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畏斯云
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1 国际眼科杂志摇 2015 年 4 月摇第 15 卷摇第 4 期摇摇摇 www. ies. net. cn 电话 :029 鄄摇摇摇摇摇电子信箱 :IJO. 2000@ 163. com 临床论著 HD-OCT 测量黄斑区神经节细胞层 - 内丛状层厚度对开角型青光眼诊断的意义许小兰, 郭竞敏, 陆朵朵, 李摇木, 张摇虹, 王军明基金项目 : 国家自然科学基金项目 (No ) 作者单位 :(430030) 中国湖北省武汉市, 华中科技大学附属同济医院眼科作者简介 : 许小兰, 在读硕士研究生, 研究方向 : 青光眼通讯作者 : 王军明, 博士, 副主任医师, 同济医院眼科副主任, 研究方向 : 青光眼 @ 163. com 收稿日期 : 摇摇修回日期 : Diagnostic performance of macular ganglion cell - inner plexiform layer thickness measured by Cirrus HD -OCT in POAG patients Xiao-Lan Xu, Jing-Min Guo, Duo-Duo Lu, Mu Li, Hong Zhang, Jun-Ming Wang Foundation item: National Natural Science Foundation of China ( No ) Department of Ophthalmology, Tongji Hospital, Huazhong Science and Technology, Wuhan , Hubei Province, China Correspondence to:jun-ming Wang. Department of Ophthalmology, Tongji Hospital, Huazhong Science and Technology, Wuhan , Hubei Province, China @ 163. com Received: 摇摇 Accepted: Abstract 誗 AIM: To evaluate the diagnostic accuracy of macular ganglion cell - inner plexiform layer ( GCIPL ) measurements using high - definition optical coherence tomography ( Cirrus HD - OCT ) ganglion cell analysis algorithm for detecting early and moderate to severe glaucoma. 誗 METHODS:Twenty normal control persons, 26 patients with early glaucoma and 29 patients with moderate to severe glaucoma were enrolled in this study. Macular GCIPL, optic nerve head ( ONH ) parameters and peripapillary retinal nerve fiber layer ( RNFL ) thickness were measured in each subject. Then all measured results of each parameter were calculated using SPSS Areas under the receiver operating characteristic curves ( AUC) of each parameter were calculated to compare the diagnostic accuracy for detecting early and moderate to severe glaucoma. 