重 要 電 話 號 碼 會 員 服 務 部 門 ( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 ) TDD/TTY( 失 聰 者 服 務 專 線 ) 您 的 主 治 醫 師 :... 請 見 您 的 UnitedHealthcare Communi

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1 歡 迎 加 入 社 區 New York Medicaid 2015 年 1 月 更 新 2015 年 United Healthcare Services, Inc. 著 作 權 所 有, 並 保 留 一 切 權 利 CSNY15MC _000

2 重 要 電 話 號 碼 會 員 服 務 部 門 ( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 ) TDD/TTY( 失 聰 者 服 務 專 線 ) 您 的 主 治 醫 師 :... 請 見 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 識 別 卡 紐 約 州 衛 生 部 門 ( 投 訴 專 線 ) 紐 約 州 北 部 各 郡 社 會 服 務 部 門 : Albany 郡 社 會 服 務 部 門 Broome 郡 社 會 服 務 部 門 Cayuga 郡 社 會 服 務 部 門 Chautauqua 郡 社 會 服 務 部 門 Chemung 郡 社 會 服 務 部 門 Chenango 郡 社 會 服 務 部 門 Clinton 郡 社 會 服 務 部 門 Columbia 郡 社 會 服 務 部 門 Essex 郡 社 會 服 務 部 門 Fulton 郡 社 會 服 務 部 門 Genesee 郡 社 會 服 務 部 門 Herkimer 郡 社 會 服 務 部 門 Jefferson 郡 社 會 服 務 部 門 Lewis 郡 社 會 服 務 部 門 Madison 郡 社 會 服 務 部 門 Monroe 郡 社 會 服 務 部 門 Niagara 郡 社 會 服 務 部 門 Oneida 郡 社 會 服 務 部 門 Onondaga 郡 社 會 服 務 部 門 Ontario 郡 社 會 服 務 部 門 Orange 郡 社 會 服 務 部 門 Oswego 郡 社 會 服 務 部 門

3 Rensselaer 郡 社 會 服 務 部 門 Rockland 郡 社 會 服 務 部 門 Seneca 郡 社 會 服 務 部 門 St. Lawrence 郡 社 會 服 務 部 門 Tioga 郡 社 會 服 務 部 門 Ulster 郡 社 會 服 務 部 門 Warren 郡 社 會 服 務 部 門 Wayne 郡 社 會 服 務 部 門 Westchester 郡 社 會 服 務 部 門 紐 約 市 和 長 島 : Nassau 郡 社 會 服 務 部 門 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 局 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 局 (5 個 行 政 區 內 ) Suffolk 郡 社 會 服 務 部 門 (Hauppauge) Suffolk 郡 社 會 服 務 部 門 (Riverhead) Suffolk 郡 社 會 服 務 部 門 (Ronkonkoma) New York Medicaid CHOICE 網 站 MyUHC.com/CommunityPlan 其 他 健 康 護 理 提 供 者 姓 名 : 電 話 : 最 靠 近 的 急 診 室 : 電 話 : 當 地 藥 房 : 電 話 : CSNY15MC _000 3

4 目 錄 6 歡 迎 加 入 UnitedHealthcare Community Plan Medicaid Managed Care Program 6 管 理 式 護 理 如 何 運 作 7 如 何 使 用 這 份 手 冊 8 會 員 服 務 提 供 的 協 助 9 您 的 健 康 計 劃 識 別 卡 10 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 10 如 何 選 擇 主 要 護 理 提 供 者 11 如 何 獲 得 例 行 護 理 13 如 何 獲 取 專 科 護 理 和 轉 介 14 從 UnitedHealthcare Community Plan 獲 得 這 些 無 須 轉 介 的 服 務 16 緊 急 情 況 17 緊 急 護 理 18 我 們 希 望 您 常 保 健 康 19 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 19 福 利 19 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 的 服 務 31 您 可 從 UnitedHealthcare Community Plan 或 您 的 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利 33 僅 限 使 用 MEDICAID 卡 才 可 獲 得 的 福 利 37 Medicaid 或 UnitedHealthcare Community Plan 未 承 保 的 服 務 38 服 務 授 權 及 拒 絕 某 項 服 務 38 事 前 授 權 及 時 間 表 41 事 後 審 查 及 時 間 表 41 我 們 如 何 付 費 給 護 理 服 務 提 供 者 4

5 42 您 可 以 協 助 制 定 此 計 劃 的 政 策 42 會 員 服 務 可 提 供 的 資 訊 43 通 知 我 們 43 退 保 的 選 項 44 如 果 您 想 退 出 此 計 劃 44 您 可 能 會 失 去 參 加 Medicaid Managed Care 的 資 格 45 我 們 可 以 要 求 您 退 出 UnitedHealthcare Community Plan 45 對 行 動 提 出 上 訢 48 外 部 上 訴 50 公 平 的 聽 証 會 51 申 訴 程 序 51 如 何 提 出 申 訴 52 提 出 申 訴 之 後 52 上 訴 54 會 員 權 利 及 責 任 56 預 先 指 示 57 隱 私 實 務 通 知 5

6 歡 迎 加 入 歡 迎 加 入 UnitedHealthcare Community Plan 的 Medicaid Managed Care Program 您 選 擇 成 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 成 員, 讓 我 們 倍 感 榮 幸 我 們 希 望 確 保 您 成 為 新 會 員 後 有 一 個 好 的 開 始 為 對 您 有 更 多 瞭 解, 我 們 在 未 來 兩 個 或 三 個 星 期 內 將 與 您 聯 絡 有 任 何 疑 問 或 需 要 預 約 協 助, 請 與 我 們 聯 絡 如 果 在 我 們 與 您 聯 絡 之 前 您 有 任 何 需 要, 只 需 撥 打 管 理 式 護 理 如 何 運 作 本 計 劃, 我 們 的 護 理 服 務 提 供 者, 與 您 毫 無 疑 問, 您 已 經 看 到 或 聽 到 醫 療 保 險 的 變 化 許 多 消 費 者 現 在 可 以 透 過 管 理 式 護 理 得 到 他 們 的 健 康 福 利 在 紐 約 州 的 許 多 郡, 包 括 紐 約 市, 皆 提 供 您 各 種 管 理 式 護 理 健 康 計 劃 的 選 擇 在 所 有 的 郡, 參 加 Medicaid 的 人 必 須 加 入 一 個 醫 療 保 險 計 劃, 除 非 被 排 除 或 被 豁 免 如 果 您 住 在 紐 約 州 下 列 的 郡, 您 便 有 資 格 加 入 這 個 計 劃 : Albany Broome Cayuga Chautauqua Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Herkimer Jefferson Lewis Madison Monroe Nassau Niagara Oneida Onondaga Ontario Orange Oswego Rensselaer Rockland Seneca St. Lawrence Suffolk Tioga Ulster Warren Wayne and Westchester counties; and New York City including Bronx Kings Queens Richmond 及 New York 等 郡 UnitedHealthcare Community Plan 與 州 政 府 衛 生 部 門 訂 有 合 約, 可 滿 足 擁 有 Medicaid 的 人 士 之 健 康 護 理 需 求 相 對 地, 我 們 選 擇 了 一 群 健 康 護 理 服 務 提 供 者 來 幫 助 我 們 滿 足 您 的 需 求 這 些 醫 生 和 專 科 醫 生 醫 院 實 驗 室 和 其 他 健 康 護 理 機 構 組 成 我 們 的 健 康 護 理 服 務 提 供 者 網 絡 您 可 在 我 們 的 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 找 到 名 單 如 果 你 沒 有 護 理 服 務 提 供 者 目 錄, 請 撥 打 以 獲 得 一 份 副 本 6

7 當 您 加 入 UnitedHealthcare Community Plan, 我 們 其 中 一 位 護 理 服 務 提 供 者 將 會 照 顧 您 大 多 數 的 時 候 那 個 人 會 是 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider) 如 果 您 需 要 作 檢 查, 看 專 科 醫 生 或 進 醫 院, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 安 排 您 可 隨 時 與 您 的 主 要 護 理 提 供 者 聯 絡 如 果 您 需 要 在 下 班 後 或 週 末 與 他 或 她 聯 絡, 您 可 留 言 並 留 下 您 的 聯 絡 方 式 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 儘 快 與 您 聯 絡 儘 管 您 的 主 要 護 理 提 供 者 是 醫 療 服 務 的 主 要 來 源, 在 某 些 情 況 下, 您 可 以 自 行 獲 取 某 些 醫 生 的 一 些 服 務 詳 情 請 見 第 14 頁 如 果 您 被 認 定 為 受 限 的 接 受 者, 您 可 能 會 無 法 選 擇 特 定 的 計 劃 護 理 服 務 提 供 者 以 下 是 為 什 麼 您 可 能 會 受 到 限 制 的 例 子 : 為 同 樣 的 問 題 看 好 幾 個 醫 生 在 非 需 要 情 況 下 獲 得 醫 療 護 理 在 可 能 會 危 害 您 的 健 康 的 情 況 下 使 用 處 方 藥 允 許 自 己 以 外 的 對 象 使 用 您 的 計 劃 識 別 卡 如 何 使 用 這 份 手 冊 當 您 加 入 管 理 式 護 理 計 劃, 本 手 冊 將 提 供 您 協 助 它 會 告 訴 您 您 的 新 的 醫 療 保 險 系 統 如 何 運 作 以 及 如 何 充 分 利 用 UnitedHealthcare Community Plan 這 本 手 冊 是 您 醫 療 服 務 的 指 南 它 提 供 您 需 要 使 用 此 計 劃 時 需 採 取 的 步 驟 前 幾 頁 將 告 訴 您 立 即 需 要 知 道 的 訊 息 其 他 部 分 可 等 您 要 用 時 再 參 閱 將 其 作 為 參 考 或 每 次 翻 閱 一 些 如 有 任 何 問 題, 請 參 考 此 手 冊 或 致 電 會 員 服 務 中 心 您 亦 可 致 電 您 當 地 社 會 服 務 部 門 的 管 理 式 護 理 職 員 當 地 社 會 服 務 部 門 電 話 號 碼 請 見 封 面 內 頁 如 果 您 住 在 紐 約 市 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Jefferson Lewis Madison Monroe Nassau Onondaga Ontario Orange Oswego Rockland St. Lawrence Suffolk Tioga Ulster Warren Wayne 或 Westchester 等 郡, 您 也 可 以 致 電 New York Medicaid Choice 服 務 專 線, 電 話 是 一 週 七 天 一 天 廿 四 小 時 均 可 撥 打 會 員 服 務 電 話 聽 障 者 可 撥 711 以 使 用 AT&T TDD Relay Service 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 7

8 歡 迎 加 入 會 員 服 務 提 供 的 協 助 相 關 人 員 每 週 七 天 每 天 廿 四 小 時 為 您 提 供 協 助 如 需 會 員 服 務, 您 只 需 撥 免 費 電 話 聽 障 者 請 撥 711 以 使 用 AT&T TDD Relay Service 任 何 時 候 您 有 疑 問, 均 可 來 電 獲 得 協 助 您 可 來 電 選 擇 或 變 更 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider, 簡 稱 PCP) 詢 問 福 利 和 服 務 獲 得 轉 介 的 協 助 補 發 遺 失 的 識 別 卡 登 記 新 生 兒 或 詢 問 任 何 可 能 會 影 響 您 或 家 人 福 利 的 變 動 若 您 已 或 剛 懷 孕, 在 他 或 她 出 生 那 天, 您 的 孩 子 也 將 成 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 一 份 子 大 部 份 情 況 都 是 如 此, 除 非 您 的 新 生 兒 屬 於 某 個 無 法 參 加 管 理 式 護 理 的 團 體 一 旦 懷 孕, 您 應 立 即 致 電 我 們 及 您 的 LDSS, 讓 我 們 幫 助 您 為 您 的 新 生 兒 在 出 生 前 選 擇 一 位 醫 生 我 們 提 供 免 費 講 座 來 解 釋 我 們 的 健 康 計 劃, 並 說 明 我 們 將 如 何 充 分 幫 助 您 這 是 一 個 問 問 題 和 認 識 其 他 會 員 的 好 機 會 若 欲 參 加 此 講 座, 請 來 電 查 詢 最 適 合 您 的 時 間 和 地 點 若 您 不 諳 英 語, 我 們 會 提 供 協 助 不 管 您 使 用 那 種 語 言, 我 們 希 望 您 知 道 如 何 使 用 您 的 醫 療 護 理 計 劃 只 要 您 來 電 我 們 便 會 找 到 方 式 以 您 的 語 言 與 您 溝 通 我 們 有 一 群 可 以 幫 您 的 人 我 們 也 會 幫 您 找 一 位 能 以 您 的 語 言 服 務 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 對 於 身 心 障 礙 人 士 : 若 您 使 用 輪 椅 有 視 覺 聽 覺 或 理 解 障 礙, 若 需 額 外 協 助 請 來 電 我 們 可 告 訴 您 某 位 醫 生 的 辦 公 室 是 否 適 合 輪 椅 進 出 或 是 否 有 特 別 的 溝 通 設 備 我 們 也 提 供 下 列 服 務 : TTY 機 器 ( 我 們 的 TTY 電 話 號 碼 是 711) 訊 息 有 放 大 字 體 點 字 或 錄 音 帶 形 式 個 案 管 理 約 診 或 就 診 協 助 專 精 於 您 的 身 心 障 礙 症 狀 的 護 理 服 務 提 供 者 的 電 話 和 地 址 您 的 健 康 資 訊 : 對 口 頭 書 面 電 子 資 訊,UnitedHealthcare 均 有 跨 組 織 的 內 部 保 護 8

