If you do not speak English, call FIDELIS ( ). We have access to interpreter services and can help answer questions in your languag

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1 紐約州健康與複原計劃模範會員手冊 2015 年 10 月 本手冊將告訴您如何使用飛達利斯保健計劃 請把手冊放在方便之處, 以備不時之需 2015 年 10 月

2 If you do not speak English, call FIDELIS ( ). We have access to interpreter services and can help answer questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language. 西班牙語 :Si usted no habla inglés, llámenos al FIDELIS ( ).Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma.también podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. 法語 : Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au FIDELIS ( ).Nous avons accès à des services d'interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue.nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. 海地克裡奧爾語 :Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan FIDELIS ( ).Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a.nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a." 義大利語 :"Se non parli inglese chiamaci al FIDELIS ( ). Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua.possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua." 俄語 :«Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру FIDELIS ( ).У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке.кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». 中文 ( 中國 ) 如果您不会讲英语, 请拨打会员服务号码 FIDELIS ( ) 与 我们联系 我们提供各种口译服务, 可以用您的语言帮助回答您的问题 此外, 我们还可 以帮您寻找能够用您的语言与您交流的医疗护理提供方 中文 ( 台灣 ) 如果您無法使用英語交談, 請以下列電話號碼與我們連絡 :1-888-FIDELIS ( ) 我們會使用口譯服務以您的語言來協助回答您的問題 我們也可以協助 您找到能夠使用您母語溝通的健康照護提供者 2

3 從這裡可以找到您想要的資訊 歡迎健康與複原計劃的運作方式... 5 如何使用本手冊... 7 從會員服務部獲得協助... 7 保健計劃 ID 卡... 8 第一部分 - 您需要首先瞭解的內容如何選擇您的 PCP... 8 如何獲得一般保健 如何獲得專業保健 您可以從飛達利斯保健獲得這些服務而無需轉診 急診 緊急護理 我們希望使您保持健康 第二部分 您的福利和計劃程序 福利 飛達利斯保健提供的服務 可從飛達利斯保健或用 Medicaid 卡獲得的福利 不提供的服務 服務核准和裁決 事前核准和期限 同步審核和期限 如何向我們的提供者付費 您可以協助改進計劃的政策 會員服務部提供的資料 告知我們您的最新情況 退出和轉換 如果您想退出飛達利斯保健 您可能會失去加入 Medicaid 統籌保健的資格

4 3. 我們可以要求您退出飛達利斯保健 裁決上訴 外部上訴 公平聽證 投訴程序 如何提出投訴 然後會怎樣 投訴上訴 會員權利和責任 預先指示 重要電話號碼

5 健康與複原計劃會員手冊 歡迎參加飛達利斯保健健康與複原計劃 很高興您選擇了飛達利斯保健 飛達利斯保健是一個經由紐約州核准的健康與複原計劃 (HARP) HARP 是一種為 Medicaid 會員提供保健和行為健康保健的新型計劃 在本手冊中, 行為健康指心理健康 物質使用障礙和康復 這是一個特殊的保健計劃, 其提供者在治療需要心理健康以及 / 或者物質使用保健才可維持健康的人群方面擁有豐富經驗 我們還提供保健管理服務, 説明您和您的保健團隊共同協作, 盡可能使您維持健康 本手冊將指導您獲得為您提供的各種保健服務 我們希望確保您作為一名飛達利斯保健新會員, 有一個良好的開端 為了更好地瞭解您的情況, 我們將在此後的兩個星期與您連絡 您可以向我們提出自己的問題, 或者尋求預約協助 如果您想要儘快同我們連絡, 只需致電 FIDELIS ( ) 連絡我們 您也可瀏覽我們的網站 : 瞭解關於飛達利斯保健的更多資訊 健康與複原計劃的運作方式 計劃 我們的服務提供者以及您本人 您可能看到或聽說了保健方面的變革 很多客戶都透過管理式醫療保健來獲得健康福利, 為您的護理提供一個中心家庭 如果您過去使用您的 Medicaid 卡獲得行為健康服務, 現在可以透過飛達利斯保健獲得這些服務 作為飛達利斯保健會員, 您將享受常規 Medicaid 提供的所有福利, 此外您還能夠獲得可説明您達到您健康目標的特殊服務 我們提供長期服務, 説明您獲得並保持健康, 並協助您康復 飛達利斯保健向符合資格的會員提供被稱為行為保健家庭和社群服務 (BHHCBS) 的新服務 BHHCBS 可以協助您 : 尋找住房 獨立生活 重返校園 尋找工作 獲得曾有相同經歷的人的協助 控制壓力 防止危機 作為飛達利斯保健的會員, 您還會有一位家庭保健管理員, 其將與您所有的物理和行為健康提供者共同合作, 從而為您的整體保健需求提供特別關注 家庭保健管理員會説明確保您獲得您可能需要的醫療 行為健康和社會服務, 例如説明您獲得住房和食物協助 5

6 您可能正在使用您的 Medicaid 卡獲得現在可透過飛達利斯保健獲得的行為健康服務 如需瞭解飛達利斯保健現在是否提供您已經獲得的服務, 請致電 連絡會員服務部 您和您的保健團隊將共同合作, 確保您盡可能享有最佳的身體和情緒健康 您可以獲得健康生活特殊服務, 例如營養課程和戒煙協助 飛達利斯保健已與紐約州衛生局簽訂合約, 以滿足 Medicaid 受益人的保健需求 我們則選擇了一批保健 心理健康和物質使用提供者來協助我們滿足您的需求 我們的提供者網絡由醫生和專科醫師 醫院 診所 實驗室 項目經理以及其他保健設施組成 在我們的提供者名錄中有相關名單 如果您沒有提供者名錄, 請致電 FIDELIS ( ) 連絡會員服務部以索取一份副本, 或者瀏覽我們的網站 您加入飛達利斯保健後, 我們的一位提供者將為您提供服務 大部分時間, 此人都是您的初級保健提供者 (PCP) 您可能想要從您的心理健康或物質使用診所選擇一位 PCP 如果您需要進行檢測 看另一位專科醫師或者去醫院, 您的初級保健提供者會進行安排 您的初級保健提供者每天都為您晝夜提供服務 如果您要在非工作時間或週末與其連絡, 請留下您的留言以及連絡方式 您的初級保健提供者會儘快回覆您 儘管您的保健服務主要由初級保健提供者提供, 但有時您可以自己去其他醫生處獲得服務 詳情見第 13 頁 如滿足下列條件, 您也許只能就醫於某些計劃提供者 : 針對同一問題得到多位醫生的護理得到醫療護理的頻率高得沒有必要以有可能危害健康的方式服用處方藥允許其他人使用自己的計劃 ID 卡 機密性 我們尊重您的隱私權 飛達利斯保健理解您 您的家人 您的醫生以及其他保健提供者之間所需的信任 飛達利斯保健絕不會在未得到您的書面許可之前透漏您的醫療或行為健康病歷 持有您臨床資訊的人僅限於飛達利斯保健 您的初級保健提供者 您的家庭保健管理員和為您提供保健的其他提供者, 以及您的授權代表 轉診至這類提供者之前, 您的初級保健提供者以及 / 或者家庭保健管理員總是會事先與您進行討論 飛達利斯保健員工接受過會員資訊嚴格保密訓練 如何使用本手冊 6

7 從本手冊中, 您將瞭解新的保健計劃將如何運作, 以及如何才能從飛達利斯保健獲得最大益處 本手冊是您獲得健康與福利服務的指南 它會告訴您採取哪些步驟才能使計劃生效 手冊的前面幾頁闡述您需要立即瞭解的內容 手冊的其他內容可以在您需要用到時再閱讀 您可以把它作為參考, 也可以分次閱讀, 每次讀幾頁 有問題時, 請查閱本手冊, 或者致電 FIDELIS ( ) 連絡我們的會員服務部 您也可以致電紐約 Medicaid Choice 熱線 從會員服務部獲得協助 會員服務部會有人為您提供協助週一到週五早上 8 點半至下午 6 點致電 FIDELIS ( ) TTY 或者您有緊急情況的任何時間致電 FIDELIS ( ) 如果您在其他時間需要協助, 請致電給我們 : FIDELIS ( ) 如果您有問題, 請隨時連絡會員服務部尋求協助 您可以連絡我們, 選擇或變更您的初級保健提供者 ( 簡稱 PCP) 諮詢福利和服務情況 尋求轉診説明 更換遺失的 ID 卡 報告您已懷孕 嬰兒出生或者詢問可能影響您福利的變更 我們提供免費講座, 來解釋我們的保健計劃以及我們如何才能為您提供最佳協助 這是您詢問和結識其他會員的好機會 如果您想參加某個講座, 請連絡我們, 以便確定最適合您的時間和地點 如果您不會講英語, 我們可以提供協助 我們希望您瞭解如何使用您的保健計劃, 不論您講的是哪種語言 敬請連絡我們, 我們會找到解決辦法, 能讓您用自己的語言交談 我們有一批工作人員可以提供協助 此外, 我們還會幫您找一個能夠用您的母語與您交談的 PCP( 初級保健提供者 ) 關於殘障人士 : 如果您使用輪椅 失明 有聽力或理解障礙, 需要額外説明時敬請連絡我們 我們會告訴您, 具體提供者的辦公室是否可以讓輪椅通行, 或者是否配備了特殊的通訊裝置 此外, 我們還提供下列服務, 諸如 : TTY/TDD 電話 ( 我們的 TTY 電話號碼是 ) 用大號字印刷的資料 項目管理 協助安排預約或赴約 在您的殘障方面有專長的提供者的姓名和地址 7

8 如果您目前在家中接受護理, 您的護士或看護可能不知道您已經加入我們的計劃 請立刻連絡我們, 以確保您的居家護理不會突然終止 您的保健計劃 ID 卡 您登記以後, 我們會發一封歡迎函給您 您會在登記當日後的 14 天內收到您的飛達利斯保健 ID 卡 卡上面有您的 PCP( 初級保健提供者 ) 的姓名和電話號碼 另外還有您的客戶識別號 (CIN) 如果您的飛達利斯保健 ID 卡有誤, 請立刻連絡我們 請始終隨身攜帶 ID 卡, 並在每次接受保健時出示該卡 如果您需要在收到卡前進行保健, 歡迎函可作為您的飛達利斯保健會員證明 您也應當保管好 Medicaid 福利卡 您要用您的 Medicaid 卡來獲得飛達利斯保健不提供的服務 如何選擇您的初級保健提供者 (PCP) 第一部分 --- 您需要首先瞭解的內容 您可能已經選好了自己的 PCP( 初級保健提供者 ) 如果您尚未選擇 PCP, 應馬上選擇 如果您沒有在 30 天內選擇醫生, 我們會代您挑選 會員服務部 (1-888-FIDELIS ( )) 能夠檢查以判斷您是否已經擁有一位 PCP 或協助您選擇一位 PCP 您也可以在您的行為健康診所選擇一位 PCP 隨本手冊您會收到一份提供者名錄 該名錄收錄了為飛達利斯保健工作的所有服務提供者 診所 醫院 實驗室及其他機構的名單 它列出了醫生的地址 電話和專長領域 透過提供者名錄可以瞭解哪些醫生和提供者在接收新病患 您選擇 PCP 時, 應連絡他們的辦公室, 確認他們是否接收新病患 您也可登入我們的網站, 取得服務提供者名單 : 您可能想找一位符合以下條件的醫生 : 您以前由這位醫生看過病 瞭解您的健康問題 在接收新病患 能夠用您的母語與您交談 交通便利 在您就診的診所工作 女性也可以選一位我們的產科 / 婦科 (OB/GYN) 醫生, 來負責女性保健 女性在看產科 / 婦科醫生時, 不需要 PCP 轉診 她們可以做例行檢查, 如果需要可以進行後續治療, 在懷孕期間可以進行常規護理 此外, 我們還與多個 FQHC( 聯邦認證健康中心 ) 簽訂了合約 所有 FQHC 都提供初級保健和專業保健 有些消費者想獲得 FQHC 的保健服務, 因為這些中心在社群中有著悠 8