誗 RESULTS: For detecting early glaucoma, AUC of average RNFL and seven clock value of RNFL were the biggest ( and respectively ), the AUC of parameters in GCIPL were also significant, among them, the average GCIPL showed bigger AUC (0. 847) than the minimum GCIPL ( ). For diagnosing moderate to severe glaucoma, the AUC of rim area was , which was bigger than that of average RNFL ( ). The minimum GCIPL showed bigger AUC ( ) than the average GCIPL ( ). For early glaucoma diagnosis, the sensitivity of average RNFL was the highest (76. 9% ), while the average GCIPL has the highest specificity (93. 5% ). 誗 CONCLUSION: AS a new diagnostic parameter for detecting glaucoma, GCIPL shows similar diagnostic potential compared with RNFL. For early glaucoma diagnosis, average RNFL is the most important parameter, while screening early glaucoma, average GCIPL should be paid more attention. 誗 KEYWORDS: macular ganglion cell - inner plexiform layer thickness; high - definition optical coherence tomography; glaucoma diagnosis Citation:Xu XL, Guo JM, Lu DD,et al. Diagnostic performance of macular ganglion cell-inner plexiform layer thickness measured by Cirrus HD-OCT in POAG patients. Guoji Yanke Zazhi( Int Eye Sci) 2015;15(4): 摘要目的 : 评估利用高分辨率相干光断层扫描 ( Cirrus - HD OCT) 测量黄斑区神经节细胞层 - 内丛状层 ( GCIPL) 厚度参数对早期和中晚期青光眼的诊断意义方法 : 本研究共纳入 20 例健康个体,26 例早期青光眼患者,29 例中晚期青光眼患者对所有纳入个体均测量黄斑区 GCIPL 厚度参数, 视盘 ( ONH) 区参数以及视盘周围神经纤维层 ( RNFL) 厚度参数最后将所有数据利用 SPSS 统计学软件进行分析, 分别计算各参数诊断早期和中晚期青光眼的 AUC 值, 以比较和评价各参数的诊断意义结果 : 对于早期青光眼组,AUC 值最高的为 RNFL 平均值 (0. 871) 和 7 颐 00 位值 (0. 896),GCIPL 各参数也表现出较高的 AUC 值, 其中 GCIPL 平均值和最小值相应的 AUC 值分别为和对于中晚期青光眼组,AUC 值最高为盘沿面积 (0. 992), 其次为 RNFL 平均值 (0. 991), 而 GCIPL 各参数中平均值与最小值的 AUC 值分别为和对于早期青光眼诊断, 灵敏度最高的指标为 RNFL 平均值 (76. 9% ), 而特异度最高的指标为 GCIPL 平均值 (93. 5% ) 结论 :GCIPL 作为诊断青光眼的新指标在诊断早期和中晚期青光眼时, 具有与 RNFL 相似的诊断意义对于早期青 608

