NYMED00679 Dental Benefits Handbook-single pages-CHN-508

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1 2016 第一保健老人醫療保險牙科福利手冊 管理的承保指南 H3359_MKT16_20ch CMS Approved

2 關於本指南 您應該得到高品質的醫療護理 第一保健老人醫療保險計劃有超過十二萬會員, 我們為您 ( 還有您的牙齒 ) 提供承保 我們竭盡全力瞭解您的需求, 我們甚至提供額外的服務來讓您的生活變得容易 這本牙科福利手冊將說明為甚麼口腔衛生那麼重要 在本手冊內, 您會找到有關如何充份利用第一保健老人醫療保險計劃所包含的牙科福利的建議, 以及如何讓您今後去看牙醫能更加順利的貼士 如果您有任何問題, 我們總是會在這裡為您提供幫助 您可給第一保健打電話, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY: ), 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時, 或者光臨靠近您住家的第一保健社區辦公室 地點與服務時間列在本指南的封底 我們第一保健希望您從牙科福利中獲得最大的收益 2

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4 口腔健康, 身體健康 口腔健康是通往身體健康的最佳途徑, 這一點您知道嗎? 不管作了甚麼牙科處理, 牙齒與牙齦健康了, 那麼帶給您的就不僅僅是笑口常開 口腔不健康可能導致牙齦疾病 蛀牙以及其他感染 口腔不健康可能會導致牙齦疾病 蛀牙及其他感染, 這些對於您的總體健康影響極大 美國牙科學會 (American Dental Association, 簡稱 ADA) 還說, 口腔不健康有可能會是諸如下列各種醫療狀況惡化: 心臟病 中風 糖尿病 骨質疏鬆症 阿耳茨海默老年失智症 正因為這樣, 保持您的口腔清潔才如此重要 通過定時刷牙與用牙線清潔牙齒, 到牙醫那裡進行例行洗牙與檢查, 並且養成總體健康習慣, 您就能掌控您的口腔健康 4

5 獲得口腔健康秘訣 每天至少刷牙兩次 ( 用含氟牙膏 ) 每天至少用牙線剔牙一次到牙醫處進行例行洗牙與口腔檢查 優質的牙科護理能讓您笑口常開 傳統老人醫療保險對牙科的承保非常有限 第一保健希望我們的老人醫療保險計劃會員能夠得到更多 這正是為甚麼我們的許多計劃都納入了全面牙科承保的原因 作為第一保健老人醫療保險計劃的會員, 您可以經由我們的合作夥伴 DentaQuest 得到高品質的牙科護理服務 作為全美頂尖的口腔保健公司, DentaQuest 為全美各地超過兩千萬人提供並管理牙科福利計劃 最好不過的是, 您去看牙醫不需要您的主治醫生 ( PCP) 轉介 到了牙醫那裡, 您只須出示您的第一保健會員 ID 即可 5

6 更多途徑讓您節省更多 您想要將您的承保服務定額手續費降低一半嗎?您只要到網絡內的牙科診所即可 如要網絡內牙醫診所的名單, 請參見 醫生名冊 (Provider Directory) 或給第一保健打電話 牙科檢查時預期會向您提出的問題 您上次看牙醫是多久之前?上次看牙醫是因為甚麼?您的口腔最近有甚麼變化嗎?有沒有牙齒掉下來, 有沒有牙齒鬆動?嘗味 咀嚼或吞咽是不是有困難?口腔有沒有疼痛 不舒服 潰瘍或出血?您口腔是不是有腫塊 隆起或紅腫? 6 我們讓您得到承保作為第一保健的會員, 您享有傳統老人醫療保險沒有提供的額外牙科福利, 比如: 診斷與預防服務牙周病治療 ( 義齒 / 牙冠 ) 牙齒修補服務 口腔與根管手術 假牙調適與修理

7 某些服務可能需要支付定額手續費並可能需要得到第一保健老人醫療保險計劃的簽約牙科福利管理公司 DentaQuest 的事前授權 所有程序均須經過審查並進行長期預後與治療必要性的評估 此項評估包括但不限於骨基支持狀況 涉及的根杈 牙周狀況與頜下骨質敗壞狀況等 每 6 個月一次 每 12 個月一次 牙科福利限制 * 口腔檢查 X 光咬翼片預防 ( 洗牙 ) 補牙 ( 同一牙齒 / 齒面 ) ( 逆行填補不予承保 ) 刮牙塗氟處理 每 24 個月承保一次每 36 個月承保一次每 5 年一次每一個牙齒, 終身只限一次 牙週病刮牙治療根面平整手術 ( 同一服務日期只能申報兩個 1/4 口腔 ) 全口腔與全景 X 光片 假牙 ( 一套 ) 牙冠 牙橋及其他齒根膜治療 ( 每顆牙齒 ) 根管治療 ( 牙根管 ) 拔牙 * 某些牙科服務在承保上可能會有限制 這不是這些服務的完整目錄, 但是您可以給第一保健打電話瞭解其他牙科服務是否獲得第一保健老人醫療保險計劃的承保 某些程序也可能有年齡限制 您也可以向我們索取這些程序的目錄 7

