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1 第 八 十 一 期 全 聯 護 訊 國 發 行 所 : 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 行 政 院 新 聞 局 出 版 事 業 登 記 證 局 版 北 市 誌 字 第 1633 號 臺 灣 郵 政 台 北 雜 字 第 1184 號 執 照 登 記 為 雜 誌 交 寄 內 郵 資 已 付 板 橋 郵 局 許 可 證 板 橋 字 第 1120 號 The National Union of Nurses' Associations, R.O.C. 中 華 民 國 一 年 六 月 出 版 發 行 人 : 盧 美 秀 總 編 輯 : 廖 美 南 主 編 : 陳 小 蓮 編 輯 : 呂 月 榮 曾 修 儀 潘 碧 雲 梁 淑 媛 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 馬 總 統 傳 光 頒 獎 許 承 諾 100 年 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 5 月 10 日 假 國 父 紀 念 館 大 會 堂 舉 行, 由 理 事 長 盧 美 秀 主 持, 共 有 來 自 全 國 各 縣 市 2,400 位 護 理 人 員 護 理 院 校 師 生 受 獎 人 和 家 屬 與 會, 大 會 表 揚 1,417 位 服 務 滿 25 年 以 上 之 資 深 護 理 人 員,13 位 獲 頒 傑 出 護 理 人 員 專 業 貢 獻 暨 服 務 奉 獻 獎 總 統 馬 英 九 總 統 府 劉 寶 貴 副 秘 書 長 立 法 院 王 金 平 院 長 徐 少 萍 委 員 黃 淑 英 委 員 衛 生 署 邱 文 達 署 長 國 民 健 康 局 邱 淑 媞 局 長 護 理 及 健 康 照 護 處 鄧 素 文 處 長 蔡 淑 鳳 副 處 長 陳 妙 青 科 長 和 多 位 醫 事 相 關 團 體 理 事 長 等 長 官 貴 賓 親 臨 會 場, 馬 總 統 除 致 詞 和 頒 獎 外, 亦 參 與 傳 光 儀 式, 大 會 在 溫 馨 榮 耀 和 喜 悅 中 進 行, 愛 心 100 永 不 停 擺 無 法 投 遞 請 免 退 回 本 期 目 錄 馬 總 統 頒 發 傑 出 護 理 人 員 專 業 貢 獻 獎 5 名 ( 黃 月 嬌 蔡 秀 鸞 高 紀 惠 游 麗 惠 周 幸 生 ) 和 服 務 奉 獻 獎 8 名 ( 王 浴 侯 淑 英 莊 苹 邱 智 鈴 許 蕊 溫 如 玉 黃 淑 玲 陳 臺 英 ) 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 報 導...1 棄 血 汗 創 磁 力 醫 護 病 都 有 利 記 者 會...4 邱 文 達 署 長 主 動 約 見 護 理 團 體...5 強 化 醫 院 急 診 室 之 安 全 防 暴 措 施...5 護 士 變 更 為 護 理 師 積 分 合 併 計 算...5 醫 療 機 構 設 置 人 力 標 準 研 修...6 抗 議 綜 藝 節 目 色 情 化 為 護 理 專 業 形 象 止 血...6 研 商 護 理 人 員 勞 動 條 件 之 必 要 保 障 措 施...6 各 護 理 師 護 士 公 會 訊 息...8 醫 學 倫 理 與 臨 床 法 律 ( 通 訊 課 程 )...10 實 證 護 理 之 臨 床 應 用 範 例 與 評 析...13 品 質 與 創 新 優 質 機 構 式 照 護...22

2 100 年 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 盧 美 秀 理 事 長 提 三 大 主 張 今 天 將 特 別 請 馬 總 統 親 自 頒 發 專 業 貢 獻 獎 與 服 務 貢 獻 獎 給 13 位 得 獎 人, 對 於 1,417 位 服 務 滿 25 年 以 上 的 資 深 護 理 人 員, 由 於 最 近 人 力 較 吃 緊, 很 多 人 必 需 留 在 工 作 崗 位, 僅 有 600 多 位 能 到 現 場 接 受 表 揚, 在 此 要 向 所 有 得 獎 人 說 聲 恭 喜 根 據 統 計 台 灣 護 理 人 員 平 均 執 業 壽 命 只 有 七 年, 能 服 務 25 年 以 上 是 非 常 不 容 易 的 最 近 媒 體 有 許 多 護 理 相 關 議 題 報 導, 顯 示 社 會 大 眾 對 護 理 人 員 的 關 心 與 鼓 勵 ; 目 前 台 灣 領 照 護 理 人 員 有 22 萬 5 千 多 人 執 業 只 有 13 萬 4 千 多 人, 還 有 9 萬 人 不 願 意 執 業, 並 不 是 護 理 人 力 供 需 問 題, 是 因 為 護 理 人 員 工 作 量 大 照 顧 病 人 數 多 超 時 工 作 很 少 能 準 時 下 班, 被 稱 為 戰 鬥 陀 螺 今 天 早 上 與 台 灣 醫 院 協 會 吳 理 事 長 等 代 表 共 同 召 開 記 者 會, 研 擬 建 構 磁 性 醫 院, 我 們 要 棄 血 汗 創 磁 力, 以 吸 引 護 理 人 員 回 到 職 場, 使 畢 業 生 願 意 投 入 職 場 最 近 做 了 一 項 調 查 護 理 人 力 招 募 困 難 度, 隨 機 調 查 90 家 醫 院, 認 為 召 募 困 難 的 90% 其 中 非 常 困 難 的 28%, 期 望 能 儘 快 建 立 磁 性 醫 院, 吸 引 應 屆 畢 業 生, 在 此 提 出 三 個 主 張 : 1. 擬 訂 合 理 護 病 比, 列 入 醫 院 評 鑑 標 準, 以 維 護 病 人 安 全 2. 健 保 在 護 理 費 能 足 額 給 付, 醫 院 聘 足 護 理 人 力 提 高 護 理 品 質 3. 建 構 磁 性 醫 院, 創 造 醫 病 護 三 贏 的 局 面 馬 英 九 總 統 回 應 四 大 改 善 方 案 2 感 念 護 理 人 員 的 貢 獻 與 協 助, 表 示 最 崇 高 的 敬 意 與 謝 意 在 此 提 出 幾 點 護 理 執 業 環 境 改 善 意 見 : 1. 將 護 理 人 力 納 入 評 鑑 標 準 必 要 項 目 2. 每 年 20 億 元 改 善 護 理 人 力 與 工 作 環 境, 護 理 人 力 成 長 列 入 衛 生 署 追 蹤 重 點 3. 改 善 護 理 人 員 勞 動 環 境, 尤 其 是 衛 生 署 退 輔 會 國 防 部, 及 教 育 部 將 檢 視 勞 動 契 約, 由 公 立 醫 院 帶 頭, 不 合 法 不 合 理 的 地 方 都 需 改 善 4. 建 立 磁 性 醫 院, 建 立 和 諧 友 善 環 境, 讓 護 理 人 員 願 意 留 在 臨 床, 提 供 民 眾 最 好 的 照 顧 除 以 上 幾 點, 邱 署 長 再 增 加 建 議, 協 調 私 立 醫 院 對 護 理 人 員 調 薪 3%, 部 份 醫 院 甚 至 5-10%, 減 少 非 護 理 專 業 庶 務 性 工 作, 減 少 交 班 流 程, 讓 護 理 人 員 能 準 時 下 班, 逐 年 增 加 署 立 醫 院 正 式 護 理 員 額 比, 現 職 約 聘 人 員 優 先 佔 缺 聘 用 以 上 不 是 口 號, 需 要 落 實, 所 有 改 善 也 許 不 能 一 步 到 位, 但 一 定 會 統 統 到 位, 全 國 醫 事 人 員 以 護 理 人 員 最 多, 護 理 人 員 安 於 工 作, 醫 界 才 能 真 正 穩 定 台 灣 健 保 制 度 為 世 界 之 冠 值 得 驕 傲, 但 是 不 能 造 成 醫 界 太 大 犧 牲, 要 使 大 家 樂 於 工 作 制 度 才 能 持 續, 我 會 與 署 長 一 起 努 力, 使 大 家 樂 於 付 出 樂 於 努 力, 謝 謝 大 家! 祝 福 大 家!

3 100 年 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 邱 文 達 署 長 : 醫 院 盈 餘 優 先 改 善 護 理 人 力 台 灣 全 民 健 保 倍 受 世 界 推 崇, 這 些 掌 聲 與 榮 耀 背 後 是 醫 護 同 仁 犧 牲 奉 獻 的 成 果 ; 護 理 人 員 是 醫 院 與 社 區 醫 療 最 廣 大 最 珍 貴 資 產 近 期 衛 生 署 與 全 聯 會 盧 理 事 長 等 代 表, 在 討 論 由 內 部 外 部 改 善 護 理 工 作 環 境, 我 也 希 望 醫 院 調 高 護 理 人 員 薪 資 降 低 工 作 量 提 昇 工 作 滿 意 度, 並 要 求 醫 院 將 更 多 盈 餘 優 先 改 善 人 力 配 置, 衛 生 署 將 依 照 總 統 行 政 院 吳 院 長 指 示 與 大 家 站 在 一 起 共 同 努 力 迎 接 新 挑 戰! 邱 文 達 署 長 頒 獎 表 揚 服 務 滿 45 和 40 年 資 深 護 理 人 員 王 金 平 院 長 : 長 照 法 將 使 護 理 師 有 更 多 工 作 選 擇 目 前 立 法 院 最 重 要 的 是 長 照 法 的 通 過, 希 望 在 座 立 法 委 員 支 持, 通 過 後 白 衣 天 使 會 更 忙, 但 也 有 更 多 選 擇 工 作 的 空 間, 長 照 服 務 法 在 第 七 屆 立 法 院 法 案 順 利 通 過, 將 是 社 會 福 利 社 會 環 境 的 重 大 成 就 立 法 院 將 有 各 種 福 國 利 民 的 政 策 法 案 繼 續 推 出, 讓 台 灣 人 民 更 進 步, 成 為 世 界 先 進 國 家 所 必 須 具 備 的 各 種 政 策 在 此 祝 福 國 運 昌 隆! 大 家 護 師 節 愉 快! 大 會 圓 滿 成 功! 徐 少 萍 立 法 委 員 : 要 有 系 統 培 訓 長 照 人 力 護 理 人 員 是 醫 事 人 力 的 重 要 關 鍵 人 物, 護 理 人 員 素 質 是 醫 療 工 作 的 核 心, 護 理 人 力 不 足 會 影 響 醫 療 品 質, 包 括 用 藥 安 全 感 染 控 制 及 手 術 成 效 等, 邱 署 長 已 答 應 將 護 理 人 力 列 為 評 鑑 必 要 項 目 目 前 立 法 院 正 討 論 長 期 照 護 等 法 案, 感 謝 盧 理 事 長 的 用 心, 積 極 推 動 通 過 全 面 使 用 安 全 針 具 長 照 服 務 法 通 過 需 要 大 量 護 理 人 力, 已 建 議 衛 生 教 育 主 管 機 關 有 系 統 培 訓 長 期 照 護 人 力, 將 老 人 照 護 長 期 照 護 納 入 護 理 教 育, 將 與 大 家 一 起 努 力 黃 淑 英 立 法 委 員 : 勞 動 條 件 差 勞 委 會 要 調 查 剛 才 與 護 理 人 員 權 益 促 進 會 召 開 記 者 會, 針 對 護 理 人 員 工 時 長, 勞 動 條 件 差 的 問 題 做 反 應, 關 於 護 理 人 員 借 工 時 負 工 時 問 題, 已 請 勞 委 會 瞭 解 調 查 提 升 護 理 照 護 品 質 方 案 由 8.7 億 增 為 10 億, 我 在 立 法 院 也 要 求 專 款 專 用, 要 用 在 護 理 人 員 身 上, 並 請 衛 生 署 不 定 時 稽 核, 確 認 錢 用 在 各 位 身 上 今 年 公 務 人 員 加 薪 希 望 非 平 頭 式 加 薪, 而 是 基 層 人 員 多 加 一 點 長 照 法 的 精 神 要 注 意 的 是, 不 是 長 期 照 護 機 構 管 理 法 是 服 務 法, 應 符 合 立 法 精 神 3

