請記住這些重要電話號碼 會員專用 會員服務部 週一至週五上午 8 時至下午 6 時 英語聽力語言殘障服務專線 西班牙語聽力語言殘障服務專線 配藥服務 週一至

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1 會員手冊 Member Handbook Guía para los miembros 家庭優惠保健計劃 Family Health Plus 本會員手冊將告訴您如何利用您的第一保健醫療計劃 請妥善保存 以備需要時查閱 2012年10月修訂

2 請記住這些重要電話號碼 會員專用 會員服務部 週一至週五上午 8 時至下午 6 時 英語聽力語言殘障服務專線 西班牙語聽力語言殘障服務專線 配藥服務 週一至週五上午 8 時至下午 6 時 DentaQuest 牙科服務 週一至週五上午 9 時至下午 5 時 Davis Vision 視覺服務 週一至週五上午 8 時至晚間 11 時週六上午 9 時至下午 4 時週日中午 12 時至下午 4 時 服務提供者專用 服務提供者專線 週一至週五上午 9 時至下午 5 時

3 歡迎加入第一保健! 本會員手冊是您的第一保健家庭優惠保健計劃指南 手冊說明了我們的政策與您作為會員將要獲得的福利以及如何最好地利用本計劃 請仔細閱讀本手冊 如果您想要瞭解本手冊涵蓋哪些內容或有任何問題,請致電: 第一保健會員服務部 週一至週五上午 8 時至下午 6 時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 我們希望您能夠對第一保健感到滿意 我們的目標是為您提供最優質醫療護理與服務 我們期待與您保持長期健康的關係 謹此致禮! 第一保健 家庭優惠保健計劃 家庭優惠保健計劃

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5 第一保健 向您承諾 我們將為您提供最佳的醫療服務,將這些服務送到您的社區,並永遠待您以尊重 禮貌與尊嚴 我們是致力於為您服務的非營利性保健計劃 會員服務部 週一至週五每天上午 8 時至下午 6 時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 或瀏覽我們的網站 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY) V

6 重要電話號碼與地址 第一保健會員服務部公司總部地址 100 Church Street, New York, NY 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY) 醫療管理部 會員姓名:主治醫生 (PCP):主治醫生電話號碼:主治醫生地址: 會員姓名:主治醫生 (PCP):主治醫生電話號碼:主治醫生地址: 會員姓名:主治醫生 (PCP):主治醫生電話號碼:主治醫生地址: 會員姓名:主治醫生 (PCP):主治醫生電話號碼:主治醫生地址: 會員姓名:婦產科醫生 (OB/GYN):婦產科醫生電話號碼:婦產科醫生地址: 會員姓名:婦產科醫生 (OB/GYN):婦產科醫生電話號碼:婦產科醫生地址: 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid CHOICE)( 紐約市 拿索郡與薩佛郡居民 ) 紐約州衛生廳 ( 投訴 ) 如遇急診應該怎麼辦 如果您有醫療急診狀況,請立即求助! 致電 911 或您當地的緊急號碼,或 前往最近的急診室,或 就近接受醫療護理 在接受急診服務時永遠要出示您的第一保健會員卡,確保賬單寄給第一保健 您前往急診室之前無需致電第一保健 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 VI

7 第一保健會員手冊 這一本第一保健會員手冊對您需要瞭解的一切有關家庭優惠保健計劃的事項作了說明 其中包括選擇主治醫生 遇到急診時應該怎麼做以及如何投訴等事項 家庭優惠保健計劃 會員手冊

8 這裡可以找到您需要的資料 歡迎您參加第一保健 家庭優惠保健計劃...4 管理式醫療護理如何運作...4 如何使用本手冊...5 會員服務部所提供的幫助...5 您的醫療保健計劃會員卡...6 第一部份 - 您應該知道的重要事項...7 如何選擇您的主治醫生...7 如何獲得常規護理...8 如何獲得專科護理 轉介...9 您可以獲得這些服務 - 無需轉介 急診 緊急醫療護理 我們希望讓您保持健康 第二部份 - 您的福利與計劃的各種程序 福利 定額手續費 我們計劃承保的醫療服務 不予承保的服務 第一保健紐約州 家庭優惠保健計劃 福利圖表 服務授權與審裁 事前授權與時限 我們接到您的服務授權要求之後會怎樣? 事前授權要求的審查時限 同步審查要求的裁決時限 有關您的醫療護理的其他裁決 第一保健臨床醫療品質管理部 第一保健醫療管理部 我們的服務提供者如何獲得酬報 您可以幫助我們實施計劃的政策 會員服務部所提供的資訊 隨時告知我們您的資訊 選擇 如果您希望退出第一保健 您可能失去加入第一保健 家庭優惠保健計劃 的資格 我們可以要求您退出第一保健 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 2

9 4. 您可以從 家庭優惠保健計劃 更換到 醫療補助 抵降保費計劃(Medicaid with a spend down) 如果您參加 家庭優惠保健計劃 期間懷孕 就審裁決定提出上訴 外部上訴 公平聽證 投訴程序 如何向本計劃投訴 下一步怎樣 對投訴處理結果提出上訴 會員的權利與義務 事前醫療指示 重要電話號碼 附件表格與通知 會員交通費用申報表格 (Member Transportation Reimbursement Claim Form) 會員投訴表格 (Member Complaint Form) 醫生提名表格 (Provider Nomination Form) 指定您在紐約州的醫療護理代理人 醫療護理委託表格填寫指南 醫療護理委託書 紐約州醫療囑託 有關隱私權保護的通知 第一保健有關隱私權保護實施辦法的通知 有關您的隱私權的重要通知 第一保健的合規督察與您 披露受保護健康資料授權書...69 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

10 歡迎您參加第一保健 家庭優惠保健計劃 很高興您選擇加入第一保健 我們希望確保您在成為 家庭優惠保健計劃 (FHPlus) 的新會員之後, 會有一個良好的開始 為了對您有更好的瞭解, 我們會在未來兩到三週之內與您聯絡 您可以向我們提出任何問題或讓我們幫您預約 不過, 如果在我們拜訪您以前, 您需要與我們取得聯繫, 請致電 : 週一至週五每天上午 8 時至下午 6 時 管理式醫療護理如何運作 本計劃 我們的醫療服務提供者與您 想必您已經看到或聽說有關醫療護理方面的改變 許多人如今都是透過管理式醫療計劃來獲得醫療保險福利 紐約州包括紐約市在內的很多郡都提供多項 家庭優惠保健計劃 管理式保健計劃 不過在某些郡, 可能只有一家公司提供 家庭優惠保健計劃 在 家庭優惠保健計劃 之內, 人們必須參加管理式保健計劃才能獲得醫療保健福利 第一保健與紐約州衛生廳簽有合約, 滿足 家庭優惠保健計劃 會員的醫療保健需要 為此,我們選擇了一群醫療保健服務提供者來協助我們滿足您的需要 這些醫生和專科醫生 醫院 化驗室及其他醫療保健機構組成了我們的 醫療服務提供者網絡 您可以在我們的醫生名冊中找到服務提供者名單 如果您沒有醫生名冊, 可於週一至週五每天上午 8 時至下午 6 時致電會員服務部索取,電話號碼是 您參加我們的計劃之後, 我們的一名計劃服務提供者會為您提供醫療護理服務 在大多數情況下, 此人將會是您的主治醫生 (PCP) 如果您需要檢驗 看專科醫生 或是到醫院就診, 您的主治醫生都會為您安排 您的主治醫生每天無論日夜都能為您服務 如果您在下班之後或週末需要與醫生通話, 請留言告知何時及如何與您聯絡 您的主治醫生會儘快給您回電 雖然您的主治醫生是您主要的醫療服務資源, 但在某些情況下, 您亦可 自我轉介 到某些醫生處接受某些服務 詳情請見第 9 頁 如果您被認定為受到限制的受益人,您可能會被限制只能到某些計劃服務提供者處就診 以下是您為甚麼會受到限制的舉例說明: 同一個問題到好幾個醫生處接受護理 接受醫療護理太過頻繁,遠超需要 使用處方藥物方式不當,可能危及您的健康 容許您自己以外的其他人使用您的會員卡 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 4

11 如何使用本手冊 本手冊將告知您新的醫療保健體系如何運作, 以及您如何能從第一保健獲得最大限度的利益 本手冊是您的醫療保健服務指南 本手冊告訴您應採取哪些步驟使本計劃能夠滿足您的需要 本手冊的第一部份說明您必須立即瞭解的事項 手冊的其他部份您則可等到需要的時候再參閱 您可以將它用作參考,也可以隨時瀏覽 如果您有問題, 請查閱本手冊或致電會員服務部查詢 您也可以致電當地社會服務局的管理式護理計劃代表詢問 請務必告知您已經參加 家庭優惠保健計劃 如果您居住在紐約市 拿索郡或薩佛郡,您可以致電 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid Choice) 服務熱線,電話號碼是 會員服務部所提供的幫助 會員服務部會有人為您提供幫助 : 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 或者 瀏覽我們的網站 如果您在非辦公時間來電,請留言 我們會在下個工作日給您回電 如果我們需要更多資料才能作出決定, 我們會告訴您 視覺殘障會員請致電英語聽力語言殘障服務專線 TTY : ,西班牙語聽力語言殘障服務專線 TTY : ,方可使用遠程盲文傳輸裝置 本手冊亦有錄音磁帶可供索取 任何時候如果您有甚麼疑問, 請隨時來電尋求協助 您可以來電要求選擇或更換您的主治醫生 查詢有關福利與服務的資訊 需要幫助轉介 遺失會員卡補發 報告妊娠或新生兒的出生或詢問可能會影響您的福利的任何變動 ( 例如 : 您找到一份提供醫療保健承保的工作 ) 您可以光臨我們設在當地的社區辦公室 我們有會員服務代表在現場恭候,協助解答您有關福利方面的問題 請點擊進入我們的網站: 索取會員材料 搜尋服務提供者等 如果您不會講英語, 我們也能提供幫助 無論您講哪一種語言, 我們都希望確保您能瞭解如何使用您的醫療護理計劃 您只需給我們來電, 我們就會設法以您的語言來和您通話 我們有一群工作人員可以提供幫助 我們也會幫助您找到能用您的語言為您服務的主治醫生 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

12 殘障人士請注意 : 如果您坐輪椅 失明或有聽力或溝通障礙, 在您需要額外協助時請給我們來電 我們能夠告訴您具體的醫生診所是否有輪椅通道, 或者是否有特殊通訊設備 同時我們還提供下列服務 : 遠程打字通訊設備 / 聾啞人遠程通訊裝置 TTY/TDD 英語: ; 西班牙語 : 用大字印刷的資料 醫案管理 協助預約或幫助前往就診 提供專長於醫治您的殘障狀況的服務提供者姓名與地址 您的醫療保健計劃會員卡 您加入計劃之後, 我們會給您寄一封歡迎信 您的第一保健會員卡會在您的註冊日期之後 14 天之內寄到 您的會員卡上印有您的主治醫生姓名和電話號碼 上面也註明您的客戶身份編號 (CIN) 如不正確, 請立即給我們來電 請隨身攜帶您的會員卡並在每次就醫時出示該會員卡 如果您在收到會員卡之前需要就醫, 您的歡迎信可以證明您是會員 使用您的第一保健會員卡接受第一保健所承保的 家庭優惠保健計劃 服務 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 6

13 第一部份 - 您應該知道的重要事項 如何選擇您的主治醫生? 您可能已經選擇了主治醫生來擔任您的日常醫生 此人可以是醫生也可以是護理師 如果您還沒有選擇主治醫生, 您應該立即選擇 如果您在 30 天內沒有選擇好您的主治醫生, 我們將替您選擇一名 每名家庭成員均可有不同的主治醫生, 您也可以選擇由同一名主治醫生來照顧全家 小兒科醫生專門為兒童提供治療 家庭醫生可以為全家人提供治療 內科醫生可以為成年人提供治療 會員服務部可以協助您選擇主治醫生 隨本手冊一起寄來的,您還應該收到一本醫生名冊 該名冊列出所有的醫生 診所 醫院 化驗室及其他與第一保健有合作關係者 名冊列出醫生的地址 電話號碼及所受的專業訓練 醫生名冊會顯示哪些醫生及服務提供者仍然接受新的病人 您應該致電醫生診所確定他們仍然接受新病人再選擇主治醫生 您最好選擇一名符合下列條件的醫生 : 您從前去看過 瞭解您的健康問題 仍然接受新病人 能夠以您的語言為您服務 ; 或者 診所方便前往 女性會員也可以選擇我們的一名婦產科醫生 (OB/GYN) 來處理婦女的健康問題 婦女到計劃的婦產科醫生 (OB/GYN) 處就診無需主治醫生轉介 診療項目包括例行體檢 ( 每年兩次 ) 在有問題時進行跟進治療或妊娠期的常規護理 我們也與 FQHC( 聯邦認證合格的健康中心 ) 簽有合約 所有 FQHC 均提供主治和專科醫療護理 有些客戶選擇到 FQHC 接受醫療保健服務, 因為這些健康中心在社區已經有很長的歷史 您或許也想試試, 因為它們很容易前往 您應該知道,您還可作出這樣的選擇 您可以選擇我們的一位醫療保健服務提供者, 也可以選擇一位在下列與我們合作的 FQHC 服務的主治醫生 請致電會員服務部求助 FQHC 名單列在每一郡區醫生名錄的前面部份 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 幾乎在所有情況下, 您都應該到第一保健的醫療服務提供者處就診 在以下兩種情況下, 您仍然可以到您加入第一保健之前前往就診的其他醫生處就診 不過, 在這兩種情況下, 您的醫生必須同意與第一保健合作 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

