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1 法投遞請免退回中華民國一 一年十二月出版 第九十期 全聯護訊國 行政院新聞局出版事業登記證局版北市誌字第 1633 號中華郵政台北雜字第 1184 號執照登記為雜誌交寄 內郵資已付板橋郵局許可證板橋字第 1120 號無發行人 : 盧美秀總編輯 : 廖美南主編 : 陳小蓮編輯 : 呂月榮 曾修儀 潘碧雲 梁淑媛 發行所 : 中華民國護理師護士公會全國聯合會 The National Union of Nurses Associations, R.O.C. 恭賀聖誕平安新年快樂 各位親愛的會員您好! 歲末年終除舊佈新, 謹向各位會員致上最高的敬意謝意 獻上誠摯祝福 為了肯定和鼓勵護理人員對腦神經護理照護的辛勞和貢獻, 財團法人腦血管疾病防治基會董事長高明見 教授特委託本會辦理 2012 年優秀護理人員專業貢獻獎甄選,12 月 17 日舉行表揚大會, 本次活動獲得熱列回響推薦人選眾多, 由候選人優良事蹟可感受到第一線護理人員懷抱專業及高度服務熱忱, 以最實際行動, 視病猶親, 其不求回報的精神令人感佩與感動 副總統吳敦義 衛生署長邱文達 考試院長關中等多位長官到場參加, 共同為第一線辛苦 優秀的護理人員加油打氣 規劃建置護理人員溝通及重返職場就業之媒合資訊平台, 推動護理人力回流解決人力不 理事長的話 年優秀護理人員專業貢獻獎表揚大會...2 有愛無累! 貼心護理...3 臨床實習指導教師可執業登記於聘任學校 年度護理創新競賽作品得獎名單 年度護理研究成果競賽得獎名單...4 本期目錄 足問題, 係衛生署 護理十大改革策略 方案之一, 依本會與 1111 人力銀行合作和各縣市公會網站連結, 規畫客製化求職專屬資訊平台, 自 5-11 月共計 15,587 人至媒合平台登錄求職, 2,829 位護理人員辦理執登返回護理職場, 其中包括 1,670 人是首次辦理執登, 和停業 6 個月以上回流者 1,159 人 而本會 11 月的調查也顯示, 逾六成醫院今年已酌予不同程度的調高護理人員之薪資福利和晚夜班費, 護理人員從業環境已有逐步提升的趨勢 依護理十大改革策略推動進度規劃,101 年底完成台灣本土化混合技術照護模式草案, 檢討各醫院所訂立交班作業程序及執行方式, 同時草擬 7 種表單範例簡化護理文書作業, 有關明訂三班護病比, 衛生署醫事處已責成醫策會儘速邀集相關團體召開三班護病比之評鑑基準研修會議, 預訂年底前研修完成並公告 改革非一蹴可及, 提升護理從業環境吸引護理人員回流, 須靠政府機關 經營雇主 醫療團隊 病人民眾和護理人員等, 共同創造有 愛 無 累 的正向工作環境, 找回各位對護理工作的熱忱與初衷 歲未寒冬請各位會員多注重自身健康 敬祝平安喜樂盧美秀敬上 各縣市公會訊息...5 出席美國磁吸醫院國際會議報告...7 通訊課程 -- 認識骨質疏鬆症...11 口服 N-Acetylcysteine 是否可以預防冠狀動脈血管攝影病人因顯影劑導致腎病變?...17 評論...21

2 2012年優秀護理人員專業貢獻獎表揚大會 優秀護理人員獎 甄選資格必須為現職或曾 經服務於國內教學醫院神 經內外科相關單位工作滿 3年以上 且對神經內外 科專業護理有相關研究 創新發明者 今年共選出特別優秀 護理人員8名 優秀護理 人員10名 以及優良護理 8位特優護理人員與吳副總統 高董事長合影 人員共43名 分別獲發獎金伍萬 參萬 壹萬 人力不足 過勞等問題頻頻躍上新聞版面 事 和獎狀 其中8名特優護理人員包括 設立加 實上 有更多第一線台灣專業的護理師 不論 護病房腕掛式叫人鈴的台大醫院專科護理師張 在臨床專業知識或照護技能上都有非常優異 瓊尹 熱心參與醫療團體的台北榮總護理長林 突出的表現 也因此 非常需要社會大眾給予 少瑜 建構腦中風優質化之護理服務及數位化 肯定與鼓勵 吞嚥訓練紀錄和吞嚥訓練指引的林口長庚醫院 護理長童蔘美 10年來考績皆優且獲獎無數的 中國醫藥大學專科護理師何麗慧 致力於臨床 重症照護及失智患者的成大醫院護理長卓季 璇 曾赴海地進行緊急人道救援和義診的三總 副護理長康豑云 建置專科照護指引與流程 以及建置衛教工具致力於教學的奇美醫院護理 長陳岑佩 以及創作注音列字表的輔助 幫助 個案患者達到有效溝通的高醫附設醫院護理長 邱丹霙 財團法人腦血管疾病防治基金會董事長暨 台灣大學名譽教授高明見表示 腦血管疾病是 國人健康的殺手 隨著高齡化社會來臨 腦血 管疾病患者也有上升的趨勢 因此 護理人員 對腦中風患者給予完整的身 心 靈評估 並 且與醫療團隊共同擬定個人化的照護計畫 不 僅可滿足患者與家屬的感受和需求 亦有效降 低病人殘障的程度 協助患者早日康復 避免 二次中風 不僅可以減少社會與家庭的負擔 也可有效減少醫療成本 高明見教授表示 台灣護理人員近年因為 2 上限為新台幣150萬元

3 有愛無累! 貼心護理 全國執業護理人員數破 14 萬人 近年來, 國內人口老化及急重症增加, 醫療照護需求日益增加, 對醫療品質及護理人員的需求亦同步提升! 據統計推估,101 年上半年, 護理人員缺額即高達 7,000 人 根據 1111 人力銀行 10 月調查顯示, 現職護理人員對目前工作的滿意度, 平均僅有 分, 其中最不滿意 工作量 薪資福利與獎勵, 以及 責任重/ 壓力大 受訪者普遍認為從事臨床護理工作第 1-2 年的合理年薪 ( 含績效獎金 三節獎金等, 但不含夜班費 ), 平均應有 萬元, 若以護理人員平均年薪 13.5 個月計算, 相當於月薪 4.8 萬元左右 ; 而合理的小夜班費與大夜班費, 則平均落在 802 元與 1,150 元 對護理執業環境 工作穩定 助人 / 救人 及職場 同事情誼 最為滿意 貼心護理右起 : 盧美秀理事長 / 護理人員 黃松雄理事長 / 醫事團體 鄧素文處長 / 政府機關 王孝慈副董事長 / 經營雇主 朱媽媽 / 病人家屬 已離職的非在職護理人員也表示, 因 工作量大 必須 三班輪值 與 薪資福利與獎勵 不合理, 選擇離開護理工作 ; 其中, 更有 5 成離職者目前暫無工作, 處於休息狀態 同時, 有高達 9 成受訪者則直言若護理環境有所改善, 如 不用輪值三班 能得到 合理薪資 與 合理工作量, 仍有意願回歸護理臨床工作 提升護理從業環境吸引護理人員回流, 除了政府機關建立完善的制度 經營雇主在薪資及勞動條件的提升之外, 還需要共事的醫療團隊給予專業肯定與支持 病人民眾對護理人員的尊重與關懷, 加上護理人員的從業熱忱, 用各界的 愛 來全面提升護理環境, 創造有 愛 無 累 的正向工作環境, 以支持白衣天使們長期保有助人熱忱, 找回對護理工作的熱忱與初衷 行政院衛生署函 臨床實習指導教師可執業登記於聘任學校 中華民國 101 年 10 月 23 日衛署醫字第 號 衛生署於 100 年 3 月 17 日 ( 衛署醫字第 號 ) 函釋指出 : 護理人員擔任護理學校教師, 從事護理教育或護生實習指導工作, 如非以執行護理人員業務為其職業, 可無須辦理執業登記 但於醫療機構如有涉及需實際執行護理人員法第 24 條所定業務範疇內之臨床行為者, 仍應依同法第 8 條規定辦理執業登記 辦理時, 應檢附實習所在醫療機構之證明文件, 且執登後, 至其他醫療機構支援帶實習, 須向衛生機關辦理報備 惟本會接獲護理學校反應, 上述規定影響學生實習安排與運作, 故函請衛生署協助 衛生署於 101 年 10 月 23 日再次函釋 : 若該校無附設醫療機構, 尚得以執業登記於聘任學校, 並依護理人員法規定向主管機關報准前往醫療機構執行業務 3