4 棄 血 汗 創 磁 力 醫 護 病 都 有 利 記 者 會 創 造 正 向 執 業 環 境 醫 護 大 串 聯 共 推 磁 力 醫 院 醫 療 執 業 環 境 日 趨 惡 劣, 護 理 人 力 發 展 失 衡 與 護 病 比 爭 議 不 斷, 各 級 醫 院 皆 面 臨 到 招 募 上 的 困 難, 惡 性 循 環 導 致 越 來 越 多 數 的 醫 院 被 冠 上 血 汗 醫 院 的 標 籤 本 會 5 月 10 日 上 午 召 開 記 者 會 提 出 創 新 行 動 方 案, 邀 醫 院 協 會 代 表 共 同 簽 署 建 構 磁 力 醫 院, 提 供 合 理 護 理 人 力 及 薪 資 福 利, 吸 引 優 質 醫 護 人 員 留 任, 提 升 整 體 照 護 品 質, 達 到 醫 護 病 三 方 皆 贏 的 局 面 理 事 長 盧 美 秀 率 先 提 出 三 大 主 張 ( 如 第 二 頁 ) 進 行 改 革, 希 望 棄 血 汗 創 磁 力 推 展 磁 力 醫 院, 台 灣 醫 院 協 會 理 事 長 吳 德 朗 台 灣 醫 院 協 會 區 域 醫 院 / 童 綜 合 醫 院 副 院 長 童 瑞 龍 台 灣 醫 院 協 會 地 區 醫 院 / 清 泉 綜 合 醫 院 院 長 羅 永 達 等 代 表 共 同 響 應 連 署, 同 時 也 呼 籲 政 府 應 提 供 合 理 資 源 及 配 套 措 施, 協 助 創 造 正 向 的 執 業 環 境, 不 要 讓 民 間 的 力 量 式 微, 護 理 人 力 問 題 改 善 不 能 捨 本 逐 末 快 訊 磁 力 醫 院 六 大 指 標 陳 玉 枝 副 理 事 長 說 明 建 立 磁 力 醫 院 六 大 指 標 和 行 動 方 案, 六 大 項 指 標 分 別 為 :1. 提 供 正 向 執 業 環 境, 降 低 每 班 照 顧 病 人 數 ; 2. 提 供 合 理 薪 資 待 遇 與 其 它 醫 事 人 員 同 等 水 平 ;3. 建 立 醫 護 間 相 互 尊 重 文 化 ;4. 增 進 醫 護 病 溝 通 與 合 作 ;5. 建 立 優 質 的 領 導 文 化 ;6. 發 揮 臨 床 專 業 自 主 功 能, 建 立 以 病 患 為 中 心 的 照 護 文 化 磁 力 醫 院 標 竿 學 習 與 認 證 在 行 動 方 案 的 第 二 步 將 建 立 符 合 指 標 之 磁 力 醫 院 資 料 庫, 公 開 資 訊 於 網 站 供 會 員 參 考, 鼓 勵 會 員 至 磁 力 醫 院 任 職, 提 高 進 入 職 場 就 業 意 願 ; 第 三 步 為, 辦 理 磁 力 醫 院 招 募 博 覽 會 並 協 助 媒 合 護 理 人 員 至 符 合 磁 力 醫 院 指 標 之 醫 療 機 構 工 作 ; 第 四 步 為 舉 辦 標 竿 學 習 研 習 會, 分 享 磁 力 醫 院 對 於 員 工 留 任 率 病 患 滿 意 度 及 護 理 人 員 滿 意 度 之 改 善 成 效 最 後 由 全 聯 會 辦 理 磁 力 醫 院 認 證 國 際 護 師 節 慶 祝 會 和 棄 血 汗 創 磁 力 記 者 會 報 導 請 於 6 月 12 日 ( 星 期 日 ) 早 上 10:30~11:00 收 看 台 視 發 現 新 台 灣 節 目 4

5 邱 文 達 署 長 主 動 約 見 護 理 團 體 尋 求 工 作 環 境 解 套 方 案 衛 生 署 邱 文 達 署 長 上 任 後 主 動 約 見 護 理 團 體, 尋 求 護 理 人 員 執 業 環 境 困 境 改 善 對 策,5 月 3 日 本 會 理 事 長 盧 美 秀 監 事 長 楊 麗 珠 副 理 事 長 陳 玉 枝 林 月 桂 和 秘 書 長 呂 月 榮 等, 和 台 灣 護 理 人 員 權 益 促 進 會 盧 理 事 長 等 代 表, 與 衛 生 署 和 健 保 局 業 務 單 位 主 管 就 護 理 人 員 工 作 負 荷 太 重 超 時 工 作 招 募 困 難 公 立 醫 療 機 構 護 理 師 以 士 任 用 約 用 人 員 比 率 過 高 勞 動 契 約 不 合 理 以 及 健 保 住 院 護 理 費 給 付 不 足 以 支 付 護 理 人 事 成 本 等 議 題 對 話, 尋 求 工 作 環 境 解 套 強 化 醫 院 急 診 室 之 安 全 防 暴 措 施 為 維 護 醫 護 人 員 與 病 人 安 全, 預 防 醫 院 急 診 室 之 暴 力 事 件, 衛 生 署 5 月 6 日 召 開 醫 院 急 診 服 務 模 式 及 安 全 強 化 之 研 商 會 議, 邀 請 內 政 部 警 政 署 醫 療 相 關 及 消 費 者 團 體 參 加, 共 同 研 議 如 何 強 化 醫 院 急 診 室 之 安 全, 會 議 結 論 : 衛 生 署 函 請 各 縣 市 衛 生 局 加 強 輔 導 轄 區 內 之 醫 院, 建 立 急 診 室 之 防 暴 安 全 措 施 且 要 求 凡 是 設 有 急 診 室 之 醫 院, 均 須 於 3 個 月 內 建 置 完 成 急 診 室 之 門 禁 管 制 裝 設 警 民 連 線 電 話 配 置 24 小 時 之 保 全 人 員, 同 時 配 合 張 貼 反 暴 力 之 海 報, 並 且 應 於 半 年 之 內, 將 診 療 區 與 候 診 區 作 業 空 間 明 顯 區 隔, 使 之 分 別 擁 有 各 自 獨 立 空 間, 減 少 看 診 干 擾, 防 杜 暴 力 事 件 為 了 確 保 醫 院 急 診 室 之 工 作 人 員 以 及 患 者 人 身 安 全, 未 來 相 關 安 全 防 暴 措 施, 將 會 納 入 醫 院 評 鑑 基 準, 或 者 醫 療 機 構 設 置 標 準 加 以 明 文 規 範, 以 便 有 效 減 少 急 診 室 暴 力 之 事 件 發 生 行 政 院 衛 生 署 解 釋 函 護 士 變 更 為 護 理 師 積 分 合 併 計 算 100 年 5 月 3 日 衛 署 照 字 第 號 一 護 士 執 業 執 照 變 更 為 護 理 師, 因 護 士 及 護 理 師 執 業 登 記 為 同 一 法 源, 因 此 在 執 照 有 效 之 6 年 期 間 內, 繼 續 教 育 積 點 可 併 計 二 行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 將 於 101 年 完 成 改 版, 屆 時 系 統 即 可 呈 現 護 士 及 護 理 師 6 年 內 併 計 之 繼 續 教 育 積 分 總 積 點 5