9 久的歷史 也許您想試試這些健康中心, 是因為交通非常便利 您應當清楚您有權選擇 您可以從我們的提供者中選擇其一 也可在下列與我們合作的某個 FQHC 中選擇一位 PCP 敬請致電會員服務部電話 (1-888-FIDELIS ( ) 尋求協助 幾乎在所有項目中, 您的醫生都是飛達利斯保健提供者 在四種情況下, 您仍然可以去您加入飛達利斯保健前的服務提供者處就診 上述四種情況下, 您的提供者必須同意與飛達利斯保健合作 在下列情形下, 您可以繼續去您的提供者處就診 : 您加入飛達利斯保健時已經懷孕 3 個月以上, 並且在接受產前護理 在這種情況下, 您可以保留您的醫生, 直到完成分娩和後續護理 您加入飛達利斯保健時患有危及生命的疾病, 或者病情日益惡化 在這種情況下, 您可以要求保留您的提供者, 時間最長為 60 天 您加入飛達利斯保健時正在接受行為健康病症治療 在這種情況下, 您可以要求在治療期間保留您的提供者, 時間最長為 2 年 您加入飛達利斯保健時常規 Medicaid 支付您的居家護理費用, 而且您至少需要繼續接受 120 天護理 在這種情況下, 您可以保留同樣的家庭護理機構 護士或看護和同樣的居家護理時間, 時間至少為 90 天 飛達利斯保健必須在變更生效之前向您告知與您的居家護理有關的任何變更 如有需要, 您可以在與您的 PCP 第一次約見後的 30 天內更換您的 PCP 在此之後, 您可以無需任何理由隨時連絡會員服務部來更換您的 PCP, 電話是 :1-888-FIDELIS ( ), 或者如果有正當理由, 更換頻率還可更為頻繁 您也可以更換您的 PCP 為您推薦的 OB/GYN 或者專科醫師 如果您的服務提供者離開了飛達利斯保健, 我們會在得知此事後的 5 天內告知您 如果您已經懷孕 3 個月以上或者正在接受某種疾病的治療, 則可以按照您的意願去這位提供者處就診 您如果懷孕, 則可在產後護理期間繼續去您的醫生處就診 如果您目前因特殊醫療問題而定期到某位醫生處治療, 您可以繼續目前的治療過程, 時間最長為 90 天 在這段時間裡, 您的醫生必須同意與飛達利斯保健合作 如果您符合上述任一情況, 請與您的 PCP 協商, 或者連絡會員服務部 :1-888-FIDELIS ( ) 家庭保健管理 飛達利斯保健負責提供並協調您的物理保健和您的行為健康服務 我們使用保健院為我們的會員協調服務 您可以自由選擇是否加入保健院, 我們鼓勵您加入保健院, 享受保健管理 飛達利斯保健能夠協助您註冊加入一個保健院, 該保健院將指派您的個人家庭保健管理員 您的家庭保健管理員能夠協助您進行預約, 説明您獲得社會服務並記錄您的進展 9

10 您的保健院負責為您進行評估, 以判斷您可能需要哪些行為保健家庭和社群服務 您的您的家庭保健管理員能夠使用該評估共同制訂一份專門為您擬定的保健計劃 您的家庭保健管理員能夠 : 與您的 PCP 和其他提供者合作, 協調您所有的物理和行為健康保健 ; 與您信任的人合作, 如家庭成員或朋友, 協助您規劃並獲得您的護理 ; 支援您獲得社會服務, 如 SNAP( 食品券 ) 和其他社會服務福利 ; 與您共同制訂一份保健計劃, 協助確定您的需求和目標 ; 協助與您的 PCP 和其他提供者進行預約 ; 協助管理長期醫療問題, 如糖尿病 哮喘和高血壓 ; 協助您找到有助於減肥 健康飲食 鍛煉和戒煙的服務 在治療期間為您提供支援 ; 確認您所在社群內提供的您所需的資源 ; 協助您尋找或申請穩定住房 ; 協助您出院後安全返回家中 ; 以及 確保您得到後續保健 用藥和其他所需服務 您的家庭保健管理員將立即與您連絡, 找出您所需的保健並協助您進行預約 您的家庭保健管理員或來自您的家庭保健提供者的人員每週 7 天, 每天 24 小時為您提供服務 FIDELIS ( ) 如果您有緊急情況, 需要立即連絡某人, 請致電 常規保健 您的保健將包括針對您的所有保健需求的常規檢查 我們提供醫院或專家轉診 我們希望新會員在註冊成為飛達利斯保健會員之後不久就到他或她的初級保健提供者處進行初次醫療就診 這將讓您有機會與您的初級保健提供者討論您的過往健康問題 您服用的藥物以及您的任何問題 無論晝夜, 只要致電, 您的 PCP 就可為您服務 只要您有醫療方面的問題或顧慮, 請務必連絡您的 PCP 如果您在非工作時間或週末打電話, 請留言並說明您的位置和連絡方式 您的 PCP 會儘快回電 請記住, 您的 PCP 瞭解您的情況, 也瞭解本保健計劃的運作方式 如果您對獲得服務存在疑問或者如果您出於某些理由連絡不上您的初級保健提供者, 您可致電 FIDELIS ( ) 連絡飛達利斯保健, 每週 7 天, 每天二十四 (24) 小時均有人接聽 您的護理必須是醫生認為必要的 -- 您得到的服務必須是以下活動所需要的 : 10

11 預防或者診斷和矯治可能導致更大痛苦的疾病, 或者 處理危及您生命的情況, 或者 處理可能致病的問題, 或者 處理可能限制您正常活動的狀況 您的 PCP 將負責滿足您的大部分保健需要 您在前往 PCP 處就診前應該預約 如果您不能赴約, 請打電話告知您的 PCP 選擇了 PCP 後, 請立即打電話進行第一次預約 如果可以如約前往, 請準備好您的第一次預約 您的 PCP 需要盡可能多地瞭解您的醫療史 準備一個清單, 寫明您的醫療經歷 目前的問題 您目前正在服用的任何藥物, 以及想問 PCP 的問題 大多數情況下, 您應在加入計劃的四週內進行第一次訪診 如果您在接下來的幾週有治療需求, 請在您加入飛達利斯保健的第一週進行第一次預約 您的家庭保健管理員能夠協助您進行並準備您的第一次預約 如果您需要在第一次預約前接受保健, 請連絡您 PCP 的辦公室, 說明您的顧慮 他 / 她會基於該顧慮提早約見您 ( 您仍然應該遵守第一次預約, 以便討論您的病史並提出疑問 ) 請參考以下所列時間, 瞭解在您提出預約請求後可能需要等待的最長時間 您的保健管理員也能夠幫您進行或獲得預約 緊急護理 :24 小時內 非急症就診 :3 日內 例行的預防保健 :4 週內 第一次產前訪診 : 第一個三月期的 3 週內 ( 第二個三月期的 2 週內, 第三個三月期的 1 週內 ) 第一次家庭計劃訪診 :2 週內 心理健康 / 物質使用急診的後續訪診或住院訪診 :5 天 非急診心理健康或物質使用專家訪診 :2 週內 成人基本體檢和例行體檢 :4 週內 行為保健家庭和社群服務 (BHHCBS) 行為保健包括心理健康和物質使用治療服務 您能夠獲得能夠有助於您情緒健康的服務 您也可以獲得酒精或其他物質使用問題的協助 如果您需要社群生活支援, 飛達利斯保健提供被稱為行為保健家庭和社群服務 (BHHCBS) 的附加服務 這些服務能夠説明您無需住院, 在社群中生活 部分服務能夠説明您實現就職 學業, 或其他您可能想要努力實現的生活目標 11

12 要符合這些服務資格, 您需要進行一項評估 瞭解更多資訊, 請致電飛達利斯保健連絡我們, 或向您的保健管理員諮詢這些服務 參見本手冊第 25 頁, 瞭解這些服務以及如何獲得這些服務的更多相關資訊 如何獲得專業保健和轉診 如果您的 PCP 不能提供您需要的保健, 他 / 她將把您 轉診 給能提供此保健的其他專科醫師 如果您的 PCP 把您轉診給另一位醫生, 我們將支付您的保健費用 這些專科醫師大部分都是飛達利斯保健提供者 請同您的 PCP 溝通, 確保您瞭解轉診的運作方式 如果您認為該專科醫師達不到您的需求, 請告知您的 PCP 如果您要找其他專科醫師, 您的 PCP 會協助您 有些治療和服務, 在向您提供以前, 您的 PCP 必須要征得本計劃的同意 您的 PCP 可以告訴您此類治療和服務的內容 如果獲得自認為需要的轉診時出現問題, 請連絡會員服務部 FIDELIS ( ) 如果我們的提供者網絡沒有能提供您所需保健服務的專科醫師, 我們將從我們的計劃以外找一位專科醫師來向您提供所需保健服務 這稱為網絡外轉診 您的 PCP 或計劃提供者必須在您獲得網絡外轉診之前向飛達利斯保健申請核准 如果您的 PCP 或計劃提供者將您轉診給非網絡內提供者, 除本手冊後文說明的任何自付費用外, 您無需支付任何費用 為了請求從飛達利斯網絡外的服務提供者或專家處獲得服務, 在您接受服務前, 您 您的指定人或者您的提供者必須致電 FIDELIS ( ) 連絡飛達利斯 您 您的指定人或者您的提供者必須提交醫療資訊和有關為什麼您不能使用網絡內提供者的解釋才能獲得您需要的服務 您 您的指定人或者您的提供者可提交支援去網絡外提供者處就醫這一需求的任何檔案 飛達利斯將審查您的請求, 並在收到請求的資訊 3 個工作日內通知你和您的提供者 如果您有任何疑問, 您可以致電 FIDELIS ( ) 連絡會員服務部 有時, 因為您所要求的保健與您從飛達利斯保健提供者處獲得的保健並不存在很大差異, 我們可能不核准針對具體治療的網絡外轉診 您可以要求我們審查您想要獲得的網絡外轉診治療是否有醫學必要 您將需要提出裁決上訴 參見第 36 頁, 瞭解如何提出裁決上訴 您將需要請您的醫生隨裁決上訴檔案傳送以下資訊 : 12