4 本會 101 年度護理創新競賽作品得獎名單 名次作品名稱推薦公會服務單位作者姓名 第一名 ㄉㄨㄞㄉㄨㄞPort-A 練習教具 台北市 台大醫院 陳慧瑛 王芳婷 莊寶玉 第二名 神奇秒殺廢液袋處理器 台北市 台大醫院 張美芝 王方 林慧玲 第三名自動潤唇棒桃園縣壢新醫院 張玲華 曹麗英 蔡秀鸞吳志富 王秀禾 黃智遠柯依嘉 林亭秀 佳作 寶貝兜 -PEG 固定帶 台北市 馬偕紀念醫院 侯玟毅 傅美玲 林麗滿呂明蕙 張德馨 佳作 手握式嗶嗶叫噴霧器 桃園縣 敏盛綜合醫院 溫雅玲 張素萍 王紫藺 佳作袋鼠衣台中市台中榮民總醫院 佳作 扭轉乾坤 - 門鎖握把護套 ( 省力門套 ) 嘉義市 佳作肢體換藥升降固定架台中縣 佳作 佳作 運用可攜帶式壓瘡分級辨識圖卡提升護理人員壓瘡分級正確率 貼心的保護 ~ 心電圖受檢時的隱私被 財團法人天主教聖馬爾定醫院 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 陳冠吟 陳永娟 倪淑蕙廖姿嵐 林瑞宜 江青珊陳曉詩 袁翊玲 陳柏瑜 陳建蓉 林健男 方思婷林慈恩 郭蓁蓁 林苑雅康銘峰 林素嬌 康瑞蘭 朱淑惠 張靖梅任惠慈 鍾孟齡 花蓮縣花蓮慈濟醫院許美玉 曹文昱 徐小惠 花蓮縣 花蓮慈濟醫院 王長禱 郭美芬 鄺素敏呂基燕 鍾惠君 本會 101 年度護理研究成果競賽得獎名單 名次作品名稱服務單位第一作者 優良獎 優良獎 佳作獎 佳作獎 佳作獎 佳作獎 佳作獎 佳作獎 Randomised Controlled Study of the Effectiveness of Using Foot Reflexology to Improve Quality of Sleep Amongst Taiwanese Postpartum Women Nursing Work Stress: The Impacts of Social Network Structure and Organizational Citizenship Behavior Effectiveness of Paced Walking to Music at Home for Patients with COPD Efficacy of Five-Element Gymnastics in Glucose and Lipids Control in Taiwanese Patients with Type 2 Diabetes Effects of Early Pelvic-floor Muscle Exercise for Sexual Dysfunction in Radical Prostatectomy Recipients Effectiveness of Brief Intervention for Managing Hazardous Drinking Problems of Inpatients in Taiwan Comparative Effects of Using Alcohol, Natural Drying, and Salicylic Sugar Powder on Umbilical Stump Detachment of Neonates 自我調節方案對改善慢性阻塞性肺疾病病人急性加重症狀之成效 三軍總醫院護理部 台北榮總護理部 康寧醫護暨管理專科學校阮綜合醫院護理部 義守大學護理系 林口長庚紀念醫院護理部行政院衛生署雙和醫院護理部 奇美醫院護理部 李佳晏 戴辛翎 何瓊芳 黃秋玲 林佑樺 蔡美菊 劉美芳 郭嘉琪 4

5 本會辦理 護理專業形象表揚暨研討會 藉由專家傳授, 協助護理人員加強專業形象之建立, 展現護理專業特質, 並藉 護理專業形象獎座設計 甄選得獎作品, 推廣代表護理專業形象之理念與圖象 提供護理人員繼續教育積分專業 2.7 點 時間 : 中華民國 102 年 1 月 22 日 ( 星期二 ) 地點 : 台大醫院國際會議中心 101 會議室 慈月社會福利慈善基金會第二屆十大南丁格爾獎推薦公告 為表彰基層臨床護理人員對傷病弱勢族群積極奉獻, 並提昇健康照顧服務品質及國內醫療機構護理專業形象, 特此設立 十大南丁格爾獎, 藉此表揚在各種工作領域的護理團隊及資深或顯有特殊貢獻之護理人員 獎勵方式 : 團體獎 : 每一獲獎團體頒發獎金新台幣 80 萬元整及獎座乙座 獎狀乙紙 個人獎 : 每一獲獎人頒發獎金新台幣 30 萬元整及獎座乙座 獎狀乙紙 受理推薦期間 :102 年 1 月 15 日起至 102 年 2 月 20 日止 相關內容請逕至 或 查詢瀏覽 本會將於 102 年 2 月初遷移至台北市館前路 34 號 5 樓, 搬遷日期及更新之電話號碼將再公告於網站, 請各位會員於 102 年 1 月後詳看網站公告 101 年度績優護理人員得獎名單 : 1. 績優護理人員獎 : (1) 臨床護理 : 郭俐蘭 陳菀婷 楊佩靜 張敏 陳麗麗 金秀玲 楊舜璇 林純如 吳佩君 吳雪雯 黃慧雯 盧淑芬 田怡清 張靜怡 黃鳳琴 沈華詩 劉又禕 吳曉雲 劉永芳 邱春榕 林佳慧 王玉君 許承先 顏貴花 阮呂文貞 蕭媛妮 羅玉婷 張麗貞 (2) 社區衛生護理 : 高瑛霞 顏妙珊 楊雅慧 江秋菊 (3) 護理教育 : 張秀如 2. 績優護理主管獎 : 郭素珍 101 年度 護理創作競賽 得獎名單 : 獎項 作品名稱 服務機構 作者姓名 優勝 氣管內管固定夾 馬偕紀念醫院 楊千慧 洪淑芬 吳德玉 優勝 ㄉㄨㄞㄉㄨㄞPort-A 練習教具 台大醫院 陳慧瑛 王芳婷 莊寶玉 優勝神奇秒殺廢液袋處理器台大醫院張美芝 王方 林慧玲 佳作立正站好! 管路不倒! 多功能的紮線帶台北榮民總醫院 佳作 C.S.plus(Convenience and Safety plus)- 急診推床之便利安全裝置 台大醫院 謝枝華 林惠菁 簡英雅黃鈴雅 沈青青 楊蓓菁 蕭維蓮 吳佩君林乃華 林錦雯 宋寧娟 佳作 活動式居家自製床欄 聯合醫院陽明院區 楊雅婷 何璇 吳孟嬪 佳作 好神通 - 更換通條 三軍總醫院 康豑云 黃才旺 李淑燕 佳作 port-a 固定器馬偕紀念醫院 鄧友心 顏士瑛 張朱翠眉楊宜霖 5

6 醫療院所學術活動 : 日期 主 題 地 點 繼續教育積分 102.1/16 1. 品質概論 (N1) 2. 針扎事件防範 (N1) 3. 病人安全照護 (N1) 聯合醫院忠孝院區 10 樓大禮堂 專業品質 102.1/10 激勵技巧與潛能發展 振興醫院國際會議中心 專業課程 102.1/24 安寧療護 - 復原力 (resilience) 理論的臨床運用 振興醫院國際會議中心 專業課程 周繡玲老師榮升亞東紀念醫院護理部副主任暨亞東技術學院護理系副教授 新北市仁愛之家關懷 本會 101 年度會員現場關懷活動已於 11 月份完成, 關懷機構以歷年曾表揚過之社服單位及長照機構護理人員 ; 共計關懷 14 個單位,144 位會員, 除宣導護理法規與繼續教育積分訊息, 並收集會員意見做為公會參考 小烏來天空步道遊 護理創新競賽得獎名單 : 將於 102 年會員代表大會頒發獎金及獎狀表揚, 得獎作品於會場以海 報公開發表 名次 作品名稱 作品性質 作 者 第一名 自動潤唇棒 作品類 張玲華 第二名 疏乳手套之研製 作品類 李香君 第三名 重症病童的代言人 -- 小紅雀 作品類 黃照雅 陳瑾芬 連婉倩 佳作 手握式嗶嗶叫噴霧器 作品類 溫雅玲 張素萍 王紫藺 佳作 抬高床頭角度偵測器 作品類 陳文文 張容蓁 林建興 佳作 間歇負氧安心架 作品類 伍梅琴 沈淑貞 佳作 寶貝輕鬆拆 作品類 李千蕙 第一名 提升腦中風病人進食安全篩檢流程之照護 照護類 司麗雲 梁美靜 吳純卿曾素美 黃慈心 第二名 樂齡 We care-- 今天 動 了嗎? 照護類 吳金燕 黃美瓊 王淑敏 韓慧美 第三名 情境模擬教學一把罩 - 護理人員學習胃鏡檢查護理指導效益探討 照護類 高淑華 許麗齡 謝素英 黃慈心 6 會員獎學金核發名單 : 1. 專科 -- 施采翎 2. 大學 -- 許令欣 林竹君 蔡幸蓉 王紫藺 許碧雲 曾淑慧 陳曉芸 楊若梅 陳炫然 許毓婷 王淑玲 劉羽紋 黃雅惠 田依儒 羅玉如 何怡靜 許雅嵐 王詩婷 魏芃倩 陳中苓 3. 研究所 -- 蔡佳玲 周淑嵐 陳賜穎 張雅琇 謝宜娟