6 醫 療 機 構 設 置 標 準 研 修 50 床 以 上 護 產 人 力 4:1 修 為 3:1 行 政 院 衛 生 署 刻 正 進 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 研 修, 有 關 護 產 人 力 部 份 日 前 已 完 成 初 步 決 議, 一 般 急 性 病 床,49 床 以 下 醫 院 仍 維 持 每 4 床 應 有 1 人 以 上 ;50 床 以 上 修 為 每 3 床 應 有 1 人 以 上 ; 門 診 由 每 診 療 室 應 有 0.5 人 調 整 為 1 人 以 上 另 增 列 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 每 床 應 有 1.5 人 以 上 ; 新 生 兒 中 重 度 病 床 及 安 寧 病 房 每 床 應 有 1 人 以 上, 至 於 精 神 科 護 理 人 力 配 置, 因 尚 未 達 成 共 識 暫 予 保 留 目 前 研 修 會 議 仍 在 進 行 中, 修 正 結 果 以 衛 生 署 公 告 為 準 抗 議 綜 藝 節 目 色 情 化 為 護 理 專 業 形 象 止 血 本 會 5 月 23 日 接 獲 會 員 投 訴, 某 報 報 導 電 視 綜 藝 節 目 錄 製 扮 俏 護 士 飆 性 感 熱 舞 節 目, 嚴 重 影 響 護 理 形 象, 本 會 當 日 即 發 函 電 視 台 及 刊 載 報 社, 表 達 譴 責 和 抗 議 報 社 影 視 組 主 管 隨 行 政 院 勞 工 委 員 會 召 開 會 議 研 商 規 範 即 回 覆 表 示 將 與 同 仁 討 論 改 進, 電 視 綜 藝 節 目 播 出 時 也 修 改 文 字 遣 詞, 並 加 註 純 屬 娛 樂 效 果 之 側 標, 本 會 日 後 仍 會 持 續 關 注 護 理 專 業 形 象 之 維 護 護 理 人 員 勞 動 條 件 之 必 要 保 障 措 施 由 於 行 政 院 勞 工 委 員 會 接 獲 許 多 民 眾 和 團 體 陳 情 醫 療 保 健 服 務 業 護 理 等 醫 事 人 員 工 作 條 件 未 獲 保 障, 如 超 時 工 作 違 約 金 與 證 照 扣 留 等, 恐 影 響 其 權 益 身 心 健 康 和 醫 療 品 質, 6 月 1 日 召 集 相 關 醫 事 團 體 總 工 會 團 體 和 學 者 專 家 等, 研 商 規 範 護 理 等 醫 事 人 員 勞 動 條 件 之 必 要 保 障 措 施 本 會 等 護 理 團 體 於 會 中 籲 請 勞 委 會 和 衛 生 主 管 機 關 落 實 勞 動 條 件 檢 查 並 加 強 督 導, 且 應 訂 定 型 化 勞 動 契 約, 以 維 護 理 人 員 權 益, 對 於 手 術 室 急 診 室 加 護 病 房 產 房 等 15 個 單 位 醫 事 人 員 核 定 為 適 用 84 條 之 1 的 合 理 性, 勞 委 會 表 示 將 全 面 檢 討 香 港 護 士 總 工 會 蘇 肖 娟 副 秘 書 長 和 香 港 大 學 護 理 學 生 等 一 行 36 名 來 訪, 由 理 事 長 盧 美 秀 和 台 北 市 護 理 師 護 士 公 會 國 際 事 務 委 員 會 主 委 孫 慧 芳 等 交 流 座 談 全 聯 護 訊 廣 告 價 目 表 版 面 廣 告 尺 寸 金 額 ( 元 ) 封 底 17X20cm 48,000 38,400 內 頁 全 頁 17X24cm 36,000 28,800 內 頁 半 頁 17X11.5cm 18,000 14,400 內 頁 半 頁 8X24cm 18,000 14,400 內 頁 1/4 頁 8X11.5cm 9,000 7,200 6 數 位 學 習 網 獎 品 6 月 底 前 寄 送 雜 誌 為 雙 月 刊,16 開 彩 色 印 刷 尺 寸 為 19 公 分 X26 公 分 意 者 請 洽 :(02) #18( 潘 小 姐 ) 或 (02) ( 范 小 姐 ) 來 稿 請 附 電 子 檔 本 會 與 ELSEVIER 出 版 社 共 同 舉 辦 慶 祝 護 師 節 活 動, 由 1,521 位 完 成 護 理 技 術 繼 續 教 育 數 位 學 習 網 線 上 課 程 者, 隨 機 抽 出 20 位 贈 送 隨 身 碟 (10 名 ) 保 溫 瓶 (5 名 ) 和 數 位 小 風 扇 (5 名 ), 得 獎 名 單 公 布 於 本 會 網 站 並 以 個 別 通 知, 獎 品 預 計 6 月 底 前 以 掛 號 寄 出

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8 1.100 年 度 醫 事 人 員 戒 菸 服 務 訓 練 計 劃 案 場 次 日 期 地 點 第 六 場 第 七 場 6 月 26 日 7 月 31 日 臺 大 醫 院 西 址 第 七 講 堂 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 B1 會 議 室 備 註 : 以 上 參 加 對 象 限 台 北 市 活 動 會 員, 報 名 請 逕 上 台 北 市 高 靖 秋 理 事 長 榮 升 臺 北 市 立 萬 芳 醫 院 副 院 長 張 元 玫 常 務 理 事 榮 任 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 董 事 長 室 主 任 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 護 理 部 主 任 由 陳 淑 娟 副 主 任 接 任 鈕 淑 芬 委 員 榮 升 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 護 理 部 副 主 任 2. 本 會 今 年 6-8 月 預 定 辦 理 研 習 會 : 日 期 地 點 主 題 7 月 17 日 臺 大 兒 童 醫 院 B1 會 議 室 兩 性 議 題 8 月 06 日 臺 大 醫 院 西 址 第 七 講 堂 各 類 職 場 護 理 人 員 8 月 14 日 臺 大 醫 院 西 址 第 七 講 堂 ~ 舒 壓 樂 活 研 討 會 年 度 護 理 創 作 競 賽 開 始 收 件 囉! 即 日 起 至 7 月 31 日 截 止, 詳 情 請 見 本 會 網 站 100 年 5 月 26 日 最 新 消 息 4. 敬 請 繳 納 100 年 度 常 年 會 費 壹 千 元, 完 成 繳 納 後, 請 於 一 星 期 後 至 本 會 網 站 確 認 繳 費 紀 錄, 以 確 保 自 身 權 益 戶 名 : 台 北 市 護 理 師 護 士 公 會 郵 政 劃 撥 帳 號 : 查 詢 繳 費 紀 錄 : 公 會 網 站 首 頁 線 上 服 務 會 員 專 區 查 閱 繳 費 紀 錄 8 醫 療 院 所 學 術 活 動 ( 更 多 活 動 訊 息 請 見 台 北 市 護 理 師 護 士 公 會 網 站 ) 日 期 主 題 主 辦 單 位 報 名 方 式 開 放 名 額 繼 續 教 育 積 分 6/22 脊 椎 手 術 介 紹 和 信 治 癌 中 心 醫 院 護 理 部 和 信 官 網 10 專 業 1.2 6/23 醫 事 法 律 -- 就 醫 保 護 機 制 臺 安 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 30 申 請 中 6/24 胸 腔 復 健 運 動 成 效 之 臨 床 測 試 技 巧 新 光 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 20 申 請 中 6/27 傷 口 種 類 與 特 性 國 泰 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 10 專 業 1 6/29 安 寧 療 護 : 病 情 告 知 的 藝 術 與 技 巧 國 泰 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 20 專 業 1.2 7/14 家 暴 與 性 侵 臺 安 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 30 申 請 中 7/20 院 內 常 見 菌 種 介 紹 及 傳 染 病 之 轉 歸 通 報 臺 安 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 30 申 請 中 7/20 品 質 保 證 品 質 概 念 介 紹 台 北 市 立 聯 合 醫 院 原 來 中 醫 也 可 以 如 此 生 活 化 忠 孝 院 區 護 理 科 申 請 中 7/21 護 理 法 規 振 興 醫 院 護 理 部 註 20 申 請 中 7/27 病 患 安 全 促 進 與 案 例 分 析 臺 安 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 30 申 請 中 7/28 病 人 權 利 與 義 務 振 興 醫 院 護 理 部 註 20 申 請 中 8/3 問 題 分 析 與 處 理 臺 安 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 30 申 請 中 8/11 文 獻 查 證 與 讀 書 報 告 臺 安 醫 院 護 理 部 公 會 系 統 30 申 請 中 8/11 領 導 與 激 勵 振 興 醫 院 護 理 部 註 20 申 請 中 8/16 醫 療 照 護 機 構 工 作 人 員 感 染 之 監 測 與 處 理 台 北 市 立 聯 合 醫 院 衛 生 署 繼 續 教 育 積 中 興 院 區 護 理 科 分 管 理 系 統 網 站 20 申 請 中 8/17 1. 衝 突 與 壓 力 管 理 2. 兩 性 平 等 台 北 市 立 聯 合 醫 院 專 業 形 象 2. 護 理 倫 理 與 法 律 忠 孝 院 區 護 理 科 申 請 中 註 振 興 醫 院 之 課 程, 請 至 本 會 最 新 消 息 下 載 報 名 表 後, 至 ch7206@chgh.org.tw 陳 督 導 收

9 新 北 市 100 年 度 護 理 創 新 競 賽 護 理 研 究 成 果 獎 勵 護 理 專 案 成 果 獎 勵 辦 法 已 公 告, 請 上 公 會 網 站 查 詢, 收 件 日 期 :8 月 1 日 ~26 日, 歡 迎 會 員 踴 躍 投 稿 100 年 護 師 節 慶 祝 大 會 於 5 月 6 日 舉 行, 新 北 市 朱 立 倫 市 長 衛 生 局 林 雪 蓉 局 長 社 會 局 李 麗 圳 局 長 均 參 加, 恭 賀 大 家 護 師 節 快 樂 100 年 度 會 員 聯 誼 旅 遊 活 動 已 開 始 報 名, 各 梯 次 行 程 費 用 與 報 名 請 上 本 會 網 站 查 詢 7/20 北 埔 客 家 情 南 園 風 情 白 木 屋 戀 曲 8/10 懷 舊 風 情 幸 福 下 午 茶 餅 乾 童 年 趣 優 良 護 理 人 員 頒 獎 : 左 6 衛 生 局 9/7-9 生 態 體 驗 發 現 桃 花 源 田 尾 公 路 花 園 百 花 齊 FUN 單 車 趣 林 雪 蓉 局 長 右 6 李 麗 圳 局 長 10/19-20 花 東 采 風 金 針 花 季 右 7: 陳 麗 雪 理 事 長 11/8-10 台 南 七 股 生 態 十 鼓 奇 美 古 蹟 巡 禮 桃 園 縣 本 會 100 年 度 護 理 創 新 競 賽 相 關 辦 法 及 訊 息 已 於 網 站 公 告, 歡 迎 會 員 踴 躍 參 加, 收 件 截 止 日 :100 年 6 月 30 日 本 會 網 站 繼 續 教 育 專 區 不 定 時 公 告 各 醫 療 院 所 開 放 給 院 外 學 員 參 加 之 課 程, 請 本 會 會 員 多 加 利 用 網 站 : 9

10 通訊課程 法規課程 王伊忱律師 耀門法律事務所負責人 財團法人私立高雄醫學大學董事會董事 一 前言 生命誠可貴 醫學的目的就是要使生命活 得更健康 更美好 惟醫學在治療病人時 常 會陷入什麼是最適當醫療的難題與困境 醫學 倫理即提供醫療行為中對待病人之方法 醫學 倫理之一般原則包括 不傷害病患原則 行 善原則 病人自主 及 公平正義原則 1 現今病人法學知識普及 資訊來源豐富 醫 療糾紛日漸增多 醫療人員應如何在繁忙辛勞 的醫療執業中保護自己 是極須思考之議題 以下謹就相關法律規定加以介紹 二 醫師之法定義務 (一)醫師對危急病人之救治義務 醫師法第21條規定 醫師對危急之病 人 應即依其專業能力予以救治或採取必要措 施 不得無故拖延 醫療法第60條則規定 醫院 診所遇有危急病人 應先予適當之急 救 並即依其設備能力予以救治或採取必要措 施 不得無故拖延 上述規定是法律對醫師 與醫療機構的強制義務 即對於危急情況的病 人 醫師負有急救的作為義務 若因此義務之 不履行 而發生危害病人之結果時 應負法律 上之過失責任 (二)病患知的權利與醫師之說明義務 病人是醫師實施醫療行為之對象 也是醫 師必須對其負擔法律義務之人 故病人有知的 權利以參與其醫療過程 我國近年來隨著醫學 進步 醫療照護也愈複雜 加上病人及家屬對 知的權利之意識日漸提高 在醫病雙方對 知 情同意 的涵意認知常有差距之情形下 常引 1 10 發了大大小小的糾紛 由於醫療有其高度之專 業性 病人在治療之前 後除非醫師有非常詳 盡之說明 否則病人很難能對於與其自己疾病 有關之一切資訊得到完全充分之了解 醫師說明義務之法律依據為醫療法第81 條 醫師法第12-1條及醫療法第63條 64條規 定 法院判決認為說明義務之內容至少包含2 1. 診斷之病名 病況 預後及不接受治療之後 果 2. 建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨 其利弊 3. 治療風險 常發生之併發症副作用暨雖不常 發生 但可能發生嚴重後果之風險 4. 治療之成功率(死亡率) 5. 醫院之設備及醫師之專業能力等事項 醫師說明義務是病人自主原則之表現 醫 療上之自主原則是指醫護人員在對病人實施各 種檢查或治療前 應先將預期之目的與可能後 果據實告訴病人 然後徵求病人之意見 尊重 病人之意見 使病人能正確的選擇和做決定 近年來所有臨床倫理規範都強調對病人進行 醫療或從事研究時 應充分告知過程及相關資 訊 取得病人同意 informed consent 後方 能施行 以保護病人之自主權 三 護理人員的業務與義務 (一) 主業務 對傷病者的照顧 護理人員依專業智識 獨立行使的業務 (1)健康問題的護理評估 (2)預防保健的護理措施 (3)護理指導及諮商 醫學倫理之一般原則包括 (一)不傷害病患原則 在醫療過程中不傷害病人 (二)行善原則 對病人要履行仁慈 善良 助益行為 (三)病人自主 尊重病人自我決定權 在施行醫療前 先將相關資訊告知病人 取得病人同意 (四)公平正義原則 在一定醫療資源上 每一個人都有權利獲得適當之治療 2 最高法院94年台上字第2676號 95年台上字第3476號刑事判決參照