13 1) 一份來自您醫生的書面聲明, 說明網絡外治療與您能夠從飛達利斯保健提供者處獲得的治療差別很大 您的醫生必須具有專業認證或專業資格, 是一位能夠提供您在健康保健服務中所要求的服務的專家, 以及 2) 兩份醫療或科學檔案, 證明您要求的治療比您能夠從飛達利斯保健提供者處獲得的治療對您協助更大 即使您的醫生沒有傳送這些資訊, 我們仍會審查您的裁決上訴 但是, 您將可能無法滿足申請外部上訴的條件 參閱第 39 頁, 瞭解外部上訴的更多相關資訊 如果您認為飛達利斯提供者不具有治療您病情的訓練和經驗, 您和您的指定人可提出上訴 參見第 36 頁, 瞭解如何提出裁決上訴 您可能需要找一位專科醫師繼續接受醫療或行為健康狀況現行保健 您的 PCP 可以為您規定就診的次數和時間長短 ( 長期轉診 ) 如果您獲得長期轉診, 每次需要保健時即不必重新安排轉診 如果您患有長期疾病或者日益惡化的殘疾病症, 您的 PCP 可以安排以下事項 : 將您的專科醫師作為您的 PCP; 將您轉診到專業治療您所患疾病的治療中心 從我們的計劃獲得這些服務而無需轉診 女性保健 如果您屬於下列情況, 那麼您不需要 PCP 的轉診就可以去我們的服務提供者處就診 懷孕, 或者 需要 OB/GYN 服務, 或者 需要家庭計劃服務, 或者 想去看助產士 ; 或者 要進行乳房檢查或骨盆檢查 家庭計劃 飛達利斯保健不提供某些家庭計劃和生殖健康服務, 例如墮胎 絕育和處方節育 紐約州要求我們向您告知, 您可以使用您的 Medicaid 卡從接受 Medicaid 的任何醫生或診所獲得這些服務 接受這些服務, 不需要您的 PCP 轉診 如果您有任何問題, 或者需要這些未承保服務的資訊, 可以連絡飛達利斯保健的會員服務部 :1-888-FIDELIS ( ) 您也可以連絡紐約州健康成長熱線 以取得 Medicaid 家庭計劃服務提供者名錄 HIV 和 STI 篩查 13

14 飛達利斯保健不提供某些家庭計劃服務 如果您想進行屬於家庭計劃服務的 HIV 檢測和諮詢, 必須使用您的 Medicaid 卡到接受 Medicaid 的家庭計劃提供者處接受服務 如果需要我們説明您尋找 Medicaid 家庭計劃提供者, 請連絡會員服務部 :1-888-FIDELIS ( ) 不接受家庭計劃服務也可以進行 HIV 和 STI 檢測和諮詢 您可以瀏覽匿名檢測和諮詢網站 每個人都應與自己的醫生討論進行 HIV 檢測 如需獲得免費或匿名 HIV 檢測, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙語 ) 有關匿名網站的更多資訊, 請連絡紐約州 HIV 諮詢熱線 或 AIDS 您也可以使用您的飛達利斯保健 ID 卡, 並請您的 PCP 協助安排 如果在檢測和諮詢服務後您需要進行 HIV 治療, 您的 PCP 也會提供或安排 HIV 預防服務 飛達利斯保健不提供某些家庭計劃服務 如果您想進行屬於家庭計劃服務的 HIV 檢測和諮詢, 必須使用您的 Medicaid 卡到接受 Medicaid 的家庭計劃提供者處接受服務 如果需要我們説明您尋找 Medicaid 家庭計劃提供者, 請連絡會員服務部 :1-888-FIDELIS ( ) 不接受家庭計劃服務也可以進行 HIV 檢測和諮詢 您可以瀏覽匿名檢測和諮詢網站 有關匿名網站的更多資訊, 請連絡紐約州 HIV 諮詢熱線 或 AIDS 您也可以使用您的飛達利斯保健 ID 卡, 並請您的 PCP 協助安排 如果在檢測和諮詢服務後您需要進行 HIV 治療, 您的 PCP 也會提供或安排 眼科護理 本計劃提供的服務包括所需的眼科醫師 驗光師和配鏡師服務, 如有需要, 還包括一次眼科檢查和一副眼鏡 通常, 您可以每兩年進行一次, 如有醫療需要, 可以增加檢查頻率 診斷患有糖尿病的參保人可以自我轉診來做散瞳檢查 ( 視網膜 ) 檢查, 但限制為任何 12 個月內一次 您只需選擇一個加入我們計劃的服務提供者 通常每兩年為您新配一副眼鏡, 含 Medicaid 認可的鏡架 如有必要, 例如您的視力變化超過了半個屈光度, 可以縮短配換鏡片的時間 如果您的眼鏡損壞, 可以拿去修理 眼鏡遺失或者破損不能修理, 會按相同的驗光單和鏡架款式, 為您更換一副眼鏡 如果您需要找一位眼科專家治療眼疾或眼缺陷, 您的 PCP 會為您推薦轉診 行為健康 ( 心理健康和物質使用 ) 14

15 我們想要説明您獲得您可能需要的心理健康和物質使用服務 如果您在任何時間認為您需要心理健康或物質使用協助, 您能夠到我們網絡內的行為健康提供者處就診, 以判斷您可能需要哪些服務 這包括診所和戒毒服務等服務 不需要 PCP 的轉診 戒煙 如果您想要獲得戒煙協助, 您可以獲得藥物 用品和諮詢 接受這些服務, 不需要您的 PCP 轉診 產婦抑鬱症篩查 如果您已懷孕且認為您需要抑鬱症説明, 您可以接受一次篩查, 以判斷您可能需要哪些服務 不需要 PCP 的轉診 您可以在懷孕期間和完成分娩後一年之內分別接受一次篩查 急診 本計劃包括所有急診 在紐約州, 急診指以下醫療或行為狀況 : 突然發作, 並且 有疼痛或其他症狀 急診會讓具有普通醫學常識的人擔心如果不立即治療, 身體部位或機能會受到嚴重的傷害或損傷 急診範例如下 : 心臟病發作或嚴重的胸痛 流血不止或嚴重燒傷 骨折 呼吸困難 / 抽搐 / 喪失意識 當您認為您可能傷害自己或他人時 如果您已懷孕並有疼痛 流血 發燒或嘔吐症狀 用藥過量 非急診範例如下 : 感冒 喉嚨痛 胃疼 輕微割傷和瘀傷或者肌肉扭傷 非急診也可能是家庭問題 : 失戀, 或想要飲用酒精或服用其他藥物 這些可能感覺像是急診, 但它們並非進入急診室的理由 15

16 如果您有急診病症, 請按下面說的做 : 如果您遇到緊急情況, 請連絡 911 或者前往最近的急診室 接受急診治療前, 不需要飛達利斯保健或 PCP 的核准, 也不必去我們的醫院或到我們的醫生處就診 如果您不確定是否有急診病症, 請連絡您的 PCP 或飛達利斯保健 將您的情況告訴接聽電話的人 您的 PCP 或飛達利斯保健代表將告訴您以下事項 : 在家中採取哪些措施, 或者 去 PCP 的診所, 您能夠獲得的社群服務, 如 12 步會議或收容所, 或者 去最近的急診室 如果您有緊急情況或需要心理健康或藥物使用情況説明, 您也可以連絡飛達利斯保健會員服務部, 電話為 FIDELIS ( ), 一週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 如果您患急診病症時不在飛達利斯的服務區域 : 請去最近的急診室或致電 911 儘快 ( 如果可能, 在 48 小時內 ) 致電飛達利斯保健 記住 急診服務無需事前核准 只有確實患急診病症時才去急診室 如有流感 喉嚨痛或耳部感染之類的問題 不 應去急診室 如有疑問, 請致電您的 PCP 或我們的計劃 :1-888-FIDELIS ( ) 緊急護理 您可能發生雖然不是急診病症, 但仍需立即治療的傷害或疾病 可以是流感或您需要縫針 可能是腳踝扭傷, 或者情況嚴重但自己無法取出的刺 16

17 您可以預約當天或次日的緊急護理 不管在家中還是在外面, 也無論晝夜, 請隨時連絡您的 PCP 如果連絡不到您的 PCP, 請連絡我們 : FIDELIS ( ). 將您的情況告訴接聽電話的人 他們會告訴您如何應對 美國以外的保健 如果您旅行到美國之外, 您只能在哥倫比亞特區 波多黎各 維爾京群島 關島 北馬里安納群島和美屬薩摩亞群島獲得緊急護理服務和急診護理服務 如果您在任何其他國家 ( 包括加拿大和墨西哥 ) 需要醫療服務, 您必須為之付費 我們希望使您保持健康 除了您需要的常規檢查和打針之外, 我們還提供一些使您保持身體健康的其他服務和途徑 : 戒煙課程 產前護理和營養 悲傷 / 失落協助 母乳餵養和嬰兒護理 壓力管理 體重控制 膽固醇控制 糖尿病諮詢和自我處理訓練 哮喘病諮詢和自我處理訓練 性傳播感染 (STI) 檢測以及保護自己免於受到 STI 家庭暴力服務 請致電會員服務部電話 :1-888-FIDELIS ( ), 或瀏覽我們的網站 瞭解更多資訊並索取即將開設課程的清單 17

18 手冊 -- 第二部分 您的福利和計劃程序 本手冊的其餘內容供您需要時參考 其中列出了我們提供的服務和不提供的服務 如果您要投訴, 本手冊會告訴您如何進行 手冊中還有其他一些可能對您很有用的資訊 請將本手冊存放在方便之處, 以備不時之需 福利 ******************************************** 除常規 Medicaid 服務以外, 健康與複原計劃還為您提供了許多其他服務 我們將提供或安排您需要的大多數服務 但有些服務您不透過 PCP 即可獲得 這些服務包括急救護理 家庭計劃 HIV 檢測 移動危機服務和特殊的 自我轉診 服務, 其中包括可以從飛達利斯保健內獲得的服務, 以及某些可以選擇由 Medicaid 服務提供者提供的服務 我們計劃提供的服務 您必須從本計劃的提供者處獲得這些服務 所有服務必須是醫生或診所認為必要的, 並由您的 PCP( 初級保健提供者 ) 提供或轉診 如果有問題或需要就以下某種服務得到説明, 請致電 FIDELIS ( ) 連絡我們的會員服務部 常規醫療保健 去您的 PCP 去就醫 轉診至專科醫師 眼科 / 聽覺檢查 協助定期服藥 協調保健和福利 預防性保健 常規體檢 獲得免費針頭和注射器 戒煙諮詢 HIV 教育和降低風險 轉診至社群組織 (CBO) 接受支援治療 戒煙治療 產科保健 妊娠護理 醫生 / 助產士和醫院服務 在懷孕期間和完成分娩後一年之內接受抑鬱症篩查 18

