Medicaid 醫療補助會員手冊 第 1 節 第 2 節 第 3 節 第 4 節 歡迎加入 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 3 Elderplan Plus Long Term Care

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1 2017 年 Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) Medicaid 醫療補助手冊 H3347_EPC15968_2017_MAP_Member Handbook

2 Medicaid 醫療補助會員手冊 第 1 節 第 2 節 第 3 節 第 4 節 歡迎加入 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 3 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 的參保資格 4 參加 Elderplan Plus Long Term Care (Hmo Snp) Medicaid Advantage Plus Program 6 Elderplan Plus Long Term Care (Hmo Snp) Medicaid Advantage Plus Program 將始終秉承公平與尊重的原則為您服務 8 第 5 節過渡期護理 9 第 6 節每月超限收入 9 第 7 節 Elderplan Plus Long Term Care (Hmo Snp) Medicaid Advantage Plus Program 的承保服務 11 第 8 節我們計劃不承保的 Medicaid 醫療補助服務 28 第 9 節 Elderplan Plus Long Term Care (Hmo Snp) Medicaid Advantage Plus Program 不承保的服務 30 第 10 節服務授權和行動 30 第 11 節 Medicaid 醫療補助上訴和投訴規則 35 第 12 節 若您有關於計劃的投訴或想要就您的護理裁決提出上訴該怎麼辦 43 H3347_EPC15968_2017_MAP_Member Handbook 1

3 第 13 節 Medicaid 醫療補助上訴和投訴規則 44 第 14 節 退出 Elderplan Plus Long Term Care (Hmo Snp) Medicaid Advantage Plus Program 48 第 15 節權利與責任 50 第 16 節預立醫療指示 53 第 17 節應要求提供的資訊通知 56 2

4 第 1 節歡迎加入 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 歡迎加入 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 強化型 Medicaid 醫療補助優勢計劃適用於符合以下條件的對象 : 擁有 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助, 且需要健康和長期護理服務 ( 例如盡可能長久地留在自己家和社區中的居家護理和個人護理等服務 ) 的人士 本手冊會告訴您參保 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 後您可以從計劃中獲得的額外福利 它還會告訴您如何申請服務 提出投訴或申訴, 或退出 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 本手冊中描述的福利不包含 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書中描述的 Medicare 聯邦醫療保險福利 請將本手冊與 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書一起保存 您需要瞭解承保哪些服務, 以及如何獲得服務 求助會員服務部您可以隨時打電話給我們以解答您的疑問 我們可以幫助解答關於福利和服務的疑問 幫助轉診 更換丟失的 ID 卡或說明可能影響您的福利的任何變化 會員服務部可為您提供幫助 : 每週 7 天早上 8:00 至晚上 8:00 請致電 ( 聽障和語障人士請致電 711) 3

5 第 2 節 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 的參保資格 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus 計劃專門面向同時擁有 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助福利的人士提供 如果您還參保 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 以獲取 Medicare 聯邦醫療保險並符合以下要求, 就有資格加入 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program: 年滿 18 歲 居住在計劃的服務區域內 : 布朗士區 國王縣 納蘇縣 紐約 皇后區 里奇蒙縣及威徹斯特縣 未患晚期腎病 (ESRD), 有限例外情況除外, 例如, 如果您在成為我們所提供計劃的會員後患上 ESRD, 或者您曾是其他已終止計劃的會員 Elderplan 或衛生署指定的機構透過當前的紐約州資格工具判定, 您符合獲取長期護理的資格 4

6 您滿足下述特殊資格要求 a. 在投保時, 按照紐約州衛生署的標準, 必須能夠在不危害您健康與安全的前提下, 返回或繼續留在家中及社區中 ; 及 b. 在參保時醫療上符合療養院級醫療護理的資格 c. 需要護理管理並預計自參保生效日起超過 120 天的時間內需要至少一項以下承保服務 : i. 居家護理服務 ii. 居家治療服務 iii. 居家健康助理服務 iv. 居家個人護理服務 v. 成人日間健康護理 vi. 私人看護 ; 或 vii. 消費者主導個人援助服務符合以下條件的申請人可在出院或退出州心理衛生局 (OMH) 酗酒及藥物濫用服務辦公室 (OASAS) 或州發展障礙人士服務辦事處 (OPWDD) 許可的機構 其他管理式護理計劃 善終計劃 以家庭和社區為基礎的服務豁免計劃 綜合 Medicaid 醫療補助案例管理計劃 (CMCM) 或 OPWDD 日間護理計劃後註冊參保簽約商的計劃 : 住院治療 ; 或 OMH OASAS 或 OPWDD 許可機構的住院病人或住客 ; 註冊其他由 Medicaid 醫療補助按人頭計算的管理式醫療保健計劃 以家庭和社區為基礎的服務豁免計劃或 CMCM, 或 OMRDD 日間護理計劃 ; 或正接收善終計劃的服務 本手冊中介紹的承保範圍在您的 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 參保資格生效之日開始生效 加入 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 純屬自願 5

7 第 3 節加入 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 將按收到申請的順序處理申請 我們將確定您在申請流程中是否需要進行紐約 Medicaid 醫療補助選擇無衝突評估 如果您是首次接受長期護理服務並且有興趣參加, 或如果您在過去 45 天內未加入任何計劃, 則需進行紐約 Medicaid 醫療補助選擇無衝突評估 我們的參保代表會為您聯絡紐約 Medicaid 醫療補助選擇無衝突評估和參保中心 (CFEEC), 您也可直接致電 , 聽障專線 : 從其他管理式長期護理計劃或其他 Medicaid Advantage Plus 計劃轉過來的人士無需進行 CFEEC 評估 從主流計劃轉過來的僅符合 Medicaid 醫療補助資格的人士需進行 CFEEC 評估 參保 : Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 確定您有參保資格後, 您的 Medicare 聯邦醫療保險申請將會提交到 CMS CMS 確定您的 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 參保資格後, 您的申請和相應的 Medicaid Advantage Plus 證明將被提交到紐約 Medicaid 醫療補助選擇 (NYMC) 所有參保申請的簽署時間不得晚於當月的 15 號, 這樣申請才能在當月的 20 號中午前得到審核並提交到 NYMC 或 LDSS, 進而確保下個月一號申請能夠生效 參保的生效日期將在參保時提供給您 如果生效日期出現變更,Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 將會把變更後的生效日期通知您 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員將會收到說明參保生效日期的參保確認函 6

8 審核並批准您的申請後,Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 將在 10 個工作日內向您寄送會員 ID 卡 但如果我們在臨近月末時收到和處理您的參保申請, 您可能無法在下個月的生效日期前收到 ID 卡 如果您在還沒有收到 ID 卡時需要去看醫生, 請致電會員服務部確定承保範圍, 他們會將您的資格資訊傳真給您的提供者 如果您已收到參保確保函, 您還可以使用此函作為保險證明直至收到會員 ID 卡 拒絕參保 : 若根據您的年齡 地理位置或 Medicaid 醫療補助 /Medicare 聯邦醫療保險資格條件, 判定您不符合資格,Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 將會告知您 若在申請流程開始之後, 我們認定您不符合護理院級護理資格, 您將會被拒絕投保 若在申請流程開始之後, 我們認定您並不需要 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 提供的基於社區的長期護理服務 ( 由參保日算起超過 120 天 ), 則您將被拒絕參保 若在參保時, 我們認定您無法在不危害您健康與安全的前提下, 返回或繼續留在自家及社區中, 您將會被拒絕參保 如果您不同意 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 拒絕您參保的決定, 您可要求繼續向當地社會服務部門 (LDSS) 或紐約 Medicaid 醫療補助選擇申請 到目前為止所收集的全部資訊皆將送交當地社會服務部 (LDSS) 或紐約 Medicaid 醫療補助選擇, 並由他們對您的資格作出最終判定 7

9 如果您以口頭或書面形式向我們表達您的意願, 決定在 LDSS 或紐約 Medicaid 醫療補助選擇處理拒絕參保之前撤銷參保申請,Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會將您的撤銷寄送給紐約市人力資源管理局 (HRA) 或 LDSS 以供處理 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會將書面撤銷確認寄送給您 若 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 認定您未滿足以上資格要求中的一項或多項, 我們將建議拒絕參保, 並且您將會收到書面通知 第 4 節 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 始終秉承公平與尊重的原則為您服務 我們的計劃必須遵守保護您不遭受歧視或不公平待遇的法律 我們不會因種族 族群 民族血統 宗教 性別 年齡 身心殘障 健康程度 索賠經歷 病史 基因資訊 可保性證明或在服務區域內的地理位置而歧視任何人 如需關於歧視或不公平待遇的詳細資訊或對此有任何疑問, 請致電 ( 聽障專線 : ), 聯絡衛生與公眾服務部民權辦公室, 或致電您當地的民權辦公室 如果您身體殘障並需要幫助以獲取護理, 請致電會員服務部 : ( 聽障專線 :711) 若您想針對無障礙通道等問題進行投訴, 可聯絡會員服務部 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會為經授權向您提供各服務的網絡內提供者直接全額支付, 您無需承擔定額手續費或其他費用 如果您收到 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 授權的承保服務賬單, 您無需支付 8