9 您 的 健 康 計 劃 識 別 卡 在 您 加 入 後, 我 們 會 寄 給 您 一 封 歡 迎 信 函 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 識 別 (ID) 卡 應 在 加 入 後 十 四 天 內 寄 達 您 的 識 別 卡 會 印 有 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 的 姓 名 和 電 話 號 碼 其 上 也 有 您 的 顧 客 識 別 號 碼 (CIN) 如 有 任 何 錯 誤 請 立 即 來 電 請 隨 身 攜 帶 您 的 識 別 卡, 每 當 您 需 要 醫 療 服 務 時 請 出 示 此 卡 若 您 在 保 險 卡 寄 達 前 便 需 醫 療 服 務, 您 的 歡 迎 信 可 証 明 您 為 會 員 您 應 該 保 留 您 的 Medicaid 醫 療 卡 您 將 需 要 此 卡 以 獲 得 UnitedHealthcare Community Plan 不 承 保 的 服 務 這 包 括 診 所 的 門 診 藥 物 勒 戒 服 務 Health Plan Health (80840) Plan (80840) Member Member ID: ID: Group Number: Group Number: NYCDFHP NYCDFHP Member: Member: SUBSCRIBER SUBSCRIBER BROWN BROWN Payer ID: Payer 87726ID: CIN#: CIN#: XX99999X XX99999X PCP Name: PCP Name: BROWN, BROWN, PROVIDER PROVIDER Rx Bin: Rx Bin: PCP Phone: PCP Phone: (999) (999) Rx Grp: RxACUNY Grp: ACUNY Rx PCN: Rx PCN: UnitedHealthcare UnitedHealthcare Community Community Plan for Families Plan for Families Administered Administered by UnitedHealthcare by UnitedHealthcare of New York, of New Inc. York, Inc. In an emergency In an emergency go to nearest go to emergency nearest emergency room or call room 911. or call 911. Printed: 08/23/11 Printed: 08/23/11 This card does This not card guarantee does not coverage. guarantee For coverage. coordination For coordination of care call your of care PCP. call To your verify PCP. benefits To verify or to benefits or to find a provider, find visit a provider, the website visit the website or call. or call. For Members: For Members: TDD TDD Mental Health: Mental Health: TDD TDD For Providers For Providers : : Medical Medical Claims: Claims: PO Box 5240, PO Box Kingston, 5240, Kingston, NY, NY, Pharmacy Pharmacy Claims: OptumRx, Claims: PO OptumRx, Box 29044, PO Box Hot29044, Springs, Hot ARSprings, AR For Pharmacists: For Pharmacists: 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 9

10 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 如 何 選 擇 主 要 護 理 提 供 者 您 可 能 已 選 擇 了 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider) 做 為 您 的 常 規 醫 生 這 個 人 可 能 是 醫 生 或 執 業 護 理 師 若 您 尚 未 為 您 及 家 人 選 定 一 位 主 要 護 理 提 供 者, 請 立 刻 行 動 若 您 未 在 30 天 內 選 定 一 位 醫 生, 我 們 會 為 您 選 擇 每 位 家 庭 成 員 均 可 有 一 位 不 同 的 主 要 護 理 提 供 者, 亦 可 全 家 人 共 用 一 位 小 兒 科 醫 生 診 治 兒 童 家 醫 科 醫 生 診 治 全 家 內 科 醫 生 診 治 全 家 會 員 服 務 可 幫 您 選 擇 一 位 主 要 護 理 提 供 者 有 了 這 本 手 冊, 您 應 該 就 會 有 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 這 是 一 份 所 有 醫 生 診 所 醫 院 檢 驗 室 和 其 他 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作 者 的 清 單 它 列 有 醫 生 的 地 址 電 話 和 受 過 的 特 別 訓 練 這 份 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 會 顯 示 哪 位 醫 生 和 護 理 服 務 提 供 者 可 接 受 新 患 者 在 您 選 擇 主 要 護 理 提 供 者 時, 應 致 電 他 們 的 辦 公 室 以 確 定 他 們 接 受 新 病 人 婦 女 不 必 選 擇 一 位 主 要 婦 科 醫 生 婦 女 可 接 受 任 何 網 絡 內 婦 科 醫 生 的 護 理 婦 女 無 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 去 看 網 絡 內 的 婦 科 醫 生 她 們 可 進 行 定 期 檢 查 ( 一 年 兩 次 ), 如 有 問 題 可 複 診, 並 且 在 懷 孕 時 有 例 行 照 護 婦 科 門 診 無 次 數 限 制 我 們 也 與 FQHCs( 聯 邦 合 格 的 健 康 中 心 ) 有 合 約 所 有 FQHCs 均 提 供 主 要 和 專 科 護 理 有 些 消 費 者 想 要 接 受 FQHCs 的 護 理 因 為 這 些 中 心 在 社 區 中 有 悠 久 的 歷 史 也 許 您 也 想 試 試 因 為 它 們 很 方 便 去 您 應 知 道 您 有 選 擇 您 可 選 擇 我 們 目 錄 中 任 何 一 位 服 務 提 供 者 或 者, 您 可 以 登 記 一 位 與 我 們 合 作 的 FQHC 的 主 治 醫 生 ; 他 們 也 會 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 如 需 協 助, 您 只 需 撥 會 員 服 務 免 費 電 話 幾 乎 所 有 情 況 下, 您 的 醫 生 將 會 是 UnitedHealthcare Community Plan 的 護 理 服 務 提 供 者 在 某 些 情 況 下 您 可 以 繼 續 看 您 加 入 UnitedHealthcare Community Plan 之 前 看 的 醫 生, 即 使 他 或 她 未 參 與 我 們 的 計 劃 在 以 下 情 況, 您 可 繼 續 看 您 的 醫 生 : 您 在 加 入 時 已 懷 孕 三 個 月 或 以 上 並 有 產 前 護 理 在 這 種 情 況 下, 您 可 繼 續 看 您 的 醫 生, 直 至 分 娩 後 您 可 能 想 找 一 位 醫 生 包 括 產 後 護 理 是 您 以 前 看 過 的 在 您 加 入 時, 您 有 危 及 生 命 的 疾 病 或 隨 時 間 而 趨 嚴 重 了 解 您 的 健 康 問 題 的 的 症 狀 在 這 種 情 況 下, 您 可 以 要 求 保 有 您 的 醫 生 最 多 60 天 接 受 新 病 人 的 會 說 您 的 語 言 的 方 便 去 的 10

11 然 而, 在 以 上 兩 種 情 況 中, 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作 請 要 求 您 的 醫 生 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 的 事 前 授 權 部 門 以 提 出 持 續 護 理 要 求 若 您 有 慢 性 疾 病, 例 如 HIV/ 愛 滋 病 或 其 他 長 期 健 康 問 題, 您 也 許 可 以 選 擇 一 位 專 科 醫 生 做 為 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 請 致 電 會 員 服 務 部 門 以 請 求 一 位 專 科 醫 生 成 為 您 的 主 要 提 供 者 (PCP) 如 有 需 要, 您 可 以 在 第 一 次 就 診 30 天 內 更 換 主 要 護 理 提 供 者 其 後, 您 可 以 不 需 原 因 在 同 年 內 更 換 三 次 主 要 護 理 提 供 者, 如 有 好 的 原 因 則 可 更 頻 繁 您 也 可 更 換 專 科 醫 生 成 主 要 護 理 提 供 者 轉 介 的 那 位 如 果 您 的 主 要 護 理 提 供 者 退 出 UnitedHealthcare Community Plan, 我 們 會 在 收 到 通 知 後 15 天 內 告 訴 您 如 果 您 已 懷 孕 超 過 三 個 月 或 您 正 在 接 受 某 種 持 續 性 的 治 療, 若 您 想 要 的 話, 您 可 能 可 以 看 同 一 位 醫 生 如 果 您 懷 孕, 您 可 以 繼 續 看 您 的 醫 生 至 產 後 60 天 若 您 為 某 持 續 性 的 症 狀 而 定 期 看 醫 生, 您 可 以 繼 續 目 前 的 治 療 療 程 最 多 達 90 天 您 的 醫 生 必 須 同 意 在 這 期 間 與 此 計 劃 合 作 若 任 何 以 上 情 況 適 用 於 您, 請 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 電 會 員 服 務 部 以 獲 得 協 助 請 要 求 您 的 醫 生 致 電 UnitedHealthcare Community Plan 的 事 前 授 權 部 門 以 提 出 持 續 護 理 要 求 如 何 獲 得 例 行 護 理 定 期 照 謢 意 指 檢 驗, 例 行 檢 查, 疫 苗 注 射 或 其 他 保 持 健 康 的 治 療, 當 您 需 要 時 給 您 建 議, 及 必 要 時 轉 介 您 至 醫 院 或 專 科 醫 生 這 表 示 您 和 您 的 主 要 護 理 提 供 者 共 同 合 作 來 維 護 您 的 健 康 或 確 保 您 得 到 必 要 的 護 理 白 天 或 晚 上, 只 要 一 通 電 話 便 可 聯 絡 到 您 的 主 要 護 理 提 供 者 當 您 有 健 康 上 的 問 題 或 疑 慮 時 務 必 與 他 或 她 聯 絡 如 果 您 在 下 班 後 或 週 末 致 電, 請 留 言 並 留 下 您 的 聯 絡 方 式 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 儘 快 回 電 請 記 得, 您 的 主 治 醫 師 瞭 解 您, 並 且 瞭 解 健 康 計 劃 如 何 運 作 您 們 護 理 必 須 是 醫 療 上 必 須 的 您 得 到 的 服 務 必 需 是 必 要 的 : 1. 預 防, 或 診 斷 並 矯 正 可 能 引 起 更 大 痛 苦 的 情 況 2. 處 理 對 生 命 有 威 脅 的 情 況 3. 處 理 可 能 導 致 疾 病 的 問 題 4. 處 理 可 能 限 制 正 常 活 動 的 情 況 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 11

12 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 您 的 主 要 護 理 提 供 者 會 照 顧 您 大 部 分 的 醫 療 保 健 需 求, 但 在 你 看 您 的 主 要 護 理 提 供 者 前 必 須 先 預 約 若 您 不 能 按 時 就 診, 打 電 話 讓 您 的 主 要 護 理 提 供 者 知 道 如 果 可 以 的 話, 請 在 第 一 次 就 診 前 稍 作 準 備 一 選 好 了 主 要 護 理 提 供 者 就 打 電 話 預 約 第 一 次 就 診 您 的 主 要 護 理 提 供 者 需 要 儘 可 能 地 知 道 您 所 知 的 病 史 將 您 的 病 史, 你 現 在 有 什 麼 困 擾, 你 要 問 您 的 主 要 護 理 提 供 者 的 問 題 列 表 在 大 多 數 情 況 下, 您 的 第 一 次 門 診 應 該 是 您 加 入 計 劃 的 三 個 月 內 如 果 您 在 第 一 次 門 診 便 需 護 理, 請 致 電 主 要 護 理 提 供 者 的 辦 公 室 來 解 釋 這 個 您 的 問 題 他 或 她 會 給 您 一 個 較 早 的 預 約 ( 您 還 是 應 該 保 留 第 一 次 門 診 ) 預 約 準 則 我 們 對 您 要 求 預 約 後 可 能 要 等 多 久 有 所 限 制, 使 用 下 表 作 為 預 約 指 南 : 成 人 基 礎 和 常 規 體 檢 緊 急 護 理 非 緊 急 因 病 就 診 常 規, 預 防 保 健 第 一 產 檢 首 次 新 生 兒 門 診 首 次 家 庭 計 劃 門 診 精 神 科 / 物 質 濫 用 急 診 室 或 住 院 後 複 診 非 緊 急 精 神 科 或 物 質 濫 用 診 查 在 12 週 內 24 小 時 內 3 天 內 4 周 內 在 第 一 孕 期 3 週 內 ( 第 二 孕 期 2 週 內, 第 三 孕 期 1 週 內 ) 出 院 後 2 週 之 內 2 週 內 5 天 2 週 12

