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1 醫療補助管理式護理 會員手冊 Member Handbook 本手冊將告訴您如何使用您的第一保健計劃 請將此手冊放在容易找到的地方以便需要的時候使用 2016 年 5 月修訂

2 If you do not speak English, call us at We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language. Spanish: Si usted no habla inglés, llámenos al Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au Nous avons accès à des services d interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue. Nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. Haitian Creole: Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a. Italian: Se non parli inglese chiamaci al Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua. Possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua. Russian: «Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке. Кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». Chinese (PRC) 如果您不会讲英语, 请拨打会员服务号码 与我们联系 我们提供各种口译服务, 可以用您的语言帮助回答您的问题 此外, 我们还可以帮您寻找能够用您的语言与您交流的医疗护理提供方 Chinese (Taiwan) 如果您無法使用英語交談, 請以下列電話號碼與我們聯繫 : 我們會使用口譯服務以您的語言來協助回答您的問題 我們也可以協助您找到能夠使用您母語溝通的健康照護提供者

3 重要電話號碼 第一保健總部辦公室 : 100 Church Street, New York, NY 會員服務部可以幫助您 : 第一保健網址 第一保健網絡內的服務提供者 牙科服務牙科 視覺服務視覺服務 CVS Caremark 藥房配藥 LogistiCare 更換您的主治醫生 解答有關福利與服務等方面的問題 更換您的會員 ID 卡 報告新生兒的出生 轉介 註冊參加行為健康計劃 ( 一般資訊 ) ( 登陸您的安全會員網頁賬戶 ) ( 搜尋醫生 專科醫生與醫院 ) 選擇一名主治牙醫 詢問有關承保服務的問題 搜尋牙醫的地址 詢問有關福利承保及承保數額的問題 搜尋網絡內眼科醫生的地點 ( 驗光師與配鏡師 ) 遞交配藥費用申報 詢問有關配藥承保及處方配藥相關問題 非急診交通, 比如:私家車 公車 計程車 小型救護車及公共交通 ( 請見第 24 頁 ) (TTY: ) 週一至週五上午 8 時至下午 6 時 週一至週五上午 9 時至下午 6 時 週一至週五上午 8 時至晚上 11 時週六上午 9 時至下午 4 時週日中午 12 時至下午 4 時 每天 24 小時每週 7 天紐約市 : 長島 : 週一至週五上午 7 時至下午 6 時 地方政府辦公室紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid Choice) 紐約州衛生廳 (New York State Department of Health) 紐約州健保市場 (NY State of Health, the Official Health Plan Marketplace) 地方社會服務部 (Local Department of Social Services) ( 請填寫 ) 請在此處記下您與您家人的服務提供者的資訊 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 如果發生急診, 請致電 911 或就近前往急診室 緊急醫療中心或其他醫療中心 接受急診護理服務時, 您將被要求出示您的第一保健會員 ID 卡

4 歡迎參加第一保健醫療補助管理式護理計劃 入門指南 紐約州 * 五星級醫療補助計劃 請閱讀本手冊 本手冊說明我們的政策與您將要獲得的福利以及如何最好地利用第一保健的健保計劃 您的五星級醫療補助管理式護理計劃讓您能夠到紐約與長島數以萬計的醫生 專科醫生 醫院與醫療中心就診 要獲取您的福利, 請按下列步驟開始 第一步 : 請務必選擇一名主治醫生 (Primary Care Physician, 簡稱 PCP) 如果您還沒有選擇, 請致電會員服務部, 電話號碼 第二步 : 您的第一保健會員 ID 卡不久就會郵寄給您 如果在今後兩個星期您沒有收到會員 ID 卡, 請給會員服務部打電話 您必須將會員 ID 卡隨時帶在身邊 每次您接受醫療護理或到藥房配藥他們都會要求您出示該 ID 卡 第三步 : 收到您的第一保健會員 ID 卡之後, 請到 網站設定一個安全賬號 您必須輸入您的 ID 卡號碼及有效的電子郵件地址 有關設立賬號的步驟, 請參閱第 VI 頁 第四步 : 選擇一名主治牙醫 (Primary Care Dentist) 請致電第一保健的牙科服務提供者網絡 DentaQuest 找一名靠近您住家的牙醫 第五步 : 進行健康評估 此項簡短的調查會幫助我們為您配備您所需要的恰當福利與服務 您的健康評估將在兩三個星期之內郵寄給您 您亦可上網填寫此項文件, 網址是 第六步 : 請閱讀本會員手冊瞭解需要知道的有關您的第一保健醫療補助管理式護理計劃的所有資訊 如要概略瞭解有關福利, 請見第 III 頁 第七步 : 請記下您甚麼時候需要續延您的承保 續延的日期大約是您的承保開始日期之後 9 個月 如果您不能確定續延日期是甚麼時候, 請給第一保健會員服務部打電話 如果您有甚麼問題, 請參閱本手冊或給會員服務部打電話 * 根據紐約州衛生廳選擇並頒佈在其 2015 年的出版物 紐約市與長島醫療補助管理式護理消費者指南 (A Consumer s Guide to Medicaid Managed Care in NYC and Long Island) 中的指標 I

5 如何使用您的第一保健會員 ID 卡 您的會員 ID 卡讓您能夠享用其承保服務, 諸如醫療護理 家庭計劃 牙科護理與視覺護理及處方藥增配等 如要查看完整的福利目錄, 請參閱本手冊第 18 頁 您收到會員 ID 卡之後, 請檢查一下確保所有資訊準確無誤 核對您的主治醫生 (PCP) 姓名 主治醫生電話號碼以及您的姓名 您的會員 ID 卡號碼 RxBin RxPCN ADV RxGrp RX1113 您的主治醫生 Jane Doe Member ID: XX00000X Benefits Copay Non-Preferred Brand Drugs $3 Generic/Preferred Drugs $1 Non Prescription (over the counter) Drugs $0.50 某些處方藥物您支付的費用 Visit MyHFNY.org to find a doctor, view your benefits, and more! MCD13_04 會員服務電話號碼 This card does not guarantee coverage. I agree by the use of this card to release to Healthfirst and its delegates any medical information needed to administer my benefits. For Members Member Services: ( : ) Website: healthfirst.org For Providers Medical Eligibility: Prior Authorization: Claims: Electronic Claims: Payer ID Paper Claims: Healthfirst Claims Dept. P.O. Box Lake Mary, FL Pharmacy Help Desk: CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ 處方配藥郵寄地址 我如果遺失了我的會員 ID 卡怎麼辦? 不用擔心 您仍然獲得承保! 我們採取了措施讓您很容易就能盡快收到補發新卡 : 1. 最快捷的辦法是登錄網站 ( 您的會員網站 ) 要求補發會員 ID 卡, 或者 2. 週一至週五上午 8 時至晚上 8 時致電會員服務部 II

6 您的健保福利概覽 龐大的服務提供者網絡 您可以選擇我們第一保健網絡內的任何主治醫生 (PCP) 我們的網絡內包括專科醫生 醫院與藥房 如 要瞭解第一保健網絡內醫生的完整名單, 請瀏覽 有關如何選擇主治醫生, 請見第 10 頁 主治醫生護理服務您選擇的主治醫生將是您的主要醫生, 您的大多數保健護理都需要去看該主治醫生 這包括傷風感冒的檢查 治療, 保健方面的疑慮與健康篩檢 詳情請見第 10 頁 專科醫生服務您的承保包括專科醫生的服務 專科醫生是受過嚴格培訓專門治療諸如高血壓 糖尿病 哮喘與關節炎等某些病況的醫生或護士 某些專科醫生需要您的主治醫生轉介才能為您診治 詳情請見第 13 頁 藥房配藥您的計劃承保處方配藥及非處方配藥 如要瞭解本計劃承保處方藥物的目錄, 請閱讀隨本手冊寄給您的 藥物快捷參考目錄 (Quick Drug Reference List) 醫院服務您在醫院住院或接受門診服務均可獲得承保 門診服務指的是您在醫院接受服務但沒有在醫院過夜 化驗室與 X 光服務承保服務包括為了幫助找到病因而進行的驗血與 X 光 牙科護理您的牙科福利包括全面的牙科治療 請參閱第 19 頁的牙科護理部份 視覺護理您的視覺福利包括眼睛檢查與眼鏡 請參閱第 20 頁的視覺護理部份 家庭計劃諮詢您獲得的承保服務幫助您管控懷孕的時間 詳情請見第 23 頁 產科與孕期護理您的孩子在出生之前與出生之後到醫生處接受服務均獲承保 這包括醫院住院 您的新生兒還會自動註冊加入 醫療補助 健康兒童門診您的計劃承保所有健康兒童門診與免疫注射 此項服務在預防護理項下得到承保 詳情請見第 18 頁 如要瞭解所有承保服務, 請閱讀第 頁 您亦可登錄 或給會員服務部打電話, 號碼是 III

7 第一保健的各種計劃 第一保健全方位醫療護理協調計劃 (Spectrum of Health) 全方位醫療護理協調計劃為您提供有關如何更好地管理任何現有病況的資訊 教育宣導材料以印刷品與網上材料形式提供, 概要說明主治醫生護理 預防保健教育及篩檢等方面的福利 我們希望幫助您保持健康 管控好您的狀況 並且如果您有下列狀況, 則經由下列計劃 / 福利維持您目前的健康狀況 : 哮喘 / 過敏 慢阻肺 (COPD):支氣管炎與肺氣腫 糖尿病 心臟健康 行為健康 / 藥物或酒精濫用 風濕性關節炎 HIV 愛滋病毒 我們還提供健康母親 / 健康寶寶計劃 (Healthy Mom/Healthy Baby program) 該計劃新參加計劃的懷孕會員獲得他們孕期健康所需要的護理 如要瞭解全方位醫療護理協調計劃 (Spectrum of Health) 或健康母親 / 健康寶寶計劃的資訊, 請聯絡會員服務部, 要求與醫療管理團隊通話 請撥打 , 服務時間是週一至週五, 上午 8 時至下午 6 時 第一保健的醫療管理團隊與您的主治醫生協作制定為患有某些病症的人增進福利的各種計劃, 幫助像您一樣的尊貴會員儘可能獲得最好的護理服務 身心健康獎勵計劃 (Wellness Rewards Program) 作為醫療補助計劃的會員, 如果您完成某些預防保健篩檢以及保健活動, 比如您的年度體檢及接種疫苗, 就可能符合條件得到獎勵 獎勵卡可以在諸如 CVS 藥房 Kmart 梅西百貨等特別選擇的一些店家使用 在您完成符合規定的服務之後,請填寫並遞交獎勵卡表格 如需獎勵卡表格,請給會員服務部打電話索取,電話號碼 ,您亦可登錄 Quick Links( 快速鏈接 ) 之下的 Forms & Documents( 表格與文件 ) IV

8 續延您的醫療補助承保 重要說明 : 如要不間斷地繼續獲得醫療補助承保, 請記得要每年續延您的計劃 在您的續延日期之前一個月, 您會接到紐約州健保計劃市場 (NY State of Health) 的提醒通知, 並有可能會要求您提供更多資訊 您可以有兩個途徑來續延 : 1) 聯絡 nystateofhealth.ny.gov 並提供額外的資訊來繼續您的承保, 或者 2) 收到提醒通知要您安排續延預約的時候, 給會員服務部打電話, 號碼是 紐約州健保計劃市場 (NY State of Health) 續延通知樣本 請記下您的續延日期 V

9 每週 7 天每天 24 小時隨時可以上網讓您從任何地方都可以到一個網址來管理您的所有保健福利 索取新的會員 ID 卡或打印臨時會員 ID 卡 MyHFNY.org 更換您的主治醫生 (PCP) 查看最近的醫療服務與授權 查看經由 CVS Caremark 提供的配藥福利 搜尋醫生 藥房或診所 查看您的計劃福利 設定您的電話 電子郵件與簡訊優先選擇 在網上進行健康評估 我們的網站有英語 西班牙語和中文版本 今天就激活您的安全網上會員專用網站賬戶 這裡告訴您怎麼做 : 第一步 : 瀏覽 點擊 Sign Up ( 登記 ), 閱讀使用授權協議 (License Agreement), 然後點擊 Next ( 下一步 ) 第二步 : 填寫您的個人資訊,包括您的第一保健會員 ID 號碼 點擊 Next ( 下一步 ), 設定您的用戶名稱與密碼,然後點擊 Next ( 下一步 ) 第三步 : 選擇您的安全登錄問題並填上答案 點擊 Create My Account ( 設立我的賬號 ) 這樣您就一切搞定! VI

10 醫療補助管理式護理計劃會員手冊

11 這裡可以找到您需要的資料 歡迎您參加第一保健醫療補助管理式護理計劃管理式醫療護理計劃如何運作...6 如何使用本手冊...7 會員服務部所提供的幫助...8 您的醫療保健計劃會員 ID 卡....9 第一部份 您首先應該知道的重要事項如何選擇您的主治醫生 (PCP)...10 如何獲得常規醫療護理...12 如何獲得專科醫療護理與轉介...13 在我們的計劃接受這些服務無需轉介...14 急診...15 緊急醫療護理...17 我們希望讓您保持健康...17 第二部份 您的福利與計劃的各種程序福利...18 第一保健承保的服務...18 您從第一保健或使用您的 醫療補助 白卡可以得到的福利 只能使用您的 醫療補助 白卡獲得的福利...24 不獲承保的服務...24 服務授權與審裁...25 事前授權與時限...25 回溯審查與時限...27 我們的服務提供者如何獲得酬報...28 您可以幫助我們實施計劃的政策...28 會員服務部所提供的資訊...28 隨時告知我們您的資訊...29 退出計劃與轉換計劃 如果您想要退出本計劃 您可能失去加入醫療補助管理式護理的資格 我們可以要求您退出第一保健...31 就審裁決定提出上訴...31 外部上訴...33 公平聽證...35 投訴程序...36 如何向我們的計劃投訴...36 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 3

