝固有动脉, 清扫第 2a 2p 组淋巴结于根部切断胃右动脉整块切除第 8 2 和 5 组淋巴结继续清扫第和 3 组淋巴结切断胃短动脉, 清扫第 2 组淋巴结切断左右两侧迷走神经, 用闭合器离断十二指肠, 上腹正中行 4.0 ~ 5.0 cm 切口, 用闭合器离断胃体, 移走标本肠胃与空肠行侧侧吻合全胃切除的患者, 常规进行脾门淋巴结清扫后, 在腔镜下行食道空肠侧侧吻合具体方法为 : 离断空肠系膜, 切开食道侧壁以及空肠侧壁用闭合器行食道侧侧吻合, 在吻合口下端切断空肠和食道.2.2 开腹胃癌根治术具体操作步骤气管插管全麻, 常规术前准备, 患者取平卧位, 上腹部正中 5.0 ~ 20.0 cm 切口入腹, 探查腹腔根据肿瘤部位决定切除范围, 按胃癌 D2 根治术要求进行操作, 方法步骤同腹腔组相同, 详见参考文献 [3].3 术后处理及随访证实胃肠引流液没有增加时, 手术后.0 ~ 2.0 d 拔除鼻饲管手术后 3.0 ~ 4.0 d 可进流食, 并逐渐恢复至全流食进食后可以拔除网膜孔引流按照胃癌治疗规范, 术后需行化疗的病例均予 xelox 3 周方案化疗 6 周期, 化疗期间定期复查血常规肝肾功能术后随访方法 : 患者定期进行常规体检血癌胚抗原 (carcino-embryonic antigen,cea) 肝功能大便隐血试验胸部 X 线腹部 B 超或 CT 检查以及胃镜检查.4 观察指标清扫淋巴结的数目以及病理结果提示阳性淋巴结数目 ;2 术后恢复指标 : 住院天数排气时间术后进食时间 ;3 术后并发症以及生存情况.5 统计学方法应用 SPSS 6.0 软件进行统计分析计量资料采用 Levene 检验方差齐性方差齐的以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 两独立样本采用 t 检验 ; 方差不齐的以中位数表示, 采用 Mann-whitney U 检验计数资料采用 χ 2 检验, 等级资料采用 Mann-whitney U 检验生存率用 Log-rank 检验分析组间生存率的差异 P <0.05 有统计学意义 2 结果 2. 两组淋巴结清扫情况比较腹腔镜组与开腹组两组间淋巴结清扫总数比较 : 腹腔镜组清扫淋巴结 (26.3±3.9) 枚, 开腹组清扫淋巴结 (26.8±0.2) 枚, 差异无统计学意义 (t =-0.40, P =0.684) 为了排除手术方式对淋巴结清扫数目的影响, 根据日本胃癌协会制定胃癌规约 (JGCA5 版 ) [4] 分站方法进行了亚组分析分析结果显示, 腹腔镜组与开腹组清扫淋巴结总数第一站淋巴结数第二站淋巴结数阳性淋巴结数以及切端距离差异均无统计学意义 (P >0.05) 而腹腔镜根治性全胃切除组的下切端距离小于开腹组 (P =0.000) 见表两组术中和术后恢复情况比较两组比较而言, 腹腔镜组术中出血情况以及术后排气时间均优于开腹组, 腹腔镜组患者的手术时间长于开腹组患者, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表并发症情况比较腹腔镜组并发症发生率为 4.57%(8/75), 其中包括切口感染例和肺部感染患者 2 例, 采用抗生素抗感染治疗后痊愈出院 ; 液化切口患者例, 给予换药处理后, 愈合良好 ; 胃无力患者 2 例, 在持续胃肠减压和禁食后症状缓解腹腔淋巴漏例, 败血症 l 例无死亡病例开腹组并发症发生率为.65% (9/63), 其中包括胃无力症 4 例, 保守治疗 33 d 后进食流质 ; 胃肠功能紊乱 3 例, 术后第 2 天进食 ; Table 2 表 2 腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫总数和切端情况比较 Comparison of the number of lymph nodes dissected and the incisal margin between the two groups 组别淋巴结清扫总数 / 个一站清扫总数 / 个二站清扫总数 / 个阳性淋巴结 / 个上切端距离 /mm 下切端距离 /mm 腹腔镜组 (n =75) 26.3± ± ± (0.0,50.0) 39.2± ±48.2 开腹组 (n =63) 26.8± ± ± (0.0,39.0) 37.± ±45.7 t/u 值 P 值注 : 为 U 值 70

4 第期余铭, 等 : 腹腔镜下胃癌 D2 淋巴结清扫的临床疗效及中期随访报告 Table 3 表 3 两组术中和术后恢复情况的比较 (x±s) Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the two groups (x±s) 组别全胃手术时间 /min 远端胃手术时间 /min 术中出血量 /ml 术后排气时间 /d 术后住院时间 /d 腹腔镜组 (n =75) 23.9± ± ± ± ±4.9 开腹组 (n =63) 20.2± ± ± ±.3 4.5±3.8 t 值 P 值腹腔感染 3 例, 吻合口出血例, 均经保守治疗治愈 ; 不明原因消化道出血例, 死亡 ; 左侧胸腔积液 3 例, 胸腔穿刺引流治愈 ; 反流性食管炎 3 例, 其中例手术后治愈, 例于术后 8 个月死亡, 例仍在保守治疗 ; 急性肺栓塞 l 例, 死亡共有 3 例患者死亡腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹组患者, 组间比较差异具有统计学意义 (χ 2 =6.58,P =0.00) 2.4 两组术后随访及生存情况比较术后 326 例患者获得随访,2 例患者失访, 随访率 96.44%, 随访时间 3 ~ 60 个月, 中位数为 9 个月, 两组患者术后转移及生存情况见表 4 比较两组的 3 年生存率, 腹腔镜组为 92.00%, 与开腹组 92.63% 相比较, 差异无统计学意义 [Log Rank(Mantel-Cox) χ 2 =.54,P =0.262] 见表 4 Table 4 表 4 两组术后随访及生存情况 Comparison of postoperative follow-up and survival between the two groups 组别术后复发转移 ~ 2 个月复发转移 3 ~ 24 个月复发转移腹盆腔种植转移肝转移全身多处转移骨转移腹盆腔种植转移肝转移全身多处转移腹腔镜组 (n =75) 开腹组 (n =63) 组别 20 ~ 40 个月复发转移死亡腹盆腔种植转移肝转移全身多处转移骨转移脑转移不明原因腹盆腔种植转移肝转移全身多处转移腹腔镜组 (n =75) 开腹组 (n =63) 讨论胃癌是一种常见的严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤, 外科手术是目前治疗胃癌的主要方式传统的开腹手术治疗方式具有创伤大以及术后恢复慢等缺点与开腹手术相比, 腹腔镜术式治疗胃癌具有创伤小术后疼痛轻以及住院时间短等优势, 并且其近远期疗效与开腹手术相近, 已成为目前胃癌手术治疗 [5] 的发展趋势目前认为胃癌的首选治疗方法是 D2 根治术然而腹腔镜下 D2 淋巴结清扫术技术要求较高, 涉及肝固有动脉肝总动脉腹腔干肠系膜上静脉以及脾动脉周围的淋巴结, 故清扫难度较大, 是 [6] 手术的重点与难点目前在如何选择手术适应证以及避免术后并发症方面仍处于探索阶段同时随着腹腔镜技术的成熟, 如何在保证治疗效果的同时减少术后并发症, 改善其预后已经成为临床研究的热点因此, 本文选择比较腹腔镜胃癌 D2 根治术与开腹手术的疗效, 旨在探讨腹腔镜胃癌 D2 根治术的可行性目前关于腹腔镜下远端胃癌根治术的主要争议在于腹腔镜下淋巴结清扫是否彻底, 而最客观的评价指标就是淋巴结清扫的数量以往有文献报道表明腹腔镜手术清除淋巴结数目能达到与开腹手术相近的效 [7] 果, 降低淋巴转移的可能性本研究通过比较腹腔镜下清扫的淋巴结数目与开腹手术清扫的淋巴结数目, 旨以探讨腹腔镜下 D2 淋巴结清扫能否达到与开腹手术相近的清扫效果结果显示腹腔镜组清扫淋巴结的数目与开腹组清扫淋巴结的数目无明显差异 [8-0] (P >0.05) 这与以往的研究结果基本一致, 说明腹腔镜术式能够保证周围淋巴结的清除率, 其治疗胃 [-3] 癌具有一定可行性腹腔镜手术术后并发症的发生率也是反映手术效果的重要指标之一本文结果显示腹腔镜组患者的并发症发生率明显低于开腹组患者, 组间比较差异具 7

5 中国内镜杂志第 23 卷有统计学意义 (P <0.05), 提示腹腔镜组手术安全性更好这是因为腹腔镜手术的操作精度较高, 减少对患者旁系组织的损伤, 具有创伤性小的优点, 减少了患者术后出现并发症的概率腹腔镜治疗胃癌的中远期疗效也是衡量其根治性和安全性的重要指标相关研究报道了早期胃癌的 [4-6] 腹腔镜手术与开腹手术的近远期疗效相当 5 年生存率能够证实腹腔镜手术的根治性相关研究文献显示腹腔镜手术 5 年生存率 :Ⅰ A 期达到 99.8%,Ⅰ B 期达到 98.7%,Ⅱ 期达到 85.7% [7-20] 这与本研究结果基本一致, 体现了腹腔镜手术可以取得与开腹手术相近的近期疗效和相似的远期疗效, 再次印证了此术式的可行性及安全性同时不难发现尽管腹腔镜技术临床疗效尚可, 但目前临床医师对此项技术掌握度仍不高, 如何尽快提高临床医师的腹腔镜技术也是目前临床上亟待解决的问题之一综上所述, 本研究结果显示腹腔镜下胃癌 D2 淋巴结清扫安全有效, 具有创伤小术后恢复快和住院时间短等特点, 可作为胃癌可选择的治疗方式之一参考文献 : [] SAKA M, MORITA S, FUKAGAWA T, et al. Present and future status of gastric cancer surgery[j]. Japanese Journal of Clinical Oncology, 20, 4(3): [2] KITANO S, ISO Y, MORIYAMA M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[j]. Surg Laparosc Endosc, 994, 4(2): [3] 董峰, 牛跃平, 孙培春, 等. 腹腔镜辅助下与开腹胃癌根治术治疗进展期远端胃癌临床对照研究 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 203, 27(5): [3] DONG F, NIU Y P, SUN P C, et al. Clinical study of laparoscopicassisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer[j]. Chinese Journal of Practical Diagnosis and Treatment, 203, 27(5): Chinese [4] 所剑. 第 5 版日本胃癌处理规约更新要点 [J]. 中国实用外科杂志, 207, 37(4): [4] SUO J. Updated contents of Japanese gastric cancer treatment guidelines-the 5th edition[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 207, 37(4): Chinese [5] 余佩武, 钱锋, 郝迎学. 腹腔镜胃癌根治术 726 例的疗效分析 [J]. 中华消化外科杂志, 20, 0(): [5] YU P W, QIAN F, HAO Y X. Efficacy of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer: a report of 726 cases[j]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 20, 0(): Chinese [6] 罗运生, 夏涛, 李威. 