7 出席美國磁吸醫院國際會議報告 陳玉枝 / 中華民國護理師護士公會全國聯合會副理事長賴甫誌 / 台北醫學大學護理學院助理教授 壹 摘要 世界衛生組織 (WHO) 早於 2002 年將病人照護的安全列為照護品質的重要項目, 也成為國內外醫療照護體系奉為圭臬的課題 在我國健保醫療給付制度改變, 醫院經營產生影響之時, 最為龐大且重要的護理人力配置往往首當其衝, 加上社會價值觀改變 少子化與人口老化的影響, 願意繼續留在護理行業與加入護理行業的人, 越來越少, 也導致現今護理人力短缺的情形日益嚴重 磁吸醫院 (Magnet Hospital) 是在護理人力短缺情況下興起之概念, 藉由將醫療機構打造成具有強力磁鐵般的環境, 將新加入護理專業的人才吸引, 並留任已投入此專業的人員, 也因此能提供高度品質與安全的醫療照護, 更能吸引病人前來就醫增加醫院名聲與收益 美國護理學會 (ANA) 於 1990 年延續於 1983 年所進行的研究計畫, 探討護理人力短缺情況下, 仍能擁有充裕人力且提供高品質照護之醫院, 進行完整及深入的探究, 以求能解決護理人力缺乏的問題, 成立美國護理評鑑中心 (American Nurses Credentialing Center; ANCC), 研擬評值磁性醫院的具體指標, 並推動及執行美國國內磁性醫院認證計畫的評鑑及認證作業, 期望從研究結果所呈現的指標去評鑑醫院, 藉由 磁性醫院 證明或標章, 鼓勵醫院提供良好的工作環境給護理人員, 以吸引更多護理人員前來工作與病人前來就醫 我國目前亦面臨護理人力與工作環境有待改善的問題, 如何將他山之石, 用來攻錯, 則是此番前往參加研討會取經的目的 期待能發 貳 參訪過程第一天 (10/9) 展符合我國醫療環境現況, 社會與文化價值的措施, 改善護理執業環境, 鼓勵新進護理人員就業, 增加護理人員留任, 增進照護品質與病人安全, 以期待共創護理人員 醫療機構與就醫病患三贏的結果 在 10/8 深夜抵達 Los Angeles 市中心旅館後, 第二天 (10/9) 早上 8 點便前往會場 Los Angeles Convention Center 報到, 有許多穿著制服的志工, 這些志工皆來自於通過磁吸醫院認證 (Magnet Hospital Accredited) 的醫院, 個個充滿驕傲的導引我們前往研討會報到中心 心中不禁想著, 何時我國的護理人員也能如此熱心且驕傲的在準備完善的護理研討會中擔任志工, 我相信, 這一天總會到臨的! 當晚參加 International Forum, 共有來自 26 個國家的護理主管或人員參與 會中除了介紹美國護理學會 (ANA) ANCC 的理事長與秘書長外, 來自歐洲, 亞洲, 中東地區的各國代表也起立致意, 此時就體認到追求護理的卓越環境與病人安全與照護品質早已是全球的護理議題, 而看到其他亞洲如泰國 韓國 日本 新加坡等國家要不是已獲得 Magnet Hospital 認證, 就是正朝向準備認證的路上邁進, 這些醫院中更不乏已獲得 JCI 認證, 但卻尚未得到 Magnet Hospital 認證的醫院 反觀國內有多家已多次獲得 JCI 認證的醫院, 但離 Magnet Hospital 認證, 仍有一段漫長的路, 但也因為提供優良護理職場的醫院, 也才能提供優質照護品質與病人安全, 因此更值得我們去努力 7

8 會中各國皆提出 Magnet Hospital 認證對於護理人力 護理執業環境 護理人員招募與留任 護理照護品質與病人安全等方面的正向影響, 也分享此認證標準堪為國際典範的實例與準備認證中的甘苦談 除了磁吸醫院 (Magnet Hospital) 的相關認證與教育資訊外, 會場亦展示了 ANCC(American Nurses Credentialing Center) 的另ㄧ項認證系統 邁向卓越認證計畫 (Pathway to Excellence Designated Program) 該系統的起因與 Magnet Hospital 有些微差異 要通過美國 邁向卓越認證, 有 12 項實務標準, 醫療機構須接受此十二項標準 (The Pathway to Excellence Practice Standards) 之查證與 91 項 EOP(Element of Performance) 的文件審查 其認證的五步驟為 : 1. 申請認證前之文件準備 ;2. 線上認證申請 ;3. 必要審查資料繳交 ;4. 訪談護理人員 ;5. 認證通過頒獎 (Designation Awarded), 並在獲得認證後, 每 3 年重新認證 第二天 (10/10) 研討會在知名節目主持人因呼應洛杉磯特色的好萊塢風格中揭開序幕, 其可容納七千名研討會參與者的場地, 座位安排與舞台設計在在顯示出 ANCC 對此研討會的用心與縝密安排 而 keynote speaker 則是由紐約時報與華爾街日報推舉頗負盛名的暢銷書作者 Steven M. R. Covey 的 speed of trust 闡述由人與人之間的信任點出可增進效率與品質的動力 在照護團隊中, 護理人員與照護團隊成員的互信與藉由良好的溝通與照護品質, 贏得病人的信任不啻是磁吸醫院的標竿精神之一 而醫院如何提供可讓護理人員信任的工作環境與制度, 更是加速護理人員成長, 增進病人安全與照護品質的原動力 在演講結束後, 多場次且內容豐富的 concurrent session 隨即展開 這些 concurrent 由經過磁吸醫院認證的醫院所報告, 由 transformational leadership, exemplary professional practice, structural empowerment, new knowledge, innovation, and improvement 等四大面向來呈現 如何達成磁吸醫院所揭示的精神 下午則是 ANCC National Magnet Conference 的另一個高潮, 除了頒佈當年磁吸護理人員 (Magnet nurse of the year award) 與 2012 Magnet Prize winner s presentation, 並宣布 2012 年初次或再次通過磁吸醫院認證的醫院, 當醫院的名字被宣布時, 只見這些醫院來參加研討會的護理人員莫不歡聲雷動, 熱情洋溢的來顯現出獲得認證的無比驕傲與榮譽 而這份精神與自我認同, 不就是我國的護理人員所迫切需要的嗎? 心中此時的感慨與期待, 一言難盡, 但也希望透過我國護理產官學界的共同努力, 讓此番情景出現在臺灣的護理人員身上! 當晚 7 點由數百台巴士搭載 7000 名與會者, 前往由 ANCC 所包下的洛杉磯著名地標好萊塢環球影城 (Universal Studio Hollywood), 舉辦歡迎晚會 在前往環球影城路上, 與鄰座來自於波士頓的護理人員閒談, 告知我準備磁吸醫院認證並非一蹴可及, 她的醫院準備了約 3 年才獲得第一次認證, 而最近在繼續精進及維持下, 獲得第二次認證, 這持續的過程就像是勇往磁吸的旅程, 永不止息 (a nonstop journey to Magnet) 此時也見識到 ANCC 組織動員能力之強, 在好萊塢環球影城任何你想玩樂的, 想吃的喝的都可無限盡情享受, 讓與會者深深感受到身為護理人員的光榮, 在散會後,ANCC 亦貼心的用巴士將與會者送回各旅館與交通要站 想想國內, 有朝一日也能舉辦類似讓護理人員備受光榮與受寵的研討會, 提高護理人員的執業參與感與留任率 第三天 (10/11) 繼續第二天的 concurrent 與 poster 展示, 其所涵蓋的範圍, 由跨領域的團隊交接班程序 (reducing care failure through structured handoffs) 落實實證護理到臨床照護(nursing research network: bricks and mortar of evidencebased nursing practice 與 enculturation of evidencebased practice and accountability) 護理專業發展 (putting together the professional development 8

9 puzzle, implementing IOM recommendations: a model for transforming nurse practitioner privileges) 護理照護品質提升(improving pain care quality in U.S hospitals: a multifaceted approach) 護理領導與共治(two are better than one: implementation of a comanager model in an ICU/step-down unit) 護理指標與資料運用 (making metric meaningful: empowering nurses to utilize empirical outcomes to fulfill their caring 與 utilizing strategic planning to achieve all your empirical outcomes), 其中有許多相關的資訊與作法, 國內已著手在進行, 但也有許多作法, 值得我國護理界與健康照護系統仿效 此外,ANCC 所設立的許多攤位也讓與會者有進一步的機會瞭解 ANCC 在不論是磁吸醫院 (Magnet Hospital) 或是邁向卓越護理 (Pathway to Excellence) 的認證系統相關的教育與資料, 例如 :ANCC 所發展, 至今已有數百家醫院包括數十個國家所置入的護理與病人與品質安全的資料庫 NDNQI(National Database of Nursing Quality Indicators) 藉由各醫院所置入的護理與品質病安指標, 發展更好的監測與效能指標, 並與臨床 教育 研究 行政方面人員共享, 以提供更高品質的照護與病人安全 第四天 (10/12) 延續前一天的 poster 與 concurrent, 許多豐富實用且具有啟發性與開創性的資訊仍由通過磁吸醫院認證的醫院分享著, 例如與安全職場環境有關 (spirituality in the workplace improves job enjoyment workplace violence prevention: from a fragmented to an integrated approach) 護理資料庫運用於人力 環境與護理模式 (examining the impact of a nursing incivility awareness intervention on NDNQI Nursing Interaction scores nurse staffing and patient outcomes: bridging research and evidencebased practice reach for the STARs through participation in NDNQI research) 到了下午, 研討會也接近尾聲, 就像臺灣諺語常說的 好酒沈甕底,closing keynote 演講是由前奮進號 (Endeavour) 太空梭指揮官, 同時也是攝護腺 癌生存者 Captain Mark Kelly 來分享他不凡且充滿荊棘的人生故事, 作為研討會的結尾 尤其是在他的太太在 2011 年元月遭人槍傷後, 他如何與太太協力奮鬥對抗傷病的故事, 也分享了護理人員常鼓勵病患與其家屬的 hope 以期護理照護與 resilience 的相關性 第五天 (10/13) 雖然 ANCC National Magnet Hospital Conference 已告一段落, 但觀摩與參訪之旅才要展開,ANCC 安排有意參觀洛杉磯附近通過磁吸醫院的與會者觀摩這些醫院如何達到磁吸醫院的標準 我參觀了在 Beverly Hill Avenue 上的 Cedars-Sinai Medical Center, 其負責磁吸醫院認證的人員接待參觀者並帶領我們參觀不同單位並得以瞭解如何在護理人力 工作職場 制度 研究 教育與領導風格上, 提供護理人員得以提供高品質照護與病人安全的環境 而其與 University of California Los Angeles 在臨床 教育與研究的合作, 也令人印象深刻, 最後也在遠眺醫院後方山上的 Hollywood 地標的 Beverly Hill Avenue, 踏上歸途 參 心得及建議 護理師護士公會全國聯合會於 2011 年針對醫療機構調查招募護理人員之困難與缺額情形, 發現超過 8 成醫院表示護理人員招募困難, 平均護理人員缺額率約略在 7% 到 10% 之間 美國醫療協會 (Institute of Medicine) 早在 1996 年已發表護病比對病人照護品質與安全的重大影響, 因此, 推動護理人員執業環境改善及增加護理人員留任率不只是全球更是我國現今所面臨的重大議題 護理人員是醫療體系中病人直接照顧者, 也是醫療團隊最為龐大且關鍵的成員, 我國護理人員在高壓力 高工時及高風險的工作環境下, 導致離職率與日俱增 為了改善護理人員執業環境 增加護理人員留任, 針對這 4 天的研討會參與及醫院觀摩中, 提出下列幾點建議, 參考美國的 磁吸醫院 或 邁向卓越 (Pathway to Excellence) 的系統, 考量並結合本土化環境與特色, 對於未來在醫療相關產 9