12 下一步會怎樣...36 就投訴處理結果提出上訴...37 會員的權利與義務...38 事前醫療指示...39 附件表格與通知...41 會員投訴表格...43 醫生提名表格...45 指定您的醫療護理代理人...47 醫療護理委託書填寫指南...52 醫療護理委託書...53 紐約州醫療囑托...55 有關隱私權保護的通知...57 第一保健有關隱私權保護實施辦法的通知...59 有關您的隱私權的重要通知...62 第一保健的合規督察與您...64 根據醫療保險隨人轉移與責任制法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act, 簡稱 HIPAA) 的指導原則授權披露健康資料 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

13 歡迎您參加第一保健醫療補助管理式護理計劃 我們很高興您註冊參加第一保健 本手冊將是您可以享用的醫療護理服務完整指南 我們希望確保您在成為新會員之後, 會有一個良好的開始 為了對您有更好的瞭解, 我們會在未來兩到三週之內與您聯絡 您可以向我們提出任何問題或讓我們幫您預約 不過, 如果在我們拜訪您以前, 您需要與我們通話, 請致電 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 5

14 管理式醫療護理如何運作 本計劃 我們的醫療服務提供者與您 n 想必您已經看到或聽說有關醫療護理方面的改變 許多消費者都是經由管理式護理獲取他們的醫療福利, 管理式護理為您的護理提供一個中心家園 如果您是使用您的醫療補助白卡來獲取行為健康服務, 現在這些服務則可以經由第一保健解決 n 第一保健與紐約州衛生廳簽有合約, 滿足享有 醫療補助計劃 人士的醫療保健需要 為此, 我們選擇了一群醫療保健服務提供者來協助我們滿足您的需要 這些醫生和專科醫生 醫院 化驗室及其他醫療保健機構組成了我們的 醫療服務提供者網絡 您可以在我們的醫生名冊中找到服務提供者名單 如果您沒有醫療服務提供者名冊, 請隨時給我們的會員服務部來電獲取名冊, 電話號碼是 , 或瀏覽我們的網站, 網址是 n 您參加第一保健之後, 我們的一名計劃服務提供者會負責為您提供醫療護理服務 在大多數情況下, 此人將會是您的主治醫生 (PCP) 如果您需要檢驗 看專科醫生 或是到醫院就診, 您的主治醫生都會為您安排 n 您的主治醫生每天無論日夜都能為您服務 如果您在下班之後或週末需要與醫生通話, 請留言告知何時及如何與您聯絡 您的主治醫生會儘快給您回電 雖然您的主治醫生是您主要的醫療服務資源, 但在某些情況下, 您亦可 自我轉介 到某些醫生處接受某些服務 詳情請見第 13 頁 n 如果您被認定為受到限制的受益人, 您可能會被限制只能到某些計劃服務提供者處就診 以下是您為甚麼會受到限制的舉例說明: ] 同一個問題到好幾個醫生處接受護理 ] 接受醫療護理太過頻繁, 遠超需要 ] 使用處方藥物方式不當, 可能危及您的健康 ] 容許您自己之外的其他人使用您的計劃 ID 卡 保密我們尊重您的隱私權 第一保健認識到在您 您的家人 您的醫生及其他醫療護理服務提供者之間必須建立信任 如果沒有您的書面同意, 第一保健永遠不會泄露您的醫療與行為健康病歷 您的臨床資訊的唯一持有者是第一保健 您的主治醫生與為您提供護理的其他服務提供者以及您的授權代表 向這些服務提供者轉介之前, 您的主治醫生與 / 或居家醫療護理管理員 ( 如果您有的話 ) 永遠會先與您商量 第一保健的職員都經過培訓, 會嚴格為會員保密 6 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

15 如何使用本手冊 如果您參加了一項管理式護理計劃, 本手冊將能為您提供幫助 本手冊將告訴您新的醫療保健體系如何運作, 以及您如何才能從第一保健獲得最大限度的利益 本手冊是您的醫療保健與身心健康服務的指南 本手冊告訴您應採取哪些步驟使本計劃能夠滿足您的需要 本手冊開始的幾頁說明您必須立即瞭解的事項 手冊的其他部份您則可等到需要的時候再參閱 您可以將它用作參考, 也可以隨時瀏覽 如果您有問題, 請查閱本手冊或致電會員服務部查詢 您也可以致電當地社會服務局的管理式護理計劃代表詢問 如果您居住在紐約市或長島的任何郡區, 您亦可致電紐約 醫療補助選擇 (New York Medicaid CHOICE) 求助專線, 電話號碼是 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 7

16 會員服務部所提供的幫助 會員服務部會有人為您提供幫助 : 英語聽力語言殘障服務專線 TTY: 西班牙語聽力語言殘障服務專線 TTY: n 任何時候如果您有甚麼疑問, 可以給會員服務部打電話尋求協助 您可以來電要求選擇或更換您的主治醫生 ( 簡稱 PCP) 查詢有關福利與服務的資訊 要求幫助轉介 要求補發遺失的會員卡 報告新生兒的出生或詢問可能會影響您全家福利的任何變動 n 如果您已經懷孕或即將懷孕, 您的孩子將在出生當日, 自動成為第一保健的一員 除非新生兒屬於不能加入管理式護理計劃的類別, 否則便是這種情況 如果您已經懷孕, 應該立即給我們來電並致電您當地的社會服務局, 讓我們協助您在新生兒出生之前便為您的嬰兒選擇一名醫生 n 我們舉辦免費說明會, 講解我們的保健計劃以及我們如何才能最好地為您提供幫助 這是您提出問題以及與其他會員會面的大好時機 如果您希望參加說明會, 請給我們來電查詢最適合您參加的時間和地點 n 如果您不會講英語, 我們也能提供幫助 無論您講哪一種語言, 我們都希望確保您能瞭解如何使用您的醫療護理計劃 您只需給我們來電, 我們就會設法以您的語言來和您通話 我們有一群工作人員可以提供幫助 我們也會幫助您找到能用您的語言為您服務的主治醫生 n 殘障人士請注意 : 如果您坐輪椅 失明或有聽力或溝通障礙, 在您需要額外協助時請給我們來電 我們能夠告訴您具體的醫生診所是否有輪椅通道, 或者是否有特殊通訊設備 同時我們還提供下列服務 : n 電傳打字通訊設備 (TTY) ( 我們的英語電傳打字通訊電話號碼是 / 西班牙語電傳打字通訊電話號碼是 ) 用大字印刷的資料 醫案管理 協助預約並幫助前往就診 提供專長於醫治您的殘障狀況的服務提供者姓名與地址 n 如果您或您的子女現在是居家接受護理, 您的護士或護工可能還不知道您已經參加了我們的計劃 請立即給我們來電, 確保您的居家護理不會突然中斷 8 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

17 您的醫療保健計劃會員 ID 卡 在您註冊之後, 我們就會給您寄一封歡迎信 您的第一保健會員 ID 卡會在您的註冊日期之後 14 天之內寄到 您的會員卡上印有您的主治醫生 (PCP) 姓名和電話號碼 上面也註明您的客戶身份編號 (CIN) 如果您的第一保健會員 ID 卡上有任何錯誤, 請立即給我們來電 您的會員 ID 卡不會顯示您享有醫療補助, 也不會標明第一保健是一種特殊的保健計劃 請隨身攜帶您的會員 ID 卡並在每次就醫時出示 如果您在收到會員卡之前需要求醫, 您的歡迎信可以證明您是會員 您應該保留您的醫療補助福利白卡 您接受第一保健不予承保的服務時需要出示醫療補助白卡 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 9

18 第一部份 您首先應該知道的重要事項 如何選擇您的主治醫生 (PCP) n 您可能已經選擇了主治醫生 (PCP) 來擔任您的日常醫生 此人可以是醫生也可能是護理師 如果您還沒有為您自己及您的家人選擇主治醫生, 您應該立即選擇 如果您在 30 天內沒有選擇好您的主治醫生, 我們將替您選擇 n 每名家庭成員均可有不同的主治醫生, 您也可以選擇由同一名主治醫生來照顧全家 小兒科醫生專門為兒童提供治療 家庭醫生可以為全家人提供治療 內科醫生可以為成年人提供治療 會員服務部可以協助您選擇主治醫生 會員服務部 ( ) 可以幫您查一下看看您是否已經有主治醫生, 也可以幫助您選擇一名主治醫生 n 隨本手冊一起寄來的, 您還應該收到一本醫生名冊 該名冊列出所有的醫生 診所 醫院 化驗室及其他與第一保健有合作關係者 名冊列出醫生的地址 電話號碼及所受的專業訓練 醫生名冊會顯示哪些醫生及服務提供者仍然接受新的病人 您應該致電醫生診所確定他們仍然接受新病人再選擇主治醫生 您亦可從網站上獲取服務提供者名單, 網址是 您最好選擇一名符合下列條件的醫生 : 您從前去看過, 瞭解您的健康問題, 仍然接受新病人, 能夠以您的語言為您服務 ; 或者 其診所方便前往 n 女性也可以選擇我們的一名婦產科醫生 (OB/GYN) 來處理婦女的健康護理問題 婦女前往計劃網絡內的婦產科醫生 (OB/GYN) 處就診無需主治醫生轉介 診療項目包括例行體檢 ( 每年兩次 ) 在需要的時候進行後續治療及妊娠期的常規護理 n 我們也與 FQHCs( 聯邦認證合格的健康中心 ) 簽有合約 所有 FQHCs 均提供主治和專科醫療護理 有些會員選擇到 FQHCs 接受醫療保健服務, 因為這些健康中心在社區已經有很長的歷史 您或許也想試試, 因為它們很容易前往 您應該知道, 您還可作出這樣的選擇 您可以選擇醫生名冊中列出的任何服務提供者 您亦可選擇一位在下列與我們合作的 FQHCs 服務的主治醫生 請致電會員服務部求助 您亦可從網站上獲取 FQHCs 名單, 網址是 或者給我們的會員服務部打電話 n 幾乎在所有情況下, 您都應該到第一保健的醫療服務提供者處就診 在以下四種情況下, 您仍然可以到您加入第一保健之前前往看診的其他醫生處就診 在這些情況下, 您的醫生必須同意與第一保健合作 如果屬於下列情況, 您可以繼續看您的醫生: 10 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

19 n 如果您加入本計劃時已懷孕超過 3 個月而且正在接受產前護理 在這種情況下, 直到分娩及產後護理期間, 您可一直保留您的醫生 n 在參加計劃時您患有危及生命的疾病或日漸惡化的病況 在這種情況下, 您可以要求保留您的服務提供者最多 60 天 n 在您參加第一保健時您正在治療一種行為健康狀況 在這種情況下, 您可以要求保留您的醫生直到治療結束, 但最多不得超過兩年 n 在參加第一保健的時候, 常規醫療補助為您支付居家護理的費用, 而您需要一直接受該項護理至少 120 天 在這種情況下, 您可以保留原來的居家護理機構 護士或護工及同等數量的居家護理服務至少 90 天 第一保健如要更動您的居家護理, 必須在更動生效之前告訴您 n 如果您患有長期性的疾病, 例如愛滋病毒感染 / 愛滋病或其他長期健康問題, 您也許可以選擇一名專科醫生擔任您的主治醫生 (PCP) 如要作此類安排, 請致電會員服務部, 電話號碼 n 如果您需要可以更換您的主治醫生, 在您指定主治醫生之後的最初 30 天之內可以更換 從那時以後, 在每一個月的第一天之前您可以無需任何原因更換主治醫生, 如有充足理由則可多次更換 您亦可更換主治醫生為您轉介的婦產科醫生或專科醫生 n 如果您的醫療保健服務提供者退出第一保健計劃, 我們會在得知此事之後的 15 天以內通知您 如果您已經懷孕超過三個月或者正在因為某種症狀接受持續的治療, 如果您願意, 您或許可以繼續去看原來的醫生 如果您懷孕, 您可以繼續看您的醫生, 直到分娩後 60 天為止 如果您正在因為接受持續的治療定期去看您的醫生, 您可以繼續您目前的療程最多 90 天 在此過渡期間您的醫生必須同意與本計劃合作 如果您有這些情況, 請與您的主治醫生聯絡或指定會員服務部 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 11

20 如何獲得常規醫療護理 n n 常規醫療護理指的是體檢 例行檢查 注射或者其他讓您保持健康的治療, 在您需要的時候為您提供建議, 並且在必要的情況下將您轉介前往醫院或專科醫生處求診 您的主治醫生會與您一起獲取您需要的護理服務 就是說, 您和您的主治醫生要同心協力保持您的健康, 並保證您能夠得到您需要的醫療護理 無論白天還是夜晚, 您只要打一通電話就能找到您的主治醫生 無論何時, 您如果有甚麼醫療方面的問題或疑慮, 請務必給您的主治醫生打電話 如果您在下班之後或週末打電話, 請留言告知何時及如何與您聯絡 您的主治醫生會儘快給您回電 請記住, 您的主治醫生瞭解您, 也知道保健計劃如何運作 n 您的護理必須是醫療上所必需 您所接受的服務必須 : 1. 為預防, 或診斷並矯治可能造成更嚴重病痛的問題所必需, 或者 2. 為處理危及生命的狀況所必需, 或者 3. 為處理可能導致疾病的問題所必需, 或者 4. 為處理可能會影響您的正常作息的情況所必需 n n n n 您的主治醫生會負責滿足您的大多數醫療保健需要, 但是您必須先預約才能去看您的主治醫生 萬一您無法按時就診, 請打電話告知您的主治醫生 選擇了主治醫生之後, 請儘快致電預約首次就診 如果可能, 初次預約就診前應做好準備 您的主治醫生必須儘可能詳細地瞭解您可能給他 / 她講述的病歷 將您過去的病歷 您目前存在的問題 您正在服用的任何藥物及您想詢問主治醫生的任何問題一一列出 在大多數情況下, 您應該在加入本計劃後的三個月以內接受初診 如果您在第一次門診之前就需要接受醫療護理, 請致電您的主治醫生診所說明您的疑慮 您的醫生將會提前為您看診 您還是應該去看第一次約診來討論您的病歷, 以及向醫生提問 以如下所列作為預約的指南, 瞭解我們有關在您要求預約之後可能需要等候的時間限制: 成年人基本例行身體檢查: 12 個星期之內 緊急護理: 24 小時之內 非緊急生病就醫: 3 天之內 例行 預防護理: 4 個星期之內 第一次產前門診:在懷孕的第一個季度不超過 3 個星期 ( 在第 2 個季度則不超過 2 個星期, 第 3 個季度不超過 1 個星期 ) 新生兒第一次門診:出院後 2 個星期之內 第一次家庭計劃門診: 2 個星期之內 精神病 / 濫用藥物急診或住院治療的後續治療 :5 天 非緊急精神病 / 濫用藥物門診: 2 個星期 12 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