14 1. 如果您加入本計劃時已懷孕超過 3 個月而且正在接受產前護理 在這種情況下, 直到分娩及跟進護理期間,您可一直保留您的醫生 2. 在參加計劃時您患有危及生命的疾病或日漸惡化的病況 在這種情況下, 您可以要求保留您的醫生最多 60 天 如果您患有長期性的疾病, 例如愛滋病或其他長期健康問題, 您也許可以選擇一名專科醫生擔任您的主治醫生 (primary care provider) 如果您希望選擇一名專科醫生作為您的主治醫生 (PCP),您必須與第一保健會員服務部聯絡 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 接下來第一保健的醫療管理部會按照具體案例具體處理的原則來審查您的要求 如果裁定選擇專科醫生作為您的主治醫生符合您的最大利益,而且所有各方一致同意作此安排,醫療管理部便會核准您轉換醫生 如果您目前的主治醫生不同意指定專科醫生作為您的主治醫生,您則可以直接聯絡醫療管理部要求他們重新審查您的情況 您的案子會交給第一保健醫療主任,由其作出最後裁定 如果您需要,在您指定主治醫生之後的最初 30 天之內可以更換您的主治醫生 此後,您可以隨時更換,無需任何理由 您亦可更換主治醫生為您轉介的婦產科醫生或專科醫生 如果您的醫療服務提供者退出第一保健, 我們會在得知此事之後的 15 天以內通知您 如果您已經懷孕超過三個月或者正在因為某種症狀接受持續的治療,如果您願意,您或許可以繼續去看原來的醫生 如果您懷孕,您可以繼續看您的醫生,直到嬰兒出生後 60 天為止 如果您正在因為接受持續的治療定期去看您的醫生,您可以繼續您目前的療程最多 90 天 在此期間您的醫生必須同意與第一保健合作 如果您有這些情況,請與您的主治醫生聯絡或致電會員服務部 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 如何獲得常規護理 常規護理 意思是指檢查 定期體檢 注射或其他治療, 以保持您的身心健康, 在您需要的時候給您建議,以及在需要的時候轉介您去醫院或專科醫生處就診 就是說, 您和您的主治醫生要同心協力保持您的健康, 並保證您能夠得到您需要的醫療護理 無論白天還是夜晚, 您只要打一通電話就能找到您的主治醫生 無論何時, 您如 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 8

15 果有甚麼醫療方面的問題或疑慮, 請務必給您的主治醫生打電話 如果您在下班之後或週末打電話, 請留言告知到甚麼地方或如何與您聯絡 您的主治醫生會儘快給您回電 請記住, 您的主治醫生知道您, 也知道保健計劃如何運作 您的醫療護理必須為 醫療上所必需 您所接受的服務必須 : 為預防, 或診斷並矯治可能造成更嚴重病痛的問題所必需, 或者 為處理危及生命的狀況所必需, 或者 為處理可能導致疾病的問題所必需, 或者 為處理可能會限制您的正常活動的情況所必需 您的主治醫生會負責滿足您大多數醫療保健的需要, 但是您必須先預約才能去看您的主治醫生 萬一您無法按時就診, 請打電話告知您的主治醫生 選擇了主治醫生之後, 請儘快致電預約首次就診 您的主治醫生必須儘可能詳細地瞭解您可能給他 / 她講述的病歷 如果可能,初次預約就診前應做好準備 將您過去的病歷 您目前存在的問題及您想詢問主治醫生的任何問題一一列出 在大多數情況下, 您應該在加入本計劃後的三個月以內接受初診 如果您在初診之前就需要接受醫療照護, 請致電您的主治醫生診所說明您的問題 您的醫生將會提前為您看診 ( 您仍應前往醫生診所接受 初次 預約診療 ) 以如下所列作為預約的指南,瞭解我們有關在您要求預約之後可能需要等候的時間限制: 您的 初次 預約與例行身體檢查:不超過 12 個星期 緊急醫療護理 : 不超過 24 小時 非緊急疾病門診:不超過 3 天 例行 預防性醫療護理:不超過 4 個星期 第一次產前護理:在懷孕的第一個季度不超過 3 個星期 ( 在第二個季度則不超過 2 個星期,第三個季度不超過一個星期 ) 初次家庭計劃諮詢 : 不超過 2 個星期 行為健康 / 精神健康 / 濫用藥物急診或住院治療的後續治療 :5 天 行為健康 / 精神健康 / 濫用藥物非緊急門診: 2 個星期 如何獲得專科護理 - 轉介 如果您需要您的主治醫生無法提供的醫療護理, 主治醫生會將您轉介給能夠護理的專科醫生 如果您的主治醫生轉介您去看其他醫生,除了本手冊下文說明的一般定額手續費之外您無需負責任何費用 這些專科醫生大多數是計劃的醫療服務提供者 請與您的主治醫生討論,確保您瞭解轉介如何運作 如果您認為該專科醫生無法滿足您的需要, 請與您的主治醫生商量 如果您需要看其他專科醫生,您的主治醫生能夠為您提供協助 有些治療與服務您的主治醫生必須先取得第一保健的核准, 然後您才能接受此類醫療服務 您的主治醫生可以告訴您這是哪些醫療服務 如果您獲取您認為需要的轉介有麻煩,請聯絡會員服務部,電話號碼是 ,服務時間是週一至週五上午 8 時至下午 6 時 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

16 如果我們的醫生網絡內沒有專科醫生能夠提供您所需要的醫療護理,我們會讓計劃網絡外的專科醫生為您提供所需要的護理 您或您的主治醫生可致電第一保健醫療管理部,電話號碼是 醫療管理部會協助您與您的主治醫生找到適當的專科醫生來為您提供您所需要的醫療上必需的醫療護理來治療您的狀況 要求到網絡外的專科醫生處就診是一項服務授權要求 如要瞭解服務授權要求的詳情,請參見本手冊稍後 23 頁的服務授權與審裁一節 如果我們拒絕您到我們計劃網絡外的專科醫生處就診的要求,您有權對我們的裁決提出上訴 有關如何提出上訴,詳情請見 33 頁的就審裁決定提出上訴一節 如果您的主治醫生或第一保健轉介您去我們網絡之外的醫生處就診,除了本手冊下文所說明的一般定額手續費之外您無需負責任何費用 您的主治醫生將照應您的幾乎全部醫療護理服務需要 但是,有時候您會需要專精於某一專門醫學領域的醫生提供的醫療護理 這些專門的醫生稱作專科醫生 您可能需要的某些專科醫生如下 : 腳科醫生 : 眼科醫生 : 骨科醫生 : 血液科醫生 : 皮膚科醫生 : 心臟科醫生 : 專精於足部問題的醫生 專精於眼睛問題的醫生 專精於骨科問題的醫生 專精於血液問題的醫生 專精於皮膚問題的醫生 專精於心臟問題的醫生 如果您需要專科醫生進行持續醫療護理,您的主治醫生也許可以轉介您到專科醫生處接受特定次數或特定時間長度的門診 ( 稱作 長效轉介 (standing referral) ) 如果您持有長效轉介,您就不必在每次需要醫療護理的時候重新要求轉介 如果您患有長期性或每況愈下可能致殘的疾病, 您的主治醫生或可為您安排 : 您的專科醫生擔任您的主治醫生 ; 或 轉介到專門醫治您的病症的專科治療中心 如果您患有末期疾病,轉介到善終護理服務機構 您也可以致電會員服務部請求協助安排前往一家專科治療中心 會員服務部 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 10

17 您可以獲得這些服務 - 無需轉介 婦女醫療保健服務 : 如果屬於下列情況,您去看我們的任何醫療服務提供者均無需您的主治醫生轉介 您已經懷孕,或 您需要婦產科醫生的服務,或 您需要家庭計劃諮詢服務,或 您需要接受助產士護理,或 您需要進行乳房或盆腔檢查 家庭計劃諮詢服務 您可以獲得下列家庭計劃諮詢服務 : 節育建議 處方避孕 妊娠檢驗 絕育或醫療上必需的人工流產 在您接受這些門診期間, 您也可以接受性傳輸疾病檢查 乳癌檢查或盆腔檢查 接受這些服務均無需您的主治醫生轉介 您可以使用計劃會員卡去看第一保健的家庭計劃諮詢服務提供者 如要尋找醫療服務提供者,請參閱第一保健的醫生名冊, 或致電會員服務部尋求協助 愛滋病毒 (HIV) 測試及諮詢 您可以在接受家庭計劃諮詢服務的同時接受愛滋病毒 (HIV) 測試和諮詢 您無需主治醫生轉介 您只需與家庭計劃諮詢服務提供者預約即可 如果您需要愛滋病毒 (HIV) 測試與諮詢,但是不想作為家庭計劃諮詢的一個部份,您的主治醫生亦可為您安排 或者您亦可前往愛滋病毒匿名測試與諮詢地點進行測試 如要瞭解詳情, 請致電紐約州愛滋病 (HIV) 諮詢專線 或 AIDS 查詢 如果您在接受測試和諮詢服務之後需要愛滋病 (HIV) 治療, 您的主治醫生將會協助您獲得後續治療 眼睛護理 接受視力檢查或配新眼鏡無需您的主治醫生轉介 您只需選擇我們網絡內的一名醫療服務提供者即可 但是請記住, 您只能每兩年接受一次視力檢查或配一副新眼鏡 如果您需要去看專業眼科醫生接受眼部疾病或缺陷的治療, 您的主治醫生將會為您轉介 但是, 確診患有糖尿病的會員可在任何 12 個月期間自行轉介到任何網絡內的服務提供者處進行一次瞳孔放大 ( 視網膜 ) 檢查 行為健康 / 精神健康 / 濫用藥物症治療服務 您每隔 12 個月可以作一次精神健康評估, 無需轉介 您必須使用第一保健的醫療服務提供者, 但是無需您的主治醫生核准 您亦可每隔 12 個月作一次藥物成癮狀況評估, 無需轉介 您必須使用計劃的服務提供者或在藥物成癮矯治診所就診 如果您需要更多次的診療, 您的主治醫生會協助您獲取轉介 如果您需要進行藥物成癮情況評估以便進行酗酒與 / 或濫用藥物門診矯治服務,除了門診病人解毒服務以外, 您必須使用您的醫療補助福利白卡到藥物成癮矯治診所就診 藥物成癮的篩檢 短期介入與轉介治療 (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment,簡稱 SBIRT) SBIRT 是急診室 醫院門診部 獨立的診斷治療中心及醫生診所提供的一項服務 SBIRT 的目的是要鑒別有濫用藥物問題或處於濫用藥物風險之中的十歲以上人士,評估其問題的嚴重程度,提供短期介入與 / 或短期治療,並且,如果適當的話,將其轉介去進行進一步的藥物成癮矯治 接受 SBIRT 服務不會算作以上所說明第一保健會員獲准進行的一次自行轉介藥物成癮評估 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

18 牙科護理 第一保健安排由 DentaQuest 來為您提供牙科護理服務 承保服務通常包括常規及例行牙科服務 用品及緩解健康症狀所需的器材 有關您的牙科福利的詳情,請見第 16 頁 急診 您永遠會獲得急診承保 急診是指這樣的醫療或行為狀況 : 其出現突如其來,並 伴有疼痛或其他症狀 這將使具有一般健康常識的普通人擔心若不立即接受醫療護理, 將使患者的身體部份或功能遭受嚴重的傷害或造成嚴重殘疾 急診狀況舉例如下 : 心臟病發作或嚴重的胸痛 流血不止或嚴重燒傷 骨折 呼吸困難 / 痙孿 / 失去意識 您感覺到您可能會傷害自己或他人 如果您在孕期出現疼痛 出血 發燒或嘔吐等症狀非急診狀況舉例如下 : 傷風感冒 喉嚨痛 胃部不適 輕微割傷和瘀傷或肌肉扭傷等 如果您認為自己需要急診, 請採取如下措施 : 致電 911 或前往急診室就醫 您無需獲得您的計劃或主治醫生核准才去接受急診治療, 而且您亦無需使用我們的醫院或醫生 如果您不能確定, 請致電您的主治醫生或第一保健 請告訴和您通話的人發生了甚麼情況 您的主治醫生或第一保健會員服務代表將會 : 告訴您如果在家中應如何處理, 告訴您前往主治醫生診所,或 告訴您前往最近的急診室 如果您發生急診狀況時身處服務地區以外 : 就近前往急診室就醫 請不要忘記 急診服務您無需事前核准 請只有在出現急診狀況時才前往急診室就醫 流行性感冒 喉嚨痛或耳朵發炎等疾病不應使用急診室服務 如果您有甚麼問題, 請致電您的主治醫生或第一保健會員服務部 週一至週五每天上午 8 時至下午 6 時 英語聽力語言殘障服務專線: 西班牙語聽力語言殘障服務專線: 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 12

19 緊急醫療護理 您受傷或生病的情況可能不至於嚴重到需要急診治療, 但仍需要及時醫治 症狀可能是持續的嘔吐或腹瀉 足踝扭傷,或是 尖刺扎進肌肉無法取出 您可以預約當天或第二天接受緊急治療 如果您在家裡或出門在外, 無論日間還是夜晚均可隨時致電您的主治醫生 如果您無法聯絡您的主治醫生,請給我們來電 : 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 請告訴和您通話的人發生了甚麼情況 他們會告訴您怎麼做 美國境外的醫療護理 如果您在美國境外旅行,您只能在波多黎各 維京群島 關島 北瑪里亞納群島及美屬薩摩亞接受緊急護理與急診護理 如果您在其他任何國家 ( 包括加拿大與墨西哥 ) 期間需要醫療護理服務,您必須自行付款 我們希望讓您保持健康 除了您所需要的常規體檢之外, 我們還會以其他方式為您提供資料, 讓您保持良好的健康 : 健康教育 戒煙課程 憂傷 / 失親安慰支持 糖尿病諮詢與自我管理培訓 控制壓力 控制體重 產前護理和營養 控制膽固醇 母乳喂養與嬰兒護理 哮喘諮詢與自我管理培訓請致電會員服務部瞭解更多情況 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