10 賬單, 請聯絡您的護理經理 您可能需要支付 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 未授權的承保服務, 或計劃網絡之外的提供者提供的承保服務 第 5 節過渡性護理 如果提供者接受按計劃費率的付款 遵守計劃的品質保障及其他政策, 並向計劃提供關於您的護理的醫療資訊, 新的參保者可使用網絡外醫療服務提供者, 繼續正在進行中的療程, 此過渡時間由參保日算起, 最多可達 60 天 現任會員 : 若您的醫療服務提供者脫離了網絡, 只要您的提供者接受按計劃費率的付款, 且遵守 HomeFirst 的品質保障及其他政策, 並向計劃提供關於護理的醫療資訊, 則您正在進行的療程可能可以在最長 90 天的過渡期內持續 第 6 節每月超限收入 超限收入金額或盈餘是紐約市人力資源管理局或當地社會服務部門確定的可用收入淨額, 即會員根據醫療補助計劃的要求每月必須支付給 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 的金額 具有盈餘的 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員將在每月 15 日左右收到月發票 您負責向我們支付的金額將取決於您在 Medicaid 醫療補助和 Medicaid 醫療補助的每月超限收入計劃的資格 若您合資格參與 : 您將支付 : 無需向 Elderplan Plus Long Term Care Medicaid 醫療補助 ( 無每月超限收入 ) (HMO SNP) 付款需向 Elderplan Plus Long Term Care (HMO Medicaid 醫療補助 ( 有每月超限收入 ) SNP) 支付由紐約市人力資源局 / 當地社會服務部門確定的每月超限收入 9

11 如果您合資格參與有超限收入的 Medicaid 醫療補助, 並且在您成為 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員後超限收入出現變化, 您的每月付款也將進行調整 若參保人自繳費期限算起欠繳 Medicaid 醫療補助超限收入金額超過三十 (30) 天,Elderplan 可能會開始非自願性退保 Elderplan 將盡合理努力收取該超限收入, 包含提出書面付款要求以及告知該參保人其可能因未付款遭取消參保 如果您對 Medicaid 醫療補助 超限收入 有任何疑問並居住在布碌崙 皇后區 史坦頓島 曼哈頓或布朗克斯這五個區, 請聯絡 : 如果您居住在納蘇縣, 請聯絡 : Human Resources Administration Medical Assistance Program 505 Clermont Avenue, 7th Floor New York, NY Nassau County Department of Social Services 60 Charles Lindbergh Blvd. Uniondale, NY 如果您居住在威徹斯特縣, 請聯絡 : 112 East Post Road, 5th Floor White Plains, NY (914)

12 第 7 節 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 的承保服務 Medicare 聯邦醫療保險承保服務的自付扣除金和定額手續費您接受的包括住院和醫院門診服務 醫師訪視 緊急醫療服務和實驗室檢測在內的許多服務均由 Medicare 聯邦醫療保險承保並在 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書中有所說明 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書第 3 章闡明了使用計劃提供者和在緊急醫療情況下或需要急症治療護理時獲得護理的規則 計劃沒有自付扣除金和定額手續費 請閱讀 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書第 4 章瞭解承保範圍與您的支付費用 如果 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書中介紹了福利的月繳保費 ( 參見第 1 章 ), 您將無需支付該保費, 因為您擁有 Medicaid 醫療補助保險 我們還將承保 Medicare 聯邦醫療保險未承保, 但 Medicaid 醫療補助承保的許多服務 以下章節闡明了承保範圍 護理管理服務協調您的護理參保 Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) 後, 每位會員皆會獲指定一支護理管理團隊, 該團隊包含臨床及社交型護理經理以及行政支援人員 此團隊將負責協調您的護理, 並為您提供高品質的以人為本服務規劃及護理管理 他們將與您 您的非正式支援者以及您的主治醫師攜手合作, 根據您當前及獨特的心理和醫療需求 功能性水平及支援系統, 共同確保您獲得適當水平的服務 您的護理管理團隊將協調您對承保與未承保服務以及其他提供者 社區資源及非正式支援者提供的任何其他服務的所有醫療護理需求 您每月將至少收到一次來自您的護理管理團隊的電話聯絡 您護理管理團隊中 11

13 的評估護士將進行至少一年兩次的家訪, 以完成一項關於您健康的綜合評估, 並鑑別任何可能的變化或需求 額外的家訪將由您的護理管理團隊安排 我們將與獲知的您護理計劃的醫師以及其他醫療護理專家合作, 以確保您獲得需要的服務 一名醫療護理專家將會協助您申請任何應享有的福利及您符合資格的其他福利, 並在所有應享有福利的驗證過程中保持符合資格 您可用的選項 : 消費者主導個人援助服務 (CDPAS) CDPAS 是一項提供給所有 Elderplan Plus Long Term Care Medicaid Advantage Plus 會員的承保自愿性福利 CDPAS 是一種為需要護理 個人或居家護理服務 並有能力管理自身護理的合格會員提供的主導式居家護理模式 無主導能力的會員可指定一位負責任的成年人 ( 稱為 指定代表 ) 代其承擔計劃的責任 如果您加入 CDPAS, 您或您的代表將具有有關 CDPAS 工作人員招聘 訓練 安排 評估 確認 時間表核准及免職的決策權 您可自愿中止自我主導選項 (CDPAS) 並隨時透過 Medicaid Advantage Plus 計劃接受傳統服務 在以下情況下, 可能會讓您非自愿性地中止自我主導選項 : 繼續參與 CDPAS 不符合您的健康 安全或福利需要 ; 您持續表現出缺乏執行自我主導服務所需的工作的能力, 表明無法自我主導 ; 或 存在欺詐性使用 Medicaid 醫療補助資金的情況, 如偽造 CDPAS 相關文件的充足證據 12

14 其他承保服務因為您擁有 Medicaid 醫療補助並且符合 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus 計劃資格, 我們的計劃將為您安排下述額外的健康和社會服務並支付相關費用 只要服務具有醫療必需性, 即需要它們來預防或治療您的疾病或殘疾, 您就可以獲得這些服務 您的護理經理將幫助確定您需要的服務和提供者 在某些情況下, 您可能需要獲得醫師轉診或醫囑才能獲得這些服務 您必須從 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 中的提供者獲得這些服務 如果您不能在我們的計劃中找到提供者, 則必須獲得 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 的事先授權後才能接受網絡外提供者的任何醫療服務, 需要緊急醫療或急症治療護理的情況除外 要獲得網絡外提供者服務的事先授權, 您或您的醫師必須致電 Elderplan Plus Long Term Care 醫療事務管理部, 電話 : ( 聽障專線 :711) 福利 個人護理 承保服務說明 以下活動方面的協助, 如個人衛生 穿衣 進食 ; 如廁 ; 行走 ; 膳食準備 ; 和家務管理 此類服務必須對於維持您的居家健康和安全至關重要 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 個人護理服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 13

15 福利 以個人為中心的服務計劃 ( 或護理計劃 ) 消費者主導個人護理服務 承保服務說明 要實現的會員特定保健目標的護理管理記錄中的書面說明, 以及為實現該等目標提供給會員的承保服務之數量 持續時間和範圍 這是一項專門計劃, 在此計劃中, 一名會員或人士擔任一名會員的代表 ( 稱為指定代表 ), 自行主導和管理該會員的個人護理和其他授權服務 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 透過重新評估以及是否實現了保健目標的裁定對以個人為中心的服務計劃的效率進行監督 服務包括在個人的衛生 穿衣與餵食 協助準備飯食與家務方面提供某些或全面協助以及執行居家健康助理和護理的任務 由會員或指定代表挑選並接受其指示的助理來提供服務 14

16 福利 Medicare 聯邦醫療保險不承保的居家保健服務 營養 承保服務說明 Medicaid 醫療補助承保的居家保健服務包括提供 Medicare 聯邦醫療保險不予承保的專業服務 ( 例如為已經達到恢復潛力極限的病人提供物理治療師以監督維持治療方案, 或為患有糖尿病的殘障人士提供護士服務來預先灌滿針筒 ) 和 / 或根據經核准的護理計劃規定提供居家助理服務 營養服務包括營養需求及飲食型態的評估, 或根據身體和醫療需求以及環境條件提供適當之食物及飲品的計劃 此外, 這些服務還可能包括提供符合您的居家環境的適當飲食計劃以及制定營養治療計劃 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 聯邦醫療保險不承保的居家保健服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 營養服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 15