21 如何獲得專科醫療護理與轉介 n 如果您需要您的主治醫生無法提供的醫療護理, 主治醫生會將您轉介給專科醫生 n 如果您的主治醫生將您轉介給其他醫生, 我們會支付您的醫療護理費用 這些專科醫生大多數是第一保健的醫療服務提供者 請與您的主治醫生討論, 確保您瞭解轉介如何運作 n 如果您認為某專科醫生無法滿足您的需要, 請與您的主治醫生商量 如果您需要看其他專科醫生, 您的主治醫生能夠為您提供協助 n n n n 有些治療與服務您的主治醫生必須先取得第一保健的核准, 然後您才能接受此類醫療服務 您的主治醫生可以告訴您這是哪些醫療服務 如果您獲取您認為需要的轉介有麻煩, 請聯絡會員服務部求助 如果為您的醫生網絡內沒有專科醫生能夠提供您所需要的醫療護理, 我們會讓計劃網絡外的專科醫生為您提供所需要的護理 這稱作網絡外轉介 您的主治醫生或計劃服務提供者必須先征得第一保健的許可才能轉介您到網絡外就診 如果您的主治醫生或計劃服務提供者轉介您到不在我們網絡之內的醫生處就診, 除了本手冊所說明的任何定額手續費之外您無需負責任何費用 在到網絡外服務提供者處獲取服務之前, 請到第 27 頁查看事前授權步驟 有的時候如果我們第一保健有一名服務提供者能夠為您治療, 我們可能就不會核准網絡外轉介 如果您認為我們網絡內的服務提供者缺少為您治療的正確訓練或經驗, 您可以要求我們核查一下如果將您轉介給網絡外的服務提供者是否為醫療上所必需 您將需要要求就審裁決定提出上訴 如要瞭解怎麼做, 請查看第 31 頁 您將需要讓您的醫生將下列資訊隨同您的上訴一起寄來: 1) 一份書面證言說明第一保健的網絡內服務提供者缺少滿足您的需要的正確訓練或經驗, 並且 2) 推薦一名具備能夠為您治療的正確訓練或經驗的網絡外服務提供者 您的醫生必須是持有或有資格持有特考證書的專科醫生, 專長於為需要您所要求的治療的人實施治療 n 有的時候如果您所要求的護理與您能夠從第一保健的服務提供者那裡得到的服務沒有多大差異, 我們可能就不會核准某項具體治療的網絡外轉介 您可以要求我們核查一下如果將您轉介給網絡外的服務提供者接受該項治療是否為醫療上所必需 您將需要要求就審裁決定提出上訴 如要瞭解怎麼做, 請查看第 31 頁 您將需要讓您的醫生將下列資訊隨同您的上訴一起寄來 : n n 1) 一份書面證言說明該項網絡外治療與您能夠從第一保健的服務提供者那裡得到的治療很不相同 您的醫生必須是持有或有資格持有特考證書的專科醫生, 專長於為需要您所要求的該項治療的人實施治療 2) 兩份醫學或科學文獻, 證明您所要求的治療對您更有幫助, 並且給您帶來的損害不會大於您能夠從第一保健的服務提供者那裡得到的治療 如果您的醫生不寄來此項資訊, 我們仍然會審查您就審裁結果提出的上訴 不過, 您也許沒有資格提出外部上訴 ] 如要瞭解有關外部上訴的詳細資訊, 請查看第 33 頁 如果您需要專科醫生進行持續醫療護理, 您的主治醫生也許可以轉介您到專科醫生處接受特定次數或特定時間長度的門診 ( 稱作 長效轉介 (standing referral) ) 如果您持有長效轉介, 您就不必在每次需要醫療護理的時候重新要求轉介 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 13

22 n 如果您患有長期性或每況愈下可能致殘的疾病, 您的主治醫生或可為您安排 : 您的專科醫生擔任您的主治醫生 ; 或 轉介您前往一家專門醫治您的疾病的專科治療中心 您也可以致電會員服務部, 電話號碼 , 請求協助安排到一家專科治療中心就診 在我們的計劃接受這些服務無需轉介女性健康護理如果屬於下列情況, 您去看我們的任何醫療服務提供者均無需您的主治醫生轉介 您懷孕, 您需要婦產科醫生的服務, 您需要家庭計劃諮詢服務, 您需要接受助產士護理, 您需要進行乳房或盆腔檢查 家庭計劃諮詢服務 n n n 您可以接受下列家庭計劃諮詢服務:節育建議 節育處方藥物 男用與女用安全套 懷孕測試 絕育或墮胎 在您接受這些門診期間, 您也可以接受性傳輸疾病檢查 乳癌檢查或盆腔檢查 接受這些服務均無需您的主治醫生轉介 實際上, 您可以自行選擇到何處接受這些服務 您可以使用第一保健的會員 ID 卡去看我們的家庭計劃諮詢服務提供者 如要尋找醫療服務提供者, 請查閱計劃的醫生名冊, 或致電會員服務部求助 或者, 如果您想要到我們計劃網絡以外的醫生處或診所就診, 您可以使用您的醫療補助白卡 如果需要可以接受這些服務的處所名單, 請向您的主治醫生或第一保健會員服務部索取, 電話號碼是 您亦可致電紐約州健康成長服務熱線 ( ) 瞭解靠近您住家的家庭計劃諮詢服務提供者名單 HIV 愛滋病毒與性傳輸感染 (STI) 篩檢 每一個人都應該知道自己是否攜帶 HIV 愛滋病毒 HIV 愛滋病毒與性傳輸感染 (STI) 篩檢是您的常規醫療護理的組成部份 n n n n 任何時候您去診所門診均可進行 HIV 愛滋病毒與性傳輸感染 (STI) 測試 您可以在接受家庭計劃諮詢服務的同時接受愛滋病毒 (HIV) 或性傳輸感染 (STI) 測試 您無需主治醫生 (PCP) 轉介 您只需與家庭計劃諮詢服務提供者預約即可 如果您需要愛滋病毒 (HIV) 測試, 但是不想作為家庭計劃諮詢的一個部份, 您的主治醫生亦可為您提供或安排 或者, 如果不想看我們的第一保健服務提供者, 您可以使用您的醫療補助白卡去看第一保健網絡外的服務提供者 如果需要協助尋找提供家庭計劃諮詢服務的本計劃服務提供者或醫療補助服務提供者, 請致電會員服務部, 電話號碼是 每一個人都應該跟自己的醫生談談進行 HIV 愛滋病毒測試的事宜 如要進行免費 HIV 愛滋病毒測試或者進行匿名測試, 請撥打 AIDS( 英語 ) 或 SIDA ( 西班牙語 ) 14 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

23 有些測試是 快速測試, 結果立等可取 為您進行測試的服務提供者會對結果進行說明並且如果需要會安排跟進護理 您還將瞭解如何保護您的伴侶 如果您的測試是陰性, 我們能夠幫助您瞭解如何一直保持下去 眼睛護理 承保福利包括眼科醫生 驗光師及眼鏡 / 隱形眼鏡調適師的服務, 在必要的情況下還包括一次眼睛檢查及一副眼鏡 一般來說, 您每兩年可以獲得一次這些服務, 如屬醫療上所必需在可縮短時間間隔 經診斷患有糖尿病的註冊會員每 12 個月可以自行轉介進行一次散瞳 ( 視網膜 ) 檢查 您只需選擇我們網絡內的一名醫療保健服務提供者即可 新眼鏡 ( 醫療補助核准的眼鏡架 ) 一般每兩年提供一次 舉例來說, 如果您的視力變動超過半個屈光度, 新鏡片配置時間可以縮短 如果您損害您的眼鏡, 可以修理. 如果眼鏡遺失或損坏無法修理, 則可按同一光度補配同一樣式的眼鏡架 如果您需要去看專業眼科醫生接受眼部疾病或缺陷的治療, 您的主治醫生將會為您轉介 行為健康 ( 精神健康與藥物使用 ) 我們希望幫助您獲得您可能需要的精神健康與酒精使用矯治服務 如果任何時候您認為自己孩子精神健康或藥物使用方面需要幫助, 您都可以去看我們網絡內的行為健康服務提供者, 瞭解您可能需要哪些服務 這包括臨床服務與戒毒服務等 您無需主治醫生轉介 戒煙服務 如果您需要幫助戒煙, 您可以獲得藥物 用品與諮詢 接受這些服務均無需您的主治醫生轉介 孕產婦憂鬱症篩檢 如果您已經懷孕, 認為自己有憂鬱症需要幫助, 您可以作一次篩檢看看您可能需要哪些服務 您無需主治醫生轉介 在懷孕期間及產後最多一年之內您可以進行一次憂鬱症篩檢 急診 您永遠獲得急診承保 所謂急診是指這樣的醫療或行為狀況 : 其出現突如其來, 並 伴有疼痛或其他症狀 急診狀況將使具有一般健康常識的普通人擔心若不立即接受醫療護理, 將使患者的身體部份或功能遭受嚴重的傷害或造成嚴重殘疾 急診狀況舉例如下 : 心臟病發作或嚴重的胸痛 流血不止或嚴重燒傷 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 15

24 骨折 呼吸困難 痙孿或失去意識 您感覺到您可能會傷害自己或他人 如果您在孕期出現疼痛 出血 發燒或嘔吐等症狀 藥物過量 非急診狀況舉例如:傷風感冒 喉嚨痛 胃部不適 輕微割傷和瘀傷或肌肉扭傷等 非急診也可能是家庭問題, 分手或想要使用酒精或其他藥物 這些有可能感覺上像是急診, 但是它們不能成為前往急診室的理由 如果您有急診狀況, 請採取如下措施 : 如果您認為自己需要急診, 請致電 911 或前往急診室就醫 您無需獲得第一保健或主治醫生核准才去接受急診治療, 而且您亦無需使用我們的醫院或醫生 n 如果您不能確定, 請給您的主治醫生或第一保健打電話 請告訴和您通話的人發生了甚麼情況 您的主治醫生或會員服務代表將會 : 告訴您如果在家中應如何處理, 告訴您前往主治醫生診所, 或者 告訴您就近前往急診室 n 如果您發生急診狀況時身處服務地區以外 : 前往最近的急診室 請不要忘記 急診服務您無需事前核准 請只有在出現急診狀況時才前往急診室就醫 流行性感冒 喉嚨痛或耳朵發炎等疾病不應使用急診室服務 如果您有問題, 請致電主治醫生或第一保健, 電話號碼 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

25 緊急醫療護理 如需瞭解靠近您住家的緊急醫療護理中心名單, 請瀏覽 您受傷或生病的情況可能不至於嚴重到需要急診治療, 但仍需要及時醫治 這可以是一個孩子半夜耳朵痛醒來不停地哭 這可以是流感或者您傷口需要縫線 也可能是足踝扭傷或是尖刺扎進肌肉無法取出 您可以預約當天或第二天接受緊急治療 無論您是在家裡或是出門在外, 無論日間還是夜晚均可隨時致電您的主治醫生 如果您無法聯絡您的主治醫生, 請給我們來電, 號碼是 請告訴和您通話的人發生了甚麼情況 他們會告訴您怎麼做 美國境外的醫療護理 如果您在美國境外旅行, 您只能在波多黎各 美屬維京群島 關島 美屬北瑪里亞納群島及美屬薩摩亞等接受緊急護理與急診護理 如果您在其他任何國家 ( 包括加拿大與墨西哥 ) 期間需要醫療護理服務, 您必須自行付款 我們希望讓您保持健康 除了您所需要的常規體檢及您與您的家庭所需要的免疫注射之外, 以下是讓您保持良好健康其他途徑 : 為您與您的家庭提供的課程 戒煙課程 產前護理和營養 憂傷 / 失親安慰支持 母乳喂養與嬰兒護理 控制壓力 控制體重 膽固醇控制 糖尿病咨詢與自我管理培訓 哮喘咨詢與自我管理培訓 性傳輸感染 (STI) 測試, 保護您自己免受其感染 家庭暴力受害人服務請給會員服務部打電話或者瀏覽我們的網站 瞭解詳情, 獲取最近即將開辦的課程目錄 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 17

26 第二部份 您的福利與計劃的各種程序 手冊的其他部份提供您需要的時候再參閱的資訊 其中列出了承保服務及不予承保的服務 如果您要投訴, 本手冊將會指示您該如何進行 本手冊也包含其他有用的資料 請將本手冊妥善保管以便在您需要時查閱 福利 醫療補助管理式護理在您從常規醫療補助獲得的服務之外還為您額外提供諸多服務 第一保健將會提供或安排您所需要的大多數服務 不過, 您亦可無需通過您的主治醫生接受某些服務 其中包括急診護理 家庭計劃諮詢服務 / 艾滋病毒測試與諮詢 及特別的自我轉介服務, 包括您可以在第一保健網絡內接受的服務及您可以選擇到任何醫療補助服務提供者處接受的某些服務 如果您有任何問題或者需要協助接受下列服務, 請給我們的會員服務部來電, 電話號碼 第一保健承保的服務 您必須到第一保健網絡內的醫療保健服務提供者處接受這些服務 所有服務都必須為醫療上所必需並且由您的主治醫生 (PCP) 提供或轉介 如果您有任何問題或者需要協助接受下列服務, 請給我們的會員服務部來電, 電話號碼 常規醫療護理 由您的主治醫生提供的門診 轉介前往專科醫生處就診 眼睛 / 聽覺檢查預防護理服務 健康寶寶護理 健康兒童護理 常規檢查 兒童從出生至童年期待免疫注射 從新生兒到年滿 21 歲的會員均可接受早期及定期篩檢 診斷與治療 (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, 簡稱 EPSDT) 服務 戒煙諮詢 獲取免費針頭與針筒 戒煙諮詢 HIV 風險降低產科護理 孕期護理 醫生 / 助產士及醫院服務 新生兒保育護理 在懷孕期間及產後最多一年之內進行一次憂鬱症篩檢居家醫療護理管理第一保健希望能夠滿足您的所有醫療需要 如果您有多種健康問題, 您可能會從幫助協調您的所有保健服務的居家醫療護理管理服務受益 居家醫療護理管理員能夠: 與您的主治醫生和其他服務提供者一起協調您的健康護理; 與您的家人或朋友等您能夠信得過的人一起幫助您規劃並獲取您的護理; 幫助您向主治醫生與其他服務提供者約診;以及 幫助管控諸如糖尿病 哮喘與高血壓等持續性的醫療問題 18 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