13 如 何 獲 取 專 科 護 理 和 轉 介 如 果 您 的 主 要 護 理 提 供 者 無 法 提 供 您 需 要 的 護 理, 他 或 她 會 轉 介 您 去 看 專 科 醫 生 如 果 您 的 主 要 護 理 提 供 者 轉 介 您 去 看 另 一 個 UnitedHealthcare Community Plan 的 醫 生, 我 們 會 支 付 醫 療 費 用 大 部 分 這 些 專 科 醫 生 都 是 計 劃 內 的 護 理 提 供 者 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 以 確 保 您 知 道 轉 診 如 何 運 作 如 果 您 覺 得 專 科 醫 生 不 能 滿 足 您 的 需 求, 跟 您 的 主 要 護 理 提 供 者 討 論 如 果 您 需 要 看 不 同 的 專 科 醫 生, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 幫 您 有 一 些 治 療 和 服 務, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 必 須 事 前 徵 得 UnitedHealthcare 的 核 准 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 告 訴 你 它 們 是 什 麼 除 了 在 這 本 手 冊 中 描 述 的 任 何 共 保 額, 您 看 專 科 醫 生 不 必 支 付 任 何 費 用 如 果 您 得 不 到 您 認 為 您 需 要 的 轉 診, 請 聯 繫 會 員 服 務 部 當 您 的 主 要 護 理 提 供 者 送 您 去 看 專 科 醫 生, 他 或 她 會 給 您 此 專 科 醫 生 的 姓 名 並 可 能 可 以 幫 您 預 約 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 能 會 用 他 或 她 的 信 箋 或 處 方 箋, 記 下 一 些 注 意 事 項 與 專 科 醫 生 的 姓 名 和 他 或 她 在 看 您 時 需 要 知 道 的 重 要 資 訊 您 應 將 其 帶 到 專 科 預 約 如 果 在 UnitedHealthcare 的 網 絡 裡 沒 有 您 需 要 的 專 科 醫 生, 我 們 將 讓 您 從 UnitedHealthcare 網 絡 外 的 專 科 醫 生 處 得 到 護 理 您 的 主 要 護 理 提 供 者 必 須 致 電 UnitedHealthcare 的 預 先 授 權 部 門 , 獲 得 讓 您 去 UnitedHealthcare 網 絡 外 專 科 醫 生 的 授 權 此 專 科 醫 生 必 須 同 意 與 UnitedHealthcare 合 作, 並 同 意 我 們 的 付 費 此 核 准 被 稱 為 預 先 授 權 當 您 的 主 要 護 理 提 供 者 送 您 去 看 UnitedHealthcare 網 絡 外 專 科 醫 生 時, 他 或 她 會 解 釋 這 一 切 給 你 聽 欲 知 更 多 有 關 提 出 看 UnitedHealthcare 網 絡 外 專 家 要 求 時 所 需 附 上 文 件 的 資 訊, 請 參 閱 服 務 授 權 和 行 動 一 節 如 果 UnitedHealthcare Community Plan 核 准 使 用 網 絡 外 護 理 提 供 者, 除 了 在 這 本 手 冊 中 描 述 的 任 何 共 保 額, 您 不 必 支 付 任 何 費 用 如 果 您 有 長 期 疾 病 或 隨 時 間 惡 化 的 身 心 障 礙 疾 病, 你 的 主 要 護 理 提 供 者 也 許 能 安 排 : 您 的 專 科 醫 生 擔 任 您 的 主 要 護 理 提 供 者 ; 或 轉 介 到 專 門 處 理 您 的 問 題 的 專 科 醫 療 中 心 您 也 可 以 致 電 會 致 電 會 員 服 務 員 服 務 尋 求 幫 助 以 進 入 專 科 醫 療 中 心 如 果 您 有 慢 性 或 致 殘 的 疾 病, 並 希 望 自 己 的 專 科 醫 生 擔 任 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 您 應 該 : 詢 問 您 的 專 科 醫 生 是 否 願 意 成 為 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 包 括 : 執 行 基 礎 和 定 期 健 康 評 估 維 護 您 的 病 歷 資 料 協 調 醫 院 護 理, 管 理 檢 驗 室, 放 射 科 和 其 他 網 絡 內 專 科 醫 生 轉 介 ; 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 13

14 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 請 您 的 專 科 醫 生 發 出 書 面 要 求, 聲 明 他 / 她 將 作 為 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 寄 到 : Member Services Director UnitedHealthcare Community Plan 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 如 果 您 想 看 一 個 不 同 的 專 科 醫 生, 請 洽 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 電 洽 會 員 服 務 部 UnitedHealthcare Community Plan 中 無 需 轉 介 的 服 務 婦 女 服 務 在 以 下 情 況, 您 無 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 去 看 網 絡 內 的 醫 療 提 供 者 : 您 懷 孕 了, 您 需 要 婦 科 服 務, 您 需 要 家 庭 計 劃 服 務, 您 想 看 助 產 士, 您 需 要 乳 房 或 婦 科 檢 查 家 庭 計 劃 您 可 以 得 到 下 列 家 庭 計 劃 服 務 : 控 制 生 育 的 諮 詢 和 / 或 處 方 妊 娠 試 驗 結 紮 在 紐 約 市 選 擇 性 流 產 或 醫 療 上 必 要 的 流 產 在 進 行 以 上 這 些 診 療 時, 您 還 可 以 得 到 性 傳 播 感 染 檢 測, 乳 癌 檢 查 和 骨 盆 腔 檢 查 您 不 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 得 到 這 些 服 務 事 實 上, 您 可 以 選 擇 從 哪 裡 得 到 這 些 服 務 您 可 以 使 用 您 的 UnitedHealthcareCommunity Plan 識 別 卡, 約 見 UnitedHealthcareCommunity Plan 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 請 查 閱 計 劃 的 護 理 服 務 提 供 者 目 錄, 或 致 電 會 員 服 務 部 門 以 協 助 您 尋 找 一 位 護 理 服 務 提 供 者 或 者, 如 果 您 想 約 見 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 外 的 醫 生 或 診 所, 您 可 以 使 用 您 的 Medicaid 卡 請 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 致 電 會 員 服 務 部 以 取 得 提 供 這 些 服 務 處 所 的 名 單 您 也 可 以 致 電 紐 約 州 健 康 成 長 熱 線 ( ) 以 取 得 您 附 近 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 的 名 字 14

15 HIV 諮 詢 及 檢 驗 UnitedHealthcare 欲 推 動 HIV/ 愛 滋 病 的 預 防 我 們 提 供 有 HIV 感 染 危 險 的 人 相 關 資 訊 我 們 可 以 為 您 提 供 感 染 如 何 蔓 延, 如 果 你 沒 有 感 染 如 何 保 護 自 己, 以 及 如 果 你 有 感 染 如 何 保 護 別 人 的 資 訊 我 們 可 以 提 供 您 有 關 如 何 得 到 測 試 和 您 和 您 的 夥 伴 接 受 諮 詢 的 資 訊 我 們 有 許 多 專 門 護 理 HIV 病 毒 感 染 者 的 醫 生 如 果 您 想 了 解 更 多 有 關 HIV 預 防 以 及 UnitedHealthcare 可 如 何 以 幫 助 您, 請 在 上 班 時 間 撥 打 個 案 管 理 處 熱 線 UnitedHealthcare 也 有 旨 在 幫 助 HIV 帶 原 會 員 的 特 別 計 劃 如 果 您 希 望 了 解 此 計 劃 可 如 何 幫 助 您, 請 電 個 案 管 理 部 熱 線 任 何 時 候 您 有 家 庭 計 劃 服 務 您 亦 可 獲 得 HIV 病 毒 檢 測 和 諮 詢 您 不 需 要 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider) 的 轉 介 只 要 與 我 們 的 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 預 約 或 者, 如 果 您 不 想 約 見 UnitedHealthcare Community Plan 的 服 務 提 供 者, 您 可 以 使 用 您 的 Medicaid 卡 約 見 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 外 的 家 庭 計 劃 服 務 服 務 提 供 者 如 需 幫 助 尋 找 網 絡 外 內 或 Medicaid 的 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者, 請 致 電 會 員 服 務 部 如 果 您 僅 想 得 到 HIV 病 毒 檢 測 和 諮 詢, 而 非 家 庭 計 劃 服 務 的 一 部 分, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 提 供 或 為 您 安 排 或 者 您 可 以 造 訪 一 個 匿 名 HIV 病 毒 檢 測 和 諮 詢 服 務 的 網 站 詳 細 資 訊, 請 撥 打 紐 約 州 HIV 諮 詢 熱 線 或 AIDS 在 檢 測 和 諮 詢 服 務 後, 如 果 您 需 要 HIV 治 療, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 將 幫 助 您 得 到 後 續 護 理 眼 科 護 理 承 保 的 福 利 包 括 : 眼 科 醫 生, 驗 光 師 和 眼 鏡 配 鏡 師 的 必 要 的 服 務, 如 果 需 要 的 話, 並 包 括 眼 科 檢 查 和 一 副 眼 鏡 一 般 來 說, 您 可 以 每 兩 年 得 到 一 次 這 些 服 務 ; 如 果 醫 療 所 需 的 話 則 更 頻 繁 在 任 何 十 二 (12) 個 月 期 間 內, 被 診 斷 為 糖 尿 病 的 投 保 人 可 自 行 轉 診 散 瞳 ( 視 網 膜 ) 檢 查 一 次 您 只 要 選 擇 一 位 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 參 與 計 劃 的 護 理 服 務 提 供 者 即 可 通 常 每 兩 年 提 供 一 次 新 眼 鏡 ( 含 Medicaid 核 准 鏡 框 ) 新 鏡 片 可 以 更 常 更 換 ; 例 如, 如 果 您 的 視 力 變 化 超 過 二 分 之 一 的 屈 光 度 如 果 您 打 破 您 的 眼 鏡, 它 們 可 被 修 復 遺 失 眼 鏡, 或 破 裂 的 眼 鏡 無 法 修 復, 將 以 同 一 處 方 和 樣 式 的 鏡 框 換 配 如 果 您 需 要 為 眼 部 疾 病 或 缺 陷 的 護 理 看 眼 科 專 科 醫 生, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 將 為 您 轉 介 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 15

16 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 精 神 科 / 藥 物 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) UnitedHealthcare Community Plan 與 Optum Behavioral Health 合 作, 以 提 供 心 理 健 康 和 藥 物 依 賴 服 務, 包 括 酒 精 和 物 質 濫 用 服 務 Optum Behavioral Health 將 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 服 務 您 或 您 的 護 理 服 務 提 供 者 可 隨 時 撥 打 Optum Behavioral Health 的 免 付 費 電 話 : 以 尋 求 幫 助 您 可 以 在 任 何 12 個 月 內, 無 需 轉 介, 作 一 次 精 神 健 康 評 估 您 必 須 使 用 UnitedHealthcare Community Plan 的 護 理 服 務 提 供 者, 但 您 不 需 要 您 的 主 要 護 理 提 供 者 核 准 您 也 可 以 在 任 何 12 個 月 內, 無 需 轉 介, 作 一 次 藥 物 依 賴 評 估 您 必 須 使 用 計 劃 內 的 護 理 服 務 提 供 者 或 藥 物 依 賴 診 所 如 果 您 需 要 更 多 的 門 診, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 將 幫 您 得 到 轉 介 如 果 您 想 作 任 何 酒 精 和 / 或 藥 物 濫 用 門 診 治 療 服 務 的 藥 物 依 賴 評 估, 除 門 診 戒 毒 服 務, 您 必 須 使 用 您 Medicaid 醫 療 卡 去 藥 物 依 賴 診 所 緊 急 情 況 此 計 劃 涵 蓋 您 任 何 時 地 的 緊 急 情 況 構 成 緊 急 情 況 的 醫 療 或 行 為 狀 況 : 突 然 發 生 的 且 有 疼 痛 或 其 他 症 狀 這 將 使 一 個 對 健 康 僅 有 一 般 知 識 的 人 害 怕 若 無 立 即 的 醫 療 護 理, 有 人 身 體 部 位 或 功 能 將 遭 受 嚴 重 危 害 或 嚴 重 毀 容 緊 急 情 況 的 例 子 : 心 臟 病 發 作 或 嚴 重 的 胸 痛 出 血 不 止 或 嚴 重 燒 傷 骨 折 呼 吸 困 難, 抽 搐, 或 失 去 意 識 當 您 覺 得 您 可 能 會 傷 害 自 己 或 他 人 如 果 您 是 孕 婦, 有 疼 痛, 出 血, 發 燒, 或 嘔 吐 跡 象 非 緊 急 情 況 的 例 子 是 : 感 冒, 喉 嚨 痛, 胃 部 不 適, 輕 微 割 傷 和 瘀 血, 或 肌 肉 扭 傷 請 切 記 緊 急 服 務 不 需 要 事 先 核 准 只 有 當 您 有 緊 急 情 況 才 使 用 急 診 室 急 診 室 不 應 該 被 用 於 處 理 諸 如 感 冒, 喉 嚨 痛 或 耳 部 感 染 等 問 題 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 UnitedHealthcare Community Plan