17 福利醫務社會服務送餐到家和共餐計劃社交型日間護理 承保服務說明 醫務社會服務包括針對與維持您居家生活相關的社會問題進行的需求評估 安排以及提供援助, 且服務由合資質的社工提供 醫務社會服務將協助您解決與您的疾病 財務 住房或環境相關的疑慮為無能力自備或讓他人準備膳食的個人提供的家中用餐或集體 ( 例如日間護理中心或長者中心 ) 聚餐 在一天當中的任何時候 ( 但少於 24 小時 ) 於有保護的環境中為個人提供社交 監督與監測 個人護理與營養服務 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 醫務社會服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 送餐到家服務和 / 或團體聚餐服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 社交型日間護理需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 16

18 福利 非緊急載送服務 承保服務說明 載送服務由救護車 簡易型救護車 計程車 大眾運輸工具或其他適用於您的醫療狀況的工具提供 如有必要, 計劃還承保由一名陪伴者陪伴您前往醫療約診 所有非緊急載送服務可透過致電 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 的會員服務部進行安排, 電話 : ( 聽障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 ; 或者 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 所有載送服務應提前兩 (2) 天進行安排 如果未獲得 Elderplan Plus Long Term Care 非緊急載送服務的事先授權, 您將無法獲得載送服務費用的報銷, 並且將需要承擔全額費用 如果您選擇乘坐公共交通工具 ( 即 MTA 公共交通, 包括地鐵 公交 長島鐵路和 / 或大都會北方鐵路等 ), 則必須向 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 提交填好的會員報銷表格, 以便獲得往返費用的報銷 17

19 福利 非緊急載送服務 ( 續 ) 私人看護 承保服務說明 預約電話 : LogistiCare 全年無休回答會員對於接送的詢問 接送協助專線 : 若接送誤點或要安排搭車離開某個機構, 請撥打此號碼 聽障會員請撥打聽障專線 711 請撥打此號碼安排往返機構的預約, 或當接送誤點時取得協助 由持照人士且當前在紐約州教育部註冊的執業註冊專業護士或持照執業護士提供的私人看護服務 私人看護服務可透過經認證的註冊居家保健機構或持照居家護理機構提供 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 為方便起見, 您可以在我們的網站 org 或致電會員服務部獲取會員報銷表格 只需填寫會員報銷表格並郵寄至以下地址 : Elderplan Plus Long Term Care Medicare Plan Member Services 440 9th Avenue, 14th Floor New York, NY 收到您的申請後, 我們將為您寄送報銷款 私人看護服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 18

20 福利 Medicare 聯邦醫療保險不承保的耐用醫療設備 承保服務說明 Medicaid 醫療補助承保的耐用醫療設備包括 Medicare 聯邦醫療保險不承保的浴凳 扶手桿 醫療 / 手術用品 腸內配方以及假體或矯正裝置 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 聯邦醫療保險不承保的耐用醫療設備需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 19

21 福利 聽力服務 承保服務說明 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員可獲得 Medicare 聯邦醫療保險不承保 但 Medicaid 醫療補助承保的聽力服務, 包括醫療上有必要用於減少聽力喪失或受損造成的障礙的聽覺治療服務和產品 服務包括助聽器的選擇和驗配;助聽器驗配之後的檢查 適合程度評估與助聽器修理;聽覺服務包括檢查與測試 助聽器評估與助聽器處方;及包括助聽器 耳模 特別驗配與更換部件等在內的助聽器產品 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員必須透過 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 簽約的網絡獲取 Medicaid 醫療補助承保的所有聽力護理服務, 如常規聽力檢查及助聽器 所有承保的聽力護理服務必須具有醫療必要性, 但這些服務不需要事先授權 20

22 福利 眼科會員必須透過 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 簽約的眼科網絡 Davis Vision 獲取所有視力護理服務, 如常規視覺檢查 眼鏡和隱形眼鏡 所有承保的視力服務必須具有醫療必要性 承保服務說明 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員可獲得 Medicare 聯邦醫療保險不承保, 而 Medicaid 醫療補助承保的視力服務, 包括驗光師 眼科醫師和配鏡師的服務, 含眼鏡 醫療上必需的隱形眼鏡和聚碳酸酯鏡片 義眼 ( 庫存或訂製 ) 和低視力輔助工具與服務 承保範圍還包含零件的修復或更換 承保範圍同時包含視覺缺損和 / 或眼科疾病的診斷與治療檢查 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 此外,Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員還可獲得 Medicare 聯邦醫療保險或 Medicaid 醫療補助承保福利以外的其他視力福利, 包括每年一 (1) 次的常規視覺檢查和青光眼篩檢, 以及每年一 (1) 副的眼鏡或隱形眼鏡 21

23 福利 牙科 承保服務說明 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 認為, 為您提供優質牙科護理對您的整體保健非常重要 我們與優質牙科護理提供者 Healthplex Inc. 簽有合約, 透過專業護理者為您提供優質牙科護理服務 承保服務包括定期和常規牙科服務, 如預防性牙科檢查 洗牙 X 光檢查 補牙及檢查是否存在可能需要治療的任何變化或異常的其他服務和 / 或為您提供的跟進護理 您無需從 PCP 處轉診也可以去看牙醫! Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 您必須透過 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 簽約牙科網絡服務提供者 Healthplex Inc. 獲取所有提供者的牙科治療 所有承保的牙科服務必須具有醫療必要性 個別牙科手術可能需要 Healthplex Inc. 的事先授權 如需尋找牙科醫師或更換您的牙科醫師, 請致電 Healthplex Inc., 電話 : 客戶服務部客戶服務代表隨時為您服務 他們當中很多人都會說您的語言, 或與 Language Line 語言服務簽有合約 請出示您的會員 ID 卡, 以獲得牙科福利 您將不會收到單獨的牙科 ID 卡 到牙科就診時, 應出示您的計劃 ID 卡 22

24 福利 社會 / 環境支援 個人緊急回應系統 (PERS) 承保服務說明 社會及環境支援是支持您的醫療需求的服務和項目, 包含在您的護理計劃中 這些服務及物品包括但不限於住宅維護工作 家政 / 家務服務 住宅設施改善以及臨時看護 個人緊急應答服務 (PERS) 是一種使某些高風險患者能夠在身體 精神 環境處於緊急狀況時 確保取得協助的電子儀器 現在有各種電子警示系統, 您可在啟動 幫助 按鈕後使用應答中心並向其發出訊號 如出現緊急情況, 應答中心接收到此訊號後即可採取適當行動 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 社會及環境支援需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 個人緊急應答系統服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 23

25 福利 成人日間醫療保健 Medicare 聯邦醫療保險不承保的療養院護理 ( 如果您符合 Medicaid 醫療補助公共機構的資格 ) 住院護理, 包括精神健康和藥物濫用護理 承保服務說明 成人日間醫療保健包括下述服務 : 醫療 護理 食物及營養 社會服務 康復治療 休閒活動 ( 囊括許多有意義活動的規劃性計劃 ) 牙科 藥物及其他輔助服務 要獲得 Medicare 聯邦醫療保險未承保的療養院護理服務, 服務必須依照處方醫師 註冊助理醫師 註冊執業護士或持照居家護理機構的書面治療計劃提供 醫療必需護理, 包括超出 Medicare 聯邦醫療保險 190 天終身上限的住院精神健康護理 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 成人日間醫療保健需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 Medicare 聯邦醫療保險不承保的療養院護理服務需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 超過 190 天 Medicare 聯邦醫療保險終身上限天數之外的住院精神健康護理需要醫囑 事先批准, 並且必須具有醫療必要性 24

26 福利 門診精神健康與藥物濫用服務 遠程醫療 承保服務說明 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 可取得網絡內提供者提供的門診精神健康與藥物濫用服務 您可以在十二 (12) 個月期限內自行轉診至網絡內提供者處就每種福利接受一次評估 遠程醫療提供者透過通訊技術為會員提供醫療保健服務, 包括評估 診斷 諮詢 治療 教育 護理管理和 / 或自我管理 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 僅網絡外的服務請求 電休克治療 (ECT) 與神經心理測試需事前授權 無需預先授權 限制 : 門診物理 職業和語言治療限於每年每個療程 20 次 Medicaid 醫療補助就診, 除非是 21 歲以下的兒童, 或若由發展障礙人士服務辦事處認定為發育障礙, 或腦部曾受到損傷 腸內配方和營養補充劑僅限於無法透過任何其他方式獲取營養的人士, 及下述情況 : 1) 無法咀嚼或吞嚥食物且必須使用管從配方中獲得營養的管飼人士 ; 及 2) 需要特殊醫療配方提供無法透過任何其他方式獲得之基本營養物質的罕見先天性代謝失調人士 若干氨基酸及有機酸代謝的遺傳病承保範圍應包括經改良的低蛋白或包含改性蛋白的固體食品 如果您符合 Medicaid 醫療補助公共機構承保的資格, 可為被視為永久安置的個人承保療養院護理服務