27 如要瞭解居家醫療護理管理的詳細資訊, 請聯絡會員服務部, 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY : ), 服務時間週一至週五上午 8 時至下午 6 時 家庭醫療護理 必須為醫療上所必需且應由第一保健安排 一次醫療上必需的產後家庭保健探訪, 高風險婦女如屬醫療上必需可額外增加家庭探訪次數 對高風險嬰兒 ( 新生兒 ) 進行至少兩次家訪護理 其他根據需要由您的主治醫生 / 專科醫生指定的家庭健康護理探訪個人護理 / 居家看護 / 消費者自行指導協助服務 (CDPAS) 必需為醫療上所必需且應由第一保健安排 個人護理 / 居家照顧 洗浴 穿衣與餵食以及幫助做飯與管家等方面的協助 CDPAS( 按照消費者指示提供服務的個人助理計劃 ) 提供洗浴 穿衣與餵食以及幫助做飯與管家等方面的協助, 加上家庭健康助理與護理任務 此項服務由您所選擇並按您的指示辦事的助理提供 如需瞭解更多資訊, 請聯絡會員服務部, 電話號碼 個人緊急回應系統 (PERS) 這是您佩戴在身上以便遇到緊急狀況時求助的一種裝置 您必須已經在接受個人護理 / 居家看護或按照消費者指示提供服務的個人助理計劃服務, 方可符合條件接受此項服務 成年人日間保健護理服務 必須由您的主治醫生 (PCP) 提出建議 提供保健教育 營養 護理與社會服務 日常活動的協助 復健治療 配藥服務以及牙科與其他專科護理轉介等 愛滋病成年人日間保健護理服務 必須由您的主治醫生 (PCP) 提出建議 提供普通的醫療護理與護士護理 藥物使用支持服務 精神病支持服務 營養服務以及社交 娛樂與身心健康促進活動 肺結核病治療 此項服務幫助您服用結核病藥物與跟進護理 善終護理 善終護理幫助病人及其家庭解決疾病末期與居喪期間的特別需要 必需為醫療上所必需且應由第一保健安排 為患有疾病, 預期壽命一年或以下的病人提供支持服務與某些醫療服務 您可以在您的家中或者醫院或者安養院接受這些服務 對於二十一 (21) 歲以下接受善終護理的兒童, 亦可接受醫療上必需的治療服務與緩解症狀的護理 如果您對此項福利有任何問題, 可致電會員服務部, 電話號碼 牙科護理第一保健相信, 為您提供良好的牙科護理對於您的總體醫療護理十分重要 我們與專精於提供高品質牙科服務的 DentaQuest 簽有合約, 提供牙科護理服務 承保服務包括預防性牙科檢查 洗牙 X 光檢查 補牙以及為檢查是否有可能需要為您治療與 / 或跟進護理的改變或不正常情況而進行的其他服務在內的定期與例行牙科服務 到牙科醫生處就診無需主治醫生轉介! 如何接受牙科服務 您需要選擇一名牙醫作為您的主治牙醫 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 19

28 如果您需要尋找網絡內的牙醫或更換您現有的牙醫, 請致電 DentaQuest, 電話號碼是 客戶服務代表隨時會幫助您 許多客戶服務代表都能講您的語言或與語言在線服務簽有合約 使用牙科福利時必須出示您的第一保健會員 ID 卡 您不會另外收到牙科會員卡 如果要到牙醫處就診, 您須出示您的計劃會員卡 您亦可無需轉介前往大學牙科教研中心開辦的牙科診所就診 齒列矯正護理服務年齡未滿 21 歲 牙齒有嚴重問題, 諸如由於牙齒嚴重畸形 顎裂或脣裂導致無法咀嚼食物的兒童, 第一保健會承保他們的牙箍 視覺護理 眼科醫生 眼鏡 / 隱形眼鏡調適師及驗光師的服務, 在醫療上必需的情況下承保隱形眼鏡 聚脂鏡片 假眼 與 / 或遺失損壞眼鏡的更換, 包括修理 假眼如果由計劃的服務提供者醫囑安排可獲承保 眼睛檢查一般每兩年一次, 除非醫療上必需縮短時間間隔 眼鏡 ( 每兩年一副新的醫療補助核准眼鏡架, 如屬醫療上必需則可縮短時間間隔 ) 您的醫生醫囑要求的弱視檢查與弱視輔助器材 轉介到眼睛專科醫生處治療眼睛疾病或缺陷藥房配藥 處方藥物 非處方藥物 胰島素與糖尿病用品 戒煙用品, 包括非處方產品 助聽器電池 經由腸道吸收的營養配方 緊急避孕 ( 每日曆年度 6 次 ) 醫療與手術用品某些人購買某些藥品和藥房出售的物品可能必須支付配藥定額手續費 下列會員或服務無需支付定額手續費 : 年齡未滿 21 歲的消費者 懷孕的消費者 孕婦在懷孕期間及孕期結束月份之後兩個月得到豁免 參加州精神保健廳 (OMH) 或發育障礙人士服務局 (OPWDD) 以家庭與社區為基礎的服務 (Home and Community Based Services, 簡稱 HCBS) 豁免計劃的消費者 參加衛生廳腦部受創 (Traumatic Brain Injury, 簡稱 TBI) 人士以家庭與社區為基礎的服務豁免計劃的消費者 避孕藥片與男用或女用安全套等家庭計劃用藥與用品 副廠藥定額手續費 ( 如果計劃豁免定額手續費 ) 治療精神病與肺結核病的藥物 處方藥物與物品 定額手續費數額 定額手續費詳細資訊 原廠處方藥 $3.00/$1.00 每張新處方每次配藥收取 1 份定額手續費 副廠處方藥 $1.00 諸如戒煙和糖尿病藥物等非處方自選藥物 $ 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

29 每張新處方及每次增配均須支付一份定額手續費 如果您必須支付定額手續費, 您每一日曆年度應該支付的最高額度是 $200 如果您在日曆年度之內轉換過計劃, 請保留收據作為您的定額手續費證明, 或者您亦可向藥房索取您所支付定額手續費的證明 您需要交一份給您的新計劃 某些藥物可能需要您的醫生取得我們的事前授權方可為您開具處方 您的醫生可協同第一保健確保您能夠得到您所需要的藥物 有關事前授權, 在本手冊下文您將能夠瞭解更多 到哪裡去配藥您可自行選擇 您可以到參加我們計劃的任何藥房配藥 如要瞭解有關您的選擇的詳細資訊, 請聯絡會員服務部 醫院護理 住院護理 門診護理 化驗室 X 光 其他測試 急診護理 急診護理服務是指評估或穩定急診狀況所必需的程序 治療或服務 在接受急診護理之後, 您可能還需要接受其他治療以確保您維持在穩定的狀態 根據需要, 您可能會在急診室 醫院病房或其他場合接受治療 這稱為病情穩定後的醫護服務 有關急診服務的詳細資訊請見第 16 頁 專科醫療護理 n 包括下列其他醫療護理從業者所提供的服務 : 職業治療 物理治療與語言治療的承保 除 21 歲以下的兒童與青少年或被發育障礙人士服務局認定有發育障礙或腦部受創的人士之外, 每年每一療程限二十 (20) 次門診 聽力矯治師 助產士 心臟復健 如果您有糖尿病, 腳科醫生的服務 居住護理保健設施的服務 ( 安養院 ) 承保安養院服務包括 : 醫療監督; 24 小時護士護理; 日常生活協助; 物理治療; 職能治療; 語言治療及其他服務 如要接受這些安養院服務 : 這些服務必須由您的醫生出具醫囑,並且 這些服務必須得到第一保健的授權 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 21

30 復健 : 第一保健承保在專業安養設施的短期或復健居留 長期安置 : 第一保健承保 21 歲或 21 歲以上會員在安養院長期安置 長期安置意味著您將在專業安養院居住 等到您符合長期安置的資格, 您可以在第一保健網絡內選擇一家符合您的需求的安養院 如果您想要到第一保健網絡外的安養院居住, 您必須首先轉到網絡內包含您所選擇的安養院的計劃 符合資格的退伍軍人 符合資格退伍軍人的配偶 及符合資格退伍軍人的金星父母可以選擇到符合資格的退伍軍人的配偶 第一保健的網絡內沒有退伍軍人安養院 如果您是符合資格的退伍軍人 符合資格的退伍軍人的配偶或者符合資格的退伍軍人的金星父母, 想要到退伍軍人安養院居留, 我們會幫助安排您的入院 您必須轉到網絡內包含您所選擇的安養院的其他醫療補助管理式護理計劃 確定您的醫療補助資格是否能讓您符合條件接受長期安養院服務您必須向您的地方社會服務處 (Local Department of Social Services, 簡稱 LDSS) 申請由醫療補助與 / 或第一保健來支付長期安養院服務的費用 地方社會服務處 (LDSS) 將對您的收入與財產進行審查, 確定您是否符合資格接受長期安養院服務 地方社會服務處 (LDSS) 會告訴您是否需要為長期安養院護理支付任何費用 問題如果您對這些福利有任何問題, 請給我們的會員服務部打電話, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY: ) 其他資料來源如果您對長期安養院護理 選擇一家安養院或者對您的財務會有怎樣的影響有任何疑慮, 亦可向下列資源求助 獨立消費者維權網 (Independent Consumer Advocacy Network, 簡稱 ICAN) 提供免費保密的協助 請致電 或瀏覽網站 紐約州老人局 (State Office for the Aging) o 紐約州保險資訊 諮詢與協助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance, 簡稱 HIICAP) 提供有關醫療保險問題的諮詢與建議 請致電 o 紐約鏈接 (NY CONNECTS) 是長期服務與支持的鏈接 請致電 或瀏覽網站 安養院權利法案 (Nursing Home Bill of Rights, 簡稱 NHBOR) 說明了您作為安養院住客的權利與責任 如要瞭解安養院權利法案 (NHBOR) 的詳細資訊, 請瀏覽網站 行為健康護理行為健康護理包括精神健康服務與藥物使用 ( 包括酒精及藥物 ) 矯治服務 我們的所有會員均可接受服務, 幫助他們解決情緒健康問題, 或幫助應對酒精或其他藥物使用的問題 這些服務包括: 精神健康護理 密集的精神病復健治療 日間治療 持續日間臨床治療 精神病住院與門診治療 22 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

31 日間住院護理 住在社區療養院或接受居家治療人士的康復服務 持續日間治療 根據個人具體情況進行的復健服務 幫助精神病人融入社區的綜合治療服務 個人與團體諮詢 危機介入服務 濫用藥物戒除服務 其他承保服務 濫用藥物 ( 酒精與藥物 ) 的住院與門診矯治 住院戒毒服務 鴉片類毒品戒除, 包括美莎酮維持治療 濫用藥物的居住住院設施矯治 酒精與藥物濫用的門診矯治 長期使用的醫療器材 (DME)/ 助聽器 / 義具 / 矯形用具 法庭指令的服務 醫案管理 協助獲取社會支持服務 聯邦認證合格的健康中心 (FQHC) 家庭計劃諮詢服務 為 21 歲以下兒童提供的腳科醫生服務 您從第一保健或使用您的 醫療補助 白卡可以得到的福利 某些服務您可以選擇到何處接受護理 您可以使用您的第一保健會員卡前往接受這些服務 您亦可到願意接受您的醫療補助白卡的服務提供者處接受這些服務 接受這些服務均無需您的主治醫生轉介 如果您有甚麼問題, 請給會員服務部打電話 家庭計劃諮詢服務您可以前往任何接受醫療補助白卡並提供家庭計劃諮詢服務的醫生或診所 您亦可到我們的一名醫療保健服務提供者處就診 無論是採取哪一種途徑, 您都無需主治醫生轉介 您可以持處方獲取避孕藥物 避孕裝置 ( 宮內節育器與陰道隔膜等 ), 加上緊急避孕 絕育 懷孕測試 產前護理與墮胎服務等 您亦可到家庭計劃服務提供者處進行 HIV 愛滋病毒與性傳輸感染 (STI) 測試與治療, 以及就測試結果進行相關諮詢 癌症與其他相關狀況的篩檢也納入家庭計劃門診 HIV 愛滋病毒測試與諮詢 您可以在任何時候到您的主治醫生處或第一保健的醫生處接受此項服務 如果您是以家庭計劃諮詢服務組成部份接受此項服務, 您可以到接受醫療補助計劃並且提供家庭計劃諮詢服務的任何醫生處或診所接受服務 如果此項服務是家庭計劃諮詢服務組成部份, 則無需轉介 每一個人都應該跟自己的醫生談談進行 HIV 愛滋病毒測試的事宜 如要進行免費 HIV 愛滋病毒測試或者進行匿名測試, 請撥打 AIDS( 英語 ) 或者撥打 AIDS( 西班牙語 ) 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 23