20 第二部份 - 您的福利與計劃的各種程序 手冊的其他部份提供您需要的時候再參閱的資訊 其中列出了 家庭優惠保健計劃 的承保服務及不予承保的服務 如果您要投訴, 本手冊將會指示您該如何進行 本手冊也包含其他有用的資料 請將本手冊妥善保管以便在您需要時查閱 福利 家庭優惠保健計劃 承保全面的醫療保健服務或福利 第一保健將提供或安排所有的承保服務 不過,您亦可無需主治醫生轉介獲得某些服務 其中包括急診治療 家庭計劃 / 愛滋病毒 (HIV) 測試和諮詢 以及第一部份提及的特定 自我轉介 服務 定額手續費 家庭優惠保健計劃 會員在接受某些醫療護理與服務時必須支付定額手續費 有些人則可獲得豁免,無需支付這些費用 請參閱下列需要支付定額手續費的服務的目錄以及有關甚麼人獲得豁免的資訊 如果您有問題,可致電會員服務部 ; 聽力語言殘障服務專線 或致電紐約州衛生廳的 家庭優惠保健計劃 資訊熱線 : 服務 定額手續費 原廠處方藥 每張處方與增配 $6 副廠處方藥 每張處方與增配 $3 診所就診 每次門診 $5 醫生門診 每次門診 $5 牙科服務門診 每次門診 $5,每年總額最多 $25 化驗室測試 每項測試 $0.50 放射服務 ( 諸如 X 光診斷 超聲波 每項放射服務 $1 核子醫藥與癌症治療服務等 ) 醫院住院服務 每次住院 $25 非緊急情況下的急診室門診: 每次門診 $3 無需處方的藥物 每項藥物 $0.50 ( 例如戒煙和糖尿病藥物等 ) 醫療用品 每項用品 $1 ( 例如糖尿病和口服營養配方 ) 如要獲取某些藥物,我們可能需要您的醫生取得我們的事前授權方可為您開具處方 您的醫生可協同第一保健確保您能夠得到您所需要的藥物 有關事前授權,在本手冊下文您將能夠瞭解更多 到哪裡去配藥您可自行選擇 您可以到參與我們計劃的任何藥房配藥,亦可使用郵購藥房購買處方藥物 如果您對您的選擇有任何問題,請聯絡會員服務部 週一至週五上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 14

21 定額手續費不適用於下列醫療服務 : 急診服務 家庭計劃服務與用品 精神健康門診 藥物成癮矯治門診 精神病藥物 肺結核藥物 住在成年人護理設施的人士的處方藥物 如果您屬於下列情況則無需支付定額手續費: 年齡不足 21 歲 懷孕 住在由精神健康部門或弱智和發展障礙部門頒發執照的社區收容設施 任何時候都無力支付定額手續費並且您已向醫療服務提供者表示自己無法支付費用 無力負擔定額手續費的 家庭優惠保健計劃 會員不能由於無力付費而被拒絕提供服務 您的醫療服務提供者不能因為您無力支付費用而拒絕為您提供治療或服務 ( 不過, 您仍會積欠服務提供者未支付的定額手續費, 服務提供者日後仍然可以要求您付款或給您寄送賬單 ) 我們計劃承保的醫療服務 您必須接受本計劃網絡內的醫療保健服務提供者所提供的這些服務 所有服務都必須為醫療上所必需並且由您的主治醫生提供或轉介 常規醫療護理 預防護理服務 產科護理 由您的主治醫生提供的門診 轉介前往專科醫生處就診 眼睛 / 聽覺檢查 常規檢查 由您的主治醫生或專科醫生醫囑要求的測試與程序 戒煙諮詢,註冊會員每日曆年度有權進行六場諮詢 年齡 19 歲與 29 歲的會員均可接受早期及定期篩檢 診斷與治療 (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment,簡稱 EPSDT) 參加 家庭優惠保健計劃 的婦女懷孕後因為財務規定不同與家庭人數變動, 將符合資格申請 醫療補助計劃 如果您在參加 家庭優惠保健計劃 期間懷孕,您需要作出選擇 您可能會希望將承保從 家庭優惠保健計劃 轉到 醫療補助計劃 醫療補助計劃 承保的服務多於 家庭優惠保健計劃, 根據您的醫 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

22 療需要, 您可能需要也可能不需要這些服務 不過, 如果您從 家庭優惠保健計劃 轉到 醫療補助計劃, 可能必須另外選擇醫生 您應該與醫生 當地社會服務局或人力資源辦公室討論此項選擇, 以便做出最能滿足您需要的決定 您的嬰兒將有資格加入 醫療補助計劃 嬰兒不能由 家庭優惠保健計劃 承保,本計劃僅承保 19 歲到 64 歲的成年人 為了確保您的嬰兒能夠享有 醫療補助計劃 承保的所有醫療保健服務, 在懷孕時您應該告知當地的社會服務局或人力資源辦公室, 而您的醫生則應該通知第一保健 無論您為自己做甚麼樣的選擇, 他們均可在您的嬰兒出生之前便開始安排其醫療承保 您應該儘快為您的嬰兒選擇一位醫生 如果您留在 家庭優惠保健計劃,我們將會承保: 孕期護理 醫生 / 助產士及醫院服務 產後護理 家庭保健護理 第一保健可以安排某些家庭保健護理探訪 ( 每年最多 40 次 ), 但這種安排通常是為了避免您留在醫院 您的醫生必須同意, 您在家中獲得此類協助即可滿足您的醫療需要 以下是此類服務可以獲得承保的一些情況 : 視覺護理 兩次產後家庭保健探訪,高風險婦女如屬醫療上必需可額外增加家庭探訪次數 您的主治醫生 / 專科醫生所指定的其他必要保健護理探訪 家庭優惠保健計劃 承保緊急視力治療護理以及在任何 24 個月內所提供的下列預防性和例行視力保健服務 : 一次眼睛檢查 一副處方眼鏡鏡片和鏡框, 或者醫療上必需的處方隱形眼鏡 ; 以及 一副醫療上必需的職業眼鏡 職業眼鏡是協助您履行工作職責的特殊眼鏡 第一保健已安排由 Davis Vision 公司來為您提供視覺服務 如要尋找一名視覺服務提供者,請致電 , 週一至週五從上午 8 時至夜間 11 時 週六從上午 9 時至下午 4 時 週日從中午 12 時至下午 4 時 牙科護理 有關您的牙科福利的資訊 符合資格參加第一保健的兒童與成人可以享用牙科護理福利 如果您有甚麼不明白 如果您對您的牙科福利有任何問題 或者如果您需要幫助尋找第一保健的牙醫,請撥打下列牙科客戶服務部電話號碼與服務代表通話 牙科客戶服務部 TTY: ( 聽力部份或全部喪失人士服務專線 ) 上午 8 時至下午 5 時 週一至週五 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 16

23 為兒童 (19 至 20 歲會員 ) 提供的服務 例行檢查指的是到牙醫處就診,進行牙科檢查 牙科檢查是您的孩子整體健康的重要組成部份 牙醫會檢查您的孩子的口腔,看您的孩子的牙齒 牙齦與支持牙齒的骨質是否健康 這時牙醫會看到您的孩子是否需要其他牙科服務 在檢查的過程中,有時牙醫會清洗孩子的牙齒並拍攝 X 光片 牙科服務可包括止痛與消除感染 補牙及為維護牙齒健康而進行的洗牙等預防服務 在進行健康兒童檢查的時候,作為身體檢查的組成部份,您的孩子會接受牙科篩檢,但是這不能取代牙醫的檢查 您的孩子應該從三歲開始去看牙醫,如有必要則應更早 根據承保類別的不同,您的孩子可以接受的牙科服務包括: 口腔檢查 空間維持器 ** X 光 口腔手術 ** 洗牙 拔牙 塗氟處理 麻醉 封閉劑 牙冠 根管治療 ** 補牙 ** 某些服務可能需要事先獲得第一保健的核准牙醫才能提供該項服務 牙醫會知道哪些服務需要核准,如果牙醫認為您需要某項服務並 符合紐約州有關這些服務的標準,牙醫會提出核准要求 要求核准您自己無需做甚麼事 為成年人 ( 年滿 21 歲及 21 歲以上的會員 ) 提供的服務 口腔檢查 補牙 ** X 光 口腔手術 ** 洗牙 拔牙 塗氟處理 麻醉 ** 封閉劑 牙冠 ** 根管治療 ** ** 某些服務可能需要事先獲得第一保健的核准牙醫才能提供該項服務 牙醫會知道哪些服務需要核准,如果牙醫認為您需要某項服務 並符合紐約州有關這些服務的標準,牙醫會提出核准要求 要求核准您自己無需做甚麼事 如果您需要找一名牙醫或更換您的牙醫,請致電 DentaQuest,電話號碼 ,服務時間週一至週五上午 8 時至下午 5 時,或者請給第一保健來電,電話號碼是 客戶服務代表隨時會幫助您 許多客戶服務代表都能講您的語言或與語言在線服務簽有合約 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

24 您亦可到下列三家大學牙科中心接受牙科服務,無需事前核准 這僅限於第一保健服務地區之內的三家大學牙科中心, 而不是所有的牙科中心 這三家大學牙科中心是 : Columbia University Health Care 630 West 168th Street New York, NY 醫院護理 急診護理 住院護理 門診護理 化驗室 X 光 其他測試 New York University Dental Center 345 East 24th Street New York, NY SUNY at Stony Brook Dental School Nicolls Road, Sullivan Hall Stony Brook, NY 急診護理服務是指評估或穩定急診狀況所必需的程序 治療或服務 在接受急診護理之後, 您可能還需要接受其他治療以確保您維持在穩定的狀態 根據您的需要, 您可能會在急診室 醫院病房或其他設施內接受治療 這些服務稱為病情穩定後的服務 有關急診護理服務的詳情請參見第 12 頁 行為健康服務 第一保健一年之內最多承保 60 次門診和 30 次住院行為健康服務 行為健康服務包括藥物使用症治療服務以及精神健康治療服務 解毒服務 ( 住院解毒服務以及住院或門診戒毒服務 ) 會計入上述 30 次住院限制 如在接受這些服務或尋找服務提供者方面需要協助, 請致電第一保健行為健康護理部,免費電話號碼 此電話號碼也列在您的第一保健會員卡上 如果會員的主治醫生與蒙特費奧里醫療中心 蒙特費奧里北部醫療中心 ( 原先的慈善聖母醫療中心 ) 或艾姆赫斯特醫院中心有合作關係, 則可在週一至週五每天上午 9 時至下午 5 時致電大學行為學會 (UBA) 免費電話號碼 獲得承保精神健康及濫用藥物矯治服務 工作時間之外有值班服務 如果您對如何接受行為健康服務及藥物成癮治療服務有任何問題,請致電第一保健會員服務部 專科護理 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 包括下列其他醫療護理從業者所提供的服務 : 職能治療師 物理治療師與語言治療師 每日曆年度每種治療限二十 (20) 次門診 助產士 家庭優惠保健計劃 會員手冊/2012 年 10 月修訂 18

25 聽力矯治師 心臟復健 其他承保服務 配藥福利 腳科醫生 ( 如果您有糖尿病或未滿 21 歲 ) 急診救護車 長期使用的醫療器材 (DME) 善終服務 助聽器 / 用品 義具 / 矯形器材 法院指令並獲得本計劃承保的服務 肺結核 (TB) 診斷及治療 - 您可以選擇去看您的主治醫生或前往您所在郡區的公立醫療衛生機構接受肺結核的診斷與 / 或治療 您無需轉介即可前往郡區的公立醫療衛生機構就診 我們第一保健希望您保持健康 我們極力確保您從您的處方配藥福利得到您所需要的護理與服務 透過與我們的配藥福利管理機構 * 的協作以及我們龐大的藥房網絡,我們將能確保您能夠掌控您的處方配藥福利,使之符合您的醫療需要 家庭優惠保健計劃 會員必須使用他們的計劃會員卡,才能獲取: 處方藥物 胰島素與糖尿病用品 ( 例如胰島素針筒 血糖試紙 刺血針與酒精濕紙巾 ); 戒煙用品,包括非處方自選 (OTC) 產品 ( 每 365 天限 180 天的用量 ) 某些 OTC 非處方自選藥物,諸如 ( 非處方奧美拉唑 (Prilosec) 氯雷拉定 (Loratadine) 澤泰克 (Zyrtec) 維他命等 ); 助聽器電池 口服營養配方,您必須到接受我們計劃的藥房配藥 緊急避孕 ( 每日曆年度 6 次 ) 大多數醫療均須支付定額手續費 有些會員不需要支付這些定額手續費 如要瞭解需要支付定額手續費的服務目錄,請參見第 14 頁的定額手續費圖表 如要獲取某些藥物,我們可能需要您的醫生取得第一保健的事前授權方可為您開具處方 您的醫生可協同第一保健確保您能夠得到您所需要的藥物 有關事前授權,在本手冊下文您將能夠瞭解更多 到哪裡去配藥您可自行選擇 您可以到參與我們計劃的任何藥房配藥,亦可使用郵購藥房購買處方藥物 有關您的選擇,詳情請聯絡客戶服務部 如要查看承保藥物目錄,請瀏覽我們的網站 如要瞭解您的配藥福利的詳細資訊,請給我們的會員服務部打電話,號碼是 * 從 2013 年 1 月 1 日開始生效,第一保健會員必須到 CVS/Caremark 網絡內的藥房配藥 如要瞭解詳情,請聯絡我們的會員服務部,電話號碼 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