17 如 果 您 有 緊 急 情 況, 請 如 此 處 理 如 果 您 相 信 您 有 一 個 緊 急 情 況, 請 致 電 911 或 前 往 最 近 的 急 診 室 在 得 到 緊 急 治 療 之 前, 您 不 需 要 得 到 您 的 計 劃 或 主 要 護 理 提 供 者 的 批 准, 也 不 需 使 用 我 們 的 醫 院 或 醫 生 如 果 您 不 確 定, 打 電 話 給 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 UnitedHealthcare Community Plan 告 訴 對 方 發 生 什 麼 事 情 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 會 員 服 務 代 表 將 : 告 訴 您 在 家 裡 怎 麼 做, 告 訴 您 來 您 的 主 要 護 理 提 供 者 的 辦 公 室, 或 告 訴 您 去 最 近 的 急 診 室 如 果 遇 到 緊 急 情 況 時, 您 在 外 地 : 去 最 近 的 急 診 室 緊 急 護 理 您 可 能 有 一 個 非 緊 急 但 仍 需 及 時 治 療 的 受 傷 或 疾 病 這 可 能 是 一 個 在 半 夜 醒 來, 不 停 止 哭 泣 耳 朵 痛 的 孩 子 也 可 能 是 扭 傷 的 腳 踝, 或 是 惱 人 的 無 法 拔 出 的 小 刺 您 可 以 得 到 一 個 同 日 或 第 二 天 緊 急 護 理 的 預 約 無 論 您 是 在 家 或 外 出, 請 致 電 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 隨 時 隨 地, 白 天 或 晚 上 如 果 您 無 法 聯 繫 到 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 請 致 電 告 訴 接 電 話 的 人 發 生 什 麼 事 他 們 會 告 訴 您 該 怎 麼 做 美 國 地 區 以 外 的 護 理 如 果 您 在 美 國 以 外 的 地 方, 只 有 在 District of ColumbiaPuerto Rico Virgin Islands Guam the Northern Mariana Islands 和 American Samoa 可 以 得 到 迫 切 和 緊 急 護 理 如 果 您 在 其 他 在 其 他 任 何 國 家 任 何 國 家 ( 包 括 加 拿 大 和 墨 西 哥 ) 需 要 醫 療 護 理, 您 需 自 行 付 費, 而 且 UnitedHealthcare Community Plan 不 會 負 責 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 17

18 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 我 們 希 望 您 常 保 健 康 除 了 例 行 檢 查 和 您 和 您 的 家 人 需 要 的 疫 苗 注 射, 這 裡 有 一 些 其 他 的 方 式 來 讓 您 保 持 健 康 : 為 您 和 您 的 家 人 準 備 的 課 程 戒 菸 班 產 前 護 理 和 營 養 悲 傷 / 失 親 支 援 母 乳 喂 哺 和 嬰 兒 護 理 壓 力 管 理 體 重 控 制 膽 固 醇 控 制 糖 尿 病 諮 詢 和 自 我 管 理 訓 練 氣 喘 諮 詢 和 自 我 管 理 訓 練 致 電 會 員 服 務 以 得 到 更 多 了 解 和 服 務 列 表 18

19 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 這 本 手 冊 的 其 餘 部 分 是 當 您 需 要 時 供 您 參 考 它 列 出 了 承 保 和 非 承 保 的 服 務 如 果 您 要 投 訴, 本 手 冊 會 告 訴 您 該 怎 麼 做 該 手 冊 有 其 他 可 能 您 覺 得 有 用 的 資 訊 請 將 本 手 冊 放 在 方 便 的 地 方 以 備 不 時 之 需 福 利 除 了 一 般 Medicaid 所 提 供 的 服 務 之 外,Medicaid 管 理 式 護 理 還 提 供 了 許 多 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 將 提 供 或 安 排 大 多 數 您 最 需 要 的 服 務 然 而, 您 可 以 不 經 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 得 到 一 些 服 務 這 些 包 括 緊 急 護 理 ; 家 庭 計 劃 /HIV 檢 測 和 諮 詢 ; 以 及 特 定 的 自 行 轉 介 服 務, 包 括 那 些 您 可 以 從 計 劃 中 得 到 的 服 務 和 一 些 您 可 以 選 擇 前 往 任 何 Medicaid 護 理 服 務 提 供 者 獲 得 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問 或 需 要 對 以 下 任 何 服 務 的 協 助, 請 撥 打 我 們 的 會 員 服 務 部 免 費 電 話 新 科 技 一 旦 被 確 定 為 安 全 且 由 被 認 可 國 家 級 的 醫 學 專 家 組 織 ( 例 如 FDA 或 食 品 藥 品 監 督 管 理 局 ) 核 准 使 用,UnitedHealthcare Community Plan 便 遵 循 一 種 過 程 考 察 這 些 新 的 醫 療 程 序, 治 療 和 藥 物 一 旦 這 種 情 況 發 生, 我 們 有 內 部 審 查 和 核 准 過 程 用 於 將 新 的 程 序, 治 療 和 藥 物 投 入 生 產, 使 之 成 為 您 承 保 的 福 利 UnitedHealthcare Community Plan 承 保 的 服 務 您 必 須 從 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 內 的 護 理 服 務 提 供 者 取 得 這 些 服 務 所 有 的 服 務 必 須 具 醫 療 必 要 性, 並 且 是 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (Primary Care Provider,PCP) 提 供 或 轉 介 例 行 醫 療 護 理 至 您 的 主 要 護 理 提 供 者 辦 公 室 看 診 轉 介 至 專 科 醫 生 眼 睛 / 聽 力 檢 查 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 19

20 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 預 防 護 理 健 康 嬰 兒 護 理 健 康 兒 童 護 理 例 行 檢 查 從 出 生 至 兒 童 期 的 疫 苗 注 射 投 保 人 從 出 生 到 年 齡 21 歲 可 獲 得 早 期 和 定 期 篩 查 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 服 務 戒 菸 諮 詢 投 保 人 在 工 作 曆 年 度 內 可 獲 得 8 個 諮 詢 場 次 戒 菸 產 品 也 在 承 保 範 圍 內 產 科 護 理 孕 期 護 理 醫 生 / 助 產 士 和 醫 院 服 務 新 生 兒 室 護 理 分 娩 教 育 如 果 您 已 透 過 您 當 地 的 人 力 資 源 管 理 局 (HRA) 或 當 地 的 社 會 服 務 部 門 (DSS) 辦 事 處 申 請 Medicaid, 當 您 懷 孕 和 生 產 時, 您 必 須 馬 上 通 知 HRA 或 DSS 這 可 以 確 保 您 的 寶 寶 一 出 生 就 有 保 險 如 果 截 至 2014 年 1 月 1 日 止 您 已 經 向 United Healthcare Enroller 或 直 接 透 過 New York State of Health 申 請 了 Medicaid, 當 您 懷 孕 和 生 產 時, 您 必 須 致 電 通 知 State of Health 這 可 以 確 保 您 的 寶 寶 一 出 生 就 有 保 險 20

21 家 庭 保 健 ( 必 須 醫 學 需 要, 並 需 由 UnitedHealthcareCommunity Plan 預 先 授 權 ) 一 次 醫 療 上 必 要 的 產 後 家 庭 保 健 門 診, 高 風 險 的 婦 女 如 醫 療 必 需 可 有 額 外 的 門 診 高 風 險 的 嬰 兒 ( 新 生 兒 ) 有 至 少 2 次 門 診 根 據 需 要 且 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 / 專 科 醫 生 建 議 的 其 他 家 庭 保 健 門 診 個 人 護 理 / 家 庭 服 務 員 / 消 費 者 導 向 的 個 人 援 助 服 務 (CDPAS) ( 必 須 有 醫 學 上 需 要 且 需 由 UnitedHealthcare Community Plan 預 先 授 權 ) 個 人 護 理 / 家 庭 服 務 員 - 提 供 個 人 衛 生, 穿 衣 和 進 食 一 些 或 全 面 協 助, 並 幫 忙 做 飯 和 家 務 CDPAS 提 供 個 人 衛 生, 穿 衣 和 進 食 一 些 或 全 面 協 助, 並 幫 忙 做 飯, 家 務 以 及 家 庭 健 康 援 助 和 護 理 工 作 這 是 由 您 選 擇 和 指 揮 的 助 手 提 供 的 如 果 您 想 了 解 更 多 資 訊, 請 聯 繫 會 員 服 務, 免 費 電 話 個 人 緊 急 回 應 系 統 (PERS) 這 是 您 戴 在 身 上 的 一 種 設 備, 如 果 有 緊 急 情 況 可 用 以 得 到 幫 助 為 符 合 資 格 並 接 受 這 項 服 務 您 必 須 正 接 受 個 人 護 理 / 家 庭 服 務 員 或 CDPAS 服 務 由 UnitedHealthcare Community Plan 預 先 授 權 是 必 要 的 成 人 日 間 保 健 服 務 必 須 是 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 所 建 議 提 供 以 下 部 分 或 全 部 的 內 容 : 健 康 教 育, 營 養, 跨 學 科 的 護 理 計 劃, 護 理 和 社 會 服 務, 協 助 和 監 督 日 常 生 活 的 活 動, 恢 復 性 康 復 和 維 持 療 法, 規 劃 的 治 療 性 或 娛 樂 活 動, 醫 藥 服 務, 以 及 必 要 的 牙 科 服 務 和 附 屬 專 科 護 理 轉 介 愛 滋 病 成 人 日 間 保 健 服 務 必 須 是 由 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 所 建 議 提 供 一 般 的 醫 療 和 護 理 護 理, 藥 物 濫 用 支 援 服 務, 心 理 健 康 支 援 服 務, 個 人 和 團 體 的 營 養 服 務, 以 及 結 構 化 社 交, 娛 樂 和 保 健 / 健 康 促 進 活 動 結 核 病 直 接 觀 察 治 療 提 供 觀 察 和 配 藥, 藥 物 任 何 不 良 反 應 的 評 估 和 案 例 複 察 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 21

22 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 臨 終 關 懷 福 利 UnitedHealthcare Community Plan 將 提 供 臨 終 關 懷 福 利 此 服 務 須 為 醫 療 所 需 且 由 UnitedHealthcare Community Plan 安 排 臨 終 關 懷 為 會 員 提 供 非 治 療 性 醫 療 和 支 持 服 務, 需 由 醫 生 證 明 為 身 患 絕 症 且 預 期 壽 命 為 一 (1) 年 或 以 下 臨 終 關 懷 可 以 於 您 的 家 中 或 住 院 環 境 提 供 臨 終 關 懷 計 劃 提 供 患 者 和 他 們 的 家 人 和 緩 及 支 持 療 法, 以 滿 足 在 疾 病 的 最 後 階 段, 及 臨 終 和 喪 痛 期 間 因 身 體, 心 理, 精 神, 社 會 和 經 濟 壓 力 產 生 的 特 殊 需 求 對 於 未 滿 二 十 一 (21) 歲 且 正 在 接 受 臨 終 關 懷 服 務 的 孩 子, 除 了 和 緩 治 療, 醫 療 上 必 要 的 治 療 性 服 務 都 包 括 在 內 如 果 您 對 這 項 福 利 有 任 何 疑 問, 您 可 以 撥 打 我 們 的 會 員 服 務 部 免 費 電 話 牙 科 護 理 UnitedHealthcare Community Plan 在 我 們 服 務 的 各 郡 承 保 牙 科 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 認 為, 為 您 提 供 良 好 的 牙 齒 護 理 對 您 的 整 體 健 康 保 健 是 很 重 要 的 我 們 透 過 與 專 門 提 供 高 質 量 牙 科 服 務 的 個 別 牙 醫 和 執 業 團 體 的 合 約, 提 供 牙 科 護 理 承 保 的 服 務 包 括 定 期 和 例 行 牙 科 服 務, 如 預 防 性 口 腔 檢 查, 清 潔,X 光, 補 牙 等 服 務, 以 檢 查 是 否 有 可 能 需 要 治 療 和 / 或 後 續 護 理 的 任 何 改 變 或 異 常 看 牙 科 醫 生 無 需 您 的 主 要 護 理 提 供 者 (PCP) 轉 介 如 何 獲 得 牙 科 服 務 您 不 需 選 擇 為 UnitedHealthcare Community Plan 選 擇 主 要 護 理 牙 醫 您 可 以 透 過 選 擇 一 位 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 的 牙 醫 的 方 式, 來 選 擇 任 何 參 與 計 劃 的 牙 醫 ( 其 屬 於 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 ), 或 致 電 會 員 服 務 部 門 以 尋 求 協 助, 電 話 是 每 當 您 接 受 牙 科 服 務, 請 出 示 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 會 員 識 別 卡 出 示 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 會 員 識 別 卡 即 可 使 用 牙 科 福 利 您 將 不 會 收 到 一 張 另 外 的 牙 科 識 別 卡 當 您 約 見 牙 醫 時, 您 應 該 出 示 您 的 UnitedHealthcareCommunity Plan 會 員 識 別 卡 您 也 可 以 未 經 轉 介 到 由 學 術 牙 科 中 心 經 營 的 牙 科 診 所 欲 知 學 術 牙 科 中 心 的 地 址, 請 致 電 會 員 服 務, 免 費 電 話 齒 顎 矯 正 護 理 對 年 紀 21 歲 以 下 的 兒 童, 若 牙 齒 有 嚴 重 問 題, 如 : 由 於 牙 齒 嚴 重 彎 曲 而 不 能 咀 嚼 食 物, 齶 裂 或 唇 裂, UnitedHealthcare Community Plan 將 承 保 牙 套 22