27 獲得服務區以外的護理如果您不在家或不在服務區域內, 且無法從網絡內提供者處獲得護理, 我們的計劃將為您從任何提供者處獲得的急症治療護理承保 急症治療護理 是無法預見的非緊急醫療疾病 傷害或狀況, 它需要立即進行醫療護理, 但暫時無法從計劃的網絡內提供者處獲得護理 無法預見的狀況可能 ( 舉例 ) 是您無法預見的已知狀況突然發作 ( 例如慢性皮膚狀況突然發作 ) 如果您在美國領土以外接受護理, 我們的計劃不會承保急症治療護理或任何其他護理 緊急醫療服務 緊急醫療情況 是指您或任何其他具有一般健康和醫學常識的人認為您的醫療症狀需要立即進行醫療處理以防發生生命危險 截肢或肢體殘障的情況 醫療症狀可以是疾病 損傷 劇痛或快速惡化的病情 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求救或前往最近的急診室 醫院或急症護理中心 如果需要, 請叫救護車 您不需要經過您的主治醫師批准或先從您的主治醫師處轉診 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 您可以致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 :711), 工作時間為上午 8 點至晚上 8 點, 一週七天 26

28 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其屬地中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 如果您發生緊急情況, 我們會與為您提供緊急醫療護理的醫生交流, 讓其幫助管理和跟進您的護理 為您提供緊急醫療護理的醫生將決定您的狀況什麼時候穩定, 以及緊急醫療情況什麼時候結束 在緊急情況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的狀況持續穩定 您的後續護理將受到我們計劃的承保 如果您接受了網絡外提供者提供的緊急醫療護理, 我們會在您的生理狀況和環境允許的情況下, 立即安排網絡內提供者接管您的護理工作 如果不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 例如, 您可能要求緊急醫療護理, 認為您的健康狀況非常危險, 但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況 如果結果發現這不是緊急情況, 只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險, 我們就會為您的護理承保 但是, 在醫生說這不是緊急情況後, 我們就不會再承保其他護理, 除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理 : 您到網絡內提供者處獲得其他護理 或 您所獲得的額外護理被視為 急症治療護理 且您遵循獲得此緊急護理的規則 27

29 緊急醫療情況服務的付款您可接受任何提供者提供的緊急醫療服務, 無論該提供者是否在我們的網絡內 當接受不在我們網絡內的醫療服務提供者提供的緊急醫療或急症治療護理時, 您應要求提供者向計劃收費 如果您在接受護理時支付了全部費用, 您需要求我們向您償付費用 您應將賬單及您的付款憑證寄送給我們 有時, 您可能會收到提供者要求您付款的賬單, 而您認為您並不應支付這筆費用 您應將賬單及您的付款憑證寄送給我們 如果我們欠付提供者款項, 我們將直接向其付款 若您已支付服務費用, 我們將向您作出償付 第 8 節我們的計劃不承保的 Medicaid 醫療補助服務 有些 Medicaid 醫療補助服務未獲得 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 承保 您可以使用 Medicaid 醫療補助福利卡從接受 Medicaid 的任何提供者處獲得這些服務 如果您對是否是 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 或 Medicaid 醫療補助承保的福利有任何疑問, 請致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 :711) 使用您的 Medicaid 醫療補助福利卡可獲得的一些 Medicaid 醫療補助承保服務包括 : 藥房 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 聯邦醫療保險 D 部分承保的大多數的處方藥可參閱 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書 (EOC) 第 5 章的說明 常規 Medicaid 醫療補助將承保 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 或 Medicare 聯邦醫療保險未承保的一些藥物 28

30 某些精神健康服務, 包括: 強化精神康復治療 日間治療 長期嚴重精神疾病個案管理 ( 由州或當地精神健康部門資助 ) Medicare 聯邦醫療保險不承保部分住院護理 康復服務 ( 若您住在感化院或正在接受家庭治療 ) 持續日間治療 主動式社區治療計劃 以康復為主導的個人化服務 某些身心發育殘障服務, 包括 : 長期治療 日間治療 Medicaid 醫療補助服務協調 根據基於家庭和社區的服務豁免獲得的服務 其他 Medicaid 醫療補助服務 美沙酮治療 Medicaid 醫療補助綜合個案管理 肺結核病 (TB) 直接觀察治療 HIV/AIDS 患者的成人日間治療 HIV COBRA 個案管理 家庭計劃服務會員可前往任何提供計劃生育服務的 Medicaid 醫療補助醫師或診所處求診, 而無需從主治醫師 (PCP) 處轉診 29

31 第 9 節 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 不承保的服務 如果提供者事先告訴您這些服務不在承保範圍內, 並且您同意付款, 您必須支付 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 或 Medicaid 醫療補助不承保的服務費用 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 或 Medicare 不承保服務的示例有 : 整容手術 ( 若不具醫療必要性 ) 私人和享受物品 不孕症治療 不屬於計劃中的提供者的服務 ( 除非 Elderplan Plus Long Term Care [HMO SNP] 將您交付給該提供者 ) 如有疑問, 請致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 :711) 第 10 節服務授權與行動 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 決定服務由 Medicaid 獨家承保時, 我們將按照以下規則就您的護理作出裁決 : 事先授權一些承保服務需要 Elderplan Plus Long Term Care 醫療事務管理部的事先授權 ( 事先批准 ), 然後您才能接受或繼續接受這些服務 您或您信任的人可以申請這些服務 您必須先獲得以下治療和服務的批准, 然後您才能獲得它們 : 30

32 您必須先獲得以下治療和服務的批准, 然後您才能獲得它們 : 非標準服務選擇性住院 SNF 住院 / 急性疾病康復 非緊急救護車服務 物理治療 /CORF 傷口護理 / 真空手術 高壓氧艙治療 DME/ 用品 Medicare 聯邦醫療保險產品 DME/ 用品 Medicaid 醫療補助產品 器官移植評估 假體和矯具 MRI/MRA/Pet/CT 糖尿病用鞋 基於社區的長期護理服務 (CBLTC) Medicaid 醫療補助承保的非緊急載送服務 專科醫師家訪當您請求核准一項治療或服務時, 這稱為服務授權請求 要獲得這些治療或服務的批准, 您或您的醫師需要致電 Elderplan Plus Long Term Care 醫療事務管理部, 電話 : , 或寄送書面申請到以下地址 : Elderplan Plus Long Term Care Medicare Plan Medical Management Department P.O th Avenue Brooklyn, NY

33 我們將按一定金額和特定期限對服務進行授權 這稱為授權期 若您現在正獲取其中一項服務, 但需在授權期內獲得更多護理, 您亦將需要獲得事先授權 這包括在住院之後請求獲得 Medicaid 醫療補助承保的居家醫療護理服務 這稱為同步審核 我們收到您的服務授權請求之後會怎樣? 本健康計劃設有一個審核團隊, 致力確保您獲得我們承諾的服務 審查團隊中包括有醫師和護士 他們的工作是確保您請求的治療或服務具有醫療必需性並且適合您 為此, 他們會對照可接受的醫療標準來核查您的治療計劃 任何決定, 不論是拒絕服務授權請求, 還是按少於所請求金額的金額予以核准, 均稱為行動 該等決定將由合資格醫療護理專家作出 若我們判定所請求的服務不具有醫療必需性, 則決定將由臨床同行審查員作出, 該人士可能為經常提供您所請求之護理的醫師 護士或醫療護理專家 您可請求應用特定醫療標準 ( 稱為臨床審查條件 ), 該標準用於就有關醫療必需性的行動作出決定 我們收到您的請求之後, 將採用標準或快速通道流程對其進行審核 若您或您的醫師認為延遲會對您的健康造成嚴重傷害, 你們可申請快速通道審核 倘若您的快速通道審核請求被拒絕, 我們會告訴您, 並且您的請求將按標準審核流程予以處理 在所有情況下, 我們均將按照您的病情所需, 盡快審核您的請求, 但不得遲於下述時間 我們將透過電話及以書面形式告知您和您的提供者您的請求是否獲核准 我們還將告訴您作此決定的原因 我們將說明, 若您不認同我們的決定, 您可選擇的上訴或公平聽證會 ( 見行動上訴章節 ) 32

