會員手冊目錄 歡迎加入飛達利斯居家護理 3 什麼是飛達利斯居家護理 4 參保 5-6 您的醫師 ;Medicare 6-7 飛達利斯居家護理承保服務 7-8 保險服務定義和訂購指南 8-16 未承保的服務 16 服務款項 您的護理團隊 ; 護理計劃 服務核准 18 身份卡 ;

Transcription

1 飛達利斯居家護理 管理式長期醫療保健計劃 會員手冊

2 會員手冊目錄 歡迎加入飛達利斯居家護理 3 什麼是飛達利斯居家護理 4 參保 5-6 您的醫師 ;Medicare 6-7 飛達利斯居家護理承保服務 7-8 保險服務定義和訂購指南 8-16 未承保的服務 16 服務款項 您的護理團隊 ; 護理計劃 服務核准 18 身份卡 ; 服務提供者網絡 預先指示, 保密性, 急診治療 區外護理 會員權利 21 會員責任 22 退保 如何填寫冤情申訴或上訴 調查和其他資訊 28 消費者導向服務 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 2

3 歡迎加入飛達利斯居家護理 我們欣然為您提供飛達利斯居家護理會員手冊 本手冊包含對您非常重要的資訊, 例如如何獲得服務, 包括急症和急救護理 如您需要醫療保健或有任何疑問, 請隨時聯絡您的飛達利斯居家護理經理 您可致電 24 小時服務熱線 聯絡您的飛達利斯居家護理經理或飛達利斯家庭護理代表 如您需要緊急醫療, 請直接前往最近的醫院或致電 911 請攜帶您的 Medicare 和 / 或 Medicaid 卡及其他健康保險卡 請攜帶另行郵寄給您的飛達利斯居家護理會員身份卡 請將您的飛達利斯居家護理卡和 Medicaid 和 / 或 Medicare 卡及其他健康保險卡一起保存, 並如飛達利斯居家護理卡背面所述向您的健康服務提供者出示 我們希望幫助您達到您的健康目標確保您獲得所需的護理和服務 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 3

4 什麼是飛達利斯居家護理? 飛達利斯居家護理是由紐約州衛生局批准的, 向需要長期護理及符合 Medicaid 資格的人士的提供的一項長期護理項目 飛達利斯居家護理為會員提供長期護理及其他健康相關服務 飛達利斯居家護理能夠給您所需的靈活性和自由度, 幫助您獲得最好的健康狀態做出正確的選擇 長期健康護理意味著為具有療養院護理等級的資格, 但選擇飛達利斯居家護理並將盡可能的長時間居住在自己家中的人士, 提供協調式保健計劃和服務 初級保健醫師和 / 或飛達利斯居家護理經理需訂購如下服務 會員可經由飛達利斯居家護理健康護理服務提供者網絡獲得這些服務 會員可繼續選用自己的初級保健師, 只要醫師願意與飛達利斯居家護理合作即可 您的 Medicare 和 / 或 Medicaid 福利保持不變 當您接受飛達利斯居家護理所涵蓋服務時, 您需使用飛達利斯居家護理服務提供者名錄中的服務提供者列表 您的護理經理能夠選擇或幫助您選擇滿足您需求的服務提供者 如 Medicare 亦提供某一項服務, 您可選擇任何接受 Medicare 的非飛達利斯居家護理健康服務提供者 但我們建議您選擇飛達利斯居家護理服務提供者, 以確保您在後期無需更換服務提供者, 例如如果您所接受的治療超出 Medicare 涵蓋的範圍 飛達利斯居家護理會員資格自願加入 您可自行或在飛達利斯居家護理的幫助下, 決定是否參加飛達利斯居家護理或因任何原因取消 飛達利斯居家護理的所有辦事處均致力迎合多元文化及交流需求 如您不諳英語, 您可獲得飛達利斯居家護理任何資訊的其他語言譯本 可提供主流語言, 如西班牙語的印製資料 由於許多參與的服務提供者使用英語以外的語言, 請參閱名錄或致電飛達利斯居家護理獲得最新的服務提供者資料 如您需要, 飛達利斯居家護理可提供特殊工作人員幫助您 例如, 工作人員可經由電話為您口述翻譯資料, 亦可提供其他格式的計劃文件 工作人員希望為視覺受損人士口述計劃資料 可提供大型文件如本手冊 為滿足聽障人士需求, 可安排專業手語翻譯翻譯本計劃, 並提供 TTY 電話服務, 號碼 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 4

5 如何參保? 取得參保資格, 您必須 : 18 歲或以上 居住在 Albany Allegany Bronx Broome Cattaraugus Cayuga Chautauqua Chenango Columbia Cortland Delaware Dutchess Erie Essex Fulton Genesee Greene Hamilton Herkimer Kings Livingston Monroe Montgomery Nassau New York Niagara Oneida Onondaga Ontario Orange Orleans Oswego Putnam Queens Rensselaer Richmond Rockland Schenectady Schoharie Steuben Suffolk Sullivan Tioga Tompkins Ulster Warren Washington Wayne Westchester 或 Wyoming 郡 具有 Medicaid 資格, 由當地的社會服務部 (LDSS) 或人力資源管理部 (HRA) 確定並核准 我們在安排拜訪前將通過電話收集這些資料 如您因以下 3 個原因中任意 1 個被拒保, 將不安排拜訪 ( 同見第 6 頁, 拒絕參保 ) 您必須 : 實行非強制性計劃的郡 : 飛達利斯居家護理進行註冊評估時, 您必須達到療養院護理等級 能夠在不傷害您的健康和安全的情況下, 返回或呆在您的社區和家中 在參保後希望獲得飛達利斯居家護理的長期保健服務和健康管理 120 天或以上 長期護理服務, 包括護理服務, 治療, 家庭健康和個人護理助手服務, 成人日間保健或社會日間照料, 並可用來替代個人護理 參保 / 評估護理人員將安排拜訪您, 討論飛達利斯居家護理的內容, 幫助您確定參保細節, 收集相關資訊並評估您的健康狀況和長期健康需求 拜訪過程中, 他 / 她將使用紐約州批准的表格進行綜合臨床 / 功能評估, 並與您討論首個保健計劃 他 / 她也將審查您的 Medicaid 資訊, 如果適用, 將與您討論並提供預先立囑資訊 如何獲得涵蓋的及非涵蓋的資訊及您作為飛達利斯居家護理作為的權利 健康護理經理將負責協調 安排及授權飛達利斯居家護理為您提供必要診療服務的款項 涵蓋服務可經由飛達利斯居家護理名錄中健康服務提供者列表的網絡提供 他 / 她將提供給您一份本手冊及服務提供者名錄, 並解釋參保表格對您的要求 : 參保協議 / 認證表格 健康資料披露授權 HIPAA 隱私準則 如當地的社會服務部 (LDSS)/ 紐約州 Medicaid Choice (NYMC) 在每月 20 日前收到完整文件, 您的會員資格在次月 1 日起生效 如 LDSS/NYMC 於 8 月 20 日收到參保資料冊, 通常在 9 月 1 日正式參保 如 LDSS/NYMC 於每月 20 日後收到參保資料冊, 通常在次月的後一個月 1 日正式參保 如 LDSS/NYMC 於 8 月 24 日收到參保資料冊, 通常在 10 月 1 日正式參保 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 5