32 肺結核診斷與治療 您可以選擇去看您的主治醫生或前往您所在郡區的公立醫療衛生機構接受肺結核的診斷與 / 或治療 您無需轉介即可前往郡區的公共醫療衛生機構就診 只能使用您的醫療補助白卡獲取的福利 有些服務第一保健沒有提供 您可以使用您的 醫療補助計劃 福利卡從接受 醫療補助計劃 的醫療保健服務提供者處獲得這些服務 交通 急診:如果您需要急診交通服務, 請撥打 911 非急診: 非急診醫療交通服務將由常規醫療補助計劃承保 如需非急診交通服務, 您或您的服務提供者應致電 LogistiCare Solutions, LLC (LogistiCare), 電話號碼 ( 紐約 ), ( 長島 ) 如有可能, 您或您的服務提供者應該至少在您的醫療預約之前 3 天致電 LogistiCare 並提供您的醫療補助身份識別號碼 ( 例如: AB12345C) 非急診醫療交通包括:公車 計程車 小型救護車, 及公共交通 如果您需要有人陪同前往醫生處就診, 或者如果您的子女是本計劃的會員, 陪護人員或家長或監護人的交通費用亦可獲得承保 您如果對交通有任何問題, 請致電 LogistiCare 如果您有急診狀況需要救護車, 您必須致電 911 發育障礙 長期治療 日間治療 居家服務 醫療補助服務協調 (MSC) 計劃 從居家和社區服務豁免計劃接受的服務 醫療模式 ( 家居護理 ) 豁免服務 不獲承保的服務這些服務第一保健或 醫療補助 不予提供 如果您接受其中的任何服務, 您可能要自行支付賬單 非醫療上必需的整容手術 腳科醫生的服務 ( 年滿 21 歲或 21 歲以上, 除非您有糖尿病 ) 個人用品及舒適用品 不孕症治療 由不屬於第一保健的醫療保健服務提供者所提供的醫療服務, 除非如本手冊其他地方說明, 您獲准前往或第一保健或您的主治醫生轉介您前往該服務提供者處接受服務 事先必須取得轉介 ( 核准 ) 而您並未取得授權即接受的醫療服務 24 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

33 您可能必須支付您的主治醫生沒有核准的任何服務的費用 或者, 如果您在接受任何服務之前同意作為 私人付費 或 自行付費 病人, 您就必須支付該項服務的費用 這包括: 不予承保的服務 ( 如上所列 ), 未經授權的服務, 由本計劃網絡外的服務提供者提供的服務 如果您收到賬單如果您收到一項治療或服務的賬單而您認為自己不應該為其付款, 請不要不予理睬 請立即致電第一保健, 電話號碼是 第一保健能夠幫助您理解您為甚麼會收到賬單 如果您不應該負責付款, 第一保健會與服務提供者聯絡, 幫助為您處理好問題 如果您認為有人要您為醫療補助或第一保健應該承保的事項, 您有權要求公平聽證 請參見本手冊下文有關公平聽證的部份 如果您有任何問題, 請致電會員服務部 服務授權與審裁 事前授權 : 某些治療與服務您必須得到授權才能接受或繼續接受該項治療服務 這稱作事前授權 (prior authorization) 您或您信得過的人士均可提出此項要求 下列各項治療和服務您必須得到核准才能接受 : 所有網絡外服務 ( 非急診服務 ) 緊急住院復健 所有整容手術 ( 醫療上所必需 ) 所有自行選擇醫院住院 救護直昇機 住院行為健康服務 長期使用的醫療器材 (DME)( 糖尿病用品與敷料等無需授權 ) 肌電圖 / 神經傳導研究 家庭護理服務 家庭護理精明健康監測 疼痛控制服務 物理治療 / 職能治療 / 語言治療 治療勃起障礙的程序與設備 專業護理設施住院 器官移植 注射藥物 ( 經由我們的特殊藥房網絡 ) 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 25

34 牙科服務 ( 請記住, 您如要接受此項服務, 您的醫療服務提供者必須聯絡 DentaQuest, 電話號碼 ) 視覺服務 / 眼鏡 ( 請記住, 如要接受此項服務, 您的醫療服務提供者必須致電 聯絡 Davis Vision) 要求核准某項治療或服務稱為提出服務授權要求 如要得到這些治療或服務核准, 您需要 : 如需事前授權或通知第一保健有關住院事宜, 請聯絡: 醫療管理部電話號碼 : ;傳真: 週一至週五, 上午 8:30 至下午 5:30 如果您目前正在接受其中某項服務, 而且需要繼續此項護理或獲得更多護理服務, 您也必須得到事前授權 這包括您住在醫院期間或剛剛離開醫院之後提出的家庭醫療護理要求 這稱作 同步審查 (concurrent review) 我們接到您的服務授權要求之後會怎樣: 保健計劃有一個審查團隊, 會確保您能夠獲得我們所承諾的醫療服務 審查團隊中包括醫生與護士 他們的工作是確保您所要求的治療或服務確為醫療上所必需, 並且適合您的情況 他們會審查您的治療計劃是否符合醫學上普遍接受的標準 任何拒絕服務授權要求或核准數額低於要求數額的決定均稱為 審裁 (action) 這些決定均由符合資質的保健護理專家作出 如果我們裁定所要求的服務並非醫療上所必需, 則該裁定將會由一名臨床同儕審查人員作出, 該審查人員可能是醫生或者醫療護理專業人士, 都專精於提供您所要求的護理 您可以要求採用稱為 臨床審查標準 的特別醫療標準來作出有關是否為醫療上所必需的裁決 在接到您的要求之後, 我們會按照標準審查程序或快速審查程序進行審查 如果認為拖延將對您的健康造成嚴重傷害, 您或您的醫生可以要求進行快速審查 如果您的快速審查要求被拒絕, 我們會通知您, 而您的要求則將按標準審查程序處理 如果我們收到家庭醫療護理要求時您住在醫藥或剛剛離開醫院, 我們會按快速審查來處理 在所有情況下我們都會根據您的病況儘快審查您的要求, 最晚不會晚於下文說明的時間 如果您的要求得到核准或遭到拒絕, 我們會打電話並以書面形式告訴您與您的服務提供者 我們也會告知您作出裁決的理由 我們會說明, 如果您不同意我們的裁決, 您有哪些上訴或公平聽證的選擇 事前授權要求的時限 : 標準審查:我們會在取得所有必要資料後的 3 個工作日之內對您的要求作出裁決, 您最遲會在我們收到您的要求後 14 天之內得到我們的回覆 如果我們需要更多資訊, 我們會在第 14 天之前告訴您 26 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

35 快速審查:我們會作出裁決, 您會在 3 個工作日之內得到我們的回覆 如果我們需要更 同步審查要求的時限 : 多資訊, 我們會在第三個工作日之前告訴您 標準審查:我們會在取得所有必要資料後的 1 個工作日之內作出裁決, 您最遲在我們收到 您的要求後 14 天之內會得到我們的回覆 如果我們需要更多資訊, 我們會在第 14 天之前 告訴您 快速審查:我們會在收到我們需要的所有資料後一個工作日之內造成裁決 如果您住在醫院或剛剛離開醫院, 而您提出家庭醫療護理要求的時間是在週五或假日的前一天, 我們會在收到我們所需要的所有資料後 72 小時之內作出裁決 如果您正在進行住院濫用藥物矯治, 而您至少在出院前 24 小時要求更多服務, 我們會不晚於 24 小時作出裁決 無論甚麼情況, 您都會在我們收到您的要求之後三個工作日之內得到我們的回覆 如果我們需要更多資訊, 我們會在第三個工作日之前告訴您 如果我們需要更多資訊來對您的服務要求作出標準裁決或快速裁決, 我們會: 寫信告訴您需要甚麼資訊 如果您的要求付諸快速審查, 我們會立即打電話告訴您並隨之寄出書面通知 告訴您為甚麼延緩裁決符合您的最大利益 從我們索取資料的日期開始在 14 天之內作出裁決 您 您的服務提供者或您信得過的人亦可要求我們用更多時間來作出決定 這可能是因為您有更多資訊要遞交給本計劃來幫助對您的案子作出裁決 您可以致電 向我們的會員服務部提出此項要求或寫信寄到:第一保健醫療管理部 P.O. Box 5166 New York, NY 如果您不同意我們用更多時間審查您的要求的決定, 您或您信得過的人可以向本計劃提出投訴 您或您信得過的人也可以致電 向紐約州衛生局提出有關審查時間的投訴 我們會在審查時限截止之前通知您 但是, 如果由於某種原因到了那一天您還沒有得到我們的回覆, 則等同於我們拒絕您的服務授權要求 如果您對此回答不滿意, 您有權就審裁決定向我們提出上訴 請參見本手冊下文有關審裁上訴的部份 有關您的醫療護理的其他裁決: 有時候我們會對您正在接受的護理進行同步審查看看您是否仍然需要該項護理 我們可能也會對您已接受的其他治療和服務進行審查 這稱作 回溯審查 (retrospective review) 如果我們進行此類其他審裁, 我們會告訴您 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 27

36 其他審裁通知的時限 : 大多數情況下, 如果我們作出決定要縮減 暫停或終止我們已經核准並且您已經在接受的某項服務, 我們必須在更動該項服務之前至少十天告訴您 有關長期護理與支持的審查, 諸如家庭醫療護理 個人護理 按照消費者指示提供服務的個人助理 (CDPAS) 成年人日間健康護理與永久安養院護理等, 我們必須在作出任何裁決之前至少十天告訴您 如果我們要審查以前已經給予的護理, 我們會在收到有關該項回溯審查的必要資訊後 30 天之內作出是否付款的決定 如果我們拒絕支付一項醫療服務的費用, 我們會在付款要求遭到拒絕的當天給您和您的醫療服務提供者發出通知 這些通知不是賬單 日後即使我們拒絕向服務提供者付款, 您也無需支付您所接受的本計劃或醫療補助承保的任何醫療護理費用 我們的服務提供者如何獲得酬報 您有權詢問我們與我們的服務提供者之間是否有任何可能影響您享用醫療保健服務的財務安排 如果您有甚麼具體的疑慮, 可致電會員服務部 我們希望您能瞭解, 我們大多數的醫療保健服務提供者通常都透過以下一種或數種方式獲得酬報 如果您的主治醫生在診所或者健康中心工作, 他們很可能是領取薪資 診治病人的多少對此沒有影響 在自己的診所執業的主治醫生則根據其擔任主治醫生的病人人數每月每人付給固定的費用 無論病人接受了一次 多次還是根本沒有接受任何診療, 主治醫生所獲得的費用都是一樣 這稱作 按人頭付費 有時候醫療保健服務提供者根據病人名單上的每一個病人獲得固定的費用, 但是部份費用可能保留 ( 也許是 10%) 作為獎勵基金 年終時, 此基金將被用來獎勵那些達到本計劃制定的額外酬報標準的主治醫生 醫療服務提供者亦可採用按服務收費的方式支付 這意味著每提供一項服務他們便獲得一份計劃同意的收費 您可以幫助我們實施計劃的政策 我們珍惜您的意見 您可以幫助我們制定最適合我們會員的政策 如果您有甚麼看法, 請告訴我們 也許您喜歡跟我們的諮詢委員會成員討論 請致電會員服務部瞭解您可以怎樣提供幫助 會員服務部所提供的資訊 此處提供的是可以致電會員服務部索取或者到我們的 網站下載的資訊 : 第一保健的董事會 高級主管 主計團體 所有者及合作夥伴的名單 地址和職務 最近的財務報表 / 資產負債表和收支情況總結的副本 最近的個人直接付款投保人合約副本 28 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

37 州財政廳提供的客戶對第一保健投訴的相關資料 我們如何維護您的醫療記錄和會員資料隱私保密 我們會以書面形式告訴您第一保健如何檢查為會員提供的醫療護理服務的品質 我們會告訴您哪家醫院與我們的醫療保健服務提供者有合作關係 如果您以書面形式提出詢問, 我們會告訴您我們在審查第一保健承保的狀況或疾病時所依據的指導原則 如果您以書面形式提出詢問, 我們會告訴您醫生的資格規定以及醫療保健服務提供者如何申請參加第一保健的網絡 如果您提出詢問, 我們會告訴您: 1) 我們含有醫生獎勵計劃的合約或分包合約是否會影響轉介服務的使用, 以及, 如果有影響的話,2) 所採用具體獎勵安排的資料 ; 以及 3) 是否為醫生和醫生團體的提供止損保障 (stop-loss protection) 有關本公司如何組織以及如何運作的資料 隨時告知我們您的資訊無論何時, 如果您的生活中發生如下這些變化時, 請致電會員服務部 : 您更改了姓名 地址 或電話號碼 您的醫療補助資格發生變化 您懷孕 您生了孩子 您或您的孩子的保險發生變動如果您不再獲得醫療補助, 可向地方社會服務局核查 您也許可以註冊參加其他計劃 退出計劃與轉換計劃 1. 如果您想要退出本計劃 您可以試用我們的計劃 90 天 在此期間您可以隨時離開第一保健參加其他保健計劃 但是, 如果在最初 90 天您沒有退出, 之後除非您有充足的理由 ( 正當的緣由 ), 否則您就必須繼續待在第一保健 9 個月 正當緣由舉例如下 : 我們的保健計劃不符合紐約州的規定, 因此對會員造成傷害 您搬離了我們的服務地區 您 本計劃及地方社會服務部 (LDSS) 一致認為退出計劃最符合您的利益 您獲准豁免或不能參加管理式護理 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 29

38 我們無法提供您所在地區其他健保計劃所提供的一項醫療補助管理式醫療計劃的服務 您需要一種與我們選擇不予承保的福利相關的服務, 如果另外獲得此類服務將危及您的健康 我們未能為您提供與州政府簽訂的合約規定必須提供的服務 我們沒有與 FQHCs(Federally Qualified Health Centers( 聯邦認證符合資質的保健中心 )) 簽約, 而您想要到 FQHC 接受護理 如要轉換計劃 : 請致電地方社會服務局的管理式護理計劃代表詢問 如果您居住在紐約市五大區或長島, 請致電 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid CHOICE), 電話號碼是 紐約醫療補助選擇 的顧問能夠幫助您更換保健計劃 您也許可以在電話上轉到其他計劃 如果您必須留在管理式保健計劃, 您將不得不另外選擇一家保健護理計劃 根據您的要求收到的時間, 可能需要最多二至六個星期的時間來處理 您將得到通知告訴您計劃的更動將在某一具體日期生效 在大多數情況下, 在此日期之前我們仍將繼續提供您所需要的醫療護理服務 如果您認為常規程序的時間安排會給您的健康帶來更大損害, 您可以要求快速處理 如果您已經因為自己沒有同意註冊參加本計劃而提出投訴, 您亦可要求快速處理 您只需致電地方社會服務局或 紐約醫療補助選擇 即可 2. 您可能失去加入醫療補助管理式護理計劃的資格 n 如您或您的子女有下列情況, 您或您的子女可能必須退出第一保健 : 搬離了本郡區或服務地區, 轉換到其他管理式護理計劃, 透過工作加入一家管理式醫療保健機構 (HMO) 或其他保險計劃, 入獄服刑, 其他情況下失去資格; n 如果您的子女有下列情況, 他或她可能必須退出第一保健或更換計劃 *: 參加了肢體殘障兒童計劃, 或 被簽約為地方社會服務局提供寄養服務的機構安排寄養, 包括紐約市的所有被寄養的兒童, 或者 被地方社會服務局安排到您孩子目前的計劃不提供服務的地區寄養 * n 如果您必須離開第一保健或不再符合醫療補助的資格, 您的所有服務可能會突然中斷, 包括您在家中接受的任何護理 如果發生這種情況, 請立即致電 紐約醫療補助選擇, 電話號碼 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