11 ( 二 ) 醫 療 輔 助 業 務 : 在 醫 師 指 示 下 協 助 醫 師 為 醫 療 輔 助 行 為, 護 理 人 員 不 得 為 醫 療 行 為 ( 以 治 療 矯 正 或 傷 害 殘 缺 或 保 健 之 目 的 為 所 為 之 診 察 及 治 療 或 用 藥 ), 醫 師 之 指 示 以 明 示 為 必 要, 如 指 示 不 明 確, 應 該 有 義 務 詢 問 醫 囑 醫 師 ( 三 ) 護 理 人 員 的 法 定 義 務 一 執 行 業 務 遇 有 病 人 危 急 應 立 即 連 絡 醫 師, 必 要 時 先 給 予 緊 急 救 護 處 理 二 執 行 業 務 應 作 記 錄 三 輔 助 業 務 與 注 意 義 務 : (1) 給 予 藥 品 要 善 盡 確 認 核 對 之 責, 如 : 錯 拿 藥 物 致 病 人 死 亡 北 城 醫 院 之 護 理 人 員 拿 B 肝 疫 苗 時 錯 拿 肌 肉 鬆 弛 劑 (2) 病 患 照 顧 :1. 報 告 義 務 ;2. 照 顧 義 務 : 注 意 病 患 安 全 或 精 神 病 患 自 殺 四 醫 護 人 員 之 保 密 義 務 每 一 個 病 人 之 疾 病 史, 各 種 檢 查 資 料 報 告 病 名 等, 均 為 該 病 人 個 人 之 秘 密, 護 理 人 員 與 醫 療 人 員 皆 有 義 務 予 以 保 密, 以 保 護 病 人 之 隱 私 權, 因 此 醫 療 法 第 49 條 第 72 條 及 醫 師 法 第 23 條 護 理 人 員 法 第 28 條 規 定 醫 師 ( 暨 醫 事 機 構 人 員 ) 之 保 密 義 務 惟 醫 事 人 員 於 司 法 程 序 中 作 證 依 法 負 有 報 告 義 務 者 患 者 本 人 同 意 及 防 止 危 害 他 人 等 等 情 形, 則 例 外 不 負 保 密 義 務 五 醫 療 糾 紛 相 關 法 律 之 責 任 ( 一 ) 醫 護 人 員 與 病 人 間 之 法 律 關 係 一 般 而 言, 醫 院 或 診 所 之 護 理 人 員 與 病 人 並 無 直 接 的 契 約 關 係 病 人 到 醫 院 或 診 所 掛 號 看 病, 醫 院 與 診 所 與 病 人 間 即 成 立 - 醫 療 契 約, 而 醫 護 人 員 與 醫 院 或 診 所 間 則 存 有 僱 佣 關 係, 即 為 醫 院 之 受 僱 人, 醫 護 人 員 係 基 於 其 與 醫 院 或 診 所 間 之 僱 佣 契 約 履 行 其 受 僱 人 之 義 務 而 對 病 人 為 醫 療 照 護 所 以 醫 護 人 員 與 病 人 間 原 則 上 並 無 直 接 之 契 約 關 係 ( 二 ) 醫 療 糾 紛 可 能 產 生 之 法 律 責 任 1. 刑 事 責 任 : 刑 事 責 任 係 對 犯 罪 行 為 給 予 處 罰, 醫 療 人 員 可 能 觸 犯 之 犯 罪 行 為 常 見 有 業 ) ( 務 過 失 致 死 罪 ( 刑 法 第 276 條 第 1 項 規 定 非 告 訴 乃 論 ) 業 務 過 失 傷 害 罪 ( 刑 法 第 284 條 第 2 項 規 定 ) 業 務 上 文 書 豋 載 不 實 罪 ( 刑 法 第 215 條 規 定 ) 及 妨 害 秘 密 罪 ( 刑 法 第 316 條 規 定 ) 業 務 過 失 傷 害 罪 是 告 訴 乃 論, 刑 事 責 任 之 告 訴 期 間 為 6 個 月, 民 事 責 任 之 損 害 賠 償 責 任 為 2 年 2. 民 事 責 任 : 醫 院 或 診 所 可 能 對 病 人 負 有 僱 用 人 侵 權 行 為 連 帶 賠 償 責 任 以 及 基 於 醫 療 契 約 之 債 務 不 履 行 損 害 賠 償 責 任 至 於 醫 護 人 員 則 可 能 對 病 人 負 有 侵 權 行 為 損 害 賠 償 責 任 但 依 醫 療 法 第 82 條 規 定 以 具 故 意 過 失 為 前 提 始 負 損 害 賠 償 責 任 3. 行 政 責 任 : 醫 事 人 員 違 反 相 關 醫 事 行 政 規 範, 可 能 受 到 罰 鍰 停 業 及 撤 銷 執 業 執 照 之 行 政 罰 六 發 生 醫 療 糾 紛 可 能 之 程 序 : ( 一 ) 衛 生 署 調 解 ( 二 ) 告 訴 檢 察 官 偵 查 起 訴 第 一 審 不 起 訴 告 訴 人 可 聲 請 再 議 ( 三 ) 自 訴 法 院 審 理 ( 調 查 證 據 ) 七 結 語 近 來 醫 學 發 展 迅 速, 各 種 尖 端 醫 療 科 技 不 斷 研 究 發 展, 促 使 傳 統 之 倫 理 道 德 思 想 產 生 衝 擊 改 變 而 醫 學 倫 理 的 強 化, 有 助 於 保 持 醫 病 間 之 和 諧, 進 而 促 成 醫 療 專 業 的 進 步 醫 學 倫 理 時 而 抽 象, 透 過 具 體 醫 療 法 律 的 遵 行, 有 助 於 醫 學 倫 理 的 落 實, 可 知 醫 事 法 律 觀 念 的 建 立 更 形 重 要, 故 撰 寫 本 文, 期 能 達 此 目 的 11

12 通訊 考題 請於7月31日前上本會網站完成測驗 成績70分以上者 登錄 法規課程 積 分2點 請於9月1日後上衛生署積分系統查詢 請勿集中在收到會訊一週內上網 避免網站塞車浪費您寶貴時間 測驗題 選擇題 1. 護理人員在醫囑不明確時 應如何處理 (1)詢問醫囑醫師得到明確的醫囑 (2)自己猜想醫囑 的意思 (3)問其他的醫師 (4)以上皆非 2. 12歲的小英被機車撞到受傷到醫院急診 必需手術治療 下列何者是手術前最適當的處置 (1)請老師到醫院來向她說明情況 並請她簽手術同意書 (2)請父或母到醫院來向他 她說明 情況 並請他 她簽字同意後再動手術 (3)向小英解釋 由其簽手術同意書 即進行手術 (4)以上皆是 3. 醫療糾紛可能產生何種法律責任 (1)刑事責任 (2)民事責任(3)行政責任 (4)以上皆有可 能 4. 病人阿華的雇主發文到醫院詢問阿華的病情是否可以工作 下列何 第80期全聯護訊 者是適當的處置 (1)回函告訴他阿華的病已經痊癒可以恢復工 作 (2)回函表示病情是病人的個人資料 不可以告知 (3)回 通訊課程考題答案 函告訴他阿華的病尚未痊癒 (4)回函告訴他阿華的病再休養 1(O) 2(O) 3(O) 4(X) 5(X) 7日即可以恢復工作 6(O) 7(O) 8(O) 9(O) 10(O) 5. 製作護理紀錄如記載有誤時 應如何修改較適當 (1)直接用修正 帶修改 (2)修改後在修改處簽名記明時間 (3)直接塗改 (4)劃掉 後直接修改 6. 護理人員執行業務時遇有病人危及情形 應聯 絡何人 (1)醫師 (2)藥師 (3)行政人員 (4) 護理長 是非題 7. 護理人員受有機關詢問時 不得為虛偽之陳述 或報告 (1)O (2)X 8. 護理記錄不必寫得太詳細 以免發生糾紛時留 下證據 (1)O (2)X 9. 執行護理業務時 隨時對病人善盡告知說明的 義務 (1)O (2)X 10.李伯伯不幸罹患癌症 他的家人為怕他受到打 擊不能承受 要求護理人員不要告知他病情 為了配合家屬的想法 就對李伯伯隱瞞病情 (1)O (2)X 參加通訊課程考試請逕至本會網站 全聯護訊 各期護訊 當 期護訊之通訊課程考題網址 org.tw/nursemagazine/magazinelist.aspx 12