6 如您在當月 1 日參保, 您的開始服務日期將參考您的護理計劃 您的護理經理可能會安排第二次拜訪審查您的護理計劃及服務授權進程 參保申請可被住院患者 住院治療或入住由州心理健康辦 (OMH) 發育障礙者服務辦 (OPWDD) 或酗酒和藥物濫用服務辦 (OASAS) 所贊助的住院機構駁回, 但參保僅可在參保人出院回到家庭所在社區後開始 當參保人已參加 Medicaid 類的另一統籌護理計劃 家庭和社區服務豁免計劃 綜合 Medicaid 專案管理 (CMCM) 或 OPWDD 日間護理計劃或接受寧養服務, 則必須先退出這些計劃, 才能加入飛達利斯居家護理 撤銷參保 您可在參保流程中隨時撤銷申請 申請完成前您可口頭或書面通知我們, 我們將以書面的形式確認您的撤銷請求 拒絕參保 如飛達利斯居家護理經過評估發現您不符合以下標準, 將拒絕您的參保 : 1. 飛達利斯居家護理進行參保評估時達到療養院護理等級 2. 能夠在不傷害您的健康和安全的情況下, 返回或呆在您的社區和家中 3. 在參保後希望獲得飛達利斯居家護理的長期保健服務和健康管理 120 天或以上 4. 您的初級保健醫師不願與飛達利斯居家護理合作開發您的護理計劃或對網絡健康服務提供者定有醫囑, 而您不願更換醫師 參保將在飛達利斯居家護理進行必要評估發現您不滿足這些要求後, 被 LDSS/HRA 或 NYMC 駁回 如您不符合年齡 居住區域及 Medicaid 資格等方面要求, 將不會對您進行參保評估 如您未達到要求仍想參保, 我們將把您的資料發送至您的 LDSS/NYMC/HRA 進行審查和資格認定 我可以繼續採用自己的醫師嗎? 是的, 飛達利斯居家護理, 您選擇您的醫師 只要您的醫師同意與飛達利斯居家護理合作, 您的健康護理經理將於您的醫師緊密合作安排您的服務 他 / 她也將與網絡或非網絡服務提供者合作協調您的所有健康護理服務 如果您目前沒有初級保健醫師, 或願意更換您不願與飛達利斯居家護理合作的醫師, 您的健康護理經理將幫助您在您的區域確定一位初級保健醫師 如有需求, 他 / 她也將幫助您獲得特殊醫療服務 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 6

7 Medicare 如您有 Medicare 和 / 或 Medicare 補助性福利, 他們在加入飛達利斯居家護理後不變, 您可自由選擇飛達利斯居家護理或非飛達利斯居家護理涵蓋的 Medicare 服務 當一項服務同時被飛達利斯居家護理和 Medicare 涵蓋時,Medicare 優先 當一項服務不被 Medicare 涵蓋而僅被飛達利斯居家護理涵蓋時, 該服務將直接進入飛達利斯居家護理, 並從飛達利斯居家護理的網絡選擇服務提供者 如某一服務提供者不在網絡中, 您應在選用該服務提供者前聯絡您的護理經理, 以免您超出您的 Medicare 授權服務涵蓋範圍而收到賬單 如 Medicare 沒有涵蓋某服務的全部收費, 同時該服務也在飛達利斯居家護理服務列表中情況相同, 您的任何 Medicare 補助或其他健康保險優先於飛達利斯居家護理, 將優先於飛達利斯居家護理為您的自付額或共同保險付款 如您的 Medicare 或相關保險超出範圍同時服務提供者不在飛達利斯居家護理服務提供者網絡中, 您需要更換至飛達利斯居家護理網絡中的服務提供者 飛達利斯居家護理中包含哪些服務? 飛達利斯居家護理包含如下列表中的服務 您需要被您的醫師和健康護理經理核准為 需要醫療服務 這意味著, 您需要保護 預防 診斷 更正或任何條件的治愈疾病的服務, 這些病症會引發急劇痛苦 危及生命 導致疾病或衰弱 損毀患者正常活動的能力或造成嚴重殘障 飛達利斯居家護理的服務包括 保健管理 家庭保健護理家庭保健物理治療職業治療言語矯治 醫療社會服務 成人日間保健 個人護理 耐用醫療設備和氧氣 ( 壓力襪僅用於治療開放性靜脈瘀血性潰瘍之用 ) 醫療和手術用品 義肢和矯正裝置 ( 處方矯形鞋僅用於糖尿病或鞋是腿固定器 ( 矯正器械 ) 的一部分或年齡未滿 21 歲的孩子足部有併發症時治療之用 ) 個人緊急反應系統 非急診就醫交通 足病 牙病 眼科疾病 / 眼鏡 聽力 / 助聽器和助聽器電池飛達利斯保健居家護理 會員手冊 7

8 上門送餐或團體用餐 社會日間照料 呼吸治療 營養 社會和環境支援 門診康復 ( 對於職業 物理和語言療法, 每種療法每年的診視次數上限為 20 次, 除非是年齡未滿 21 歲的孩子, 診所已斷定您有發育障礙發育障礙者服務辦, 或者有外傷性腦損傷 療養院護理 ( 請注意如果您有 Medicaid 但不符合的住院治療資格要求, 而您仍要求此種服務您將被飛達利斯居家護理退保 ) 保險服務定義和訂購指南 : 保健管理 : 定義 : 保健管理是一項幫助參保人獲得護理計劃中確認涵蓋的所需服務的過程 也為您提供轉診和其他協調服務, 為保健計劃的執行保駕護航 保健管理服務幫助參保人獲得所需的醫療 社會 教育 社會心理 財務等其他服務, 為保健計劃的執行保駕護航, 無論所需服務是否在本協議中為人計酬制 家庭保健 ( 包括護理服務 個人護理服務 營養服務 社會福利服務 理療 職業治療及言語或語言矯治服務 ) 定義 : 家庭護理包括預防 治療康復 健康指導 和 / 或支持性服務 : 護理服務 家庭保健助手服務 營養服務 社會福利服務 理療 職業治療及言語 / 語言矯治 需要專業服務的社區成員將由經過認證的保健機構進行專業護理 / 治療監控 所有家庭護理服務需尊醫囑 飛達利斯居家護理經理負責協調健康保健按照應用標準執行 護理服務包括包括間歇性的, 兼職的, 連續的護理服務, 提供按照醫師治療計劃中指出的治療建議提供服務 護理服務必須由 RNs 和 LPNs, 根據護士實踐法提供 護理服務包括直接提供給個人及給予家人的說明或看護患者治療和保養之人士 訂購指南 : 醫師將為疾病或傷害的治療預訂專業的護理服務 護理拜訪的頻率將由醫師和健康護理經理共同核准 專業護理服務示例包括 : 傷口護理 藥物預灌注 藥物管理 造口護理和關於節食的客戶教育 疾病過程和藥物治療 除外事項 : 居住於專業康復機構的會員 家庭健康和個人護理助手是在註冊護士或註冊臨床醫師的監督下執行健康護理任務, 並為有健康護理需求的會員在家中提供個人衛生 家政服務等提供相關支持 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 8

9 訂購指南 : 家庭健康或個人護理助手時間, 將在同照料者及會員, 如果適用也包括飛達利斯居家護理經理和 / 或指定人, 完成護理計劃後確定 如適用, 由護士使用美國工具和時間任務工具評估會員的用藥需求, 並討論會員護理計劃的服務時間 在會員和 / 或照料者口頭同意後, 申請的服務時間帶有開始日期, 將傳真至全部有執照的機構 飛達利斯居家護理鼓勵非正式支援在會員的護理中可能多參與, 特別是他們先前就有過參與並經常從事會員的基礎服務 為提高會員的生活質量和在家中的穩定性, 飛達利斯居家護理將推進他們的持續性參與成為穩定的維護 飛達利斯居家護理將根據照料者和非正式支持者的參與程度修改護理計劃 關於 24 小時護理, 飛達利斯居家護理基於會員的長期臨床需求或 SNF 保險服務需求, 提供 24 小時入住服務 營養服務 : 營養需求和攝食方式評估 適合會員身體和醫療需求以及環境條件的食物與飲料供應規劃, 或者提供營養諮詢以滿足正常和治療需求 本服務必須由具資格的營養師提供, 並包括以下內容 : 評價該成員的營養狀況和飲食偏好 綜合考慮會員的家庭環境和文化規劃適當的飲食攝入量, 關於飲食療法的營養教育 開發營養治療計劃 評估和修訂治療計劃 針對具體飲食問題為工作人員提供在職教育和諮詢 為會員及其家屬進行營養教育 訂購指南 : 營養服務表示評估會員營養不良 進食障礙 體重管理或飲食限制的風險和治療方案 這些服務也被認為是促進癒合, 是臨床病症如糖尿病, 腎病和心血管疾病治療的補充 營養學家將根據評估確定隨訪的確切次數, 並提出治療計劃進行授權 健康護理經理將協調護理, 並接受醫師營養服務的指令 社會福利服務是資料 轉診及幫助獲得或維持福利, 包括財務資助 醫療救助 食品卷或當地的社會服務部 HRA 社會安全局和其他來源支持的項目 社會福利服務也提供支持同時確定會員生活環境的問題和日常生活活動, 幫助會員更好的在社區生活 訂購指南社工將從護理經理收到轉診通知, 並作為跨學科團隊的一員幫助會員 在護理經理提出要求後社工將與會員見面, 並在不斷變化的基礎上幫助會員 :Medicaid 續保 食品券申請 當地的社會服務部 瀏覽當地社會服務部門 HRA Medicare D 部分教育 住房申請 每月預算 長期護理所需精神支持 處理伴隨衰老過程的疾病 健康護理經理將至少每月與社工會面一次 語言矯治將由具資格的語言矯治師進行 包括於氣道有關之預防性 維持性及復健性的技術手段及手術, 包括使用醫用氣體 蒸氣及氣霧吸入性治療 ; 間歇正壓呼吸 ; 連續人工呼吸 ; 透過吸入給藥及相關氣道管理 患者護理 患者指導及其他保健人員提供諮詢 語言矯治師將來到會員家中並按會員醫師醫囑提供治療 物理治療包括由具執照的註冊的物理治療師提供的, 以最大限度的降低對身體或精神殘疾並讓會員恢復到他或她的最佳功能水平為目的康復服務 物理治療包括檢查 和診斷和治療肌肉骨骼和神經肌肉的問題 訂購指南可在康復機構或會員的家中提供服務 這將基於該成員的功能級別, 是否受限在家 治療師將對會員進行評價, 並開始醫師醫囑的治療 ( 某些限制和限額遵照 Medicaid 指南 ) 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 9