23 眼 科 護 理 眼 科 醫 生, 眼 鏡 配 鏡 師 和 驗 光 師, 並 承 保 ( 如 果 有 醫 療 上 的 必 要 ) 隱 形 眼 鏡 聚 碳 酸 酯 安 全 鏡 片 義 眼 和 / 或 更 換 遺 失 或 損 壞 的 眼 鏡, 包 括 維 修 若 由 經 計 劃 中 的 服 務 提 供 者 訂 購, 義 眼 在 承 保 的 範 圍 內 眼 睛 檢 查, 通 常 每 兩 年 一 次, 除 非 醫 療 上 需 要 可 更 頻 繁 眼 鏡 ( 每 兩 年 可 配 一 副 新 眼 鏡, 需 使 用 Medicaid 批 准 的 鏡 框, 如 果 醫 療 上 需 要 可 更 頻 繁 ) 醫 囑 要 求 的 低 視 能 檢 查 和 視 覺 輔 助 工 具 眼 部 疾 病 或 缺 陷 專 科 醫 生 的 轉 介 藥 房 承 保 的 福 利 包 括 : 處 方 藥 成 藥 胰 島 素 和 糖 尿 病 耗 材 戒 菸 藥 物, 包 括 非 處 方 產 品 緊 急 避 孕 ( 每 個 工 作 曆 年 度 6 次 ) 助 聽 器 電 池 1 醫 療 和 手 術 用 品 1 腸 道 配 方 和 營 養 補 充 品 2 1 如 需 取 得 參 與 計 劃 的 耐 用 醫 療 設 備 ( DME ) 供 應 商 的 地 點 和 電 話 號 碼, 請 致 電 會 員 服 務 部 門 : 如 需 瞭 解 腸 道 配 方 和 營 養 補 給 品 之 承 保 限 制 的 相 關 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 門 : 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 23

24 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 某 些 人 和 某 些 藥 物 和 器 材, 可 能 需 支 付 藥 房 共 付 額 以 下 的 消 費 者 / 服 務 沒 有 共 付 額 : 未 滿 21 歲 的 消 費 者 孕 婦 孕 婦 在 懷 孕 期 間 和 妊 娠 結 束 之 月 的 兩 個 月 後 免 共 付 額 參 加 OMH 或 OPWDD 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 服 務 (HCBS) 豁 免 計 劃 的 消 費 者 參 加 創 傷 性 腦 損 傷 (TBI) 患 者 豁 免 計 劃 的 消 費 者 家 庭 計 劃 藥 物 和 用 品 如 避 孕 藥 和 保 險 套 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 ) 和 肺 結 核 的 藥 物 處 方 項 目 共 付 額 共 付 細 節 專 利 處 方 藥 3.00 美 元 /1.00 美 元 每 一 個 新 的 和 續 配 處 方 都 有 一 次 共 付 額 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 ) 和 肺 結 核 的 藥 物 無 需 共 付 額 非 專 利 處 方 藥 成 藥 ( 例 如, 用 於 戒 菸 和 糖 尿 病 ) 1.00 美 元 0.50 美 元 每 次 配 藥 都 有 共 付 額 如 何 配 處 方 藥 帶 著 您 的 處 方 及 UnitedHealthcareCommunity Plan 會 員 識 別 卡 到 任 何 參 與 本 計 劃 的 藥 房 參 與 計 劃 的 藥 房 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中, 請 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan, 或 致 電 會 員 服 務 部 門 的 免 付 費 電 話 : 以 尋 求 協 助 如 果 你 不 使 用 參 與 本 計 劃 的 藥 房, 您 必 須 自 己 支 付 藥 物 的 費 用 每 一 個 新 的 和 續 配 處 方 都 有 共 付 額 每 一 個 新 的 和 續 配 處 方 都 有 共 付 額 如 果 您 需 要 支 付 共 付 額, 則 每 個 工 作 曆 年 度 您 需 要 支 付 最 多 200 美 元 如 果 您 在 同 一 曆 年 中 轉 換 計 劃, 保 留 您 的 收 據 作 為 共 付 額 的 證 明, 或 者 您 可 以 向 您 的 藥 房 索 取 支 付 共 付 額 的 證 明 您 將 需 要 給 您 的 新 計 劃 一 份 副 本 24

25 您 可 以 選 擇 在 哪 裡 配 藥 您 可 以 造 訪 MyUHC.com/CommunityPlan 或 致 電 會 員 服 務 部 門 : , 在 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 中 找 到 參 與 計 劃 的 藥 房 名 稱 所 有 在 我 們 的 首 選 藥 物 目 錄 (PDL) 中 的 藥 物, 只 有 在 醫 療 所 需 的 情 況 下 才 有 承 保 您 應 該 已 經 從 你 的 歡 迎 文 件 收 找 到 首 選 藥 物 目 錄, 或 者 您 也 可 以 致 電 會 員 服 務 索 取 副 本 預 先 授 權 某 些 藥 物 可 能 需 要 您 的 醫 生 在 開 處 方 前 從 我 們 這 裡 獲 得 預 先 授 權 這 表 示 處 方 必 須 經 過 批 准, 然 後 才 能 去 藥 房 配 藥 當 一 個 藥 需 要 預 先 授 權, 您 的 醫 生 必 須 與 我 們 的 藥 劑 部 門 聯 繫 他 們 將 審 查 您 的 醫 生 的 要 求, 您 和 您 的 醫 生 會 被 告 知 我 們 的 決 定 如 果 您 的 處 方 藥 需 要 預 先 授 權 但 你 的 醫 生 沒 有 取 得, 你 將 無 法 得 到 你 的 處 方 藥 您 的 醫 生 需 要 撥 打 我 們 的 藥 劑 部 門 要 求 預 先 授 權 您 的 藥 劑 師 可 能 可 以 給 您 5 天 的 緊 急 供 應, 直 到 我 們 處 理 此 請 求 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 會 告 訴 您 如 何 上 訴 階 段 療 法 某 些 在 首 選 藥 物 目 錄 上 的 藥 物 需 要 先 使 用 其 他 的 藥 物 這 就 是 所 謂 的 階 段 療 法 如 果 已 先 試 必 須 的 藥 物, 階 段 療 法 的 藥 物 在 承 保 範 圍 內 如 果 還 沒 先 試 必 須 的 藥 物, 您 的 醫 生 必 須 事 先 得 到 授 權 我 們 將 要 求 您 的 醫 生 解 釋 為 什 麼 您 不 能 先 使 用 必 須 的 藥 物 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 會 告 訴 您 如 何 上 訴 使 用 專 利 處 方 藥 而 不 用 非 專 利 處 方 藥 UnitedHealthcare Community Plan 要 求 儘 可 能 使 用 非 專 利 處 方 藥 非 專 利 處 方 藥 具 有 與 專 利 處 方 藥 相 同 的 活 性 成 分 非 專 利 處 方 藥 與 專 利 處 方 藥 同 樣 安 全, 有 效 如 果 您 的 醫 生 認 為 您 需 要 專 利 處 方 藥, 而 不 是 非 專 利 處 方 藥, 您 的 醫 生 必 須 致 電 事 先 得 到 授 權 我 們 將 要 求 您 的 醫 生 的 資 訊, 解 釋 您 為 什 麼 不 能 使 用 非 專 利 處 方 藥 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 會 告 訴 您 如 何 上 訴 特 種 藥 物 特 種 藥 房 藥 物 通 常 是 複 雜 的 或 慢 性 疾 病 的 或 慢 性 疾 病 的 高 價 位 藥 物 ( 口 服 或 注 射 ) ( 這 些 包 括 例 如 用 於 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 的 藥 物 生 長 激 素 和 口 服 癌 症 藥 物 ) 這 些 藥 物 通 常 需 要 頻 繁 的 監 測 ( 確 保 他 們 有 效, 並 避 免 副 作 用 ) 且 使 用 這 些 藥 物 的 患 者 可 能 需 要 額 外 的 支 持 或 幫 助 來 管 理 其 治 療 特 種 藥 物 需 要 預 先 授 權 一 旦 批 准 專 業 藥 房 會 致 電 會 員 以 安 排 送 貨 每 次 該 續 配 時, 藥 房 會 致 電 會 員 如 果 願 意, 會 員 可 以 經 由 當 地 的 網 絡 內 藥 店 得 到 他 們 的 特 種 藥 物 如 果 您 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 25

26 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 不 在 UnitedHealthcare Community Plan 首 選 藥 品 目 錄 (PDL) 上 的 藥 物 如 果 您 的 處 方 藥 不 在 我 們 的 首 選 藥 品 目 錄 上, 醫 生 必 須 獲 得 預 先 授 權 如 果 您 的 醫 生 不 這 樣 做, 將 無 法 得 到 藥 品 首 選 藥 品 目 錄 上 的 藥 物 清 在 您 的 歡 迎 文 件 中, 也 可 在 MyUHC.com/CommunityPlan 找 到, 或 致 電 會 員 服 務 如 果 醫 生 選 擇 不 使 用 在 首 選 藥 品 目 錄 上 的 藥 物, 您 的 醫 生 必 須 獲 得 藥 劑 部 門 預 先 授 權 審 查 需 要 24 小 時 您 和 您 的 醫 生 會 被 告 知 審 查 的 結 果 ( 決 定 ) 如 果 我 們 不 同 意 該 請 求, 我 們 將 告 訴 您 如 何 上 訴 這 些 項 目 在 承 保 範 圍 內 : 控 管 藥 物 ( 根 據 聯 邦 法 律 每 次 都 需 要 處 方 的 藥 物 ) 使 用 控 管 藥 物 的 化 合 物 一 次 性 血 液 或 尿 液 葡 萄 糖 檢 測 試 劑 一 次 性 胰 島 素 注 射 針 頭 或 注 射 器 生 長 激 素 胰 島 素 採 血 針 控 管 ( 處 方 ) 避 孕 器 氟 化 物 補 充 劑 維 他 命 和 礦 物 質 控 管 ( 處 方 ) 產 前 維 生 素 這 些 項 目 不 在 承 保 範 圍 內 : 合 成 代 謝 類 固 醇 食 慾 抑 製 劑 ( 用 於 減 肥 的 藥 物 ) 抗 皺 劑 施 用 藥 物 的 任 何 費 用 飲 食 補 充 品 治 療 不 孕 症 藥 物 某 些 處 方 維 生 素 和 礦 物 質 產 品 治 療 禿 頭 藥 物 某 些 非 控 管 藥 物 ( 成 藥 ) 著 色 劑 用 於 美 容 目 的 的 藥 物 根 據 FDA 藥 效 研 究 被 界 定 為 低 效 的 藥 品 或 由 不 具 有 與 政 府 根 據 OBRA 90 回 扣 協 議 的 公 司 製 成 的 藥 物 26

27 您 的 醫 生 可 與 UnitedHealthcare 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 藥 物 您 可 在 本 手 冊 中 找 到 更 多 關 於 預 先 授 權 的 資 訊 您 可 以 選 擇 在 哪 裡 配 藥 您 可 以 去 參 與 我 們 計 劃 的 任 何 藥 房, 或 者 經 由 郵 購 藥 房 配 藥 有 關 您 的 選 項 的 更 多 資 訊, 請 聯 繫 會 員 服 務 部 醫 院 護 理 住 院 護 理, 如 手 術, 住 院 就 診, 麻 醉 和 必 要 的 醫 療 服 務 門 診 護 理, 如 門 診 手 術, 麻 醉, 醫 生 服 務 和 醫 療 必 要 的 服 務 實 驗 室,X 射 線, 其 他 檢 查 緊 急 護 理 緊 急 醫 療 服 務 是 評 估 或 穩 定 緊 急 情 況 所 需 的 程 序, 治 療 或 服 務 當 您 接 受 後 緊 急 護 理 後, 您 可 能 需 要 其 他 的 護 理, 以 確 保 您 保 持 在 穩 定 狀 態 根 據 不 同 的 需 要, 您 可 以 在 急 診 室, 在 住 院 病 房 裡, 或 其 他 地 方 進 行 治 療 這 就 是 所 謂 的 穩 定 後 服 務 有 關 緊 急 服 務 詳 情, 請 參 見 第 16 頁 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 27