26 專車服務 (Car Service) 計劃 符合資格的會員可以獲得到醫生處赴約就診的免費往返專車服務 如果您符合下列任何一項條件,即可使用此項服務 有 2 歲以下的孩子需要接受健康兒童保健門診和免疫的會員 處於妊娠期的前 3 個月需要接受產前檢查的會員 在過去 6 週以內註冊加入計劃, 需要接受產前檢查的懷孕會員 生產之後 3 至 8 週以內需要接受產後檢查的會員 請今天就致電會員服務部安排免費的交通專車 : 不予承保的服務 這些服務第一保健沒有提供 如果您接受其中的任何服務,您可能要自行支付賬單 非醫療上必需的整容手術 腳科醫生的服務 ( 除非您有糖尿病,否則必須年滿 21 歲或 21 歲以上 ) 個人用品及舒適用品 不孕症治療 由不屬於第一保健的醫療保健服務提供者所提供的醫療服務 ( 除非第一保健或您的主治醫生轉介您前往該服務提供者處 ) 沒有取得您的主治醫生事前核准的服務 個人護理服務 私人護士專職護理服務 醫療用品 ( 例如繃帶 ) 以及非處方藥物 ( 例如 : 無需處方直接在櫃檯購買的阿斯匹靈 ) 安養院永久留住 非急診交通 *( 除非您 19 或 20 歲並且加入兒童 / 青少年保健 (C/THP) 計劃 ) 從 2013 年 1 月 1 日開始生效,只限於紐約市,如要獲得非急診交通服務,您或您的服務提供者必須致電 LogistiCare,電話號碼 如有可能,您或您的服務提供者應該至少在您的醫療預約之前三天致電 LogistiCare 並提供您的約診日期與時間 您要前往的地址以及您要前往求診的醫生姓名 非急診交通包括:私家車 公車 計程車 小型救護車及公共交通 第一保健仍然會承保拿索與薩佛郡的非急診醫療交通服務 * 您可能必須支付您的主治醫生沒有核准的任何服務的費用 同時, 如果您在接受任何服務之前同意作為 私人付費 或 自行付費 病人, 您就必須支付該項服務的費用 這包括: 不予承保的服務 ( 如上所列 ) 未經授權的服務 由本計劃網絡外的服務提供者提供的服務 您如果有任何問題,請致電會員服務部: 週一至週五上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 20

27 第一保健紐約州 家庭優惠保健計劃 (FAMILY HEALTH PLUS,簡稱 FHPLUS) 福利圖表 福利 ( 可能會因為政策與程序的變動而改變 ) 聽覺服務 助聽器服務與產品心臟復健藥物成癮住院復健與治療服務藥物成癮門診法庭指令的服務牙科服務解毒服務長期使用的醫療器材 (DME) 急診服務,包括病情穩定後的護理服務 承保,包括助聽器電池 承保說明 承保,但必須是醫療上所必需並由網絡內的醫療服務提供者開具醫囑 承保,但是有每日曆年度與精神健康服務合併總天數三十 (30) 天的限制 承保,但是有每日曆年度與精神健康服務合併總門診次數六十 (60) 次的限制 根據法庭命令承保 承保,齒列矯正除外 承保 承保 承保 急診交通 早期及定期篩檢 診斷與治療 (EPSDT) 服務 / 兒童青少年保健計劃 試驗性與 / 或研究性治療 眼睛護理與弱視服務 家庭計劃與生育健康服務 足部護理服務 承保 承保 承保,但只能根據個案逐一審查核准 承保視覺護理急診及每二十四 (24) 個月一次例行 / 預防護理 承保 承保,但只限於 21 歲以下兒童及有特殊病況的人士 家庭保健服務作為專業護理設施住院或醫院住院的替代,承保四十 (40) 次探訪,高風險婦女另加兩 (2) 次產後家庭探訪 善終服務 醫院住院服務 替代層級醫療護理尚未確定情況下的住院 化驗室服務 精神健康服務 助產士服務 承保 承保,但入院日期在註冊生效日期之前者除外 承保 承保 承保,但是有每日曆年度與藥物成癮治療服務合併住院總天數三十 (30) 天 門診總次數六十 (60) 次的限制 承保 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

28 非急診交通 護理師服務 醫生服務 福利 ( 可能會因為政策與程序的變動而改變 ) 病情穩定後的護理服務 處方藥物與非處方 (OTC) 藥物 醫療用品 口服營養配方 預防保健服務 私人護士專職護理服務 義具 / 矯形服務 / 足部矯形用具 放射服務 復健服務 腎臟透析 ( 洗腎 ) 居住小區保健護理設施的服務 藥物成癮的篩檢 短期介入與轉介治療 (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment,簡稱 SBIRT) 第二者醫療 / 手術意見 戒煙諮詢 戒煙產品 承保說明 不予承保,十九 (19) 歲與二十 (20) 歲人士前往接受兒童青少年保健計劃服務的交通除外,到 2012 年 12 月 31 日為止 從 2013 年 1 月 1 日開始生效,只限於紐約市,非急診醫療交通服務將經由醫療補助的交通服務商 LogistiCare 予以承保 在拿索與薩佛郡將繼續由第一保健承保 承保 承保 承保 承保包括處方藥物 胰島素與糖尿病用品 戒煙用品 某些非處方自選藥物 治療一種疾病或狀況所需要的維他命 助聽器電池及口服營養配方 血友病凝血因子經由醫療補助按服務收費計劃 (MA FFS) 承保 * 從 2013 年 1 月 1 日開始生效,第一保健會員必須到 CVS/ Caremark 網絡內的藥房配藥 如要瞭解詳情,請聯絡我們的會員服務部,電話號碼 承保 不予承保 承保,但矯形用鞋除外 處方足部用具承保只限於治療 21 歲以下兒童與糖尿病患者的腳部病變或者鞋具是作為腿部撐架的組成部份的情況 承保 為短期住院病人承保,門診物理治療 職能治療與語言治療每日曆年度每種限二十 (20) 次門診 承保 不予承保 承保 承保 為所有抽煙的會員提供承保 ( 任何 12 個月期間接受 6 場諮詢,包括任何個人與團體諮詢的組合 ) 承保 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 22

29 服務授權與審裁 事前授權與時限 某些治療與服務您必須得到核准才能接受或繼續接受該項治療服務 這稱作事前授權 您或您信得過的人士均可提出此項要求 下列各項治療和服務您必須得到核准才能接受 : 需要事前授權的服務 所有網絡外服務 ( 非急診服務 ) 重症住院復健 所有 醫療上必需 的整容手術 所有自行選擇住院 所有急診住院 所有急診住院第一保健均須在住院後一個業務日之內得到通知 生孩子住院第一保健必須在孩子出生後的下一個業務日得到通知 救護直昇機 住院行為健康服務 長期使用的醫療器材 ( 糖尿病用品與敷料無需授權 ) 家庭保健服務 善終護理 肌電圖 / 神經傳導檢查 疼痛控制服務 物理治療 / 職能治療 / 語言治療 治療勃起障礙的程序與設備 專業護理設施住院 移植 注射藥物 ( 經由我們的特殊藥房網絡 ) 牙科服務 ( 請記住,如要接受此項服務,您的醫療服務提供者必須致電 聯絡 DentaQuest) 視覺服務 / 眼鏡 ( 請記住,如要接受此項服務,您的醫療服務提供者必須致電 聯絡 Davis Vision) 如需事前授權或通知第一保健有關住院事宜,請聯絡: 醫療管理部 電話號碼 : 傳真號碼 : 週一至週五:上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 授權處理情況可上網查看: 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

30 要求核准某項治療或服務稱為 提出服務授權要求 (service authorization request) 如要取得這些治療與服務的核准, 您或您的服務提供者必須致電 ,或將要求以書面形式寄到: Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY Attention: Medical Management Department 如果您目前正在接受其中某項服務, 但需要繼續此項護理或獲得更多護理服務, 您也必須得到授權 這包括您住在醫院期間或剛剛離開醫院之後提出的家庭保健護理要求 這稱作 同步審查 (concurrent review) 我們接到您的服務授權要求之後會怎樣? 本保健計劃有一個審查團隊,會確保您能夠獲得我們所許諾的醫療服務 審查團隊中包括醫生與護士 他們的工作是確保您所要求的治療或服務確為醫療上所必需, 並且符合您的情況 他們會審查您的治療計劃是否符合醫學上普遍接受的標準 任何拒絕醫療服務授權要求的決定或核准數量少於要求數量的決定均稱為審裁 (action) 這些決定均由符合資質的保健護理專家作出 如果我們決定所要求的服務不是醫療上所必需, 該項決定將由一名臨床同儕審查人員作出,該同儕審查人員可能是醫生,也可能是通常提供您所要求的醫療保健服務的保健護理專家 您可以索取稱為 臨床審查標準 的在作出是否為醫療上所必需的裁決時使用的具體醫療標準 在接到您的要求之後, 我們會按照標準審查程序或快速審查程序進行審查 如果認定延遲作出決定將會對您的健康造成嚴重傷害, 您或您的醫生可以要求進行快速審查 如果您的快速審查要求被拒絕, 我們會通知您,而您的要求則將按標準審查程序處理 如果我們收到家庭保健護理要求時您住在醫院或剛剛離開醫院,我們會按快速審查來處理 在所有情況下, 我們都會在您的健康狀況允許的條件之下儘快審查您的要求, 最遲不會超過下文說明的期限 我們會透過電話和書面方式通知您和您的醫療服務提供者您的要求是得到核准還是遭到拒絕 我們也會告知您作出裁決的理由 我們會說明,如果您不同意我們的裁決, 您有哪些上訴或公平聽證的選擇 事前授權要求的審查時限: 標準審查:我們會在取得所有必要資料後的三個工作日之內對您的要求作出裁決, 您最遲會在我們收到您的要求後 14 天之內得到我們的回覆 如果我們需要額外資訊,我們會在第 14 天之前告訴您 快速審查:我們會作出裁決,您會在三個工作日之內得到我們的回覆 如果我們需要額外資訊,我們會在第三個工作日之前告訴您 同步審查要求的裁決時限: 標準審查:我們會在取得所有必要資料後的一個工作日之內作出裁決, 您最遲在我們收到您的要求後 14 天之內會得到我們的回覆 如果我們需要額外資訊,我們會在第 14 天之前告訴您 快速審查:我們會在取得所有必要資料後的一個工作日之內作出裁決 但是,如果您住在醫院或剛剛離開醫院,而您提出家庭保健護理要求的時間是在週五或假日的前一天,我們會在收到我們所需要的所有資料後 72 小時之內作出裁決 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 24

31 無論甚麼情況,您都會在我們收到您的要求之後三個工作日之內得到我們的回覆 如果我們需要額外資料,我們會在第三個工作日之前告訴您 如果我們需要更多資訊來對您的服務要求作出標準裁決或快速裁決,我們會: 寫信告訴您需要甚麼資訊 如果我們正在對您的要求進行快速審查,我們會立即給您打電話,然後再寄出書面通知 告訴您為甚麼延緩裁決對您有好處 從我們索取資料的日期開始在 14 天之內作出裁決 您本人 您的醫療服務提供者或您信得過的人亦可要求我們用更多時間來作出決定 這可以是因為您有更多的資料向本計劃提供來幫助對您的要求作出裁決 您可以致電 提出此項要求或寫信寄到: Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY Attention: Medical Management Department 如果您不同意我們用更多時間審查您的要求的決定, 您或您信得過的人可以向本計劃提出投訴 您或您信得過的人也可以致電 就審查時間的問題向紐約州衛生廳提出投訴 我們會在審查時限截止之前通知您 但是如果出於某種原因, 屆時您仍未收到我們的回覆, 即可視同我們拒絕了您的醫療服務授權要求 如果您對於我們的回覆不滿意, 您有權對我們的審裁提出上訴 請參見本手冊下文有關就審裁決定提出上訴的部份 有關您的醫療護理的其他裁決: 有的時候我們會對您所接受的醫療護理進行同步審查,以便瞭解您是否仍然需要該項治療 如果我們作出這些決定,我們會告訴您 我們可能也會對您已接受的其他治療和服務進行審查 這稱作 回溯審查 (retrospective review) 如果我們進行這些審查,我們會告訴您 其他審裁決定的時限: 在大多數情況下, 如果我們決定減少 暫停或終止我們已經核准而您正在接受的一項醫療服務, 我們必須在對該項服務作出更動之前至少 10 天通知您 如果我們正在審查過去提供的醫療護理, 我們會在接獲回溯審查的必要資料後 30 天之內做出付款裁決 如果我們拒絕支付一項醫療服務的費用, 我們會在付款要求遭到拒絕的當天給您的醫療服務提供者發出通知 ( 您可以向您的服務提供者索取一份付款說明 (Explanation of Payment)) 日後即使我們拒絕向醫療服務提供者付款, 您也無需負擔您所接受的本計劃或 家庭優惠保健計劃 承保的任何醫療護理費用 第一保健臨床醫療品質管理部 (Healthfirst Clinical Quality Department) 我們的宗旨是儘可能使您保持健康 慢性病的預防 早期發現與適當管控對於維護您的身心健康至關重要 以下所列是建議您與您的子女進行的各種預防護理篩檢與例行檢查 您的主治醫生 (PCP) 會為您或您的子女協調安排應當在何時接受這些服務 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

