常见的胃瘤样病变

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1 胃上皮性肿瘤及瘤样病变的 病理诊断 四川大学华西医院刘键平

2 常见的胃瘤样病变

3 贲门 胃底 幽门 胃体 四个解剖学部位三个组织学分区

4 贲门腺 Cardiac glands 胃底腺 Fundic glands 幽门腺 Pyloric glands 分布贲门处狭窄区域胃底和胃体幽门窦 / 幽门管 组织学构成 分支管状粘液腺 可有少量壁细胞 分支管状粘液腺 由颈粘液细胞 主细胞 壁细胞 神经内分泌细胞 (EC) 组成 分支较多而弯曲的管状粘液腺 内有较多 G 细胞 胃小凹深度浅浅深

5 局灶性 / 息肉样小凹增生 Focal (or polypoid ) foveolar hyperplasia (FFH)

6 局灶性 / 息肉样小凹增生小凹上皮增生, 偶可扩张, 固有层腺体不增生

7 增生性息肉 Gastric hyperplastic polyps (GHP)

8 增生性息肉 ( 炎性 / 再生性息肉 ) 小凹上皮增生, 偶可扩张, 固有层腺体不增生 FFH or GHP?

9 增生性息肉粘膜损伤 修复 再生

10 胃底腺息肉 Fundic gland polyps (FGP)

11 胃底腺息肉典型的嗜酸性腺体伴有深部腺体的囊性扩张

12 胃底腺息肉偶见显著的囊性扩张, 腺体构成以壁细胞为主, 小凹上皮和主细胞可有或无

13 胃底腺息肉完全的嗜酸性腺体构成, 无腺体扩张 (PPI 相关 )

14 胃腺瘤性息肉 Adenomatous polyps 扁平状 or 隆起型

15 MUC6 幽门腺腺瘤 Pyloric gland adenoma (PGA)

16 幽门腺腺瘤伴异型增生

17 Peutz-Jeghers 息肉小凹上皮增生, 固有层内树枝状分布的平滑肌束

18 胃的胰腺异位 (Pancreatic heterotopia in stomach)

19 胃的胰腺异位

20 化学性胃炎 / 反应性胃病

21 化学性胃炎的再生性增生 : 细胞核大, 染色质增多但均匀, 粘液减少, 腺体排列规则, 极向好

22 非甾体抗炎药 (NSAID) 所致损害 : A. 再生的粘液颈细胞具有非典型性 B. 非典型性更为明显, 容易误诊为癌

23 不典型增生和异型增生 不典型增生 (Atypical Hyperplasia) 指细胞分化较不成熟, 不明确质的改变, 包括了反应性 ( 炎症性 ) 再生性和异型增生等 异型增生 (Dysplasia) 指胃腺体基底膜内上皮病理性异常增生, 包括组织结构和细胞形态两方面的异常, 为明确的肿瘤性病变 组织结构异常 : 上皮排列紊乱 极性消失等 细胞形态异常 : 细胞核不规则 染色质深染 核浆比增高以及分裂活性增加等

24 胃上皮性肿瘤的 WHO 分类 (2010 版 ) Premalignant lesions 癌前病变 Adenoma 腺瘤 Intraepithelial neoplasia (dysplasia), low grade 低级别上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia (dysplasia), high grade 高级别上皮内瘤变

25 WHO 分类 2010 年版 上皮内瘤变 - 上皮内瘤变 (Intraepithelial Neoplasia, IN) - 上皮内瘤变 ( 异型增生 ): 不同程度的细胞和腺体结构的改变, 但尚不足以诊断为浸润癌 日本和欧美病理学家对此的理解不同 欧美的 HIN 在日本诊断为非浸润性粘膜内癌 Padova 和 Vienna 分类 两级 ( 低级别和高级别 ) 两类 ( 肠型 /Ⅰ 型, 胃型 /Ⅱ 型 )

26 上皮内瘤变的类型 肠型 / Ⅰ 型 ( 腺瘤型 ) 占绝大部分 管状腺体密集, 柱状上皮细胞出现不典型性, 核呈笔杆状, 重叠, 复层化, 核染色质加深, 排列不整齐, 粘液分泌减少和失去表面上皮的成熟 免疫标记为 : 表达 MUC2 CD10 CDX2 胃型 / Ⅱ 型 ( 小凹或幽门型 ) 细胞呈立方状或低柱状, 胞浆嗜酸性或空亮, 核卵圆形 免疫标记 : 表达 MUC5AC MUC6, 缺乏 CD10 和 CDX2

27 上皮内瘤变的类型 低级别 (low grade) 多出现在粘膜表面, 腺体结构异常小, 很少出现背靠背及共壁 轻度到中度的核异常, 细胞核细长, 极向存在, 位于基底部 ( 一半或 2/3 以下 ), 分裂活性轻到中度 高级别 (high grade) 腺体结构异常大, 背靠背 共壁及出芽现象 核离开基底部, 上浮至细胞顶端, 排列紊乱 复层, 部分或完全失去极向 细胞多形性明显, 核深染, 核仁明显, 核浆比增大, 分裂活性高, 可见病理性核分裂