19 家庭保健 必須是醫生認為必要的並由飛達利斯保健安排 一次醫生認為有必要的產後家庭健康訪診, 針對高風險女性的 醫生認為有必要的附加訪診 酌情提供和由您的 PCP/ 專科醫師要求的其他家庭保健訪診 個人護理 / 居家護理 / 消費者導向個人護理援助服務 (CDPAS) 必須是醫生認為必要的並由飛達利斯保健安排 個人護理 / 居家護理 - 為個人衛生 著裝 飲食 説明準備膳食和家政服務等項目提供部分或全面協助 CDPAPS 提供部分或全部援助, 涵蓋個人衛生 著裝和飲食 協助準備膳食 家政服務以及家庭保健助手和護理服務 這由您選擇和指定的一名助手提供 如果您想要獲得更多資訊, 請致電 FIDELIS ( ) 連絡會員服務部 個人緊急反應系統 (PERS) 您可將該裝置穿戴在身上, 以防您出現緊急情況且需要協助 為了符合資格和獲得這項服務, 您必須正在接受個人護理 / 居家護理或 CDPAS 服務 成人日間保健 必須由您的初級保健提供者 (PCP) 建議 提供下列部份或全部內容 : 健康教育 營養 跨學科護理計劃 護理和社會服務 協助和監督日常生活活動 恢復複健和維護治療 有計劃的治療或休閒活動 藥物服務以及必要的牙科服務和子專業保健轉診 結核病治療 協助您獲得結核病藥物和後續保健 臨終關懷護理 臨終關懷有助於滿足病人及其家人在疾病最後階段和死亡之後的特殊需求 必須是醫生認為必要的並由飛達利斯保健安排 為患病且壽命僅剩一年或不足一年的病人提供支援服務和部分醫療服務 您可在您家中或在醫院內或療養院內接受這些服務 如果您對這些服務有任何疑問, 您可以致電 FIDELIS ( ) 連絡會員服務部 19

20 牙科護理 飛達利斯保健認為, 為您提供優質的牙科護理服務對您的整體保健而言很重要 我們透過與 DentaQuest( 可提供高品質牙科服務的專員機構 ) 簽訂合約來提供牙科服務 涵蓋的服務包括常規和例行牙科服務, 如預防性牙科檢查 清潔 x 光檢查 補牙以及用來為您檢查您是否存在可能需要治療和 / 或後續護理的任何變化或者異常的其他服務 看牙醫, 不需要由您的 PCP 轉診 如何獲得牙科服務 : 如果您需要尋找一位牙醫或更換您的牙醫, 請致電 連絡 DentaQuest, 或請致電 FIDELIS ( ) 客戶服務代表隨時為您提供協助 許多代表會講您的母語或與語言熱線服務簽訂了合約 在去看牙醫時, 出示您的飛達利斯保健會員 ID 卡可享受牙科保健福利 您不會收到單獨的牙科 ID 卡 您可以自我轉診到飛達利斯保健牙科網絡中的任何牙科服務提供者處就診, 也可以到醫學院牙科中心開設的牙科診所就診 如果您在透過飛達利斯保健的網絡或者透過學院牙科中心獲得牙科服務方面需要協助, 致電請撥會員服務電話 FIDELIS ( ) 會員服務部隨時為您提供協助 許多人會講您的語言, 或者您可以使用語言熱綫服務 畸齒矯正護理 飛達利斯保健將為 21 歲以下牙齒有嚴重問題的人 ( 例如因為牙齒嚴重不整齊而無法咀嚼食物的人, 以及患齶裂症或唇裂的人 ) 承保牙箍 視力保健 眼科醫師 配鏡師和驗光師醫療服務 包括隱形眼鏡 聚碳酸酯鏡片 義眼和 / 或遺失或損壞眼鏡的更換, 包括修理 ( 如果醫生認為有必要 ) 計劃提供者提出要求時可提供義眼 眼科檢查, 一般每兩年一次, 除非醫生認為必須增加檢查次數 眼鏡, 每兩年提供一副由 Medicaid 認可的新鏡架, 如醫生認為有必要, 可以增加更換次數 由您的醫生要求的弱視檢查和視力輔助器 針對眼疾或眼缺陷的專科醫師轉診 藥店 處方藥非處方藥 20

21 胰島素和糖尿病用品 戒煙藥劑, 包括非處方產品 助聽器電池 緊急事後避孕 ( 每行事曆年 6 次 ) 醫療和手術用品 對有些人而言, 有些藥物和醫藥項目可能必須自付醫藥費用 以下會員或服務沒有自付費用 : 懷孕的消費者 : 孕期期間和孕期結束所在月份之後的兩個月期間 家庭計劃藥物和用品, 如節育藥 男性或女性避孕套 注射器和針頭 已接受綜合 Medicaid 保健管理 (CMCM) 或參加服務協調計劃的消費者 已參加 OMH 或 OPWDD 家庭和社群服務 (HCBS) 豁免計劃的消費者 已參加 DOH HCBS 豁免計劃 ( 面向有外傷性腦損傷 (TBI) 的人 ) 的消費者 家庭計劃藥物和用品, 如節育藥和男性或女性避孕套 用於治療心理疾病 ( 精神藥物 ) 和結核病的藥物 處方項目 自付費用金額 自付費用詳細資訊 品牌處方藥 $3.00/$1.00 對於每個新處方和每次增開, 都要收取一次自付費用 普通處方藥 $1.00 非處方藥, 例如戒煙藥物和糖尿病藥物 $0.50 如果您有自付費用, 對於每個新處方和每次增開, 都要支付一次自付費用 如果您有自付費用, 則每年最多負擔 200 美元 如果在相應年中轉而參加新計劃, 請保留憑證, 將其作為自付費用證據, 否則必須由藥店提供自付費用支付證據 將必須向新計劃提供一份證據 對於某些藥物, 醫生可能必須在開具處方前得到事前授權 醫生可與飛達利斯保健共同確保您會得到所需藥物 可在本手冊後面的內容中詳細瞭解事前授權 可選擇按處方開藥的地點 可去參與我們計劃的藥店按處方開藥, 也可透過使用郵購藥店按處方開藥 要詳細瞭解替代開藥方式, 請致電 FIDELIS ( ) 連絡會員服務部 醫院治療 住院治療 門診治療 實驗室 X 射線, 其他檢測 21

22 急診護理 急診治療服務就是用於評估或穩定緊急病症的程序 治療或服務 您接受急診治療後, 可能需要其他治療來確保病情穩定 根據您的需要, 您可能要在急診室 住院病房或其他環境接受治療 這稱為穩定後服務 有關急診服務的更多資訊, 請參見第 15 頁 專業保健 包括其他醫師的服務, 含以下各項 : 職業 物理和語言療法 - 每種療法每行事曆年的診視次數上限為 20 次, 除非發育障礙人士辦公室已斷定您有發育障礙, 或者有外傷性腦損傷 聽力治療師 助產士 心臟康復 足科醫生 ( 如果您為糖尿病病患 ) 住院醫療設施保健 ( 療養院 ) 包括短期或康復治療, 住院和長期保健 ; 必須得到醫師醫囑並得到飛達利斯保健核准 ; 提供的療養院服務有醫療監護 24 小時護理 日常生活輔助 理療 職業治療以及言語 - 語言矯治 如果您需要長期入住療養院, 您當地的社會服務部門必須決定您是否符合 Medicaid 收入要求 飛達利斯保健和療養院能夠幫您申請 您必須從飛達利斯保健提供者網絡內的療養院獲得該保健 如果您選擇飛達利斯保健網絡外的療養院, 您可能需要變更到另一個計劃 如需我們協助您解答關於療養院提供者和計劃網絡的疑問, 請致電 連絡紐約 Medicaid Choice 如需我們説明您尋找一家網絡內療養院, 請致電 FIDELIS ( ) 行為保健 行為保健包括心理健康和物質使用 ( 酒精和藥物 ) 治療和康復服務 我們的所有會員都能夠獲得有助於情緒健康或幫著解決酒精或其他物質使用問題的服務 這些服務包括 : 心理健康護理 心理康復加護治療 (IPRT) 診所 住院心理健康治療 22

23 部分住院醫療 持續性日間護理 個人化康復服務 (PROS) 自信社群治療服務 (ACT) 個人或集體諮詢 危機干預服務 物質使用障礙服務 住院和門診物質使用障礙 ( 酒精和藥物 ) 治療 住院戒毒服務 阿片類藥物, 包括美沙酮維持治療 住宅物質使用障礙治療 門診酒精和藥物治療服務 戒毒服務 行為保健家庭和社群服務 (BHHCBS) BHHCBS 能夠説明您實現生活目標, 例如就職 學業, 或者其他您想要努力實現的生活領域 要瞭解您是否符合資格, 家庭保健管理員必須對您進行一項簡單篩查, 此篩查將顯示您是否能夠享受這些服務 如果篩查顯示您能夠享受這些服務, 保健管理員將對您進行一項完整評估, 以瞭解您的完整健康需求, 包括物理 行為和康復服務 BHHCBS 包括 : 心理社會康復 (PSR) 協助您提升技能, 從而實現您的目標 社群心理支援和治療 (CPST) - 是在您選擇的地點 ( 如您自己家中 ) 獲得您需要的短期治療服務的一種方式 CPST 協助您連絡經過認證的治療計劃 康復服務 - 説明您學習新技能, 從而在社群中獨立生活 家庭支援及訓練 - 向您的家人傳授技能, 從而協助他們為您提供復原生活支援 短期喘息服務 - 為您提供一個在您需要擺脫壓力時可以去的安全場所 密集喘息服務 - 透過提供一個可以為您提供服務的安全場所, 説明您在危機發作時無需住院 23

24 教育支援服務 - 説明您找到入學方法, 以便接受有助於您找到工作的教育和訓練 職前服務 - 説明您獲得準備就業所需的技能 過渡就業服務 - 當您在嘗試不同工作時為您提供短期支援 這包括加強工作技能的在職訓練, 有助於維持最低薪資或以上水準的工作 密集型支援就業服務 - 説明您找到並維持處於最低薪資水準或以上水準的工作 長期支援就業服務 - 説明您維持工作並在工作上取得成功 自強服務 - 同伴支援 - 曾有過相同經歷的人説明您實現復原目標 非醫療交通 為與您的保健計劃相關的非醫療活動提供交通服務 就醫交通 急診就醫交通 : 如果您需要急診就醫交通, 請致電 911 飛達利斯保健承保 Nassau Rockland 和 Suffolk 郡的急診就醫交通 如果您需要急診就醫交通, 請致電 911 非急診 : 非急診就醫交通包括 : 巴士 計程車 輕型救護車和公共交通 飛達利斯保健在下列郡提供非急診就醫交通 :Nassau Rockland 和 Suffolk 郡 要瞭解詳細資訊, 請致電我們的會員服務部 :1-888-FIDELIS ( ) 就醫交通必須在預約日期前工作日的下午 3:00 前提前安排 如果您需要服務人員陪同您趕赴您同醫生的預約或者您的孩子是本計劃的會員, 則也為服務人員 家長或監護人提供交通服務 如果您遇到緊急情況需要救護車, 您必須致電 911 如果您對就醫交通有任何疑問, 請致電會員服務部 :1-888-FIDELIS ( ) 提供的其他服務 耐用醫療裝置 (DME)/ 助聽器 / 義肢 / 矯正器材 法律規定的服務 社會支援服務 ( 説明獲得社群服務 ) FQHC 或類似服務 HIV 和 STI 篩查 24