10 職業治療包括由具執照的註冊的職業治療師提供的, 以最大限度的降低對身體或精神殘疾並讓會員恢復到他或她的最佳功能水平為目的康復服務 職業治療包括績效評價 技能評估及定制治療方案以改善會員獨立生活能力 訂購指南可在康復機構或會員的家中提供服務 這將基於該成員的功能級別, 是否受限在家 治療師將對會員進行評價, 並開始醫師醫囑的治療 言語 - 語言矯治服務是由具執照的註冊的言語 - 語言矯治醫師提供的, 以最大限度的降低對身體或精神殘疾並讓會員恢復到他或她的最佳功能水平為目的康復服務 語言治療包括評估和治療會員的語言 語言障礙導致的溝通障礙或由於神經或解剖缺陷導致的進食 / 吞嚥困難 訂購指南可在康復機構或會員的家中提供服務 這將基於該成員的功能級別, 是否受限在家 治療師將對會員進行評價, 並開始醫師醫囑的治療 私人護理服務由具有執照並且目前在紐約州教育辦註冊為註冊專業護士或執業護士的認識執行 私人護理服務可由已得到核准的家庭護理機構, 或私人從業者提供 訂購指南護理服務可在會員家中提供 服務將基於會員的功能狀態和專業護理需求 健康護理經理將評價會員的需求並核准私人護理服務的頻率和持續時間 成人日間保健 定義 : 成人日間保健是在住院醫療設施或核准的分支地點, 對功能受損 不必須限制在家以及需要特定預防性 診斷性 治療性 康復性或臨終項目或服務的人員的醫療指導下提供的護理和服務 成人日間保健包括以下服務 : 醫療 護理 食物和營養 社會服務 康復治療 休閒活動 ( 目的各異的有計劃的項目 ) 牙科 藥物以及其他輔助服務 訂購指南 : 成人日間保健 ( 醫學式方案 ) 需要醫囑和飛達利斯居家護理健康護理經理 / 指定人的授權 飛達利斯居家護理健康護理經理 / 指定人將負責協調安排服務, 飛達利斯居家護理負責運送協調會員 ADHC 總監及會員的保健師 飛達利斯居家護理將幫助會員完成任何必須的成人日間健康護理入院手續, 包括安排的健康史 和初級保健提供者的體檢和結核病測試 成人日間健康護理總監將完成 RAI( 駐地評估工具 ), 以確定該成員的 ADHC 適用性 如會員不需要專業的或醫學的護理, 他或她將被專至社會日間照料 除外事項 : 會員僅以社會化及休閒為目的時, 將無需得到 ADHC 的批准 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 10

11 社會日間照料 定義 : 社會日間照料是一項結構化的綜合計劃, 在日間任何時段 ( 少於 24 小時 ) 在保護性環境中為功能受損的個人提供社會化 管理和監控 個人護理和營養 訂購指南 : 飛達利斯居家護理鼓勵會員盡可能多的參與社會日間照料, 以提高他們社會化和活躍程度 無需醫囑, 但飛達利斯居家護理必須授權這些服務 飛達利斯居家護理將幫助安排和協調護士和助手的居家護理時間表, 以配合會員出席和參加社會日間照料 會員及他或她的家人可在參保時或之後任何時間要求這些服務 飛達利斯居家護理健康護理經理 / 指定人將授權這些服務, 並通過協調護理經理 運送協調員及會員傳遞這些服務 除外事項 : 全天需要專業醫學服務的會員和 / 或康復服務的會員被排除在社會模式外, 但可從成人日間保健得到服務 耐用醫療設備 / 醫療用品義肢和矯正器材 定義 : 耐用醫療設備 (DME) 是由醫師訂購的設備和儀器, 並具有以下特點 : o 可重複使用一段較長時間, o 主要和通常用於醫療目的, o 一般在沒有患病或受傷不使用, 同時 o 通常不安裝 設計 或塑造為某一特定的個人使用 醫療 / 手術用品是由醫生訂購用來在特定的醫療條件進行治療所使用的物品 它們通常 : o 是耗材, o 不能重複使用 o 一次性的, 而且 o 為特定目的, 一般都沒有回收價值 修復用具和裝置是用於取代人體缺少部分的用具和裝置, 除義眼和牙科假體外 矯正裝置和設備是用於支撐虛弱或變形肢體或者限制或避免人體病變或損傷部位運動的裝置和設備 矯形鞋是經過修改的或有附加功能的鞋, 在腳踝或腳受傷或患病時, 用於糾正, 適應, 防止身體畸形或限制運動障礙 支持腳踝或腳的虛弱或變形的結構或組成固定器的一部分 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 11

12 訂購指南 : 使用耐用醫療設備 醫療 / 手術用品 ( 包括腸內和腸外補充品 ) 修復用品和矯正裝置和矯形鞋, 需要醫囑及飛達利斯居家護理的事前核準 ( 某些限制和限額遵照 Medicaid 指南 ) 飛達利斯居家護理將按紐約州 Medicaid 計劃有償服務指南, 使用 MMIS 服務提供者手冊, 確定保險服務項目和頻率標準 飛達利斯居家護理將涵蓋不少於 MMIS 服務提供者手冊中指出的 Medicaid 中的有償服務, 並按照相同的頻率標準 下表包括了一些經常請求項目的示例及紐約州 Medicaid 計劃和飛達利斯居家護理批準的頻率標準 飛達利斯居家護理將按照紐約州 Medicaid 計劃指南安排所有耐用醫療設備 義肢及矯正器材 所有裝置, 設備, 矯形器和義肢均需醫囑和飛達利斯居家護理健康護理經理 / 指定人的事先核準 將由飛達利斯居家護理健康護理經理負責訂貨和運送 醫院床位 =1 次 /5 年床墊 =1 次 /2 年 凝膠或氣壓床墊 =1 次 / 年 ( 凝膠床墊每年 1 次, 氣壓床墊 5 年 1 次 ) 氧氧氣設備系統 =1 次 / 月 噴霧器 =1 次 / 年 CPAP 裝置 =1 次 /5 年 輔助步行器 = 2 次 / 終生 如未使用其他裝置, 如輪椅, 輔助步行器可每 5 年接受一次 標準輪椅 = 每 2 年 /5 年 1 次 ( 輪椅種類不同每 3 年或 5 年 1 次 ) 改裝輪椅 =1 次 /5 年 座廁 =1 次 /5 年 馬桶增高器 =1 次 /5 年 浴缸長椅 =1 次 /5 年 霍耶升降機 =1 次 / 終生 乳房假體 胸罩 =2 個 / 年 彈力襪 = Medicaid 保險限制和福利限制 ( 按照紐約 Medicaid 指南 )( 每年 1 雙 ) 處方矯形鞋 = Medicaid 保險限制和福利限制 ( 按照紐約 Medicaid 指南 )( 每年 2 個 ) 個人緊急反應系統 定義 : 個人緊急反應系統 (PERS) 是一種電子器械, 某些高危病人能用其在身體 情緒或環境出現緊急狀況時獲得協助 訂購指南 : 所有會員在加入和參保時, 都將提供一套個人緊急反應系統 如會員拒絕使用該部件或會員與他或她的家人一起居住並且家人拒絕使用該部件, 飛達利斯居家護理將維持您的意願 本服務需要飛達利斯居家護理健康護理經理 / 指定人的事前核准 無需醫囑, 由飛達利斯居家護理健康護理經理將負責該服務的運送和安排 會員和 / 或家人可在參保時, 或其他任何有需求的時間接受本服務 除外事項 : 無 - 所有會員均享有 PERS 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 12