34 事先授權請求的期限 標準審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後 3 個工作天內就您的請求作出決定, 但您將在我們收到您的請求後 14 天內收到我們的回信 若我們需要更多資訊, 我們會在第 14 天之前告知您 快速審核 : 我們將作出決定, 且您將在 3 個工作天內收到我們的回信 若我們需要更多資訊, 我們會在第三個工作天之前告知您 住院期間審核請求的期限 標準審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後一 (1) 個工作天內作出決定, 但您將在我們收到您的請求後 14 天內收到我們的回信 快速審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後一 (1) 個工作天內作出決定, 但您將在我們收到您的請求後三 (3) 個工作天內收到我們的回覆 對於在住院後的 Medicaid 醫療補助居家護理服務, 在收到必要資訊後的一 (1) 個工作日收到回覆, 若服務授權請求之次日為假日或週末, 則在收到必要資訊後的七十二 (72) 個小時, 但任何情況下, 自收到服務授權請求後均不超過三 (3) 個工作天 若我們需要更多資訊才可就您的服務請求作出標準或快速通道裁決, 則上述期限可最多延長 14 天 我們將 : 致函告訴您需要哪些資訊 若您請求的是快速通道審核, 我們將立即向您致電, 隨後再寄送一份書面通知 告訴您為何延遲處理符合您的最佳利益 在我們收到必要資訊後, 盡快作出決定, 但不得遲於原始期限結束後 14 天 33

35 若您對我們的回答不滿意, 您有權向我們提出行動上訴 請參見本手冊後面部分的行動上訴章節 您 您的提供者或您信任之人亦可要求我們多花些時間作出決定 這可能因為您要向計劃提供更多資訊, 以協助決定您的案例 可致電 Elderplan Plus Long Term Care 醫療事務管理部, 電話 : , 或提交書面申請到以下地址 : Elderplan Plus Long Term Care Medical Management th Avenue Brooklyn, NY 若您不認同我們決定多花些時間審核您的請求, 您或您信任之人可向計劃提出投訴 您或您信任之人還可透過致電 , 就審核時間向紐約州衛生署提出投訴 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 是一個獨立的消費者權益組織網絡 ICAN 可以為長期護理參保者解答有關參保者權利 Medicare 聯邦醫療保險 Medicaid 醫療補助以及長期護理服務的問題 ICAN 還可協助參保者解決有關獲取護理的任何問題, 以及提出上訴與申訴 ICAN 聯絡資訊 : 您可撥打免費電話 ( 聽障專線 :711) 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN 與您的護理有關的其他決定我們有時會對您正接受的護理進行住院期間審核, 以瞭解您是否仍需護理 我們還可能審核您已接受的其他治療和服務 這稱為回顧性審核 若我們採取該等其他行動, 我們將告訴您 34

36 其他行動通知的期限在大多數情況下, 若我們決定減少 暫停或終止我們已核准並且您現正於授權期內接受的服務, 我們必須在變更該服務之前至少提前 10 天告訴您 我們將在收到回顧性審核的必要資訊後 30 天內就所提供服務的支付作出裁決 若我們拒絕就服務付款, 我們將在拒絕付款當日向您和您的提供者傳送通知 您將無需就您已接受並且由計劃或 Medicaid 醫療補助承保的任何護理付款, 即使我們隨後拒絕向提供者付款亦然 第 11 節 Medicaid 醫療補助上訴和投訴規則 行動上訴當 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 拒絕或限制您或您的提供者要求之服務 ; 拒絕轉診要求 ; 決定所要求的服務為非承保福利 ; 減少 暫停或終止已授權之服務 ; 拒絕支付服務費用 ; 未提供及時的服務 ; 或未在規定期限內對申訴或上訴作出決定, 這些皆為計劃 行動 行動是可上訴的 如果您對我們關於您的 Medicaid 醫療補助護理裁決不滿意, 可以採取以下措施 您可以提出行動上訴 : 如果您對我們採取的行動或我們關於您的服務授權請求的裁決不滿意, 可以自行動通知書的日期起的 45 個工作日內提出行動上訴 35

37 您可以申請標準上訴 : 致電 ( 聽障專線 :711), 工作時間為上午 8 點至晚上 8 點, 一週七天 ; 或使用上訴表格以書面形式郵寄到以下地址 您的申請應說明具體問題, 並包括您認為會改變我們裁決的所有其他文件, 與駁回通知的副本一併寄到 : Elderplan Plus Long Term Care Medicare Plan Appeals and Grievances Unit th Avenue Brooklyn, NY 您可自行提出上訴, 亦可請求您信任之人為您提出 提出上訴時如需幫助, 可以致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 :711) 我們不會因為您提出上訴而予您以區別或惡意對待 上訴必須以電話或書面形式提出 若您透過電話提出上訴, 則隨後必須採用書面形式提出 您的提供者可以請求我們重新考慮 如果沒有諮詢醫師就作出服務授權請求決定, 您的醫師可能會要求與計劃的主任醫師商談 主任醫師將與在一個工作日內與您的醫師溝通 我們收到您的上訴之後會怎樣? 在 15 個工作日內, 我們將向您寄送信函, 告知您我們正處理您的上訴 我們會讓您知道我們是否需要其他資訊來作出裁決 關於臨床方面的行動上訴將由並非作出最初裁決的合資格健康護理專業人士決定, 其中至少有一人為臨床同行審查員 36

38 非臨床裁決將由比作出最初裁決職位更高的人員處理 在上訴前或上訴期間, 您或您指定的人員可以查看您的個案檔案, 包括醫療記錄和其他用於作出您的個案裁決的文件和記錄 您還可以親自或以書面形式提供用於作出該裁決的資訊 您將獲知我們作此裁決的原因以及臨床依據 ( 若適用 ) 如果您仍不滿意, 我們將向您說明您享有的任何進一步上訴的權利, 或者您或您信任之人可以 : 透過致電 向紐約州衛生署提出投訴或 撥打 聯絡 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), 免費諮詢保密顧問 如果符合以下條件, 您的行動上訴將以快速通道流程得到審核 : 若您或您的醫生要求以快速流程審核您的上訴 您的醫生將需要解釋延遲將會如何對您的健康造成損害 倘若您的快速通道審核請求被拒絕, 我們會告訴您, 並且您的上訴將按標準流程審核 ; 或 如果您要求繼續接受當前所獲護理, 或需要延長已提供給您的服務的請求遭到拒絕 可透過電話申請快速通道上訴並且隨後無需再提交書面申請 37

39 行動上訴的期限 標準上訴 : 如果我們擁有所需全部資訊, 將在上訴之日起的 30 天內告知您我們的裁決 在我們作出裁決後, 會在 2 個工作日內將書面的裁決通知寄送給您 快速通道上訴 : 如果我們擁有所需的全部資訊, 將在收到所有必要資訊的 2 個工作日內作出快速通道上訴裁決, 最晚不遲於我們收到上訴之日起的 3 個工作日 我們會在 2 個工作日內透過電話或書面通知告訴您我們的裁決 如果我們沒有所需資訊以在上述期限內就您的行動上訴作出標準或快速通道裁決, 我們將 : 以書面形式通知您, 我們需要更多時間收集資訊 若您請求的是快速通道審核, 我們將立即向您致電, 隨後再寄送一份書面通知 告訴您為何延遲處理符合您的最佳利益 ; 作出裁決所需的額外時間不超過 14 天 您 您的提供者或您信任之人亦可要求我們多花些時間作出決定 這可能因為您要向計劃提供更多資訊, 以協助決定您的案例 為此, 您可致電 ( 聽障專線 : ) 或寫信至以下地址聯絡我們 : Elderplan Plus Long Term Care Medicare Plan Appeals and Grievances th Avenue Brooklyn, NY 若您不認同我們決定多花些時間審核您的行動上訴, 您或您信任之人可向計劃提出投訴 38

40 您或您信任之人還可透過致電 或撥打 聯絡 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)( 聽障人士轉接服務 :711), 就審核時間向紐約州衛生署提出投訴 若您最初被拒是因為我們表示服務不具有醫療必需性, 或屬於試驗 / 研究性質, 並且我們沒有告訴您就您的上訴作出的裁決, 針對您的最初拒絕將會撤銷 這意味著將會批准您的服務授權請求 在就您的護理裁決提出上訴期間的援助將會繼續提供在某些情況下, 當您正在等待上訴結果的同時, 您可能可以繼續獲得這些服務 若您提出上訴, 在以下限期內可以繼續獲得預定停止或減少提供的服務 : 告訴您請求被駁回或護理有變化之日起的十天內 ; 或 服務預計出現變化之日前 若您的上訴結果再次遭駁回, 您可能需要為繼續獲得的福利支付費用 若您對我們駁回您的上訴不滿意, 可以使用下述外部上訴流程或公平聽證流程來繼續上訴 公平聽證會在下述情況下, 您可以申請紐約州的公平聽證會 : 您對於當地社會服務部或州衛生部對您繼續或退出 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 作出的裁決不滿意 您對於 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 對您獲得某項服務作出的裁決不滿意 您覺得該裁決限制了您的 Medicaid 醫療補助福利或計劃未在合理的時間內作出裁決 39

