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2 Overlapped Syndrome MCTD Mixed connective tissue disease

3 Connective Tissue Disease Jiang Xian Dermatology Departmant West China Medical School of Sichuan University

4 学习要求 了解 : 硬皮病的 临床表现 熟悉 : SLE 实验室检查和治疗 掌握 : SLE 的临床表现和诊断标准 皮肌炎的临床表现 \ 治疗原则

5 患者女,30 岁 面部红斑伴关节痛 2 月, 发热 1 周 面部红斑日晒后加重 血常规 :WBC 尿常规 :PRO +++ ANA: 1:3200 抗 Sm 抗体 : +

6 Clinical Characters?

7 Clinical Characters 青年女性 起病急, 病程短 主要临床特点 : 面部蝶形红斑 光敏感 关节痛 发热 实验室 血常规 :WBC 减少尿常规 :PRO +++ 免疫检查 ANA: 1:3200 抗 Sm 抗体 : +

8 What is your diagnosis? Systemic Lupus Erythematosus SLE

9 How to make diagnosis 面部蝶形红斑 光敏感 关节痛 发热 实验室血常规 尿常规异常 免疫 ANA 抗 Sm 抗体

10 Criteria for Diagnosis of SLE ( 4) 1. Malar rash 2. Discoid rash 3. Photosensitivity 4. Oral ulcers 5. Arthritis 6. Serositis 7. Renal disorder (persistent proteinuria > 0.5 grams per day OR cellular CASTS) 8. Neurologic disorder (seizures OR psychosis) 9. Hematologic disorder 10. Positive anti-nuclear antibody 11. Anti-dsDNA anti-smith antibody antiphospholipid antibody

11 Arthritis Arthralgia: multiple unlocalized red\swollen\fever\pain sterility ischemic osteonecrosis Nonerosive, involving 2 or more joints finger toe knee wrist

12 Serositis Renal disorder cardiopericarditis pericarditis pericardial effusion pleuritis nephritis nephrotic syndrome renal insufficiency uremia

13 Neurologic disorder intracranial hypertension epileptiform attack encephalitis meningitis SAH (Subarachnoid hemorrhage) vesania delusion hallucination obsession

14 Hematologic disorder hemolytic anemia Leukopenia < 4,000 Lymphopenia < 1,500 thrombocytopenia <100,000

15 Abnormality in immune system ANA Anti-dsDNA Anti-Sm Anti-Phospholipid

16 Other clinical manifestation fever Digestive symptom Exocrine gland damage Optic fundi changes

17 Any question or comments?

18 What is SLE? What is CTD?

19 Other names Collagen Disease Rheumatoid Disease Immunocomplex Disease Auto-Immunology Disease

20 结缔组织病的共同特点 长期不规则的发热 关节痛 多器官 系统受累 病理变化粘液水肿纤维蛋白样变性坏死性血管炎 免疫学异常 : 体内有多种自身抗体 激素和免疫抑制剂治疗有效 病程长, 缓解和加剧交替出现

21 Category Lupus erythematosus(le) Dermatomyositis(DM) Scleroderma Behcet s disease Sicca syndrome(ss) Eosinophilia fasciitis Rheumatoid arthritis Rheumatic fever Polyarteritis nodosa MCTD (Mixed connective tissue disease) Overlapped syndrome

22 SLE 发病率 <10y <15y 20-40y >50y Female:Male = 9 :1

23 Etiology? Heredity multifactorial inheritance, complement dificiency, Fas gene bc1-2 gene, abnormal apoptosis of lymphocyte Endocrine abnormal sex hormone, estrogen increases, estradiol(e2):testosterone UV Mental stress Infection Drug

24 Pathogenesis 1 肾小球肾炎血管炎皮炎 2 溶血性贫血 中性粒细胞减少 血小板减少 3 T-cell 释放淋巴因子 组织细胞变性坏死 新抗原产生 Ⅲ 型 Ⅱ 型 Ⅳ 型

25 Classification DLE SCLE SLE

26 Classification DLE Discoid lupus erythematosus, SCLE Subacute cutaneous lupus erythematosus Neonatal LE Complement Deficiency Syndrome ANA negative SLE Lupus Profundus or Lupus panniculitis SLE Systemic lupus erythematosus