10 官 學界可共同努力, 將我國目前所面臨的護理人力問題, 擬訂在教育 研究 行政更長治久安, 具體可行的策略 一 教育方面應加強教育社會大眾優質護理執業環境與護理人力對於照護品質與病人安全有重大影響, 藉此得以增強社會未來在不論是美國 Magnet Hospital Pathway to Excellence 或是本土化 優質護理職場醫院 認證制度之推行的認可 此外, 應加強護理與其他醫療教育系統對於優質護理執業環境與護理人力對於照護品質與病人安全有重大影響的認識, 藉此增進彼此的尊重與團隊溝通合作, 體會護理人員在醫療體系中的重要性 護理教育系統可再提供教師優質護理職場的標準與相關護理指標, 以教育護理學生未來選擇職場的依據與未來執業時與照護品質及病人安全息息的監測指標, 增進對護理專業的參與度 二 研究方面應執行更具深度與廣度的研究, 探討在社會 產業 教育 經濟 家庭等層面影響護理人員就業意願與留任意願因素, 並將研究結果落實於產 官 學的策略中, 以期更全面與整合的解決護理人力與執業環境問題 再者, 相關實證護理研究應落實於臨床照護, 進一步發展護理指南與監測指標 : 落實於護理行政, 作為領導 排班 工作環境 人力資源發展與調度制度與策略發展依據 ; 落實於教育, 做為未來新進人員或繼續教育方向的指引 落實上述研究成果後, 建議參照美國 ANCC 的 NDNQI 作法, 發展我國全國性護理指標數據庫, 讓所有醫療院所置入指標資料, 甚至護理教育 行政 研究單位能分享該資料庫, 使用該指標數據來增進照護品質與病人安全 而今年政府所提撥的 20 億護理專款專用經費的核撥, 亦建議與此護理指標數據庫作適當連結, 以期增進護理職場 照護品質與病人安全的改善 三 行政現今衛生署委託護理師護士公會全國聯合 會所執行的 優質護理職場醫院 計畫應再持續進行, 並藉由協助國內醫院審視是否符合美國磁吸醫院或護理卓越醫院要求的要項, 雙軌並行, 發展兼顧本土化與國際化的護理指標與認證系統, 再以不增加護理人員負擔的前提下, 協助醫療院所改善工作環境, 增進護理人員招募與留任並進而提高照護品質與病人安全 在此研討會中, 體認到以國內醫院目前現況與準備度, 磁吸醫院 認證困難度比 邁向卓越 認證來得高 全亞洲地區也只有新加坡與澳洲的醫院獲得 ANCC 磁吸醫院認證 我國衛生署於去年舉辦第一屆 優質護理職場標竿學習暨表揚大會 能再延續, 並加入本土與國際化的元素, 希望不久的未來, 我國除有更多的優質護理職場醫院外, 將有醫院通過 ANCC 磁吸醫院 (Magnet Hospital) 與 邁向卓越 (Pathway to Excellence) 之認證, 藉由提供優質護理職場留住優質護理人員, 提供優質病人照護品質, 來建構優質醫院的三贏局面 10

11 通訊課程 專業課程 郭春花郭綜合醫院顧問 前言 骨質疏鬆症是很常見但因無明顯臨床症狀而不易被察覺的骨骼代謝疾病, 其現象是骨骼內形成空洞狀而變脆弱易致骨折, 是老化過程正常現象, 也是一種可預防的疾病 為停經後婦女與老年人重要健康議題之一, 常因輕微創傷而引發骨折及相關併發症, 嚴重影響病患的生活品質和生命 骨質疏鬆症因骨質密度降低而增加骨折的危險性, 骨密度是平均餘命的預測指標, 也是健康狀況或功能老化的指標 ( 李 李,2004) 全球 65 歲以上的老人約有 75% 發生骨折, 預估到 2050 年, 髖關節骨折發生率 : 婦女將增加 240%, 男性將增加 310% (Bischoff-Ferrari et al., 2012;Gullberg, Johnell, & Kanis, 1997) 世衛組織統計骨質疏鬆症是僅次於心血管疾病, 造成健康問題的第二大疾病, 美國政府支付因骨質疏鬆致骨折之醫療費用每年高達美金 億 (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy, 2001) 台灣 60 歲以上人口中, 約 20% 罹患骨質疏鬆症 於 50 歲以上股骨頸骨質疏鬆男性盛行率為 10.7% 女性為 12.1%;65 歲以上人口脊椎壓迫性骨折盛行率 : 男性約 12.5%; 女性約 19% ( 國民健康局,2011) 而一般婦女仍存在著骨質疏鬆症健康照護與衛生教育的需求 ( 于 黃,2003) 我國快速邁入高齡化的社會, 骨質疏鬆的議題更日益成為政府衛生政策的重要課題 文獻查證一 何謂 骨質疏鬆症 (osteoporosis)? Osteo 意指 骨, 而 porosis 意指 多孔 的, 組合成 osteoporosis 骨質疏鬆症 ( 一 ) 根據 1993 年世界衛生組織 (World Health Organization,WHO) 對骨鬆症的定義 : 骨質疏鬆症為一種全身骨骼疾病, 其特徵包括骨量減少, 骨組織的顯微結構變差, 造成骨骼脆弱, 骨折危險性增高 ( 國民健康局,2011) ( 二 ) 美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health,NIH)(2000) 定義 : 骨質疏鬆症為一種骨骼疾病, 其特徵為骨強度變差, 骨折風險增高 ; 骨強度由骨密度和骨品質所決定 當前臨床上尚未能測定骨品質, 因此主要根據骨密度測量值診斷骨質疏鬆 (NIH,2000) 綜合以上定義, 骨質疏鬆症四大特徵為骨量減少, 骨組織的顯微結構變差, 骨骼脆弱及骨折危險性增高 若未予以預防或治療, 將在無痛狀況下, 持續惡化, 使骨折危險性明顯增加的疾病 最常見骨折的部位為脊椎 髖部 腕部 二 骨質疏鬆症原因 (National Osteoporosis Foundation, 2010) ( 一 ) 原發性原因 ( 不能避免 ) 1. 婦女停經性骨質疏鬆症 Postmenopausal Osteoporosis;Type 1 2. 年齡老化性骨質疏鬆症 Age-associated Osteoporosis;Type2 3. 先天性性骨質疏鬆症 Idiopathic Osteoporosis ( 二 ) 續發性原因 ( 可以避免 ) 1. 不良生活習慣 抽煙 喝酒 過度飲用咖啡 熬夜 缺乏運動 2. 疾病 內分泌疾病 肝腎疾病 風濕免疫疾病 癌症 11

12 3. 藥物副作用 長期使用類固醇 甲狀腺素 制酸劑三 骨質流失機轉 ( 骨質重塑 Bone remodeling 失衡 ) 骨質重塑包涵骨骼之溶蝕作用 (bone resorption) 及骨骼生成作用 (bone formation)ā, 而骨質重塑進行時, 有賴於骨骼中二種不同之族群細胞通力合作才行 這二種細胞為負責骨骼溶蝕作用之 破骨細胞 (osteoclast) 及負責骨形成作用之 造骨細胞 (osteoblast) ā 這二種細胞間之協調如果出現失衡現象 ( 破骨作用 > 造骨作用 ), 將導致骨質重塑之失衡, 而出現臨床上常見之骨質流失情形 ( 國民健康局, 2011) 四 哪些人是高危險群 1. 停經後婦女 由於女性荷爾蒙分泌快速減少, 導致骨質在這時期大量流失 ( 每年約 3 ~ 5% 左右 ) 歲以上男女 骨質高峰期 ( 約 35 歲 ) 過後男女每年以 1% 左右的速度流失 3. 性腺功能不足 : 如早發性停經者 4. 遺傳體質 : 有家族病史者 5. 東方人 白種人 6. 不常曬太陽 7. 長期坐辦公桌, 運動量不足 8. 體格瘦小 9. 鈣質攝取不足 10. 有吸菸習慣 過量飲酒 過量飲用咖啡 11. 長期臥床的人 12. 內分泌 肝腎風溼免疫疾病 癌症 13. 藥物 : 如利尿劑 抗癲癇藥 類固醇 甲狀腺素 制酸劑 四環素 肝素 化學療法 高死亡率 我國的資料顯示, 髖部骨折病患在一年內的死亡率男性高於女性, 男性為 22%, 女性為 15%, 而未死亡者常因未能完全自立生活而需長期照護, 且經常會再度發生骨折 ( 國民健康局,2011) 六 臨床上骨質疏鬆症的診斷工具 1. 傳統 X 光檢查 : 無法早期測知骨質疏鬆 2. 超音波骨質儀 : 可檢查骨密度與骨骼結構, 所需時間短, 無輻射線, 適合用於篩檢骨質疏鬆症 3. 雙能量 X 光吸收儀 (DEXA): 能較精確檢查骨密度, 所需時間較長, 具低度放輻射線, 為診斷骨質疏鬆症的標準儀器 4. 骨骼代謝生化指標 : 骨骼的代謝轉換可以使用尿液或血清中的生化指標來測量, 這些生化指標被分為兩類 : 反應蝕骨細胞活性的 五 骨質疏鬆症有哪些徵狀 骨質疏鬆症常是無聲無息地進行著, 毫無預警 有時病人已出現自發性之骨折但可能仍無任何徵狀 臨床上病人大多因突發性之骨折引致劇痛而求醫 嚴重者由於脊椎多處骨折, 身高會愈來愈矮, 背部彎曲駝背, 出現瀰漫性慢性背痛, 如果背椎極度彎曲會引起呼吸困難 活動性降低 行動不便造成與社會疏離 喪失獨立自主的能力, 容易發生骨折之風險並 資深專員 莊傳貴 台北富邦銀行消金業務部桃竹業務中心行動電話 : chuankuei.chuang@fubon.com 12