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9 不予承保的牙科福利 下面列出的不是不予承保事項的完整目錄, 如要瞭解某項服務是否得到承保, 請聯絡第一保健 一般來說, 各項計劃都不承保: 逆行填補植牙牙齒護套 / 夜間護套不是由牙醫提供的服務, 除非是由持有執照的口腔衛生專家在牙醫的監督下提供或者按牙醫醫囑要求提供的 X 光檢查 全身麻醉 止痛及在醫院場合提供的任何服務 ( 雖然全身麻醉不屬於承保福利, 但是局部麻醉則視為可申報服務的組成部份, 諸如但不限於補牙 拔牙與根管治療 ) 某些診斷放射服務不予承保主要出於美容目的或治療先天或發育畸形而進行的任何牙科程序均不予承保如果用其他方式或材料同樣可以達到可接受的效果, 樹脂牙基部份口腔假牙 ( 包括任何常規卡環 支托與牙齒 ) 修復 牙冠或固定假牙不予承保 烤瓷牙冠與橋體牙冠只有在某些四分之一口腔與牙弓中方可予以承保 如果決定選擇費用較高的治療計劃, 您的第一保健老人醫療保險計劃將只能支付最為低廉的選項的費用 您將負擔牙醫收取的所有額外費用 戒掉香煙, 笑口常開 抽煙會增加牙齦疾病 爛牙與掉牙的問題 抽煙還會影響牙科手術後的愈合, 還能影響植牙的固位 如要瞭解如何戒煙, 或者想要知道我們提供的計劃的更多資訊, 只要給我們打電話即可! 9

10 10 牙科福利 定額手續費一覽表

11 您有甚麼問題嗎? 請與我們聯絡! 我們在這裡為您提供幫助 第一保健 ( 聽力語言殘障 服務專線 TTY: ) 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 DentaQuest ( 有關牙科護理的問題 ) 請撥打 服務時間是週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 11

12 如需幫助, 請就近光臨第一保健的社區辦公室 布朗士 412 East Fordham Road Bronx, NY ( 東福丹路 412 號, 入口位於 Webster 大道 ) 週一至週六上午 8:30 至下午 5:30 布碌崙 635 Fulton Street Brooklyn, NY ( 布碌崙富爾頓街 635 號,Hudson 大道與 Rockwell Place 之間 ) 週一至週六上午 8:30 至下午 5: th Avenue Brooklyn, NY ( 布碌崙 7 大道 5324 號,53 街與 54 街之間 ) 每週七天上午 9:00 至下午 5:30 曼哈頓 128 Mott Street, Room 407 New York, NY ( 曼哈頓勿街 128 號 407 室, 格蘭街與喜士打街之間 ) 每週七天上午 9:00 至下午 5:30 28 East Broadway, 5 th Floor New York, NY ( 曼哈頓東百老匯 28 號五樓, 加薩林街與市場街之間 ) 每週七天上午 9:00 至下午 5:30 皇后區 Roosevelt Avenue Jackson Heights, NY ( 傑克森高地羅斯福大道 號, 94 街與 Aske 街之間 ) 週一至週五上午 8:30 至下午 5:30 週六上午 8:30 至下午 5: st Street, 1 st Floor Elmhurst, NY ( 艾姆赫斯特 81 街 號, 羅斯福大道與 41 大道之間 ) 週一至週五上午 9:00 至下午 6:00 週六及週日上午 9:00 至下午 5: Main Street, Rooms 201 and 311 Flushing, NY ( 法拉盛緬街 號 201 室及 311 室,Sanford 大道與 Maple 大道之間 ) 每週七天上午 9:00 至下午 5:30 長島 50 Clinton Street, 1 st Floor Hempstead, NY ( 漢普斯台德克林頓街 50 號,Front 街與 Fulton 大道之間 ) 週一至週五上午 8:30 至下午 5:30 週六上午 8:30 至下午 1:00 ( 請注意:我們的長島辦公室不提供老人醫療保險服務 ) 1467 Saint Nicholas Avenue New York, NY ( 曼哈頓聖尼古拉斯大道 1467 號, 西 183 街與西 184 街之間 ) 週一至週六上午 8:30 至下午 5:30 12