27 Prevention & Prognosis 防晒 防劳累 防精神紧张 防感染 非药物避孕 发病年龄 是否坚持 正规治疗 5 年生存率 80% 1/2 本病加重 ( 肾 神经系统 ) 1/2 激素副作用 预防及护理 预后 死因

28 Any question or comments?

29 重点 1 SLE 临床表现 诊断标准 2 SLE 实验室指标 治疗方案 掌握 熟悉

30 Criteria for Diagnosis of SLE ( 4) 1. Malar rash 2. Discoid rash 3. Photosensitivity 4. Oral ulcers 5. Arthritis 6. Serositis 7. Renal disorder (persistent proteinuria > 0.5 grams per day OR cellular CASTS) 8. Neurologic disorder (seizures OR psychosis) 9. Hematologic disorder 10. Positive anti-nuclear antibody 11. Anti-dsDNA anti-smith antibody antiphospholipid antibody

31 PE: 水肿性红斑 ( 双上眼睑 额 双颊 ) 肌力 Ⅲ 级 患者男,40 岁 双眼睑红斑 1 年, 肌无力 1 月 肌力 Ⅲ 级?

32 实验室检查 : 血清酶学 : AST LDH CK HBDH 肌电图示 : 肌源性损害 病理 ( 左三角肌 ) 横纹肌萎缩 变性及灶性溶解坏死纤维组织增生小血管周围灶性淋巴细胞浸润

33 Clinical Character?

34 Clinical Characters 中年男性 起病缓, 病程长 主要临床特点 : 水肿性红斑 ( 双上眼睑 额 双颊 ), 光敏感 肌无力 肌力 Ⅲ 级 实验室生化 : 肌酶 辅助检查 肌源性损害肌炎

35 What is your diagnosis? Dermatomyositis

36 How to make diagnosis?

37 How to make diagnosis 水肿性红斑 ( 双上眼睑 额 双颊 ), 光敏感 肌无力 肌力 Ⅲ 级 生化 : 肌酶 病理 : 肌炎 肌电图 : 肌源性损害 dermatitis myositis dermatomyositis

38 Standard of diagnosis Classic skin lesion Muscle weakness:proximal extremities Creatase increase EMG: muscular original damage Pathology:myositis

39 PE: 水肿性红斑 ( 双上眼睑 额 双颊 ) 肌力 Ⅲ 级 患者男,40 岁 双眼睑红斑 1 年, 肌无力 1 月

40 Classic lesion Gottron sign Poikiloderma Heliotrope sign Erythema in V-shape area

41 Other clinical manifestation fever Emaciation Raynaud phenomena Pneumonia

42 Lab CK ALD LDH AST ALP 血清肌酶 肌源性损害 肌电图 肌纤维变性 尿肌酸 : 间质血管周 >200mg/24h 围炎细胞浸润 肌活检

43 免疫学检查 : 细胞免疫功能 血清 IgG IgM IgA 均增高 CIC 阳性,RF 可呈阳性 ANA 阴性或 10% 阳性 抗 Mi-1 抗体 5~20% 抗 PM 抗体 50% 特异性高, 但敏感性低 抗 J 0-1 抗体 10%

44 Dermatomyositis Diffused inflammation of skin and muscle Incidence :USA 6.5/10 万,Japan 6/10 万 Gender :male:female 1: 1.2~2 Age :mostly 40y or 2-8y

45 Etiology infection sunburn cancer Immunologic derangement heredity fatigue

46 differential Contact dermatitis Facial erysipelas Angioneuroedema Solar dermatitis Myasthenia gravis Rheumatoid polymyositis

47 Treatment 皮质类固醇激素 免疫抑制剂 去除诱因 : 肿瘤 感染 局部处理 : 避光剂切除钙结节 支持疗法 : 高蛋白 输血 蛋白同化剂

48 Prevention & Prognosis 1 慢性渐进性 2~3 年渐减量 预后良好 预后 2 急性暴发 乏力重 加剧 缓解交替出现 反复发作 预后不良 预后 3 肌病所致呼吸衰竭心力衰竭 恶性肿瘤 : 恶病质转移 感染 : 肺炎 隐球菌脑膜炎 败血症 消化道出血 死因