腹腔镜辅助行 Ⅱ, Ⅲ 期胃癌根治术临床分析 [J]. 中国普通外科杂志, 203, 22(4): [6] LUO Y S, XIA T, LI W. Clinical analysis of laparoscopic assisted radical resection of stage Ⅱ and Ⅲ gastric cancer[j]. Chinese Journal of General Surgery, 203, 22(4): Chinese [7] HAMABE A, OMORI T, TANAKA K, et al. Comparison of longterm results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[j]. Surgical Endoscopy, 202, 26(6): [8] CORATTI A, ANNECCHIARICO M, DI MARINO M, et al. Robotassisted gastrectomy for gastric cancer: current status and technical considerations[j]. World Journal of Surgery, 203, 37(2): [9] DUFFY M J, LAMERZ R, HAGLUND C, et al. Tumor markers in colorectal cancer, gastric cancer and gastrointestinal stromal cancers: European group on tumor markers 204 guidelines update[j]. International Journal of Cancer, 204, 34(): [0] 张丰, 孙冬林, 陈学敏, 等. 腹腔镜辅助远端胃癌根治术助手配合技巧 [J]. 中华胃肠外科杂志, 20, 4(6): [0] ZHANG F, SUN D L, CHEN X M, et al. Laparoscopic assisted distal gastrectomy assistant with skills[j]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 20, 4(6): Chinese [] 张世奇, 刘俊, 韩海明, 等. 腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术治疗早期胃癌的临床对照研究 [J]. 中国实用医刊, 203, 40(2): [] ZHANG S Q, LIU J, HAN H M, et al. Laparoscopic assisted and open radical gastrectomy for early gastric cancer in clinical control study[j]. Chinese Journal of Practical Medicine, 203, 40(2): Chinese [2] 李松岩, 杜晓辉, 陈凛, 等. 淋巴示踪剂导引腹腔镜辅助下远端胃癌根治术的临床研究 [J]. 中国普通外科杂志, 200, 9(4): [2] LI S Y, DU X H, CHEN L, et al. Clinical study of laparoscopyassisted distal gastrectomy for gastric cancer guided by lymph tracer[j]. Chinese Journal of General Surgery, 200, 9(4): Chinese [3] 雷云鹏, 李粤, 李冠, 等. 腹腔镜辅助与开腹远端胃癌根治术的临床对比研究 [J]. 中国现代医生, 202, 50(9): [3] LEI Y P, LI Y, LI G, et al. Clinical comparison of laparoscopicassisted and distal radical gastrectomy[j]. China Modern Doctor, 202, 50(9): Chinese [4] 丁杰, 廖国庆, 晏仲舒, 等. 腹腔镜与开腹 D2 远端胃切除术治疗胃癌的 Meta 分析 [J]. 中国普通外科杂志, 203, 22(4): [4] DING J, LIAO G Q, YAN Z S, et al. Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer: a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 203, 22(4): Chinese [5] GRILLO F, FASSAN M, CECCAROLI C, et al. The reliability of endoscopic biopsies in assessing HER2 status in gastric and gastroesophageal junction cancer: a study comparing biopsies with surgical samples[j]. Translational Oncology, 203, 6(): 0-6. [6] 牟一平. 完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式的选择及技 72

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

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