39 3. 我們可以要求您退出第一保健 如果您經常出現下列情況, 您也可能失去您的第一保健的會員資格 : 在您的醫療護理問題上拒絕與您的主治醫生合作, 預約之後爽約, 到急診室接受非急診護理, 不遵守第一保健的規定, 不如實填表或不提供真實資訊 ( 造假 ), 虐待或傷害計劃會員 服務提供者或工作人員, 或者 您的行為表現方式讓我們無法為您以及其他會員提供最佳的服務, 即使我們已試圖解決問題亦無濟於事 就審裁決定提出上訴 某些治療與服務您必須得到授權才能接受或繼續接受該項治療服務 這稱作事前授權 (prior authorization) 要求核准某項治療或服務稱為提出服務授權要求 此項程序本手冊上文已經說明 任何拒絕服務授權要求或核准數額低於要求數額的決定均稱為 審裁 (action) 如果您不同意我們對您的醫療護理作出的裁決, 可以採取一些步驟 您的醫療服務提供者可以要求覆核 (reconsideration) : 如果我們裁決您的服務授權要求不是醫療上所必需或屬於試驗或研究性質, 而作出裁決時我們沒有與您的醫生討論, 您的醫生可以要求與本計劃的醫務主任通話 醫務主任會在一個工作日之內與您的醫生討論 您可以對審裁決定提出上訴 : 如果您不滿意我們作出的裁決或我們對您的服務授權要求作出的決定, 在收到我們的回覆之後您有 60 個業務日的時間提出上訴 您可以自己就裁決結果提出上訴, 也可以委託您信得過的人代您提出上訴 如果您上訴需要有人協助, 可致電會員服務部 我們不會因為您對審裁決定提出上訴就對您另眼相待或以惡劣的方式對待您 上訴可以透過電話提出, 亦可以書面方式提出 如果您透過電話提出上訴, 隨後必須以書面形式跟進 您來電之後, 我們會寄給您一張表格, 概述您的電話上訴內容 如果您同意我們的概括, 請在上面簽字並將表格寄還給我們 您可以在表格上作任何必要的改動再寄還給我們 n 如要對審裁決定提出上訴, 請寫信到: Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY Attention: Appeals and Grievances Department 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 31

40 n 如要打電話對審裁決定提出上訴, 請致電:會員服務部電話號碼 每週七天, 每天 24 小時, 聽力語言殘障服務專線 TTY: 若有以下情況, 您對審裁決定提出的上訴將按快速審查程序審查 : 如果您或您的醫生要求按快速審查程序審查您對審裁決定提出的上訴 您的醫生必須說明延遲做出決定將會怎樣的損害您的健康 如果您的快速審查要求被拒絕, 我們會通知您, 而您的上訴則將按標準審查程序處理;或者 如果您要求繼續您目前所接受的治療或延長已經核准的醫療服務期限的要求被拒絕;或者 如果您在離開醫院之後提出家庭護理要求遭到拒絕 如果您在您即將離開醫院之前至少 24 小時提出更多濫用藥物住院治療的要求遭到拒絕 對審裁決定提出的快速上訴要求可以透過電話提出, 隨後無需再以書面形式跟進 我們接到您對審裁決定提出的上訴之後會怎樣 : 我們會在 15 天內寫信告訴您我們正在處理您對審裁決定提出的上訴 就有關臨床事項的審裁決定提出上訴將由沒有參與作出初次裁決的合格保健護理專家裁定, 其中至少一人應是臨床同業審查人員 不牽涉臨床問題的裁決將由比為您作出初次裁決的人高一個層級的人士處理 在上訴之前和上訴期間, 您或您的指定代理人可以查閱您的案卷, 包括醫療記錄和其他用來對您的要求作出裁決的任何文件和記錄 ; 您亦可親自或以書面方式提供資料供裁決時使用 如果不能確定應該給我們提供甚麼資料, 請給我們的會員服務部打電話 我們作出裁決的理由並在適用的情況下提供我們的臨床理據 如果您仍然不滿意, 我們會說明您有哪些進一步上訴的權利, 您或您信得過的人可以致電 向紐約州衛生廳投訴 就審裁結果提出上訴的審查時限 : 對審裁決定提出標準上訴 : 如果取得所有必要的資料, 我們會在您提出上訴後 30 天之內告訴您我們的裁決結果 我們會在做出決定之後的兩個工作日以內將有關我們處理決定的書面通知寄給您 對審裁決定提出快速上訴 : 如果我們取得需要的所有資料, 對審裁決定提出的快速上訴的裁決會在您提出審裁上訴後兩個工作日之內作出 o o o 如果我們需要更多資訊, 我們會在您向我們遞交審裁上訴之後三個工作日之內告訴您 如果您在您即將離開醫院之前至少 24 小時提出更多濫用藥物住院治療的要求遭到拒絕, 我們會在 24 小時之內對您的上訴作出裁決 我們會電話通知您我們的裁決結果, 並隨後寄來書面通知 32 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

41 如果我們需要更多資訊來對您對審裁提出的上訴作出標準裁決或快速裁決, 我們會 : 寫信告訴您需要甚麼資訊 如果您的要求付諸快速審查, 我們會立即打電話告訴您並隨之寄出書面通知 告訴您為甚麼延緩裁決符合您的最大利益 從我們索取資料的日期開始在 14 天之內作出裁決 您 您的服務提供者或您信得過的人亦可要求我們用更多時間來作出決定 這可能是因為您有更多資訊要遞交給本計劃來幫助對您的案子作出裁決 您可以給會員服務部打電話或以書面形式提出此項要求 如果您不同意我們用更多時間審查您對審裁決定提出的上訴, 您或您信得過的人可以向本計劃提出投訴 您或您信得過的人也可以致電 , 向紐約州衛生廳提出有關審查時間的投訴 如果您原來的要求遭到拒絕是因為我們說: 該項服務不是醫療上所必需;或者 該項服務屬於試驗或研究性質;或者 該項網絡外服務與我們網絡內能夠提供的服務並無不同之處;或者 該項網絡外服務在計劃網絡內有經過培訓並富有經驗能滿足您的需要的服務提供者能夠提供, 或者 我們沒有能夠及時告訴您我們對於您就裁決結果所提上訴的裁定結果, 原來對您的駁回將被推翻 這意味著您的醫療服務授權要求將會得到核准 就您的醫療護理所作裁決提出上訴期間協助將會繼續: 某些情況下, 在等候對您的上訴作出裁決期間, 您也許能夠繼續接受醫療服務 如果您在以下期限提出上訴並且要求公平聽證, 您也許可以繼續接受根據安排需要終止或縮減的醫療服務 : 在被告知您的要求已被拒絕或您的治療護理將會變動之後 10 天以內 ; 或者 在根據安排更動醫療服務的日期之前 如果您的公平聽證的結果是再次拒絕您的要求, 您可能必須負擔您所接受的任何延續福利的費用 公平聽證官員的裁決將是終極裁定 外部上訴 如果本計劃裁定基於以下理由拒絕承保您與您的醫生要求的醫療服務 : 該項服務不是醫療上所必需;或者 該項服務屬於試驗或研究性質;或者 該項網絡外服務與我們網絡內能夠提供的服務並無不同之處;或者 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 33

42 該項網絡外服務在計劃網絡內有經過培訓並富有經驗能滿足您的需要的服務提供者能夠提供, 您可以要求紐約州政府給予獨立的外部上訴 因為受理上訴的審查人員既不為保健計劃工作也不為州政府工作, 所以這稱為外部上訴 (external appeal) 這些審查人員是獲得紐約州核准的符合資質的人士 有關服務必須屬於本計劃的福利範圍或試驗性治療 臨床試驗或對於一種罕見病症的治療 外部上訴您無需支付費用 在提出外部上訴之前 : 您必須已經就審裁決定向本計劃提出上訴並且得到本計劃的最終不利裁定 ; 或者 如果您還沒有接受該項服務, 而您就審裁決定向本計劃提出快速上訴, 您可同時提出快速外部上訴 您的醫生必須同意有必要給予快速外部上訴, 或者 您與本計劃可以同意跳過本計劃的上訴程序直接提出外部上訴;或者 您可以證實本計劃在處理您的上訴裁定過程中沒有正確執行規定 在接獲本計劃的最終不利裁定之後, 您有 4 個月的時間可以提出外部上訴要求 如果您和本計劃同意跳過本計劃的上訴程序, 那麼您必須在您達成共識之後 4 個月之內提出外部上訴 如果您就審裁決定提出了快速上訴並且對於本計劃的裁定不滿意, 您可以選擇就審裁決定向本計劃提出標準上訴或是提出外部上訴 如果您選擇向本計劃提出標準上訴, 而本計劃維持其原來的裁決, 您將收到一份新的最終不利裁定並且再有一次機會要求外部上訴 如果您希望, 您也許可以進一步向您的保健計劃上訴 不過, 如果您要提出外部上訴, 您必須在本計劃給您最終不利裁定通知或您和本計劃一致同意免除該上訴程序後的 4 個月內向紐約州財政廳遞交申請 如果您不及時提出外部上訴的申請, 您將會喪失外部上訴的權利 如要提出外部上訴要求, 請填好申請表寄到州財政廳 如果您需要我們協助您提出上訴, 請致電會員服務部 您和您的醫生必須提供有關您的醫療問題的資料 外部上訴申請表格會告訴您需要甚麼資料 以下是索取申請表格的一些途徑 : 致電州財政廳: 瀏覽財政廳的網站 聯絡健保計劃, 電話號碼是 您的外部上訴將在 30 天之內裁定 如果外部上訴審查人員要求提供更多資料, 則可能需要更長的時間 ( 最多不超過五個工作日 ) 您與本計劃將在作出裁決之後兩天內得知最終裁定結果 如屬下列情形, 您可得到快速裁決 : 您的醫生表示拖延將會嚴重損害您的健康;或者 您在急診室就診之後住進醫院, 而醫院護理遭到本計劃拒絕 這稱為 加快外部上訴 (expedited external appeal) 外部上訴審查人員將在 72 小時或更短的時間以內對快速上訴作出裁定 如果您在您即將離開醫院之前至少 24 小時要求對濫用藥物進行住院治療, 如果符合下列情況, 本計劃將繼續支付您的住院費用 : 34 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

43 您在 24 小時之內提出快速內部上訴要求, 並且 您還同時要求快速外部上訴 本計劃將繼續支付您的住院費用, 直至您的上訴有了裁決為止 您的計劃將在 24 小時之內對您的快速內部上訴作出裁決 快速外部上訴將在 72 小時之內作出裁決 裁定作出之後, 審查人員會立即透過電話或傳真通知您和本計劃 稍後, 將會寄信告知您裁定結果 如果本計劃裁定拒絕 縮減或終止某項醫療服務的承保, 您亦可要求公平聽證 您可以要求公平聽證, 同時提出外部上訴 如果您同時要求公平聽證與外部上訴, 公平聽證官員的裁決將是最終裁定 公平聽證 某些情況下, 您可以要求紐約州政府舉行公平聽證 您對地方社會服務局或州衛生廳有關您是應該留在第一保健還是應該離開第一保健的決定不滿意 您對我們有關您正在接受的護理所作的裁決不滿意 您認為該裁決限制了您的醫療補助福利, 或者我們未在合理的期限內作出裁決 您對我們有關您希望接受的護理所作的拒絕裁定不滿意 您認為該裁決限制了您的醫療補助福利 您對我們拒絕為您已經接受的護理付款的裁決不滿意 您認為該裁決限制了您的醫療補助福利 您對您的醫生拒絕醫囑指定您希望接受的服務不滿意 您認為醫生的決定剝奪或限制了您的醫療補助福利 您必須向第一保健提出投訴 如果第一保健同意您醫生的意見, 您可以要求舉行州公平聽證 公平聽證官員的裁決將是終極裁定 如果您目前所接受的服務根據安排即將縮減 終止或者受限, 您可以選擇要求在等候對您的要求進行裁決期間繼續您的醫生指定的醫療服務 您必須在告訴您護理將要更動的本通知日期之後或者裁決生效日期之前 10 天之內提出公平聽證要求 不過, 如果您選擇要求繼續接受醫療服務, 而公平聽證的裁定拒絕您的要求, 您可能必須負擔在等候裁決期間所接受的醫療服務的費用 您可以循下列途徑來提出公平聽證的要求 : 1. 在電話上提出, 可致電免費電話號碼 傳真: 網上提出: 4. 寫信寄到 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box Albany, New York SDOH, Div. of Hlth. Plan Contracting & Oversight Bureau of Consumer Services 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 35