2 Int Eye Sci, Vol. 15, No. 4, Apr 摇摇 www. ies. net. cn Tel:029 鄄摇摇摇 IJO. com 光眼, 诊断时应重点观察 RNFL 平均值, 而在筛查时应重点观察 GCIPL 的平均值关键词 : 神经节细胞层 - 内丛状层厚度 ; 高分辨率相干光断层扫描 ; 青光眼诊断 DOI: / j. issn 引用 : 许小兰, 郭竞敏, 陆朵朵, 等. HD-OCT 测量黄斑区神经节细胞层 - 内丛状层厚度对开角型青光眼诊断的意义. 国际眼科杂志 2015;15(4): 引言摇摇青光眼的基本病理损害是神经节细胞 ( retinal ganglioncell,rgc) 及其轴突的损害, 而这种损害常常出现在视野的缺失和视盘形态改变之前 [1-3], 有报道显示常规视野出现异常改变前有 30% ~ 50% 的视网膜神经节细胞已经丢失 [4] 所以, 直接评估节细胞丢失对青光眼的诊断具有重要意义神经节细胞存在于神经纤维层, 节细胞层和内丛状层三层结构之中, 此三层结构被称为神经节细胞复合体 ( ganglioncell complex,gcc), 它随着 RGC 的死亡而变薄,RGC 在视网膜大部分区域仅为一层, 而在黄斑区却增加至 8 ~ 10 层, 整个视网膜约二分之一的 RGC 位于黄斑区 [5], 因此黄斑区成为探测青光眼 RGC 早期缺损以及缺损是否随时间变化较为理想的部位摇摇随着生物成像技术的进步, 黄斑区视网膜各层次的成像成为了可能早期由于计算机软件及成像时各层次清晰度的限制, 人们的研究聚焦点主要在由于节细胞的缺失所导致的黄斑区视网膜总厚度的改变上, 许多研究表明青光眼患者黄斑区总的视网膜厚度较之正常人变薄, 但是在诊断的敏感度及特异度方面却远远低于传统的视盘周围神经纤维层厚度测量 [6-11] 所以青光眼的精确诊断必须依赖于用 OCT 对黄斑区视网膜内部层次进行测量, 之后 OCT 技术的进步让这种测量成为可能人们开始对神经节细胞复合体 (GCC 即包括了神经纤维层, 节细胞层和内丛状层 ) 的厚度在青光眼患者中的变化进行了研究, 许多报道显示黄斑区 GCC 厚度的测量与传统的视盘周围神经纤维层厚度的测量有很接近的诊断意义 [12-15] 人们回顾解剖结构时发现黄斑区神经纤维层的分布具有很明显的个体差异, 而节细胞层和内丛状层的分布在个体之间的分布则较稳定 [16], 所以神经纤维层的这种分布上的个体差异也许会影响 GCC 测量的诊断精确度 [17] ZEISS 公司的 HD-OCT 基于此基础上在测量时排除了神经纤维层, 即设计了直接测量节细胞层加内丛状层 ( GC +IPL) 的软件模式测量的可重复性对于一种检查方式的临床作用效能的评估具有重要意义, 而 Mwanza 的近期研究显示 HD - OCT 对于 GCIPL 的测量在青光眼患者中具有很好的可重复性 [12,17] 所以本研究利用 HD-OCT 测量 GCIPL 厚度, 旨在评估测量 GCIPL 在识别早期青光眼及中晚期青光眼中的诊断效能 1 对象和方法 1. 1 对象摇本研究收集 / 11 期间就诊于武汉同济医院眼科门诊的健康个体 20 例 40 眼, 早期开角型青光眼患者 26 例 40 眼和中晚期开角型青光眼患者 29 例 40 眼该研究遵循赫尔辛基宣言, 所有受试者均签署知情同意书对所有纳入研究的对象均进行如下全面的眼科检查 : 视力, 屈光检查, 眼轴长 ( ZEISS 的 IOL-MASTER), 眼压表 1 摇基本信息基本信息正常组早期组中晚期组例数 ( 眼数 ) 20(40) 26(40) 29(40) 年龄 ( 軃 x 依 s, 岁 ) 依依依眼压基线值 ( 軃 x 依 s,mmhg) 依依依 6. 3 角膜厚度 ( 軃 x 依 s, 滋 m) 依依依轴长 ( 軃 x 依 s,mm) 依依依性别摇摇男 ( 例,% ) 8(40) 16(61. 5) 18(62. 1) 摇摇摇摇女 ( 例,% ) 12(60) 10(38. 5) 11(37. 9) 视野 ( x 軃依 s,md) 依依依 PSD( x 軃依 s) 依依依 2. 6 (NIDEK 喷气式眼压计 ), 裂隙灯, 眼底检查, 视盘照相,30-2 视野检查 ( Humphrey 视野计 ),HD-OCT 检查所有检查在 1wk 内完成入组的标准为年龄 20 ~ 60 岁, 最佳矫正视力大于 0. 5, 屈光度在依 6. 00D 之内, 散光度数在依 3. 