32 I: 兒童 (19 歲到 21 歲 ) II: 女性 : 健康兒童門診 接受健康兒童門診時,您孩子的主治醫生會為您提供有關正常發育 ( 里程碑 ) 如何吃好 睡眠 安全與免疫等方面的資訊與建議 19 歲到 21 歲 : 19 歲到 21 歲的青少年每年應該接受一次健康兒童門診 免疫 ( 注射 ) 可抵抗感染,保護其他兒童免受疾病傳播的侵襲 您孩子的主治醫生會告訴您您的孩子需要哪些免疫注射 按時為您的孩子進行免疫注射十分重要 還有,不要忘記跟醫生討論有關打感冒預防針的事 六個月以上的兒童應該每年注射一次,最好是在秋天感冒流行之前 年度牙科門診 兩歲到 21 歲之間的兒童應該每年去看牙醫 跟牙醫探討是否需要塗氟處理與封閉處理來保護孩子的牙齒免於出現齲齒 衣原體篩檢 16 歲至 24 歲處於性活躍期的女性應該每年篩檢 乳腺癌篩檢 40 歲至 69 歲的女性每一至兩年應該進行一次乳房 X 光造影檢查 宮頸癌篩檢 21 歲至 64 歲的女性每一至三年應該進行一次宮頸測試 產前 / 產後護理 產前:第一次產前門診應該在懷孕的最初三個月之內進行 產後:產後門診應該在嬰兒出生後 3 至 8 週內進行 作為新生兒的母親,您應該考慮母乳哺養 母乳可以為嬰兒提供能夠幫助保護他們免於某些疾病的維他命與營養 它還能幫助強化母嬰之間的紐帶 III: 成年人: 控制高血壓 18 歲至 85 歲的成年人每年應該讓主治醫生量一次血壓或者根據您的醫生的建議進行 控制膽固醇 18 至 75 歲的成年人在心臟發生狀況 ( 例如心臟病發作 中風 ) 之後應該至少每年進行一次低密度膽固醇 (LDL)( 又稱作 壞膽固醇 ) 篩檢 糖尿病 18 至 75 歲,確診患有 I 型與 II 型糖尿病的成年人至少應該每年進行一次下列測試: 血液糖化血紅蛋白 (HbA1C) 測試 低密度膽固醇 (LDL) 篩檢 血壓篩檢 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 26

33 獎勵卡計劃 尿蛋白檢測 眼科醫生進行的眼睛散瞳檢查 成年人體重指數 (BMI) 18 歲至 74 歲的成年人應該每年進行一次體重指數檢測,以發現與 / 或治療任何體重問題 免疫 ( 注射 ) 您成年之後並不表示您不再需要免疫注射 應該保護您自己和您的至愛家人免於可以借助疫苗進行預防的疾病 詢問您的醫生,建議您應該注射哪些疫苗,並且不要忘記每年要打感冒預防針 第一保健為每年完成選定的預防服務的會員提供一張獎勵卡 請參見獎勵卡表格或致電會員服務部瞭解最新的規定,電話號碼 如要符合條件,您可以這樣: 您必須是符合條件的第一保健家庭優惠保健計劃會員 與您的醫生重新預約接受預防服務 ( 您已經接受的門診服務不能算數 ) 讓您的醫生填寫獎勵卡表格並簽名,傳真到表格上的傳真號碼 請注意,每名會員每年限一張獎勵卡 您的服務提供者可登入 的服務提供者網頁下載獎勵卡表格 您必須在接受預防服務之後 60 個日曆日之內遞交表格 處理您的獎勵卡要求大約需要 14 個星期的時間 在處理期間您必須一直是第一保健會員才能得到獎勵卡 如果您有任何問題,請聯絡會員服務部,電話號碼 第一保健醫療管理部 第一保健的醫療管理計劃對您的醫療護理服務進行監測, 確保您能夠在恰當的時間 恰當的場合獲得恰當的醫療護理 第一保健醫療管理部的職員週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分隨時幫助您與您的醫療護理服務提供者滿足您的醫療護理需要 如果您或您的醫療保健服務提供者在非辦公時間留言, 我們會有人在下一個工作日給您回電 免費電話號碼是: 醫療處 週一至週五每天上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

34 醫療管理部的職員負責審查並協助安排下列醫療保健服務 : 醫院住院服務 門診手術 門診醫療護理 居家護理 諸如輪椅等您在家中使用的醫療器材 如遇突然急診住院的情況, 醫院職員會致電醫療管理部職員商討您的醫療護理事宜 有時候醫療管理部會在您接受醫療護理之後審查您的醫院醫療記錄 有些時候, 您或您的醫療保健服務提供者可能不同意第一保健對您的醫療護理作出的決定 如果出現這種情況, 您有權提出上訴 有關上訴程序的詳情請參閱 上訴 部份 醫療管理部的工作人員希望確保您獲得最佳的醫療護理 第一保健為產前護理 精神健康 愛滋病 (HIV) 及濫用藥物等問題設計了醫療管理計劃 第一保健有醫療護理管理與協調計劃 (Care Management and Coordination of Care programs) 借助支持與監督來幫助我們的會員增進其身心健康 這些計劃將可協助您更有效地維護您的健康 我們有經過專門訓練並擁有臨床經驗的病案管理員與您商討有關預防和健康管理的問題 如有必要, 病案管理員將和您的主治醫生一起為您安排在急診室治療或出院後的後續護理 我們會給您寄去諸如如何保持您和您孩子的健康等問題的資料 如果您對第一保健的任何醫療管理計劃有興趣, 請致電我們醫療管理部, 電話 有關這些計劃的詳細情況,請參閱以下所列 : 醫療管理計劃 醫療管理計劃需要我們的會員 醫生及第一保健團隊一起共同努力 此項計劃的目的是協助您解決您的保健護理需要,確保您能夠充份利用社區可以提供的資源 此項計劃能夠改進您的總體健康狀況與生活方式 精神健康 / 濫用藥物矯治計劃 我們的專業病案管理員會對您的需要作出具體評估, 幫助您尋找第一保健的醫療服務提供者 對行為健康服務和身體健康服務與您可能需要的社區計劃及社工服務妥善協調是我們的醫療管理計劃的一大目標 我們的專業病案管理員隨時可以協助您與您的服務提供者實施您的治療計劃與身心保健目標,為您提供資訊 轉介支持 醫療管理服務 精神健康治療出院之後的跟進護理 危機介入服務及向家庭暴力受害人提供外展服務等 充血性心力衰竭疾病管理計劃 (Congestive Heart Failure Program,簡稱 CHF 計劃 ) 充血性心力衰竭疾病管理計劃著眼於會員教育宣導與反復出現症狀的預防, 以幫助改進會員的生活品質 醫療護理管理與協調計劃 (Spectrum of Care and Care Coordination Programs) 醫療護理管理與協調計劃 (Spectrum of Care and Care Coordination Programs) 借助支持與監督來幫助我們的會員增進其身心健康 此類醫療護理根據會員的具體需要進行選擇 醫療護理可隨著會員需要的變化而更動 會員根據其健康狀況與需要獲選參加這些計劃 在這些計劃中,第一保健的醫療護理管理員注重每一名會員照顧自己的能力 其家人對其醫療護理的參與及社區資源的利用 這使得醫療護理管理員能夠制定出最能滿足該會員具體醫療護理需要的完整醫療護理計劃 此項計劃必須得到會員的同意並向其醫生作出說明 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 28

35 第一保健醫療護理管理員幫助會員協調適當的醫療護理 其醫療護理可能會包括安排醫生約診 測試結果的跟進與預防護理途徑的尋求 醫療護理管理員還會鼓勵會員儘可能追蹤留意自己的健康需要 比如說教給會員如何用個人健康記錄來追蹤自己的健康變化 第一保健的醫療護理管理員在會員需要的時候隨時提供幫助並回答他們有關其醫療護理方面的任何問題 第一保健醫療護理管理員是我們會員的醫療護理夥伴 其他醫療管理計劃 哮喘 糖尿病 孕期 ( 包括正常懷孕與高風險懷孕 ) HIV 愛滋病 行為健康 我們的服務提供者如何獲得酬報 您有權詢問我們與我們的服務提供者之間是否有任何可能影響您享用醫療保健服務的財務安排 如果您有甚麼具體的疑慮,可致電會員服務部 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 我們希望您能瞭解, 我們大多數的醫療服務提供者通常都透過以下一種或數種方式獲得酬報 如果您的主治醫生在診所或者健康中心工作,他們很可能是領取薪資 診治病人的多少對此沒有影響 在自己的診所執業的主治醫生則根據其擔任主治醫生的病人人數每月每人付給固定的費用 無論病人接受了一次 多次還是根本沒有接受任何診療, 主治醫生所獲得的費用都是一樣 這稱作 按人頭付費 (capitation) 有時候醫療 服務提供者根據病人名單上的每一個病人獲得固定的費用, 但是部份費用可能保留 ( 也許是 10%) 作為獎勵基金 年終時, 此基金將被用來獎勵那些達到第一保健制定的額外酬報標準的主治醫生 醫療服務提供者亦可採用按服務收費的方式支付 這意味著每提供一項服務他們便獲得一份計劃同意的收費 您可以幫助我們實施計劃的政策 我們珍惜您的意見 您可以幫助我們制定最適合我們會員的政策 如果您有甚麼看法, 請告訴我們 也許您喜歡跟我們的諮詢委員會成員討論 請致電會員服務部瞭解您可以怎樣提供幫助 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

36 會員服務部所提供的資訊 此處提供的是可以致電會員服務部索取的資訊: 週一至週五 上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 第一保健的董事會 高級主管 主計團體 所有者及合作夥伴的名單 地址和職務 最近的財務報表 / 資產負債表和收支情況總結的副本 最近的個人直接付款投保人合約副本 州財政廳提供的客戶對第一保健投訴的相關資料 我們如何維護您的醫療記錄和會員資料隱私保密 如果您以書面形式提出詢問, 我們會告訴您本計劃如何檢查為會員提供的醫療護理服務的品質 我們會告訴您哪家醫院與我們的醫療保健服務提供者有合作關係 如果您以書面形式提出詢問, 我們會告訴您我們在審查本計劃承保的狀況或疾病時所依據的指導原則 如果您以書面形式提出詢問, 我們會告訴您醫生的資格規定以及醫療保健服務提供者如何申請參加我們計劃的網絡 如果您提出詢問,我們會告訴您: 我們的合約或分包合約是否包含影響轉介服務使用的醫生獎勵計劃, 以及, 如果包含, 有關所使用的醫生獎勵計劃類型的資料 ; 以及 是否為醫生或醫生團體提供止損保障 (stop-loss protection) 有關本公司如何組織以及如何運作的資料 隨時告知我們您的資訊 如果您的生活中發生如下這些變化時, 請致電會員服務部 : 您更改了姓名 地址 或電話號碼 您的狀況發生變化, 影響到您的 家庭優惠保健計劃 資格 您懷孕 您生了孩子 您獲得其他健康保險的承保 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 30

37 選擇 1. 如果您希望退出第一保健 您可以試用我們的計劃 90 天 在這 90 天中, 如果您所居住的地區有其他 家庭優惠保健計劃, 您可以隨時基於任何理由要求退出我們的計劃 如果在承保的最初 90 天您沒有退出, 之後除非您有充足的理由 ( 正當的緣由 ), 否則您就必須繼續待在本計劃 9 個月 在您加入我們計劃的第一年結束時, 如果您想要而且您所居住的地區有其他 家庭優惠保健計劃, 您可以轉到其他計劃 正當的緣由 舉例如 : 我們的保健計劃不符合紐約州的規定,因此對會員有害 您搬離了我們的服務地區 您 本計劃及地方社會服務局 (LDSS) 一致認為退出計劃最符合您的利益 我們無法提供您可以從其他 家庭優惠保健計劃 獲得的 家庭優惠保健計劃 承保服務 您需要一種與我們選擇不予承保的福利相關的服務, 如果分開另外獲得此類服務將危及您的健康 我們未能為您提供與州政府簽訂的合約規定必須提供的服務 如要退出計劃或更換計劃: 如果您居住在紐約市 拿索郡或薩佛郡,可致電 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid Choice) 告訴他們您想要轉到另外一家 家庭優惠保健計劃,電話號碼是 如果在您所居住的地區有其他 家庭優惠保健計劃 提供, 紐約醫療補助選擇 諮詢人員能夠幫助您退出或更換保健計劃 您可以在電話上轉換計劃,亦可索取一套轉換計劃的材料 您將得到通知,告訴您計劃的更動將在某一具體日期生效 在此日期之前我們仍將繼續提供您所需要的醫療護理服務 根據您的要求收到的時間,可能需要二至六個星期的時間來處理 如果您認為常規程序的時間安排會給您的健康帶來更大損害,您可以要求快速處理 如果您已經因為自己沒有同意註冊參加本計劃而提出投訴,您亦可要求快速處理 您只需致電地方社會服務局或 紐約醫療補助選擇 即可 2. 您可能失去加入第一保健 家庭優惠保健計劃 的資格 如有下列情況,您可能必須退出第一保健: 您搬離了本郡區或服務地區, 您的收入變動使您喪失 家庭優惠保健計劃 的資格, 透過工作加入一家管理式醫療保健機構 (HMO) 或其他保險計劃, 獲得聯邦老人醫療保險的承保 參加長期家庭保健護理計劃, 入獄服刑, 或者 您已經年滿 65 歲 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