25 您可以隨時從您的 PCP 或飛達利斯保健醫生處獲得此服務 您還可以獲得屬於家庭計劃訪診的服務 ( 請參閱第 13 頁 ) 每個人都應與自己的醫生討論進行 HIV 檢測 如需獲得免費或匿名 HIV 檢測, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙語 ) 可從本計劃或用 Medicaid 卡獲得的福利 對於某些服務, 您可以選擇接受服務的地點 你可以使用飛達利斯保健會員卡接受服務, 也可以去找接受 Medicaid 福利卡的提供者看病 接受這些服務, 不需要您的 PCP 轉診 如有疑問, 請致電會員服務部 FIDELIS ( ) TB 診斷和治療 您可以選擇去您的 PCP 處就診, 或者去郡公立衛生機構進行診斷和 / 或治療 去郡公立衛生機構不需要轉診 只使用 MEDICAID 卡獲得的福利 有些服務是飛達利斯保健不提供的 您可以使用 Medicaid 福利卡, 從任何接受 Medicaid 的提供者處獲得這些服務 家庭計劃 飛達利斯保健不提供家庭計劃服務 但您可以使用您的 Medicaid 卡找接受 Medicaid 並提供家庭計劃服務的醫生或診所就診 請閱覽本手冊的第 13 頁, 瞭解更多資訊 就醫交通 非急診就醫交通 如果您居住在紐約市, 非急診就醫交通將納入一般 Medicaid 要獲得非急診就醫交通服務, 您或您的服務提供者須致電 連絡 LogistiCare 如有可能, 您或您的服務提供者應當提前您的醫療預約至少 3 天連絡 LogistiCare, 提供您的 Medicaid 身份號碼 ( 如 AB12345C), 說明您的預約日期和時間, 您將去哪裡看哪一位醫生 您獲得急診就醫交通的方式不會改變 如果您遇到緊急情況需要救護車, 您必須致電 911 如果您居住在 Albany Allegany Broome Cattaraugus Cayuga Chautauqua Chemung Chenango Clinton Columbia Cortland Delaware Duchess Erie Essex Franklin Fulton Genessee Greene Hamilton Herkimer Jefferson Lewis Livingston Madison Monroe Montgomery Niagara Oneida Onondaga Ontario Orange Orleans Oswego Otsego Putnam Rensselaer Saratoga Schenectady 25

26 Schoharie Schuyler Seneca St. Lawrence Steuben Sullivan Tioga Tompkins Ulster Warren Washington Wayne Westchester Wyoming 或 Yates 等郡, 您或您的服務提供者必須致電以下列出的您居住所在郡的醫療代接服務號碼 如有可能, 您或您的服務提供者應當提前您的醫療預約至少 3 天連絡醫療代接服務 非急診就醫交通包括 : 私人汽車 巴士 計程車 輕型救護車和公共交通工具 您獲得急診就醫交通的方式不會改變 如果您遇到緊急情況需要救護車, 您必須致電 911 醫療代接服務 - 非急診就醫交通服務 Albany 郡 Ontario 郡 Allegany Orange 郡 Broome 郡 Orleans 郡 Cattaraugus 郡 Oswego 郡 Cayuga 郡 Otsego 郡 Chautauqua 郡 Putnam 郡 Chemung 郡 Rensselaer 郡 Chenango 郡 Saratoga 郡 Clinton 郡 Schenectady 郡 Columbia 郡 Schoharie 郡 Cortland 郡 Schuyler 郡 Delaware 郡 Seneca 郡 Dutchess 郡 St. Lawrence 郡 Erie Steuben 郡 Essex 郡 Sullivan 郡 Franklin 郡 Tioga County Fulton 郡 Tompkins 郡 Genesee 郡 Ulster 郡 Greene 郡 Warren 郡 Hamilton 郡 Washington 郡 Herkimer 郡 Wayne 郡 Jefferson 郡 Westchester 郡 Lewis County Wyoming 郡 Livingston 郡 Yates 郡 Madison 郡 Monroe 郡 Montgomery 郡 Niagara 郡 Oneida 郡 Onondaga 郡

27 非急診就醫交通包括 : 私人汽車 巴士 計程車 輕型救護車和公共交通工具 您獲得急診就醫交通的方式不會改變 如果您遇到緊急情況需要救護車, 您必須致電 911 發育障礙 長期治療 日間護理 住宿服務 Medicaid 服務協調 (MSC) 計劃 家庭和社群服務豁免計劃 提供的服務 醫療模式 ( 居家護理 ) 豁免計劃服務 不提供的服務 飛達利斯保健或 Medicaid 不提供如下服務 如果您要獲得這些服務, 可能需要付費 非醫療必需的整容手術 足科醫生的服務 ( 除非您是糖尿病病患 ) 個人和舒適用品 不孕不育治療 非飛達利斯保健提供者所提供的服務 ( 除非是本手冊另行說明您可以去就醫的提供者, 或者由飛達利斯保健或您的 PCP 為您安排的提供者 ) 凡未經您的 PCP 同意的服務, 您可能都要自己付費 或者, 如果在您獲得服務之前, 您同意成為 自費 或 自己付費 病患, 您也必須為服務付費 這包括 : 不提供的服務 ( 如上所列 ) 未獲核准的服務 由非飛達利斯保健提供者所提供的服務 如果您收到帳單 如果您認為您收到了您不應該支付的治療或服務帳單, 請勿略過帳單 請立即致電飛達利斯保健 FIDELIS ( ) 飛達利斯保健能夠協助您瞭解收到帳單的原因 如果您無付款責任, 飛達利斯保健將連絡提供者並協助您解決該問題 27

28 如果您認為您被要求支付 Medicaid 或飛達利斯保健應該承保的項目, 您有權要求公平聽證 請參見本手冊後面關於公平聽證的部分 如果您有任何疑問, 請連絡會員服務部 FIDELIS ( ) 服務核准和裁決 事前核准 : 有些治療和服務在您接受之前獲得核准才可以使用或繼續使用 這稱為事前核准 您或您所委託的人都可以申請事前核准 下列治療和服務必須在接受之前獲得核准 : 1. 特定不住院的外科治療程序 2. 醫生認為必需的整容手術 3. 輔助服務 :DME 矯正器材 義肢和義眼 4. 家庭保健 : 理療 職業治療和語言治療 5. 住院入院 ( 可選 ) 6. 病態肥胖治療 7. 網絡外專科醫生轉診 8. 理療 職業治療和語言治療 ( 首次訪診無需核准, 後續訪診需要事前核准 ) 9. 特定外科治療程序 10. 門診診斷和治療程序 a. 耳蝸植入 b. 隱形眼鏡 ( 特殊 ) c. 短期住院康復 d. 疼痛治療 e. PET 掃描 f. 睡眠窒息 / 窒息監視 11. 新技術和治療 只能由 PCP 轉診的服務 : a. 不住院的診斷服務 b. 血管造影 c. 支氣管鏡檢查 d. 心臟康復 e. Cardiolyte/ 鉈壓力測試 f. 結腸鏡檢查 g. CT 掃描 h. 超聲心動圖 i. EKG( 專家複審 ) j. EMG 和神經傳導研究 28

29 k. 乙狀結腸鏡檢查 l. 上消化道內窺鏡檢查 m. ERCP n. 碎石術 o. MRI p. 骨髓造影 q. 多普勒血管檢查 申請核准治療或服務叫做服務核准申請 要獲得對這類治療或服務的核准, 您或您的醫生可以連絡我們的免費會員服務電話 :1-888-FIDELIS ( ), 或者傳送書面請求到 : 飛達利斯保健 Attention: 品質保健管理 Queens Blvd. Rego Park, New York 如果您現在正在接受上述服務之一, 並要繼續或者獲得更多的治療, 您也要獲得事前核准 這包括您在醫院期間或者您剛離開醫院後提出的家庭保健服務要求 這稱為同步審查 我們收到您的服務核准申請後如何處理 : 本保健計劃有一個審查小組確保您獲得我們所承諾的服務 審查小組配有醫生和護士 他們的工作是確保您申請的治療或服務是醫療必需的, 並且適合您的情況 他們會對照合格的醫療標準檢查您的治療計劃, 以達到此目的 拒絕服務核准申請的決定或核准金額低於申請金額的決定都稱為裁決 這些決定將由一名具備相應資格的保健專業人士做出 如果我們決定您所申請的服務並非醫療必需, 這一決定會由一名臨床同行複審, 此人可能是一位醫生, 也可能是通常提供您所要求的護理的保健專業人士 您可以要求使用特定的醫療標準 此類標準稱為臨床審查標準, 用於決定與醫療必要性相關的裁決 在我們收到您的申請後, 會按照標準程序或快速程序進行審查 如果認為延誤時間會對您的健康造成嚴重損害, 您或您的醫生可以要求進行快速審查 如果您的快速審查請求被拒絕, 我們會通知您並按照標準程序處理您的項目 如果您正在醫院或者剛剛離開醫院, 我們收到了要求提供家庭保健服務的請求, 我們會將該請求作為快速審查來處理 任何情況下, 我們都會根據您的醫療狀況儘快審查您的請求, 並且不會遲於下面規定的期限 無論您的申請是獲准還是被拒絕, 我們都會用電話和以書面形式告知您和您的服務提供者 我們還會告知您我們做出相關決定的理由 我們還會說明您不同意我們的決定時有哪些上訴或要求公平聽證的選擇 事前核准申請的審查期限 : 29

30 標準審查 : 當我們獲得了所需的全部資料時, 將在 3 個工作日內對您的請求做出決定, 我們在收到您的申請後, 會在 14 天內做出回覆 如果我們需要更多的資料, 會在 14 天內告知您 快速審查 : 我們將在 3 個工作日內做出決定並告知您 如果我們需要更多的資料, 會在 3 個工作日內告知您 同步審查申請的期限 : 標準審查 : 當我們獲得了所需的全部資料時, 將在 1 個工作日內對您的申請做出決定, 我們在收到您的申請後, 會在 14 天內通知您 如果我們需要更多的資料, 會在 14 天內告知您 快速審查 : 當我們獲得了所需的全部資料後, 將在 1 個工作日內做出決定, 以下情況除外 : 如果您還在醫院或者剛剛離開醫院, 並且您在星期五或者假日之前的那天要求獲得家庭保健服務, 我們將在獲得所需全部資料後 72 小時內做出決定 如果您正在接受住院病人物質使用障礙治療, 且您在出院前至少 24 小時內要求更多服務, 我們將在 24 小時內做出決定 在任何情況下, 您都會在我們收到您的請求的 3 個工作日內收到回覆 如果我們需要更多的資料, 會在 3 個工作日內告知您 如果我們需要更多的資料來決定對您的服務申請是採用標準審查還是快速審查, 我們將 : 致函告知您所需要的資料 如果您的申請為快速審查, 我們將立即連絡您, 並隨後寄出一份書面通知 告訴您為什麼推遲決定最符合您的利益 在我們要求提供更多資料之日起的 14 天內做出決定 您本人 您的服務提供者或您的委託人也可以要求我們延後決定 這可能是因為您有更多有助於我們對您的項目做出決定的資料 您可以連絡 FIDELIS ( ) 或者寫信到 : 飛達利斯保健 Attention: 品質保健管理 Queens Blvd. Rego Park, New York