13 實 證 護 理 專 欄 盧 素 貞 蔡 紋 苓 蔣 立 琦 台 大 醫 院 雲 林 分 院 護 理 部 護 理 長 台 大 醫 院 雲 林 分 院 護 理 部 主 任 國 防 醫 學 院 護 理 學 系 所 教 授 暨 主 任 / 所 長 前 言 在 護 理 專 業 的 發 展 歷 程 中, 會 發 現 護 理 一 直 處 在 一 種 不 被 重 視, 甚 至 視 之 為 次 專 業 的 不 公 平 對 待 的 軌 跡 大 約 在 年 代, 護 理 學 門 體 驗 到 一 個 學 科 沒 有 理 論 的 支 撐, 會 讓 這 個 專 業 只 是 一 個 照 顧 人 的 職 業, 於 是 許 多 護 理 理 論 便 開 始 蓬 勃 發 展, 然 而 大 部 分 的 護 理 理 論 尚 欠 缺 完 善 的 臨 床 或 是 研 究 的 驗 證, 因 此, 並 無 法 保 證 高 品 質 的 照 護 近 幾 年 由 於 實 證 醫 學 的 發 展, 也 激 發 出 實 證 護 理 的 發 展 藉 由 有 效 具 體 的 研 究 證 據 與 專 業 判 斷 做 整 合, 以 有 系 統 的 方 式 提 供 最 適 合 有 效 個 案 照 護 的 方 法, 解 決 臨 床 問 題 及 困 擾, 並 建 立 本 土 醫 護 資 料 庫 提 供 臨 床 教 學 課 程 與 評 估 效 用, 實 證 護 理 的 發 展 將 成 為 本 世 紀 重 要 的 發 展 方 向 實 證 護 理 與 實 證 醫 學 有 些 不 同, 醫 學 的 目 的 在 於 診 斷 以 及 治 療, 大 多 是 基 於 生 物 醫 學 的 觀 點, 而 實 證 護 理 是 在 於 發 現 病 患 的 健 康 問 題, 找 出 具 有 效 果 的 護 理 措 施, 大 多 是 基 於 全 人 照 顧 的 觀 點, 因 此, 護 理 人 員 雖 然 可 以 參 考 實 證 醫 學 的 成 果, 但 卻 不 得 不 針 對 自 己 的 專 業 學 門 發 展 而 努 力 研 發, 以 讓 護 理 人 員 的 臨 床 決 策 更 有 信 心, 如 此 不 僅 是 提 高 臨 床 照 護 品 質, 更 能 讓 護 理 專 業 的 發 展 越 獨 立 實 證 護 理 的 理 念 在 於 不 斷 詢 問 問 題 與 評 核, 護 理 人 員 當 然 應 對 自 己 每 天 的 工 作 持 續 反 思 與 評 值 是 否 真 的 對 病 人 與 家 屬 是 有 利 的? 是 最 佳 的? 因 為 每 天 都 有 新 的 科 技 新 的 知 識 新 的 研 發 新 的 技 術 等 充 斥 在 我 們 周 圍 ; 實 證 護 理 的 精 神 在 於 運 用 過 去 研 究 的 具 體 成 果, 來 進 行 解 決 臨 床 實 務 工 作 中 的 問 題 現 在 因 為 科 技 進 步 以 及 網 路 資 訊 發 達, 許 多 研 究 成 果 都 可 以 透 過 圖 書 館 的 電 子 期 刊 資 料 查 詢 得 到, 護 理 人 員 在 接 受 教 育 訓 練 時 也 大 都 清 楚 如 何 查 資 料, 但 是 臨 床 工 作 繁 忙, 如 果 每 一 病 人 的 每 一 個 問 題 都 要 去 查 資 料 閱 讀 評 核 論 文 品 質 做 臨 床 決 策, 因 此 臨 床 工 作 中, 究 竟 詢 問 哪 些 問 題?Craig 與 Smyth (2007) 曾 經 針 對 如 何 將 臨 床 問 題 排 定 優 先 順 序, 做 了 以 下 建 議 :1. 是 醫 院 常 見 與 重 要 的 問 題 且 與 國 家 健 康 政 策 之 優 先 次 序 有 關 ;2. 將 顯 著 影 響 很 多 病 人 群 的 問 題 ; 3. 對 實 務 工 作 而 言 可 以 有 實 行 改 變 的 潛 力 ; 4. 在 實 務 工 作 中 有 各 種 可 能 性 ;5. 針 對 最 佳 實 務 照 顧 (best practice) 真 正 充 滿 不 確 定 感 以 及 爭 論 的 問 題 提 出 一 個 好 問 題 其 實 並 不 容 易, 透 過 好 的 問 題, 可 以 協 助 健 康 照 顧 團 隊 將 焦 點 集 中, 並 協 調 合 作 出 改 革 方 案, 團 隊 如 果 可 以 達 成 共 識, 當 然 其 後 續 對 行 政 改 革 的 推 動 將 較 為 容 易 一 旦 有 好 的 問 題 形 成 後, 便 可 有 效 率 有 系 統 性 及 有 計 畫 性 的 展 開 一 系 列 的 搜 尋 證 據 評 讀 運 用 評 核 等 步 驟, 但 是 萬 事 起 頭 難, 許 多 人 常 在 第 一 個 步 驟 就 開 始 挫 折, 因 為 有 些 問 題 根 本 不 需 要 冗 長 的 詢 證 過 程, 因 為 許 多 國 內 外 已 發 展 的 臨 床 指 引 (Clinical Practice Guideline, CPG) 都 已 確 定 了, 科 學 是 在 追 求 真 理, 找 出 事 實 真 相 與 問 題 的 答 案 所 以 當 大 家 在 工 作 中 如 果 不 知 如 何 提 問 時, 照 顧 團 隊 可 好 好 討 論, 哪 一 項 問 題 是 迫 切 最 需 要 改 革 的? 哪 些 問 題 是 很 棘 手 不 知 如 13

14 何 解 決 的? 五 A 是 實 證 醫 學 臨 床 應 用 時, 普 遍 使 用 之 過 程 : 1. 問 可 以 回 答 的 問 題 (Asking an answerable question) 2. 搜 尋 文 獻 證 據 (Acquire the best available evidence) 3. 評 讀 文 獻 (Appraise the evidence of its validity and usefulness) 4. 運 用 於 病 人 身 上 (Apply to your patients) 5. 稽 核 成 果 與 上 述 四 個 步 驟 (Assess the performance of above procedures) 台 大 雲 林 分 院 護 理 部, 有 一 非 常 好 之 實 例, 曾 參 與 醫 療 品 質 策 進 會 辦 理 的 實 證 醫 學 臨 床 應 用 比 賽, 並 在 台 灣 護 理 學 會 論 文 發 表 會 時 分 享 予 護 理 人 員, 在 此 評 析 其 運 用 5A(Asking, Acquire, Appraise, Apply, Assess) 之 過 程 範 例 : 臨 床 情 況 全 醫 院 院 區 共 有 血 液 透 析 病 床 70 床, 護 理 人 力 配 置 每 人 每 班 照 顧 4-5 位 病 人, 每 次 透 析 前 之 瘻 管 穿 刺 是 由 護 理 師 負 責 當 班 自 己 照 護 的 病 人, 若 遇 困 難 打 上 或 穿 刺 失 敗 者 才 會 尋 求 資 深 組 長 或 護 理 長 協 助 2008 年 1~12 月 本 單 位 總 透 析 人 月 數 為 6,215 人 月, 動 靜 脈 瘻 管 重 建 總 件 數 133 件 /55 人, 其 中 自 體 動 靜 脈 瘻 管 重 建 共 有 62 件, 人 工 血 管 重 建 共 有 71 件 如 果 重 建 動 靜 脈 瘻 管, 自 體 動 靜 脈 瘻 管 建 立 後 須 等 至 少 四 ~ 六 週, 人 工 血 管 至 少 二 ~ 四 週, 經 評 估 血 流 足 夠 及 血 管 成 熟, 才 會 開 始 穿 刺 血 管 進 行 透 析 治 療, 因 此 如 果 動 靜 脈 瘻 管 出 問 題, 將 影 響 透 析 病 患 的 治 療 依 據 申 報 健 保 局 資 料 之 原 因 紀 錄, 分 析 其 重 建 原 因 以 血 管 阻 塞 血 流 過 小 透 析 中 血 壓 降 低 為 常 見 原 因, 其 中 以 血 管 阻 塞 (55 件 ) 血 流 過 小 (30 件 ) 之 原 因 最 多, 而 血 管 阻 塞 中 以 血 管 加 壓 不 當 最 多, 因 為 加 壓 時 間 過 長 讓 血 管 失 去 功 能 ; 其 次 是 護 理 師 較 沒 信 心 打 新 部 位, 常 挑 較 好 打 的 同 一 部 位 打, 主 要 是 容 易 穿 刺 成 功 且 較 沒 有 壓 力 ; 此 外 病 人 亦 會 因 怕 痛 或 穿 刺 失 敗 而 拒 絕 護 理 師 穿 刺 新 部 位 總 之 慢 性 腎 臟 病 是 國 人 常 見 之 慢 性 疾 病, 需 長 期 血 液 透 析 的 個 案 很 多, 醫 療 花 費 很 多, 實 應 檢 討 相 關 護 理 照 護 措 施 運 用 實 證 護 理 解 決 臨 床 困 境 14 Asking an answerable question 搜 尋 的 問 題 : 以 PICO 方 式 找 出 問 題 點 如 表 一, 一 位 血 液 透 析 病 人 之 動 靜 脈 瘻 管, 採 用 哪 一 種 穿 刺 方 法 可 以 降 低 動 靜 脈 瘻 管 重 建 率? 表 一 PICO 中 文 Key words P a t i e n t / Problem 血 液 透 析 病 人 之 動 靜 脈 瘻 管 Arteriovenous Fistula(AVF) / Renal Dialysis/ Hemodialysis, Home/ Hemodialysis Units, Hospital Intervention 鈕 扣 式 穿 刺 法 ( 固 定 穿 刺 點 ) Buttonhole cannulation technique Comparison 一 般 的 穿 刺 法 cannulation technique Outcomes 動 靜 脈 瘻 管 重 建 率 Reestablishment rate of AVF

15 Acquire the best available evidence 尋 找 文 獻 證 據 : 表 二 搜 尋 文 獻 搜 尋 文 獻 之 策 略 : 1. Guideline review: NKF KDOQI GUIDELINES PubMed: Clinical query: hemodialysis & buttonhole (15) Abstract available (15) Analytic research (6) 3. CINAHL: hemodialysis & buttonhole (14)Abstract available (10)Analytic research (3) 4. Union of 2 and 3 (totally 9 citations), remove duplication, fi nally 7 were included for appraisal PS: Cochrane Library and Turning Research Into Practice Database were none 找 到 的 文 獻 如 下 列 : 1. van Loon, M. M., Goovaerts, T., Kessels, A. G. H., van der Sande, F. M., & Tordoir, J. H. M. (2010). Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fi stulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder technique. Nephrology, Dialysis, Transplantation: Offi cial Publication Of The European Dialysis And Transplant Association - European Renal Association, 25(1), Ludlow, V. (2010). Buttonhole cannulation in hemodialysis: Improved outcomes and increased expense--is it worth it? Canadian American of Nephrology Nurses and Technologists- CANNT Journal, 20(1), Marticorena, R. M., Hunter, J., Cook, R., Kashani, M., Delacruz, J., Petershofer, E., et al. (2009). A simple method to create buttonhole cannulation tracks in a busy hemodialysis unit. Hemodialysis International. International Symposium On Home Hemodialysis, 13(3), Verhallen, A. M., Kooistra, M. P., & van Jaarsveld, B. C. (2007). Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication Of The European Dialysis And Transplant Association - European Renal Association, 22(9), Ball, L. K., Treat, L., Riffle, V., Scherting, D., & Swift, L. (2007). A multi-center perspective of the Buttonhole Technique in the Pacific Northwest. Nephrology Nursing Journal: Journal Of The American Nephrology Nurses' Association, 34(2), Marticorena, R. M., Hunter, J., Macleod, S., Petershofer, E., Dacouris, N., Donnelly, S., et al. (2006). The salvage of aneurysmal fi stulae utilizing a modified buttonhole cannulation technique and multiple cannulators. Hemodialysis International. International Symposium On Home Hemodialysis, 10(2), Lindsay, R. M., Leitch, R., Heidenheim, A. P., & Kortas, C. (2003). The London Daily/Nocturnal Hemodialysis Study -- study design, morbidity, and mortality results. American Journal of Kidney Diseases, 42(1), S

