紐約州 MEDICAID MANAGED CARE 會員手冊 2016 年 1 月修訂 Medicaid Managed Care 典型會員手冊 Medicaid Managed Care 典型會員手冊 1

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1 New York Medicaid (TTY 711) CH

2 紐約州 MEDICAID MANAGED CARE 會員手冊 2016 年 1 月修訂 Medicaid Managed Care 典型會員手冊 Medicaid Managed Care 典型會員手冊 1

3 If you do not speak English, call us at (TTY 711). We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language." Spanish: Si usted no habla inglés, llámenos al (TTY 711). Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au (TTY 711). Nous avons accès à des services d'interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue. Nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. Haitian Creole: Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan (TTY 711). Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a." Italian: "Se non parli inglese chiamaci al (TTY 711). Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua. Possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua." Russian: «Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру (TTY 711). У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке. Кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». Chinese (PRC) 如果您不会讲英语, 请拨打会员服务号码 (TTY 711) 与我们联系 我们提供各种口译服务, 可以用您的语言帮助回答您的问题 此外, 我们还可以帮您寻找能 够用您的语言与您交流的医疗护理提供方 Chinese (Taiwain) 如果您無法使用英語交談, 請以下列電話號碼與我們聯繫 : (TTY 711) 我們會使用口譯服務以您的語言來協助回答您的問題 我們也可以協助您找到能夠使用您母語溝通的健康照護提供者 2

4 您可從本手冊取得所需之資訊 目錄 歡迎加入 Medicaid Managed Care Program... 5 管理保健計劃的運作方式... 5 如何使用本手冊... 6 從會員服務部取得幫助... 6 您的計劃 ID 卡... 7 第 1 部分 - 您應了解的基本事項... 8 如何選擇主治醫師 (PCP)... 8 Empire 聯邦政府認證的醫療中心... 9 如何取得一般的醫療保健 如何取得專科醫療保健服務及轉診介紹 無需轉診介紹即可取得 Empire 提供的以下服務 急診 緊急醫療 我們希望讓您永保健康 Health home care management 疾病管理集中保健團隊計劃 第 2 部分 - 福利與計劃程序 福利 Empire 給付服務 可從 Empire 取得或透過使用 Medicaid 卡取得的福利 僅限使用 Medicaid 卡取得的福利 不予給付的服務 服務授權與處置 事先授權與期限 關於您的醫療的其他決定 您可幫助我們制定計劃政策 可從會員服務部取得的資訊

5 請隨時告知我們 退出與轉換 如果您希望退出 Empire 您可能會喪失享有 Medicaid Managed Care 的資格 我們可以要求您退出 Empire 處置上訴 外部上訴 公平聽證會 投訴程序 如何向我們的計劃提出投訴 我們接下來將作何處理 投訴上訴 會員權利與義務 預立醫療指示 HIPAA 隱私權保護通知 重要電話號碼

6 歡迎加入 EMPIRE BLUECROSS BLUESHIELD HEALTHPLUS MEDICAID MANAGED CARE PROGRAM 我們很高興您加入了 這本手冊將是您的指南, 以取得所為您 提供的全方位醫療保健服務 我們希望確保您做為新會員, 從入會開始即享受到優良的服務 爲了更好地 了解您, 我們會在接下來的兩至三週內與您取得聯絡 如有任何疑問, 或是希望在就診時取得幫助, 可以 隨時向我們諮詢 在我們聯絡您之前, 如果您需要諮詢我們, 請致電 (TTY 711) 管理保健計劃的運作方式 計劃 我們的醫療服務提供者和您本人 您應已經發現或聽說醫療保健已發生變更 很多消費者都透過管理保健計劃取得醫療保健福利, 它為您的保健提供了重要的據點 如果您使用 Medicaid 卡取得行為健康服務, 現在這些服務可透過 Empire 取得 Empire 與州衛生署簽訂合約, 以滿足 Medicaid 使用者的醫療保健需求 我們選擇一組醫療服務提供者幫 助我們滿足您的需求 這些醫師 專科醫師 醫院 化驗所及其他醫療保健機構構成我們的網路內醫療服 務提供者 您將在我們的醫療服務提供者名冊中找到一份清單 如果您沒有醫療服務提供者名冊, 請致電 (TTY 711) 以取得副本, 或瀏覽我們的網站 加入 Empire 後, 我們其中一位醫師將為您提供醫療保健服務 大部分情況下, 此醫師將成為您的主治醫師 (PCP) 如果您需要做化驗 在專科醫師處就醫或住院, 您的 PCP 都將為您安排 您的 PCP 每天不分晝夜為您提供服務 如果您想在下班時間或週末諮詢 PCP, 只需留言並告知您的聯絡方式 PCP 將儘快回覆您 儘管 PCP 是您的醫療保健之主要來源, 在某些情況下, 您可自我轉診至某些醫師處取得相關服務 詳情請參見 無需轉診介紹即可享受 Empire 提供的以下服務 小節 如果您被確認為受限制的受益人, 您可能被限制只能接受某些計劃醫療服務提供者的服務 受限制的原因例舉如下.. 因同樣的問題到多個醫療服務提供者處取得醫療服務 太頻繁地取得不必要之醫療服務 以可能危害個人健康的方式服用處方藥物 允許他人使用您的計劃 ID 卡 5

7 保密 我們尊重您的隱私權 Empire 認可您 您的家人 您的醫師和其他醫療服務提供者之間所需的信任 未經您的書面同意, Empire 絕不會釋出您的醫療或行為健康記錄 將只有 Empire 您的主治醫師和其他醫療服務提供者, 以及您授權的代理人會有您的臨床資訊 向這些醫療服務提供者轉診介紹, 將會透過您的主治醫師或健康居家護理經理 ( 如果有 ) 與您事先討論 Empire 的工作人員在保守會員機密上受過嚴格的訓練 如何使用本手冊 當您加入一個管理保健計劃時, 本手冊將可幫助您 它可以告訴您, 新的醫療保健系統將如何運作, 以及如何從 Empire 取得最大限度的福利 本手冊是您的醫療和保健服務指南 本手冊告知您如何採取措施以使本計劃更好地為您服務 手冊前幾頁是您應立即了解的資訊 其他部分可在需要時閱讀 可將本手冊做為參考, 或分次閱讀 如有疑問, 可查閱本手冊, 或致電會員服務部 您亦可以致電當地社會服務部管理保健計劃的相關工作人員 如果您住在紐約市 拿索郡或普特南郡, 亦可撥打 New York Medicaid Choice 服務電話 從會員服務部取得幫助 會員服務部有專門的工作人員為您提供幫助, 工作時間為週一至週五上午 8 點至下午 8 點 週六上午 9 點至下午 5 點 請致電 (TTY 711) 如在其他時間需要幫助或醫療保健建議, 請撥打我們的 24/7 NurseLine (TTY 711) 依照電話選項選擇諮詢值班護士, 一週 7 天, 一天 24 小時全天候服務 如有疑問可以隨時致電會員服務部以取得幫助 您可以致電聯絡我們以選擇或更換主治醫師 ( 簡稱 PCP) 了解福利與服務 取得轉診介紹幫助 補發遺失的 ID 卡 報告新生嬰兒之出生, 或者諮詢任何可能影響您及家人福利的變更 6

8 如果您已懷孕, 您的寶寶將從其出生之日起加入 Empire 除非您的新生寶寶已加入其他組織, 而不能參 加管理保健計劃 如果您懷孕了, 應即刻致電我們和當地社會服務部 (LDSS), 我們可以在您的新生寶 寶出生前幫助您選擇一名醫師 我們會開設免費講習會, 介紹我們的醫療保健計劃以及我們如何盡最大努力幫助您 這是您提出疑問, 並 與其他會員會面的良好時機 如果您想參加任何一個講習會, 只需致電我們, 即可以為您安排最適合的時 間及地點 如果您不會說英文, 我們可以提供幫助 不論您使用何種語言, 我們皆希望您了解如何使用您的醫療保 健計劃 只需致電我們, 我們將設法用您的語言進行交流 我們有一支可以提供幫助的團隊, 還可幫您 尋找一個可用您的語言與您溝通的 PCP 對於殘障人士 : 如果您為輪椅使用者 盲人 聽力障礙者或理解障礙者, 需要額外幫助時, 請致電聯絡 我們 我們可以告訴您醫療服務提供者辦公室可否使用輪椅, 或是否配備有特殊溝通裝置 此外, 我們 還提供以下服務 : TTY 設備 ( 我們的 TTY 電話號碼為 711) 大型字體印刷的資訊 個案管理 幫助預約或前往就診 精通與您的殘障相關的醫療服務提供者名單及地址 如果您或您的孩子現在在您家中取得照護, 護士或服務人員可能不知道您已經加入了我們的計劃 請立 即聯絡我們, 以確保您的居家護理不會意外中止 您的計劃 ID 卡加入計劃後, 我們將寄給您一封歡迎信函 您將在投保日期後的 14 天內收到您的 Empire ID 卡 ID 卡上有您的 PCP 姓名和電話號碼, 以及您的客戶識別碼 (CIN) 如果您的 Empire ID 卡上有任何錯誤, 請立即與我們聯絡 您的 ID 卡沒有顯示您有 Medicaid, 或 Empire 是一種特殊類型的保健計劃 請您隨身攜帶 ID 卡, 並在每次前往接受醫療服務時出示 如果您在收到 ID 卡之前需要取得醫療服務, 您的歡迎信函即可證明您是會員 您應當妥善保管自己的 Medicaid 福利卡 取得 Empire 不給付的服務時需要使用此卡 7

9 第 1 部分 - 您應了解的基本事項 如何選擇主治醫師 (PCP) 您可能已經選擇了一名主治醫師 (PCP) 做為您平常求診之醫師 他 / 她可能是一名醫師或執業護士 如果您尚未替自己或家人選擇 PCP, 您應即刻做出選擇 如果您在 30 天之內沒有選擇醫師, 將由我們代您選擇 每位家庭成員均可選擇不同的 PCP, 您亦可選擇一位 PCP 為所有家庭成員提供醫療服務 兒科醫師只能為兒童提供醫療服務 家醫科醫師可以為所有家庭成員提供醫療服務 內科醫師只可以為成年人看病 會員服務部可以幫助您選擇 PCP 會員服務部( (TTY 711)), 可以查詢, 看看您是否已經有一位 PCP, 或幫助您選擇一位 PCP 本手冊附有醫療服務提供者名冊 此名冊是所有醫師 診所 醫院 化驗所及其他與 Empire 合作的個人或醫療機構的清單 此名冊列出了醫師之地址 電話號碼及所接受的特殊訓練 醫療服務提供者名冊還將顯示能夠接收新患者的醫師及醫療服務提供者 首先, 您應打電話到他們的辦公室, 確認在您選擇 PCP 時, 其是否能夠接收新患者 您也可以從我們的網站 取得醫療服務提供者的清單 您可能想要找一位這樣的醫師 : 以前您曾就診過 了解您的健康問題 能夠接收新患者 可用您的語言為您服務 就診較為方便女性會員還可選擇一位我們的產科 / 婦科醫師 (OB/GYN) 來解決女性健康問題 女性會員到與計劃有合約之 OB/GYN 醫師處就診, 無需 PCP 的轉診介紹 她們可享有一般的健康檢查 ( 一年兩次 ), 如有需要時的追蹤治療, 以及在懷孕期間可享受定期保健服務 我們還與數家 FQHC( 聯邦政府認證的醫療中心 ) 訂立了合約 所有的 FQHC 均提供主要和專科醫療保健服務 由於這些中心深入社區多年, 有些消費者希望到 FQHC 去接受醫療保健服務 您可以嘗試 FQHC 的服務, 因為它們較為方便 您應當知道自己有選擇權 您可從我們的醫療服務提供者名冊中選擇一位醫師, 或者從以下所列的與我們有合約的 FQHC 選擇一位主治醫師 只需撥打會員服務部電話 尋求幫助 8