13 非急診就醫交通 定義 : 非急診就醫交通是指為適合會員的條件提供救護車 輕型救護車及計程車或出租交通工具服務 這是會員護理計劃的一部分, 用來運送會員區就診或成人或社會日間護理 訂購指南 : 運送無需醫囑, 但需要飛達利斯居家護理的事先核准 該需求需通過電話告知飛達利斯居家護理會員服務, 而後由飛達利斯居家護理網絡服務提供者安排行程 所有就診的運送請求, 前往日間護理中心及其他獲准的非緊急行程 ( 常規需求 ) 須由飛達利斯居家護理至少 48 小時前取得事前核准後進行安排 我們將盡可能提供非常規運送服務 ( 例如 : 同一天就診 同一天申請前往日間護理中心等 ) 就診將被優先考慮, 但無法保證運送服務提供者能夠實現如此短的時間要求 飛達利斯居家護理僅為授權的和批准的行程支付費用 如會員選擇自行安排交通, 不接受來自飛達利斯居家護理健康護理經理授權或批准, 會員將為所選行程支付費用 除外事項 : 緊急就醫交通 ( 緊急就醫交通是緊急情況下由救護車執行的運送 ) 非醫療相關交通 ( 如購物 差使等 ) 非授權和批准的行程例外 足病治療服務 定義 : 足病治療服務由在會員身體狀況惡化, 存在涉及足部的局部疾病 傷害時可提供日常足病護理的足病醫生提供的治療服務 作為綜合診斷和治療糖尿病 潰瘍和感染的一部分 訂購指南 : 足病治療服務是一項健康預防服務, 無需醫囑或飛達利斯居家護理的事先核准 牙科服務 : 定義 : 飛達利斯居家護理將提供充分的牙醫保險服務, 將為會員提供最新的列表更新 飛達利斯居家護理至少將涵蓋 Medicaid 中按服務收費的項目 這包括預防 其他牙齒護理 服務和用品 日常檢查 X 光檢查 預防療法 口腔外科 及義齒和矯形器具 訂購指南 : 會員進行牙科檢查 / 評估不需要醫囑, 或飛達利斯居家護理的事前核准 在常規檢查 / 評估後, 全部牙科程序均需要飛達利斯居家護理的事前核准 如會員損壞或遺失了修復用品, 如全副或部分義齒, 所剩義齒無法繼續使用 重襯和換底時, 飛達利斯居家護理將批准並支付新品費用 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 13

14 視力保健 / 視力測定 / 眼鏡 定義 : 視力測定包括驗光師和配鏡師的服務, 並包括眼鏡 有醫療必要的隱形眼鏡和聚碳酸酯鏡片 義眼和弱視服務 如有需要或會員提出要求, 驗光師將進行一項眼部檢查, 以檢查視覺缺陷和眼疾 包括屈光度測定的檢查, 限制在每兩年一次, 除非能證明有醫療必要性 驗光師 眼科醫師開具驗光處方, 也包括用品 眼鏡或其他由具資質的醫師進行的視力護理 訂購指南 : 視力保健是一項預防性健康服務, 除眼部修復需要飛達利斯居家護理事前核准外, 無需醫囑或飛達利斯居家護理事前核准 驗光師的眼部檢查被限制在每年拜訪 1 次, 眼鏡分配量每年 1 副 1 年中如果眼鏡丟失或損壞, 飛達利斯居家護理將批准另一次眼部檢查 更換和 / 或支付修理眼鏡的款項 聽力學服務 ( 包括助聽器 ) 定義 : 聽力學服務包括聽力檢查和測試 助聽器評估 符合性評估 助聽器處方或建議 助聽器服務包括 : 選擇, 安裝和發放助聽器 助聽器發放後檢查和助聽器修理 產品包括助聽器 耳模 電池 特殊配件和替換零件 訂購指南 : 會員接受聽力學服務 ( 檢查和評估 ) 無需醫囑或飛達利斯居家護理事前核准 助聽器服務需要飛達利斯居家護理事前核准 將基於紐約州核准的語言和聽力中心或飛達利斯居家護理網絡中的服務提供者進行的助聽器評價結果, 決定助聽器的更換 如助聽器丟失或損壞, 飛達利斯居家護理將負責更換和 / 或支付修理眼鏡的款項 助聽器的批准和償付需要飛達利斯居家護理健康護理經理 / 指定人的事先核准 飛達利斯居家護理將執行與紐約 Medicaid 指南相同的助聽器各保險標準 療養院護理 定義 : 療養院護理由具資格的專業護理機構為會員提供短期康復或長期安置護理 訂購指南 : 如會員需要療養院護理 ( 短期或長期 SNF 安置 ), 健康護理經理將通過飛達利斯居家護理服務提飛達利斯保健居家護理 會員手冊 14

15 供者網絡和會員的醫師, 安排和協調此項涵蓋的服務 在會員前往療養院 ( 在網絡內或外 ) 前, 需取得飛達利斯居家護理健康護理經理 / 指定人的事先核准 短期急症後康復 : 會員須在 30 天內呆在執行護理的專業護理機構 3 天進行預選 如果該成員是在急性醫院環境中, 必要的文件和所需要的 SNF 評估將由醫院的專案經理完成 如會員被醫院接收, 將由飛達利斯居家護理健康護理經理完成 長期安置護理 : 需要飛達利斯居家護理的事先核准 如會員處於社區環境中, 飛達利斯居家護理健康護理經理將完成和 / 或幫助會員及他或她的家人 照料者完成全部所需專業護理機構入院文件 除外事項 : 網絡外服務提供者 上門送餐 定義 : 上門送餐是為需要幫助的會員準備膳食的服務 訂購指南 : 經過一個加入過程 (UAS 和採訪 ), 健康護理經理 ( 飲食風險評估 ) 及有時社工評估, 如確定會員是否無法安全的準備膳食 使用烤箱或火爐, 或平衡膳食營養, 將可享受上門送餐 所有會員在參保時都將接受是否需要上門送餐服務的評估 本服務要求飛達利斯居家護理護理經理 / 指定人的事前核准 不需要醫囑 本服務的提供安排由飛達利斯居家護理護理經理協調 加入飛達利斯居家護理之後, 任何時候都可以請求在家提供用餐 社會和環境支援 定義 : 社會和環境支援是支援會員醫療需求並包含在護理計劃之內的服務和項目 這些服務和項目包括但不限於如下內容 : 家庭保養任務 主婦 / 家務服務 住宅改善以及喘息照護 訂購指南 : 所有社會和環境支援的請求都要求飛達利斯居家護理護理經理 / 指定人的事前核准, 但是不要求醫囑 所有請求都將審查是否必要, 如果服務獲得核准, 飛達利斯居家護理將安排提供本服務並且透過合適的供應商和 / 或提供商加以協調 除外事項 : 社會和環境支援僅為便民服務 在家庭之外的機構提供的理療 職業治療 言語治療或其他治療定義 : 訂購指南 : 飛達利斯居家護理負責協調 安排和核准飛達利斯居家護理關於會員的醫療承保服務向提供者支付費用 透過飛達利斯居家護理加盟保健服務提供者網絡向會員提供承保服務, 提供者名單見我飛達利斯保健居家護理 會員手冊 15