41 您對於 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 拒絕服務的裁決不滿意 您覺得該裁決限制了您的 Medicaid 醫療補助福利或 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 未在合理的時間內作出裁決 您對醫師不開處您想要的上述服務的裁決感到不滿 您覺得醫師的裁決阻止或限制了您的 Medicaid 醫療補助福利 您必須向 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 提出投訴和上訴 如果 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 同意您醫師的裁決, 您可以申請州立公平聽證會 在某些情況下, 您可以在等待公平聽證會的同時繼續接受相同的護理 您可以透過以下方式之一申請公平聽證會 : 電話 : 可致電免費電話 傳真 : 網際網路 : 透過郵寄到以下地址 : Fair Hearing Section NYS Office of Temporary and Disability Assistance P.O.Box 1930 Albany, New York 註 : 若您根據 Medicare 聯邦醫療保險規則提出投訴或上訴, 可能就相同投訴或上訴無法申請州立公平聽證會 請記住, 您可透過致電 隨時向紐約州衛生署提出投訴 若有任何疑問, 請致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 :711) 您也可以撥打 (844) 聯絡 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), 免費諮詢保密顧問 40

42 外部上訴若該計劃因為以下原因決定拒絕您和您的醫師請求的醫療服務承保 : 服務不具有醫療必需性 ; 或 服務屬於試驗 / 研究性質 ; 或 網絡外服務與網絡內可用的服務沒有區別 ; 您可以要求紐約州進行獨立的外部上訴 之所以稱為外部上訴, 是因為它由不為您的保健計劃或州的審查員作出裁決 這些審查員皆為經紐約州核准的合格人員 該服務必須在計劃的福利方案中或用於試驗性治療 臨床試驗或對某種罕見疾病的治療 您無需支付任何外部上訴費用 請求外部上訴之前 : 您必須向計劃提出行動上訴, 並取得計劃的最終不利裁決 ; 或 如果您還沒有接受該服務, 並且向計劃申請了快速通道上訴, 您可以同時申請加急外部上訴 您的醫師必須認為加急外部上訴具有必要性 ; 或 您與您的計劃一致同意跳過計劃的上訴流程, 而直接進行外部上訴 ; 或 在審核您的行動上訴時, 您可以證明計劃正確遵循了規則 自您收到計劃的最終不利裁決之日起, 您有 4 個月的時間請求進行外部上訴 若您與您的計劃一致同意跳過計劃的上訴流程, 則您必須在達成一致意見起的 4 個月內申請外部上訴 41

43 若您提出了快速通道上訴, 並且對該計劃的裁決不滿意, 可以選擇向計劃提出標準行動上訴或申請外部上訴 若您選擇向計劃提出標準行動上訴, 並且計劃維持其裁決, 您將收到新的最終不利裁決, 並且還有機會申請外部上訴 若有需要, 您還可對您的保健計劃提出其他上訴 但是, 若您想要提出外部上訴, 您須自您收到計劃的最終不利裁決通知, 或您與您的計劃一致同意跳過計劃的上訴流程之日起的 4 個月內向紐約州財政服務部提交申請 若您沒有按時提交外部上訴的申請表, 將失去外部上訴的權利 要申請外部上訴, 請填寫申請表並寄送到財政服務部 提出上訴時如需幫助, 可以致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 :711) 您和您的醫師必須提供與您的醫療問題相關的資訊 外部上訴申請表會說明需要提供的資訊 以下是獲得申請表的幾種方式 : 致電財政服務部, 電話 : 進入財政服務部網站 : 聯絡保健計劃, 電話 : ( 聽障專線 :711) 我們將在 30 天內作出外部上訴裁決 若該外部上訴審查員要求更多資訊, 則可能需要更多時間 ( 最多增加五個工作天 ) 作出裁決後的兩個工作日將告知您和您的計劃最終裁決 若您的醫師指出延誤將嚴重損害您的健康, 您可取得加快的裁決 這稱為加急外部上訴 外部上訴審查員將在 72 小時內對加急上訴作出決定 該審查員將立即以電話或傳真, 告知您和計劃裁決的結果 隨後, 將再寄信告知您裁決結果 若計劃決定拒絕 減少或終止醫療服務的保險, 您還可以申請公平聽證會 您可以申請公平聽證會和外部上訴 若您要求舉行公平聽證會及提出外部上訴, 則將以公平聽證官之決定為準 42

44 第 12 節若您有關於計劃的投訴或者想要對有關您護理之裁決提出上訴該如何 作為我們計劃具有雙重資格的會員, 您對您的服務進行投訴和上訴的方式將取決於 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 決定服務是由 Medicare 聯邦醫療保險還是由 Medicaid 醫療補助承保 對於僅由 Medicare 聯邦醫療保險承保的服務 ( 如脊椎推拿服務 ) 的投訴和上訴, 您將遵循 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 承保範圍說明書第 9 章所述規則 對於僅由 Medicaid 醫療補助承保的服務 ( 如個人護理服務 私人看護服務 非緊急載送服務 牙科服務等 ) 的投訴和上訴, 您將需遵循下列 Medicaid 規則 對於 Elderplan Long Term Care (HMO SNP) 承保範圍說明書 或下述 Medicaid 醫療補助規則承保的其他所有服務的投訴和上訴, 如果您選擇遵循 Medicare 聯邦醫療保險規則, 您不能使用 Medicaid 醫療補助投訴和上訴權利, 包括與投訴或上訴相關的州立公平聽證會的權利 但如果您選擇遵循 Medicaid 醫療補助規則, 您將自 Elderplan Long Term Care (HMO SNP) 發出拒絕承保的通知之日起有 60 天時間行使您的 Medicare 聯邦醫療保險投訴和上訴權利 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 將視乎您的投訴, 對您可用的投訴和上訴流程予以說明 請致電會員服務部, 以獲取與您的權利和您可用的選擇有關的更多資訊, 電話 : ( 聽障專線 :711) 43

45 第 13 節Medicaid 醫療補助上訴和投訴規則 參保者監察官參保者監察官是一個獨立的組織, 負責向紐約州的長期護理接受者提供免費的監察官服務 這些服務包括但不限於 : i. 提供參保前支援, 例如公正的保健計劃選擇諮詢和一般的計劃相關資訊 ; ii. 收集有關參保 獲取服務以及其他相關事宜的參保者投訴與疑慮 ; iii. 幫助參保者瞭解保健計劃內及州層面的公平聽證 申訴以及上訴權利與程序, 並在需要 / 請求時協助他們完成相關程序, 其中包括記錄計劃及提供者的請求 ; 以及 iv. 通知計劃及提供者與承保計劃福利有關的社區資源和支援 此時, 參保者監察官是 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), 這是一個獨立的消費者權益組織網絡 ICAN 可以為長期護理參保者解答有關參保者權利 Medicare 聯邦醫療保險 Medicaid 醫療補助以及長期護理服務的問題 ICAN 還可協助參保者解決有關獲取護理的任何問題, 以及提出上訴與申訴 ICAN 聯絡資訊 : 您可撥打免費電話 ( 聽障專線 :711) 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN 若您的需求無法在計劃內解決, 您還可撥打 聯絡紐約州衛生署, 隨時提出投訴 44

46 投訴我們希望我們的計劃能讓您滿意 如果您對從我們的員工或提供者處獲得的護理或治療有疑問, 或您不滿意我們為您提供的護理或服務, 請致電 ( 聽障專線 :711) 聯絡會員服務部或致函會員服務部 請記住, 對於只屬於 Medicare 聯邦醫療保險福利的服務投訴, 應透過 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicare 投訴程序處理 對於只屬於 Medicaid 醫療補助承保的服務投訴, 應透過 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid 投訴程序處理 對於 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 確定同屬 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助福利的服務投訴, 您可以選擇使用 Medicare 聯邦醫療保險或 Medicaid 醫療補助投訴程序 大部分的問題可以立即解決 透過電話未能解決的問題和有關 Medicaid 醫療補助服務的任何投訴將根據下述程序進行處理 您可請求您信任之人為您提出投訴 若您因聽力或視力障礙而需要我們的幫助, 或者若您需要翻譯服務, 我們均可為您提供幫助 我們不會因為您提出投訴而刁難您或對您採取任何行動 如何向計劃提出投訴 : 要透過電話提出投訴, 可致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 若您在我們下班後致電, 請留言 我們將於下一個工作天給您回電 若我們需要更多資訊來作出決定, 我們將告訴您 您可透過致函向我們提出投訴, 或者撥打會員服務部電話號碼並索要一份投訴表 信函應寄至 : Elderplan Plus Long Term Care Medicare Plan Appeals and Grievances th Avenue Brooklyn, NY