16 Appraise the evidence of its validity and usefulness 嚴 格 評 讀 文 獻 表 三 文 獻 評 讀 Appraisal evidence level of evidence1 Study 1 van Loon, Goovaerts et al. (2010) CASP2 scores: 8/12 3 IIb Study 2 Ludlow (2010) CASP scores: 7/12 IIb Study 3 Verhallen, Kooistra et al. (2007) CASP scores: 5/12 III 1. 參 考 證 據 等 級 為 牛 津 大 學 實 證 中 心 所 建 議 的 臨 床 研 究 證 據 分 級 表 2. 使 用 評 讀 工 具 為 Critical Appraisal Skill Program (CASP) tools for clinical research 3. 僅 以 三 篇 為 例, 詳 細 步 驟 請 參 閱 腎 臟 護 理 雜 誌 根 據 第 一 篇 文 獻 的 結 果, 採 鈕 扣 式 穿 刺 法 可 降 低 血 腫 和 形 成 動 脈 瘤 的 機 率, 但 是 護 理 人 員 穿 刺 技 術 與 瘻 管 成 型 鈕 扣 不 易, 建 立 時 間 約 需 3 個 月 在 血 液 透 析 時 候, 建 立 適 當 的 血 管 路 徑 非 常 重 要, 根 據 兩 個 前 瞻 追 蹤 式 的 小 規 模 臨 床 研 究 顯 示, 使 用 鈕 釦 式 的 穿 刺 法 ( 固 定 穿 刺 點 ) 比 起 繩 索 梯 子 式 的 穿 刺 法 ( 輪 流 穿 刺 點 ) 可 以 顯 著 減 少 血 腫 塊 和 血 管 瘤 的 形 成 (ref 1), 亦 依 所 需 治 療 數 (Number needed to treat, NNT) 為 5.8 人, 也 可 以 減 少 因 為 血 管 路 徑 狹 窄 或 阻 塞 造 成 需 要 後 續 的 動 靜 脈 瘻 管 重 建, 所 需 治 療 數 (NNT) 為 2.2 人 雖 然 鈕 扣 穿 刺 法 的 感 染 率 並 沒 有 顯 著 增 加, 但 是 還 是 要 強 調 無 菌 的 操 作 和 正 確 的 鈕 扣 式 穿 刺 步 驟 另 外 費 用 雖 然 沒 有 顯 著 增 加, 但 是 仍 要 注 意 鈕 釦 式 的 成 本 效 益 比 鈕 扣 式 穿 刺 雖 然 剛 開 始 病 患 會 感 到 疼 痛, 之 後 會 逐 漸 減 少 疼 痛 感 (ref 2, 4) Apply to your patients 運 用 於 病 人 身 上 根 據 實 證 文 獻 建 議 鈕 扣 式 穿 刺 可 以 顯 著 減 少 血 腫 塊 和 血 管 瘤 的 形 成, 因 為 鈕 釦 式 穿 刺 法 牽 涉 到 護 理 人 員 的 穿 刺 技 術, 在 運 用 時 應 同 時 從 護 理 人 員 的 教 育 訓 練 以 及 病 人 的 衛 教 宣 導 動 靜 進 行 臨 床 應 用 脈 脈 一 舉 辦 鈕 釦 式 穿 刺 法 宣 導 及 技 術 訓 端 端 練 : 運 用 病 房 會 議 晨 會 及 每 週 讀 書 報 告 時 間 宣 導 鈕 扣 式 (buttonhole 週 五 或 週 六 cannulation) 穿 刺 法 之 優 缺 點, 並 即 穿 刺 第 三 利 用 圖 片 說 明 ( 圖 一 ) 藉 手 臂 模 型 個 孔 洞 示 教 及 回 覆 示 教 穿 刺 技 術, 提 供 每 位 護 理 師 練 習 機 會, 執 行 臨 床 技 術 圖 一 鈕 釦 式 穿 刺 法 部 位 圖 指 導 老 師 制 度 及 護 理 長 派 班 原 則, 讓 同 仁 知 道 遇 困 難 時 如 何 尋 求 協 助 二 執 行 鈕 扣 式 穿 刺 技 術 : 執 行 鈕 釦 式 穿 刺 技 術, 護 理 師 固 定 組 別 四 週 : 可 熟 悉 病 人 動 靜 脈 瘻 管 之 特 性 以 利 穿 刺 孔 成 型 及 清 楚 病 人 對 鈕 釦 式 穿 刺 法 之 反 應 及 瘻 管 有 無 不 良 情 形 三 執 行 病 人 衛 教 宣 導 : 向 病 人 宣 導 鈕 釦 式 穿 刺 方 式 與 血 管 阻 塞 之 相 關 性 與 重 要 性, 並 說 明 改 變 執 行 方 式, 請 病 人 讓 護 理 師 確 認 瘻 管 功 能 正 常 後 才 可 離 院 依 衛 教 單 張 執 行 居 家 照 護 衛 教, 內 容 加 強 說 明 結 束 透 析 後 之 注 意 事 項, 務 必 使 每 位 病 人 都 能 正 確 回 答 及 確 實 執 行 四 開 始 執 行 血 液 透 析 結 束 標 準 技 術 流 程, 每 位 透 析 結 束 使 用 止 血 帶 加 壓 止 血 的 病 人, 必 須 由 護 理 師 鬆 開 止 血 帶 並 聽 診 確 定 有 thrill( 震 顫 感 ) 或 bruit( 嘈 雜 音 ) 後 才 讓 病 人 離 院 16

17 Assess the performance of above Procedures 稽 核 上 述 四 個 步 驟 1. 收 集 動 靜 脈 瘻 管 重 建 之 件 數, 分 析 成 效 及 成 本 分 析 : 動 靜 脈 瘻 管 重 建 率 由 改 善 前 2.14/ 百 人 月 降 至 0.56/ 百 人 月, 已 超 越 目 標 1.07/ 百 人 月 因 血 流 過 小 造 成 瘻 管 重 建 由 37 件 降 至 23 件 2. 瘻 管 重 建 成 本 分 析 由 改 善 前 之 1,178,800 元 降 至 487,600 元, 節 省 健 保 經 費 691,200 元 3. 透 析 病 人 滿 意 度 調 查 : 從 2008 年 的 85.6 分 進 步 到 2009 年 的 88.5 分, 到 2010 年 更 是 進 步 到 93.8 分 運 用 實 證 醫 學 五 A 步 驟, 以 文 獻 佐 證, 有 效 改 善 瘻 管 功 能 不 良 情 形, 與 文 獻 van Loon, Goovaerts, et al. (2010 ) 提 到 的 穿 刺 較 少 失 敗 節 省 穿 刺 時 間 減 少 病 人 疼 痛 及 使 用 於 自 然 的 瘻 管 相 符, 因 此 提 升 病 人 的 照 護 品 質 專 案 執 行 過 程 中 首 次 推 動 新 技 術 鈕 扣 式 穿 刺 技 術 的 實 施 是 較 大 的 阻 力, 雖 辦 理 加 強 穿 刺 技 術 之 教 育 訓 練 與 養 成, 對 護 理 師 仍 是 一 大 考 驗, 本 次 訓 練 七 位 擁 有 穿 刺 技 術 能 力 的 護 理 師, 成 功 的 100% 執 行 鈕 扣 式 穿 刺, 未 來 仍 應 訓 練 更 多 有 臨 床 技 能 的 血 液 透 析 鈕 扣 式 穿 刺 能 力 的 護 理 師, 以 繼 續 改 善 全 院 透 析 病 患 之 照 護 評 析 臨 床 問 題 形 成 及 PICO 適 當 性 這 是 一 個 有 關 治 療 的 PICO 提 問, 對 實 證 護 理 而 言, 我 們 護 理 人 員 應 認 真 思 考 甚 麼 是 我 們 護 理 工 作 的 執 業 範 圍, 什 麼 是 我 們 的 專 業 角 色 的 提 問? 當 然 護 理 人 員 是 24 小 時 在 病 人 身 邊 照 顧 的 健 康 專 業 人 員, 對 於 病 人 的 疾 病 診 斷 治 療 預 後 喜 好 等 都 應 有 所 瞭 解, 但 是 臨 床 的 問 題 實 在 非 常 多, 哪 些 需 要 進 行 實 證 護 理 的 提 問 呢? 此 臨 床 運 用 的 慢 性 腎 臟 疾 病 血 液 透 析 患 者 有 關 動 靜 脈 瘻 管 重 建 率 高 的 問 題, 此 臨 床 情 境 是 醫 院 非 常 常 見 與 重 要 的 問 題, 因 為 國 內 每 年 依 賴 血 液 透 析 的 病 人 持 續 增 加,2004 年 約 計 有 31,000 人, 且 每 年 以 12% 在 成 長, 每 年 約 增 加 2000 人 左 右 ( 顏, 2004), 且 與 我 國 家 健 康 保 險 政 策 之 優 先 次 序 有 關 一 般 而 言 動 靜 脈 瘻 管 之 穿 刺 照 顧 措 施 是 屬 於 護 理 工 作 的 重 要 項 目, 是 護 理 專 業 人 員 可 以 提 升 的 職 業 範 疇, 因 此 個 人 認 為 此 PICO 是 臨 床 重 要 議 題, 將 顯 著 影 響 為 數 眾 多 病 人 的 問 題 ; 對 實 務 工 作 而 言 也 是 可 以 有 實 行 改 變 的 潛 力 ; 可 以 透 過 專 案 改 變 之 推 動 創 造 更 佳 的 照 護 品 質 的 可 能 性 ; 以 便 建 立 最 佳 實 務 照 顧 (best practice) 過 去 傳 統 上 的 動 靜 脈 穿 刺 技 術 並 未 有 詳 細 探 討 之 研 究, 大 約 從 年 前 開 始 有 一 些 文 章 發 表 出 不 同 穿 刺 技 術 的 介 紹, 但 是 未 有 研 究 之 證 實, 也 不 易 為 大 家 所 採 納, 因 此 推 動 實 證 護 理 時 會 發 現 許 多 有 關 護 理 措 施 技 術 照 護 等 的 實 驗 性 研 究 仍 非 常 欠 缺, 導 致 進 行 meta-analysis 或 是 systematic review 之 困 難, 如 果 研 究 數 量 不 足 時, 是 不 宜 作 統 合 分 析 ( 白,2003), 在 此 鼓 勵 護 理 人 員 將 臨 床 改 革 與 創 新 作 成 實 驗 性 研 究 設 計 並 多 發 表, 才 能 累 積 更 多 研 究 證 據 建 立 實 證 護 理 的 知 識 庫, 以 利 護 理 科 學 的 發 展 本 案 例 以 透 析 單 位 中 之 血 液 透 析 病 患 為 對 象 是 一 群 病 患 而 非 單 一 個 案 的 臨 床 決 策, 因 此 仍 須 考 量 病 人 的 性 別 年 齡 對 疼 痛 的 耐 受 度 有 無 其 他 慢 性 疾 病 AVF 使 用 多 久 等 個 人 因 素 對 照 組 部 份 應 與 傳 統 式 照 護 比 較 或 是 繩 索 階 梯 式 穿 刺 (rope-ladder) 比 較? 結 果 成 效 部 分 僅 以 動 靜 脈 瘻 管 重 建 率, 應 可 以 再 考 量 感 染 率 血 腫 與 動 脈 瘤 栓 塞 血 流 量 病 人 疼 痛 感 等, 才 能 做 出 正 確 判 斷 文 獻 搜 尋 方 法 的 合 理 性 從 臨 床 指 引 先 查 詢, 再 到 次 級 資 料 庫 以 及 初 級 資 料 查 詢 一 般 而 言 如 果 已 經 被 許 多 指 引 提 出 建 議 的 PICO 多 半 只 需 要 再 更 新 從 未 review 到 的 部 分 查 起 即 可, 如 果 可 以 從 MD consult 或 是 Nursing Consult 查 起 則 可 讓 初 學 者 較 快 進 入 相 關 背 景 知 識 資 料, 建 立 基 礎 的 治 療 與 診 斷 概 念, 了 解 已 經 有 哪 些 臨 床 指 引 或 是 書 籍 期 刊 已 經 對 你 的 PICO 17