28 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 精 神 科 / 藥 物 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) UnitedHealthcare Community Plan 與 Optum Behavioral Health 合 作, 以 提 供 心 理 健 康 和 藥 物 依 賴 服 務, 包 括 酒 精 和 物 質 濫 用 服 務 Optum 將 與 UnitedHealthcare Community Plan 合 作, 以 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 服 務 您 或 您 的 護 理 服 務 提 供 者 可 隨 時 撥 打 Optum Behavioral Health 的 電 話 : 以 尋 求 幫 助 所 有 住 院 精 神 科 / 藥 物 依 賴 服 務 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 大 多 數 的 門 診 心 理 健 康 服 務 ( 詳 情 請 聯 繫 本 計 劃 ) 接 受 SSI 或 經 過 認 證 失 明 或 殘 疾 的 Medicaid 接 受 者 可 使 用 他 們 的 Medicaid 卡, 從 任 何 Medicaid 護 理 服 務 提 供 者 獲 得 心 理 衛 生 和 化 學 藥 品 依 賴 ( 包 括 酒 精 和 藥 物 濫 用 ) 服 務 然 而, 戒 毒 服 務, 是 UnitedHealthcare Community Plan 所 承 保 的 一 項 福 利 專 科 護 理 包 括 其 他 從 業 人 員 的 服 務, 包 括 : 職 業 物 理 和 語 言 治 療 師 每 次 療 程 限 制 在 二 十 (20) 次 就 診, 但 下 列 情 況 除 外 :21 歲 以 下 的 子 女 您 被 發 展 型 身 心 障 礙 人 士 辦 事 處 判 定 為 發 展 型 身 心 障 礙 您 有 創 傷 性 腦 部 損 傷 聽 力 學 家 助 產 士 心 臟 復 健 足 病 醫 生, 如 果 你 是 糖 尿 病 患 者 住 宅 醫 療 機 構 護 理 護 理 ( 養 老 院 ) 當 您 的 醫 生 下 令 並 由 UnitedHealthcare Community Plan 授 權 當 住 在 養 老 院 被 LDSS( 或 在 紐 約 市 為 HRA) 認 定 是 暫 時 的 承 保 的 養 老 院 服 務 包 括 醫 療 監 督,24 小 時 護 理, 日 常 生 活 協 助, 物 理 治 療, 職 能 治 療, 言 語 語 言 病 理 治 療 28

29 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 耐 用 醫 療 設 備 ( 包 括 下 列 服 務 ) 可 透 過 任 何 參 與 計 劃 的 DME 供 應 商 取 得 參 與 計 劃 的 DME 供 應 商 會 列 於 護 理 服 務 提 供 者 目 錄 ; 或 者, 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部 門 : 以 取 得 您 附 近 供 應 商 的 地 址 和 電 話 號 碼 下 列 項 目 無 法 透 過 參 與 計 劃 的 藥 房 獲 得 ; 僅 可 透 過 參 與 計 劃 的 DME 供 應 商 獲 得 500 美 元 以 上 的 耐 用 醫 療 設 備 需 要 預 先 授 權, 請 致 電 助 聽 器 義 肢 矯 正 器 物 理 治 療 職 能 治 療 和 語 言 治 療 物 理 職 能 和 語 言 治 療 不 需 要 預 先 授 權 福 利 限 制 為 每 個 工 作 曆 年 度 的 每 種 治 療 類 型, 限 制 為 20 次 就 診 這 些 限 制 不 適 用 於 未 滿 21 歲 具 有 發 展 型 身 心 障 礙 或 有 創 傷 性 腦 部 損 傷 的 投 保 人 足 部 護 理 包 括 由 非 足 病 醫 生, 合 格 的 護 理 服 務 提 供 者 提 供 的 例 行 足 部 護 理, 當 投 保 人 的 ( 不 分 年 齡 ) 的 身 體 狀 況 由 於 存 在 局 部 疾 病, 受 傷 或 有 關 腳 的 症 狀 帶 來 危 害, 或 是 作 為 承 保 服 務 的 一 個 必 要 的 組 成 部 分, 如 糖 尿 病 潰 瘍 和 感 染 的 診 斷 和 治 療 由 足 科 醫 生 為 未 滿 21 歲 之 人 提 供 的 服 務 需 要 有 醫 師 註 冊 助 理 醫 師 註 冊 執 業 護 理 師 或 有 執 照 的 助 產 士 的 轉 介 由 足 科 醫 生 為 成 人 糖 尿 病 患 者 提 供 的 服 務 都 在 承 保 範 圍 內 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 29

30 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 個 案 管 理 UnitedHealthcare 有 一 個 旨 在 協 助 有 嚴 重 和 複 雜 的 醫 療 情 況 會 員 的 特 殊 護 理 管 理 計 劃, 包 括 : HIV/ 愛 滋 病 腎 功 能 衰 竭 高 血 壓 肺 氣 腫 (COPD) 糖 尿 病 哮 喘 鐮 狀 細 胞 性 貧 血 充 血 性 心 力 衰 竭 心 臟 疾 病 血 友 病 癌 症 高 危 險 妊 娠 如 果 您 想 了 解 這 些 計 劃 可 以 如 何 幫 助 您, 請 在 上 班 時 間 內 致 電 個 案 管 理 處 如 果 您 有 ESRD 或 是 專 業 療 養 院 的 長 期 居 民, 您 可 能 有 資 格 從 我 們 的 健 康 計 劃 退 保 個 案 管 理 計 劃 通 常 適 用 於 需 要 幫 助 管 理 慢 性 疾 病 的 會 員 如 果 你 有 興 趣 加 入 一 個 個 案 管 理 計 劃, UnitedHealthcare Community Plan 將 進 行 評 估, 以 決 定 您 是 否 有 資 格 獲 得 個 案 管 理 只 要 醫 療 上 需 要, 或 直 到 您 的 身 體 狀 況 可 以 自 我 管 理, 我 們 會 提 供 個 案 管 理 服 務 其 他 承 保 服 務 法 庭 判 令 的 服 務 協 助 獲 得 社 會 支 助 服 務 FQHC 家 庭 計 劃 未 滿 21 歲 兒 童 足 科 醫 生 的 服 務 30

31 您 可 透 過 UnitedHealthcare Community Plan 或 Medicaid 卡 得 到 的 福 利 對 於 某 些 服 務, 您 可 以 選 擇 從 哪 裡 得 到 護 理 使 用 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 會 員 識 別 卡, 您 就 可 以 得 到 這 些 服 務 您 也 可 以 前 往 接 受 您 的 Medicaid 卡 的 護 理 服 務 提 供 者 您 不 需 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 得 到 這 些 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務, 免 費 電 話 家 庭 計 劃 您 可 以 去 任 何 接 受 您 的 Medicaid 醫 療 卡 且 提 供 家 庭 計 劃 服 務 的 醫 生 或 診 所 您 也 可 以 去 我 們 的 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 無 論 哪 種 方 式, 您 不 需 要 您 的 主 要 護 理 提 供 者 的 轉 介 HIV 檢 測 和 諮 詢 如 果 您 先 諮 詢 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 您 可 以 從 UnitedHealthcare Community Plan 的 醫 生 處 獲 得 這 些 服 務 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 以 提 供 或 安 排 HIV 檢 測 當 這 些 服 務 是 家 庭 計 劃 診 療 的 一 部 分, 您 可 以 去 任 何 接 受 您 的 Medicaid 醫 療 卡 且 提 供 家 庭 計 劃 服 務 的 醫 生 或 診 所 當 這 些 服 務 是 家 庭 計 劃 診 療 的 一 部 分, 您 不 需 要 轉 介 您 也 可 以 去 由 國 家 和 地 方 衛 生 部 門 提 供 的 匿 名 諮 詢 檢 測 門 診 您 在 這 些 診 所 不 需 要 出 示 您 的 Medicaid 卡 要 獲 取 有 關 這 些 站 點 的 詳 細 資 訊, 請 撥 打 紐 約 州 HIV 諮 詢 熱 線 或 AIDS 結 核 病 的 診 斷 和 治 療 您 可 以 選 擇 去 您 的 主 要 護 理 提 供 者 或 郡 級 公 共 衛 生 機 構 接 受 診 斷 和 / 或 治 療 去 郡 級 公 共 衛 生 機 構 不 需 要 轉 介 交 通 運 輸 緊 急 運 送 如 果 您 需 要 緊 急 運 送 請 撥 911 非 緊 急 運 送 UnitedHealthcare 希 望 確 保 您 得 到 您 所 需 要 的 醫 療 護 理 這 意 味 著 確 保 您 能 夠 去 您 的 醫 生 的 門 診 我 們 提 供 住 在 Nassau 郡 和 Suffolk 郡 的 會 員 醫 生 門 診 運 送 服 務 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 31

32 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 住 在 Nassau 和 Suffolk 郡 的 會 員 我 們 提 供 住 在 Nassau 或 Suffolk 郡 的 會 員 醫 療 約 診 接 送 服 務 您 應 該 在 您 的 預 約 至 少 三 (3) 日 前 要 求 接 送 服 務, 請 電 , 所 以 我 們 可 以 為 您 安 排 如 果 您 需 要 如 小 型 簡 易 救 護 車 或 擔 架 運 送 等 特 殊 運 輸, 您 的 主 要 護 理 提 供 者 可 能 會 被 要 求 說 明 您 需 要 這 些 形 式 的 運 輸 的 病 情 如 果 您 需 要 一 個 服 務 員 與 您 去 醫 生 的 約 診, 或 者 如 果 您 的 孩 子 是 本 計 劃 的 會 員, 服 務 員 或 家 長 或 監 護 人 的 交 通 也 在 承 保 範 圍 內 如 果 您 的 孩 子 需 要 汽 車 座 椅 或 加 高 座 椅, 您 必 須 攜 帶 自 己 的 汽 車 座 椅 或 加 高 座 椅 我 們 不 提 供 汽 車 座 椅 或 加 高 座 椅 住 在 其 他 郡 的 會 員 (Nassau and Suffolk 之 外 ) 如 果 您 住 在 紐 約 州 的 其 他 郡, 請 參 閱 僅 限 使 用 MEDICAID 卡 才 能 得 到 的 福 利 以 取 得 如 何 獲 得 非 緊 急 運 送 的 指 示 如 果 您 有 關 於 運 送 的 問 題, 會 員 服 務 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 可 提 供 關 於 運 送 需 求 的 協 助 如 果 您 有 關 於 運 送 的 問 題, 請 致 電 會 員 服 務 部

33 僅 限 使 用 MEDICAID 卡 才 能 得 到 的 福 利 有 一 些 服 務 UnitedHealthcare Community Plan 不 提 供 您 可 使 用 您 的 Medicaid Benefit 卡 從 接 受 Medicaid 的 護 理 服 務 提 供 者 獲 得 這 些 服 務 門 診 藥 物 勒 戒 服 務 您 可 以 去 任 何 提 供 藥 物 依 賴 門 診 的 藥 物 勒 戒 診 所 家 庭 計 劃 您 可 以 去 任 何 提 供 家 庭 計 劃 的 Medicaid 醫 生 或 診 所 非 緊 急 運 送 如 果 您 住 在 以 下 各 郡 :Albany Broome Bronx Cayuga Chautauqua Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Herkimer Jefferson Kings (Brooklyn) Lewis Madison Monroe New York (Manhattan) Niagra Oneida Onondaga Ontario Orange Oswego Queens Rensselaer Richmond (Staten Island) Rockland Seneca St. Lawrence Tioga Ulster Warren Wayne 或 Westchester, 您 可 以 致 電 Medical Answering Services, LLC (MAS) 或 LogistiCare Solutions 得 到 運 送 服 務 各 郡 的 電 話 號 碼 請 見 下 表 非 緊 急 醫 療 運 輸 將 由 一 般 Medicaid 承 保 根 據 您 住 的 郡, 欲 獲 得 非 緊 急 運 輸, 您 或 您 的 主 要 護 理 提 供 者 必 須 致 電 Medical Answering Services, LLC (MAS) 或 LogistiCare Solutions 各 郡 的 電 話 號 碼 請 見 下 表 如 果 可 能 的 話, 您 或 您 的 主 要 護 理 提 供 者 應 該 在 您 的 預 約 至 少 三 (3) 個 工 作 日 前 致 電 該 區 域 交 通 運 輸 公 司, 並 提 供 您 的 Medicaid 識 別 號 碼 ( 例 如 AB12345C) 預 約 的 日 期 和 時 間 您 要 去 的 地 址 和 醫 生 的 姓 名 非 緊 急 醫 療 運 輸, 包 括 : 個 人 車 輛 公 車 計 程 車 小 型 簡 易 救 護 車 和 大 眾 運 輸 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 33

34 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 聯 絡 電 話 郡 誰 提 供 交 通 運 輸 Albany 郡 Medical Answering Service MAS Bronx 郡 LogistiCare Solutions Broome 郡 Medical Answering Service MAS Cayuga 郡 Medical Answering Service MAS Chautauqua 郡 Medical Answering Service MAS Chemung 郡 Medical Answering Service MAS Chenango 郡 Medical Answering Service MAS Clinton 郡 Medical Answering Service MAS Columbia 郡 Medical Answering Service MAS Essex 郡 Medical Answering Service MAS Fulton 郡 Medical Answering Services MAS Genesee 郡 Medical Answering Service MAS Herkimer 郡 Medical Answering Service MAS Jefferson 郡 Medical Answering Service MAS Kings 郡 (Brooklyn) LogistiCare Solutions Lewis 郡 Medical Answering Service MAS Madison 郡 Medical Answering Service MAS Monroe 郡 Medical Answering Service MAS Nassau 郡 LogistiCare Solutions New York 郡 LogistiCare Solutions 34