10 Empire 聯邦政府認證的醫療中心 Amsterdam Avenue Family Health Center 690 Amsterdam Ave. New York, NY Beacon Christian Community Health Center Inc Forest Ave. Staten Island, NY Bedford Stuyvesant Family Health Center 1413 Fulton St. Brooklyn, NY Betances Health Center 280 Henry St., # A New York, NY Brooklyn Plaza Medical Center 650 Fulton St. Brooklyn, NY Brownsville Multi-services Family Health Center 592 Rockaway Ave. Brooklyn, NY Brownsville Multi-services Family Health Center at Genesis 592 Rockaway Ave. Brooklyn, NY Charles B. Wang Community Health Center 125 Walker St. New York, NY Lutheran Medical Center th St. Brooklyn, NY Morris Heights Health Center 85 W. Burnside Ave. Bronx, NY Mt. Hope Family Practice 1731 Harrison Ave. Bronx, NY New Cassel/Westbury Health Center 682 Union Ave. Westbury, NY ODA Primary Care Health Center 14 Heyward St. Brooklyn, NY Park Slope Family Health Center th St. New York, NY Parkchester Family Practice 1597 Unionport Road Bronx, NY Phillips Family Practice 16 E. 16th St. New York, NY

11 CHN - Betty Shabazz Health Center Ramon S Velez Health Center 999 Blake Ave. 754 E. 151 St. Brooklyn, NY Bronx, NY CHN Bronx Center Refuah Health Center Spring Valley 975 Westchester Ave. Location Bronx, NY N. Main St Spring Valley, NY CHN CABS Center Refuah Health Center Twin Location Manhattan Ave. 5 Twin Ave. Brooklyn, NY Spring Valley, NY CHN Caribbean House Center Refuah Health Center South Fallsburg 1167 Nostrand Ave. Location Brooklyn, NY South Fallsburg Family Medical Laurel Ave. South Fallsburg, NY CHN - Community League Center Roosevelt/Freeport Family Health Center 1996 Amsterdam Ave. 380 Nassau Road New York, NY Roosevelt, NY CHN Downtown Health Center Ryan/Chelsea-Clinton Community 150 Essex St. Health Center New York NY th Ave New York, NY CHN Helen B Atkinson Center Ryan-Nena Community Health Center 81 W. 115th St. 279 E. Third St. New York, NY New York, NY CHN Queens Center Settlement Health & Medical Service Sutphin Blvd. 212 E. 106 St. Jamaica, NY New York, NY Community Health Center of Richmond Sidney Hillman Family Practice 235 Port Richmond Ave. 16 E. 16th St. Staten Island, NY (Between Fifth Ave. and W. Union Square) New York, NY

12 Damian Family Care Center Sunset Park Family Health Center Jamaica Ave th St. Jamaica, NY Brooklyn, NY Dr. Martin Luther King, Jr. Health Center Sunset Terrace Family Health Center 1265 Franklin Ave th St. Bronx, NY Brooklyn, NY East 13th Street Family Practice Urban Health Plan Bella Vista 113 E. 13th St. Health Center New York, NY Southern Blvd Bronx, NY EHCHS Inc. Boriken Neighborhood Urban Health Plan El Nuevo San Juan Health Center Health Center 2253 Third Ave., Third Floor 1065 Southern Blvd. New York, NY Bronx, NY Elmont Health Center Urban Health Plan Plaza Del Castilo 161 Hempstead Turnpike Health Center Elmont, NY Southern Blvd Bronx, NY Hempstead Health Center Urban Horizons Family Practice 135 Main St. 50 E. 168th St. Hempstead, NY Bronx, NY Institute for Family Health Sidney Hillman Walton Family Health Center Family Practice 1894 Walton Ave. 16 E. 16th St. Bronx, NY New York, NY , 分機號碼 ( 醫療 ) Joseph P. Addabbo Family Health Center William F. Ryan Community Health Center Rockaway Beach Blvd. 110 W. 97th St. Arverne, NY New York, NY

13 大多數的情況下, 您的醫師都將會是 Empire 的醫療服務提供者 在四種情況下您還能到您加入 Empire 之前的其他醫療服務提供者處看診 然而, 在這些情況下, 您的醫療服務提供者均須同意與 Empire 合作 在下列情形下, 您可以繼續去您的醫師處就醫 : 您加入 Empire 時已懷孕 3 個月以上, 並且正在接受產前保健服務 此時, 您可以繼續在您的醫療服務提供者處就醫直到產後保健服務結束 在加入 Empire 時, 您已罹患危及生命並仍在繼續惡化的疾病或病症 此時, 您可以要求繼續看您的醫療服務提供者最多長達 60 天 在您加入 Empire 時, 您正在接受行為健康治療 此時, 您可以要求繼續看您的醫療服務提供者最多長達 2 年 在您加入 Empire 時, 一般的 Medicaid 為您支付您的居家護理, 您需要繼續取得服務至少 120 天 此時, 您可以繼續使用相同的居家護理機構 護士或服務人員, 和等量的居家護理, 至少 90 天 在變更生效之前, Empire 必須告訴您有關您的居家護理的任何改變 如果您罹患長期疾病如 HIV/AIDS 或其他長期健康問題, 您可以選擇一位專科醫師做為 PCP 請致電客戶服務部, 他們將幫您做此更改 在 PCP 處首次就診後 30 天內, 您可以根據需要更換 PCP 之後, 您可以每六個月無條件更換一次 PCP, 倘若您有合理理由, 可更為頻繁地進行更換 您還可更換 PCP 轉診介紹的 OB/GYN 或專科醫師 如果您的醫療服務提供者退出 Empire, 我們將在得知此事後的 15 天內告知您 如果您懷孕三個月以上, 或者您正從一名醫師處接受持續醫療服務, 如果您願意的話, 可繼續在此醫師處就診 如果您已懷孕, 分娩後可繼續在您的醫師處就診長達 60 天 如果您因為持續的健康問題, 需要經常在醫師處就診, 您可以繼續當前治療過程長達 90 天 在此期間, 您的醫師必須同意與本計劃合作 如果您符合以上任意一種情況, 應與您的 PCP 確認, 或致電會員服務部, 電話 (TTY 711) 如何取得一般的醫療保健 一般的醫療保健是指透過檢查 一般的健康檢查 注射或其他治療來保持健康, 在您有需要時提供建議, 並在必要時將您轉診介紹到醫院或專科醫師處 這意味著, 您將與您的 PCP 協力維護您的健康, 並確保您取得所需的醫療保健服務 12

14 不論白天夜晚, 均可以致電聯絡您的 PCP 當您存在醫療問題或疑慮時, 請務必打電話給他 / 她 如果您想在下班後或週末時間聯絡他 / 她, 只需留言並告知您的地址或聯絡方式 您的 PCP 將儘快回覆您 請記住, 您的 PCP 了解您並熟悉保健計劃之運作方式 您的醫療必須具有醫療必要性 您所取得之服務必須具有必要性, 以便 : 預防 診斷或矯正可能引起更大痛苦的健康問題 解決對您生命的威脅 解決可能引起疾病的問題 解決可能給您的正常活動帶來不便之問題 PCP 將會考慮到您的大部分醫療保健需求, 但您必須在 PCP 處預約就診 如果您不能準時就診, 請致電告知 PCP 選擇 PCP 之後, 應即刻致電預約首次就診 如果可以, 首次就診時應做好相關準備 PCP 需要從您的描述中儘可能了解您的醫療病史 請就您的醫療背景 您現在面臨的所有問題 任何您正在服用的藥物, 以及您想要向 PCP 諮詢之問題列一個詳盡的清單 在大部分情況下, 您應在加入計劃的三個月內安排進行首次就診 如果在首次就診之前需要醫療服務, 請致電 PCP 辦公室, 說明您的問題 他 / 她會儘早安排您就診 您仍應該前往第一次的預約, 以討論您的病史並提出疑問 使用下列清單做為預約至安排就診的時限指南, 了解您在預約之後需要等候的大概時間 : 成人基礎及一般的身體檢查 : 12 週內 緊急醫療.. 24 小時內 非緊急疾病門診 : 三天內 一般性 預防性保健服務 : 四週內 首次產前檢查 : 懷孕早期在三週內 ( 懷孕中期在兩週內, 懷孕晚期在一週內 ) 首次新生嬰兒門診 : 出院後兩週內 首次計劃生育門診 : 兩週內 心理健康 / 物質濫用急診或住院治療後的追蹤門診 : 五天 非緊急心理健康或物質濫用門診 : 兩週 13

15 如何取得專科醫療保健服務及轉診介紹如果您的 PCP 無法提供您所需的保健服務, 他或她會將您轉診至能夠提供此類服務的專科醫師處 如果您的 PCP 將您轉診至其他醫師處, 我們會為您的醫療付費 大部分專科醫師均屬於 Empire 的醫療服務提供者 您可以就轉診介紹的有關事宜諮詢您的 PCP 如果您認為專科醫師不符合您的需求, 可與 PCP 溝通 如果您想要在其他專科醫師處就診, 您的 PCP 可以提供幫助 在您取得某些治療及服務之前, 您的 PCP 必須請求 Empire 批准 PCP 能告訴您具體哪些治療及服務需要批准 如果您無法取得所需的轉診介紹, 請聯絡會員服務部, 電話 (TTY 711) 如果在醫療服務提供者網路內無法找到一位可提供您所需之醫療保健服務的專科醫師, 我們將從計劃之外為您尋找一位專科醫師 這就是所謂的網路外轉診 您的 PCP 或計劃醫療服務提供者在您可以取得網路外轉診之前, 必須向 Empire 申請批准 如果您的 PCP 或計劃醫療服務提供者將您轉診至網路外的醫療服務提供者, 除本手冊中所述的共付費用外, 您無需支付任何其他費用 您的 PCP 可以撥打電話 , 以取得網路外醫療服務提供者之服務的事先授權 審查期限可以在此手冊的 服務授權與處置 小節中找到 有時, 我們可能不會批准網路外轉診, 因為 Empire 有醫療服務提供者可以為您提供治療 如果您覺得我們計劃的醫療服務提供者沒有合適的訓練或經驗來治療您, 您可以要求我們判斷, 您的網路外轉診是否是醫療上必需的 您將需要向我們提出處置上訴 請參見 處置上訴 小節, 以了解如何進行 您需要請醫師隨附您的處置上訴一起發送以下資訊 : 1) 的醫療服務提供者不具有合適的訓練或經驗, 以滿足您的需求的書面聲明, 並 2) 推薦一位有合適的訓練和經驗, 能夠為您提供治療的網路外醫療服務提供者 您的醫師必須是醫療委員會認證或符合委員會資格, 以您所要求的治療方法為人治療的專家 14