18 有 建 議, 以 免 因 為 自 己 孤 陋 寡 聞 為 依 照 指 引 建 議 操 作, 或 是 浪 費 重 複 查 詢 的 時 間 針 對 慢 性 腎 臟 疾 病 (Chronic Kidney disease) 已 經 在 2000 年 美 國 National Kidney Foundation 中 建 立 了 系 列 性 的 臨 床 指 引, 查 到 "NKF-KDOQI Clinical Practice Guideline for hemodialysis adequacy: Update 2000 此 臨 床 指 引 中 只 說 明 針 對 GFR 小 於 20ml/minute 或 是 第 四 期 慢 性 腎 臟 病 患 者 必 須 長 期 經 血 管 透 析, 以 非 慣 用 手 建 置 動 靜 脈 導 管 是 理 想 的 但 是 針 對 何 種 方 式 穿 刺 並 未 有 清 楚 建 議 其 次 是 能 先 進 行 次 級 資 料 庫 搜 尋 文 獻 Cochrane library 可 以 找 出 相 關 的 文 獻 提 及 : 每 三 個 月 以 systematic DUS surveillance 臨 床 監 測 可 以 減 少 使 用 中 心 導 管 (CVC) 以 及 栓 塞 較 少, 穿 刺 方 向 應 同 ㄧ 方 向 距 離 五 公 分 較 佳 另 一 篇 有 遠 紅 外 線 照 射 可 以 使 動 靜 脈 的 通 暢 性 顯 著 較 佳 但 是 針 對 護 理 人 員 穿 刺 技 術 與 方 式 並 未 有 文 章 報 導 (Cochrane Library) 因 此, 需 要 進 一 步 查 詢 初 級 資 料 庫, 此 案 例 以 最 常 使 用 的 PubMed 以 及 CINAHL, 目 前 資 料 庫 搜 尋 功 能 皆 很 強,PubMed 系 統 之 特 色 為 免 費, 每 天 有 新 增 內 容, 並 具 備 自 動 術 語 標 示 (Automatic Term Mapping), 但 是 運 用 link 到 期 刊 時 必 須 機 構 有 購 買 才 能 讀 到, 有 時 臨 床 護 理 人 員 會 限 制 有 摘 要 或 是 全 文 才 使 用, 會 使 查 到 的 文 獻 範 圍 變 小 CINAHL 則 是 護 理 與 健 康 類 的 期 刊 為 主 有 超 過 1,200 份 期 刊 大 部 份 的 人 會 運 用 Medline 查 詢 資 料, 此 次 以 同 樣 關 鍵 字 在 Medline 查 詢 並 無 相 關 文 獻, 由 於 有 關 鈕 扣 式 穿 刺 的 研 究 文 章 屬 於 護 理 層 面, 而 且 目 前 研 究 量 仍 有 限, 因 此 大 部 分 的 文 章 都 已 找 出 關 鍵 字 如 何 運 用 布 林 邏 輯 之 " OR" 以 及 "And" 未 說 明 清 楚, 此 案 例 並 未 進 一 步 使 用 各 種 增 加 文 獻 搜 尋 廣 泛 性 之 作 法 : 如 運 用 延 展 標 題 查 詢 (Explode), 或 是 運 用 縮 寫 與 萬 能 搜 尋 (Truncation and Wildcards), 或 是 美 國 國 家 圖 書 館 醫 學 標 題 表 (MeSH) 之 術 語 搜 尋 結 合 蒐 集 到 的 文 獻 應 進 行 文 獻 品 質 的 評 讀, 胡 文 郁 (2003) 曾 經 針 對 系 統 性 文 獻 回 顧 說 明 清 楚 的 步 驟, 其 中 批 判 性 評 讀 (critical appraisal) 是 為 了 確 保 找 出 來 的 文 章 是 經 由 標 準 去 控 制 與 篩 選, 以 實 證 為 基 礎 的 臨 床 實 務 可 以 從 三 方 面 來 進 行 批 判 性 評 價 研 究 的 品 質,( 一 ) 研 究 品 質 是 否 良 好 到 足 以 使 用 其 研 究 結 果?( 二 ) 這 些 研 究 結 果 是 否 能 適 用 於 臨 床 醫 療 情 境?( 三 ) 此 研 究 結 果 對 病 人 之 意 義 為 何?(Newman & Roberts, 2002) 目 前 常 用 的 評 讀 工 具 在 一 個 澳 洲 的 網 站 整 理 很 清 楚 ( au/cahe/resources/cat/default.asp), 大 家 可 以 參 閱, 根 據 英 國 Public Health Resource Unit, NHS 推 動 的 Critical Appraisal Skills Program (CASP) 有 系 列 評 讀 的 工 具 可 以 分 別 評 讀 systematic review, RCT, Cohort Studies, case-control study, Evaluation Studies, 以 及 Diagnostic Test Studies, 因 為 工 具 的 問 題 清 楚 簡 潔, 許 多 臨 床 工 作 者 運 用 上 很 方 便 當 然 也 有 加 拿 大 所 發 展 CONSORT group 詳 細 評 讀, 美 國 CDC 發 展 的 TREND statement 等 等 各 種 工 具, 臨 床 工 作 者 應 依 據 所 找 的 文 獻 類 型 18

19 選 擇 適 當 的 工 具, 客 觀 一 一 檢 視 文 獻 品 質 此 次 的 PICO 是 屬 於 治 療 / 措 施 類 的, 因 此 應 該 查 詢 的 文 獻 需 以 79 期 會 訊 中 之 建 議, 以 實 證 等 級 依 序 為 : 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic review)/ 統 合 分 析 (meta-analysis) 隨 機 對 照 試 驗 (RCT) 非 隨 機 對 照 試 驗 追 蹤 研 究 法 或 世 代 研 究 法 (Cohort study) 或 是 回 溯 研 究 法 或 病 例 對 照 研 究 法 (case-control study) 質 性 研 究 或 是 描 述 性 研 究 的 綜 合 分 析 (metasynthesis) 單 一 質 性 研 究 或 是 描 述 性 研 究 專 家 意 見 只 針 對 三 篇 評 讀 宜 清 楚 地 描 述 納 入 與 排 除 文 獻 的 理 由, 獲 選 三 篇 評 讀 其 實 證 等 都 屬 於 前 瞻 性 世 代 研 究 (prospective cohort study) 之 研 究 設 計, 運 用 Critical appraisal skill program (CASP) tools for cohort study 的 十 二 題 進 行 評 讀, 三 篇 實 驗 性 研 究 文 獻 的 品 質 在 12 分 中 分 別 只 有 8, 7, 5 分 看 起 來 穿 刺 技 術 是 近 幾 年 在 探 討 的, 到 目 前 為 止, 查 到 的 文 獻 實 證 等 級 都 不 高 (IIa~III), 甚 至 也 都 沒 有 single RCT, systematic review, 或 是 meta-analysis 的 文 章, 所 以 在 臨 床 運 用 上 需 要 審 慎 考 量 各 種 干 擾 因 素 從 實 證 到 應 用 連 結 性 鈕 扣 式 穿 刺 技 術 需 要 一 些 教 育 訓 練 培 育 護 理 人 員 具 備 正 確 熟 練 的 穿 刺 技 能, 病 患 也 必 須 能 接 受, 成 功 的 鈕 扣 式 穿 刺 的 建 立 需 要 三 個 月, 所 以 挑 戰 頗 大, 此 案 例 能 從 護 理 人 員 與 病 人 兩 方 面 推 動 改 善 方 案, 是 實 證 護 理 推 動 時 應 考 量 三 個 E 的 實 例, 包 含 實 證 依 據 (Evidence) 專 長 (Expert) 以 及 病 患 的 期 望 (Expectation), 應 是 成 功 改 革 之 實 例 也 就 是 訓 練 護 理 人 員 了 解 實 證 研 究 的 成 果, 繼 續 於 臨 床 應 用, 必 須 改 善 護 理 執 行 技 術 的 方 式, 學 習 新 技 術 與 技 能, 還 需 要 病 人 願 意 接 受, 期 望 以 此 新 方 式 減 少 各 種 合 併 症 教 育 訓 練 護 理 人 員 的 方 法 與 策 略 將 成 為 另 一 個 重 要 的 議 題 如 果 是 未 來 發 展 臨 床 照 護 指 引 時, 究 竟 要 不 要 形 成 建 議 (recommendation), 通 常 考 量 研 究 數 量 的 多 寡 結 果 的 一 致 性 以 及 研 究 品 質 的 信 效 度 建 議 的 等 級 可 能 為 B 或 是 C ( 依 據 GRADE) 成 效 評 估 ( 對 於 臨 床 及 品 質 改 善 的 效 益 ) 此 案 例 針 對 病 患 的 動 靜 脈 重 建 率 滿 意 度 金 錢 時 間 等 進 行 評 核, 當 然 都 是 適 切 的 指 標, 亦 有 實 施 前 與 實 施 後 之 比 較, 但 是 推 廣 部 份 稍 嫌 較 弱, 只 運 用 於 某 一 單 位, 訓 練 的 護 理 師 人 數 也 較 少, 未 來 的 外 部 推 廣 可 以 繼 續 努 力 最 後 一 個 步 驟, 也 應 該 針 對 前 面 4A 的 步 驟 進 行 評 核, 分 析 與 評 核 問 題 是 否 恰 當? 文 獻 足 夠 品 質 如 何? 自 己 的 技 術 一 致 與 否? 病 人 的 接 受 狀 況 等, 此 外 文 獻 提 及 的 各 總 成 果 或 是 影 響 也 應 了 解 一 下, 特 別 是 增 加 穿 刺 孔, 病 人 對 疼 痛 的 反 應, 因 為 多 篇 文 獻 提 及 總 結 臨 床 工 作 充 滿 挑 戰, 無 論 是 病 人 與 家 屬 個 別 性 問 題, 或 是 眾 多 病 患 的 普 遍 性 問 題, 因 此 護 理 應 用 不 僅 是 個 案 照 護, 更 可 能 是 專 案 推 動 有 實 證 作 為 基 礎, 進 行 個 案 報 告 與 專 案 報 告, 將 更 具 說 服 力 護 理 工 作 原 本 就 是 實 證 護 理 的 實 踐, 實 證 護 理 之 臨 床 運 用 乃 在 於 護 理 人 員 在 每 日 工 作 以 護 理 專 業 具 體 實 踐 實 證 護 理, 就 是 臨 床 護 理 行 動, 人 類 行 為 的 複 雜 性 運 用 科 學 方 法 在 臨 床 照 護 上 有 效 的 預 測 與 控 制 護 理 措 施 之 安 全, 加 上 研 究 證 據 提 供 病 患 具 體 有 效 最 優 質 之 護 理 活 動 及 病 人 最 大 的 舒 適 性 然 而 由 於 傳 統 護 理 教 育 的 不 足 護 理 研 究 結 果 無 法 系 統 性 及 科 學 化 加 以 驗 證 護 理 新 知 及 研 究 成 果 無 法 有 效 運 用 針 對 病 人 需 求, 未 能 運 用 現 有 之 最 佳 證 據 來 引 導 照 護 方 向 護 理 人 員 應 未 能 具 備 搜 索 研 究 資 料 及 具 有 批 判 性 思 考 的 能 力 以 順 應 多 變 的 健 康 照 護 系 統 等 等 限 制 因 素, 使 得 推 動 實 證 護 理 的 速 度 緩 慢 在 台 灣 利 用 相 關 經 驗 進 行 實 證 護 理 的 發 展, 我 們 建 議 護 理 科 學 的 發 展 必 須 更 有 系 統 的 進 行 文 獻 回 顧 並 且 搜 尋 更 好 的 RCT (Randomized Controlled Trial, RCT) 進 行 證 據 搜 尋, 供 更 優 質 的 證 據 參 與 實 證 護 理 的 人 員 應 更 加 廣 泛, 橫 跨 各 種 不 同 專 業 領 域 之 人 員 協 會 學 校 及 相 關 醫 療 院 所, 提 倡 及 分 享 實 證 護 理 的 經 驗 及 發 展 19