16 們的服務提供者名錄, 名錄至少每年更新並提供給每位會員 哪些服務沒有包含在飛達利斯居家護理中? 下面是飛達利斯居家護理沒有包含在內但是您仍然可以接收到的服務的目錄 Medicare 和 / 或 Medicaid 可能包含這些服務或接受 Medicare 和 / 或 Medicaid 的提供者提供的按照服務收費的任何其他會員需要的非飛達利斯居家護理服務 雖然會員可以透過使用 Medicare 或 Medicaid 提供者無需飛達利斯居家護理核准而獲得這些服務, 飛達利斯居家護理可以幫助 會員在需要時獲得這些服務並且安排預約和安排非急診就醫交通和跟蹤護理 : 住院服務 醫院門診服務 醫師服務包括在醫生辦公室 診所 醫療機構或家中 ( 包括作為 醫師延生部分 的護理醫師和醫師助手 ) 提供的服務 實驗室服務 放射學檢查及同位素治療服務 急診就醫交通 鄉村保健診所服務 慢性腎臟透析 處方藥物和非處方藥物 心理健康服務 酗酒和藥物濫用服務 提供的智力遲緩和發育障礙服務 家庭計劃服務 接收這些服務我必須支付費用嗎? 如果您有資格享受全部 Medicaid 福利, 對於飛達利斯居家服務承保的服務您無需繳費 在承保服務提供者提供服務之後, 由飛達利斯居家護理按照服務收費的原則向提供者支付費用 如果 Medicare 或其他保險承保您接受的服務, 可以首先由提供者向這些付款人開列賬單 由於您不負責承擔承保服務的費用, 如果提供者意外地直接向您開列賬單, 請將賬單轉寄至飛達利斯居家護理 如果為了接受 Medicaid 福利要求您按月支付 抵扣費用, 當地的社會服務部門將會確定由您支付給飛達利斯居家護理的抵扣費用金額 如果您有抵扣費用 ( 或者 NAMI, 按照居家護理居民計算的可用月凈收入 ), 如果有需要, 每月會給您寄一份賬單, 要求您付款 如果沒有及時付款, 飛達利斯居家護理將透過向會員發送賬單副本並且撥打跟進電話收款 如果這些努力失敗, 您將收到一封信函, 通知您不再參保飛達斯居家護理 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 16

17 您的抵扣費用付款透過支票或匯票發送至下列地址 : 飛達利斯居家護理 P O Box Pittsburgh, PA 如果未能透過郵件寄送付款, 請在週一至週五上午 8:30 至下午 5 點之間和我們聯絡 電話 ( 或電傳打字機 ), 以便於我們另作安排 您的護理團隊 當您加入飛達利斯居家護理, 我們將為您指派一名護理經理和服務協調人幫助您獲得需要的服務, 從而盡量讓您保持獨立和健康 他 / 她還將 : 定期給您和您的家人或其他可能幫助您的人致電以確保您對收到的護理服務滿意 和您的初級保健醫師一起工作, 獲得護理計劃中承保服務需要的醫囑 根據病情需要為您核准承保服務 和您的初級保健醫師談話, 討論護理計劃的變動或更新 安排和協調由飛達利斯居家護理承保的服務 幫助安排您需要但是不在飛達利斯居家護理承保之列的服務或者在飛達利斯居家護理現有網絡之外的服務 一天 24 小時為您提供幫助, 或提供由其他護理經理負責的事宜, 幫助您處理緊急護理或其他問題 過渡性保健 患有危及生命的疾病或病症或者退化性或致殘性病症的新參保會員可以在參保後透過非網絡醫療保健提供者繼續最長可達 90 天的治療 該提供者必須按照飛達利斯居家護理的費用接受付款, 堅持飛達利斯居家護理品質保證和其他政策和程序, 並且向飛達利斯居家護理和您的初級護理醫師提供關於您的護理的醫療資訊 飛達利斯居家護理的醫療主管可能會審查這些情況 您的護理計劃 您 您的家人 您的醫師及新招 / 評估護士將依據您的需要合作擬定一份護理計劃 該護理計劃是一份書面說明, 描述您所需要的全部服務的數量 頻度和持續時間 它基於飛達利斯居家護理對您的健康狀況的評估和個人偏好, 以及您的醫師和其他照料者的推薦和醫囑 您的護理經理將核准服務和核准向網絡醫療服務提供者付款 您會收到護理計劃的副本 隨著您需求的變化, 您可以要求不同的服務或更改收到的服務數量 您的護理經理和網絡醫療服務提供者將一起工作並且實施護理計劃的更改 他們會定期和您一起評估, 以確保收到的服務繼續滿足您的需要 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 17

18 您是醫療保健小組的重要成員, 因此如果您需要沒有收到的服務或想要更改您的護理計劃 ( 例如, 您可以請求比原來核准的次數更頻繁地看理療師, 或者您可能收到您覺得不再需要的服務 ), 您都可以和您的醫師和護理經理談話 另外, 請告知您的護理經理您是否正在服用處方藥物或已經自行更換藥物 服務核准 飛達利斯居家護理護理經理根據您的需要和請求核准您承保服務的特定數量和時段或請求您的網絡醫療提供者提供幫助 您或代表您的提供者請求在現有核准週期內核准新服務或請求核准新核准週期稱為事前核准 它也可以是在新的核准週期內請求更改護理計劃中的新服務 同步審查是由一名飛達利斯居家護理會員或可以代表會員的提供者提出獲得護理計劃中核准的其他服務 ( 同一類的更多服務 ) 的請求 您還可以請求飛達利斯居家護理加快決定護理計劃的變更 飛達利斯居家護理必須決定是否作出請求的變更並且必須盡快根據您的情況以電話和書面形式通知您, 但是不超過下面的時間表 如果提供者指出或飛達利斯居家護理確定拖延會嚴重危及您的生命或健康或危及您獲得 維持或重新獲得最大機能的能力, 我們將會加急審查 如果我們拒絕加急審查的請求, 我們會通知您並且將其處理為標準審查 對於事前核准, 我們將會決定並且根據您的狀況盡快通知您或在我們收到必要資訊之後 3 個工作日內通知您, 但是不超過我們收到服務請求之後的 14 天 如果加快速度, 我們將會決定並且根據您的狀況盡快通知您或我們收到請求後的 3 個工作日通知您 對於同步審查, 我們將會決定並且根據您的狀況盡快通知您或者在我們收到必要資訊後 1 個工作日內通知您, 但是不超過我們收到服務請求的 14 天 如果加快速度, 我們將會決定並且根據您的狀況盡快通知您或在我們收到必要資訊後 1 個工作日內通知您, 但是不會超過我們收到請求後的 3 個工作日 您或您的提供者可以請求延長至 14 個曆日 飛達利斯居家護理可以在符合您的利益 有據可查並且合情合理的情況下, 最多延長 14 個曆日 如果您的護理經理同意新服務的請求或更改服務的請求, 我們將會更改您的護理計劃 如果飛達利斯居家護理拒絕核准一項服務或想要減少 暫停或中止一項核准的服務, 我們將會以書面形式通知您, 您或您的提供者可以就拒絕事宜提出上訴 拒絕由您或您的提供者請求的服務的決定就是一項處理措施 您或您的提供者可以對處理措施提出上訴 關於提出上訴請審查始於 29 頁的章節 身份卡 您參保後, 會在 14 至 30 天內收到您的飛達利斯居家護理身份卡 請記住始終攜帶您的身份卡, 包括您的飛達利斯居家護理身份卡和您的 Medicare 和 / 或 Medicaid 卡和任何其他健康保險卡, 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 18