00D 之内, 无视网膜相关的病史如糖尿病视网膜病变, 黄斑变性, 视网膜脱离, 黄斑前膜等, 无非青光眼性的视神经损伤, 无服用可能对视神经造成损伤的药物史如乙胺丁醇和氯喹等, 无激光治疗史, 无内眼手术史青光眼组诊断标准 : 房角开放, 存在青光眼性视野缺损和视盘改变, 眼压值则不纳入诊断标准中青光眼性视野缺损即在模式偏差概率图中至少 3 个相邻位点 P<0. 05; 或其中至少有一个位点 P<0. 01; 青光眼性视盘改变即视杯扩大, 视盘切迹, 盘沿丢失等 ; 所有诊断均由两名有经验的医师单独做出判断, 任何一名有异议则排除在外青光眼的分期参照 Hodapp-Parrish - Anderson 标准 [18] MD 逸 - 6 为早期组,-12 臆 MD<-6 为中期组,MD<-12 为晚期组正常人标准 : 眼压正常, 无眼压升高的病史, 无青光眼性视盘改变和视野缺损基本信息见表 1, 正常组, 早期开角型青光眼组和中晚期青光眼组的平均年龄分别为依岁, 依岁, 依岁, 年龄之间无统计学差异 (P>0. 05), 三组的轴长, 角膜厚度, 性别之间无统计学差异, 眼压基线值青光眼组均高于正常组 ( P<0. 05) 而三组视野的 MD 和 PSD 值之间有显著的统计学差异 (P< 0. 05) 1. 2 方法摇 HD-OCT 测量 : 利用 HD-OCT 获得两方面扫描资料, 包括黄斑模块 (200 伊 200 模式即 200 个水平 B 扫描, 每个 B 扫描由 200 个 A 扫描构成 ) 和视盘模块 (200 伊 200 模式 ) 扫描扫描由同一检查者在同一天进行, 扫描方法按照 Mwanza 所提及的标准方法进行 [17,19], 信号强度大于 7 者被采纳利用该仪器上的节细胞, 神经纤维层和视盘分析算法分别自动得到黄斑区 GCIPL 和视盘周围神经纤维层 RNFL 厚度以及视盘参数的数据观察指标 :GCIPL 分析内容 : 平均值 ( average ) 最小值 ( minimum ) 及各区域值上方区域 ( superior) 鼻上区域 (superonasal) 鼻下区域 ( inferonasal ) 下方区域 ( inferior ) 颞下区域 (inferotemporal) 和颞上区域 ( superotemporal) 视盘周围神经纤维层厚度分析内容 : 平均值 ( average thickness) 上方区域 ( superior ) 下方区域 ( inferior ) 颞侧区域 (temporal) 鼻侧区域 ( nasal),12 个钟点区域视盘分析内容 : 盘沿面积, 视盘面积, 平均杯盘比, 垂直杯盘比, 杯容积摇摇统计学分析 : 所有数据均用 SPSS 进行分析, 三组间的基本数据如年龄, 轴长, 基线眼压值等间的差异用独立样本 t 检验, 性别间的差异用卡方检验, 三组间用 HD- 609

3 国际眼科杂志摇 2015 年 4 月摇第 15 卷摇第 4 期摇摇摇 www. ies. net. cn 电话 :029 鄄摇摇摇摇摇电子信箱 :IJO. 2000@ 163. com 表 2 摇不同组间各参数平均值比较测量参数正常组均值早期组中晚期均值 P1 均值 P2 P3 RNFL 均值 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 <0. 01 上方 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 <0. 01 下方 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 <0. 01 鼻侧 ( 滋 m) 依依依 < 颞侧 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 <0. 01 RNFL 1 颐 00 位依依 < 依 <0. 01 < 颐 00 位依依依 <0. 01 < 颐 00 位依依依颐 00 位依依依颐 00 位依依依 <0. 01 < 颐 00 位依依依 <0. 01 < 颐 00 位依依 < 依 <0. 01 < 颐 00 位依依 < 依 <0. 01 < 颐 00 位依依 < 依 <0. 01 < 颐 00 位依依 < 依 <0. 01 < 颐 00 位依依依 <0. 01 < 颐 00 位依依依 <0. 01 <0. 