44 如果您提出對第一保健所作裁決進行公平聽證的要求, 我們必須給您寄來全套證據的複本 這些就是我們用來對您的護理作出裁決的資訊 本計劃會將此資訊交給聽證官員, 來說明我們的審裁 如果沒有足夠時間郵寄給您, 我們會帶一份證據的複本到聽證會上交給您 如果在聽證之前的一個星期您還沒有收到證據, 可打電話 MCO-PLAN 索取 請記住, 您也可以隨時致電 向紐約州衛生廳投訴 投訴程序 投訴: 我們希望本計劃提供的服務能夠讓您滿意 如果您有任何問題, 請與您的主治醫生討論, 亦可致電或寫信給會員服務部 大多數問題均可立即得到解決 如果您的醫療護理或服務發生問題或爭議, 您可以向本計劃投訴 電話中無法立即解決的問題以及透過郵件反應的投訴, 將會根據以下說明的投訴程序處理 您可以請您信得過的人 ( 諸如法律代表 家人或朋友 ) 為您提出投訴 如果您因為聽力或視力障礙需要我們協助, 或者需要翻譯服務, 或需要協助填寫表格, 我們都能提供協助 我們不會因為您投訴而惡劣地對待您或對您採取任何不利行動 您也有權致電 就有關您的投訴與紐約州衛生廳聯絡, 或者寫信至 :NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting & Oversight, Bureau of Consumer Services, ESP Corning Tower Room 2019, Albany, NY 您也可以隨時與您當地的社會服務局聯絡提出您的投訴 如果您的投訴涉及醫療費用的問題, 您可以致電紐約州財政廳 ( ) 如何向我們的計劃投訴: 如要電話投訴, 請致電我們的會員服務部, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY: ), 服務時間週一至週五, 上午 8 時至下午 6 時 如果您在非辦公時間來電, 請留言 我們會在下個工作日給您回電 如果我們需要更多資料才能作出裁決, 我們會告訴您 您可以寫信給我們提出投訴, 亦可撥打會員服務部的電話號碼索取投訴表格 來信請寄到: 下一步會怎樣: Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY Attention: Appeals and Grievances Department 如果在電話上或接獲您的書面投訴之後我們不能立即解決問題, 我們會在 15 個工作日以內寄信給您 該信函將告訴您 : 誰在處理您的投訴 如何與該人士聯絡 我們是否需要更多資料 您的投訴將由一名或多名符合資質的人士審查 如果您的投訴涉及臨床事務, 您的案子將會有一到多名符合資質的醫療護理專業人士進行審查 36 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

45 在我們審查了您的投訴之後 : 我們會在取得回應您的投訴需要的所有資料後 45 天之內讓您知道我們的裁決, 最遲不會晚於我們接獲您的投訴後 60 天您就會得到我們的回覆 我們會寫信給您並告知您我們作出裁決的理由 如果拖延作出裁決可能會給您的健康帶來風險, 我們會在取得所有回應您的投訴需要的資料後 48 小時內讓您知道我們的裁決, 但是最遲不會晚於我們接獲您的投訴後 7 天您就會得到我們的回覆 我們會將我們的裁決打電話告知您, 或試著與您取得聯絡告知您 隨後您會在 3 個工作日以內收到我們的跟進信函 我們會告訴您, 如果您不滿意應如何就我們的裁決提出上訴, 我們並且會附上您可能需要的任何表格 如果由於我們沒有足夠的資料而無法對您的投訴做出決定, 我們會寄信告訴您 就投訴處理結果提出上訴: 如果您不同意我們所作出有關您的投訴的裁決, 您或您信得過的人可以就投訴處理結果向本計劃提出上訴 如何就投訴處理結果提出上訴 : 如果您對於我們的決定不滿意, 在收到我們的回覆之後, 您有至少 60 個工作日的時間提出上訴 您可以自己上訴, 也可以委託您信得過的人代您提出上訴 上訴必須以書面方式提出 如果您透過電話提出上訴, 隨後必須以書面形式跟進 您來電之後, 我們會寄給您一張表格, 概述您的電話上訴內容 如果您同意我們的概述, 您必須在表格上簽字並將表格寄還給我們 您可以在表格上作任何必要的改動再寄還給我們 我們接到您就投訴處理結果提出的上訴之後會怎樣:我們會在我們接獲您就投訴處理結果提出的上訴後 15 個工作日內寄信給您 該信函將告訴您 : 誰在處理您的投訴上訴 如何與該人士聯絡 我們是否需要更多資料 您就投訴處理結果提出的上訴將由對您的投訴作出初次裁決人員的上一層級的一到多名符合資質的人員審查 如果您就投訴處理結果提出的上訴涉及臨床事務, 您的案子將由一到多名符合資質的專業醫務人員來審查, 其中最少要有一名審查人員是臨床同行, 並且沒有介入第一次對您的投訴所作的裁決 如果取得所有必要的資料, 您會在 30 個工作日之內得知我們的處理決定 如果延遲做出決定會危及您的健康, 您會在我們獲得處理您上訴的所有必要資料後 2 個工作日以內獲知我們的決定 我們會告訴您我們作出裁決的理由並在適用的情況下提供我們的臨床理論依據 如果您仍然不滿意, 您或您的代表可以隨時致電 向紐約州衛生廳投訴 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 37

46 會員的權利與義務 您的權利 作為第一保健的會員, 您有權 : 在接受治療時無論健康狀況 性別 種族 膚色 宗教 原國籍 年齡 婚姻狀況或性取向如何都能得到尊重 您的義務 被告知何處 何時 以何種方式從第一保健獲得您所需要的服務 得到您的主治醫生以您能夠理解的語言告訴您病因何在 能為您作甚麼 以及結果可能怎樣 獲得有關您的醫療護理的第二者意見 在對您全面說明任何治療或護理計劃之後同意計劃的實施 拒絕治療護理並被告知如果拒絕就可能要冒風險 得到並與您的主治醫生討論您的醫療記錄, 並且在必要時您可以要求修改或更正您的醫療記錄 確定您的醫療記錄得到保密, 並且除了法律規定 合約要求或您同意之外, 不得與任何人分享 在任何認為自己受到不公平對待的時候利用第一保健的投訴體係來解決任何投訴, 或者向紐約州衛生廳或當地社會服務局投訴 使用州政府的公平聽證體係 指定某人 ( 親戚 朋友 律師等 ) 在您無法對自己的護理與治療表示意見時代表您發言 在清潔 安全而且毫無不必要的拘束限制的環境中得到尊重體貼的醫療護理 作為第一保健的會員, 您同意 : 與您的主治醫生合作來保護與增進您的健康 瞭解您的醫療保健體係如何運作 傾聽您的主治醫生的忠告, 如有疑問及時提出 如果沒有好轉, 致電您的主治醫生並回去就診, 或者尋求第二者意見 正如您自己希望得到別人尊重一樣, 尊重醫療護理人員 如果對任何醫療護理人員有意見請告訴我們 致電會員服務部 預約看診時不爽約 如果您必須取消預約, 應儘快致電 只是在真正急診的情況下才前往急診室就診 在需要醫療護理的時候致電您的主治醫生, 即使下班以後也是如此 38 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

47 事前醫療指示 也許哪一天您自己會無法對您自己的醫療護理作出決定 您可以提前規劃, 現在就作出安排, 讓您的願望得以實現 首先, 讓您的家庭 親友和醫生知道, 您希望獲得甚麼樣的治療 不希望獲得甚麼樣的治療 其次, 您可以指定您信得過的一名成年人為您作出決定 請務必告知您的主治醫生 您的家人或其他最親近的人, 以便他們瞭解您希望怎麼做 第三, 如果您將自己的想法用文字寫下來, 這樣最好 以下所列文件可以幫助您 您沒有必要聘請律師, 但是您最好找一位律師談一談這一問題 您隨時可以改變想法, 變更這些文件 我們可以幫助您理解或取得這些文件 這些文件不會改變您獲得高品質醫療護理福利的權利 其唯一目的是一旦您無法表達自己的意思, 別人能夠知道您想要甚麼 醫療護理代理人 (Health Care Proxy) 您可以用本文件指定您信得過的一名成年人 ( 一般是朋友或家人 ) 在您不能自主決定的時候代表您作出醫療護理決定 如果您簽署本文件, 您應該告知您所委託的人, 好讓他們知道您想要怎麼做 心肺復甦 ( 簡稱 CPR) 與不要心肺復甦 ( 簡稱 DNR) 如果您的呼吸或血液循環停止, 您有權決定是否採取特別急救措施來復甦您的心肺 如果您不希望採取特別措施, 包括心肺復甦 (CPR), 您應該將自己的希望形諸文字, 讓別人知道 您的主治醫生將在您的病歷中留下 不要心肺復甦醫囑 (DNR) 您也可以隨身帶一份不要心肺復甦指示的表格, 或者戴一副帶有不要心肺復甦指示的手鏈, 以便急診醫療服務提供者知道您希望怎麼做 器官捐贈卡 這一可以放在錢包中的卡片聲明您願意死後捐贈器官以幫助別人 同時, 請在駕駛執照背面註明, 讓別人知道您是否願意捐贈器官以及如何捐贈器官 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 39

48 40 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

49 第一保健表格與通知 表格與通知 本章節包含您在參加第一保健期間可能會用到的表格 網站上有更多表格可供下載, 也可致電會員服務部索取相關表格 假如您在填寫這些表格時需要任何幫助, 請致電會員服務部 會員投訴表格 (Member Complaint Form) 此表格用於向第一保健提出投訴 在您作為第一保健會員期間, 您可以就您獲得的服務 某個醫生或醫院提供的醫療護理或任何與您的醫療護理相關的其他事項提出投訴 醫生提名表格 (Provider Nomination Form) 您可以用此表格推薦一名醫生加入第一保健網絡 第一保健會與該醫生聯絡, 瞭解他 / 她是否對此感興趣 紐約州醫療護理委託書 (New York State Healthcare Proxy) 這是紐約州頒佈的一份表格, 讓您指定某位您所信賴的人士在您喪失自我決斷能力之際代表您作出醫療決定 通過簽署此表格, 您就確立了一個在您不能自行決斷之時為您作決定的 醫療護理代理人 紐約州醫療囑託 (New York Living Will) 這是紐約州頒佈的一份表格, 讓您指示在您永久失去參與自己醫療護理決定的能力的情況下您希望如何處理您的醫療護理 有關隱私權保護的通知 這些通知包含第一保健如何保護您的個人健康及財務資料的相關資訊

50 會員投訴表格 提供此表格是為了讓您能夠對您的投訴作出說明, 讓第一保健上訴與申訴部能夠進行審查並予以回應 請提供日期 時間 地點及涉及的人士 如果您填寫本表格需要協助, 請致電第一保健會員服務部的免費電話號碼 : 您有權直接向紐約州衛生署地區辦事處提出有關醫療護理的投訴 地區辦事處地址與電話號碼請參見第一保健會員手冊 第一保健不會因為您投訴而對您採取任何行動 第一部份 : 會員資訊 會員 會員 ID 姓名 號碼 名 姓 會員 地址 街道 公寓號碼 城市 州 郵遞區號 電話號碼 * ( ) 區號 第二部份 : 投訴人資訊 : 投訴人姓名 ( 投訴人若非會員 )** 名姓 與會員關係 投訴人地址 街道 公寓號碼 城市 州 郵遞區號 電話號碼 * ( ) 區號 * 如果您沒有電話, 請列出一位家庭成員 鄰居或其他能夠找到您的人士的電話號碼 ** 如果不是戶主, 請提供法定監護人的文件或會員指定代表的書面認可 第三部份 : 服務提供者資訊 : 服務提供者姓名 名姓 地址 街道公寓號碼城市州郵遞區號 電話號碼 ( ) 就診日期 : 區號 投訴說明 : 會員或投訴人簽名 提供協助的代表簽名 日期 日期 請將填好的表格寄還給 : Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY 或傳真到 電話號碼 : 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 43

51 醫生提名表格 第一保健一直在持續擴展我們的醫生網絡來滿足會員的需求 如要提名一位醫生作為候選人, 請填寫本表格寄到本頁最下方的地址 如果您的醫生進入第一保健的網絡, 第一保健將會通知您 提名人 您的姓名 地址 城市州郵遞區號 電話號碼 計劃類別 : r 老人醫療保險 r 醫療補助 r 兒童優惠保健計劃 r 商業計劃 / 健康紐約 (Healthy NY) r Personal Wellness Plan 醫生資訊 醫生姓名診所地址城市 州 郵遞區號 電話號碼 電子郵件地址 醫生類別 : r 主治醫生 (PCP) r 專科醫生 所屬醫院 : 此處僅供第一保健使用 Existing Healthfirst Physician: r Yes r No If yes, which product? r Medicare r Medicaid r Child Health Plus r Commercial/Healthy NY r Personal Wellness Plan Admitting privileges at which hospital? 郵寄表格到 : Healthfirst Provider Relations & Contracting Re: Physician Nomination PO Box 5168 New York, NY 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 45

52 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 47

53 48 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

54 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 49

55 50 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

56 我的醫療護理代理人能夠代我做出捐贈器官和 / 或組織的相關決定嗎? 可以 自 2009 年 8 月 26 日起, 您的醫療護理代理人被授權在您去世後做出僅限於與器官和 / 或組織捐贈相關的決定 您的醫療護理代理人必須按照您的醫療護理委託書 (Health Care Proxy) 表格所示做出決定 如果我此時選擇不表達我的願望, 誰能夠同意捐贈? 向您的醫療護理代理人 您指定的身後事代理人 ( 如果有指定的代理人 ) 以及您的家庭成員說明您捐贈器官和 / 或組織的意願是很重要的 紐約州法律規定了有權代表您同意捐贈器官和 / 或組織的個人的名單 他們的優先順序如下 : 您的醫療護理代理人 您的身後事代理人 您的配偶 ( 如果您未合法分居 ) 或您的同居伴侶 年滿 18 歲或以上的兒子或女兒 您的父親或母親 年滿 18 歲或以上的兄弟姊妹或在捐贈人士去世前法院指定的監護人 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 51

57 第六項您可以在這張表格上表明自己有關器官和 / 或組織捐贈的願望或指示 紐約州法律規定, 某些個人可代表您同意捐贈器官和 / 或組織, 其優先順序為 : 您的醫療護理代理人 您的身後事代理人 您的配偶 ( 如果您未合法分居 ) 或您的同居伴侶 年滿 18 歲或以上的兒子或女兒 您的父親或母親 年滿 18 歲或以上的兄弟姊妹或在捐贈人士去世前法院指定的監護人 52 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