19 在您前往護理時, 請出示它們 飛達利斯居家護理身份卡從您成為會員的第一天起生效, 將會幫助您的醫療保健提供者就承保服務開出正確的賬單 如果您在收到卡之前需要卡, 或者如果您丟失身份卡, 或者需要修改或更正卡上資訊, 請聯絡飛達利斯居家護理會員服務 服務提供者網絡 當您要求承保服務時, 您的護理經理將會從飛達利斯居家護理服務提供者名錄中選擇或幫助您選擇服務提供者, 並且將會安排和 / 或幫助您安排 ( 包括交通 ) 讓您收到需要的服務 他 / 她還會協調未承保的服務 如果您對某個提供者不滿意, 您可以致電護理經理並且請求更換, 他 / 她將會為您下一個安排的或請求的預約幫助您及時選擇新的服務提供者 網絡外護理 當確定您請求的服務我們網絡的提供者無法提供時, 您可以從飛達利斯居家護理網絡之外的醫療保健提供者那裡接受服務 您的護理經理將會以處理網絡提供者相同的方式協調這些安排, 一般情況下, 如果網絡外服務是飛達利斯居家護理承保的服務,Medicare 和 / 或飛達利斯居家護理將會為服務付款, 並且如果提供者滿足品質和資歷標準, 會請求該提供者加入網絡 網絡醫療服務提供者的過渡性保健 如果您的飛達利斯居家護理網絡醫療服務提供者在治療進行期間離開飛達利斯居家護理, 您的護理經理會安排延續的必需治療的付款, 過渡期最長為 90 天 我們會透過發佈新的清單或每年更新或按照需要更頻繁地更新, 確保您了解新的服務提供者和他們的可用性 預先指示 如果您病重或受重傷並且無法同您的醫師溝通, 您有權讓我們和您的家人了解您希望得到怎樣的護理 您的指示可以在稱作 預先指示 的文檔中聲明 飛達利斯居家護理鼓勵您在發生極端情況之前思考這個問題, 並且同我們溝通, 獲得如何編制您的預先指示的資訊 這類文檔的示例包括一份簽字和見證的聲明和稱之為生前遺囑的指示, 一份 DNR 不予急救醫囑, 或者一份稱之為保健委託書的表格 紐約州有法律規定, 允許您指定代理人 - 您信任的人, 例如家人或親密的朋友, 作為您的保健代理, 如果您失去自行做出決定的能力, 代理可以決定您的治 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 19

20 療 您必須確保根據您的意願您希望醫師和 / 或代理人為您做什麼或不做什麼 您還可以使用我們給您的紐約州保健代理人表格指明在您死亡時關於器官捐獻的意願 保密性 飛達利斯居家護理承諾尊重您的隱私 我們對您的健康檔案保密, 只有合適的健康專家 醫療保健提供者和得到核准的人員才能接觸到您的檔案, 而這一點正是您作為飛達利斯居家護理會員得到正確護理所必需的 飛達利斯居家護理所有程序均符合 1996 聯邦健康保險攜帶和責任法案 (HIPAA) 急診治療 急診定義為疾病或行為突然發作 表現為嚴重症狀, 包括劇烈疼痛, 出現這種情況時, 了解基本醫學和健康知識行事謹慎的外行人士可合理斷定如不立即就醫會導致以下狀況 : 出現該狀況者的健康遭受嚴重危險, 如屬行為異常, 則使其本人或他人的健康遭受嚴重危險 對患者身體機能造成嚴重損害 對患者身體器官或任何部位造成嚴重功能障礙 使其外貌受到嚴重損傷 急診服務是評估或穩定緊急醫療狀況需要的服務, 無需飛達利斯居家護理的事前核准 如果您遇到急診 : 撥打 9 或 前往最近的急診醫療機構, 向他們出示您的 Medicare 和 / 或 Medicaid 卡, 以及任何其他健康保險卡 之後, 您或代表您的人應該盡快通知飛達利斯居家護理和您的醫師, 這樣我們和 / 或您的醫師能夠在您狀況穩定之後為您提供或幫助您獲得需要的服務 區外護理 如果您計劃遠離家鄉或離開服務區域, 請盡早通知您的護理經理, 這樣他 / 她才能在您要訪問的地區幫助您安排需要的合適服務 飛達利斯居家護理將和您一起計劃您的需要並且將繼續提供非急診承保服務, 透過地區服務提供者為您安排好服務 如果醫療保健服務提供者接受 Medicare 或紐約州 Medicaid, 您可以使用您的 Medicare 或 Medicaid 卡或任何其他健康保險卡從而在服務區域和區外獲得非承保服務 如果您在區外並且遇到急診, 請前往最近的急診醫療機構 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 20

21 之後, 您或代表您的人應該盡快通知飛達利斯居家護理 意外發生緊急醫療或行為狀況並且通常在 24 到 48 小時內需要護理或服務 如果您在服務區域之外並且生病, 這是緊急情況但不是急診, 請致電飛達利斯居家護理尋求指導, 或尋求需要的護理並在之後盡快通知飛達利斯居家護理 必要時, 這將讓您的護理經理改變您的護理計劃, 需要時, 安排跟蹤護理並且為您安排服務 會員權利 您的會員權利包括下列具體服務, 您可以行使您的權利並免於報復 您有權接受必要的醫療護理 您有權及時獲得護理和服務 您有權保護醫療檔案的隱私和保護獲得治療的隱私 您有權以您理解的方式和語言獲得可用的治療選項和備選項目 您有權使用您理解的語言獲得資訊並且您可以免費獲得口頭翻譯服務 您有權從服務提供者獲得必要的資訊以在開始任何程序或治療之前給予知情同意 您有權在治療時獲得尊重和尊敬 您有權獲得醫療記錄副本, 並要求修改或更正記錄 您有權參與您的醫療保健決策, 包括有權拒絕接受治療 您有權免受任何形式的用作強迫 紀律 便利或報復手段的束縛或隔離 您有權獲得照護, 不會因性別 種族 健康狀況 膚色 年齡 原國籍 性取向 婚姻狀況或宗教信仰而受到區別對待 您有權得知從長期統籌保健計劃中獲得所需服務的地點 時間和方式, 包括如果飛達利斯居家護理網絡內不包含某些服務時如何從網絡外服務提供者處獲得福利 您有權向紐約州衛生局或當地社會服務部門提出投訴 ; 有權使用紐約州公平聽證制度 ; 某些情況下有權申請紐約州外部上訴 您有權指定某人為您代言保健和治療 您有權對您的保健作出預先指示和計劃 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 21

22 會員責任 1. 提供準確 詳盡的健康資訊, 包括病史 住院 服用藥物 過敏史和其他需要的詳情 2. 和照料您的人一同制定和執行您的護理計劃 如果您對您的護理計劃有疑問或擔心, 您應該和您的醫療保健提供者和護理經理討論 3. 透過飛達利斯居家護理醫療服務提供者網絡接受全部承保服務, 並且針對每一項必需的醫療服務從護理經理那裡獲得核准 4. 如果您的狀況有變, 請通知飛達利斯居家護理 5. 如果您搬遷, 請通知飛達利斯居家護理 6. 如果您需要更改預約, 請盡快通知飛達利斯居家護理 7. 對於承保服務, 請使用飛達利斯居家護理醫療服務提供者名錄上的醫療保健提供者 8. 及時支付 LDSS/HRA 確定的每月抵扣費用或 NAMI 金額至飛達利斯居家護理 9. 請和為您提供護理服務的人保持合作 自願退保 退保 您可以請求任何時候以任何理由自願退出飛達利斯居家護理, 只需口頭或書面通知飛達利斯居家護理即可 本請求啟動退出飛達利斯居家護理並且透過 LDSS/HRA 安排護理服務的流程 自願退保請求發送至 LDSS/HRA/ 紐約州 Medicaid Choice (Maximus) 進行處理 請致電飛達利斯居家護理電話號碼 , 您的護理經理將會幫助您完成任何必要的文檔, 為您安排護理並且獲得 LDSS/HRA/ 紐約州 Medicaid Choice (Maximus) 核准 非自願退保 非自願退保意味著飛達利斯居家護理已經作出評估, 認為您不再適合基於社區的長期護理服務 在某些情況下飛達利斯居家護理必須讓您退保, 而另一些情況下飛達利斯居家護理可以讓您退保 飛達利斯居家護理不會在健康狀況或健康狀況改變 承保服務的需要或費用上區別對待 飛達利斯居家護理必須讓您退保, 如果 : 1. 飛達利斯居家護理知道您不再居住在服務區內 ; 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 22