16 有時, 我們可能不會批准某一種特定治療方法的網路外轉診, 因為您的要求與從 Empire 的醫療服務提供者取得的治療並沒有太大的不同 您可以要求我們判斷, 您的網路外轉診想取得之治療是否是醫療上必需的 您將需要向我們提出處置上訴 請參見 處置上訴 小節, 以了解如何進行 您需要請醫師隨附您的處置上訴一起發送以下資訊 : 1) 您的醫師所出具, 有關網路外的治療與 Empire 的醫療服務提供者所提供的治療, 有很大的不同的書面聲明 您的醫師必須是醫療委員會認證或符合委員會資格, 以您所要求的治療方法為人治療的專家, 以及 2) 證明您所要求的治療對您更有幫助, 並且不會比 Empire 的醫療服務提供者所提供的治療導致您更多危害的 2 篇醫學或科學文獻 如果您的醫師沒有發送此資訊, 我們仍然會審查您的處置上訴 但是, 您可能不符合資格提出外部上訴 請參見 外部上訴 小節, 以了解更多關於外部上訴的資訊 如果您需要從一名專科醫師處接受持續醫療服務, 您的 PCP 可幫您轉診接受特定次數或特定時間的就診 ( 長效轉診介紹 ) 如果您擁有長效轉診介紹, 則無需每次取得醫療保健服務時出具新的轉診介紹 如果您患有逐漸惡化的長期疾病或致殘性疾病, 您的 PCP 可以為您安排 : 專科醫師做為 PCP 將您轉診介紹至治療此疾病的專科醫療中心 您還可以致電聯絡會員服務部, 與專科醫療中心取得聯絡無需轉診介紹即可取得 Empire 提供的以下服務女性健康服務如符合以下情況之一, 您無需 PCP 的轉診介紹即可到我們的醫療服務提供者處就診 : 懷孕了 需要 OB/GYN 服務 需要計劃生育服務 想要跟助產士會診 需要進行乳房或骨盆腔檢查 15

17 計劃生育 您可以取得以下計劃生育服務 : 避孕建議 避孕藥物處方 男用和女用保險套 懷孕檢測 結紮或人工流產 在此類就診期間, 您亦可取得性傳染疾病檢查 乳癌檢查或骨盆腔檢查 您無需 PCP 的轉診介紹, 即可取得該等服務 事實上, 您可以選擇從哪裡取得此類服務 您可以使用您的 Empire ID 卡, 在我們的計劃生育醫療服務提供者處就診 查看計劃的醫療服務提供者名冊, 或致電會員服務部, 幫助您選擇一位醫師 或者, 如需在我們計劃以外的醫師或診所就診, 則需使用您的 Medicaid 卡 詢問您的 PCP 或致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部, 即可取得提供該等服務的地點清單 您還可以致電聯絡紐約州健康成長服務電話 ( Growing Up Healthy Hotline, 電話號碼 ), 查詢您的住處附近的計劃生育醫療服務提供者 HIV 和 STI 篩檢 每個人都應該知道自己的 HIV 帶原狀況 HIV 和性傳播疾病篩檢是您定期醫療保健的一部分 您到醫師辦公室或診所門診時, 您可以隨時取得 HIV 或 STI 檢測服務 您在接受計劃生育服務時, 您可以隨時取得 HIV 或 STI 檢測服務 您無需 PCP 的轉診介紹 只需與任何的計劃生育醫療服務提供者預約就診即可 若您需要非計劃生育服務之範疇的 HIV 或 STI 檢測服務, 您的 PCP 可以為您提供或安排 或者, 如果您不想在 Empire 醫療服務提供者處就診, 可使用 Medicaid 卡在 Empire 以外的計劃生育醫療服務提供者處就診 在尋找計劃醫療服務提供者或 Medicaid 之計劃生育服務醫療服務提供者時, 如需幫助, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 每個人都應該與他們的醫師諮詢有關接受 HIV 檢測之事宜 要取得免費的 HIV 檢測, 或不需提供您的姓名的檢測, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙語 ) 有些檢驗是 快速檢測, 在您等待時即可得知結果 為您做檢測的醫療服務提供者會解釋檢測結果, 如有需要並將安排後續治療 您還將學習如何保護您的伴侶 如果您的檢測結果是陰性的, 我們可以幫助您學習繼續保持這樣 16

18 視力保健 給付福利包括眼科醫師 驗光師 眼鏡配鏡師提供的必要服務, 同時包括視力檢查與一副眼鏡 ( 如有必要 ) 一般說來, 以上服務每兩年均可取得一次, 如有醫療必要性, 則可增加次數 被診斷為糖尿病的會員可在每 12 個月期間自行轉診介紹進行一次散瞳眼睛 ( 視網膜 ) 檢查 您只需選擇一位參與我們計劃的醫療服務提供者 通常情況下, 每兩年為您提供一副使用 Medicaid 認可之鏡框的新眼鏡 如果您的視力變化超過屈光度的一半, 可提高訂購新鏡片的頻率 如果眼鏡損壞, 可進行維修 若眼鏡遺失或損壞而無法維修, 可替換為同樣處方簽及鏡框款式的眼鏡 如果您需要一位眼科專科醫師提供醫療服務, 治療眼部疾病或缺陷, 您的 PCP 將為您辦理轉診介紹 行為健康 - ( 精神健康和物質濫用 ) 我們希望幫助您取得您可能需要的心理健康 藥物或酒精濫用服務 如果在任何時候您認為您需要心理健康或物質濫用幫助, 您可以到任何參與並接受 Empire 的行為健康醫療服務提供者處諮詢您可能需要哪些服務 包括的服務如門診和戒毒服務 無需 PCP 的轉診介紹 戒煙 如果您需要幫助戒煙, 您可以取得藥物 供應品和諮詢服務 無需 PCP 的轉診介紹, 即可取得該等服務 母親憂鬱症篩檢 如果您懷孕了, 並認為您需要憂鬱症的幫助, 您可以做篩檢, 查看您需要哪些服務 無 需 PCP 的轉診介紹 您可以在懷孕期間和分娩後最多一年的時間取得憂鬱症篩檢 急診 本計劃永遠給付您的急診 急診意味著醫療或行為狀況 : 突然發生, 並且 引起疼痛或其他症狀 17

19 緊急的情況會讓具備一般健康醫學常識的人擔心 : 如果不能即刻取得醫療服務, 病人的身體部位或功能會遭受嚴重傷害, 或造成嚴重的殘疾 以下是一系列緊急情況 : 心臟病發作或劇烈的胸痛 流血不止或嚴重燒傷 骨折 呼吸困難 痙孿或失去意識 認為自己可能會自殘或傷害他人 如果您已懷孕, 並出現疼痛 流血 發燒或嘔吐等症狀 服用藥物過量 非緊急情況, 如 : 感冒 喉嚨痛 肚子痛 輕微割傷 瘀傷或肌肉扭傷等 非緊急情況也可能是家庭問題 關係中止 ( 婚姻或男女朋友 ) 或者想要服用酒精或其他藥物 這些可能會讓人覺得像緊急情況, 但他們並非前往急診室的理由 如果您處於緊急情況, 應採取以下措施 : 如果您認為自己處於緊急情況, 請撥打 911 或前往急診室 在取得急診醫療服務之前, 您無需取得您的計劃或 PCP 的批准, 亦無需求診於本計劃內的醫院或醫師 如果您不確定, 請致電您的 PCP 或 Empire 將您現在的狀況告知與您通話的人 您的 PCP 或會員服務部代表將告訴您 : 在家應採取哪些措施 前往 PCP 辦公室就診 前往最近的急診室就診 如果發生緊急情況時, 您並不在給付區域內.. 前往最近的急診室就診 18

20 謹記 急診服務無需取得本計劃的事先批准 只有處於緊急情況時方可使用急診室 對於流感 喉嚨痛或耳朵感染等問題, 則不得使用急診室 如有任何疑問, 請致電 PCP 或撥打 (TTY 711) 聯絡 Empire 緊急醫療 您可能受傷或患病, 雖然不屬於急診, 但仍需取得及時醫療 可能是小孩因為耳朵痛而在半夜醒來, 哭鬧不止 這可能是流感或者是您需要縫合傷口 也有可能是扭傷腳踝或無法移除扎到的尖刺 您可預約當天或次日的緊急醫療門診 不論您是在家還是出門在外, 均可以隨時與 PCP 取得聯絡 如無法聯絡到 PCP, 可撥打 (TTY 711) 聯絡我們 將您現在的狀況告知接聽電話的人 他們將告訴您要採取何種措施 美國境外的醫療服務如果您在美國境外旅遊, 您只能在哥倫比亞特區 維京群島 關島 北馬里亞納群島及美屬薩摩亞取得緊急和急診服務 如果您在其他國家 ( 包括加拿大及墨西哥 ) 需要醫療保健服務, 您將需要付費 我們希望讓您永保健康 除了您與家人所需的一般健康檢查及注射之外, 您還可透過以下方式保持良好的健康狀況 : 為您和家人開設的課程 19

21 戒煙課程 產前保健與營養 悲傷 / 喪親支援 母乳哺育與嬰兒照護 壓力管理 體重控制 膽固醇控制 糖尿病諮詢與自我管理訓練 氣喘諮詢與自我管理訓練 性傳播疾病 (STI) 檢測與保護自己免於性傳播疾病感染 (STIs) 家庭暴力服務 您還可撥打電話 (TTY 711) 聯絡會員服務部或瀏覽我們的網站 了解更多資訊並取得即將開設的課程清單 Health home care management 希望滿足您所有的醫療保健需求 如果您有多種健康問題, 您可能會受惠於 Health Home Care Management, 幫助協調所有的醫療服務 Health Home Care 經理可以 : 與 PCP 和其他醫療服務提供者合作, 以協調您所有的醫療保健服務 ; 與您信任的人合作, 如家庭成員或朋友, 以幫助您規劃和取得醫療保健服務 ; 協助與您的 PCP 和其他醫療服務提供者的門診預約 ; 及 幫助管理持續性的醫療問題, 如糖尿病 氣喘和高血壓 如需了解關於 Health Home, 請聯絡會員服務部, 電話 (TTY 711) 20

22 疾病管理集中保健團隊計劃 Empire 擁有一支由執業護士及社會志工組成的團隊, 稱為個案經理, 可指導您了解自己的健康狀況, 並幫助您學習如何管理自己的醫療保健 您的 PCP 以及我們的個案經理團隊將協助滿足您的醫療保健需求 這是一項自願性計劃, 您可以選擇是否要參加 個案經理可透過電話為具有某些健康問題的會員提供援助, 如 : 糖尿病 HIV/AIDS 心臟疾病, 如冠狀動脈疾病 (CAD) 鬱血性心臟 衰竭 (CHF) 和高血壓 肺部疾病, 如氣喘和慢性阻塞性肺病 (COPD) 行為健康狀況, 如雙極型疾患 ( 躁鬱症 ) 重度 憂鬱症 精神分裂症和物質濫用疾患 DMCCU 個案經理與您協力確立醫療目標, 並幫助您制定一個計劃, 以達成這個目標 做為此計劃之成員, 您將獲益良多, 因為您的個案經理可以 : 傾聽您的問題, 並花時間了解您的特殊需求 幫助您制定計劃, 以實現醫療保健目標 為您提供工具 支援與社會資源, 幫助提高生活品質 提供醫療資訊, 幫您做出更好的選擇 幫助您與醫療服務提供者協調醫療保健 做為加入 DMCCU 的 Empire 會員, 您擁有特定的權利與義務 您有權利 : 取得關於我們的詳細資訊, 其中包括 : o o o 我們提供的計劃和服務 我們的工作人員和他們的資格認證資訊 任何合約關係 21