13 骨再吸收指標 (bone resorption indicator) 和反應成骨細胞活性的骨生成指標 (bone formation indicator) 檢測骨骼代謝指標可反應出骨骼重塑的速度, 用於骨骼狀況的動態評估, 並有效預測骨質流失和後續骨折的風險 此外, 當測量骨密度有其限制時, 骨骼代謝指標也可用於監測骨質疏鬆症治療的效果 不過, 骨骼代謝指標不能用於診斷骨質疏鬆症 (Brown, Albert, Nassar, & Adachi, 2009 ) 七 如何判讀骨密度報告骨密度 (bone mineral density, BMD) : 表示每平方公分之骨骼, 含有多少礦物化之骨骼組織 判定標準為 : 骨密度 T 值大於 -1 者正常 ; 骨密度 T 值小於 -1, 但大於 -2.5 者, 為骨質不足 (osteopenia) 或稱為低骨量 (low bone mass); 骨密度 T 值小於 -2.5 者為骨質疏鬆症 ; 骨密度 T 值小於 -2.5, 且加上骨折時, 即為嚴重骨質疏鬆症 ( 國民健康局,2011;Newman,2006/2009; WHO,2012) 詳如下表: 診斷分類 T 值說明骨密度 (BMD) 與正常年輕人比在高骨密度大於 1 1 個標準差之內 1 與 -1 與正常年輕人比在正常之間 1 至 2.5 標準差之內 -1 與 -2.5 與正常年輕人比大骨質缺乏之間於 2.5 標準差之內 -2.5 及與正常年輕人比超骨質疏鬆症以下過 2.5 標準差 T 值與骨密度 (BMD) 之差異為何? T 值為一統計數據, 告訴我們, 你的骨密度與一般年輕成人作比較時, 偏移有多大 BMD 數值表示你的骨骼特定部分之密度, 與任何其他人無關 T 值用在以診斷骨質疏鬆症與 骨質缺乏, 而 BMD 則用以決定前後測試骨質流失或增加之百分比 例如, 你初次作全髖骨骨密度檢測時之 BMD 是 1.000, 而兩年後同部位在作時為 0.900, 這表示二年內你的全髖骨骨質流失為 10% (Newman, 2006/2009) 八 如何預防骨質疏鬆症 (National Osteoporosis Foundation, 2010; 國民健康局,2011) 1. 鈣質是構成骨骼的主要成分之一, 可說是一種骨本, 在年輕時就要開始貯存骨本, 年老時要注意如何保本 鈣質的攝取最好著重於天然食品補充, 若飲食攝取不足, 可考慮服用鈣片 依 Bischoff-Ferrari 等 (2012 ) 針對 65 歲以上骨質疏鬆老人以雙盲 隨機 控制實驗研究法, 比較有無服用維他命 D 補充劑之差異 從 11 篇骨質疏鬆症實證研究做統合分析 (meta-analysis) 結果, 建議 65 歲以上的老人每日服用高劑量的維他命 D 800 IU 或以上及鈣質 1000mg, 可以預防髖關節和任何脊椎骨折的危險 ; 若僅使用鈣片沒有合併服用維他命 D, 反而會增加髖關節骨折的危險 實証研究 (Homik et al., 2009) 顯示補充鈣質及維他命 D 於使用類固醇患者, 統計上顯著減少在腰椎與橈骨骨質之流失 因毒性及價格低, 所有使用類固醇患者均建議使用鈣質及維他命 D 預防 2. 規律性的運動 : 有氧運動 負重與阻力運動訓練對脊椎之骨質密度 (BMD) 增加皆有幫助 (Howe, Shea, Dawson, & Downie, 2011) 只要短時期之臥床不動, 馬上造成明顯之骨質流失, 其程度遠超過因激烈之負重運動所造成之骨骼生成 運動必須因人而異, 只要防止靜止不動, 輕度之負重運動如散步 慢跑 快走 有氧舞蹈 太極拳 打球 游泳 騎腳踏車等即可達到防止骨質疏鬆發生 (Bonaiuti et al., 2009 ) 3. 適度曬太陽, 可幫助體內合成維他命 D, 促進鈣質的吸收, 強化骨骼 13

14 4. 改變生活型態, 避免會造成骨質疏鬆之因素, 如熬夜 抽煙 喝酒 過度飲用含咖啡因飲料 5. 維持適當體重 6. 有高危險因子者, 及早接受骨質密度檢查 7. 防止跌倒受傷 : 據統計大部份的老人跌倒骨折都發生在家中或居室內, 故教導高齡長者在剛吃飽飯或自床舖上起身時, 可能因自主神經失調造成的姿態性低血壓而發生跌倒, 故應儘量除去居室內可能致導跌倒傷害之情況 此外, 醫師對可能造成跌倒的疾病及功能不良狀況應有效的加以治療, 並儘避免使用可能影響行動 反應及導致姿態性低血壓之藥物 結論 治療骨質疏鬆症的終極目標, 即降低骨質 個人金融專員詹勝嘉 * 負債整合, 貸款增資皆可 * 台北富邦銀行消金業務部信貸業務中心聯絡電話 : 傳真 : 行動電話 : 地址 : 台北市中山區中山北路二段 50 號 3 樓護理師專案 疏鬆症病患的骨折率, 骨質疏鬆症在適當診治後可予以防範, 即使已發生第一次骨折, 仍可有效防範第二次骨折, 因此臨床上審慎篩選高風險族群, 施以適當衛教, 預防和治療措施, 是當前骨質疏鬆症的防治重點 預防勝於治療, 對骨質疏鬆症來說, 補救的效果絕對比不上預防 預防骨質疏鬆症要從小做起, 在年輕時就要開始貯存骨本, 年老時要注意如何保本,, 改善生活型式, 限制酒精攝取和避免吸菸, 攝取足量維生素 D 和鈣和均衡飲食, 適當荷重運動和肌力增強運動, 除保健骨骼外, 更應重視防範跌倒, 接受必要骨密度檢查和藥物治療, 接受醫療專業人員的建議 提升預防知識, 落實及養成良好的日常生活, 預防或減緩骨質疏鬆症的發生 參考文獻 * 于漱 黃奕清 (2003 ) 中老年婦女骨質疏鬆症之知識 態度與行為之研究 The Journal of Nursing Research, 11(1), * 李水碧 李志雄 (2004 ) 阻力運動與骨質疏鬆 中華體育季刊,18(4),48-57 * Newman, R. (2009) 預防骨質疏鬆症 ( 孫子傑 吳至行譯 ) 台北市 : 易利圖書 ( 原著出版於 2006) * 行政院衛生署國民健康局 (2011) 骨質疏鬆症臨床治療指引 台北市 : 行政院衛生署國民健康局 * Bischoff-Ferrari, H. A., Willett,W. C., Orav, E. J., Lips, P., Meunier, P. J., Lyons, R. A.,...Dawson-Hughes, B. D.(2012). A Pooled Analysis of Vitamin D Dose Requirements for Fracture Prevention. The New England Journal of Medicine, 367(1), doi: / NEJMoa * Brown, J. P., Albert, C., Nassar, B. A., & Adachi, J. D. (2009). Bone turnover markers in the management of postmenopausal 14

15 osteoporosis. Clinical Biochemistry, 42, doi: /j.clinbiochem National Institutes of Health [NIH] (2000). Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Bonaiuti, D., Shea, B., Iovine, R., Negrini, S., Therapy. NIH consensus statement. 17 (1) Robinson, V., Kemper, H. C., Cranney, A. National Osteoporosis Foundation [NOF] (2009). Exercise for preventing and treating (2010). The National Osteoporosis Foundation's osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), 2010 Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Retrieved from doi: / cd Gullberg, B., Johnell, O., & Kanis, J. A. (1997). World-wide projections for hip fracture. Osteoporosis International, 7 (5), file/344/upload/159.pdf N I H C o n s e n s u s D e v e l o p m e n t P a n e l o n Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Homik, J., Suarez-Almazor, M. E., Shea, B., Therapy (2001). Osteoporosis Prevention, Cranney, A., Wells, G. A., Tugwell, P. (2019). Diagnosis, and Therapy. The Journal of the Calcium and vitamin D for corticosteroid- American Medical Association.285(6), induced osteoporosis.cochrane Database doi: /jama o f S y s t e m a t i c R e v i e w s,(2), d o i: / CD000952