47 接下來會如何進展? 若我們未能透過電話或在收到您的書面投訴後立即解決問題, 我們將在 15 個工作天內向您致函 該信將告知您 : 處理您投訴的人 此人的聯絡方式 我們是否需要更多資訊您的投訴將由一名或多名合資格人員審核 若您的投訴涉及臨床事宜, 則將由一名或多名合資格的醫療護理專家審核 我們審核您的投訴之後 : 我們將在掌握回應您的投訴所需的全部資訊後 45 天內告訴您我們的裁決, 但您將在我們收到您的投訴後 60 天內收到我們的回信 我們將向您致函, 告訴您我們作此裁決的原因 當延遲會威脅您的健康時, 我們將在掌握回應您的投訴所需的全部資訊後 48 小時內告訴您我們的裁決, 但您將在我們收到您的投訴後 7 天內收到我們的回信 我們將透過電話告知我們的裁決, 或者盡量與您取得聯絡以告知 您將在 3 個工作天內收到一封信函, 以跟進我們的通知 您將獲知在不滿意的情況下如何就我們的裁決提出上訴, 並且我們將附上您可能需要的任何表格 若我們因缺乏足夠資訊而無法就您的投訴作出裁決, 我們將向您致函, 告訴您這一情況 46

48 投訴上訴如果您不同意我們針對您的投訴作出的決定, 您或您信任之人可以向計劃提出投訴上訴 如何作出投訴上訴 : 若您不滿意我們所作的裁決, 您可在收到我們的回信之後 60 個工作天內提出上訴 ; 您可自行提出上訴, 亦可請求您信任之人為您提出 ; 上訴必須以書面形式提出 若您透過電話提出上訴, 則隨後必須採用書面形式提出 在您致電之後, 我們將向您寄送一份表格, 裡面載有您電話上訴的摘要 若您同意摘要的內容, 您必須簽署此表並將其交還予我們 在將表格交還予我們之前, 您可作出任何必要變更 我們收到您的投訴上訴之後會怎樣 : 收到您的投訴上訴之後, 我們將在 15 個工作天內向您致函 該信將告知您 : 處理您投訴上訴的人 此人的聯絡方式 我們是否需要更多資訊您的投訴上訴將由一名或多名合資格人員審核, 而其級別高於就您的投訴作出首次決定之人士 若您的投訴上訴涉及臨床事宜, 則將由一名或多名合資格醫療保健專家與至少一名臨床同行審查員審核您的案例, 而該等人士未參與作出有關您的投訴之首次裁決 我們將在掌握所需的全部資訊後 30 個工作天內告訴您我們的決定 若延遲會威脅您的健康, 則您將在我們掌握裁決上訴所需的全部資訊後 2 個工作天內得知我們的裁決 您將獲知我們作此決定的原因以及臨床依據 ( 若適用 ) 若您仍然不滿意, 您或您的代表可致電 , 隨時向紐約州衛生署提出投訴 47

49 第 14 節退出 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 我們將始終秉承公平與尊重的原則為您服務我們的計劃必須遵守保護您不遭受歧視或不公平待遇的法律 我們不會因種族 族群 民族血統 宗教 性別 年齡 身心殘障 健康程度 索賠經歷 病史 基因資訊 可保性證明或在服務區域內的地理位置而歧視任何人 如需關於歧視或不公平待遇的詳細資訊或對此有任何疑問, 請致電 ( 聽障專線 : ), 聯絡衛生與公眾服務部民權辦公室, 或致電您當地的民權辦公室 如果您身體殘障並需要幫助以獲取護理, 請致電會員服務部 : ( 聽障專線 :711) 若您想針對無障礙通道等問題進行投訴, 可聯絡會員服務部 您可以選擇取消參保您可以隨時出於任何理由要求退出 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program 要申請取消參保, 請致電 : 根據收到您的申請的時間,Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 會員服務部可能需要最多六週時間進行處理, 聯絡電話 : ( 聽障專線 :711) 紐約的 Medicaid 醫療補助按服務付費計劃不再承保長期護理服務, 如果您要退出 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP), 但仍需要長期護理服務, 紐約州可能要求您加入管理式長期護理計劃 (MLTCP) 或服務豁免計劃以繼續獲得這些服務 48

50 如果您符合以下條件, 將必須退出 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program: 不再享受 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 的 Medicare 聯邦醫療保險 需要療養院護理, 但不符合 Medicaid 醫療補助公共機構的福利資格 不再擁有完整 Medicaid 醫療補助承保 連續超過 90 天不在計劃服務區 永久性搬離 Elderplan Plus Long Term Care 服務區 使用紐約州衛生署 (NYSDOH) 指定的評估工具, 在任何綜合重新評估時確定您不再需要療養院級護理, 除非 Elderplan 或 LDSS 或州指定的機構同意, 有理由認為終止 Elderplan 所提供的服務會使您在未來六個月內符合護理院級護理資格 ( 由紐約州衛生署指定的評估工具確定 ) Elderplan 應在作出全面評估後五 (5) 個工作天內, 向 LDSS 或州指定的機構提供其評估結果及繼續參保或取消參保之建議 被捕入獄 加入以家庭和社區為基礎的服務豁免計劃, 或參保一個計劃或入住發展障礙人士服務辦公室或酗酒及藥物濫用服務辦公室開設的機構 49

51 我們可以要求您退出計劃如果出現以下原因, 我們將要求您退出 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Medicaid Advantage Plus Program: 若您或您的家庭成員, 或非正式的護理者有嚴重妨礙 Elderplan 為您或其他參保人提供服務之舉止或行為 若您未能在欠付的 Medicaid 醫療補助盈餘金額到期後三十 (30) 天內向 Elderplan 付款或者作出令其滿意的付款安排 若在關於您的會員資格的任何實質性方面, 您提供偽造的資訊給 Elderplan, 或試圖欺騙 Elderplan, 或有任何詐欺行為 若您不填寫和提交任何必要的同意書或授權書 重新參保規定若您是自願退保, 只要符合我們的參保資格標準即可允許您重新參保 若您是非自願退出, 不論何種原因, 您可以隨時填寫新的申請表以重新參保 若您符合本手冊之前所述的參保資格, 將可以重新參保 第 15 節權利與責任 作為 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 的會員, 您擁有以下權利 : 1. 接受具有醫療必需性的護理 2. 及時獲取護理和服務 3. 有關您的醫療記錄及接受治療的時間的隱私權 4. 取得以您所能理解之方式及語言提供的可用治療方案和替代方案的資訊 50

52 5. 取得以您所能理解之語言提供的資訊 ; 您可免費獲得口譯服務 6. 在治療開始前取得簽署知情同意書必需的資訊 7. 受到尊重及維持尊嚴 8. 取得您的醫療記錄的副本, 並要求修訂或更正該記錄 9. 參與關於您的健康護理的決定, 包含拒絕治療的權利 10. 不受任何作為脅迫 紀律處罰 便利性或報復手段使用的限制或隔離 11. 獲得護理, 不分性別 種族 健康狀況 膚色 年齡 國籍 性向 婚姻狀況或信仰 12. 獲告知在何處 於何時以及如何從 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 獲取您所需的服務, 包括您可如何從網絡外提供者獲取承保福利 ( 若計劃網絡內未予提供 ) 13. 對紐約州衛生部提出申訴 14. 對您當地的社會服務部門提出申訴, 並有權使用紐約州公平聽證系統 15. 委任某人在您的護理和治療方面替您發言 16. 對您的護理作出預立醫療指示與規劃 51

53 會員責任要獲得參保 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 的最大福利, 您須履行以下責任 : 1. 積極參與您的護理和護理決定 與您的醫生和護理團隊就健康和護理坦誠交流 透過提問確保您理解自己的服務計劃, 並考慮不遵循服務計劃的後果 您的護理計劃和對護理計劃的變更將作為我們每月護理管理通話的一部分進行討論和記錄 在護理裁決中分享意見, 並持續為您自己的健康負責 按計劃完成自我護理 進行預約, 並且在需要更改預約通知相關團隊 除緊急情況外, 都要使用 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 網絡內提供者獲取護理 如果您從其他醫療保健提供者處接受健康服務, 請通知 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 透過向我們發出書面或電話請求來參與政策制定 2. 支持 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 透過以下方式恰當表達意見 疑慮和建議, 包括但不限於向您向護理團隊表達意見或疑慮, 或透過 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 申訴和上訴程序表達 查閱會員手冊並遵循獲取服務的程序 尊重參與您的護理的所有其他人員的權利並保障其安全 協助 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 維持安全的居家環境 將以下任何資訊通知您的 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 護理團隊 ; 52