35 聯 絡 電 話 郡 誰 提 供 交 通 運 輸 Niagara 郡 Medical Answering Service MAS Oneida 郡 Medical Answering Service MAS Onondaga 郡 Medical Answering Service MAS Ontario 郡 Medical Answering Service MAS Orange 郡 Medical Answering Service MAS Oswego 郡 Medical Answering Service MAS Queens 郡 LogistiCare Solutions Rensselaer 郡 Medical Answering Service MAS Richmond 郡 (Staten Island) LogistiCare Solutions Rockland 郡 Medical Answering Service MAS Seneca 郡 Medical Answering Service MAS St. Lawrence 郡 Medical Answering Service MAS Suffolk 郡 LogistiCare Solutions Ulster 郡 Medical Answering Service MAS Warren 郡 Medical Answering Service MAS Wayne 郡 Medical Answering Service MAS Westchester 郡 Medical Answering Service MAS 緊 急 運 送 您 獲 得 緊 急 交 通 的 方 式 不 變 如 果 您 有 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 請 撥 911 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 35

36 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 精 神 健 康 密 集 式 精 神 病 康 復 治 療 日 間 治 療 密 集 式 個 案 管 理 部 分 醫 院 護 理 對 這 些 社 區 收 容 所 或 家 庭 為 基 礎 治 療 提 供 的 復 健 服 務 對 被 診 斷 有 嚴 重 情 緒 擾 動 (SED) 的 兒 童 在 由 州 政 府 精 神 健 康 辦 公 室 認 證 的 心 理 健 康 診 所 提 供 門 診 服 務 持 續 的 日 間 治 療 如 使 用 Medicaid 醫 療 卡, 所 有 承 保 的 精 神 健 康 服 務 均 適 用 於 接 受 SSI 或 經 過 認 證 失 明 的 人 或 殘 疾 的 人 智 能 不 足 和 發 展 型 身 心 障 礙 長 期 治 療 日 間 治 療 收 容 服 務 Medicaid 服 務 協 調 (MSC) 計 劃 Home and Community Based Services Waiver 計 劃 提 供 的 服 務 Medical Model (Care-at-Home) Waiver 服 務 酒 精 和 藥 物 濫 用 服 務 美 沙 酮 治 療 在 藥 物 賴 診 所 的 藥 物 濫 用 治 療 門 診 在 藥 物 賴 診 所 的 酒 精 復 健 門 診 酒 精 診 所 門 診 服 務 藥 物 依 賴 青 少 年 門 診 計 劃 LDSS 指 定 的 藥 物 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 藥 物 濫 用 ) 服 務 如 使 用 Medicaid 醫 療 卡, 所 有 承 保 範 圍 內 酒 精 和 藥 物 濫 用 服 務 ( 除 了 解 毒 ) 均 適 用 於 接 受 SSI 或 經 過 認 證 失 明 的 人 或 殘 疾 的 人 使 用 您 的 UnitedHealthcare Community Plan 識 別 卡 可 以 使 用 戒 毒 服 務 其 他 Medicaid 服 務 學 前 和 學 校 服 務 計 劃 ( 早 期 干 預 ) 提 早 開 始 計 劃 36

37 非 承 保 服 務 這 些 服 務 不 在 UnitedHealthcare Community Plan 或 Medicaid 承 保 範 圍 內 如 果 你 使 用 任 何 這 些 服 務, 你 可 能 需 要 支 付 其 賬 單 如 果 不 是 醫 療 需 要 的 整 容 手 術 足 科 醫 生 的 服 務 (21 歲 及 以 上 的 人, 除 非 您 是 糖 尿 病 患 者 ) 若 無 病 理 狀 況, 日 常 雙 腳 衛 生 護 理, 雞 眼 和 老 繭 治 療, 指 甲 修 剪, 和 其 他 衛 生 護 理, 如 雙 腳 清 洗 或 浸 泡, 是 不 在 承 保 範 圍 內 的 個 人 和 舒 適 性 的 物 品 不 孕 症 治 療 從 非 UnitedHealthcare Community Plan 的 護 理 服 務 提 供 者 得 到 的 服 務 是 不 在 承 保 範 圍 內 的, 除 非 UnitedHealthcare 預 先 授 權 您 約 見 該 護 理 服 務 提 供 者, 或 者 按 本 手 冊 其 他 部 份 所 述, 該 護 理 服 務 提 供 者 是 您 可 以 約 見 的 需 要 轉 介 ( 預 先 核 准 ), 但 您 沒 有 得 到 轉 介 的 服 務 脊 椎 按 摩 治 療 ( 些 21 歲 和 以 上 ) 移 民 檢 查 和 免 疫 在 美 國 境 外 提 供 的 服 務 除 了 在 本 手 冊 在 第 二 部 分 定 義 的 醫 療 緊 急 情 況, 我 們 不 承 保 計 劃 的 服 務 區 外 的 服 務 在 美 國, 加 拿 大, 波 多 黎 各, 美 屬 維 爾 京 群 島, 關 島, 北 馬 里 亞 納 群 島, 美 屬 薩 摩 亞 和 美 國 領 海 的 美 國 領 土 接 受 的 急 診 和 緊 急 護 理 均 在 承 保 範 圍 內 您 可 能 需 要 負 擔 您 的 主 要 護 理 提 供 者 不 批 准 的 任 何 服 務 此 外, 如 果 接 受 服 務 之 前, 您 同 意 成 為 私 人 付 費 或 自 費 的 患 者, 您 將 必 須 支 付 其 費 用 包 括 : 非 承 保 服 務 ( 如 上 列 ), 未 授 權 的 服 務, 由 不 是 UnitedHealthcare Community Plan 網 絡 內 的 護 理 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 37

38 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 服 務 授 權 和 行 動 預 先 授 權 某 些 治 療 和 服 務 您 需 要 先 得 到 核 准, 才 能 接 受 或 繼 續 接 受 這 叫 做 預 先 授 權 您 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 提 出 此 要 求 下 列 治 療 和 服 務 在 您 得 到 之 前 必 須 經 過 批 准 : 入 住 住 院 設 施 ( 例 如 : 醫 院, 除 了 生 產 ) 家 庭 護 理 服 務 個 人 護 理 服 務 超 過 500 美 元 的 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 不 論 價 錢, 所 有 電 動 輪 椅 局 部 氧 氣 申 請 超 過 500 美 元 的 義 肢 和 裝 具 設 備 美 容 和 重 建 手 術 胃 繞 道 評 估 和 手 術 臨 終 關 懷 服 務, 住 院 和 門 診 高 級 放 射 科 服 務, 包 括 MRI,MRA 和 PET 掃 描 意 外 牙 科 服 務 實 驗 或 研 究 醫 療 護 理 服 務 網 絡 外 或 外 州 的 服 務 要 求 使 用 非 參 與 本 計 劃 的 護 理 服 務 提 供 者 精 神 科 或 物 質 濫 用 服 務 移 植 評 估 和 登 記 勃 起 功 能 障 礙 治 療, 藥 物 療 法, 裝 置 和 / 或 外 科 手 術 醫 療 注 射 劑 包 括 IVIG, 肉 毒 桿 菌,Acthar HP 和 Makena 門 診 病 人 的 私 人 護 理 超 過 6 歲 會 員 的 睡 眠 研 究, 住 院 和 / 或 門 診 38

39 要 求 核 准 一 項 治 療 或 服 務 被 稱 為 服 務 授 權 要 求 為 獲 得 這 些 治 療 或 服 務 的 核 准, 您 的 醫 生 或 醫 療 提 供 者 必 須 致 電 UnitedHealthcare 的 預 先 授 權 部 門 , 或 者 您 的 醫 生 或 醫 療 提 供 者 可 以 提 出 書 面 或 傳 真 申 請 醫 生 或 醫 療 提 供 者 的 書 面 申 請 可 寄 至 : UnitedHealthcare Community Plan of New York SW Freeway, 6th Floor Sugar Land, TX 如 果 您 已 得 到 這 些 服 務, 但 需 要 繼 續 或 得 到 更 多 的 護 理, 您 仍 需 要 得 到 預 先 授 權 這 包 括 當 您 還 在 醫 院, 或 者 剛 剛 出 院 後 的 家 庭 健 康 護 理 要 求 這 稱 為 同 步 審 查 如 同 您 已 經 得 到 此 服 務, 但 需 要 繼 續 或 得 到 更 多 的 護 理 ( 同 步 審 查 ) 服 務, 住 院 後 的 家 庭 健 康 護 理 (HHC), 是 以 同 樣 的 方 式 評 估 及 決 定 你 們 收 到 我 的 服 務 授 權 請 求 之 後 會 怎 麼 處 理? 健 康 計 劃 設 有 審 查 小 組, 確 保 您 能 取 得 我 們 承 諾 的 服 務 審 查 小 組 有 醫 生 和 護 士 他 們 的 工 作 是 確 保 您 要 求 的 治 療 或 服 務, 是 醫 療 上 必 須 的 並 且 是 適 合 您 的 他 們 對 照 醫 學 上 可 接 受 的 標 準 查 看 您 的 治 療 計 劃 以 做 決 定 任 何 拒 絕 服 務 授 權 請 求 或 核 准 低 於 要 求 的 額 度 的 決 定 被 稱 為 行 動 這 些 決 定 將 由 一 名 合 格 的 衛 生 保 健 專 業 人 士 做 出 如 果 我 們 決 定 所 申 請 的 服 務 不 是 醫 療 必 要 時, 此 決 定 將 由 臨 床 專 業 人 士 審 核, 此 人 可 能 是 醫 生 或 是 一 個 提 供 您 所 要 求 的 服 務 的 保 健 護 理 專 業 人 士 您 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 要 求 被 告 知 此 特 定 的 醫 療 標 準, 此 為 臨 床 審 查 標 準, 用 來 做 有 關 醫 療 需 要 行 動 的 決 定 我 們 得 到 您 的 要 求 之 後, 會 用 下 標 準 或 快 速 流 程 審 閱 您 或 你 的 醫 生 可 以 要 求 快 速 流 程 審 核, 如 果 延 遲 將 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康 如 果 您 快 速 流 程 審 核 的 要 求 被 拒 絕, 我 們 會 告 訴 您, 且 您 的 個 案 將 以 標 準 審 查 程 序 進 行 處 理 如 果 我 們 收 到 了 家 庭 保 健 的 要 求 時, 您 是 在 醫 院 或 剛 離 開 醫 院, 我 們 將 快 速 審 核 您 的 請 求 在 所 有 情 況 下, 我 們 將 根 據 您 的 健 康 狀 況 的 需 求 儘 快 審 查 您 的 要 求, 但 不 得 遲 於 如 下 所 述 我 們 會 用 電 話 和 書 面 方 式 通 知 您 和 您 的 主 要 護 理 提 供 者 您 的 申 請 被 批 准 或 拒 絕 我 們 也 會 告 訴 您 此 決 定 的 原 因 如 果 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 我 們 會 解 釋 您 可 以 採 取 上 訴 或 公 平 聽 證 會 的 選 擇 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 39

40 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 預 先 授 權 要 求 時 間 表 : 標 準 審 核 : 在 我 們 收 到 您 的 申 請 及 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 3 個 工 作 日 內, 我 們 會 對 您 的 要 求 做 出 決 定, 但 我 們 會 在 14 天 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 14 天 內 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 快 速 流 程 審 核 : 我 們 會 做 出 決 定, 並 在 3 天 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 第 三 個 工 作 日 前 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 同 步 審 查 時 間 表 : 標 準 審 核 : 在 我 們 收 到 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 1 個 工 作 日 內, 我 們 會 對 您 的 要 求 做 出 決 定, 但 我 們 會 在 收 到 您 的 申 請 14 天 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 14 天 內 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 快 速 流 程 審 核 : 我 們 會 在 收 到 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 1 個 工 作 日 內 做 出 決 定 然 而, 如 果 您 是 在 醫 院 或 剛 剛 出 院, 且 您 在 週 五 或 節 日 前 提 出 家 庭 護 理 的 要 求, 我 們 會 在 收 到 所 有 我 們 需 要 的 資 訊 後 72 小 時 內 做 出 決 定 在 所 有 情 況 下, 我 們 會 在 收 到 您 的 申 請 3 個 工 作 日 內 與 您 聯 絡 我 們 會 在 第 三 個 工 作 日 前 告 訴 您 我 們 是 否 需 要 更 多 的 資 訊 我 們 會 用 電 話 和 書 面 方 式 通 知 您 我 們 的 決 定 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 訊 來 對 您 的 標 準 或 快 速 流 程 的 服 務 請 求 做 出 決 定, 我 們 會 : 書 面 通 知 您 我 們 需 要 的 資 訊 如 果 您 的 請 求 正 在 接 受 快 速 流 程 審 核, 我 們 會 打 電 話 給 您 並 發 出 書 面 通 知 告 訴 您 為 什 麼 延 遲 對 你 有 利 我 們 會 在 要 求 更 多 資 訊 後 14 天 內 做 出 決 定 您, 您 的 主 要 護 理 提 供 者, 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 要 求 我 們 用 更 多 的 時 間 來 做 出 決 定 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 的 資 訊 給 我 們 來 幫 助 決 定 您 的 個 案 您 可 以 致 電 , 或 傳 真 至 醫 師 或 醫 療 保 健 提 供 者 的 書 面 請 求 可 以 寄 到 : UnitedHealthcare Community Plan of New York SW Freeway, 6th Floor Sugar Land, TX 如 果 您 不 同 意 我 們 需 要 更 多 時 間 來 審 查 您 的 要 求 的 決 定, 您 或 一 個 您 信 任 的 人 可 以 提 出 申 訴 您 或 您 所 信 任 的 對 象 也 可 以 致 電 向 紐 約 州 衛 生 部 門 投 訴 40