23 退出 DMCCU 的服務 知道是哪個個案經理正在處理您的疾病管理服務, 以及如何要求更換一個 得到我們的支援, 與您的醫療服務提供者做醫療保健的選擇 被告知在臨床指南中提到的所有疾病管理相關的治療選擇 ( 即使是不給付的治療 ), 及討論提供治療 的醫療服務提供者之選擇 保護個人資料和醫療資訊之隱私性 了解哪些人可以查閱您的資訊, 以及我們為確保安全 隱私和機密性所使用的程序 被我們的工作人員禮貌地對待和尊重 向 Empire 提交投訴和獲得如何使用投訴程序的指導, 包括我們回應和解決品質問題和投訴的及時性 標準 取得清楚和易於了解的資訊 我們鼓勵您 : 遵循您和您的個案經理同意的醫療計劃 為我們提供執行服務所需的資訊 告訴我們和您的醫療服務提供者, 如果您決定退出計劃 如果您存有疑問, 或希望了解更多我們的疾病管理計劃的相關資訊, 請致電 , 工作時間為當地時間週一至週五上午 8:30 至下午 5:30 要求與個案經理交談 您也可以瀏覽我們的網站 22

24 第 2 部分 - 福利與計劃程序 本手冊的其餘部分提供之資訊可供您需要時閱讀 它列示了給付與非給付服務項目 本手冊將指導您如何進行投訴 此外, 本手冊亦包含您可能認為有用的其他資訊 請妥善保管本手冊, 以便需要時閱讀 ******************************************** 福利 除使用一般 Medicaid 所取得之給付福利外, Medicaid managed care 可向您提供大量其他服務 Empire 將提供或安排您需要的大多數服務 您還能不需透過 PCP 得到一些服務 這些服務包括急診 計劃生育 /HIV 檢測與諮詢 ; 以及特定的自行轉診服務, 包括您可在 Empire 取得的服務, 及您可選擇前往任何提供此類服務的 Medicaid 醫療服務提供者處取得的一些服務 如有任何疑問, 或在以下任何服務項目需要幫助, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 Empire 給付服務 您必須從已經加入 Empire 的醫療服務提供者處取得此類服務 所有服務必須具有醫療或臨床必要性, 並且由您的 PCP 提供或轉診介紹 如有任何疑問, 或在以下任何服務項目需要幫助, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 一般性醫療保健 PCP 診所門診 轉診介紹至專科醫師 視力 / 聽力檢查 預防性保健服務 嬰兒健康檢查 兒童健康檢查 一般健康檢查 23

25 從出生開始的整個童年時期兒童疫苗注射為出生至 21 歲的投保人提供 早期與定期檢查 診斷和治療 (EPSDT) 服務戒煙輔導可取得免費的注射針和注射針筒戒煙輔導 HIV 防治教育和降低風險服務 產科保健服務 懷孕期健康檢查醫師 / 助產士和醫院服務新生兒育兒照護在懷孕期間和分娩後最多一年的時間取得憂鬱症篩檢 居家醫療保健服務 必須有醫療必要性並由 Empire 安排一次具有醫療必要性的產後家庭保健訪視, 高危險群婦女則根據醫療必要性進行額外訪視高危險群嬰兒 ( 新生嬰兒 ) 至少訪視 2 次根據需要, 由您的 PCP/ 專科醫師安排其他居家醫療保健訪視 個人照料護理 / 家庭陪護人員 / 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) 必須有醫療必要性並由 Empire 安排 個人照料護理 / 家庭陪護人員 - 提供沐浴 穿衣和餵食, 以及準備餐食和家務方面的支援 CDPAS 提供沐浴 穿衣和餵食, 以及準備餐食和家務方面的支援, 再加上居家醫護助理和護理任 務 這是由您選定和管理的助理人員向您提供的 如需了解更多詳情, 請致電 (TTY 711) 聯絡 Empire 24

26 個人緊急回應系統 (PERS) 此為您佩戴的裝置用於在緊急情況下取得幫助 為符合資格並取得此項服務, 您必須正在接受個人照料護理 / 家庭陪護人員服務或 CDPAS 服務 成人日間護理服務 必須由您的主治醫師 (PCP) 推薦 提供健康教育 營養 護理和社會服務 幫助日常起居事務 復健治療 藥房服務, 以及牙科服務和 其他專科醫療的轉診介紹 AIDS 成人日間護理服務 必須由您的主治醫師 (PCP) 推薦 提供一般醫療保健和護理服務 物質濫用支援服務 精神健康支援服務 營養服務 以及社交 娛樂 和保健 / 健康推廣活動 肺結核病治療 幫助您服用藥物治療肺結核病 (TB) 和後續追蹤治療 臨終關懷服務 臨終關懷幫助患者及其家屬在疾病的最終階段和死亡後, 隨之而來的特殊需要 必須有醫療必要性並由 Empire 安排為生病且預期壽命不超過一年的患者提供支援以及一些醫療服務 您可以在家裡 醫院或療養院得到這些服務 25

27 21 歲以下取得臨終關懷服務的兒童, 還可得到醫療必要性的治療服務及緩和醫療 如果您對這個福利有任何疑問, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 牙科服務 Empire 堅信為您提供良好的牙科保健服務對您的整體醫療保健意義重大 我們與一家專門提供高品 質牙科服務的公司 Healthplex 訂立了合約, 以提供牙科保健服務 ; 或者 我們經由專門提供高品質牙科服務的有合約個人牙醫提供牙科保健服務 給付的服務包括一般和例行 的牙科服務, 如預防性牙科檢查 洗牙 X 光檢查 補牙及其他服務, 以檢查牙齒是否出現任何變化 或異常而需要進行治療及 / 或追蹤治療 您無需 PCP 的轉診介紹, 即可前往牙醫處就診 如何取得牙科服務 加入 Empire 後, 您將收到一封來自會員服務部的信函, 通知您選擇您的主治牙醫 (PCD) 您必須在自本函之日起 30 天內選擇一位 PCD, 否則我們將為您選擇 如果您需要尋找牙醫或變更您的牙醫, 請撥打免費電話 聯絡 Healthplex, 或請致電 (TTY 711) 聯絡 Empire 會員服務代表將隨時為您提供幫助 許多代表會說您的語言, 或有訂立合約的語言連線服務 出示您的會員 ID 卡才能取得牙科福利 您不會收到單獨的牙科 ID 卡 看牙醫時, 您應該出示您的計劃 ID 卡 您亦可前往由大學牙科中心經營的牙科診所就醫, 而無需轉診介紹 計劃應列出在半徑 30 英哩範圍內的大學牙科中心, 或包括免費會員服務電話號碼供會員使用 牙齒矯正治療 Empire 將為 21 歲及以下具有嚴重牙齒問題 ( 如由於牙齒嚴重歪曲 唇顎裂或裂唇而不能咀嚼 ) 的人士給付牙齒矯正器費用 26

28 視力保健服務 具有醫療必要性時給付眼科醫師 眼鏡配鏡師和驗光師提供的服務, 以及具有醫療必要性時給付隱形眼鏡 聚碳酸酯鏡片 假眼, 和 / 或替換遺失或損壞的眼鏡 ( 包括維修服務 ) 給付由計劃內醫療服務提供者開立處方的假眼 視力檢查通常每兩年一次, 如有醫療必要性, 則可增加次數 眼鏡 ( 每兩年為您提供一副使用 Medicaid 認可之鏡框的新眼鏡 如有醫療必要性, 則可增加次數 ) 由您的醫師開立處方的低視能檢查及視力輔助器 眼部疾病或缺陷時轉診介紹至專科醫師 藥房 處方藥物非處方藥物胰島素和糖尿病供應品戒煙藥物, 包括 OTC 產品助聽器電池腸道配方 緊急避孕術 ( 每年六次 ) 醫療和手術供應品 一些會員可能需要支付共付費用以取得某些藥物和藥房供應項目 以下會員或服務無需支付共付費用.. 未滿 21 歲的消費者 懷孕的消費者 懷孕女性在懷孕期間和妊娠終止當月後的兩個月內 OMH 或 OPWDD 以家庭和社區為基礎的服務 (HCBS) 減免計劃內的消費者 為 DOH HCBS 減免計劃內的創傷性腦損傷 (TBI) 患者的消費者 計劃生育藥物和供應品, 如避孕藥物和男用或女用保險套 一般藥物共付費用 ( 如果計劃減免共付費用 ) 治療精神疾病 ( 精神異常 ) 和肺結核病的藥物 27

29 處方項目 共付費用金額 共付費用詳情 原廠處方藥物 $3.00/$1.00 每個新開的處方藥物及每次重新領取藥物均須個別支付共付費用 一般處方藥物 $1.00 非處方藥物, 如戒煙及糖尿病藥物 $0.50 每個新開的處方藥物和每次重新配藥都要支付個別的共付費用 如果您需要支付共付費用, 您每年最多自付 $200 如果您在年內轉換了計劃, 請保留收據做為已支付共付費用的證明, 或者您可請求藥房為您出具已支付共付費用的證明 您需要向您加入的新計劃提供一份副本 有些特定的藥物, 在您的醫師開處方之前, 可能需得到我們的預先批准 您的醫師可以與 Empire 溝通確保您能取得所需要的藥物 請參閱本手冊下文中有關預先批准的更多資訊 您可選擇您拿藥的藥房 您可前往任一家有加入本計劃的藥房, 或者透過郵購服務來取得您的處方藥物 如需更多關於各種選擇的資訊, 請聯絡會員服務部, 電話 (TTY 711) 醫院醫療服務 住院醫療服務 門診治療 化驗 X 光 其他檢測 急診 急診指需用來評估或穩定緊急醫療情況的程序 治療或服務 在您接受急診之後, 您可能需要其他治療服務, 以確保您保持穩定的健康狀態 根據需要, 您可以在急診室 住院病房或其他醫療場所接受治療 這稱為病情穩定後服務 如要了解更多關於急診服務的資訊, 請參見 急診 小節 28

30 專科治療 包括其他醫療保健服務提供者的服務, 包含 職業治療 物理治療和語言治療師 每年針對每種治療給付的門診次數限制為 20 次,21 歲以下的人士或由發展性障礙辦公室確診為發展性障礙患者以及患有創傷性腦損傷者除外 聽力專家 助產士 心臟復健治療 足科醫師, 如您是糖尿病患者 住宿保健護理機構護理 ( 療養院 ) 包括短期 或康復 住宿和長期護理 ; 必須由醫生指定並取得 Empire 授權 ; 給付的療養院服務包括醫療監督 24 小時護理服務 日常起居援助 復健治療 職業治療及語言病 理學服務 如果您需要在療養院長期安置, 當地的社會服務部必須確定您是否符合特定的 Medicaid 收入要求 Empire 和療養院可以幫助您申請 29

31 您必須從屬於 Empire 網路內醫療服務提供者的療養院取得此服務 如果您選擇 Empire 網路外的療養院, 則您可能要轉換到另一個計劃 請致電 New York Medicaid Choice, 以取得有關療養院服務提供者和計劃網路之問題的幫助 需要查詢網路內療養院的幫助, 請致電 (TTY 711) 行為健康醫療保健服務行為健康醫療保健包括心理健康和物質濫用 ( 酒精和藥物 ) 的治療和康復服務 我們所有的會員都能取得服務, 以幫助情緒健康, 或者用以幫助酒精或其他物質濫用的問題 這些服務包括 : 精神健康服務 強化精神疾病康復治療 日間治療 診所持續性日間治療 住院和門診精神健康治療 部分住院治療 社區之家或以家庭為基礎的治療機構提供的康復服務 持續性日間治療 以復原為導向的個人化服務 積極性社區治療服務 個人或小組諮商 危機干預服務 : 物質濫用疾患服務 住院和門診物質濫用疾患 ( 酒精和藥物 ) 治療住院戒毒服務類鴉片藥物, 包括美沙酮維持治療物質濫用疾患住宿治療酒精和藥物濫用門診治療服務, 戒毒服務 30