28 低级别异型增生 : 核深染 拉长, 排列拥挤, 呈假复层排列, 位于基底部, 异型性不大

29 高级别异型增生 : 腺体结构异常 复杂化, 共壁 背靠背, 杯状细胞消失核排列不在基底部, 而上移至腔面核增大 染色质深, 核分裂像多见

30 再生障碍性贫血患者使用激素后的胃活检 : 腺体与固有膜内急性炎症, 腺体内有核碎片

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34 化疗后改变 : 环状分裂相 (Ring mitoses)

35 胃小凹型腺瘤源自增生性息肉, 上皮为顶端分泌的粘液上皮, 可见明显胃小凹特征, 小凹拉成 不规则呈锯齿状

36 胃小凹型腺瘤伴低级别异型增生

37 胃小凹型腺瘤伴高级别异型增生, 可见真性出芽和筛状结构

38 胃小凹型腺瘤伴高级别异型增生, 可见复杂筛状结构, 核深染 多形性, 粘液分泌减少 ( 粘膜内癌?)

39 幽门腺腺瘤伴低级别异型增生

40 幽门腺腺瘤伴低级别异型增生

41 幽门腺腺瘤伴高级别异型增生

42 幽门腺腺瘤伴高级别异型增生

43 腺癌最基本的定义为肿瘤细胞穿透基底膜浸润至粘膜固有层 西方观点 : 真正浸润的确定, 特征为基底膜破裂 明确的组织学浸润迹象, 即出现单个细胞 微小巢状或出芽 促结缔组织反应以及明确的基底膜破坏 东方观点 : 关注粘膜固有层, 注重细胞和组织结构的异型程度 显著增加的 N/C 细胞核多形性 细胞极性的缺失 染色质的不规则 大而显著的核仁 非典型核分裂以及腺体的套叠 背靠背 筛状结构 管腔内坏死

44 粘膜内癌 (Intramucosal carcinoma /Intramucosal invasive neoplasia) 该术语定义为 : 浸润于固有膜内的癌 促结缔组织增生 腺体结构的异常明显, 如腺体扭曲, 分枝 出芽和腺腔内出现坏死 单个异型细胞浸润固有膜 癌细胞通常立方状, 核浆比大, 核圆形, 核仁明显失去极向 核分裂多见, 有病理性核分裂 粘膜内癌的淋巴管浸润和淋巴结转移机会增大 小于 2cm 和分化好的粘膜内癌可不用开腹手术治疗

45 上皮 单层柱状 粘膜层 贲门腺固有层 胃底腺幽门腺 粘膜肌层 粘膜下层 肌层 浆膜层

46 胃粘膜上皮的更新 Ki-67

47 位于胃小凹的高级别异型增生, p53 免疫组化示异型增生腺体几乎均阳性

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66 高度异型增生可视为原位癌 / 非浸润性癌, 腺体基底膜完整, 无间质浸润的证据 可疑浸润性癌, 异型腺体的边界非常不规则, 形成突入至间质中的细胞团, 在常规病理切片中很难确定是否存在间质的浸润 粘膜内癌 : 浸润固有层内的癌 浸润性癌 : 浸润粘膜肌层 粘膜下层

67 早期胃癌 进展期胃癌 结节型 局限溃疡型 浸润溃疡型 弥漫浸润型

68 1st 2nd 逐步系列活检

69 诊断性内窥镜粘膜下层剥离术

70 胃上皮性肿瘤的 WHO 分类 (2010 版 ) Carcinoma Adenocarcinoma Papillary adenocarcinoma Tubular adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Poorly cohesive carcinoma (including Signet ring cell carcinoma and other variants) Mixed adenocarcinoma Adenosquamous carcinoma Carcinoma with lymphoid stroma Hepatoid adenocarcinoma Squamous cell carcinoma Undifferentiated carcinoma 癌腺癌乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌 低粘附性癌 ( 包括印戒细胞癌等 ) 混合型腺癌腺鳞癌伴有淋巴样间质的癌肝样腺癌鳞状细胞癌未分化癌

71 乳头状腺癌

72 管状腺癌

73 粘液腺癌

74 印戒细胞癌

75 低粘附性癌

76 印戒细胞癌 vs 固有膜内的巨噬细胞

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78 PAS Whipple 菌

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85 PCK

86 EMA

87 CD3ε

88 CD20

89 EBER-ISH

90 病理诊断 伴有淋巴样间质的胃癌 (Gastric carcinoma with lymphoid stroma,who 2010)

91 伴有淋巴样间质的胃癌 同义词 : 淋巴上皮瘤样癌 (lymphoepithelioma-like gastric carcinoma) 具有淋巴样间质的未分化癌 (undifferentiated carcinoma with lymphoid stroma) 髓样癌 (medullary carcinoma) EBV 相关的癌 (Epstein-Barr virus associated carcinoma)

92 临床病理特征 由 Watanabe 等在 1976 年以 伴有淋巴样间质的胃癌 首次报道 男性多见, 发病年龄 16~81 岁 ( 平均 55~68 岁 ), 常累及近端胃或胃残端 >80% 病例与 EBV 感染有关 EBV 在癌发生过程中的作用尚有争议