31 如果您不同意我們關於花更多時間審查申請的決定, 您本人或您的委託人可以向本計劃提出投訴 您或您的委託人也可以連絡 , 就我們的審查時間向紐約州衛生局提出投訴 我們在審查期限到期前, 會通知您我們的決定 但如果因故您在此之前沒有收到我們的通知, 則等同於我們拒絕了您的服務核准申請 如果您對此結果不滿, 您有權向我們提出裁決上訴 請參見本手冊後面關於裁決上訴的部分 關於您保健的其他決定 : 有時候我們要對您目前正在接受的保健進行同步審查, 以確定您是否仍然需要這種保健 我們還可能審查您已經接受過的其他治療和服務 這稱為事後審查 如果我們做出此類其他裁決, 我們會通知您 其他裁決通知的期限 : 在大多數情況下, 如果我們決定減少 暫停或者終止我們已經核准而且您正在接受的服務, 我們必須至少在改變服務的 10 天之前通知您 我們必須至少在我們作出有關長期服務和支援的任何決定的 10 天之前通知您, 例如家庭保健 個人護理 CDPAS 成人病患日間保健和永久療養院護理 如果我們審查過去已經提供的服務, 我們將在收到事後審查所必需的資料後 30 天內決定是否為這種服務付款 如果我們決定拒絕為某項服務付款, 我們會在拒絕付款的當天向您和您的服務提供者寄送一份通知 這些通知並非帳單 即使我們以後拒絕向服務提供者付費, 您也不必為本計劃或 Medicaid 提供並且您已接受的保健支付費用 如何向我們的提供者付費 您有權詢問我們與醫生之間是否有可能影響您獲得保健服務的特殊財務協定 如果您所顧慮, 請連絡會員服務部 FIDELIS ( ) 我們也希望您瞭解, 我們對大多數服務提供者透過以下一種或多種方式進行付款 如果我們的 PCP 在診所或保健中心工作, 他們可能會獲得薪資 他們所看病人的數量並不會影響到薪資 我們在自己診所工作的 PCP 每收治一位病患就會得到一筆每月固定的費用 不管該病患就診一次還是多次, 抑或從未就診, 這筆費用都是相同的 這就是按人收費 有時我們會按照病患名單上的每個人向提供者支付一筆固定費用, 但其中的部分費用 ( 可能是 10%) 可能會被扣留以用於獎勵基金 在年終時, 該基金用於獎勵符合計畫所設獎勵標準的 PCP 我們也可能按服務費為服務提供者付費 這表示他們會根據他們所提供的每項服務, 獲得一筆本計劃認可的費用 31

32 您可以協助改進計劃的政策 我們重視您的意見 您可以協助我們制訂出能為我們的會員提供最佳服務的政策 如果您有什麼想法, 請告訴我們 您也許希望和我們的會員顧問理事會或委員會之一合作 請連絡會員服務部以瞭解您如何提供協助 :1-888-FIDELIS ( ) 會員服務部提供的資料 連絡會員服務部 FIDELIS ( ), 可以獲得以下資料 飛達利斯保健董事會 管理人員 控股方 所有者和合作夥伴的姓名 地址和職銜清單 最新財務報表 / 資產負債表 損益表的副本 最新的個人直接付費使用者合約副本 金融服務部有關消費者對飛達利斯保健投訴的資料 我們如何對您的醫療記錄和會員資訊保密 我們將以書面形式告訴您, 本計劃如何檢查為會員提供保健的品質 我們將告訴您我們的保健服務提供者在哪些醫院工作 如果您來函詢問, 我們將告訴您我們評估飛達利斯保健診療的病症或疾病時所採用的指導原則 如果您來函詢問我們, 我們將告訴您保健服務提供者加入飛達利斯保健需要具備的資格以及申請方法 如您詢問, 我們將告訴您 1) 我們的合約或分包合約是否包括對採用轉診服務有影響的醫師獎勵安排 ; 以及, 如果包括 2) 我們採用的安排類型 ; 以及 3) 是否為醫師和醫師群體提供了止損保護 有關本公司組織結構和運作方式的資料 告知我們您的最新情況 當您的生活中發生以下變化時, 請連絡會員服務部 FIDELIS ( ) 姓名 地址或電話號碼發生變更 參加 Medicaid 的資格有所變化 懷孕 分娩 您的保險有變更 當您參加新項目管理計劃或在其他社群組織內接受項目管理服務時 如果您不再享有 Medicaid, 請和您當地的社會服務部門檢核 您可能能夠登記參加其他計劃 退出和轉換 1. 如果您想退出本計劃 32

33 您可以試用我們的計劃 90 天 在此期間, 您可以隨時退出飛達利斯保健, 並加入另一個保健計劃 如果在前 90 天內您沒有退出, 則必須再繼續參加飛達利斯保健計劃九個月, 除非有正當理由 ( 正當原因 ) 正當理由範例如下 : 我們的保健計劃沒有達到紐約州的標準, 並使會員因此受損 您遷出了我們的服務區域 您本人 本計劃以及 LDSS 均認為退出本計劃對您最有利 您被免除參加管理式醫療保健的資格或被拒絕加入 我們不提供某項 Medicaid 管理式醫療保健服務, 而您可以從自己所在地區的另一保健計劃獲得該項服務 您需要一項與我們不提供的福利相關的服務, 而單獨獲得這種服務可能危及您的健康 我們未能按照與紐約州簽訂的合約規定為您提供服務 要變更計劃或退保 : 致電您當地社會服務部門的管理式醫療保健工作人員 如果您居住在 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Cortland Dutchess Erie Essex Fulton Genesee Greene Jefferson Lewis Livingston Madison Monroe Montgomery Nassau New York City Onondaga Ontario Orange Oswego Otsego Putnam Rockland Schenectady Schoharie Schuyler St. Lawrence Steuben Suffolk Sullivan Tioga Ulster Washington Warren Wayne 或 Westchester 郡, 則可致電紐約 Medicaid CHOICE: 紐約 Medicaid Choice 的諮詢人員會協助您更換保健計劃 您也可以透過電話退出計劃或轉換至另一計劃 如果您必須加入管理式醫療保健, 您將不得不選擇另一種保健計劃 根據收到您請求的時間, 需要二至六週辦理手續 您會收到一份通知, 說明變更的生效日期 在此之前, 飛達利斯保健將為您提供您所需的保健服務 如果您認為正常手續的辦理時間會有加重對您健康的損害, 可以請求加速辦理 如果您因不同意加入計劃而提出投訴, 也可以請求加速辦理 請連絡您當地的社會服務部門或紐約 Medicaid CHOICE 2. 您可能會失去加入 Medicaid 管理式醫療保健和健康與複原計劃的資格 如果您出現下列情況, 則可能必須退出飛達利斯保健 : 33

34 遷出了所在郡或服務區域, 更換到另一個管理式醫療保健計劃, 透過工作單位加入 HMO 或其他保險計劃, 入獄, 或 因其他原因喪失資格 如果您必須退出飛達利斯保健或失去 Medicaid 資格, 您的所有服務都可能突然終止, 包括您接受的任何居家護理 如果發生這種情況, 請立刻致電紐約 Medicaid Choice: 我們可以要求您退出飛達利斯保健如果您經常發生以下情況, 也會失去飛達利斯保健會員資格 : 拒絕與 PCP 合作進行保健 不遵守預約 去急診室進行非急診病症治療 不遵守飛達利斯保健的規章 不如實填表或不提供真實資料 ( 欺詐 ) 即使我們已經盡力解決問題之後, 您的行為仍使我們很難盡力為您和其他會員服務 如果您辱駡或傷害本計劃的會員 服務提供者或工作人員, 也會失去飛達利斯保健會員資格 無論您因為什麼理由而退出計劃, 我們都將為您準備一個出院計劃並説明您獲得您需要的服務 裁決上訴 有些治療和服務在您接受之前獲得核准才可以使用或繼續使用 這稱為事前核准 申請核准治療或服務叫做服務核准申請 本手冊前面已對此程序做出了說明 拒絕服務核准申請的決定或核准金額低於申請金額的決定都稱為裁決 如果您不滿意我們對您的保健做出的決定, 您可以採取幾項措施 您的服務提供者可以要求我們重新考慮 : 如果我們作出決定, 認為您的服務授權申請並非醫學上有必要或者具有實驗性或者研究性, 並且我們未與您的醫生談論這一點, 您的醫生可要求與本計劃的醫務主任談話 醫務主任將在一個工作日之內與您的醫生商談此事 您可以提出裁決上訴 : 34

35 如果您不滿意我們的處理或者不滿意對您服務核准申請所做的決定, 可以在接到我們的決定通知後 60 個工作日內提出裁決上訴 您可以自己上訴, 也可以委託別人代您提出裁決上訴 如果您提出裁決上訴時需要協助, 請致電會員服務部 FIDELIS ( ) 如果您提出裁決上訴, 我們不會因此而對您區別對待或者故意刁難 裁決上訴可以透過電話或以書面形式提出 如果您透過電話提出裁決上訴, 隨後必須再寄一封書面上訴到下列地址 如需提出上訴, 請致信 : 如需透過電話提出上訴, 請致電 : 飛達利斯保健 Attention: 品質保健管理 Queens Blvd. Rego Park, New York FIDELIS ( );(TTY ) 在下列情形下, 您的裁決上訴將以快速審查程序處理 : 您或您的醫生要求您的裁決上訴採用快速審查程序 您的醫生需要說明延遲審查時間會對您的健康有何損害 如果您要求快速審查的申請被拒, 我們將通知您, 並按標準程序審查您的上訴 ; 或者 您請求繼續現在正在接受的保健服務或者需要延長已獲得的服務, 但被拒絕 ; 或者 如果您出院後要求獲得家庭保健服務被拒絕 ; 或者 如果您在離開醫院之前的至少 24 小時內要求更多住院病人物質使用障礙治療的申請被拒絕 快速審查裁決上訴可以透過電話提出, 隨後不必再寄送書面裁決上訴 我們收到您的裁決上訴後怎麼辦 : 35

36 在 15 天內, 我們將向您函告正在審查您的上訴 關於醫療方面的裁決上訴將由未參與最初決定並具相應資格保健專業人士決定, 其中至少有一位是臨床同行審查人 非醫療方面的決定, 由比做最初決定者等級更高的人員審理 在上訴之前和上訴期間, 您或者您的指定人都可以查閱您的個案卷宗, 包括醫療記錄和用於對您的項目做出決定的其他檔案和記錄 您也可以親自或以書面方式提供裁決所需的資料 如果您對向我們提供哪些訊息沒有把握, 請致電會員服務部電話 FIDELIS ( ) 如果對我們認為您要求的網絡外服務與我們網絡提供的服務沒有差別這一決定提出上訴, 請要求您的醫生向我們發 : 1. 一份書面聲明, 說明您要求的服務與我們網絡提供的服務不同 ; 以及 2. 兩份醫學證據 ( 發表的文章或者科學研究 ), 表明您要求的服務對您更好, 並且不會帶來比我們網絡中提供的服務更大的傷害 必要時, 您將被告知我們做出決定的原因和臨床方面的理由 如果您仍然不滿意, 我們會向您說明您所具有的其他上訴權利 您或您的委託人可以致電 , 向紐約州衛生局提出投訴 裁決上訴審理時限 : 標準上訴 : 如果我們獲得了所需的全部資料, 將在您上訴後三十日內將我們的決定通知給您 在我們做出決定後的 2 個工作日內, 會向您寄送我們決定的書面通知 快速上訴 : 我們獲得所需的全部資料後, 快速上訴的審核決定將在您投訴後 2 個工作日內做出 如果我們需要更多資料, 我們將在您向我們提出上訴後的 3 個工作日內通知您 如果您在離開醫院之前的至少 24 小時內申請更多住院病人物質使用障礙治療, 我們將在 24 小時之內就您的上訴做出裁定 我們將透過電話通知您我們做出的決定, 並隨後寄出書面通知 如果我們需要更多的資料來決定對您的裁決上訴是採用標準審查還是快速審查, 我們將 : 致函告知您所需要的資料 如果您的申請為快速審查, 我們將立即連絡您, 並隨後寄出一份書面通知 告訴您為什麼推遲決定最符合您的利益 在我們要求提供更多資料之日起的 14 天內做出決定 36