16 通訊考題 請於 1 月 31 日前上本會網站完成測驗, 成績 100 分 ( 不限考試次數 ), 登錄 專業課程 積分 2 點, 請於明年 3 月 1 日後上衛生署積分系統查詢 請勿集中在收到會訊一週內上網, 避免網站塞車浪費您寶貴時間 測驗題 : 選擇題 1. 下列何者不是骨質疏鬆症的危險因子? (1) 年齡 ;(2) 性別 ;(3) 遺傳 ;(4) 肥胖 2. 骨質疏鬆症可能因為長期使用何種藥物造成? (1) 維生素 E 和 C;(2) 降低膽固醇藥物 ;(3) 類固醇藥物 ;(4) 以上皆是 3. 有關骨質疏鬆症特徵下列敘述何者正確?(1) 為骨量減少 ;(2) 骨組織的顯微結構變差 ;(3) 骨骼脆弱 ;(4) 骨折危險性增高 ;(5) 以上皆是 4. 有關原發性骨質疏鬆症原因 ( 不能避免 ) 下列敘述何者錯誤? (1) 不良生活習慣如抽煙 喝酒 缺乏運動 ;(2) 婦女停經 ;(3) 年齡老化 ;(4) 先天性遺傳 5. 骨質流失機轉下列敘述何者不正確?(1) 骨質重塑包涵骨骼之溶蝕作用 (bone resorption) 及骨骼生成作用 (bone formation)ā;(2) 破骨細胞 (osteoclast) 大於 造骨細胞 (osteoblast) 之功能 ;(3) 造骨細胞 (osteoblast) 大於破骨細胞 (osteoclast) 之功能 6. 有關骨密度 (BMD) 下列敘述何者正確?(1) 骨密度 : 表示每平方公分之骨骼, 含有多少礦物化之骨骼組織 ;(2) 判定標準為 : 骨密度 T 值大於 -1 者正常 ;(3) 骨密度 T 值小於 -2.5 者為骨質疏鬆症 ; (4) 骨密度 T 值小於 -1, 但大於 -2.5 者, 為骨質不足 ;(5) 以上皆是 7. 假設初次作全髖骨骨密度檢測時之 BMD 是 1.000, 而兩年後同部位在作時為 0.900, 這表示 2 年內你的全髖骨骨質流失率為?(1)100%;(2)10 %;(3)0.1% 8. 如何預防骨質疏鬆症, 下列敘述何者不正確?(1)65 歲以上的老人每日服用高劑量的維他命 D 800 IU 或以上及鈣質 1000mg, 可以預防髖關節和任何脊椎骨折的危險 ;(2) 所有使用類固醇患者均應使用鈣質及維他命 D 預防治療 ;(3) 僅使用鈣片沒有合併服用維他命 D, 仍然可以預防骨質的流失 ;(4) 鈣質的攝取最好著重於天然食品補充, 若飲食攝取不足, 可考慮服用鈣片 9. 臨床上骨質疏鬆症的診斷, 下列何者檢查骨密度較精確, 為診斷骨質疏鬆症的標準儀器?(1) 雙能量 X 光吸收儀 (DEXA);(2) 超音波骨質儀 ;(3) 傳統 X 光檢查 ;(4) 骨骼代謝生化指標 10. 骨質疏鬆跌倒後 3 個常見骨折的部位, 下列敘述何者不包括在內?(1) 脊椎 ;(2) 髖部 ;(3) 腕部 ; (4) 足部 參加通訊課程考試請逕至本會網站 第 89 期通訊課程考題答案 1.(1) 2.(2) 3.(4) 4.(2) 5.(4) 6.(3) 7.(4) 8.(1) 9.(4) 10.(3) 第 89 期通訊課程第 8 題答案更正 溝通策略 SBAR 中的 S 主要是什麼意涵?(1) 病人發生什麼事 ;(2) 目前的資料顯示問題點為何 ;(3) 病人臨床背景資料 ;(4) 目前需要進行什麼處理, 是否有其他建議 正確答案應為 (1) 欲參加通訊課程考試請逕至本會網站 www. nurse.org.tw 全聯護訊 各期護訊 當期護訊之通訊課程考題網址 ( MagazineList.aspx) 申請 索取或修改通訊課程帳號 / 密碼 ( 網址同上 ) 今年度本會與台灣愛思唯爾合作之 Nursing Connect 數位學習網, 因合約已屆滿, 將於 101 年 12 月底結束合作 目前本會正積極規劃網路課程, 以符會員所需, 敬請期待 ~ 16

17 實 證 護 理 臨 床 應 用 向慧芬 李韻雯 王梅美 高慧如 向肇英 臺北醫學大學附設醫院護理長 督導 臨床情況 根據行政院衛生署統計 國人因心臟病死亡者每十萬人有67.74人 佔十大死因第二位(行政院衛 生署 2010) 心臟病患因為缺血性心臟疾病需要接受冠狀動脈血管攝影的檢查和經皮冠狀動脈血管成 形術的治療 此項檢查及治療需使用顯影劑 而顯影劑導致腎病變(contrast-induced nephropathy, CIN) 是執行冠狀動脈血管攝影常見的合併症 其發生率為3.3 (Lesniak et al., 2009 Pucelikova, Dangas, & Mehran, 2008 Saitoh, et al., 2010) 根據文獻顯示 顯影劑造成腎功能惡化常會增加急性腎衰竭發生率 和死亡率 研究指出接受冠狀動脈血管攝影之糖尿病病人住院期間急性腎衰竭發生率為22 死亡率 1.4 1年及5年死亡率分別為3.7 和14.5 (Lesniak et al., 2009) CIN有很多不同的定義 最常被使用 的定義為當接受顯影劑後病人之血中肌甘酸值(serum creatinine)比檢查前上升0.5mg/dl或上升25% 就 表示病人符合CIN定義(Lesniak et al., 2009 Saitoh et al., 2010 Trivedi et al., 2009) CIN並不常發生在 腎功能原本正常的病人 易造成顯影劑腎病變危險因子有下列病人 現存有腎功能異常 年紀大 糖 尿病 心臟衰竭 休克 腎臟移植 及使用高劑量顯影劑 脫水 低血清白蛋白的病人(Lesniak et al., 2009) N-Acetylcysteine (NAC)是一種抗氧化劑 可以清除反應性氧化物(reactive oxygen) 減少血管收縮 來改善腎血流 及抑制缺氧-再灌流的腎傷害(楊 朱 2004 Buyukhatipoglu et al.,2010 Lesniak et al., 2009) 本院每天接受心導管之病人平均約有2-3人 於2011年起部分心臟科醫師常規性給予接受冠狀 動脈血管攝影和經皮冠狀動脈血管成形術之病人 接受治療前及後一天口服NAC 以預防顯影劑導致 腎病變 但其他醫師並沒有 此外病人對於執行冠狀動脈血管攝影是否會影響腎功能多有疑慮 常會 詢問口服NAC藥物是否真的可以有效預防CIN發生 因此引起內科病房護理人員好奇心 全人照護的醫療需有效運用實證查證結果 讓病人得到最好的照護品質 本文目的乃是運用實證 健康照護五大步驟 Asking, Acquire, Appraisal, Application, Audit 探討有無給予口服NAC是否能預 防冠狀動脈血管攝影病人因顯影劑導致之腎病變 運用實證護理解決臨床困境 步驟一 形成一個臨床可回答的問題 Asking an answerable question 以PICO方式找出問題 我們所形成的臨床問題為 口服N-Acetylcysteine是否可預防冠狀動脈血 管攝影病人因顯影劑造成的腎病變 表一 一個臨床可回答的問題(PICO) 中 文 Patient/problem 冠狀動脈血管攝影病人 Intervention N-Acetylcysteine Comparison Outcomes Therapy治療 英 文 Percutaneous coronary N-Acetylcysteine MeSH Angioplasty Acetylcysteine N-Acetylcysteinamide Acetin 對照組 placebo 因顯影劑導致腎病變發生率 contrast-induced nephropathy Diagnosis診斷 Prognosis預後 Harm傷害性 步驟二 尋找最佳文獻證據(Acquire the best available evidence) 以關鍵字及其同義字搜尋資料庫 本文以percutaneous coronary, Angioplasty, N-Acetylcysteine, Acetylcysteine, N-Acetylcysteinamide, contrast-induced nephropathy 並運用Boolean檢索語法搜尋Pub Med Cochrane Library及CEPS中文期刊資料庫 本搜尋所評估與彙整研究文章之納入準則為 1.研究 17

18 18 設計採用隨機對照試驗 (randomized-controlled trial, RCT) 以及系統性文獻回顧 (systematic review, SR); 2. 研究對象為冠狀動脈血管攝影病人 ;3. 介入措施為口服 N-Acetylcysteine;4. 測量變項包含 contrastinduced nephropathy, serum creatinine 等 排除準則 :1. 研究使用多種介入措施, 因難以評估單一措施效果 文獻分別由兩位評讀者篩選, 搜尋結果如下 :Pub Med 共搜尋 356 篇, 經限制為 Meta-analysis, RCT, English, Humans, all adult, 得到 77 篇文獻 ; 在 Cochrane library 共搜尋 3 篇 CEPS 共搜尋 107 篇 總結文獻搜尋過程 : 經檢視全文排除證據等級較低及與本文探討的主題不相符共找到 35 篇, 經小組評讀後, 決定選出三篇與主題相關 年份 5 年內且證據等級 Level 1 文獻進行文獻評讀 步驟三 : 實證文獻評析 (Appraise the evidence of its validity and usefulness) 本研究採用文獻評讀工具為 CAT maker 與 Critical Appraisal Skills Program (CASP), 所搜尋到的文獻, 依 Oxford(2011) 所列標準, 分成五個等級 列入評析文章如下 : 表二納入分析文獻內容之摘要 第一作者編號 ( 年代 ) 1 Ferrario (2009) 2 Trivedi (2009) 3 Tanaka (2011) 研究設計 RCTs metaanalysis RCTs 受試者 ( 平均年齡 ; 人數 ) 成人 CrCl< 55 ml/min (75; I:99, P:101) 成人 Cr 1.2- Cr 3 (68; I:842, P:835) 成人 ( ; I: 38,P:38) 介入措施結果 I: NAC 600 mg bid PO 2day P: 0.95% NS 1 ml/kg/h I: NAC>1200mg/day 或者單次劑量 >600mg P: Isotonic saline I:NAC 705 mg PO 4 次 (Total 2,820 mg) P:L/R 1-2ml/kg/hr 兩組 及 72 小時 CIN 發生率沒有顯著性差異 (P = 0.6) 1. 涵蓋 16 篇 RCT 研究 2. 兩組有顯著性差異 (OR= 0.34 (95% CI, ), P=0.09) 選擇其中 9 篇 Jadad score 3 分文章再分析,OR=0.38 (95% CI, ) 兩組 及 36 小時 CIN 發生率沒有顯著性差異 (P = 0.21) 附註 :I:NAC 組,P: 安慰劑組 文獻評析 1-Acetylcysteine and non-ionic isosmolar contrast -induced nephropathy-a randomized controlled study CATmaker-Validity YES NO UNKNOWN 病人是否隨機分配? 隨機分配表是否保密? 病人和臨床醫療人員是否雙盲? 試驗開始時各組干擾因子盡量相似? 除了治療方式, 各組是否被同等對待? 病人追蹤時間夠長且完整? 隨機分配後的病人是否都被分析? 分析時是否利用治療意願的分析法 (intention-to-treat analysis) 證據等級 Ι CATmaker-Importance ( 研究結果的分析 ):NAC 600 mg 實驗組及控制組,24 48 及 72 小時 CIN 發生率沒 有顯著性差異 (P = 0.6) 文獻評析 2-High-dose N-acetylcysteine for the Prevention of Contrast-induced Nephropathy CASP for meta-analysis YES Can t tell NO 是否問一個清楚被聚焦的問題 納入的研究其研究設計是否恰當作者嘗試搜尋所有相關的研究 是否有清楚的決策決定納入的研究以確保納入的品質 研究結果是否可合理的被合併 ( 以 forest plot 呈現 ) 主要的結果如何呈現? 如 odds ratio, relative risk 等方式呈現 結果如何令人相信 ( 例如 p<0.05) 結果可以用在我們的族群 地點環境 結果是否適用於臨床 是否利益大於危害或成本 Ι Ι