23 2. 您連續 30 天以上以任何理由離開服務區域 ; 3. 您失去你的 Medicaid 資格 ; 4. 您住院或加入 OMH OPWDD 或 OASAS 住院計劃 45 天或更長時間 ; 5. 透過使用紐約州必需的評估工具, 在該日曆年最後一次評估中認為您不再有資格獲得療養院等級的護理服務, 除非可以合理預期飛達利斯居家護理和 LDSS/HRA 同意您的退保以及因此中止由飛達利斯居家護理提供的服務, 使得您在六個月內再次有資格獲得療養院等級的護理服務 ; 6. 您有家庭護理安置的臨床需求, 但按照 Medicaid 規定您不具備此資格 7. 您是無家可歸者 以下情況飛達利斯保健居家護理將要求您退出 : 1. 您未付款或安排向飛達利斯保健居家護理繳付應繳款項, 例如在一筆 Medicaid 花費後, 款項最初到期後 30 天內未能付款 2. 您或您的家人 / 照料者或其他人在您家中的行動和行為嚴重影響到飛達利斯保健居家護理為您或其他會員提供服務的能力, 同時我們制作並記錄了為解決問題我們所做的努力 ( 除非該行為或行為將對您的健康狀況 接受服務 心理承受能力或您的特殊需求產生不利影響 ); 3. 您故意不完成和提交任何所需的, 為獲得飛達利斯保健居家護理涵蓋的服務合理必須的同意和公開 4. 您提供虛假資料, 對飛達利斯保健居家護理進行欺騙或詐騙 5. 您的醫師拒絕同飛達利斯保健居家護理合作開發和實施您的健康護理計劃, 並且您不希望更換您的醫師 合作 是指願意參考網絡服務提供者或為涵蓋的服務設立醫囑 非自願退保請求將被送至 LDSS/HRA/ 紐約 Medicaid Choice( 最多 ) 進行審查和批準 退保何時生效? 如果您參加了 Medicaid, 從飛達利斯保健居家護理退保生效的日期為 LDSS/HRA 收到並處理您的退保申請的次月 1 日 一般來說, 飛達利斯保健居家護理應在退保申請當月 15 日之前收到帶有簽名的申請文件, 使得次月退保生效 例如, 如果申請表格在 5 月 3 日被收到, 您將在 6 月 1 日退保, 如果申請表格在 5 月 20 日被收到, 您將在 7 月 1 日退保 同時適用與自願及非自願退保 飛達利斯保健居家護理將提供服務至退保生效日 飛達利斯保健居家護理也將通過轉診和協助您通過 LDSS/HRA 安排其他服務提供者在社區提供的服務 如何填寫冤情申訴或上訴飛達利斯保健居家護理會盡最大努力盡快解決您的問題, 並盡可能使讓您滿意 您可以使用冤情申訴程序或上訴程序, 具體取決於您的問題類型 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 23

24 您的服務 飛達利斯保健居家護理工作人員對待您的方式 或健康護理服務提供者都不會因為您提出了申訴而發生改變 我們會保護您的隱私 我們將為您提供提出冤情申訴或上訴可能需要的任何幫助 如果您有視力和 / 或聽力問題, 還可向您提供口譯員服務或幫助 您可選擇您一名人士, 例如親人 好友或服務提供者來代表您 如需提出申訴或執行上訴行動 請致電 或郵寄地址 : 飛達利斯保健居家護理, Queens Boulevard,Rego Park,New York 當您聯系我們時, 請提供您的姓名 地址 電話號碼及問題的細節 何謂冤情申訴? 申訴是您或您的服務提供者代理人與我們的溝通, 關於您通過飛達利斯保健居家護理接受的保健和治療, 沒有得到相應的服務範圍 數量或持續時間改變 例如有人很粗魯的對待您或您不喜歡您受到的護理或服務, 您可向我們提出申訴 冤情申訴程序 您可以口頭或書面的形式向我們提出冤情申訴 收到您申訴的人員將進行記錄, 飛達利斯保健居家護理適當的工作人員將審查和負責監督申訴的審查 如我們不能立即對您的申訴做出決定使您滿意, 我們將在 15 個工作日內郵寄給您一封信件, 告知您我們已經收到您的申訴並描述我們的審查過程 我們將審核您的申訴並按照您情況所需盡快給您書面回答, 但須少於以下兩個期限中的一個 1. 如您有需求 我們確認或服務提供者判斷, 處理申訴的拖延將嚴重危害您的生活 健康或獲得 維持 恢復最佳功能狀態的能力, 我們將加急處理申訴並在得到所需重要資料後 48 小時內作出決定, 並在收到申訴後 7 天內處理申訴 2. 對於所有其他類型的冤情申訴, 我們將在收到必要資訊後 45 天內告知您我們的決定, 但程序必需在收到冤情申訴後 60 天內完成 如果您要求或我們需要更多資訊以及延遲對您有利, 審查過程最多可增加 14 天 我們的答覆將描述我們在審查您的冤情申訴時的發現以及針對您的冤情申訴所作出的決定 如何對申訴決定提出上訴? 如果您不滿意我們對您的冤情申訴所作的裁定, 可以就冤情申訴提出上訴, 要求再次審查您的問題 您必須以書面形式就冤情申訴提出上訴 必須在收到我們對您的冤情申訴所作之初始裁決後 60 個工作日內提出上訴 收到您的裁決上訴後,15 個工作日內您將收到一份書面確認函, 告知您回應您的上訴的人員的名字 地址和電話號碼 所有針對冤情申訴提出的上訴將由相應的專業人士處理, 包括涉及臨床問題但不參與初始裁決的冤情申訴醫療保健專業人士 對於標準上訴, 我們將在收到作出裁定所需的全部必要資訊後 30 個工作日內作出上訴裁決 如作出決定的時間的拖延會顯著增加您的健康風險, 我們將採用加急上訴處理流程 對於加急上訴, 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 24

25 我們將在得到必須資料後的 2 個工作日內做出上訴裁定 對於標準和加急冤情申訴上訴, 我們均會向您提供裁決的書面通知 通知包括裁決的具體原因, 在涉及臨床問題的情況下, 還包括臨床處置基理 何謂處理措施? 當飛達利斯保健居家護理拒絕或限制您或您的服務提供者的服務請求, 決絕轉診請求 並裁定所要求的服務不是一項被涵蓋的福利 減少 暫停或終止我們已批準的服務 拒絕支付服務費用 不提供及時服務 或在指定期限內沒有做出申訴或上訴的裁定, 以上可被認定計劃 執行 處理措施可以上訴 ( 見第 22 頁服務核準過程描述 同時參見如下, 我如何提出上訴, 取得更多資料 ) 處理措施通知書時間 如果我們決定拒絕或限制您申請的服務或不支付全部或部份承保的服務, 我們將在作出決定後向您發出通知 如果我們準備決定減少 暫停或者終止我們已經批准的服務, 我們必須至少在改變服務的 10 天之前通過信件通知您 處理措施通知書內容 我們發送給您的處理措施通知書將.. 解釋我們已採取或打算採取的處理措施 ; 列舉採取處理措施的理由, 包括臨床處置基理 ( 如有 ); 同時您也有權向紐約州提出外部上訴, 由我們向您解釋上訴上訴的權利, 描述如何提出內部上訴, 您可要求我們加急處理的情況, 如 加快 審查您的內部上訴 ; 如果問題與醫療必要性或治療 服務是否為實驗性和研究性有關, 向您描述作出裁定的過程中臨床審查的所依賴標準的可用性 ; 如有任何要您和 / 或您的服務提供者來提供的, 獎項您提供資訊 如果我們決定減少 暫停或者終止我們已經批准的服務, 通知將告訴您我們作出裁定期間您繼續享受服務的權利 ; 在我們審查您的上訴期間, 如何申請被繼續的服務 ; 您繼續享受服務的付費標準 如何就某項處理措施提出上訴? 如果不同意我們採取的某項處理措施, 您可以提出上訴 如果您提出上訴, 則意味著我們必須再次查看我們採取該處理措施的原因, 以確定我們的決定是否正確 您可以口述口述或書面的形式提出裁決上訴 當您收到一封信件告知目前所采取的行動, 如拒絕或限制服務或不予付款, 您需要在信件通知您的日期開始 45 天內提出您的上訴請求 如果您要求我們提交上訴申請, 除非您請求加急審理, 否則必須發送書面申請 我如何聯絡我的計劃提出上訴? 您可通過致電 或寫信至飛達利斯保健居家護理,95-25 Queens Boulevard, Rego Park, New York ( 如果您在語言 聽力所使用語言方面需要協助, 也請您或您的代 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 25