32 交通運輸服務緊急服務 : 如需緊急交通運輸服務, 請撥打 911 非緊急服務 : 如果您住在拿索郡, 您或您的醫療服務提供者應致電 LogistiCare, 電話為 (TTY ) 您或您的醫療服務提供者應儘量在醫療就診前至少三天致電 LogistiCare, 並提供您的 Empire ID 號碼 ( 例如 AB12345C) 就診日期及時間 您的目的地以及您的就診醫師 一般以及非緊急醫療交通運輸服務包括個人交通工具 巴士 計程車 輕型救護車和大眾交通工具 如果您需要有人陪同您去就診, 或如果您的子女是計劃會員, 交通運輸服務也會包括陪侍人員, 或家長或監護人給付 如有關於交通運輸服務的疑問, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 * 一般 Medicaid 將給付紐約市的緊急及非緊急醫療交通運輸服務 請參見 僅限使用 Medicaid 卡取得的福利 小節 其他給付服務 耐用醫療器材 (DME)/ 助聽器 / 義肢 / 矯正器具法院命令的服務個案管理幫助取得社會支援服務 FQHC 計劃生育針對未滿 21 歲兒童的足科醫師服務 可從 Empire 取得或透過使用 Medicaid 卡取得的福利 對於某些服務, 您可自行選擇從何處取得服務 使用 Empire 會員卡可取得該等服務 您亦可前往可接受 Medicaid 福利卡的醫療服務提供者處就診 無需 PCP 的轉診介紹, 即可取得該等服務 如有疑問, 請致電 (TTY 711) 與我們聯絡 31

33 計劃生育 您可前往接受 Medicaid 計劃並提供計劃生育服務的任何醫師或診所處就醫 您亦可訪視其中一位計劃生育醫師 無論採用何種方式, 均無需 PCP 轉診介紹 您可以取得避孕藥物, 需開立處方的避孕裝置 ( 子宮內避孕器 (IUDs) 和避孕隔膜 ), 再加上緊急避孕 結紮 懷孕檢測 產前檢查和人工流產服務 還可到計劃生育醫療服務提供者處取得 HIV 和性傳播疾病感染 (STI) 的檢測, 以及與您的檢測結果相關的治療和諮詢 癌症和其他相關問題的篩檢也包括於計劃生育門診之中 HIV 和 STI 篩檢您可以您的 PCP 或 Empire 的醫師處隨時取得此服務 若此服務屬於計劃生育門診範疇, 則可前往接受 Medicaid 並可提供計劃生育服務的任何醫師或診所處取得服務 若該等服務屬於計劃生育門診範疇, 則無需轉診介紹 每個人都應該與他們的醫師諮詢有關接受 HIV 檢測之事宜 要取得免費的 HIV 檢測, 或不需提供您的姓名的檢測, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙語 ) 肺結核病診斷與治療 您可以選擇前往 PCP 處或郡 ( 縣 ) 公共衛生機構進行診斷及 / 或治療 您無需轉診介紹, 即可前往郡 ( 縣 ) 公共衛生機構 僅限使用 Medicaid 卡取得的福利 Empire 不提供某些服務 您可透過使用 Medicaid 福利卡從接受 Medicaid 的醫療服務提供者處取得該等服務 交通運輸服務如果您住在普特南郡, 一般 Medicaid 將給付緊急及 / 或非緊急醫療交通運輸服務 如需取得非緊急醫療交通運輸服務, 您或您的醫療服務提供者應致電 LogistiCare Solutions, LLC, 電話為 您或您的醫療服務提供者應儘量在醫療就診前三天致電 LogistiCare, 並提供您的 Medicaid 識別碼 ( 例如 AB12345C) 就診日期及時間 您的目的地以及您的就診醫師 非緊急醫療交通運輸服務包括個人交通工具 巴士 計程車 輕型救護車和大眾交通工具 32

34 如需急診交通運輸服務, 您必須撥打 911 一般 Medicaid 將給付紐約市的緊急及非緊急醫療交通運輸服務 如需取得非緊急醫療交通運輸服務, 您或您的醫療服務提供者必須致電 LogistiCare, 電話為 您或您的醫療服務提供者應儘量在醫療就診前三天致電 LogistiCare, 並提供您的 Medicaid 識別碼 ( 例如 AB12345C) 就診日期及時間 您的目的地以及您的就診醫師 非緊急醫療交通運輸服務包括個人交通工具 巴士 計程車 輕型救護車和大眾交通工具 如需急診交通運輸服務, 您必須撥打 911 發展性障礙 長期治療日間治療住宿服務 Medicaid 服務協調 (MSC) 計劃在以家庭及社區為基礎的服務減免計劃下取得的服務醫療模式 ( 在家照護 ) 減免服務 不予給付的服務 Empire 或 Medicaid 不予給付該等服務 如果取得任何此類服務, 可能需要支付費用 整容手術 ( 若無醫療必要性 ) 足科醫師服務 ( 針對年滿 21 歲及以上人士, 除非您為糖尿病患者 ) 個人和舒適物品不孕症治療如需取得非 Empire 醫療服務提供者提供之服務, 除非該醫療服務提供者係本手冊中別處描述您可以 看病的醫療服務提供者, 或 Empire 或您的 PCP 將您轉診給此醫療服務提供者 您需要預先轉診介紹 ( 批准 ) 方可享有的服務, 但您並未取得 33

35 您可能需要為 PCP 未批准的所有服務支付費用 此外, 如果您在取得服務前同意成為 私人付費 或 者 自費 患者, 您將需要為該服務付費 其中包括 : 非給付服務 ( 列示於上方 ) 未經授權的服務, 非 Empire 醫療服務提供者提供的服務 如果您收到賬單 如果您收到治療或服務的賬單, 您不認為您應該支付, 不要忽視它 請立即致電 (TTY 711) 聯絡 Empire Empire 可以幫助您了解為什麼您收到了賬單 如果您無需支付費用, Empire 將聯絡該醫療服務提供者, 並幫助您解決問題 如果您認為您被要求支付 Medicaid 或 Empire 應該給付的東西, 您有權利要求舉行公平聽證會 請參見本手冊下文中 公平聽證會 小節 如果您有任何疑問, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 34

36 服務授權與處置 事先授權與期限一些治療和服務您需要在取得或是為了能夠繼續接受他們之前得到批准 這被稱為 事先授權 您或您信任的其他人可申請取得事先授權 接受以下治療及服務須取得批准.. 某些門診手術 化療 透析 耐用醫療器材 生長激素評估及治療 數位助聽器 居家護理服務 高壓氧氣治療 住院醫療服務 體外震波碎石術 非緊急醫療固定翼飛機運輸 產科服務 ( 計劃生育服務除外 ) 氧氣設備 - 呼吸治療 義肢與矯正器具 某些藥物 移植評估 申請治療或服務的許可稱為 服務授權申請 要取得此類治療或服務的批准, 您需要 : 要求您的醫師致電 聯絡 Empire 醫療管理部 如有必要, 您的醫師可在下班後或週末時間撥打此號碼以取得批准 如果您現在正接受上述其中一項服務, 但需要繼續進行或得到更多醫療保健服務, 亦需取得事先授權 這包括在住院期間或剛出院後申請的居家護理服務 這被稱為 同步審查 收到您的服務授權申請後, 我們會做何處理 35

37 保健計劃擁有審查團隊, 可確保您取得我們所承諾的服務 審查團隊由醫師和護士組成 他們的工作是確保給付您所申請的治療或服務具有醫療必要性且適合於您 他們根據醫學上可接受之標準審查您的治療計劃 拒絕服務授權申請或批准給付少於申請金額的任何決定均稱為 處置 此類決定均由具備資格的醫療保健專業人員做出 如果我們確定申請的服務不具醫療必要性, 則將由一位臨床同行評審員做出決定 此評審員可能是醫師或通常為您提供所請求之服務的醫療保健專業人員 您可以申請稱為 臨床評審標準 的特定醫療標準, 可用於做出與醫療必要性相關之處置決定 收到您的申請後, 我們會依照標準或快速程序進行審查 如果認為延遲會嚴重損害您的健康, 您或您的醫師可申請執行快速審查 如果快速審查申請遭拒, 我們會通知您, 您的個案將依照標準審查程序進行處理 倘若您正在住院或剛剛出院, 而我們收到一份居家護理服務申請, 我們將依照快速審查程序處理此申請 在任何情況下, 我們都將依照您的醫療狀況需要儘快審查您的申請, 但絕不晚於下方所提及的時間 如果您的申請已被批准或遭拒, 我們將以電話及書面形式通知您和您的醫師 我們亦會告知您做此決定的原因 如果您不同意我們的決定, 我們將向您解釋您可擁有的上訴或公平聽證會選擇 事先授權申請期限 : 標準審查..在我們收到所有必需資訊後 3 個工作日內, 我們會對您的申請做出決定, 但您將在我們收到您的申請後 14 天內得到我們的答覆 如果我們需要更多資訊, 則會在第 14 天之前告知您 快速審查..我們將做出決定, 您將在 3 個工作日內得到我們的答覆 如果我們需要更多資訊, 則會在第三個工作日之前告知您 同步審查申請期限.. 標準審查..在我們收到所有必需資訊後 1 個工作日內, 我們會做出決定, 但您將在我們收到您的申請後 14 天內得到我們的答覆 如果我們需要更多資訊, 則會在 14 天內告知您 36

38 快速審查..我們會在收到全部所需資訊後一個工作日內做出決定 如果您正在住院或剛剛出院, 並於週五或節假日前一天申請居家護理服務, 我們會在收到全部所需資 訊後 72 個小時內做出決定 如果您正在接受物質濫用疾患住院治療, 在出院前至少 24 小時您要求取得更多服務, 我們會在 24 小時內做出決定 在任何情況下, 您將在我們收到您的申請後三個工作日內取得我們的答覆 如果我們需要更多資訊, 則會在第三個工作日之前告知您 如果我們需要更多資訊以對您的服務申請做出標準或快速決定, 我們將會.. 寫信告知您所需的資訊 如果正在快速審核您的申請, 我們會立即向您致電, 並在稍後發出一份書面通知 告訴您為何延遲對您最為有利 在我們要求提供更多資訊之日起 14 天內做出決定 您 您的醫師或您信任的其他人也可要求我們花更多時間做決定 這可能是因為您還可以為本計劃提供更多資訊, 以幫助決定您的個案 如需提出申請, 可撥打電話 (TTY 711) 或寫信至.. Health Care Management Services 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 如果您對我們花更多時間審查您的申請之決定不滿意, 您或您信任的其他人可向本計劃提出投訴 您或您信任的其他人亦可透過撥打 就審查時間向紐約州衛生署提出投訴 我們會在審查到期日之前通知您 但是, 如果由於某些原因, 您在該日並未收到我們的通知, 則等同於我們已駁回您的服務授權申請 如果您對該答覆不滿意, 您有權向我們提出處置上訴 請參見本手冊下文中 處置上訴 一節 37