19 Importance ( 研究結果的分析 ): 本篇系統性回顧文獻共比較 16 篇隨機對照 床實驗, 分析結果 : 高 劑量 NAC(NAC>1200mg/day 或者單次劑量 >600mg), 其 CIN 發生率有顯著性差異,OR= 0.46 (95% CI, , P=0.09), 選擇其中 9 篇 Jadad score 3 分文章再分析,OR=0.38 (95% CI, ) 文獻評析 3-Does n-acetylcysteine reduce the incidence of contrast -induced nephrop-athy and clinical events in patients undergoing primary angioplasty for acute myocar-dial infarction? CATmaker-Validity YES NO UNKNOWN 病人是否隨機分配? 隨機分配表是否保密? 病人和臨床醫療人員是否雙盲? 試驗開始時各組干擾因子盡量相似? 除了治療方式, 各組是否被同等對待? 病人追蹤時間夠長且完整? 隨機分配後的病人是否都被分析? 分析時是否利用治療意願的分析法 (intention-to-treat analysis) CATmaker-Importance ( 研究結果的分析 ):NAC 705 mg 實驗組及安慰劑組,12 24 及 36 小時 CIN 發生率沒有顯著性差異 (P = 0.21) 步驟四 : 將證據應用在病人身上 (Apply to the patient) 根據實證文獻建議, 低劑量 NAC(NAC<1200mg/day) 並不能預防冠狀動脈血管攝影病人因顯影劑所產生之腎病變發生率, 但本院自 2011 年開始, 部分醫師執行冠狀動脈血管攝影病人不論 Cr 的值是否異常, 皆給予低劑量 NAC 預防 CIN 發生 本實證應用計畫目的旨在探討口服 N-Acetylcysteine 預防冠狀動脈血管攝影病人因顯影劑導致腎病變之成效 1 研究方法: 本研究為回溯性 (retrospective) 的個案對照 (Case-control study) 研究設計, 選擇一家區域醫院為收案場所, 收集 2009 年至 2011 年執行冠狀動脈血管攝影病人病歷 凡為十八歲 ( 含 ) 以上 冠狀動脈血管攝影病人為必要收案條件, 排除條件為末期腎病變病人 NAC 組介入措施為攝影前後接受口服 NAC 600mg, 每天 2 次, 總共給予 2 天 ( 總共 2400mg); 控制組僅給予生理食鹽水 二組都給予 0.9% 生理食鹽水,1000mL/day Serum creatinine 在血管攝影前一天及攝影後第七天測量 ;CIN 定義為 Cr 與前測比增加 0.5 mg/dl ( 二 ) 資料分析方法 : 研究將所收集到的資 編碼後, 以 SPSS 18.0 for Window 電腦套裝軟體進行建檔管 及資料分析 描述性統計方面, 包括次數分配 百分比 平均值 標準差 最小值 最大值, 推論性統計方面則包括卡方 (Chi-square) Mann-Whitney U test 分析, 設定 α 值小於.05 為顯著水準 ( 三 ) 結果 : 研究對象之基本屬性 : 本研究共收集 49 位符合條件個案,NAC 組有 20 位 控制組有 29 位, 基本屬性分佈如表三所示 各項人口學特徵 serum creatinine 分佈, 皆未達到統計上的顯著, 顯示兩組個案特性未有顯著 同 ; 因此,NAC 組與控制組屬同質性團體, 人口學特徵變項不會對不同介入措施成效差異評估造成干擾 表三研究對象之基本屬性實驗組 (n=20) 控制組 (n=29) 變項名稱人數 (%) Mean±SD 人數 (%) Mean±SD χ² t 值 p 值性別.034 a 男 14(70%) 21(72.4%) 女 6(30%) 8(27.6%) 個案年齡 70.78± ± 慢性疾病糖尿病 3(15%) 9(52.6%) b.191 高血壓 10(50%) 16(55.1%).127 a.777 ESRD 0(0%) 0(0%) 檢查前 Cr 1.7± ± a 卡方檢定 b Fisher, s 精確檢定 2 CIN 發生率 : 介入方案實施後 1 週,NAC 組 serum creatinine 平均 1.25±1.04mg/dl, 分佈為 0.4~5.3mg/dl; 控制組 serum creatinine 平均 1.38±0.81mg/dl, 分佈為 0.6~4.0mg/dl,2 組間並未達顯著性差 19

20 20 異 (Z=-1.237,P=.216) NAC 組有 2 位發生 CIN (2/20:10%), 控制組有 3 位發生 CIN (3/29:10.34%),2 組間 CIN 發生率並未達顯著性差異 (χ²=.002,p=1) 步驟五 : 檢討評估照護結果 (Audit the result) ( 一 ) 結果是否適用於臨床 : 本研究以考量三個 E 實證 (Evidence) 專業建議(Experts) 和病人期望 (Expectation) 及成本考量 (cost), 進行以病人為中心的個別性 整體性臨床決策 以實證方法, 彙整與分析相關的研究文獻, 結果發現低劑量 NAC 並不能預防冠狀動脈血管攝影病人因顯影劑所產生之腎病變發生率, 在本研究中也證實此論點 ; 此外依據文獻 2 發現, 高劑量 NAC 降低因顯影劑導致腎病變成效較為彰顯, 此結果可提供醫護專業者更客觀的研究結果, 以利選擇益於降低因顯影劑導致腎病變之參酌 CIN 並不常發生在腎功能正常的病人, 文獻評讀中發現所有的文章納入條件皆為 Cr 高於正常值個案, 但本院目前部分醫師為常規性使用, 因為部分的醫師在文獻回顧告知後仍堅持低劑量 NAC 即足夠預防, 且不論 Cr 的值是否異常, 皆都投以藥物, 此結果可提供醫師治療時之參考, 期望能考慮選擇 Cr 高於正常值個案再給予高劑量 NAC 預防因顯影劑導致腎病變, 以減少健保支出及降低護理及藥師之工時 ( 二 ) 未來持續推動 : 本研究結合心臟科 腎臟科 實證專家及護理共同著手進行, 研究結果已於心臟內科會議中報告, 並獲心臟內科醫師認同, 開始改變現有臨床照護常規 ; 此外, 院方也大力支持, 並於診間醫令系統增加提示系統, 當醫師開立顯影劑時, 提醒醫師是否有病人最近 2 週的 BUN 和 Serum creatinine 檢查值, 心臟內科目前也正在著手修改心導管照護臨床路徑 結 本研究以實證方法, 彙整與分析相關的研究文獻, 結果發現高劑量 NAC 降低因顯影劑導致腎病變成效較為彰顯, 且 CIN 並不常發生在腎功能正常的病人, 所以 NAC 只須給予 Cr 高於正常值個案, 此結果可提供醫護專業者更客觀的研究結果, 以利選擇益於降低因顯影劑導致腎病變之參酌 本次實證推展獲得院方大力支持, 於診間醫令增加提示系統, 此舉可對抗實證醫學知識轉譯地圖中 7 層滲漏, 直接進入 acted on( 開始做 ) 並促成養成習慣(adhered to) 而這次由護理端發現問題, 主動搜集文獻, 提供給醫師當作照護指引, 不僅獲得醫師的讚賞及肯定, 並可提供病人優質照護品質 參考資料 * 行政院衛生署 (2010).99 年主要死因分析. 取自 * 楊豐榮 朱宗信 (2004).N-Acetylcysteine 在預防顯影劑腎病變之應用 : 正反意見. 台灣醫學,8 (4), * Buyukhatipoglu, H., Sezen, Y., Yildiz, A., Bas, M., Kirhan, I., Ulas, T., &Aksoy, N.(2010). Nacetylcysteine fails to prevent renal dysfunction and oxidative stress after noniodine contrast media administration during percutaneous coronary interventions. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 120 (10), * Ferrario, F., Barone, M.T., Landoni, G., Genderini, A., Heidemperger, M., Trezzi, M., & Scorza, D.(2009). Acetylcysteine and non-ionic isosmolar contrast-induced nephropathy a randomized controlled study. Nephrol Dial Transplant,24, * Lesniak,W., Bala, M., Dubiel, B., Duong, M.H., Pardala, A., & Gajewski, P. (2009). Pharmacological interventions for preventing contrastinduced Nephropathy. The Cochrane Library, 1, 1-8. * Pucelikova,T., Dangas,G., & Mehran, R. (2008). Contrast-Induced Nephropathy. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 71 (1), * Saitoh,T., Satoh H., Nobuhara, M., Machii, M., Tanaka,T., Ohtani,H., & Hayashi,H. (2010). Intravenous glutathione prevents renal oxidative stress after coronary angiography more effectively than oral N-acetylcysteine. Heart Vessels, 26 (3), * Trivedi,H., Daram, S., Szabo, A., Bartorelli, A. L., & Marenzi, G. (2009). High-dose N-acetylcysteine for the Prevention of Contrast-induced Nephropathy. The American Journal of Medicine, 122 (9), 874, e9-e15. * Tanaka, A., Suzuki, Y., Suzuki, N., Hirai, T., Yasuda, N., Miki, K., Fujita, M., & Tanaka, T.(2011). Does N-Acetylcysteine Reduce the Incidence of Contrast-Induced Nephropathy and Clinical Events in Patients Undergoing Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction? Internalmedicine, 50 (7), 論