01 GCIPL 上方依依 9. 7 < 依 <0. 01 <0. 01 下方依依 < 依 <0. 01 <0. 01 鼻上方依依 < 依 <0. 01 <0. 01 鼻下方依依 < 依 <0. 01 <0. 01 颞上方依依 < 依 <0. 01 <0. 01 颞下方依依 < 依 <0. 01 <0. 01 平均值依依 < 依 <0. 01 <0. 01 最小值依依 < 依 <0. 01 <0. 01 盘沿面积 (mm 2 ) 依依 < 依 <0. 01 <0. 01 视盘面积 (mm 2 ) 依依 < 依平均杯盘比依依 < 依 <0. 01 <0. 01 垂直杯盘比依依 < 依 <0. 01 <0. 01 杯容积 (mm 3 ) 依依 < 依 < 黄斑中心总厚度 ( 滋 m) 依依依容积 (mm 3 ) 依依 < 依 <0. 01 <0. 01 平均容积厚度 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 < mm 上方 ( 滋 m) 依依依 <0. 01 < mm 下方 ( 滋 m) 依依依 <0. 01 < mm 鼻侧 ( 滋 m) 依依依 <0. 01 < mm 颞侧 ( 滋 m) 依依依 <0. 01 < mm 上方 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 < mm 下方 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 < mm 鼻侧 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 < mm 颞侧 ( 滋 m) 依依 < 依 <0. 01 <0. 01 P1: 正常组与早期组比较 ;P2 正常组与中晚期组比较 ;P3 早期组与晚期组比较軃 x 依 s OCT 所获得的 GCIPL 和 RNFL 以及视盘分析相应模块数据间的差异用独立样本 t 检验进行分析,P<0. 05 被认为有统计学意义应用 Pearson 相关性分析算法分析了视野 MD 值和 PSD 值与 GCIPL 和 RNFL 相应参数的相关性, 计算出 r 值,r 值逸 0. 8 时, 可以认为两变量间高度相关 ;r 值逸 0. 5 且 <0. 8 时, 可以认为两变量中度相关 ;r 值逸 0. 3 且 <0. 5 时, 可以认为两变量低度相关 r 值 <0. 3 说明相关程度弱, 基本不相关用受试者工作特征曲线 ROC 曲线评价 HD-OCT 获得的各项指标将各阶段青光眼从正常人中识别出来的诊断能力,ROC 下的曲线面积为 AUC, 在 AUC>0. 5 的情况下,AUC 越接近于 1, 说明诊断效果越好 AUC 在 0. 5 ~ 0. 7 时有较低准确性,AUC 在 0. 7 ~ 0. 9 时有一定准确性,AUC 在 0. 9 以上时有较高准确性 AUC = 0. 5 时, 说明诊断方法完全不起作用, 无诊断价值 2 结果摇摇 HD-OCT 测量结果 : 各组间 RNFL 均值, 象限值, 钟点位值,GCIPL 各象限值, 平均值, 最小值, 视盘分析各参数, 黄斑区视网膜总厚度及各象限值之间的差异见表 2 正常对照组的 RNLF 均值最高, 青光眼组随青光眼严重程度的增加相应的变薄 ( 正常组为滋 m, 早期组为 85 郾 33 滋 m, 中晚期组为滋 m,p<0. 05) 而 GCIPL 的最小值 ( 正常组为滋 m, 早期组为滋 m, 中晚期组为滋 m,p<0. 05) 和平均值 ( 正常组为滋 m, 早期组为 78 滋 m, 中晚期组为滋 m,p<0. 05) 均呈现出相同的变化趋势 RNFL 象限值中上方, 下方, 颞侧均呈现相同的变化趋势, 但是鼻侧象限在正常组和早期组之间无 610