20 參考資料 1. 白璐.(2003).實證護理之統合分析.護理雜誌, 50(1), 15~ 胡文郁(2003).實證護理的系統性文獻回顧.護 理雜誌 50(1), 34~ C r a i g, J. V., & R. L. S m y t h (2007). Th e evidence-based practice manual for nurses. (2nd eds.). Churchill Livingstone, Elsevier. 4. National Kidney Foundation (2000). NKFKDOQI Clinical Practice Guideline for hemodialysis adequacy: Update r e t r i e v e d f r o m h t t p://w w w.k i d n e y.o r g/ professionals/kdoqi/guidelines_updates/ doqi_uptoc.html#hd 5. Newman, M., & Roberts, T. (2002). Critical appraisal 1: Is the quality of the study good enough for you to use the finding? In J. V. Craig, R. L. Smyth, & S. Mullally (Eds.), The evidence-based practice manual for nurses (pp. 86 ~113). New York: Churchill Livingstone. 1.產品說明 (1)利率最低 2.88% 起(浮動) 計息 (2)每戶額度最高為 500 萬元 (3)借款期限最長可達 7年,不綁 約隨時可清償 (4)手續費用 3,888 元起 (5)可代償整合他行信用貸款 及信用卡循環,降低月付金 (6)不分區域,全省皆可辦理 王姿懿

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22 經 驗 分 享 品 質 與 創 新 -- 優 質 機 構 式 照 護 李 莉 馬 偕 紀 念 醫 院 附 設 護 理 之 家 護 理 長 22 馬 偕 紀 念 醫 院 附 設 護 理 之 家 位 於 老 年 人 口 比 例 甚 高 之 新 北 縣 淡 水 區, 設 立 於 民 國 八 十 八 年, 床 數 為 110 床, 收 案 對 象 中 90% 屬 於 重 度 依 賴 個 案, 以 中 風 復 建 三 管 ( 鼻 胃 管 導 尿 管 氣 切 ) 照 護 傷 口 護 理 洗 腎 癌 末 個 案 為 主 以 醫 學 中 心 為 首 之 照 護 團 隊, 提 供 護 理 醫 療 營 養 復 健 藥 事 社 工 及 牧 靈 關 懷 等 完 善 的 照 護 服 務 歷 年 來 機 構 接 受 地 方 政 府 督 考 均 為 優 等, 於 98 年 度 全 國 性 護 理 之 家 評 鑑 更 榮 獲 全 國 唯 一 特 優 之 最 高 榮 譽, 成 為 長 期 照 護 標 竿 學 習 之 主 要 機 構 馬 偕 護 理 之 家 本 次 參 加 2010 年 SNQ 國 家 品 質 標 章 暨 國 家 生 技 醫 療 品 質 獎, 從 通 過 書 面 資 料 審 查 口 頭 報 告 審 查 實 地 訪 查 通 過 SNQ 認 證 榮 獲 SNQ 國 家 生 技 醫 療 品 質 銅 質 獎, 無 不 給 予 機 構 團 隊 莫 大 的 鼓 舞 四 層 樓 獨 棟 建 築, 由 工 作 人 員 自 己 當 設 計 師, 處 處 可 以 看 見 活 潑 鮮 豔 的 DIY 佈 置, 陽 光 室 懷 舊 區 園 藝 區 海 洋 風 情 的 浴 室, 這 些 都 是 團 隊 夥 伴 細 心 為 長 者 設 計 的 活 動 空 間 品 質 與 創 新 ~~ 優 質 機 構 式 照 護 是 本 次 參 賽 的 機 構 自 訂 主 題, 得 獎 的 特 點 為 : 一 完 整 的 照 護 團 隊 ~ 呈 現 高 品 質 的 照 護 成 果 二 優 質 完 善 的 感 控 規 劃 ~ 嚴 格 執 行 機 構 感 控 有 效 執 行 感 染 控 制 三 獨 創 四 十 四 項 SNQ 快 訊 期 護 訊 P11 更 正 為 此 次 參 與 SNQ 國 家 品 質 標 章 審 查 之 際, 也 同 時 進 行 國 家 品 質 獎 實 地 訪 查 單 位 準 備 SNQ 國 家 品 質 標 章 暨 國 家 生 技 醫 療 品 質 獎 已 開 始 受 理 報 名, 請 參 閱 國 家 生 技 醫 療 產 業 策 進 會 SNQ 網 站 DIY 創 新 輔 具 ~~ 對 長 者 復 建 有 非 常 高 的 成 效, 這 些 都 是 團 隊 夥 伴 努 力 扎 實 呈 現 的 成 果 感 謝 SNQ 審 查 委 員 給 予 本 機 構 的 肯 定, 感 謝 蔡 正 河 院 長 蔡 麗 雲 主 任 帶 領 相 關 團 隊 陪 著 我 們 一 路 達 成 使 命, 感 謝 機 構 的 靈 魂 人 物 品 質 與 創 新 達 人 ~~ 護 理 人 員 及 照 顧 服 務 員, 沒 有 你 們 日 以 繼 夜 對 機 構 長 者 細 心 的 照 顧, 就 不 會 有 今 天 優 質 機 構 式 照 護, 讓 我 們 所 尊 敬 的 長 輩 能 在 有 品 質 有 期 望 的 照 護 環 境, 尊 嚴 且 喜 樂 的 安 養 飴 老 誤 刊 更 正 三 信 商 業 銀 行 全 聯 護 訊 80 期 P12 參 考 文 獻 第 一 行 更 正 為 志 為 護 理 " 三 信 商 業 銀 行 護 訊 專 案 利 率 1.68 起 第 一 年 機 動 幫 助 您 實 現 您 的 夢 想 創 造 幸 福 的 人 生 免 保 人 最 高 額 度 120 萬 貸 給 您 投 資 理 財 償 還 高 利 率 信 貸 及 信 用 卡 審 件 快 速 免 開 戶 全 省 服 務 走 透 透 專 案 行 員 : 周 育 靜 電 話 : 分 機 28 傳 真 : cota21520@yahoo.com.tw 三 信 商 業 銀 行 消 費 金 融 中 心 提 醒 您 請 注 意 貸 款 詐 騙 一 本 行 貸 款 無 任 何 委 外 行 銷 或 代 辦 單 位 二 申 辦 過 程 不 會 要 求 客 戶 您 匯 款 或 是 收 取 現 金 三 只 要 有 上 述 情 況 就 是 詐 騙 請 勿 受 騙 範 例 : 貸 款 金 額 30 萬 元, 年 限 5 年, 貸 款 利 率 :1.88%~8.5% 起, 總 費 用 百 分 率 :2.558%~11.168% 起, 各 項 費 用 : 5000 元 ~18000 元 註 (1) 總 費 用 百 分 率 不 等 貸 款 利 率 ( 總 費 用 百 分 率 會 依 貸 款 金 額 與 年 限 的 增 加 而 降 低 利 率 )(2) 本 廣 告 揭 露 之 年 百 分 率 係 按 主 管 機 關 備 查 之 標 準 範 例 予 以 計 算, 實 際 貸 款 條 件, 仍 以 銀 行 提 供 之 產 品 為 準 且 每 一 客 戶 實 際 之 年 百 分 率 仍 視 其 個 別 貸 款 產 品 及 授 信 條 件 而 有 所 不 同 (3) 本 總 費 用 百 分 比 之 計 算 基 準 日 為 100 年 4 月 1 日 月 版

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24 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 台 北 市 承 德 路 1 段 70 之 1 號 14 樓 電 話 :(02) 傳 真 :(02) 網 址 : nurse@nurse.org.tw 創 刊 : 中 華 民 國 七 十 九 年 二 月 二 十 三 日 印 刷 設 計 : 文 創 社 電 話 :(02) abc.a1688@msa.hinet.net