39 關於您的醫療的其他決定有時, 我們會對您接受的醫療服務執行同步審查, 以了解您是否仍需要此醫療服務 我們亦會審查您已接受的其他治療及服務 這被稱為 事後審查 我們會告訴您我們是否會採取其他處置 其他處置的通知期限 : 大多數情況下, 如果我們決定減少 暫停或終止我們已批准及您正取得的服務, 我們必須至少在變更服務前 10 天告知您 我們必須在至少 10 天之前告訴您, 我們對關於長期服務與支援, 如居家醫療保健服務 個人照護 CDPAS 成人日間護理和永久入住療養院護理所做的任何決定 如果我們正在審查過去已提供的醫療服務, 我們會在收到事後審查必要資訊 30 天內做出支付此醫療服務的相關決定 如果我們拒絕支付服務, 我們會在拒絕支付當日向您和您的醫師發出通知 這些通知並不是賬單 您將不需要支付計劃或 Medicaid 給付之任何醫療費用, 即使我們在之後拒絕給醫療服務提供者付費 如何向我們的醫療服務提供者付費您有權利詢問我們與醫師之間有無可能會影響您使用醫療保健服務的任何特殊財務安排 如果您有特定疑問, 可聯絡會員服務部, 電話 (TTY 711) 我們也希望您知道, 我們採用以下一種或多種方式向我們的大多數醫療服務提供者付費 : 如果您的主治醫師 (PCP) 在診所或醫療中心工作, 他們可能是領取薪資的 他們看診患者數目並不會對此產生影響 我們在自己辦公室工作的 PCP 將在每個月取得他們所擔任 PCP 的每個患者的固定費用 不論患者需 要就診一次或多次 ( 甚至根本不需要 ), 費用不變 此係按人頭計算費用 有時醫師可取得其患者清單上每個患者的固定費用, 但是有些費用 ( 可能 10%) 可保留用作獎勵資金 此資金在年末用於獎勵符合計劃所制定之額外支付標準的 PCP 還可透過按服務收費方式向醫療服務提供者支付費用 這表示他們可從自己提供的每項服務中收取計劃認可的費用 38

40 您可幫助我們制定計劃政策 我們重視您的想法 您可以幫助我們制定可以為會員提供最佳服務的政策 如果您有什麼想法, 請告訴我們 您可能希望與會員顧問委員會或委員會的其中一名委員共事 請致電, 了解如何才能提供幫助 可從會員服務部取得的資訊透過致電 可取得以下資訊.. Empire 董事會 高階職員 控制權者 所有人及合作夥伴的姓名 ( 名稱 ) 地址及頭銜清單 一份最新財務報表 / 資產負債表及收支彙總表副本 一份最新個人直接付款的投保人合約副本 金融服務部 (Department of Financial Services) 提供的關於 Empire 消費者投訴的資訊 我們如何保持您的病歷及會員資訊的隱私性 我們將以書面形式告訴您 Empire 如何監察我們為會員提供之醫療服務的品質 我們會告知您, 我們的醫療服務提供者與哪些醫院合作 若您以書面形式詢問, 我們將向您提供用以審查 Empire 給付之病況或疾病的指引 若您以書面形式詢問, 我們將告訴您所需的資格及醫療保健服務提供者如何才能申請加入 Empire 如果您詢問我們, 我們將告知您 : 1) 我們的合約或分包合約是否囊括影響轉診介紹服務之使用的醫師 獎酬制度 ; 倘使如此, 2) 所用之獎酬安排類型 ; 以及 3) 是否向醫師及醫師團隊提供停損保護的資訊 關於本公司的組織及運營方式的資訊 請隨時告知我們當您的生活發生以下改變時, 請致電: 您更改了姓名 住址或電話號碼 您的 Medicaid 資格有變動 39

41 您懷孕了 您生小孩了 您或您小孩的保險有變動 如果您不再參加 Medicaid, 請與當地的社會服務部取得聯絡 您可能可以加入另一個計劃 退出與轉換 如果您希望退出 Empire 您可試用 90 天 在此期間, 您可以隨時退出 Empire, 轉而加入其他保健計劃 如果您在第一 個 90 天內沒有退出, 您必須繼續加入 Empire 至少 9 個月, 除非您有適當的理由 ( 簡稱為適當 理由 ) 適當理由的範例包括.. 我們的保健計劃未滿足紐約州要求, 會員因此而受到傷害 您遷出我們的服務區域 您 本計劃及 LDSS 均一致認為退出對於您而言是最好的 您被豁免或不屬於管理保健計劃 我們不提供 Medicaid managed care 計劃服務, 您可從所在區域內的其他保健計劃中取得此服務 您需要一項我們選擇不予給付之福利相關的服務, 且單獨取得此服務會危及您的健康 我們無法向您提供服務, 因為我們需要依照與州簽訂的合約處理 要變更計劃 : 請致電當地社會服務部管理保健的相關工作人員 如果您住在紐約市 拿索郡或普特南郡, 請撥打 New York Medicaid Choice 服務電話 New York Medicaid Choice 顧問可幫助您變更保健計劃 您可能可以透過電話轉換至其他計劃 如果您必須加入管理保健計劃, 則必須選擇另一種保健計劃 40

42 處理變更事宜需要 2 到 6 週的時間, 取決於收到您所提出之申請的時間 您將收到一份通知, 說明將於 何時進行變更 Empire 將繼續提供您所需的醫療保健服務, 直到變更生效之日止 如果您覺得一般處理耗時過長, 有損您的健康, 可請求加快處置 如果您有不滿, 因為自己並沒有同意申請參加本計劃, 您亦可請求加快處置 請聯絡您的當地社會服務部 ( 請參見 重要電話號碼 ), 或 New York Medicaid Choice 您可能會喪失享有 Medicaid Managed Care 的資格 若您或您的子女出現下列情況, 則必須退出.. 遷出本郡或服務區域變更為其他管理保健計劃透過工作參加 HMO 或其他保險計劃入獄以其他方式失去資格 若您的子女出現下列情況, 他或她必須退出 Empire 或 * 變更計劃.. 參加 Physically Handicapped Children s Program( 殘障兒童計劃 ), 或由某機構進行寄養, 該機構已簽訂合約為當地社會服務部提供該服務, 包括紐約市所有的寄養兒童, 或由當地社會服務部在您的子女目前計劃不提供服務之區域進行寄養 如果您必須退出 Empire 或不再符合 Medicaid 資格, 所有的服務可能會意外中止, 包括您在家裡取 得的任何照護 如果出現這種情況, 請立即撥打 聯絡 New York Medicaid Choice 41

43 我們可以要求您退出 Empire 如果您經常出現下列行為, 亦會喪失 Empire 會員資格.. 在醫療方面拒絕配合 PCP 不遵守預約 前往急診室進行非緊急治療 不遵守 Empire 的規定 不如實填寫表格或提供虛假資訊 ( 做出欺騙行為 ) 辱罵或傷害本計劃的會員 醫療服務提供者或工作人員 行為怪異, 即使我們解決問題後, 仍難以盡力為您和其他會員提供最佳服務 處置上訴取得或繼續接受特定治療及服務需取得批准 這被稱為 事先授權 申請治療或服務的許可稱為 服務授權申請 此過程已在本手冊前文中予以描述 拒絕服務授權申請或批准給付少於申請金額的任何決定均稱為 處置 如果您對所做出之醫療服務相關決定不滿意, 可採取以下步驟 您的醫師可申請復議 : 如果我們認為您的服務授權申請不具醫療必要性, 或僅具試驗性或研究性 ; 並且我們並未與您的醫師就此進行討論, 您的醫師可要求與本計劃的醫療總監商談 醫療總監會在一個工作日內與您的醫師會談 您可提出處置上 : 如果您對我們採取的處置方式或我們針對您的服務授權申請所做出之決定不滿意, 可在取得我們答覆後 90 個日曆日內提出一份處置上訴 您可以親自提出上訴或委託您信任的其他人為您提出處置上訴 如需幫助提出處置上訴, 您可撥打電話 (TTY 711) 聯絡會員服務部 我們不會因您提出處置上訴而對您有區別對待或態度惡劣 處置上訴可透過電話或書面形式提出 如果您透過電話提出處置上訴, 隨後需以書面形式提出上訴 42

44 要提出處置上訴, 請寫信至 : Medical Appeals P.O.Box Virginia Beach, VA 要透過電話提出處置上訴, 請致電 (TTY 711) 您的處置上訴將依照快速審查程序進行審查 : 如果您或您的醫師要求依照快速審查程序審查您的處置上訴 您的醫師需要解釋延遲對您的健康有何 危害 如果您的快速審查申請遭拒, 我們會通知您, 您的處置上訴將依照標準程序進行審查 ; 或 當您申請繼續接受您目前取得的醫療或擴展目前已提供的服務時, 若您的申請被拒絕 ; 或 出院後申請居家醫療保健服務時, 若您的申請遭拒 ; 或 您在出院前至少 24 小時要求取得更多物質濫用疾患住院治療, 若您的申請被拒絕 可透過電話提出快速處置上訴, 隨後無需以書面形式提出上訴 收到您的處置上訴後, 我們將做何處理 我們會在 15 天內寄送信件通知您, 我們正在處理您的處置上訴 臨床方面的處置上訴將由具備資格的醫療保健專業人員做出決定 他們不是做出第一個決定者, 至少 其中一名人員將為臨床同行審查員 非臨床決定將由比第一個決定的決策人員職位更高的人員做出 處置上訴之前和期間, 您或您的委託人可參閱您的病歷檔案, 包括病歷及用於對您的個案做出決定的 任何其他文件和記錄 ; 您亦可親自或以書面形式提供可用於做出決定的資訊 如果您不確定向我們提供哪些資訊, 請撥打 聯絡 Empire 上訴部門 如適用, 我們會向您提供所做決定之原因及臨床理由 如果您仍不滿意, 您將被告知所擁有的將來上 訴權利, 或者您 / 您信任的其他人可撥打 向紐約州衛生署提出投訴 43

45 處置上訴的期限 標準處置上訴..如果我們已取得全部所需資訊, 我們會在您提出處置上訴後 30 天內告知您我們的決定 我們將於做出決定後 2 個工作日內發出所做決定的書面通知 快速處置上訴..如果我們已取得全部所需資訊, 將在您提出處置上訴後 2 個工作日內做出快速處置上訴決定 如果我們需要更多資訊, 則會在您提出處置上訴後 3 個工作日內告知您 您在出院前至少 24 小時要求取得更多物質濫用疾患住院治療, 若您的申請被拒絕, 我們會在 24 小時內對您的上訴做出決定 我們會透過電話告知您我們的決定, 隨後發送一份書面通知 如果我們需要更多資訊以對您的處置上訴做出標準或快速決定, 我們將會.. 寫信告知您所需的資訊 如果正在快速審核您的申請, 我們會立即向您致電, 並在稍後發出一份書面 通知 告訴您為何延遲對您最為有利 在我們要求提供更多資訊之日起 14 天內做出決定 您 您的醫師或您信任的其他人也可要求我們花更多時間做決定 這可能是因為您還可以為本計劃提供更多資訊, 以幫助決定您的個案 如需提出申請, 可撥打電話 或寫信至.. Quality Management Department 9 Pine St., 11th Floor New York, NY 如果您對我們花更多時間審查您的處置上訴之決定不滿意, 您或您信任的其他人可向本計劃提出投訴 您或您信任的其他人亦可透過撥打 就審查時間向紐約州衛生署提出投訴 如果您最初遭拒是因為我們認為 : 服務不具醫療必要性 ; 或 服務具試驗性或研究性 ; 或 網路外服務與我們網路內的服務無差別 ; 或 44