54 若您即將離開服務區 若您已搬離或換了新的電話號碼 若您已更換醫生 可能會影響我們護理提供能力的任何情況變化 第 16 節預立醫療指示 您有權瞭解您的治療方案及參與決定您的醫療護理您前往接受醫療護理時, 有權向您的醫生和其他醫療服務提供者瞭解完整資訊 您的醫療服務提供者必須以您可理解的方式, 說明您的病情及治療選擇方案 您也有權完全參與您的醫療護理決定 為幫助您與醫生一起決定哪項治療方案最適合您, 您擁有以下權利 : 瞭解您的所有選擇方案 這表明, 您有權瞭解所有針對您的病情建議的所有治療方案, 無論這些方案須支付多少費用或這些方案是否獲我們的計劃承保 其中也包含瞭解我們計劃所提供之協助會員管理藥物與安全用藥的計劃 瞭解風險 您有權瞭解您的護理中涉及的任何風險 如果任何建議的醫療護理或治療是研究試驗的一部分, 醫生必須事先向您說明 您完全有權拒絕任何試驗性治療 53

55 有權拒絕 您有權拒絕任何建議的治療 這包括有權離開醫院或其他醫療機構, 即使您的醫生建議您不要離開 您有權停止服藥 當然, 如果您拒絕治療或停止服藥, 您需對身體因此出現的情況負全部責任 如果被拒絕承保護理, 您有權收到解釋 如果醫療服務提供者拒絕您認為應享有的護理, 您有權要求我們作出解釋 如想獲得解釋, 您需要求我們作出承保範圍裁決 您有權說明在您無法自行作出醫療決定時的處理方式有時, 有些人可能會因為事故或重病而無法自行作出醫療護理決定 您有權說明出現這些情況之一時希望採取的處理方式 這表明, 您可酌情 : 填寫書面表格, 賦予某人合法權利, 以在您不能自行決定時, 代您作出醫療決定 向您的醫生提供書面指示, 說明您希望他們在您無法自行決定的情況下, 如何處理您的醫療護理 這些情況下, 您可以用來事先作出指示的法律文件稱為 預先醫療指示 預立醫療指示有多種類型及多種名稱, 生前預囑 和 醫療護理授權書 是常見的預先醫療指示 如果您想使用 預立醫療指示 來進行說明, 程序如下 : 獲取表格 如果想作出預立醫療指示, 可從您的律師 社會工作者或某些辦公用品商店獲取表格 有時, 您可從向公眾提供 Medicare 聯邦醫療保險資訊的機構索取預立醫療指示表格 您還可聯絡會員服務部索取該表格 54

56 填好表格並簽名 無論從何處獲取此表格, 均請切記該表格屬於法律文件 您應考慮請一位律師幫您編製該文件 將副本交給適當人士 您應將表格副本交給您的醫生以及您在表格中列出的在您不便時代您做決定的人士 您也可以把副本交給您的好友或家人 請務必在家中保留一份副本 如果您事先知曉即將住院, 且曾簽署預先醫療指示, 請將副本帶至醫院 如果您獲准住院, 醫院會詢問您是否已簽署預立醫療指示表格以及是否攜帶 如果您尚未簽署預立醫療指示表格, 醫院可提供表格並詢問您是否希望簽署 請記住, 是否願意簽署預立醫療指示 ( 包括住院時是否願意簽署 ) 是您的自由 依據法律, 任何人均不得根據您是否已簽署預立醫療指示, 而拒絕為您提供護理服務或歧視您 如果未遵從您的指示, 該如何處理? 如果您已簽署預立醫療指示, 且認為醫生或醫院未遵從其中的指示, 您可向紐約衛生部提出投訴 : The New York State Department of Health Bureau of Managed Long-Term Care (MLTC) One Commerce Plaza, Room 1620 Albany, NY

57 第 17 節應要求提供的資訊通知 會員透過提出申請可獲得以下資訊 : Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 董事會成員 管理人員 控股合夥人以及所有人或合作夥伴的姓名 辦公地址和職位 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 最新的認證年度財務報表, 包含由註冊會計師編製的資產負債表及收支摘要 與會員投訴相關的資訊以及關於上訴及申訴的資訊彙總 保護醫療記錄和其他會員資訊機密性的 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 程序 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 品質保證計劃的組織安排和進行中程序的書面說明 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 就屬於試驗或研究性質的個別藥物 醫療器械或臨床試驗治療作出裁決之後的程序說明 56

58 應書面申請提供的 與特定症狀或疾病相關的書面臨床審核標準, 以及適當情況下,Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 可能在其利用情況審查中考慮的其他臨床資訊, 但前提是此類資訊是 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 的專有資訊, 會員或準會員應僅出於協助其評估 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 提供的承保服務之目的使用該等資訊 個人保健執業醫師與網絡內醫院和其他機構的隸屬關係資訊 網絡內提供者的執照 認證和認可狀態 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 將要考慮的書面申請 程序和健康護理提供者的最低資格要求 ; 和 / 或 根據 州教育法 第 8 條, 持照 註冊或認證醫療保健專業人士關於教育 機構隸屬關係以及參與由衛生署開展的臨床績效審核的資訊 57

59 免責聲明資訊 : 此處所提供之福利資訊為簡明摘要, 並非對此類福利的完整說明 要瞭解更多資訊, 請聯絡本計劃 限制 定額手續費及約束可能適用 自 2016 年 1 月 1 日起, 福利 處方藥一覽表 藥房網絡 保費和 / 或定額手續費 / 共同保險費可能會有所調整 完全符合雙重資格的會員無需支付 Medicare 聯邦醫療保險 B 部分保費 符合資格受益人隨時都可以參保 請聯絡 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) 瞭解更多資訊 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 7 days a week from 8am to 8pm. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. This information is available in a different format, including translation into Spanish, Chinese, Braille, and large print. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language. 58

60 Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas.por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al para obtener más información.(los usuarios de TDD/TTY deben llamar al (711). Los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios a los Miembros dispone de servicios gratuitos de interpretación de idiomas para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en diferentes formatos, entre ellos, traducciones al español, en formato Braille y en letra grande.por favor, llame a Servicios a los Miembros al número que figura previamente si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma. 本資訊亦可以其他語言免費提供 更多資訊請聯絡我們的會員服務部, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障人士請致電 TDD/TTY 711) 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至下午 8 時 會員服務部可為不能講英語的人士提供免費口譯服務 此資訊可以不同形式提供, 包括譯成西班牙語與中文 盲文及大字印本 如果您需要以其他形式或語言的計劃資料, 請致電上列的會員服務部電話號碼 59

61 Elderplan Plus Long Term Care 會員服務部 方法會員服務部 聯絡資訊 撥打此號碼是免費的 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 致電每週七天會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務 711 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語聽障專線言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天傳真 (718) Elderplan, Inc. Elderplan for Medicaid Beneficiaries 寫信 th Avenue Brooklyn, NY 網站 60

62 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 紐約州 SHIP 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 是一個由聯邦政府出資為 Medicare 聯邦醫療保險受保人提供本地免費健康保險諮詢的州計劃 方法會員服務部 聯絡資訊致電 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力聽障專線或語言有障礙的人士 Health Insurance Information Counseling and Assistance Program 寫信 2 Lafayette Street 7th Floor New York, NY 網站 61

63 Elderplan/HomeFirst 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 Elderplan, Inc. 不會因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別將人拒之門外或給予他們不同待遇 Elderplan/ HomeFirst: 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助他們與我們進行有效溝通, 比如 : 合格的手語翻譯員 其他格式的書面資訊 ( 大號字體 音訊 可存取的電子格式 其他格式 ) 向母語並非英語的人士提供免費語言服務, 比如 : 合格的翻譯員 用其他語言書寫的資訊如果您需要這些服務, 請聯絡民權協調員 如果您認為 Elderplan/HomeFirst 因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而未能提供這些服務或在其他方面存在歧視行為, 您可向以下人員或機構提出申訴 : Civil Rights Coordinator th Ave Brooklyn, NY, Phone: , 聽障專線 :711 傳真 : 您可親自或透過郵件 電話或傳真的方式提出申訴 如果您在提出申訴時需要幫助, 民權協調員可向您提供幫助 您還可透過民權辦公室投訴入口網站 以電子形式向美國衛生與公眾服務部民權辦公室提出民權投訴, 或者透過郵件或電話進行此投訴 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C 電話 : , 語障專線 : 投訴表格可在以下網址獲取 : 62

64 ATTENTION: If you speak a non-english language or require assistance in ASL, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: 711) লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন (TTY: 711) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث لغة غير اإلنجليزية أو تحتاج إلى مساعدة في ASL فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك مجانا (TTY: 711) اتصل برقم ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: 711). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY: 711) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 711). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: 711). 63

65 如需更多資訊, 請致電我們的免費電話 早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 聽障 / 語障人士可致電 711 瀏覽我們的網站 Elderplan.org Elderplan 是一項與 Medicare 聯邦醫療保險及 Medicaid 醫療補助簽有合約的 HMO 計劃 能否在 Elderplan 註冊參保視合約續簽情況而定 任何符合 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分資格的人士均可申請 已參保之會員仍須繼續支付其 Medicare 聯邦醫療保險 B 部分保費 ( 若未透過 Medicaid 醫療補助支付 )