41 我 們 將 在 審 查 到 期 日 前 通 知 您 但 是, 如 果 由 於 某 些 原 因 您 沒 有 在 審 查 到 期 日 前 收 到 我 們 的 消 息, 這 可 視 為 我 們 拒 絕 了 您 的 預 先 授 權 要 求 如 果 您 對 這 個 答 案 不 滿 意, 您 有 權 提 起 上 訴 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 中 對 行 動 提 出 上 訢 一 節 其 他 關 於 您 的 護 理 的 決 定 有 時 候, 我 們 會 對 您 正 在 接 受 的 護 理 進 行 同 步 審 查 以 決 定 您 是 否 仍 然 需 要 此 護 理 我 們 也 可 能 審 核 您 已 經 接 受 過 的 其 他 治 療 和 服 務 這 稱 為 回 顧 性 審 核 如 果 我 們 採 取 其 他 行 動, 我 們 會 告 訴 你 其 他 行 動 通 知 時 間 表 : 在 大 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 決 定 減 少, 暫 停 或 終 止 一 項 我 們 已 經 批 准 且 您 正 在 使 用 的 服 務, 我 們 必 須 在 我 們 更 改 服 務 至 少 10 天 之 前 告 訴 你 如 果 我 們 正 在 查 看 您 之 前 得 到 的 服 務, 我 們 會 在 收 到 必 要 的 資 訊 的 30 天 內 對 此 回 顧 性 審 核 做 出 決 定 如 果 我 們 拒 絕 支 付 一 項 服 務, 我 們 會 在 拒 絕 付 款 當 天 向 您 和 您 的 主 要 護 理 提 供 者 發 出 通 知 你 將 不 必 支 付 任 何 本 計 劃 或 Medicaid 所 承 保 的 護 理, 即 使 我 們 後 來 拒 絕 付 費 給 護 理 服 務 提 供 者 我 們 如 何 付 費 給 護 理 服 務 提 供 者 您 有 權 利 問 我 們 是 否 與 我 們 的 醫 生 有 任 何 可 能 會 影 響 您 使 用 醫 療 服 務 的 特 別 的 財 務 安 排 您 可 以 致 電 會 員 服 務 如 果 你 有 任 何 具 體 疑 問 我 們 也 希 望 您 知 道, 我 們 以 下 列 一 種 或 多 種 方 式 付 費 給 我 們 的 護 理 服 務 提 供 者 如 果 我 們 的 護 理 提 供 者 在 診 所 或 醫 療 中 心 工 作, 他 們 應 該 是 得 到 固 定 的 薪 水 他 們 所 看 病 人 的 數 目 對 此 沒 有 影 響 有 自 己 診 所 的 主 要 護 理 提 供 者, 我 們 會 為 每 一 個 以 他 們 為 主 要 護 理 提 供 者 的 病 人 付 給 他 們 固 定 的 費 用 該 費 用 保 持 不 變, 無 論 病 人 需 要 一 次 或 多 次 門 診 - 甚 至 根 本 沒 有 這 稱 為 人 頭 費 有 時 候 我 們 會 為 主 要 護 理 提 供 者 病 人 名 單 上 的 每 個 病 人 支 付 一 份 固 定 的 費 用, 但 一 部 分 錢 ( 也 許 10%), 會 被 扣 下 作 為 獎 勵 基 金 在 年 底 時, 該 基 金 用 於 獎 勵 達 到 標 準 的 主 要 護 理 提 供 者, 他 們 會 得 到 本 計 劃 設 定 的 額 外 的 報 酬 護 理 服 務 提 供 者 也 可 經 由 有 償 服 務 得 到 報 酬 這 表 示 他 們 每 次 提 供 服 務 便 可 獲 得 與 本 計 劃 商 定 的 費 用 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 41

42 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 您 可 以 協 助 制 定 此 計 劃 的 政 策 我 們 重 視 您 的 想 法 您 可 以 幫 助 我 們 制 定 服 務 我 們 會 員 最 佳 的 政 策 如 果 您 有 任 何 想 法, 請 告 訴 我 們 也 許 您 想 與 我 們 的 會 員 顧 問 會 或 委 員 會 合 作 致 電 會 員 服 務 部 了 解 您 可 以 如 何 幫 忙 會 員 服 務 可 提 供 的 資 訊 這 是 您 可 以 經 由 致 電 會 員 服 務 部 得 到 的 資 訊 UnitedHealthcare Community Plan 董 事 會, 管 理 人 員, 董 事, 控 管 組 織, 業 主 及 合 作 夥 伴 的 姓 名, 地 址 和 職 稱 的 清 單 最 近 的 財 務 報 表 / 資 產 負 債 表, 收 入 和 支 出 摘 要 的 副 本 最 近 一 次 個 人 直 接 付 費 訂 戶 合 同 的 副 本 由 金 融 服 務 部 提 供 的 關 於 消 費 者 投 訴 UnitedHealthcare Community Plan 的 資 訊 我 們 如 何 保 持 您 的 醫 療 記 錄 和 會 員 資 訊 的 私 密 性 我 們 會 以 書 面 形 式 告 訴 您 UnitedHealthcare Community Plan 如 何 檢 驗 提 供 給 我 們 會 員 的 護 理 品 質, 我 們 將 告 訴 您 我 們 的 健 康 護 理 提 供 者 與 哪 些 醫 院 合 作 如 果 您 以 書 面 提 出 要 求, 我 們 會 告 訴 您 UnitedHealthcare Community Plan 用 來 審 查 承 保 情 況 或 疾 病 的 準 則 如 果 您 以 書 面 提 出 要 求, 我 們 會 告 訴 您 需 要 的 資 格, 以 及 醫 療 護 理 提 供 者 如 何 可 以 申 請 成 為 UnitedHealthcare Community Plan 的 一 員 如 果 您 問, 我 們 會 告 訴 您 :1) 我 們 的 合 同 或 轉 包 合 同 是 否 包 括 會 影 響 使 用 轉 介 服 務 的 醫 師 獎 勵 計 劃, 並 且, 如 果 是 這 樣,2) 獎 勵 計 劃 的 類 型 ; 及 3) 是 否 為 醫 生 和 醫 生 團 體 提 供 止 損 保 護 我 們 的 公 司 的 組 織 及 如 何 運 作 的 資 訊 請 將 所 有 書 面 要 求 寄 到 : Member Services Department UnitedHealthcare Community Plan 77 Water Street, 14th Floor New York, NY

43 通 知 我 們 每 當 您 的 生 活 發 生 這 些 變 化, 請 致 電 會 員 服 務 : 您 更 改 您 的 姓 名, 地 址 或 電 話 號 碼 您 的 Medicaid 資 格 有 所 改 變 您 懷 孕 了 您 生 產 了 您 或 您 的 孩 子 的 保 險 有 所 改 變 如 果 您 有 地 址, 電 話 號 碼 變 更, 或 您 搬 到 紐 約 州 以 外, 您 必 須 通 知 當 地 社 會 服 務 部 門 或 紐 約 市 人 力 資 源 管 理 局 這 些 改 變 您 可 能 被 要 求 造 訪 當 地 的 DSS 或 紐 約 市 HRA 辦 公 室, 出 示 您 的 新 地 址 的 證 明 Medicaid 保 持 您 的 人 口 統 計 資 訊, 您 立 即 通 知 這 些 改 變 是 很 重 要 的, 這 可 確 保 您 收 到 如 福 利 改 變 和 / 或 您 的 續 約 形 式 等 重 要 的 資 訊 退 保 和 轉 保 當 您 加 入 Medicaid 健 康 計 劃 你 可 以 試 用 90 天 在 這 段 時 間 內, 您 可 以 隨 時 離 開 UnitedHealthcare Community Plan 並 加 入 其 他 健 康 計 劃 然 而, 如 果 您 在 頭 90 天 沒 有 離 開, 您 必 須 留 在 UnitedHealthcare Community Plan 9 個 月, 除 非 您 有 一 個 很 好 的 理 由 ( 正 當 理 由 ) 正 當 理 由 的 一 些 例 子 包 括 : 我 們 的 健 康 計 劃 不 符 合 紐 約 州 規 定, 會 員 因 此 而 受 到 傷 害 您 搬 出 我 們 的 服 務 範 圍 您, 本 計 劃 和 LDSS( 在 紐 約 市 為 HRA) 都 同 意, 退 保 最 適 合 您 您 已 經 或 即 將 豁 免 或 被 排 除 於 管 理 式 護 理 我 們 並 未 提 供 您 可 從 所 在 地 區 內 其 他 健 康 計 劃 得 到 的 Medicaid 管 理 式 護 理 服 務 您 需 要 的 服 務 涉 及 我 們 選 擇 不 承 保 的 福 利, 另 行 獲 得 該 服 務 會 導 致 您 健 康 上 的 風 險 我 們 未 能 向 您 提 供 我 們 與 州 政 府 的 合 同 要 求 的 服 務 歡 迎 加 入 第 一 部 分 - 您 首 先 需 瞭 解 的 事 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 43

44 第 二 部 分 - 您 的 福 利 和 相 關 程 序 若 您 欲 改 變 計 劃 如 果 您 住 在 Broome Chautauqua Herkimer Niagara Oneida Rensselaer 或 Seneca 等 郡, 請 致 電 當 地 社 會 服 務 部 門 的 管 理 式 護 理 職 員 告 訴 他 們 您 要 移 轉 至 其 他 Medicaid Managed Care 計 劃, 他 們 就 會 將 必 要 的 表 格 寄 給 您 填 妥 表 格, 郵 寄 或 帶 到 當 地 社 會 服 務 部 門 辦 公 室 您 將 收 到 該 改 變 生 效 日 期 的 通 知 我 們 將 提 供 您 在 此 之 前 需 要 的 護 理 當 地 社 會 服 務 部 門 的 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 的 前 面 若 您 在 紐 約 市 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Essex Fulton Genesee Jefferson Lewis Madison Monroe Nassau Onondaga Ontario Orange Oswego Rockland St. Lawrence Suffolk Tioga Ulster Warren Wayne 或 Westchester 等 郡 欲 變 更 健 康 計 劃 或 退 保, 請 致 電 New York Medicaid Choice, 電 話 是 New York Medicaid-Choice 諮 詢 員 可 以 幫 助 你 改 變 健 康 計 劃 您 可 能 可 以 透 過 電 話 轉 到 另 一 個 計 劃 除 非 您 被 排 除 或 豁 免 於 管 理 式 護 理, 否 則 您 將 必 須 選 擇 其 他 保 健 計 劃 取 決 於 您 的 申 請 收 到 的 時 間, 可 能 需 要 二 至 六 週 的 時 間 處 理 您 將 收 到 該 改 變 生 效 日 期 的 通 知 UnitedHealthcare Community Plan 將 提 供 您 在 此 之 前 需 要 的 護 理 如 果 您 相 信 常 規 程 序 的 時 間 會 對 您 的 健 康 造 成 額 外 的 傷 害, 您 可 以 要 求 更 迅 速 的 行 動 如 果 您 不 同 意 入 保 且 曾 投 訴, 您 可 以 要 求 更 迅 速 的 行 動 只 需 致 電 您 當 地 的 社 會 服 務 部 門 或 New York Medicaid Choice 即 可 您 可 能 會 失 去 參 加 Medicaid Managed Care 的 資 格 您 或 您 的 孩 子 可 能 必 須 離 開 UnitedHealthcare Community Plan, 如 果 您 或 孩 子 : 搬 離 該 郡 或 服 務 區 ; 變 更 至 其 他 管 理 式 護 理 計 劃 ; 透 過 工 作 加 入 HMO 或 其 他 保 險 計 劃 ; 進 監 獄 ; 或 成 為 一 家 養 老 院 的 常 住 居 民 您 的 孩 子 可 能 必 須 離 開 UnitedHealthcareCommunity Plan 或 * 轉 換 計 劃, 如 果 他 或 她 : 加 入 一 個 肢 體 殘 疾 兒 童 計 劃 ; 被 一 個 有 合 約 為 當 地 社 會 服 務 部 門 提 供 服 務 的 組 織 安 置 在 寄 養 機 構, 包 括 紐 約 市 所 有 在 寄 養 機 構 的 兒 童 ; 或 被 當 地 的 社 會 服 務 部 門 提 供 服 務 的 組 織 安 置 在 寄 養 機 構, 而 此 寄 養 機 構 不 在 您 的 孩 子 目 前 計 劃 的 服 務 區 域 44