13 牙科福利定額手續費一覽表 診斷 ( 每 6 個月一次 ) 協調福利計劃 (CBP)(HMO) 加強福利保健計劃 ( 65+) (HMO) 西奈山精選計劃 ( MSS) (HMO) 增進福利計劃 (IBP)(HMO) 生活改善計劃 (LIP) (HMO SNP) 惠康護理計劃 (CompleteCare) (HMO SNP) 初次 / 定期口腔檢查 $5 $0 $0 放射造影 ( 每 6 個月一次 ) 完整口腔系列 根尖週 X 光片與咬翼片 $5 $0 $0 口腔內根尖週 X 光片 $5 $0 $0 每增加一張 ( 根尖週 X 光片與咬翼片 ) 咬合面 X 光片 / 尖齒 X 光咬翼片 $5 $0 $0 $5 $0 $0 一至四張 X 光咬翼片 $5 $0 $0 頭部與顎部前後 X 光照片 $5 $0 $0 全景檢查, 包括咬翼片 ( 每 3 年一次 ) $5 $0 $0 預防 口腔預防護理 ( 每 6 個月一次洗牙 ) $5 $0 $0 牙科急診治療 ( 症狀緩解治療 ) $5 $0 $0 13

14 牙科福利定額手續費一覽表 協調福利計劃 (CBP)(HMO) 手術 ( 修復 ) 服務 ( 同一牙齒每年一次 ) 加強福利保健計劃 ( 65+) (HMO) 西奈山精選計劃 ( MSS) (HMO) 增進福利計劃 (IBP)(HMO) 生活改善計劃 (LIP) (HMO SNP) 惠康護理計劃 (CompleteCare) (HMO SNP) 恆齒銀汞補牙 $5 $0 $0 合成材料填補 $5 $0 $0 牙釘固位 ( 每顆牙齒 ) $5 $0 $0 牙週病治療 ( 每 2 年一次 ) 刮牙 ( 全口 ) $5 $0 $0 咬合面調整 $5 $0 $0 牙齦矯形 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) 骨手術 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) $40 $0 $0 $150 $100 $0 牙床根管治療 ( 包括放射造影 ) 單根管填補 $5 $0 $0 雙根管填補 $5 $0 $0 根尖手術 ( 每一根尖 ) $40 $0 $0 三根以上根管填補 $150 $100 $0 簡單拔牙 ( 包括局部麻醉 ) 單顆牙齒 $5 $0 $0 每增加一顆牙齒 $5 $0 $0 14

15 牙科福利定額手續費一覽表 協調福利計劃 (CBP)(HMO) 加強福利保健計劃 ( 65+) (HMO) 西奈山精選計劃 ( MSS) (HMO) 增進福利計劃 (IBP)(HMO) 生活改善計劃 (LIP) (HMO SNP) 惠康護理計劃 (CompleteCare) (HMO SNP) 口腔手術拔牙 ( 包括局部麻醉 ) 牙槽修整 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) $5 $0 $0 手術拔牙 $5 $0 $0 拔牙 ( 阻生牙軟組織 ) $5 $0 $0 拔牙 ( 部份骨化 / 完全骨化阻生牙 ) $60 $20 $0 義齒 ( 每 5 年一次 ) 假牙 ( 包括安裝後 6 個月期間的調整與重襯 ) 破損假牙修理 $5 $0 $0 全上頜 / 全下頜假牙 $150 $100 $0 部份上頜 / 部份下頜假牙 ( 鉻熔鑄牙托 ) $150 $100 $0 牙冠不鏽鋼牙冠 $5 $0 $0 重新黏固 ( 每一牙冠 ) $5 $0 $0 牙腳 $60 $10 $0 丙烯樹脂 烤瓷 烤瓷金屬 完全熔鑄牙冠 $125 $75 $0 固定牙橋 重新黏固 ( 牙橋 ) $5 $0 $0 丙烯樹脂 / 烤瓷金屬牙橋 ( 牙冠或牙套 ) $150 $100 $0 完全熔鑄 樹脂 / 金屬 烤瓷牙腳 $150 $100 $0 15

16 16 備註

17 所有的承保牙科服務均須為醫療上所必需 您必須透過第一保健老人醫療保險計劃合約牙科網絡內的服務提供者接受所有的牙科護理治療 定額手續費為您在接受服務時直接向網絡牙科服務提供者支付的數額 如果在網絡內第一保健董事醫院的牙科診所接受服務, 承保服務的定額手續費可降低 50% 以第一保健老人醫療保險計劃 ( Healthfirst Medicare Plan) 的名稱運營的管理式保健公司 ( Managed Health, Inc.) 提供與聯邦政府簽有合約的管理式保健計劃 第一保健老人醫療保險計劃與紐約州醫療補助計劃簽有關於第一保健惠康護理計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 的合約以及關於第一保健生活改善計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 的福利協調協議 能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延 此處的資訊並非福利的完整說明 詳情請與本計劃聯絡 可能有限制 定額手續費與限定 福利與 / 或定額手續費 / 共同保險每年 1 月 1 日可能會更動 本資訊亦可以其他語言免費提供 請給我們的會員服務部來電, 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線

18 如要瞭解第一保健牙科福利的更多資訊, 請致電: ( 聽力語言殘障服務專線 TTY: ) 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 HF Management Services, LLC. NYMED00679

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