21 評論 口服 N-Acetylcysteine 是否可以預防冠狀動脈血管攝影病人因顯影劑導致腎病變 (contrast-induced nephropathy)? 蔣立琦中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員國防醫學院護理學系教授 冠狀動脈血管攝影病人因顯影劑導致腎病變 (contrast-induced nephropathy, CIP) 是一個診斷性檢查可能會發生的傷害反應 (harm effect), 大家可能會想這是一個以治療型 (therapy) 為主的臨床問題 (PICO) 但是其實主要是用在尚未發生健康問題之前, 因此應該是屬於預防型的臨床提問 過去許多臨床提問多是以治療型或是介入型 (intervention) 的成效 (effects) 為主, 預防型的臨床提問主要在防患於未然 減少傷害產生 如果這樣的措施 -- 口服 N-Acetylcysteine 醫師之間使用的不一致以及需要自費將會是臨床上常會被病人與家屬質疑的議題 護理人員身為第一線照顧病人與家屬的健康照顧人員一定會面臨需要回答此問題, 因此基於全人關懷與照護的立場, 跨專業團隊之間的合作 (interdisciplinary teamwork and collaboration), 專業之間彼此了解並支持對病人相關的專業處置之實證實務 (evidence-based practice, EBP) 是相當重要的 過去傳統上認為醫師才是醫 建 議 建議等級 實證等級 參考文獻 Contrast-induced AKI 顯影劑可能引發急性腎臟傷害 Patients should be assessed for risk of contrast-induced AKI before PCI 病人應該在進行 PCI 前評估期危險性 I C 270,271 Patients undergoing cardiac catheterization with contrast media should receive adequate preparatory hydration I B 病人在進行使用顯影劑的心導管檢查時應接受足夠的水分補充 In patients with CKD (creatinine clearance 60 ml/min), the volume I of contrast media should be minimized. 當病人有慢性腎臟病其 B creatinine clearance 60 ml/min 時, 顯影劑應該減量使用 Administration of N-acetyl-L-cysteine is not useful for the prevention III: No of contrast-induced AKI. 注射 N-acetyl-L-cysteine 並不被建議使用 Benefit A Percutaneous Coronary Intervention (PCI), AKI (Acute Kidney Injury) 使用顯影劑進行檢查是急性腎臟傷害 (AKI) 或是顯影劑導致腎病變 (contrast-induced nephropathy, CIN) 是常見的因為住院導致的 AKI 最主要的高危險群應該是年齡 慢性腎臟病 鬱血性心衰竭 (CHF) 糖尿病 (DM) 顯影劑的劑量等 本指引一共引用五篇文獻 ( ), 其中多篇與作者搜尋不同, 因此如果能先找當代國際具代表性專業團體所發行的臨床照顧指引將能減少許多搜尋時間, 當然也對查到的資訊更具信心 評讀時也可以進一步了解各研究設計的優缺點, 並區分高劑量與低劑量研究結果之不同 研究是否是藥商資助等議題亦可以加入嚴格評讀 作者在三個資料庫搜尋是否能涵蓋重要文獻? 依據關 療團隊的主導者, 事實上護理人員因為長期直接接觸病人與家屬, 才是醫療團隊中最重要成員, 現今的跨專業團隊合作應該是彼此尊重 接納 合作共同為促進病人與家屬的健康而努力 一 臨床問題形成及 PICO 適當性這應該是一個醫療處置行為的 PICO, 護理人員應該是輔助醫療角色, 協助解答臨床上病人對是否使用 N-Acetylcysteine 來預防腎病變發生率的成效? 護理人員必須與醫師合作 溝通 進行跨專業團隊之的共識討論, 瞭解醫療處置之間的差異之原因, 並進行關背景知識的查詢, 以利共同解決臨床問題 二 文獻搜尋方法的合理性根據美國心臟學會 (American Heart Association, AHA, 2011) 發表於 Circulation 的臨床指引中清楚說明 percutaneous coronary intervention (PCI) 顯影劑可能引發急性腎臟傷害 (acute kidney injury, AKI) 時的建議事項如下表 ( 擷取自 AHA 2011 的臨床指引 p. e591): 鍵字找出上百篇文獻, 一一檢視全文將會花掉許多時間, 是否運用進階功能設限 (limitation), 以及運用 Clinical Query 等功能? 中文期刊搜尋結果不清楚? 最後共找到 35 篇相關文獻才使用設限功能較為浪費時間, 如何從中選擇三篇文獻? 年代 5 年內是否合理? 實證等級設在 Level 1? 但是根據 Oxford (2011) 實證等級之分類已經修正為較為嚴格, 僅有系統性文獻回顧 (systematic review, SR) 才歸為 Level 1 但是三篇之中僅有一篇為 SR, 因此可能在搜尋過程的說明並不正確? 因此表二的實證等級評讀亦應正確依循 Oxford (2011) 的五的等級區分 三 從實證到應用連結性 作者以回溯性 (retrospective) 的個案對照 21

22 22 (Case-control study) 研究設計進行臨床應用的推廣, 應該是目前實證臨床運用大家普遍使用的方法, 也是檢是現存做法是否能印證實證文獻的可行辦法, 尤其是現今許多醫療人員從事的治療與照護行為並未完全依據臨床照護指引? 自然產生兩組接受不同治療方式的個案, 可以進行比較分析 然而回溯性研究因為並非隨機臨床試驗, 在做法上無法確保實驗過程的眾多干擾因素 四 成效評估 ( 對於臨床及品質改善的效益 ) 由於兩組之間並無顯著差異, 其成效評估並無法清楚說明是否能節省藥物花費 時間 人力等? 在推廣部分能於心臟內科會議 醫院醫令系統提醒等作法, 都是能跨專業團隊進行溝通 協調的具體做法 個案人數不多的情況下要推論其成效其實仍待商榷的 兩組病患仍有 % 的發生率, 比文獻的 3.3% 偏高許多? 是否亦應進行檢討? 總 結 跨專業團隊之間合作是需要更多尊重與包容, 將以醫師治療型為主的臨床做法, 依據實證結果需要大幅改變, 可見醫護之間的緊密合作關係, 一致性的對問題找出解決方案 只是針對此問題上有依據臨床指引針對高危險群宜注意防範的作法並無說明? 因為資料顯示兩組中控制組的糖尿病與高血壓人數還高於實驗組? 因此針對高危險群 增加水分 減少顯影劑量等具體作法宜一一進行探討, 建立醫院的共識作法, 減少 CIN 的發生率提升照護品質 參考資料 * Glenn N. Levine, Eric R. Bates, James C. etal., (2011) ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation, 2011;124:e574-e651; originally published online November 7, 2011; doi: / CIR.0b013e31823ba622. 摘自 : ahajournals.org/content/124/23/e574.full.pdf+html AHA 臨床指引引用五篇文獻如下 : * 279. Gonzales DA, Norsworthy KJ, Kern SJ, et al. A meta-analysis of N-acetylcysteine in contrast-induced nephrotoxicity: unsupervised clustering to resolve heterogeneity. BMC Med. 2007;5:32. Published online November 14, doi: / * 280. Ozcan EE, Guneri S, Akdeniz B, et al. Sodium bicarbonate, N-acetylcysteine, and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy. A comparison of 3 regimens for protecting contrastinduced nephropathy in patients undergoing coronary procedures. A singlecenter prospective controlled trial. Am Heart J. 2007;154: * 281. Thiele H, Hildebrand L, Schirdewahn C, et al. Impact of high-dose N-acetylcysteine versus placebo on contrast-induced nephropathy and myocardial reperfusion injury in unselected patients with STsegment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: the LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo- Controlled, Randomized Leipzig Immediate Percutaneous Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55: * 282. Webb JG, Pate GE, Humphries KH, et al. A randomized controlled trial of intravenous N-acetylcysteine for the prevention of contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization: lack of effect. Am Heart J. 2004;148: * 283. ACT Investigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast -Induced Nephropathy Trial (ACT). Circulation. 2011;124: 台灣

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24 中華民國護理師護士公會全國聯合會 台北市承德路 1 段 70 之 1 號 14 樓電話 :(02) 傳真 :(02) 網址 : nurse@nurse.org.tw 創刊 : 中華民國七十九年二月二十三日印刷設計 : 文創社電話 :(02) abc.a1688@msa.hinet.net