46 可以從網路內有訓練和經驗, 並滿足您的需求的網路內醫療服務提供者取得 ; 或 我們未能及時通知對您的處置上訴所做之決定, 則將會撤銷對您的最初拒絕決定 這意味著, 您的服務授權申請取得批准 對您醫療相關決定提出上訴的期間繼續取得相關服務之援助 : 在某些情況下, 在等待處置上訴判決時, 您可以繼續享有服務 如果您申請公平聽證會, 您可以繼續享有預定終止或減少的服務.. 自您被告知自己的申請已被駁回或醫療服務發生變更之日起 10 天內 ; 或 至服務預定發生變更之日止 如果您的公平聽證會結果為駁回上訴, 您可能需要支付您繼續享受福利的費用 從公平聽證會官員處收到的決定為最終決定 外部上訴 您無需支付外部上訴費用, 若計劃決定拒絕給付您所取得及您的醫師申請之醫療服務, 基於以下原因.. 服務不具醫療必要性 ; 或 服務具試驗性或研究性 ; 或 網路外服務與我們網路內的服務無差別 ; 或 網路外服務可以從有訓練和經驗, 並滿足您的需求的網路內醫療服務提供者取得, 您可以向紐約州申請獨立外部上訴 這被稱為 外部上訴, 因為它由不在保健計劃或本州就職的審查員決定 這些審查員為紐約州認可的符合資格人員 服務必須包含於計劃的整套福利內或屬於試驗性治療 臨床試驗或罕見疾病的治療 您無需為外部上訴支付費用 在您申請外部上訴之前.. 您必須向計劃提出處置上訴並取得最終不利判定 ; 或 如果您並未取得服務, 並且您向本計劃申請快速處置上訴, 您可同時申請外部加速上訴 您的醫師需 明確說明外部加速上訴的必要性 ; 或 45

47 您和計劃可能會同意略過計劃的上訴程序, 直接進入外部上訴 ; 或 您可以證明本計劃在處理處置上訴時未正確遵循規則 自您收到計劃的最終不利判定起, 您有四個月時間申請外部上訴 如果您和計劃同意略過計劃的上訴程序, 您必須在達成此協議後四個月內申請外部上訴 如果您提出快速處置上訴, 並對本計劃的決定不滿意, 您可以選擇向本計劃提出一份標準處置上訴或申請外部上訴 如果您選擇向本計劃提出一份標準處置上訴, 並且本計劃維持其決定, 您將收到一個新的最終不利判定, 並有第二次機會申請外部上訴 如有需要, 可向保健計劃提出額外上訴 但是, 倘若想要提出外部上訴, 自計劃通知您最終不利判定之日起四個月內或當您及計劃同意撤銷計劃上訴程序時, 您必須向紐約州金融服務局提出申請 如果您未及時提出外部上訴申請, 您將喪失提出外部上訴的權利 如需申請外部上訴, 請填寫申請表格, 並將其寄送至紐約州金融服務局 如需幫助提出上訴, 您可撥打電話 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您和您的醫師需要提供與您的醫療問題相關的資訊 外部上訴申請有指明需要的資訊 可透過如下方式進行申請.. 撥打電話 聯絡紐約州金融服務局 前往紐約州金融服務部網站 撥打電話 聯絡保健計劃 您的外部上訴將於 30 天內做出決定 倘外部上訴審查員要求提供更多資訊, 則可能需要更長時間 ( 最多五個工作日 ) 做出決定後, 您和計劃將於兩天內被告知最終決定 以下情況可較快做出決定 : 您的醫師說明延誤將對您的健康造成嚴重危害, 或 您在接受急診後住院, 而計劃不給付醫院醫療服務 這被稱為 外部加速上訴 外部上訴審查員將於 72 小時或更短時間內對加速上訴做出決定 46

48 如果您在出院前至少 24 小時要求取得物質濫用疾患住院治療, 計劃將繼續支付您的住院, 如果 : 您在收到本通知書的 24 小時之內提出快速內部上訴, 並且 您在同時提出快速外部上訴 計劃將繼續支付您的住院, 直到有對您的上訴做出的決定為止 您的計劃將在 24 小時內, 做出關於加快 內部上訴的決定 加快外部上訴將會在 72 小時內做出決定 審查員會立即透過電話或傳真將此決定告知 您和計劃 隨後會寄送一封信件通知您此決定 如果計劃決定拒絕 減少或終止給付某項醫療服務, 您亦可申請召開公平聽證會 您可以申請公平聽證會及外部上訴 如果您申請公平聽證會及外部上訴, 則以公平聽證會官員的決定為準 公平聽證會 在某些情況下, 您可以向紐約州申請公平聽證會 您對當地的社會服務部或州衛生署就您退出或繼續參加 Empire 所做出之決定不滿意 您對我們所做的關於您所取得的醫療保健決定不滿意 您認為該決定減少了您的 Medicaid 福利, 或 者我們沒有在合理的時間內做出決定 您對我們拒絕您想要的醫療保健之決定不滿意 您認為該決定減少了您的 Medicaid 福利 您對我們拒絕為您已得到的醫療保健服務支付費用之決定不滿意 您認為該決定減少了您的 Medicaid 福利 您對您的醫師不預定您想要的服務之決定不滿意 您認為醫師的決定停止或減少了您的 Medicaid 福 利 您必須向 Empire 提出投訴 如果 Empire 贊同您的醫師, 您可以申請州級公平聽證會 從公平聽證會官員處收到的決定為最終決定 如果您正享有的服務將要減少 終止或被限制, 您可以選擇繼續取得醫師指定之服務, 同時等待個案判決 您必須在本通知的日期起 10 日內或處置生效之日前要求舉行公平聽證會 但是, 如果您選擇繼續取得服務, 而公平聽證會駁回了您的申請, 您可能需要支付等待判決期間所取得之服務的費用 47

49 您可透過以下方式申請召開公平聽證會 : 電話 撥打免費電話 傳真 網際網路 郵寄 NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O.Box Albany, New York 當您要求舉行關於 Empire 所做之決定的公平聽證會, 我們必須寄送證據資料的副本給您 這是我們用來 對關於您的醫療保健服務做決定的資訊 計劃會將此資訊提供給聽證官, 解釋所做的處置 如果沒有足夠的時間把它郵寄給您, 我們將在公平聽證會提供證據資料的副本給您 如果您在開庭前一週沒有收到您的證據資料, 您可以致電 TTY 711 要求取得它 請記住, 您可以隨時撥打 向紐約州衛生署提出投訴 投訴程序 投訴 我們希望保健計劃能為您提供優良的服務 如有問題, 請諮詢您的 PCP, 致電或寫信給會員服務部 大多數問題可立即解決 如對您的醫療或服務存有疑問或爭議, 可投訴本計劃 電話中無法立即解決的問題及郵件中的任何投訴均會依照下述投訴程序進行處理 您可以委任自己信任的其他人 ( 如法定代理人 家人或朋友 ) 為您提出投訴 如果您因聽力或視力障礙而需要幫助, 或者您需要翻譯服務或幫忙呈交表格, 我們可提供幫助 我們不會故意刁難或對您提出投訴而採取任何措施 48

50 您亦有權利就您的投訴聯絡紐約州衛生署, 請撥打電話 , 或寫信至.. NYS Department of Health Division of Health Plan Contracting & Oversight Bureau of Consumer Services ESP Corning Tower Room 2019 Albany, NY 您亦可以隨時就您的投訴聯絡當地社會服務部 倘若您的投訴涉及帳單問題, 您亦可撥打電話 聯絡紐約州金融服務部 如何向我們的計劃提出投訴 如要透過電話提出, 可撥打電話 (TTY 711) 聯絡會員服務部 ( 週一至週五上午 8 點至下午 8 點 ) 如在非工作時間聯絡我們, 請留言 我們會在下一個工作日回撥電話 如果我們需要更多資訊來做出決定, 我們會告知您 您可寫信投訴或撥打會員服務部電話並索取投訴表 寄信地址為.. Complaint Specialist Quality Management Department 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 我們接下來將作何處理 如果我們無法在通話中立即解決問題, 或在我們收到您的書面投訴後, 我們將會在 15 個工作日內給您寄送信件 此信件將會告知您.. 誰在處理您的投訴 此人的聯絡方式 我們是否需要更多資訊 您的投訴將由一位或多位符合資格人員進行審查 如果您的投訴涉及臨床問題, 您的個案將由具備資格的一位或多位醫療保健專業人員審查 49

51 審查您的投訴後 我們會在收到答覆您的投訴所需全部資訊後 45 天內通知您我們的決定, 但您將在我們收到您的投訴 之日起 60 天內收到我們的回信 我們會寄送信件告訴您做出決定的原因 若延遲對您造成健康風險, 我們會在收到答覆您的投訴所需全部資訊後 48 個小時內通知您我們的決 定, 但您要在我們收到您的投訴之日起 7 天內收到我們的回信 我們會致電並通知您我們的決定或嘗 試聯絡並通知您 您將於 3 個工作日內收到信件, 後續追蹤我們的通訊 如果您對我們的決定不滿意, 您將被告知如何提出上訴, 且我們將提供您可能需要的任何表格 如果由於資訊不足, 致使我們無法對您的投訴做出決定, 我們會寄送信件通知您 投訴上訴 如果您對我們針對您的投訴所做之決定不滿意, 您或您信任的其他人可以向本計劃提出投訴上訴 50

52 如何提出投訴上訴 如果您對我們的決定不滿意, 您可在收到我們的信件後 60 個工作日內提出上訴 您可以親自提出上訴或委託您信任的其他人為您提出上訴 必須以書面形式提出上訴 如果您透過電話提出處置上訴, 隨後需以書面形式提出上訴 接到您的電話後, 我們會給您寄送您的電話上訴彙總表格 如果您同意我們的彙總, 您須在表格上簽名, 並將其返還給我們 在將表格發回給我們之前, 您可以進行任何需要的變更 收到您的投訴上訴後, 我們將做何處理 收到您的投訴上訴後, 我們將於 15 個工作日內給您寄送信件 此信件將會告知您.. 誰在處理您的投訴上訴此人的聯絡方式我們是否需要更多資訊 您的投訴上訴將由一位或多位符合資格人員進行審查 這些審查人員的職位比對您的投訴做出首個決定的人員職位更高 如果您的投訴上訴涉及臨床問題, 您的個案將由具備資格的一位或多位醫療保健專業人員審查, 其中至少包括一位未參與對您的投訴做首個決定的臨床同行審查員 如果我們已取得全部所需資訊, 將會在 30 個工作日內告知您我們的決定 如果延遲會對您造成健康風險, 您將於我們收到判決上訴所需全部資訊後 2 個工作日內獲悉我們的決定 如適用, 我們會向您提供所做決定之原因及臨床理由 如果您仍不滿意, 您或您的代理人可以隨時向紐約州衛生署 ( 電話 ) 提出投訴 會員權利與義務您的權利做為 Empire 的會員, 您有權利.. 受到尊重關懷, 不論您的健康狀況 性別 種族 膚色 宗教 原籍地 年齡 婚姻狀況或性取向如何 被告知從 Empire 取得所需服務的地點 時間及方式 51