38 即使您不再符合 家庭優惠保健計劃 的資格, 在您加入計劃後的最初六個月您仍然能夠獲得第一保健的承保 保障 您失去資格的原因不得與死亡 遷出本州或遭到監禁相關 在此期間, 您可以獲得我們計劃所承保的服務 如果您選擇離開第一保健,承保保障則不再適用 3. 我們可以要求您退出第一保健 如果您經常出現下列情況,您也可能失去您的會員資格: 在您的醫療護理問題上拒絕與您的主治醫生合作,或 預約之後爽約,或者 前往急診室接受非急診護理,或 不遵守第一保健的規定,或者 不如實填表或不提供真實資訊 ( 造假 ),或 虐待或傷害計劃會員 服務提供者或工作人員 您的行為表現方式讓我們無法為您以及其他會員提供最佳的服務, 即使我們已試圖解決問題亦無濟於事 4. 您可以從 家庭優惠保健計劃 更換到 醫療補助 抵降保費計劃 (Medicaid with a spend down) 家庭優惠保健計劃 無法提供 醫療補助計劃 承保的所有服務 ( 例如醫療用品 ), 而且某些 家庭優惠保健計劃 服務設有 醫療補助計劃 所沒有的限制 如果 醫療補助計劃 能夠更好地滿足您的醫療需要, 而且您也符合加入 醫療補助計劃 的資格, 您也許可以參加 醫療補助 抵降保費計劃 如果您的收入高於 醫療補助計劃 所允許的收入標準, 但是您的醫療費用超出您收入多於 醫療補助計劃 標準的金額部份, 那麼這些賬單就能讓您取得加入 醫療補助計劃 的資格 這只適用於這樣的人士: 年齡未滿 21 歲,或 傷殘或失明,或 有未滿 21 歲的子女,或 年齡超過 65 歲,或 懷孕 ( 請同時參見下文 ) 您應該與當地的社會服務局 (LDSS) 或人力資源局聯絡瞭解您是否可以作此選擇,如可以, 他們會讓您退出第一保健, 使您能夠獲得 醫療補助計劃 的福利 如果您覺得等待將會損害您的健康或者您因為自己沒有同意參加 家庭優惠保健計劃 而感到不滿,您可以要求快速為您轉換計劃 5. 如果您參加 家庭優惠保健計劃 期間懷孕 如果您懷孕,您即符合資格參加 醫療補助計劃 您可以選擇是繼續留在 家庭優惠保健計劃 或轉到 醫療補助計劃 您可以決定轉到 醫療補助計劃,因為該計劃能夠承保更多福利 您可以繼續留在第一保健, 但是您應該詢問您的醫生, 如果您轉到 醫療補助計劃, 該醫生是否願意您作為 醫療補助計劃 的病人前往就診 您的新生兒會自動符合 醫療補助 的資格,被註冊加入第一保健 您應該與第一保健及當地的社會服務局 (LDSS) 或人力資源局聯絡討論這些選擇與您的決定 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 32

39 就審裁決定提出上訴 某些治療與服務您必須得到核准才能接受或繼續接受該項治療服務 這稱作事前授權 要求核准某項治療或服務稱為提出服務授權要求 此項程序本手冊上文已經說明 任何拒絕醫療服務授權要求的決定或核准數量少於要求數量的決定均稱為審裁 (action) 如果您不滿意我們對您的醫療護理作出的裁決,可以採取一些步驟 您的醫療服務提供者可以要求複核 (reconsideration) : 如果我們作出裁決說您的服務授權要求不是醫療上所必需或屬於試驗或研究性質,而作出裁決時我們沒有與您的醫生討論,您的醫生可以要求與本計劃的醫療主任通話 醫療主任會在一個工作日之內與您的醫生討論 您可以就審裁決定提出上訴 : 如果您不滿意我們作出的裁決或對您的服務授權要求作出的決定,在收到我們的回覆之後您有 90 個日曆日的時間就裁決結果提出上訴 您可以自己就裁決結果提出上訴, 也可以委託您信得過的人代您提出上訴 如果您需要我們協助您就裁決結果提出上訴,請致電會員服務部: 我們不會因為您提出上訴就對您另眼相待或以惡劣的方式對待您 就裁決結果提出上訴可以透過電話提出,亦可以書面方式提出 如果您透過電話提出上訴, 隨後必須以書面形式跟進 如要對審裁決定提出上訴,請寫信至: Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY Attention: Appeals and Grievances Department 如要透過電話對審裁決定提出上訴,請致電: 若有以下情況, 您對審裁決定提出的上訴將按快速審查程序審查 : 如果您或您的醫生要求按快速審查程序審查您的上訴 您的醫生必須說明延遲做出決定將會損害您的健康 如果您的快速審查要求被拒絕, 我們會通知您,而您的要求則將按標準審查程序處理;或者 您有關繼續接受您目前所接受的醫療服務或需要延長已在提供的醫療服務期限的要求遭到拒絕,或者 如果您提出在出院之後獲得家庭保健護理的要求遭到拒絕 就裁決結果提出快速上訴要求可以透過電話 ( 致電第一保健的加快上訴號碼 ) 提出, 隨後無需再以書面形式跟進 我們接到您的上訴之後會怎樣? 我們會在 15 天內寫信告訴您我們正在處理您的上訴 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

40 有關臨床事項的審裁決定上訴將由沒有參與作出初次裁決的符合資質的保健護理專家裁定,其中至少一人應是臨床同儕審查人員 非關臨床事項的裁決將由對您作出初次裁決人員的上一層級單位的人員處理 在上訴之前和上訴期間, 您或您的指定代理人可以查閱您的案卷, 包括醫療記錄和其他用來對您的要求作出裁決的任何文件和記錄 ; 您亦可親自或以書面方式提供資料供裁決時使用 如果不能確定應該給我們提供甚麼資料,請給我們的會員服務部來電,電話號碼是 如果您是要就我們有關您所要求的網絡外服務與我們網絡內能夠提供的服務沒有區別的裁決進行上訴,請讓您的醫生寄給我們: 1. 一份書面證言,說明您所要求的服務與我們網絡內能夠提供的服務不同;及 2. 兩份醫學證據 ( 公開出版的文章或科學研究 ) 顯示您所要求的服務對您更好,危害不會大於我們網絡內能夠提供的服務 我們會告訴您我們作出裁決的理由並在適用的情況下提供我們的臨床理論依據 如果您仍然不滿意, 我們會說明您有哪些進一步上訴的權利, 您或您信得過的人亦可致電 向紐約州衛生廳投訴 對裁決提出上訴的審查時限 : 標準上訴 : 如果取得所有必要的資料, 我們會在您提出上訴後 30 天之內告訴您我們的裁決結果 我們會在做出決定之後的兩個工作日以內將有關我們處理決定的書面通知寄給您 快速上訴:如果取得所有必要的資料, 快速上訴裁決會在您提出上訴後兩個工作日之內作出 如果我們需要額外資訊,我們會在您向我們遞交上訴之後三個工作日之內告訴您 我們會電話通知您我們的裁決結果,並隨後寄來書面通知 如果我們需要更多資訊來對您的裁決上訴作出標準裁決或快速裁決,我們會 : 寫信告訴您需要甚麼資訊 如果我們正在對您的要求進行快速審查,我們會立即給您打電話,然後再寄出書面通知 告訴您為甚麼延緩裁決符合您的最大利益 從我們索取資料的日期開始在 14 天之內作出裁決 您本人 您的醫療保健服務提供者或您信得過的人亦可要求我們用更多時間來作出決定 這可以是因為您有更多的資料向本計劃提供來幫助對您的要求作出裁決 您可以致電或寫信提出此項要求 週一至週五上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : Healthfirst 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 34

41 P.O. Box 5166 New York, NY Attention: Appeals and Grievance Department 如果您不同意我們用更多時間審查您對審裁決定提出的上訴, 您或您信得過的人可以向本計劃提出投訴 您或您信得過的人也可以致電 就審查時間的問題向紐約州衛生廳提出投訴 如果您原來的要求遭到拒絕是因為我們說: 該項服務不是醫療上所必需;或者 該項服務屬於試驗或研究 臨床試驗或只能用於治療罕見病症;或者 該項網絡外服務與我們網絡內能夠提供的服務並無不同之處;以及 我們沒有能夠及時告訴您我們對於您就裁決結果所提上訴的裁定結果,原來對您的駁回將被推翻 這意味著您的醫療服務授權要求將會得到核准 就您的醫療護理所作裁決提出上訴期間繼續接受協助 : 某些情況下, 在等候對您的上訴作出裁決期間, 您也許能夠繼續接受醫療服務 如果您在以下期限要求公平聽證, 您也許可以繼續接受根據安排需要終止或縮減的醫療服務 : 在被告知您的要求已被拒絕或您的醫療護理將會變動之後 10 天以內 ; 或者 在根據安排更動醫療服務的日期之前 如果您的公平聽證的結果仍然是拒絕您的要求, 您可能必須負擔您所獲得的任何延續服務的費用 公平聽證官員的裁決將是終極裁定 外部上訴 如果本計劃裁定基於以下理由拒絕承保您與您的醫生要求的醫療服務: 該項服務不是醫療上所必需;或者 該項服務屬於試驗或研究 臨床試驗或只能用於治療罕見病症;或者 該項網絡外服務與我們網絡內能夠提供的服務並無不同之處; 您可以要求紐約州政府給予獨立的外部上訴 因為受理上訴的審查人員既不為本計劃工作也不為州政府工作, 所以這稱為外部上訴 (external appeal) 這些審查人員是獲得紐約州核准符合資質的人士 上訴所涉及的服務必須屬於本計劃的福利或實驗性治療 臨床試驗或對於罕見病症的治療 外部上訴您無需支付費用 在提出外部上訴之前: 1. 您必須已經就審裁決定向本計劃提出上訴並且得到本計劃的最終不利裁定 ; 或者 2. 如果您還沒有接受服務,並已向本計劃提出快速上訴要求,您可以同時提出外部快速上訴 您的醫生必須說明有必要給予外部快速上訴,或者 3. 您與本計劃可以同意跳過本計劃的上訴程序直接提出外部上訴;或者 4. 您可以證實本計劃在處理您的審裁上訴過程中沒有正確執行規定 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

42 在接獲本計劃的最終不利裁定之後, 您有 4 個月的時間可以提出外部上訴要求 如果您和本計劃同意跳過本計劃的上訴程序,那麼您必須在您達成共識之後 4 個月之內提出外部上訴 如果您就審裁決定提出快速上訴並且對於本計劃的裁定不滿意, 您可以選擇就審裁決定向本計劃提出標準上訴或是提出外部上訴 如果您選擇向本計劃提出標準上訴,而本計劃維持其原來的裁決,您將收到一份新的不利裁定並且再有一次機會要求外部上訴 如果您希望,您也許可以進一步向您的保健計劃上訴 不過, 如果您要提出外部上訴, 您仍然必須在本計劃給您最終不利裁定通知或您和本計劃一致同意免除本計劃的上訴程序後的 4 個月內向州財政廳遞交申請 如果您不及時提出外部上訴的申請, 您將會喪失外部上訴的權利 如要提出外部上訴要求,請填好申請表寄到州財政廳 如果您需要我們協助您提出上訴,可致電會員服務部: 您和您的醫生必須提供有關您的醫療問題的資料 外部上訴申請表格會告訴您需要甚麼資料 以下是索取申請表格的一些途徑 : 致電州財政廳: 瀏覽州財政廳的網站 聯絡第一保健會員服務部,電話號碼 您的外部上訴將在 30 天之內裁定 如果外部上訴審查人員要求提供更多資料, 則可能需要更長的時間 ( 最多不超過五個工作日 ) 您與本計劃將在作出裁決之後兩個工作日以內得知最終裁定結果 如屬下列情形,您可得到快速裁決: 您的醫生表示延遲將會嚴重損害您的健康;或者 您在急診室就診之後住進醫院,而醫院護理遭到本計劃拒絕 這稱為 加快外部上訴 (expedited external appeal) 外部上訴審查人員將在 72 小時或更短的時間以內對加快上訴作出裁定 裁定作出之後, 審查人員會立即透過電話或傳真通知您和本計劃 稍後, 將會寄信告知您裁定結果 如果本計劃決定拒絕 縮減或終止某項醫療服務的承保, 您也可以要求進行公平聽證 您可以在要求公平聽證的同時提出外部上訴 如果您要求公平聽證並提出外部上訴, 結果將以公平聽證官員的裁定為準 公平聽證 某些情況下, 您可以要求紐約州政府舉行公平聽證 您對地方社會服務局或州衛生廳有關您是應該留在第一保健還是應該離開第一保健的決定不滿意 您對我們有關您正在接受的醫療護理所作的裁決不滿意 您認為該裁決限制了您的 家庭優惠保健計劃 福利, 或者我們未在合理的期限內作出裁決 您對我們有關您希望接受的醫療護理所作的拒絕裁定不滿意 您認為該裁決限制了您的 家庭優惠保健計劃 福利 您對您的醫生拒絕開具醫囑指定您希望接受的服務不滿意 您認為醫生的決定剝奪或限制了您的 家庭優惠保健計劃 福利 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 36

43 您必須向第一保健提出投訴和上訴 如果第一保健同意您醫生的意見, 您可以要求舉行州公平聽證 公平聽證官員的裁決將是終極裁定 如果您目前所接受的服務根據安排即將終止, 您可以選擇要求在等候對您的要求進行裁決期間繼續您的醫生指定的醫療服務 不過, 如果您選擇要求繼續接受醫療服務, 而公平聽證的裁定拒絕您的要求, 您可能必須負擔在等候裁決期間所接受的醫療服務的費用 您可以用下列途徑來提出公平聽證的要求 : 1. 透過電話提出,可致電免費電話號碼 傳真: 網上提出: 4. 郵寄 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Manage Care Hearing Unit P.O. Box Albany, New York 請記住, 您也可以隨時致電 向紐約州衛生廳投訴 投訴程序 投訴: 我們希望本計劃提供的服務能夠讓您滿意 如果您有任何問題, 請與您的主治醫生討論, 亦可致電或寫信給會員服務部 大多數問題均可立即得到解決 如果您的醫療護理或服務發生問題或爭議, 您可以向本計劃投訴 電話中無法立即解決的問題以及透過郵件遞交的投訴, 將會根據以下說明的投訴程序處理 您可以請您信得過的人 ( 諸如法律代表 家人或朋友 ) 為您提出投訴 如果您因為聽力或視力障礙需要我們協助, 或者需要翻譯服務,或需要協助填寫表格, 我們都能提供協助 我們不會因為您投訴而對您進行刁難或採取任何行動 您也有權致電 就您的投訴與紐約州衛生廳聯絡, 或者寫信至 : NYS Department of Health, Division of Managed Care, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, Corning Tower ESP Room 2019, Albany, NY 您也可以隨時與您當地的社會服務局聯絡提出您的投訴 如果您的投訴涉及賬單問題, 您可以致電紐約州財政廳 ( ) 如何向本計劃投訴: 如要電話投訴,可致電會員服務部: 週一至週五上午八時至下午六時 英語聽力語言殘障服務專線 : 西班牙語聽力語言殘障服務專線 : 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