93 临床病理特征 肿瘤边界清楚, 没有促结缔组织增多的间质, 突出的淋巴样组织, 有弥漫的癌细胞巢均匀分布在淋巴样间质中 淋巴样间质主要由成熟的小淋巴细胞 散布的转化淋巴样细胞和不等量浆细胞组成

94 预后 刺激机体免疫系统对入侵癌细胞产生有组织的免疫应答, 导致其比普通型胃癌的预后要好得多 早期癌预后与普通型早期胃癌相似 中晚期癌即使已经浸润胃壁全层, 术后 5 年生存率 (44.5%) 明显高于普通型胃癌 (20.5%)

95 微乳头状癌

96 D2-40

97 肝样腺癌 AFP

98 胃腺癌伴透明细胞样改变

99 AFP Glypican-3 (GPC-3)

100 遗传性弥漫性胃癌 (HDGC) E-cadherin 免疫组化染色示非肿瘤性腺体阳性, 而印戒细胞癌为阴性

101 免疫组织化学标记 : 上皮来源 CK20(+) 提示胃窦上皮, 胃窦癌 CK7(+) 提示贲门柱状上皮, 食管胃结合部腺癌 印戒细胞癌表达下降 / 不表达 E-cadherin 粘液标记 MUC5AC(+) 见于胃小凹上皮来源的腺癌 MUC6(+) 见于幽门腺来源的腺癌 肠化上皮表达 MUC2 小肠化生上皮的刷状缘表达 CD10

102

103 MUC5AC

104 MUC6

105

106 MUC5AC

107 MUC6

108

109 MUC2

110 CD10

111 MUC5AC

112 -: 没有或个别肿瘤细胞阳性 (<5%) 1+: 少数肿瘤细胞阳性 (5-30%) 2+: 部分肿瘤细胞阳性 (30-60%) 3+: 广泛肿瘤细胞阳性 (>60%)

113 分子遗传学标记 : 预后与治疗 CDH1 基因突变与甲基化 :50% 弥漫性胃癌 HER2 扩增 : 总体阳性率 :TOGA 数据 (16.6%) 食管胃交界癌的 HER2 阳性率高于胃癌 (33.2% vs 20.9%) 肠型胃癌的 HER2 阳性率高于弥漫型 (32.3% vs 6.1%) EGFR 表达提示更容易转移和预后不佳 Met 扩增 :20-40% Wnt 通路有关靶点 :cyclin D1 P53 VEFG COX2

114 4X 3+ 10X 2+ 20X 1+

115 高强度 3+

116 低强度 3+

117 2+

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121 印戒 3+

122 胃上皮性肿瘤的 WHO 分类 (2010 版 ) Neuroendocrine neoplasms 神经内分泌肿瘤 Neuroendocrine tumor (NET) 神经内分泌瘤 NET G1 (carcinoid) NET G2 Neuroendocrine carcinoma (NEC) Large cell NEC Small cell NEC Mixed adenoneuroendocrine carcinoma EC cell, serotonin-producing NET Gastrin-producing NET (gastrinoma)

123 2010 版 WHO 分类 分级 核分裂数 (/10 HPF) Ki-67 标记率 (%) G1 <2 2 G2 2~20 3~20 G3( 大细胞型 / 小细胞型 ) >20 >20

124

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126 Syn CgA

127 国际神经内分泌肿瘤协作组 建议 NEN 分级 (Vienna 2011) Well-differentiated neuroendocrine tumor(net) G1-low grade <2% G2-intermediate grade 3%-19% G3-high grade >20% Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma(nec) G3-high-grade malignant behavior >20%

128 免疫组化 NET-G3 NEC 百分率 DAXX 缺失 + 45%~50% ATRX 缺失 + p53 - +( 突变 ) >70% Rb + 缺失 NEN G3=NET G3+NEC G3

129 Nature 2014 分型 (50%) (9%) (22%) (20%) Nature Sep 11;513(7517):202-9.

130 Hp 感染分布情况

131 Flowchart outlines

132

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第 二 章 古 代 慢 慢 睁 开 眼 睛, 我 的 面 前 出 现 一 个 女 孩 子, 大 约 十 六 七 岁, 身 穿 淡 绿 色 布 裙, 头 上 两 个 小 圆 髻 特 别 娇 俏 可 爱 医 院 什 么 时 候 出 现 这 么 一 个 可 爱 的 古 装 护 士 啊! 这 医 院 真 有 迷 糊 妻 主 : 夫 君 太 妖 孽 / 作 者 : 小 骨 头 第 一 章 穿 越 今 天 又 是 解 剖 课, 作 为 一 名 医 学 生, 对 此 我 表 示 万 分 头 痛! 怪 只 怪 当 初 高 考 差 了 几 分, 远 离 最 爱 的 文 学 专 业 而 去 学 医! 想 当 初 鲁 迅 先 生 弃 医 从 文, 我 这 是 与 伟 大 的 学 者 思 想 家 背 道 而 驰 啊!

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