53 由您的 PCP 用您能夠了解的語言告知哪裡出了問題 可如何處理及可能的結果 聽取關於您的醫療的其他意見 在向您解釋清楚計劃後, 同意任何治療或醫療計劃 拒絕醫療服務並被告知您這麼做會有何風險 索取您的醫療記錄副本, 就其與您的 PCP 討論, 並諮詢 ( 如有必要 ) 是否可修改或更正您的醫療記錄 保證您的醫療記錄的隱私性, 確保其不會被他人使用 ( 法律 合約要求或經您同意的人員除外 ) 使用我們的投訴系統解決任何投訴, 或者當您感到未受公平對待時, 可以隨時向紐約州衛生署或當地的社會服務部投訴 使用州級公平聽證會系統 如果您無法為自己的醫療服務和治療辯護, 可委任其他人 ( 親人 朋友 律師等 ) 代表您講話 在清潔安全的環境中 ( 無不必要的限制 ) 取得週到 受尊重的醫療服務 您的義務 做為 Empire 的會員, 您同意.. 配合 PCP 保衛並改善您的健康狀況 了解醫療保健系統的運作方式 聽從 PCP 之建議, 有疑問時提出問題 若健康狀況毫無起色, 致電或前往 PCP 處複診, 或徵求其他意見 以您自己期望的尊重對待醫療保健工作人員 如果您對醫療保健工作人員不滿, 請告知我們 請致電會員服務部 遵守並前往您的預約 如果必須取消, 請儘快打電話取消 僅在真正緊急的情況下使用急診室 需要醫療服務時, 即使在非工作時間, 亦請致電 PCP 52

54 預立醫療指示 有時您可能無法決定自己的醫療保健服務 預先計劃可讓您現在安排之後希望取得的醫療保健服務! 首先, 讓您的家人 朋友及醫師知曉您希望 ( 或不希望 ) 接受哪種治療 其次, 您可以委任您信任的一位成年人替您做決定 務必與您的 PCP 家人或其他親近之人交談, 讓他們知道您想要的治療方式 第三, 最好將您的想法以書面形式寫出來 下列文件可能有所幫助 您無需使用律師, 但您希望就此諮詢律師 您可以隨時改變主意及這些文件 我們可以幫助您了解或取得這些文件 它們不會改變您取得優質醫療保健福利的權利 其唯一作用是在您無法替自己做主時讓其他人知悉您想要什麼 醫療授權書 如果您無法決定醫療服務, 您可使用此文件指定信任的其他成年人 ( 通常為朋友或家人 ) 替您做決定 訂立醫療授權書時, 您應與此人交談, 讓他們了解您需要什麼 CPR( 心肺復甦術 ) 及 DNR( 不施行心肺復甦術 ) 您有權決定在您停止呼吸或心跳時是否需要任何特殊或急診服務來讓心臟恢復跳動或肺臟恢復功能 如果您不願接受特殊治療 ( 包括心肺復甦術 ), 應以書面形式透露您的願望 PCP 將在您的醫療記錄中指示 不施行心肺復甦術 (DNR) 您亦可隨身攜帶一份 DNR 表格及 / 或戴上一條手環, 以讓所有急診醫師了解您的願望 器官捐贈卡 這張錢夾大小的卡表明您願意在亡故後捐贈身體器官來幫助他人 亦可將其附於駕駛執照背面, 讓其他人知道您是否願意以及希望以何種方式捐贈自己的器官 53

55 此通知說明, 關於您的醫療保健福利, 我們利用和公開您的醫療資訊的可能方式, 以及您如何存取該等資訊 請仔細閱讀 HIPAA 隱私權保護通知 本通知的初始生效日期為 2003 年 4 月 14 日 最新修訂日期顯示於本通知頁尾 請仔細閱讀本通知 它將告訴您誰可以查看您的受保護健康資訊 (PHI) 它將告訴您我們什麼時候在分享該資訊前需要取得您的同意 它將告訴您我們什麼時候可以未經您同意分享該資訊 並說明您所擁有的查閱及更改您的資訊之權利 關於您的健康及金錢之資訊具有隱私性 法律規定我們必須為會員維護此類資訊 ( 稱為 PHI) 的安全性 這意味著, 如果您目前或者過去曾經是會員, 您的資訊是安全的 在您符合資格並加入我們的保健計劃後, 我們從州 Medicaid 機構 Essential Plan 及 Children s Health Insurance Program( 兒童健康保險計劃 ) 取得您的相關資訊 我們還從您的醫師 診所 化驗所及醫院取得它以便我們同意並為您的醫療保健支付費用 聯邦法律規定, 我們必須告知您, 法律規定我們必須採取的措施, 以保護告知我們之書面或儲存於電腦的 PHI 我們還必須告知您我們如何保護其安全 為了保護 PHI: 對於列印於紙上 ( 稱為實體 ) 的資訊, 我們會 : 鎖好我們的辦公室及檔案 粉碎包含醫療保健資訊的紙張, 以免他人獲知此類資訊 對於儲存於電腦上 ( 稱為科技 ) 的資訊, 我們會.. 使用密碼, 僅限擁有權限的人員存取 使用特殊程式監控我們的系統 由我們的員工 醫師或州政府使用或共用時, 我們會.. 制定規則以確保資訊安全 ( 稱為政策與程序 ) 教育我們的員工遵循規則 54

56 我們何時可以使用並分享您的 PHI? 經您同意, 我們可以與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員分享您的 PHI 有時候, 我們可以在不經您同意的情況下使用或分享此資訊 : 用於您的醫療服務 幫助您的醫師 醫院及其他人員取得您所需的醫療保健服務 用於付款 醫療保健活動 及治療 用於與醫師 診所及其他為您的醫療保健付費的機構或人員共用資訊 在您取得醫療保健或服務前我們承諾為它們付費時 用於找出改進我們的計劃的辦法, 以及提供您的 PHI 給健康資訊交換網路, 用於付款 醫療保健活動 和治療 如果您不希望這樣, 請瀏覽 以了解更多資訊 由於醫療保健業務原因 用於幫助稽核 防止欺詐及濫用計劃 規劃 及日常的工作 用於改進我們的計劃 由於公共健康的原因 為了幫助公共健康官員預防人們生病或受傷 與其他幫助您或為您支付醫療保健費用的人員 經您同意, 與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員 如果您無法為自己發言且最有利於您的情況下, 與其他幫助您或為您支付醫療保健費用的人員 在我們使用或分享您的 PHI 執行所有行動 ( 您的醫療保健 付款 日常業務 研究或其他下文所列事項 以外 ) 之前, 我們必須取得您的書面同意 從您的醫師處取得關於您的心理療法資訊前, 我們必須取得您的書面同意 您可透過書面方式告知我們您希望撤回您的書面同意 我們不能撤回在取得您的書面同意時使用或分享的資訊 但我們會在將來停止使用或分享您的 PHI 我們可以 ( 或法律規定我們必須 ) 使用您的 PHI 的其他方式 : 用於幫助警方或其他確保他人守法的執法人員 用於報告虐待和忽視 在我們被要求時幫助法院 55

57 用於回答法律文件問題向衛生監督機構提供資訊以進行稽核或檢查等事項用於幫助驗屍官 醫檢官者或喪葬承辦者查出您的姓名及死亡原因在請求將您的身體器官捐獻給科學研究時提供協助用於研究用於防止您或他人生病或嚴重受傷用於幫助特定的政府工作者用於在您工作期間生病或受傷時提供資訊以取得工傷賠償 您有哪些權利? 您可以要求查看您的 PHI 並取得副本 然而, 我們並沒有您的完整醫療記錄 如需您的完整醫療記錄副本, 請咨詢您的醫師或醫療保健診所 如果您認為醫療記錄有錯誤或有遺漏, 您可以要求我們為您修改我們所存有的醫療記錄 有時候, 您可以要求不分享您的 PHI 但是我們不一定同意您的申請 您可以申請將 PHI 發送至與我們所持有不一樣的地址, 或以其他方式發送 如果將資料發送至我們所持有的地址會對您造成危險, 則我們可以遵從您的請求 您可以要求告知您在過去六年中我們與他人分享您的 PHI 的所有情況 這不包括我們由於醫療保健 付費 日常醫療保健業務或我們未列在此處的某些其他原因而共用的情況 您可以隨時要求取得本通知的副本, 您甚至可以要求透過電子郵件取得 如果您需要支付某項服務的全部賬單, 您可以要求您的醫師不與我們分享該服務的相關資訊 我們需要做什麼? 法律規定我們必須根據本通知的規定對您的 PHI 保密 我們必須告知您法律規定我們必須執行保密相關措施 我們必須執行本通知中規定我們要執行的行動 如果您因合理理由 ( 如您處於危險狀況 ) 要求我們將您的 PHI 發送至其他地址或以其他方式發送, 我們必須遵循您的請求 如果您要求我們不分享您的 PHI, 在我們需要分享的情況下, 我們必須告知您 如果州法律規定我們需要執行此處規定之外的更多行為, 我們將遵循這些法律 如果我們認為您的 PHI 遭受到侵害, 我們將告知您 56

58 我們可能會與您聯絡您同意我們, 以及與我們相關聯的公司和 / 或供應商, 可以使用自動電話撥號系統和 / 或預先錄製的訊息, 打電話或發簡訊, 至您給我們的任何電話號碼, 包括手機號碼 沒有限制, 這些電話或簡訊可能是關於治療方案, 其他與健康相關的福利和服務, 計劃參保, 付費, 或帳單 您有疑問時怎麼辦? 如您有任何關於我們的隱私規則的疑問或者希望使用您的權利, 請致電會員服務部, 電話 (TTY 711) 您需要投訴時怎麼辦? 我們隨時提供幫助 如果您認為您的 PHI 未能保持安全, 您可以致電會員服務部或聯絡 Department of Health and Human Services( 美國衛生與人類服務部 ) 您的投訴將不會對您產生任何不良後果 致電或寫信給美國衛生與人類服務部 : Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza, Suite 3312 New York, NY 電話 : TDD: 傳真 我們保留變更此健康保險流通與責任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) 通知及維護您的 PHI 之安全的方式的權利 如有變更, 我們將透過新聞稿通知您所涉及的改動 我們會 將它們張貼在網站 上 種族 民族和語言我們從州 Medicaid 機構 Essential Plan 及 Children s Health Insurance Program( 兒童健康保險計劃 ) 取得您的種族 民族和語言資訊 我們如本通知中所述來保護此資訊 57

59 我們使用此資訊來 : 確保您取得所需的醫療服務 設計計劃, 以改善健康狀況 制定並發送健康教育資訊 讓醫師了解您的語言需求 提供翻譯員服務我們不會使用這些資訊來 : 發行醫療保險 決定收取多少服務費 決定福利 洩露給未經批准的使用者您的個人資訊如在本通知中所述, 我們可能請求 使用和分享個人資訊 (PI) 您的 PI 可告知我們您的身份, 但並不公開, 通常由於保險原因而收集 我們可能會使用您的 PI 以做出與您有關的決定 : 健康 習慣 業餘愛好 我們可能會從其他人或群體取得關於您的 PI, 比如 : 醫師 醫院 其他保險公司 我們可能會在某些情況下未經您同意與我們公司外的其他人或群體分享您的 PI 在我們需要給您機會拒絕的情況下, 我們將在採取任何行動前告知您 我們將告知您, 您不希望我們使用或分享您的 PI 時應如何通知我們 您有權利查閱並更改您的 PI 我們將確保維護您的 PI 之安全 2016 年 1 月 11 日修訂 58

60 重要電話號碼 您的 PCP...¼¼¼¼¼¼¼¼ ( 在上方填寫編號 ) 會員服務部...¼¼¼¼ 會員服務部 TTY/TDD /7 NurseLine 品質管理 ( 投訴和上訴 ) 您最近的急診室...¼¼¼¼¼.. ( 在上方填寫編號 ) 紐約州衛生署 ( 投訴 ) 人力資源管理 (HRA) 普特南郡社會服務部 (LDSS) 紐約市社會服務部 (LDSS) New York Medicaid Choice 當地藥房 其他醫療服務提供者.. ( 在上方填寫編號 ) ( 在上方填寫編號 ) ( 在上方填寫編號 ) ( 在上方填寫編號 ) 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱, 該公司屬 Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持照組織 59

61 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱, 該公司屬 Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持照組織