4 Int Eye Sci, Vol. 15, No. 4, Apr 摇摇 www. ies. net. cn Tel:029 鄄摇摇摇 IJO. com 表 3 摇各参数与视野 MD 值和 PSD 值相关性计算参数 MD PSD R P R P RNFL 平均厚度 < <0. 01 上方 < <0. 01 下方 < 鼻侧 < <0. 01 颞侧 < <0. 01 GCIPL 平均值 < <0. 01 最小值 < <0. 01 上方 < <0. 01 下方 < <0. 01 鼻上方 < <0. 01 鼻下方 < <0. 01 颞上方 < <0. 01 颞下方 < <0. 01 盘沿面积 < <0. 01 视盘面积平均杯盘比 < <0. 01 垂直杯盘比 < <0. 01 杯容积 < <0. 01 图 1 摇早期青光眼各参数 ROC 曲线明显统计学差异 RNFL 钟点位值中 2 颐 00,4 颐 00,5 颐 00 位在正常组和早期组间无明显统计学差异, 正好与象限值中的鼻侧相对应, 余钟点位值也均表现出相同的变化趋势, 且有明显的统计学差异而 GCIPL 各象限值在三组间均呈现明显的统计学差异, 表现为逐渐变薄的趋势视盘分析中各参数也表现出明显的统计学差异 : 在正常组, 早期组和中晚期青光眼组中, 盘沿面积呈现逐渐变小的趋势, 杯盘比和杯容积则呈现逐渐增大的趋势黄斑中心总厚度在三组间无显现差异, 而黄斑中心容积, 平均容积厚度, 各象限视网膜总厚度在三组间均有明显统计学差异, 呈现逐渐变薄的趋势摇摇 RNFL 和 GCIPL 以及视盘分析各参数与视野 MD 值和 PSD 值之间的相关性见表 3 RNFL 和 GCIPL 各参数以及盘沿面积与 MD 值表现出正相关, 与 PSD 值表现出负相关, 而杯盘比和杯容积与视野的 MD 值和 PSD 值则表现出相反的相关性 RNFL 平均值,GCIPL 平均值, 最小值以及盘沿面积均与 MD 值呈中等程度相关 (R 值分别为 , ,0. 742,0. 751, 均 P<0. 05) 各参数 AUC 值见表 4 和图 1,2 对于早期青光眼组,AUC 值最高的为 RNFL 平均值 (0. 871) 和 7 颐 00 位值 (0. 896),GCIPL 各参数也表现出较高的 AUC 值, 其中 GCIPL 平均值和最小值相应的 AUC 值分别为和 , 平均值高于最小值各方位相应 AUC 值中以鼻下方最高 (0. 847), 视盘分析的参数中盘沿面积也表现出较高的 AUC 值 (0. 807) 对于中晚期青光眼组,AUC 值最高为盘沿面积 (0. 992), 其次为 RNFL 平均值 (0. 991) 和 7 颐 00 钟点位值 (0. 984), 而 GCIPL 各参数中平均值与最小值的 AUC 值分别为和 , 与早期青光眼组相反, 最小值大于平均值早期青光眼组相对于正常组各参数诊断的灵敏度及特异度见表 5 GCIPL 平均值和最小值的灵敏度均为 69. 2%, 小于 RNFL 平均值 (76. 9% ), 而 GCIPL 平均值的特异度为 93. 5%, 大于 GCIPL 最小值 (91. 3% ) 和 RNFL 平均值 (91. 3% ) 图 2 摇中晚期青光眼各参数 ROC 曲线 3 讨论摇摇青光眼的共同特征是视神经和视网膜神经节细胞的退行性变性, 但是神经节细胞的形态变化并不能在活体上直接观察, 通过测量黄斑区视网膜厚度或节细胞复合体的厚度间接反应神经节细胞退行性改变程度成为近年研究的焦点研究表明黄斑区视网膜厚度测量不及视网膜周围神经纤维层厚度有预见性价 [20], 原因在于视网膜由十层构成, 神经节细胞只位于其中三层, 所以测量黄斑区视网膜总厚度难以精确反应节细胞的退行性改变随着 OCT 技术的提高, 单独测量神经节细胞复合体 ( GCC) 厚度成为可能, 研究表明黄斑区 GCC 厚度与视盘周围 RNFL 厚度对青光眼的诊断价值相当 [21] 本文主要利用 HD - OCT 测量黄斑区 GCIPL 各参数评价其对早期和中晚期青光眼的诊断价值摇摇从上述数据分析可以看出,GCIPL 各参数对于早期和中晚期青光眼均有较高的诊断意义, 其 AUC 值与目前已公认的用于青光眼诊断的 RNFL 各参数值均相近, 且与视野的 MD 值和 PSD 值均有明确的相关性 ( 图 3) 这与韩国近期较大样本的相关研究所得结论类似, Jeoung [22] 等在这一总样本量为 425 例的研究中发现 : 对于早期青光眼的诊断,GCIPL 最小值和 RNFL 平均值的 AUC 值分别为和 ,GCIPL 最小值的诊断意义与 RNFL 611