58 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 53

59 54 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

60 紐約州醫療囑託 本 醫療囑託 是為了遵守 威徹斯特郡醫療中心 72 NY2d 517 (1988) 案件判決時所制定的紐約州法律而編製 在該案件中法庭裁定病人的意願必須有 清楚而可信的 證據證明, 表明 理想的情況是病人以某種書面形式, 也許以 醫療囑託 的形式表達自己的意願 本人, 在神志清楚的狀況下作此聲明, 作為在本人變為永久無法參與作出有關自己的醫療護理決定時可以依循的指示 這些指示反映本人拒絕在下述狀況下接受治療的堅定不移的承諾 如果本人處於無法醫治或無以逆轉, 且無任何理由希望康復的精神或身體狀況, 本人指示負責治療的醫生及其他醫務人員不用或撤除僅僅為了延長本人死亡過程的治療 如果本人 (a) 身患絕症 ;(b) 永久失去意識或 (c) 如果本人雖有意識但患有不可逆轉的腦損傷並且將永遠不能重新獲得作決定與表達自己意願的能力, 則適用這些指示 本人指示, 治療只能限於維持本人的舒適及解除疼痛, 包括不進行治療或撤除治療後可能發生的疼痛 雖然本人理解法律不要求本人具體說明如果將來本人處於以上說明的狀況時的治療, 但本人對下列治療方式有特別堅決的態度.. 本人不要心臟復甦 本人不要機器呼吸 本人不要插管餵食 本人不要使用抗生素 但是本人需要最大限度的止痛 其他指示 ( 插入個人特別指示 ).. 本人在此指定: 姓名: 地址: 電話號碼: 作為我的醫療護理代理人, 根據本人在此文件中表述的原則為本人作出所有的醫療護理決定 本人指示我的代理人根據以上所述及其所知的本人願望與指示作出醫療護理決定 本人同時指示代理人嚴格遵循以上所述及其所知對其權限的任何限制 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 55

61 如果我的醫療護理代理人沒有能力 沒有意願履行此項職能或無法聯絡, 則本人另行指定的備選醫療護理代理人 ( 享有本人此前所述的所有權限 ) 為: 姓名: 地址: 電話號碼: 本人明白, 除非本人撤回, 此項醫療囑託與醫療護理委託書將無限期有效 根據紐約州的法律, 這些指示表達本人拒絕治療的法定權利 除非本人撤回此文件或明確表示自己改變想法, 否則本人明確希望自己的指示能夠得到忠實執行 簽名.. 地址.. 日期: 見證人 [ 必須年滿 18 歲 ] 證言 本人聲明, 在本文件上簽名的人士為本人所熟悉, 表現為思維清晰, 具備自主意願 他 / 她 ( 或請求別人代表他 / 她 ) 當著本人的面簽署了本文件 見證人: 地址: 見證人: 地址: 請將經過簽署的原始文件與您的私人文件一起放在家中保存 將本簽名文件副本交給您的醫生 家人 律師及其他可能涉入您的醫療護理的人士 56 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

62 有關隱私權保護的通知 有關隱私權保護的通知 此部份包含第一保健如何保護您的個人健康及財務資料的相關資訊 此外, 本通知還說明如何與第一保健以外的其他公司共享資料的程序

63 第一保健有關隱私權保護實施辦法的通知 本通知說明有關您的醫療資料將如何使用或披露, 以及您如何才能獲取這些資料 請仔細閱讀 本通知的生效日期是 2013 年 3 月 26 日 我們第一保健 ( 由第一保健 PHSP, Inc 與管理式保健公司 (Managed Health, Inc, 以第一保健老人醫療保險計劃與第一保健紐約公司的名稱運作 ) 組成 ) 尊重您的健康資料的保密性, 並為保護您的資料盡職盡責 法律規定我們必須保護您健康資料的隱私權, 給您寄送本通知, 並遵守本通知條款的規定 本通知解釋我們如何使用有關您的資料, 以及在何種情形下可以與他人共享該資料 本通知同時也要向您說明您作為本公司的尊貴客戶所享有的權利及如何行使這些權利 第一保健之所以給您寄來此通知, 是因為我們的記錄顯示您在我們這裡有個人或團體保單, 我們為您提供醫療與 / 或牙科福利 法律規定我們必須遵守本通知條款的規定, 直到我們取代它為止, 並且我們保留隨時更改本通知條款的權利 如果我們更改條款, 我們會對隱私權保護通知作出修訂並給按規定必須寄送新通知的所有人寄送新的通知 我們保留在新的通知生效日期前後將新的更動施用於我們所保存有關您的健康資料的權利 我們如何使用或分享資料 我們在本通知中提及 資料 或 健康資料 時, 我們指的是我們透過您的註冊申請表格直接或間接得到的資料, 諸如您的姓名 地址及其他個人數據資料 ; 您在與我們或我們的服務提供者往來過程中留下的資料, 諸如 : 病歷 醫療護理治療 處方 醫療護理費用申報及遭遇的情況 提出醫療服務要求, 與上訴或申訴等資料 ; 或者涉及您加入政府醫療保險計劃的資格或涉及您的保費支付問題的財務資訊 可以容許在無需徵得您的同意或授權的情況下使用和披露您的資料的情形以下是我們可使用和分享您的資料的方式 醫療護理服務提供者的治療目的 : 如果您的醫生提出要求, 為了您的治療, 我們可向您的醫生披露您的健康資料 ; 使用這些資料來幫助支付醫生與醫院遞交給我們要求付款的您的醫療賬單 ; 與您的醫生或醫院分享您的資料以幫助他們為您提供醫療護理服務 例如 : 如果您住在醫院, 我們可讓他們調閱您的醫生交給我們的任何病歷資料 我們可使用或與他人分享您的資料以幫助管理您的醫療護理 例如 : 我們可與您的醫生討論, 建議採用某項有益於改善您的健康的疾病管理或身心保健計劃 醫療護理的運作 : 我們可使用與披露您的健康資料來進行品質評估與改進的活動 ; 進行與醫療保險合約的簽訂 續延或更換相關的保險承銷或其他活動 ; 與幫助我們管理 規劃或發展業務運作的其他方分享您的資料 ; 授權業務合作單位進行數據整合 參與病案管理或護理協調 任何外部團體必須同意對資訊予以保護, 我們方可與他們共享您的資料 某些情況下我們會向其他承保法人披露您的健康資料, 以協助接受您的健康資料的法人單位進行有限的醫療護理運作活動及有關醫療護理欺詐與濫用的合規督察活動 醫療護理服務 : 我們可使用或分享您的資料, 以便為您提供您可能感興趣的另類醫療與計劃或與健康相關的產品及服務等方面的資訊 例如 : 我們也許會給您寄送有關哮喘 糖尿病控制或健康管理計劃的資料 我們不會將您的資料出售給可能向您推銷其產品 / 服務的外部團體, 諸如出售目錄的公司等 我們可向我們的業務合作單位披露您的健康資料以便他們協助我方進行這些活動 向計劃贊助者提供資訊 : 我們可使用或與您藉以獲得健康福利的員工福利計劃贊助者 ( 即僱主 ) 分享您的資料 我們不會與您的福利計劃分享詳細的健康資料 我們可以概略地向僱主披露過往的費用申報概況及類似資料 此類概略資料不會披露您的姓名或其他能夠辨識身份的資料 我們可向計劃贊助者披露有關您在團體健保計劃中的註冊或退保資訊 我們可向贊助者披露您的健康資料以助該等計劃的贊助者發揮其行政管理功能, 條件是該等計 修訂日期 : 2013 年 3 月 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 59

64 劃贊助者必須以書面形式承諾保護您的健康資料的機密與安全 該等計劃贊助者還必須同意不得使用或披露您的健康資料用於與僱用相關的活動或用於該等計劃贊助者的任何其他福利或福利計劃 根據法律規定 : 州及聯邦法律也可能要求我們向其他方釋出您的健康資料 我們可根據法律規定向美國衛生部 (U.S. Department of Health and Human Services) 聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Center for Medicare and Medicaid Services) 紐約州衛生廳與紐約市衛生局 地方社會服務處及紐約州檢察長辦公室等負責監管本公司的州或聯邦機構呈報資料 如遇下列情況, 我們亦可使用和披露您的健康資料 : - 在認為存在嚴重的健康或安全威脅的情況下向公共衛生機構呈報資料; - 向法庭或行政機構提供資料 ( 例如, 依據法庭命令 傳票或兒童保護令等 ); - 向政府當局呈報涉及虐待兒童 對兒童疏於照料或家庭暴力的資料 ; 可出於執法目的呈報資料 ; - 出於公共健康活動的需要分享資料 ; - 出於政府特殊職能的需要分享資料, 這些職能包括軍事與退役軍人活動 國家安全與情報活動 以及總統及其他人的安全保護服務 ; - 在有限的情況下用於研究的目的 ; - 向驗屍官 醫事檢查員或殯葬主管提供有關死者的資料 ; - 在有限的情況下向器官採集機構提供資料 ; 及 - 出於防止對您的健康或安全或其他人的健康或安全造成嚴重威脅的目的 可以容許在徵得您的同意或授權的情況下使用和披露您的資料的情形如果以上理由中有一項不適用於我們使用或披露您的健康資料的情形, 我們則必須在得到您的書面許可之後方可使用或披露您的健康資料 例如, 對於大部分心理治療記錄 ( 如果是由第一保健保存 ) 的使用與披露 用於市場營銷目的之受保護健康資料的使用與披露 以及構成受保護健康資料被出售的披露, 我們均須得到您的書面授權之後方可披露資料 如果您給予我們使用或披露您的個人健康資料的書面許可, 而後來改變了主意, 您可以隨時撤銷該書面許可 您的許可的撤銷將對我們所持有的您的所有健康資料有效, 除非我們已經依循您的授權付諸行動 您的權利以下所列是您在有關我們所持您的健康資料方面所擁有的權利 您可就有關您的健康資料向我們提出下列一項或多項書面要求 如果您是經由美國郵政之外的其他途徑收到本通知, 您有權要求將本通知郵寄一份給您 您也可以在我們的網站 查閱本通知 您有權索取您的健康資料的複本 在有限的情況下, 我們未必一定要同意您的要求 ( 例如 : 心理治療記錄中所含有的資訊 ; 因合理預期即將進行民事 刑事或行政方面的訴訟而彙集或即將在此類訴訟中使用的資料 ; 以及須按聯邦有關生物製品與臨床化驗的法律辦理的資料 ) 在其他某些情況下, 我們可拒絕您要求查閱或獲取您的資料複本的要求 如果我們拒絕了您的要求, 我們會以書面形式通知您並給予您要求對此項拒絕進行複核的權利 您有權要求我們對如何在治療 付款或醫療護理運作方面使用或披露您的資料進行限制 您亦有權要求我們對被要求向您的家人或其他涉及您的醫療護理或您的醫療護理付款事項的人士提供的資料進行限制 雖然我們可能會遵照您的要求辦理, 但並無規定要求我們必須同意這些限制 您有權向我們遞交特別說明, 指示我們如何給您寄送含有受保護健康資訊的計劃資料 例如 : 如果您認為如果我們以其他方式給您發送資料會使您受到傷害 ( 例如在涉及家庭糾紛或家庭暴力的情形下 ), 您可要求我們用特定的方式給您發送資料 ( 如經由美國郵政或傳真 ), 或者發送至特定的地址 我們將如前所述盡力滿足您的合理要求 即使您要求我們用其他方式與您通訊, 我們還是可能要向承保合約持有人提供有關費用方面的資訊 您有權查閱我們保存在您的指定卷宗裡的資料並取得複本 指定卷宗 是我們用來針對您的情況作出決定的一系列記錄, 包括註冊 付款 費用申報的裁決及病案管理記錄等 您有權要求我們更改保存在您的指定卷宗內的資料 這些更改稱作修正 您的書面要求必須寫明提出要求的理由 如果修正的要求遭到拒絕, 我們會以書面形式告訴您, 並說明拒絕的理由 您有權以書面形式提出異議聲明 修訂日期 : 2013 年 3 月 60 醫療補助會員手冊 /2016 年 5 月修訂

65 您有權收到您提出要求之前六 (6) 年期間我們對您的資料所作某些披露情況的詳細說明 沒有法律規定要求我們必須為您提供以下披露情況的詳細說明 : 2003 年 4 月 14 日以前的披露情況 ; 出於治療 付款與醫療護理運作的目的之披露情況 ; 向您本人 您的私人代表或經您本人授權所作的披露 ; 獲得許可的使用或披露所涉及的披露 ; 對參與您的護理的人士所作的披露, 或出於其他通知目的所作的披露 ; 出於國家安全或情報目的之披露 ; 向感化院 執法官員或保健監管機構所作的披露 ; 或 作為供研究 公共健康或醫療護理運作目的使用的有限資料系列部份內容所作的披露 如有受保護健康資料不安全的違規情況發生, 第一保健會通知您 行使您的權利如果您想要行使本通知中所說明的權利, 請於週一至週五上午 9 時至下午 5 時致電 發送電子郵件或寫信聯絡我們的隱私權保護辦公室 ( 見下文 ) 我們會為您提供必要的資料與表格供您填寫並寄回我們的隱私權保護辦公室 某些情況下我們可能要向您收取滿足您的要求所需要的費用 如果您對本通知或我們如何使用或分享資料有任何問題, 請聯絡第一保健隱私權保護辦公室 投訴如果您認為我們侵犯了您的隱私權, 您有權向我們或美國衛生部部長投訴 您可以給隱私權保護辦公室 ( 見下文 ) 打電話或寫信向我們投訴 我們不會因為您向我們或美國衛生部部長投訴而對您採取報復行動 Healthfirst Privacy Office PO Box 5183 New York, NY 電話號碼 : 電子信箱 :HIPAASECURITY@healthfirst.org Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building, Suite 3312 New York, NY 民權辦事處熱線電話 語音 : (212) ; 遠程文字傳輸專線 (TDD): (212) 電子信箱 :ocrmail@hhs.gov 網址 : 修訂日期 : 2013 年 3 月 第一保健: 聽力語言殘障服務專線 TTY: 會員專用網站: 61