44 如果您在非辦公時間來電,請留言 我們會在下個工作日給您回電 如果我們需要更多資料才能作出裁決, 我們會告訴您 您可以給我們來信提出投訴或致電會員服務部索取投訴表格 來信請寄到: 下一步怎樣: Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY Attention: Appeals and Grievances Department 或將投訴傳真至: 如果在電話上或接獲您的書面投訴之後我們不能立即解決問題, 我們會在 15 個工作日以內寄信給您 該信函將告訴您 : 誰在處理您的投訴 如何與該人士聯絡 我們是否需要更多資料 您的投訴將由一名或多名符合資質的人士審查 如果您的投訴涉及臨床方面的問題, 您的投訴將由一名或多名符合資質的保健專家審查 在我們審查了您的投訴之後: 我們會在取得回應您的投訴需要的所有資料後 45 天內讓您知道我們的裁決, 但是最遲不會晚於我們接獲您的投訴後 60 天您就會得到我們的回覆 我們會寫信告知您我們作出裁決的理由 如果延遲作出裁決會危及您的健康, 我們會在取得回應您的投訴需要的所有資料後 48 小時之內讓您知道我們的裁決, 最遲不會晚於我們接獲您的投訴後 7 天您就會得到我們的回覆 我們會將我們的裁決打電話告知您,或試著與您取得聯絡告知您 隨後您還會在三個工作日以內收到我們的信函 您將得知,如果您不滿意, 應如何對我們的裁決提出上訴, 我們會隨信附上您所需要的表格 如果由於我們沒有足夠的資料而無法對您的投訴做出決定, 我們會寄信告訴您 對投訴處理結果提出上訴 如果您不同意我們對您的投訴作出的決定, 您或您所信得過的人可以向本計劃就投訴處理結果提出上訴 如何就投訴處理結果提出上訴 如果您對於我們的決定不滿意, 在收到我們的回覆之後,您有 60 個工作日的時間提出上訴 您可以自己上訴, 也可以委託您信得過的人代您提出上訴 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 38

45 上訴必須以書面方式提出 如果您透過電話提出上訴, 隨後必須以書面形式跟進 您來電之後, 我們會給您一張表格, 概括您的電話上訴內容 如果您同意我們的概括, 您必須在上面簽字並將表格寄還給我們 您可以在表格上作任何必要的改動再寄還給我們 我們收到您的上訴之後會怎樣 : 我們會在我們接獲您就投訴處理結果提出的上訴後 15 個工作日內寄信給您 該信函將告訴您 : 誰在處理您的投訴上訴 如何與該人士聯絡 我們是否需要更多資料您對投訴處理結果提出的上訴將由對您的投訴作出初次處理人員上一層級單位的一名或多名符合資質的人員處理 如果您對投訴處理結果提出的上訴涉及臨床方面的問題, 您的上訴將由一名或多名沒有參與初次處理您的投訴的符合資質的保健專家審查, 其中至少有一名臨床同儕審查人員 如果取得所有必要的資料, 您會在 30 個工作日之內得知我們的處理決定 如果延遲做出決定會危及您的健康, 您會在我們獲得處理您上訴的所有必要資料後兩個工作日以內獲知我們的決定 我們會告訴您我們作出裁決的理由並在適用的情況下提供我們的臨床理論依據 如果您仍然不滿意, 您或您的代表可以致電 向紐約州衛生廳投訴 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

46 會員的權利與義務 您的權利 作為第一保健的會員, 您有權 : 您的義務 在接受治療時無論健康狀況 性別 種族 膚色 宗教 原國籍 年齡 婚姻狀況或性取向如何都能得到尊重 被告知何處 何時 以何種方式從第一保健獲得您所需要的服務 得到您的主治醫生以您能夠理解的語言告訴您病因何在 能為您作甚麼 以及結果可能怎樣 獲得有關您的醫療護理的第二者意見 在對您全面說明了任何治療或護理計劃之後同意計劃的實施 拒絕治療護理並被告知如果拒絕就可能要冒風險 得到並與您的主治醫生討論您的醫療記錄, 在必要時您可以要求修改或更正您的醫療記錄 確定您的醫療記錄得到保密, 並且除了法律規定 合約要求或您同意之外, 不得與任何人分享 在任何認為自己受到不公平對待的時候利用第一保健的投訴體系來解決任何投訴,或者向紐約州衛生廳或當地社會服務局投訴 使用州政府的公平聽證體系 指定某人 ( 親戚 朋友 律師等 ) 在您無法對自己的護理與治療表示意見時代表您發言 在清潔 安全而且毫無不必要的拘束限制的環境中得到尊重體貼的醫療護理 作為第一保健的會員,您同意: 與您的主治醫生合作來保護與增進您的健康 瞭解您的醫療保健體系如何運作 傾聽您的主治醫生的忠告,如有疑問及時提出 如果沒有好轉,致電您的主治醫生或回去就診,或者尋求第二者意見 正如您自己希望得到別人尊重一樣,尊重醫療護理人員 如果對任何醫療護理人員有意見請致電會員服務部告訴我們 預約就診時不爽約 如果您必須取消預約,應儘快致電 只有在真正急診的情況下才前往急診室就診 在需要醫療護理的時候致電您的主治醫生,即使下班以後也是如此 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 40

47 事前醫療指示 也許哪一天您自己會無法對您自己的醫療護理作出決定 您可以提前規劃, 現在就作出安排, 讓您的願望得以實現 首先, 讓您的家庭 親友和醫生知道, 您希望獲得甚麼樣的治療 不希望獲得甚麼樣的治療 其次, 您可以指定您信得過的一名成年人為您作出決定 請務必告知您的主治醫生 您的家人或其他最親近的人, 以便他們瞭解您希望怎麼做 第三, 如果您將自己的想法用文字寫下來, 這樣最好 以下所列文件可以幫助您 您沒有必要聘請律師, 但是您最好找一位律師談一談這一問題 您隨時可以改變想法, 變更這些文件 我們可以幫助您理解或取得這些文件 這些文件不會改變您獲得高品質醫療護理福利的權利 其唯一目的是一旦您無法表達自己的意思, 別人能夠知道您想要甚麼 醫療護理委託書 您可以用本文件指定您信得過的一名成年人 ( 一般是朋友或家人 ) 在您不能自主決定的時候代表您作出醫療護理決定 如果您簽署本文件, 您應該告知您所委託的人, 好讓他們知道您想要怎麼做 心肺復甦 ( 簡稱 CPR) 與不要心肺復甦 ( 簡稱 DNR) 您有權決定如果您的呼吸或血液循環停止, 是否採取特別急救措施來復甦您的心肺 如果您不希望採取特別措施, 包括心肺復甦 (CPR), 您應該將自己的希望形諸文字,讓別人知道 您的主治醫生將在您的病歷中留下 不要心肺復甦醫囑 (DNR order) 您也可以隨身帶一份不要心肺復甦指示的表格, 或者戴一副帶有不要心肺復甦指示的手鏈,以便急診醫療服務提供者知道您希望怎麼做 器官捐贈卡 這一可以放在錢包中的卡片聲明您願意死後捐贈器官以幫助別人 同時, 請在駕駛執照背面註明, 讓別人知道您是否願意捐贈器官以及如何捐贈器官 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

48 重要電話號碼 您的主治醫生 (PCP): 會員服務部 會員服務部英語聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 會員服務部西班牙語聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 醫療管理部 距離您家最近的急診室... 紐約州衛生廳 ( 投訴 ) 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid Choice) 當地社會服務局... 藥房... 其他醫療服務提供者 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 42

49 第一保健表格與通知 表格與通知 本章節包含您在參加第一保健期間可能會用到的表格 網站上則有更多表格可供下載 您也可致電會員服務部索取相關表格 假如您在填寫這些表格時需要任何幫助,請致電會員服務部 會員交通費用申報表格 (Member Transportation Reimbursement Claim Form) 此表格用於為您補償醫療上所必需的就醫交通費,包括您去看醫生的公車票和地鐵票 會員投訴表格 (Member Complaint Form) 此表格用於向第一保健提出投訴 在您作為第一保健會員期間,您可以就您獲得的服務 某個醫生或醫院提供的醫療護理 或是任何與您的醫療護理相關的其他事項提出投訴 醫生提名表格 (Provider Nomination Form) 您可以用此表格推薦一名醫生加入第一保健網絡 第一保健會與該醫生聯絡,瞭解他 / 她是否對此感興趣 紐約州醫療護理委託書 (New York State Healthcare Proxy) 這是紐約州頒佈的一份表格,讓您指定某位您所信賴的人士在您喪失自我決斷能力之際代表您作出醫療決定 通過簽署此表格,您就確立了一個在您不能自行決斷之時為您作決定的 醫療護理代理人 紐約州醫療囑託 (New York Living Will) 這是紐約州頒佈的一份表格,讓您指示在您永久失去參與自己醫療護理決定的能力的情況下您希望如何處理您的醫療護理 有關隱私權保護的通知這些通知包含第一保健如何保護您的個人健康及財務資料的相關資訊

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51 Healthfrist, Inc. P.O. Box 5165 New York, NY 會員交通費用申報表格 請完整填寫本表格 讓您的第一保健服務提供者在表格的底邊簽名寄還到上列地址才能獲得補償 每次預約或服務門診都應分別遞交申報表格 將收據附上以便核實 會員 / 病人姓名第一保健會員卡號碼 出生日期地址電話號碼 ( ) 申報費用者: r 戶主 / 投保人 r 會員 申報的費用補償是 ( 預約就診日期 ) 的費用 接診的第一保健服務提供者姓名: 如果您使用下列交通工具,請勾選此項 : r 公車 號碼 / 路線:自:至:每人費用 r 單程 r 需要轉車 + $ r 返程乘車 + $ r 需要轉車 + $ 每人車費總額 = $ 一起乘車的人數 x 乘車費用總額 = 線路 : 自:至: 每人乘車費用單程返程 如果您使用下列交通工具,請勾選此項 : r 火車 / 地鐵 每人車費總額 = $ 一起乘車的人數 x 乘車費用總額 = 車牌號碼:自:至: 開車哩程總數: 如果您使用下列交通工具,請勾選此項 : r 私家車 每一哩 11 分哩程數 x.11 $ 開車費用總額 $ 請提供有關您所花費金額的額外資料 請記得提供您的收據以便申報 本人在此證明,本人所提供的資料真實無誤,所申報的開銷確為前往接受第一保健承保醫療服務時的交通費用 本人在下面簽名,是要在此證明本人所提供的資料真實無誤,所申報的開銷確為前往接受第一保健承保醫療服務時的交通費用 戶主或會員 ( 簽名 ) :日期 : 申報表格必須由服務提供者辦公室恰當填寫,否則不予受理 僅供第一保健網絡服務提供者使用:本人確認上列第一保健會員確實在該日期到本人的診所就診接受承保醫療服務 服務提供者姓名 ( 請用正楷書寫 ) Address/Facillity/Clinic: 服務提供者簽名 / 辦公室圖章 : * 必須提供才能付款 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

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53 會員投訴表格 提供此表格是為了讓您能夠對您的投訴作出說明,讓第一保健上訴與申訴部能夠進行審查並予以回應 請提供日期 時間 地點及涉及的人 如果您填寫本表格需要協助,請致電第一保健會員服務部的免費電話號碼 : 您也有權直接向紐約州衛生廳地方辦事處就醫療護理方面的問題投訴 地區辦事處地址與電話號碼請參見第一保健會員手冊 第一保健不會因為您投訴而對您採取任何不利行動 第一部份 : 會員資訊 會員 會員 姓名 : 號碼 : 名 姓 會員 地址 街道 公寓號碼 # 城市 州 郵遞區號 電話號碼 * ( ) 區號 第二部份 : 投訴人資訊 : 投訴人姓名 投訴人 ( 投訴人若非會員 )** 名姓 與會員關係 投訴人地址 街道 公寓號碼 # 城市 州 郵遞區號 電話號碼 * ( ) 區號 * 如果您沒有電話,請列出一位家庭成員 鄰居或其他能夠找到您的人士的電話號碼 ** 如果不是戶主,請提供法定監護人的文件或會員指定代表的書面認可 第三部份 : 服務提供者資訊 : 服務提供者姓名 名姓 地址 街道公寓號碼 # 城市州郵遞區號 電話號碼 ( ) 就診日期 : 區號 投訴說明 : 會員或投訴人簽名 提供協助的代表簽名 日期 日期 請將填好的表格寄還給 : Healthfirst P.O. Box 5166 New York, NY 或傳真到 電話號碼 : 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