5 国际眼科杂志摇 2015 年 4 月摇第 15 卷摇第 4 期摇摇摇 www. ies. net. cn 电话 :029 鄄摇摇摇摇摇电子信箱 :IJO. 2000@ 163. com 表 4 摇 ROC 曲线计算各参数相应 AUC 值参数早期青光眼中晚期青光眼 P RNFL 平均值依依 <0. 01 上方依依 <0. 01 鼻侧依依 <0. 01 下方依依 <0. 01 颞侧依依 <0. 01 RNFL 1 颐 00 位依依 < 颐 00 位依依 < 颐 00 位 ( 鼻侧 ) 依依颐 00 位依依 < 颐 00 位依依 < 颐 00 位 ( 下方 ) 依依 < 颐 00 位依依 < 颐 00 位依依 < 颐 00 位 ( 颞侧 ) 依依 < 颐 00 位依依 < 颐 00 位依依 < 颐 00( 上方 ) 依依 <0. 01 GCIPL 鼻上方依依 <0. 01 上方依依 <0. 01 颞上方依依 <0. 01 颞下方依依 <0. 01 下方依依 <0. 01 鼻下方依依 <0. 01 平均值依依 <0. 01 最小值依依 <0. 01 ONH 参数盘沿面积依依 <0. 01 视杯容积依依 <0. 01 平均杯盘比依依 <0. 01 軃 x 依 s 表 5 摇早期青光眼组相对于正常组各参数诊断的灵敏度和特异度 % 参数灵敏度特异度 GCIPL 平均值最小值上方下方鼻上方鼻下方颞上方颞下方 RNFL 平均值上方下方鼻侧颞侧颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位颐 00 位盘沿面积平均杯盘比杯容积图 3 摇 GCIPL 最小值与 RNFL 平均值和 MD 值相关性分析散点图平均值的诊断意义相似, 而对于中晚期青光眼, 上述两个诊断指标的 AUC 值分别为和 , 均体现了同等重要的诊断意义 ; 而 GCIPL 的参数中, 不论是对早期青光眼还是中晚期青光眼的诊断, 均以最小值相应的 AUC 值为 [23] 最高 Takayama 等的研究也表明对于早期青光眼,GCIPL 的参数中最小值比平均值更有意义, 相应 AUC 值分别为和本研究中对于早期青光眼和中晚期青光眼,GCIPL 各参数和 RNFL 各参数的 AUC 值均相近, 体现了相似的诊断意义 ; 对于晚期青光眼,GCIPL 最小值和平均值相应的 AUC 值分别为和 , 说明 GCIPL 最小值比平均值更有意义, 与前人的研究结论一致 ; 但是比较不同的是, 对于早期青光眼, 本研究中 GCIPL 平均值的 AUC 值 (0. 847) 要高于最小值的 AUC 值 (0 郾 812), 这种差异可能与样本量相对较少有关, 从理论上分析,GCIPL 的最小值能够灵敏的体现局部 RGC 的丢失, 而青光眼的损伤若从局部开始发生,GCIPL 的象限值和平均值在早期损失较轻时均可被未受损伤的区域的值冲淡这种改变而导致体现不出来, 而最小值则不会受这种影响, 所以我们应该更关注于 GCIPL 最小值的改变虽然目前的研究均表明的是 GCIPL 各参数值与 RNFL 各参数值有相似的诊断意义, 但并没有明显的优势, 为什么我们还需要再多观察一个系列的指标呢? 从解剖结构的研究中我们可以得到答案, 视盘周围的 RNFL 仅包括 RGC 的轴突, 而 GCIPL 包括了 RGC 的胞体和部分轴突和树突, 所以要评估 RGC 细胞丢失程度这一青光眼病理损伤, 单纯只看其中任何一个参数均欠准确, 应结合两种参数同时评估另外, 视盘分析中的盘沿面积这一参数相应的 AUC 值在早期和中晚期 612

6 Int Eye Sci, Vol. 15, No. 4, Apr 摇摇 www. ies. net. cn Tel:029 鄄摇摇摇 IJO. com 青光眼中分别为和 , 也表现出了很高的诊断意义, 在阅读相关报告时也应关注这一参数摇摇对于 GCIPL 和 RNFL 各象限值的诊断意义, 我们可以观察到 RNFL 下方象限的 AUC 值最大, 其次为上方和颞侧, 最后为鼻侧而在正常组和早期青光眼组的各参数对比中,RNFL 鼻侧值在两者之间无明显统计学差异, 而相应的钟点位包括 2 颐 00,4 颐 00,5 颐 00 位也均没有统计学差异, 说明在早期青光眼中鼻侧 RNFL 不受损或最后受损 GCIPL 各象限中, 下方三个象限的 AUC 值 (0. 847,0. 815, ) 均高于上方的 AUC 值 (0. 818,0. 826,0. 793), 说明黄斑区下方的节细胞在青光眼更容易受损伤我们在观察象限值时应重点关注 RNFL 下方和 GCIPL 的下方这 [23] 与 Takayama 等的研究结论也一致摇摇对于早期青光眼诊断, RNFL 平均值的灵敏度 (76 郾 9% ) 大于 GCIPL 所有参数 ( 59% ~ 74. 