49 重点 皮肌炎临床表现 掌握 皮肌炎治疗原则

50 Any question or comments?

51 皮肤硬化 萎缩 - 假面具脸 色素沉着 色素减退 活动受限 Raynaud phenomenon

52 Etiology & Pathogenesis

53 Pathology 水肿期 : 真皮胶原纤维水肿 膨胀, 小血管扩张 细胞浸润 硬化期 : 胶原纤维束增多 变厚 均质化, 血管内膜增生 硬化, 附属器消失 萎缩期 : 真皮 表皮萎缩, 真皮 皮下钙沉着, 内脏血管广泛硬化

54 Classification 硬斑病 滴状硬斑病 泛发性硬斑病 肢端硬皮病 弥漫性硬皮病 线状硬皮病 局限性硬皮病 (Localized scleroderma) 系统性硬皮病 (Systematic scleroderma)

55 Classification Morphea Guttate morphea Generalized morphea Acrosclerodema Diffuse scleroderma Linear morphea (localized scleroderma) (systematic scleroderma)

56 系统性硬皮病 骨关节 : 关节痛 关节炎活动受阻以致挛缩畸形 自然截指 肌肉 : 肌痛 肌无力 肌萎缩 肌肉变硬晚期累及心肌 平滑肌 食道 : 吞咽困难, 呕吐胸骨后和上腹部饱胀感或灼痛感 肺 : 广泛性间质性纤维化, 肺功能试验异常 心脏 : 心肌炎 心包炎 心搏减弱或心包积液 肾脏 : 蛋白尿 血尿 管型氮质血症, 恶性高血压 肾功衰竭

57 Calcinosis Raynaud phenomenon CREST syndrome Esophagus dysfunction Sclerodactylia Telangiectasis

58 Lab ANA (36~91% positive rate) Scl-70 (30~40% positive rate) anti-centromere antibody 50~96% positive rate marker antibody of CREST

59 诊断 临床 + 病理 局限性硬皮病 : 水肿性硬斑 紧张 发亮 象牙色四周有紫红色晕斑状 线状 滴状硬斑特有形态病理检查 系统性硬皮病 : 皮肤对称性增厚, 紧绷和硬化双侧肺底纤维化病理检查

60 治疗 - 全身治疗 皮质激素 : 减轻水肿, 适用于系统性硬皮病早期 免疫抑制剂 : 硫唑嘌呤 CTX MTX 抗纤维化制剂 : 青霉胺 :1 松驰胶原分子间连锁的结合 2 胶原可溶性 使胶原纤维破坏 秋水仙碱 : 抑制胶原合成, 减少胶原沉维 A 酸 : 降低胶原合成苯妥英钠 : 降低胶原合成

61 治疗 - 全身治疗 光化学疗法 血浆置换法 氦氖激光血管内照射 血管活性剂 : 扩张血管, 降低血粘度改善微循环胍乙啶 : 对雷诺氏现象有效丹参 : 活血祛瘀, 扩张冠脉, 增加血流量腹蛇抗栓酶 : 降低血纤维蛋白原及血粘度溶解血栓硫甲丙脯酸 : 血管紧张素转换酶抑制剂低分子右旋糖酐

62 治疗 - 局部治疗 一般治疗 : 除因 保暖 加强营养 物理治疗 : 按摩 音频 热疗 光疗 (UV) 外用药物 : 皮质激素 喜疗妥 封闭治疗 : 强的松龙混悬液 + 普鲁卡因

63 结缔组织病的共同特点 长期不规则的发热 关节痛 多器官 系统受累 病理变化粘液水肿纤维蛋白样变性坏死性血管炎 免疫学异常 : 体内有多种自身抗体 激素和免疫抑制剂治疗有效 病程长, 缓解和加剧交替出现

64 Two concepts 两种或两种以上 独立结缔组织病 同时 / 先后出现 Overlapped Syndrome 具有某些结缔组织病的临床症状 同时或先后出现 难以确诊为其中的一种疾病 肾脏受累轻 抗 RNP 抗体滴度高 对皮质激素反应好 MCTD

65 scleroderma DM Hashimotos thyroiditis Pemphigus MG (myasthenia gravis) SLE can be Overlap with other CTD Rheumatoid arthritis vitiligo Behcet disease Sjogren s syndromepss

66 学习要求 了解 : 硬皮病的 临床表现 熟悉 : SLE 实验室检查和治疗 掌握 : SLE 的临床表现和诊断标准 皮肌炎的临床表现 \ 治疗原则

67 Any question or comments?

68 皮肤病彩色图谱赵辨主编 临床皮肤病学赵辨主编参考书目 杨国亮皮肤病学廖康煌主编

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