26 表聯系我們 ) 收到您上訴的人員將記錄該上訴, 相應的員工將負責上訴審查 收到您的上訴後我們將在 15 天內向您郵寄一封信件, 告知我們已經受理您的上訴並正在進行處理 您的上訴將被知識豐富的, 不參與最初裁定同時不涉及您所上訴服務的臨床工作人員進行審查 對於某些處理措施, 您可以在上訴程序處理期間請求繼續享受服務 如果您對目前獲准享受服務的減少 暫停或終止提出上訴, 在我們對您的上訴作出裁決時您可申請繼續接受這些服務 如果您在我們向您寄送打算減少 暫停或終止服務之通知書起 10 日內或在我們的處理措施預期生效日期之前, 且服務核准原始期限尚未到期前, 向我們提交申請, 我們必須繼續為您提供服務 如果我們的裁決對您不利, 除非您就繼續享受服務申請紐約州 Medicaid 公平聽證, 否則您可以繼續享受服務, 直至您撤銷上訴 服務原始核准期限結束或我們郵寄通知書告知我們的上訴裁決後 10 天為止 ( 參見第 33 頁公平聽證章節 ) 儘管您可以在上訴審查期間申請繼續享受服務, 但如果對上訴的裁決對您不利, 且如果這些服務僅因為您在上訴審查期間要求繼續享受而提供, 我們可能會要求您支付這些服務費用 對我的上訴作出裁定采取行動需要多長時間? 除您要求加快審核外, 我們將作為一個標準上訴核實您上訴的我們行動, 並按結合您的健康情況盡快, 並且不晚於我們接收您的上訴後 30 天, 郵寄給您一份書面裁定 審查期可因您的延期要求或我們需要更多資料增加至 14 天, 該延遲與您的利益相符 在我們審查期間, 您將有機會親自以書面形式陳述您的個案 您還有機會查看我們的所有記錄, 這些記錄也是上訴審查的一部分 我們將向您寄送有關我們對您的上訴所作裁決的通知書, 該通知書將確定我們所作的裁決以及我們作出裁決的日期 如果我們改變決定, 拒絕或限制申請的服務, 或減少 暫停或終止服務, 且在您的上訴審理期間不提供服務, 我們將依據您的醫療狀況儘快為您提供有爭議的服務 某些情況, 您可提出 加急 上訴 ( 參見如下加急上訴章節 ) 加急上訴程序 如果您或您的服務提供者認為標準上訴所花的時間會對您的健康或生命造成嚴重問題, 您可以請求加急審理您的處理措施上訴 在我門獲得全部所需資訊後, 將在 2 個工作日內作出裁定 任何情況下, 我們都會在收到您的上訴後 3 個工作日內解決問題作出裁定 審查期可因您的延期要求或我們需要更多資料增加至 14 天, 該延遲與您的利益相符 如果我們不同意您請求加急上訴, 我們會儘力親自聯絡告知您..我們已拒絕您加急上訴的請求, 會將其作為標準上訴處理 如您的上訴不予受理我們同樣將在收到您的上訴 2 個工作日內郵寄給您一份書面通知 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 26

27 如果我的上訴被拒絕, 我能怎麼做? 如我們的裁定不能使您全部滿意, 您收到的通知將解釋您要求紐約 Medicaid 公平聽證會的權利, 及如何取得聽證會, 代表您出席聽證會的人員, 有些情況下您有權要求在聽證會未作出裁定是得到服務及如何要求此種服務 如我們因醫療必要性或服務存在實驗性或研究性問題, 通知將向您解釋如何獲得我們所做裁定的紐約州 外部上訴 州公平聽證 如果我們對上訴所作的決定不完全對您有利, 您可以在我們寄送有關我們對上訴所作決定的通知書之日起 60 天內請求進行紐約州 Medicaid 公平聽證 如果您的上訴涉及減少 暫停或終止您正接受的服務, 並且您要求公平聽證會, 您也將需要申請在等待聽證會裁定期間繼續這些服務 您必須在提交申請公平聽證的表格上核選方塊, 以表明您想繼續接受有爭議的服務 您必須在我們寄送上訴裁決之日起 10 天內或在我們減少 暫停或終止服務的處理措施預期生效日之前 ( 以較遲的日期為準 ) 申請繼續享受服務 您將繼續享受福利, 直到您撤銷上訴 服務原始核准期限結束或州公平聽證官作出對您不利的聽證裁決為止, 以先到的日期為準 如果州公平聽證官更改我們的決定, 我們必須確保您立即接受有爭議的服務, 並依據您的醫療狀況儘快享受服務 如果您在上訴審查期間接受有爭議的服務, 我們將負責支付公平聽證官要求的承保服務的費用 您將需要申請在等待聽證會裁定期間繼續這些服務, 如果聽證會沒有作出支持您的裁定, 您將按照聽證會裁定為所接受的服務付款 州外部上訴 如果我們因為裁決該服務不具備醫療必要性或具有試驗性或研究性而拒絕您的上訴, 您可向紐約州請求外部上訴 外部上訴由不為我們或紐約州工作的審查員裁決 這些審查員是經紐約州批准的合格人士 您不必支付外部上訴的費用 當我們因為缺乏醫療必要性或依據服務具有試驗性或研究性而決定拒絕上訴時, 我們將向您提供如何提出外部上訴的資訊, 包括用於提出外部上訴的表格以及我們拒絕上訴的決定 如果您想進行外部上訴, 您必須在我們駁回您的上訴後 45 天內填寫紐約州保險辦的表格 您的外部上訴將在 30 天內得到裁決 如果外部上訴審查員要求提供更多資料, 則可能需要最多 5 個工作日 審查員會在裁決作出後兩個工作日內告知您和我們最終裁決 如果您的醫生表示拖延將會給您的健康造成嚴重傷害, 您可以得到更迅速的裁決 這稱為 加急外部上訴 外部上訴審核人員不超過 3 天就會對加急上訴作出決定 審查員將會即刻透過電話或傳真將決定通知您和我們 之後, 將向您函告所做出的決定 您可以同時要求公平聽證和外部上訴 如果您同時要求公平聽證和外部上訴, 聽證官的決定將具 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 27

28 有最終效力 向紐約衛生局投訴 任何時候如果您對飛達利斯保健居家護理對待您, 或我們處理您的申訴和上訴的方式不滿, 您可聯系紐約衛生局 : 調查和會員意見 New York State Department of Health Bureau of Continuing Care Initiatives Corning Tower, Room 2084 Empire State Plaza Albany NY 電話 : 飛達利斯保健居家護理致力與為會員提供盡可能好的服務和保健, 您的意見將幫助我們不斷開發和改進問題 我邀請您參與到飛達利斯保健居家護理董事會或服務質量委員會 您也將收到一封書面的飛達利斯保健居家護理會員滿意度調查表, 調查您對我們表現的滿意度, 您對飛達利斯保健居家護理的意見和建議 你也可以在任何時間致電我們告知您的建議 針對會員書面請求的附加資訊 飛達利斯保健居家護理名字 辦公地址 董事會成員職位 人員 控制人 所有人或合作伙伴 飛達利斯保健居家護理的最新財務報表, 包括 / 資產負債表 損益表 飛達利斯保健居家護理的醫療記錄和其他會員資訊的保密程序 飛達利斯保健居家護理用以作出關於實驗性或研究性服務, 醫療設備, 或臨床試驗治療中的決定 組織安排 持續的質量管理程序 績效改進計劃的書面描述 關於某一特定情況的標準 飛達利斯保健居家護理用以判斷是否批準服務的疾病及其他飛達利斯保健居家護理在其批準過程中需考慮的臨床資訊 參加飛達利斯保健居家護理時, 必須有書面申請程序及健康護理服務提供者的認證 飛達利斯保健居家護理根據天主教健康護理服務的倫理和宗教指令副本發揮功能 消費者導向服務作為您的長期護理管理服務, 您將有資格定制您的護理 消費者導向個人護理援助服務 (CDPAS) 是會員或其代表, 作為指定代表自行定制和管理會員的個人護理和其他授權服務 CDPAS 成員在選擇他們的私人助理服務, 家庭健康服務和 / 或專業護理服務時有資格獲得更大的 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 28

29 彈性和自由度 會員和 / 或指定代表負責招聘 培訓 監督和必要時終止他 / 她的助手的工作 詳細了解 CDPAS, 包括此項目得資格, 請聯系您的健康護理經理 飛達利斯保健居家護理 會員手冊 29