37 您本人 您的服務提供者或您的委託人也可以要求我們延後決定 這可能是因為您有更多讓我們協助您對您的項目做出決定的資料 您可以致電 FIDELIS ( ) 或者寫信告知我們 如果您不同意我們關於花更多時間審理您的裁決上訴的決定, 您本人或您的委託人可以向本計劃提出投訴 您或您的委託人也可以連絡 , 就我們的審查時間向紐約州衛生局提出投訴 如果您的服務申請最初遭到拒絕是因為我們聲稱 : 該服務並非醫學上有必要的服務 ; 或者 該服務具有實驗性或研究性 ; 或者 網絡外服務與我們網絡提供的服務沒有不同 ; 或者 網絡外服務計劃提供者擁有滿足您特定健康護理需求的相關訓練和經驗, 或者 我們沒有及時告訴您我們對您的裁決上訴做出的決定, 則對您的最初拒絕會被撤銷 這就表示您的服務核准申請將獲核准 在對保健決定上訴期間繼續享受服務 : 某些情況下, 在等待裁決上訴決定期間, 您仍然可以繼續接受服務 如果您在下列時間內要求公平聽證, 您可以繼續接受預定要停止或減少的服務 : 在您被告知您的申請被拒絕或者保健被變更的十天之內 ; 或者 在服務變更的預定生效日之前 如果您的公平聽證最終再次遭到拒絕, 您可能要自行負擔繼續接受福利所產生的費用 公平聽證官的決定是最終決定 外部上訴 如果本計劃因以下原因拒絕您和您的醫生申請的醫療服務 : 該服務並非醫學上有必要的服務 ; 或者 該服務具有實驗性或研究性 ; 或者 網絡外服務與我們網絡提供的服務沒有不同 ; 或者 網絡外服務計劃提供者擁有滿足您特定健康護理需求的相關訓練和經驗, 您可以向紐約州提出獨立外部上訴 這稱為 外部上訴, 因為對該上訴做出裁決的審查員不為本保健計劃或紐約州工作 這些審核人員都是經紐約州核准的合格人員 服務必須在本計劃的福利範圍內, 否則就屬於實驗性治療 臨床試驗或者針對罕見疾病的治療 您不必支付州外上訴費用 在您提出外部上訴之前 : 37

38 您必須向本計劃提出裁決上訴, 並得到計劃的最終否決 ; 或者 如果您尚未獲得該服務, 並且您向該計劃提出快速裁決上訴, 您可以同時提出加急外部上訴 您的醫生必須表示加急外部上訴是必要的 ; 或者 您和本計劃也可以商定越過本計劃的上訴程序, 直接提出外部上訴 ; 或者 您可以證明該計劃在處理您的裁決上訴時沒有正確遵守規定 在獲到本計劃的最終否決後, 您有 4 個月的時間提出外部上訴 如果您和本計劃商定越過本計劃的上訴程序, 您必須在達成協議後的 4 個月內提出外部上訴 如果您進入快速裁決上訴程序並對本計劃的決定不滿意, 可以向本計劃提出標準裁決上訴或者提出外部上訴 如果您選擇向該計劃提出標準裁決上訴, 並且該計劃堅持其決定, 您將收到新的最終否決, 並有機會提出外部上訴 如果需要, 您還可以選擇對您的保健計劃提出其他上訴 然而, 如果想提出外部上訴, 您還必須在收到本計劃的最終否決通知後 4 個月內, 或您與本計劃均同意放棄上訴程序時, 向紐約州金融服務部提出申請 如果未在規定時限內提出外部上訴申請, 您將失去外部上訴的權利 要提起外部上訴, 請填寫一份申請表並寄交金融服務部 如果您提出上訴時需要協助, 請連絡會員服務部 :1-888-FIDELIS ( ) 您和您的醫生必須提供有關您病情的資料 外部上訴申請指明需要哪些資料 申請表可透過下列方式索取 : 致電金融服務部 : 瀏覽金融服務部的網站 連絡本保健計劃 :1-888-FIDELIS ( ) 您的外部上訴將在 30 天內得到裁決 如果外部上訴審查員要求提供更多資料, 則可能需要更長時間 ( 最多 5 個工作日 ) 做出決定後 2 天內, 您和本計劃會得知最終決定 如滿足下列條件, 您可以獲得加快裁決 : 您的醫生表示延遲將對您的健康造成嚴重傷害 : 或 您在看過急診之後被收治入院, 而該計劃拒絕承保醫院護理服務 這稱為 加急外部上訴 外部上訴審核人員不超過 72 小時就會對加急上訴作出決定 審查員將會即刻透過電話或傳真將決定通知您和本計劃 之後, 將向您函告所作的決定 如果您在離開醫院之前的至少 24 小時內申請住院病人物質使用障礙治療, 計劃將繼續支付您的住院費用, 條件是 : 您在 24 小時內申請加急內部上訴, 以及 您在同樣的時間申請加急外部上訴 38

39 計劃將繼續支付您的住院費用, 直至您的上訴得到裁決 您的計劃將會在 24 小時內對您的加急內部上訴做出裁定 加急外部上訴將在 72 小時內得到裁決 審查員將會即刻透過電話或傳真將決定通知您和本計劃 之後, 將向您函告所作的決定 如果本計劃決定拒絕 減少或終止某項醫療服務, 您還可以要求舉行公平聽證 您可以要求舉行公平聽證並提出外部上訴 如果您同時要求公平聽證和外部上訴, 聽證官的決定將具有最終效力 公平聽證 某些情況下, 您可以要求舉行紐約州公平聽證 您對當地社會服務部門或紐約州衛生局關於您在飛達利斯保健計劃的去留問題所做的決定不滿 您對我們關於您曾接受的保健所做的決定不滿意 您認為該決定限制了您的 Medicaid 福利, 或者認為我們沒有在合理的時間內做出決定 您對我們拒絕您所要求的保健的決定不滿意 您認為該決定限制了您的 Medicaid 福利 您對我們拒絕支付您所接受的保健費用的決定不滿意 您認為該決定限制了您的 Medicaid 福利 您對您的行為保健家庭和社群服務篩查 評估和重新評估不滿意 您對您的醫生不安排您想要的服務的決定不滿意 您認為醫生的決定終止或限制了您的 Medicaid 福利 您必須向飛達利斯保健提出投訴 如果飛達利斯保健認可您醫生的決定, 您可以要求舉行州公平聽證 公平聽證官的決定是最終決定 如果您目前正在接受的服務將被縮減 終止或限制, 在等待裁決期間, 您可以選擇要求繼續提供您的醫生所指定的服務 您必須在收到說明您保健將發生變更的通知之日起 10 天內或訴訟生效當天申請公平聽證 不過, 如果您選擇要求繼續提供服務而公平聽證卻做出相反裁決, 您可能要為等待裁決期間所接受的服務支付費用 您可以採用下列任一方式請求舉行公平聽證 : 1. 致電免費電話 傳真至 瀏覽網站 4. 寄信至 : Fair Hearings, NYS Office of Temporary and Disability Assistance 39

40 Office of Administrative Hearings Manage Care Unit P.O.Box Albany, New York 當您就飛達利斯保健作出的決定申請公平聽證時, 我們必須給您寄一份證據包副本 這是我們為您的保健作決定的依據 計劃會將這些資訊交給聽證官以解釋我們的行動 如果沒有足夠的時間將證據包郵寄給您, 我們會在聽證會上給您一份副本 如果您在聽證會開始的一週前沒有獲得證據包, 您可以致電 MCO-PLAN 索取 記住, 您隨時都可以連絡 , 向紐約州衛生局投訴 在某些情況下, 在等待您的公平聽證期間您也能夠以同樣方式獲得您的保健 如有疑問, 請連絡會員服務部 FIDELIS ( ) 投訴程序 投訴 : 我們希望本保健計劃能為您提供滿意的服務 如果您有問題, 請與您的 PCP 協商, 也可電話或寫信連絡會員服務部 大多數問題可以馬上得到解決 如果您對自己的保健或服務有問題或爭議, 可以向本計劃提出投訴 未在電話中立即解決的問題和郵寄的投訴將按照下列投訴程序處理 您可以委託自己信賴的人 ( 如法律代表 家庭成員或朋友 ) 代您進行投訴 如果您由於聽力或視力障礙而需要我們的説明, 或者您需要翻譯服務或填表協助, 我們都可以為您提供協助 我們不會因為您提出投訴而為難您或採取對您不利的行動 您也有權就您的投訴連絡紐約州衛生局, 電話是 , 郵寄地址是 :NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting and Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, ESP Corning Tower Room 2019, Albany, NY 您也可隨時就投訴問題與當地社會服務部門連絡 如果您的投訴涉及收費問題, 還可以致電紐約州金融服務部, 電話為 如何向我們的計劃提出投訴 : 如採用電話投訴, 請在星期一至星期五上午 8:30 至下午 6:00 之間, 連絡會員服務部 FIDELIS ( ) 如果您在非工作時間連絡我們, 請留言 我們將在下一工作日給您回電話 如果需要更多的資料才能做出決定, 我們也會告訴您 您可以寫信向我們提出投訴, 或者連絡會員服務部索取一份投訴表格 請將投訴表格寄至 : Fidelis Care, Member Services Department Queens Blvd, Rego Park, NY