4% ), 但是 GCIPL 平均值的特异度 (93. 5% ) 大于 RNFL 平均值的特异度 (91. 3% ), 所以在青光眼的诊断时应重点观察 RNFL 平均值, 而在青光眼的筛查时应重点观察 GCIPL 的平均 [24] 值在 Mwanza 等的研究中, 结合 GCIPL 平均值和 RNFL 平均值时计算对于早期青光眼诊断的特异度高达 98%, 结合 GCIPL 最小值和上方神经纤维层厚度值是计算对于早期青光眼诊断的特异度最高为 100% 而 GCIPL 最小值和 RNFL 平均值按或者的逻辑关系计算灵敏度是最高, 其值高达 94% 在筛查早期青光眼时, 同时参考 GCIPL 各参数和 RNFL 各参数可能更有效的筛查出可疑患者, 而对于早期青光眼的诊断, 单独参考 RNFL 平均值或者 GCIPL 最小值更有意义摇摇本研究观察了早期和中晚期青光眼相应的 GCIPL 变化数据, 覆盖面比较全面, 但也存在样本量相对较少的问题, 如果能大样本量收集数据观察 GCIPL 各参数的诊断意义可能更具有说服力另外, 如果能随访观察从可疑青光眼到明确出现青光眼相关视野缺损之前的对象的 GCIPL 与 RNFL 出现变化的对比情况, 更能确定 GCIPL 是否对于早期青光眼的诊断更具优势摇摇总的来说,GCIPL 作为新的诊断青光眼的指标, 具有与 RNFL 相似的诊断意义其中 GCIPL 最小值的诊断意义最佳, 而平均值和其他象限值也有相似的诊断意义, 青光眼的诊断时应重点观察 RNFL 平均值, 而在青光眼的筛查时应重点观察 GCIPL 的平均值参考文献 1 Quigley HA, Katz J, Derick RJ,et al. An evaluation of optic disc and nerve fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage. Ophthalmology 1992; 99(1): Desatnik H, Quigley H A, Glovinsky Y. Study of central retinal ganglion cell loss in experimental glaucoma in monkey eyes. J Glaucoma 1996;5(1): Harwerth RS, Carter-Dawson L, Shen F, et al. Ganglion cell losses underlying visual field defects from experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40(10): Kerrigan- Baumrind LA, Quigley HA, Pease ME, et al. Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same persons. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41(3): Tan O,Chopra V,Lu AT, et al. Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma by Fourier - domain optical coherence tomograph. Ophthalmology2009;116(12): Guedes V, Schuman JS, Hertzmark E, et al. Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous human eyes. 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标题

临床论著青少年屈光参差性弱视黄斑区视网膜参数的 OCT 研究张摇玮 1,2, 史摇春 2, 张靖华 2, 应摇坚 2, 蔡季平 1, 徐惠娣 2 2, 丁摇蕙作者单位 : 1 (200031) 中国上海市, 第二军医大学附属长征医院眼科 ; 2 (200438) 中国上海市