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55 醫生提名表格 第一保健一直在持續擴展我們的服務提供者網絡來滿足會員的需求 如要提名服務提供者參與我們的計劃,請填寫本表格寄到本頁最下方的地址 如果您的服務提供者進入第一保健的網絡,第一保健將會通知您 提名人 您的姓名 地址 城市州郵遞區號 電話號碼 計劃類別 : r 聯邦老人醫療保險 r 醫療補助 r 兒童優惠保健計劃 r 家庭優惠保健計劃 r 商業計劃 / 健康紐約 (Healthy NY) 服務提供者姓名診所地址城市 州 郵遞區號 電話號碼 電子信箱地址 服務提供者類別 : r 主治醫生 (PCP) r 專科醫生 所屬醫院 : 此處只供第一保健使用 Existing Healthfirst Physician: r Yes r No If yes, which product? r Medicare r Medicaid r Child Health Plus r Family Health Plus r Commercial / Healthy NY Admitting privileges at which hospital? 郵寄到 : Healthfirst Provider Relations & Contracting Re: Provider Nomination PO Box 5168 New York NY 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

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57 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

58 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 52

59 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

60 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 54

61 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

62 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 56

63 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

64 58 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂

65 紐約州醫療囑託 本 醫療囑託 是為了遵守 威徹斯特郡醫療中心 72 NY2d 517 (1988) 案件判決時所制定的紐約州法律而編製 在該案件中法庭裁定病人的意願必須有 清楚而可信的 證據證明, 表明 理想的情況是病人以某種書面形式, 也許以 醫療囑託 的形式表達自己的意願 本人, 在神志清楚的狀況下作此聲明, 作為在本人變為永久無法參與作出有關自己的醫療護理決定時可以依循的指示 這些指示反映本人拒絕在下述狀況下接受治療的堅定不移的承諾 如果本人處於無法醫治或無以逆轉, 且無任何理由希望康復的精神或身體狀況, 本人指示負責治療的醫生及其他醫務人員不用或撤除僅僅為了延長本人死亡過程的治療 如果本人 (a) 身患絕症 ;(b) 永久失去意識或 (c) 如果本人雖有最低限度的意識但永遠不能作出決定或表達自己的意願, 則適用這些指示 本人指示, 治療只能限於維持本人的舒適及解除疼痛, 包括不進行治療或撤除治療後發生的疼痛 雖然本人理解法律不要求本人具體說明如果將來本人處於以上說明的狀況時的治療, 但本人對下列治療方式表示堅決反對.. 本人不要心臟復甦 本人不要機器呼吸 本人不要插管餵食 本人不要使用抗生素 但是本人需要最大限度的止痛 其他指示 ( 插入個人特別指示 ).. 本人在此指定: 姓名: 地址: 電話號碼: 作為我的醫療護理代理人,根據本人在此文件中表述的原則為本人作出所有的醫療護理決定 本人指示我的代理人根據以上所述及其所知的本人願望與指示作出醫療護理決定 本人同時指示代理人嚴格遵循以上所述及其所知對其權限的任何限制 如果我的醫療護理代理人沒有能力 沒有意願履行此項職能或無法聯絡,則本人另行指定的備選醫療護理代理人 ( 享有本人此 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

66 前所述的所有權限 ) 為:姓名:地址:電話號碼:本人明白,除非本人撤回,此項醫療囑託與醫療護理委託書將無限期有效 根據紐約州的法律, 這些指示表達本人拒絕治療的法定權利 除非本人撤回此文件或明確表示自己改變想法, 否則本人明確希望自己的指示能夠得到實施 簽名.. 地址.. 日期: 見證人 [ 必須年滿 18 歲 ] 證言 本人聲明, 在本文件上簽名的人士為本人所熟悉,表現為思維清晰,具備自主意願 他 / 她 ( 或請求別人代表他 / 她 ) 當著本人的面簽署了本文件 見證人: 地址: 見證人: 地址: 請將經過簽署的原始文件與您的私人文件一起放在家中保存 將本簽名文件副本交給您的醫生 家人 律師及其他可能涉入您的醫療護理的人士 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 60

67 有關隱私權保護的通知 有關隱私權保護的通知 此部份包含第一保健如何保護您的個人健康及財務資料的相關資訊 此外,本通知還說明如何與第一保健以外的其他公司共享資料的程序

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69 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

70 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 64

71 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

72 這是一份甚麼通知? 第一保健有關您的隱私權的重要通知請仔細閱讀 第一保健 ( 由第一保健 PHSP 公司和管理式醫療保健公司組成 ) 十分珍惜會員對我們的信任, 我們深知對我們所收集有關會員的非公開個人資料實施保密措施的重要與敏感 我們向會員收集非公開個人資料以有效管理我們的健康計劃, 為我們醫療保險計劃的會員提供醫療護理福利 保護這些資料是我們至為優先的義務, 我們很樂意與您分享我們的隱私保護政策 甚麼叫 非公開個人資料? 非公開個人資料 (Non-public personal information, 簡稱 NPI) 指的是用以識別參加第一保健醫療保險計劃 ( 例如 兒童優惠保健計劃 第一保健老人醫療保險計劃 與 第一保健健康紐約計劃 等 ) 的人士的資料 這些資料關聯到 : 個人在計劃中的申請註冊資料 個人參與計劃的情況 個人的身體或精神 / 行為健康狀況 為該人士提供的健康護理情況 或為該人士提供的健康護理付費情況等 NPI 不包括可以公開得到的資料或以籠統的形式予以報告或提供, 不指明任何個人身份的資料 第一保健收集哪一類的 NPI? 像所有其他的醫療護理計劃一樣, 在正常的業務過程中, 我們收集有關會員及其家人的下列各類 NPI 以便為您提供醫療護理服務 : 1. 經由資格核查與註冊申請及其他形式直接或間接從您手中或市 / 州政府機構獲得的資訊, 諸如 : 姓名 地址 出生日期 社會安全號碼 婚姻狀況 受養人資料 財產與入息稅等資料 2. 有關您與我們 我們的關聯醫療護理服務提供者或其他人士往來情況的資料, 包括但不限於 : 上訴與申訴資訊 福利申報 醫療記錄與福利協調資料等 第一保健使用或向第三者提供哪些 NPI, 為甚麼? 除了法律許可的情況之外, 沒有您的書面授權我們不會向任何人披露 NPI 如果我們將來必須這麼做, 我們會將此政策更動通知您, 並告知您有權指示我們不要作這樣的披露 第一保健如何處理關涉到您個人健康資訊的 NPI? 除了法律許可的情況之外, 沒有您的書面授權我們不會向任何人披露您的非公開健康資訊 非公開健康資訊是我們保存的有關您的醫療護理的提供或付款的資料, 包括您的醫療記錄與申報付款資料,從中可辨識個人特徵 依據法律, 第一保健獲准披露非公開健康資料以便管理您的醫療護理福利, 包括 : 對醫療護理服務的要求予以授權 為服務費用的申報付款 確保品質的改進與保險常規得以實施 解決上訴或申訴查詢及按照規定向適用的政府機構披露資料 如果第一保健將來任何時候尋求以法律所不容許的任何方式披露您的非公開健康資訊, 在披露您的資料之前我們會給您寄來一份特別的同意表格讓您填寫簽名 第一保健有關 NPI 保密與安全方面的政策是甚麼? 我們規定只有那些需要瞭解您的 NPI 以便為您提供服務的第一保健僱員方可查看您的 NPI 我們從實體 電子到程序設立了符合聯邦與州規定的層層保障來保護您的 NPI 違反我們保密與安全政策的僱員會受到處罰, 最高可予解僱 條例第 169 條隱私權通知 [2007] 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 66

73 第一保健的合規督察與您 第一保健設有完備的合規督察計劃,全力推動嚴格依法辦事的文化 我們合規計劃的成功,有賴於全 體僱員 會員及第一保健與之協作的所有機構的全力擔當 我們公司上下有完整的政策與做法,來幫 助支持這一文化 甚麼叫合規督察計劃 (Compliance Program)? 這是一個政策與程序體系,幫助我們按照準則與法規運作 它有助於在第一保健推動並維持一種強健的倫理文化 它有助於減少或消除為您 您的家人及社區其他人所提供的醫療護理服務中的欺詐 浪費與濫用 合規督察對您為甚麼這麼重要? 顯示第一保健作為誠信而負責的機構的承諾 有助於發現並防止在第一保健發生非法或有悖於倫理的行為 有助於改進為您 也就是我們的會員所提供服務的品質與提供服務的過程 如果您認為有違背某項法律或政策的情況應該怎麼做? 我們鼓勵您向第一保健舉報任何欺詐 浪費與濫用方面的嫌疑 我們在下文列出了舉報的方法 如果您舉報會怎樣? 第一保健會對收到的每一項舉報進行全面調查 如果您舉報了問題,這對您所接受的服務不會產生 任何後果或影響 您如何向第一保健舉報問題? 您可以按照下列方法向第一保健舉報問題 : 第一保健的保密匿名舉報熱線 ( 每週七天每天 24 小時 ) : (877) 或者上網舉報,網址是: 直接向合規督察人員舉報 Compliance Officer Healthfirst 100 Church Street, New York, NY 電子郵件 compliance@healthfirst.org 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

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75 披露受保護健康資料授權書 本授權書將容許第一保健 (Healthfirst, Inc) 及其分支機構第一保健 PHSP 公司 (Healthfirst PHSP, Inc.) 與管理式保健公司 (Managed Health, Inc.),以及第一保健管理服務公司(HF Management Services, LLC) 及其分支機構第一保健新澤西公司 (Healthfirst Health Plan of New Jersey, Inc.) 與保康長期保健公司 (Senior Health Partners, Inc.) ( 統稱 保健公司 (the Company)) 及其業務合作機構,代表您的保健計劃向您在下文所說明的人士或法人機構披露您在下文所列您的健康資料 ( 受保護健康資料 (Protected Health Information)) 以用於您在下文所說明的目的 請閱讀並填寫下列表格,寄還第一保健,地址是 Healthfirst, Inc., PO Box , Lake Mary, FL A. 作為受保護健康資料所關涉對象的個人希望要求 保健公司 及其業務合作機構代表其保健計劃按照本授權書的說明,披露其受保護健康資料的每一名個人 ( 或她 / 他的個人代表 ) 均須單獨填寫授權表格 姓名 出生日期 ( 月 / 日 / 年 ) 會員號碼 社會安全號碼 地址 電話號碼 ( ) - B. 本人授權予以披露的受保護健康資料說明請在下列段落中適用於可根據本授權書予以披露的您的受保護健康資料者之前簽署您的姓名縮寫 保健公司 將只披露您在本部份 (B 部份 ) 具體要求予以披露的資料 1. 保健公司 持有的醫療護理費用申報資料,從( 請填入日期 ) 至 ( 請填入日期 ) 止 2. 其他:本人特別要求披露 保健公司 持有的下列受保護健康資料: 3. 本授權要求涵蓋下列資料 : 本人在下面簽署姓名縮寫,特別授權向 C 部份所標明的人士釋出 B4 部份所標示的資料 本人明白, B4 部份資料的收受者未經本人授權不得將該資料再次予以披露,除非得到聯邦法律或州法律的容許 酗酒 / 化學藥品濫用矯治資料 精神健康資料 HIV 愛滋病毒相關資料 C. 獲得授權接受本人受保護健康資料的人士 姓名: 地址: 電話號碼: Rev. 08/2012 會員服務部 英語聽力語言殘障服務專線 (TTY) ; 西班牙語聽力語言殘障服務專線 (TTY)

76 本人明白,本人簽署此項授權之後,此處所說明的本人受保護健康資料 (B4 部份所註明者除外 ) 將有可能會被本人授權接受並使用該資料的人士再次披露,並且此處所說明的本人受保護健康資料有可能不再受到聯邦隱私權保護法的保護 D. 獲得授權披露本人受保護健康資料的人士 本人簽署此項授權,特此授權 保健公司 及其業務合作機構代表本人的保健計劃披露本人的受保護健康資料 E. 披露本人受保護健康資料的目的 應本人要求 其他 ( 請具體說明 ) F. 本授權書失效日期或可使本授權書失效的事件 直到本人保健計劃的承保終止 失效日期 如果沒有註明失效日期,本授權書將在本授權簽署日期之後 90 天失效 G. 撤銷本授權書的權利 本人明白,本人可隨時將本人撤銷授權的書面通知寄到下列地址撤銷此項授權 本人明白,撤銷此項授權不影響在 保健公司 收到本人撤銷授權的書面通知之前已經按照本授權書所採取的任何行動 H. 簽名: Healthfirst Privacy Office PO Box 5183 New York, NY 電子信箱 : HIPAASECURITY@healthfirst.org 本人,有充份的機會閱讀本授權書的內容並予以考慮 本人明白,在本人簽署此項授權之後,我的保健計劃不得對與本人的費用申報相關的付款 或本人在我的保健計劃的註冊 或本人獲得福利的資格等方面設定條件 簽名 日期 * 個人代表簽名 日期 * 如果是個人代表簽名,您必須在下列段落之一簽署您的姓名縮寫,表明您是獲得授權代表本授權書所說明受保護健康資料所關涉對象的人士 ( 簡稱 個人 ) 行事: 該 個人 是成年人,本人是其授權代表,根據適用法律有權代表該 個人 就有關醫療護理作出決定,而此處所說明的健康資料屬於本人代表該 個人 處理的相關事宜 隨本授權書附上授權本人作為個人代表的法律文件複本 該 個人 已經去世,根據適用法律,本人為其遺囑執行人 管理人或獲得授權代表該 個人 的遺產執行者行事,而此處所說明的健康資料屬於本人代表該 個人 或該 個人 的遺產執行者處理的相關事宜 隨本授權書附上授權本人作為個人代表的法律文件複本,諸如遺囑執行授權書或遺產管理委託書 Rev. 08/2012 請簽署後影印留底 家庭優惠保健計劃 會員手冊 /2012 年 10 月修訂 70

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78 TTY ( 聽力語言殘障服務專線 ) 週一至週五每天上午 8 時至下午 6 時 healthfirst.org 2012 HF Management Services, LLC.