41 然後會怎樣 : 如果我們接到電話或書面投訴後, 未能立即解決您的問題, 則會在 15 個工作日內致函給您 這封信會告訴您 : 誰在處理您的投訴, 如何與此人連絡, 以及 我們是否需要更多資料 您的投訴將由一位或多位合格人員審理 如果您的投訴涉及臨床問題, 您的項目將由一位或多位合格的保健專業人士審理 在我們審理您的投訴之後 : 在獲得審理您的投訴所需全部資料後的 45 天內, 我們將把決定通知您, 但最遲不會超過接到您的投訴後的 60 天 我們將向您函告我們做出決定的理由 如果拖延會危及您的健康, 在獲得審理您的投訴所需全部資料後的 24 小時內, 我們將打電話通知您我們的決定, 但最遲不會超過接到投訴後的 7 天, 我們將打電話通知您我們的決定, 或者設法連絡到您 您將在 3 個工作日內收到我們隨後發出的書面通知 我們會告訴您如果您不滿意如何對我們的決定提出上訴, 將會寄去您可能需要的表格 如果我們因遺失足夠的資料而無法對您的投訴做出決定, 我們會寫信通知您 投訴上訴 : 如果您不同意我們對您投訴做出的決定, 您或您的委託人可以向本計劃提出投訴上訴 如何提出投訴上訴 : 如果您對我們的決定不滿意, 在收到我們通知後至少 60 個工作日內可以提出上訴 ; 您可以自己上訴, 也可以委託別人代您上訴 ; 上訴必須以書面形式提出 如果您透過電話上訴, 隨後必須再寄一封書面上訴 如果您同意我們的上訴摘要, 您必須在表格上簽名並寄還給我們 寄還表格之前, 您可以做任何必要的修改 我們收到您的投訴上訴後怎麼辦? 收到您的投訴上訴後, 我們會在 15 個工作日內致函給您 這封信會告訴您 : 誰在處理您的投訴上訴, 如何與此人連絡, 以及 我們是否需要更多資料 41

42 您的投訴上訴, 將由一位或多位合格人員審理, 他們的等級高於對您的投訴做出最初決定的人員 如果您的投訴上訴涉及臨床問題, 您的項目將由一位或數字合格的保健專業人員審理, 他們當中至少有一位是臨床同行審查人, 而且沒有參與對您投訴的最初決定 我們獲得了所需的全部資料之後, 您將在 30 個工作日內獲知我們的決定 如果延遲會危及您的健康, 在獲得審理您的投訴所需的全部資料後的 2 個工作日內, 您將獲知我們的決定 必要時, 我們將告知您我們做出決定的原因和臨床方面的理由 如果您仍然不滿意, 您或者您的委託人可以隨時向紐約州衛生局提出上訴, 電話是 會員權利和責任 您的權利 作為飛達利斯保健的會員, 您享有以下權利 : 在接受保健期間得到尊重, 不會因健康狀況 性別 種族 膚色 宗教信仰 原國籍 年齡 婚姻狀況或性取向等原因而受到區別對待 知道在何地 何時和怎樣從飛達利斯保健獲得您需要的服務 用您通曉的語言向您的 PCP 瞭解出了什麼問題 能夠為您採取什麼措施以及可能出現的結果 對您的保健進行參診 在得到有關您治療或保健方案的充分解釋後對給予同意 拒絕接受保健, 並瞭解這樣做會有什麼風險 拒絕註冊家庭保健, 並且被告知如何在沒有指派家庭保健管理員的情況下滿足您的物理和行為健康護理需求 索取一份您醫療記錄的副本, 與您的 PCP 討論您的醫療記錄, 必要時要求對您的醫療記錄進行修改或更正 確保對您的醫療記錄保密, 除非法律 合約有規定或經您同意, 否則不得向任何人披露 透過飛達利斯保健的投訴制度解決任何投訴, 您認為自己受到不公平待遇時也可隨時向紐約州衛生局或當地社會服務部門投訴 利用州公平聽證制度 如果您無法講出自己對保健和治療的意見, 指定某人 ( 親戚 朋友 律師等 ) 為您代言 在清潔 安全和沒有不必要限制的環境中, 接受周到和尊重的保健服務 您的責任 作為飛達利斯保健的會員, 您同意 : 42

43 與您的保健團隊配合, 以保護和改善您的健康狀況 瞭解自己的保健系統如何運作 聽取您的 PCP 的建議, 有疑問時提出自己的問題 如果病情沒有好轉, 連絡 PCP 或返診, 或者要求參診 推己及人, 尊重保健工作人員 如果您與保健工作人員發生矛盾, 請告知我們 連絡會員服務部 遵守預約 如果必須取消約定, 請儘早打電話 只在確實得了急病時才去看急診 需要醫療保健時連絡您的 PCP, 即使在非工作時間 預先指示 有時您可能無法對您的保健做決定 提前進行規劃可以現在就做出安排, 使自己的意願以後能夠實現 首先, 要讓家人 朋友和您的醫生知道哪些治療是您想要的或不想要的 其次, 您可以指定一位自己信賴的成年人來代您做決定 務必要與您的 PCP 家人或與您親近的其他人溝通, 以便他們瞭解您的意願 第三, 最好將您的想法付諸文字 下面列出的文件會對您有所協助 您不必聘用律師, 但可以跟律師商談此事 您隨時都可以改變主意和修改這些文件 我們可以協助您理解或獲得這些文件 它們不會改變您享受優質保健福利的權利 唯一的目的就是在您喪失表達能力時, 其他人能夠知道您的意願 保健委託書 用此文件指定另一位自己信賴的成年人 ( 通常是朋友或家人 ), 在您無法自己做決定時, 代您決定有關醫療保健事宜 如果您這樣作, 則應與此人談談, 讓他瞭解您的意願 心肺復甦術 (CPR) 與不予實行心肺復甦術 (DNR) 您有權決定在自己的呼吸或血液循環停止時是否願意接受特殊或緊急治療以重新恢復您的心肺功能 如果您不願意接受特殊治療, 包括心肺復甦術 (CPR), 您應書面寫出您的意願 您的 PCP 將在您的醫療記錄中做出 不予實行心肺復甦術 (DNR) 的醫囑 您也可以隨身攜帶一份 DNR 表格和 / 或佩帶手環, 以便讓緊急醫療提供者瞭解您的意願 器官捐獻卡 此卡可放在錢包內, 上面註明您願意在身故後捐獻自己身體的某個部位用來協助他人 此外, 請在您的駕照背面標註, 以便讓他人知道您是否願意以及打算怎樣捐獻您的器官 43

44 重要電話號碼 您的 PCP : 飛達利斯保健 Member Services 會員服務部 TTY/TDDTTY/TDD 其他部門...( 如護士熱綫 使用評估等 ) 距您最近的急診室... 紐約州衛生局 ( 投訴 ) OMH 投訴 OASAS 投訴 監管員. 郡社會服務部門... 紐約州 Medicaid 管理式醫療保健資訊紐約 Medicaid Choice 紐約州 HIV/AIDS 熱線 AIDS (2437) 西班牙語 SIDA (7432) TDD AIDS (2437) 紐約市 HIV/AIDS 熱線 ( 英語和西班牙語 ) TALK-HIV ( ) HIV 無保險保健計劃 AIDS (2437) TDD... 中轉, 然後致電 兒童保健計劃 免費或低費用兒童健康保險 伴侶輔助計劃 AIDS (2437) - 在紐約市 (CNAP)...1- (212) 社會保障服務處...1-(800) 紐約州家庭暴力熱線 西班牙語 聽力障礙

45 美國殘疾人法案 (ADA) 資訊熱線 TDD 當地藥店 : 其他保健服務提供者 : 重要網站 飛達利斯保健 NYS Department of Health NYS OMH NYS OASAS NYS DOH HIV/AIDS Information 紐約州 HIV 無保險保健計劃 HIV Testing Resource Directory NYC DOHMH NYC DOHMH HIV/AIDS Information NYSOH 健保市場 (855)

46 當地社會服務部門 Albany 郡 162 Washington Avenue Albany, New York...(518) Allegany 郡 7 Court St., Belmont, New York (585) Broome 郡 Main Street Binghamton, New York (607) Cattaraugus 郡 1701 Lincoln Avenue Suite 6010 Olean, New York (716) Cayuga 郡 160 Genesee Street Auburn, New York (315) Chautauqua 郡 Hall R. Clothier Building 7 North Erie Street Mayville, New York (716) Chenango 郡 5 Court Street Norwich, New York (607) Clinton 郡 13 Durkee Street Plattsburgh, New York 厖...(518) Columbia 郡 25 Railroad Avenue 46

47 PO Box 458 Hudson, New York (518) Cortland 郡 60 Central Avenue Cortland, New York (607) Delaware 郡 111 Main Street Delhi, New York (607) Dutchess 郡 60 Market Street Poughkeepsie, New York (845) Erie 郡 95 Franklin Street Buffalo, New York (716) Essex 郡 7551 Court Street PO Box 217 Elizabethtown, New York (518) Franklin 郡 355 W. Main Street Malone, New York (518) Fulton 郡 4 Daisy Lane Johnstown, New York (518) Genesee 郡 5130 East Main Street, Suite #3, Batavia, New York (585) Greene 郡 465 Main Street P.O.Box 528 Catskill, New York (518) Hamilton 郡 P.O.Box

48 White Birch Lane Indian Lake, New York (518) Herkimer 郡 301 North Washington Street Suite 2110 Herkimer, New York (315) Lewis 郡 5274 Outer Stowe Street Lowville, New York (315) Livingston 郡 3 Livingston County Campus Mount Morris, New York (585) Madison 郡 North Court Street P.O.Box 637 Wampsville, NY (315) Monroe 郡 111 Westfall Road Rochester, New York (585) Montgomery 郡 County Office Building P.O.Box 745 Fonda, New York (518) Nassau 郡 60 Charles Lindberg Boulevard Uniondale, New York (516) 紐約市人力資源管理局 (HRA) 或 Niagara 郡 20 East Avenue P.O.Box 506 Lockport, New York (716) Oneida 郡 800 Park Avenue Utica, New York (315)

49 Onondaga 郡 421 Montgomery Street Syracuse, New York...(315) Ontario 郡 3010 County Complex Drive Canandaigua, New York (315) Orange 郡 11 Quarry Road, Box Z Goshen, New York (845) Orleans 郡 Route 31 West Albion, New York (585) Oswego 郡 100 Spring Street P.O.Box 1320 Mexico, New York (315) Otsego 郡 County Office Building 197 Main Street Cooperstown, New York (607) Putnam 郡 : 110 Old Route 6 Carmel, NY (845) Rensselaer 郡 1801 Sixth Avenue Troy, New York (518) Rockland 郡 Sanatorium Road, Building L Pomona, New York (877) St. Lawrence 郡 Harold B. Smith County Office Building 6 Judson Street Canton, New York (315) (845)

50 (845) Saratoga 郡 52 West High Street Ballston Spa, New York (518) Schenectady 郡 487 Nott Street Schenectady, New York (518) Schoharie 郡 P.O.Box 687 Schoharie, New York (518 ) Schuyler 郡 County Office Building 323 Owego Street Montour Falls, New York (607) Steuben 郡 3 East Pulteney Square Bath, New York (607) Suffolk County 3085 Veterans Memorial Highway Ronkonkoma, Hauppauge, New York (631) Sullivan 郡 16 Community Lane PO Box 231 Liberty, New York (845) Tioga 郡 1062 State Route 38 P.O.Box 240 Owego, New York (607) Tompkins 郡 320 West State Street Ithaca, New York (607) Ulster 郡 50

51 1061 Development Court Kingston, New York (845) Warren 郡 Municipal Center Annex 1340 State Route 9 Lake George, New York (518) Washington 郡 383 Broadway Fort Edward, New York (518) Wayne 郡 77 Water Street PO Box 10, Lyons, New York (315) Westchester 郡 County Office Building #2 112 East Post Road White Plains, New York (914) Wyoming 郡 466 North Main Street Warsaw, New York (585)