第一保健遵守聯邦民權法 第一保健不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別將人拒之門外或給予差別對待 第一保健提供以下服務 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助您與我們進行溝通, 比如 : 合格的手語翻譯員 提供其他格式 ( 大字印刷 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 的書面資訊 向母語並非英

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1 續 年 聯 醫療補助管理式護理 會員手冊 本手冊為您介紹如何使用您的第一保健 (Healthfirst) 計劃 請將本手冊保存在方便拿取之處以便隨時取閱 * 評級基於紐約州衛生部所採用的五星量表指標, 評級結果發佈在其 2014 至 2017 年度的 A Consumer s Guide to Medicaid Managed Care in NYC and Long Island( 紐約市與長島醫療補助管理式護理計劃消費者指南 ) 中

2 第一保健遵守聯邦民權法 第一保健不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別將人拒之門外或給予差別對待 第一保健提供以下服務 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助您與我們進行溝通, 比如 : 合格的手語翻譯員 提供其他格式 ( 大字印刷 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 的書面資訊 向母語並非英語的人士提供免費語言服務, 比如 : 合格的翻譯員 用其他語言書寫的資訊 如需以上服務, 請致電第一保健, 電話 : ( 聽障專線 ) 如果您認為第一保健因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而未能提供這些服務或對您差別對待, 您可透過以下方式向民權協調團隊提出申訴 : 郵寄 Member Services, P.O. Box 5165, New York, NY 撥打電話 ( 聽障專線 : ) 傳真 親自遞交 100 Church Street, New York, NY 線上遞交 透過我們的網站遞交問題或申訴以聯絡第一保健, 網址 : healthfirst.org/members/contact/ 您還可以向美國衛生與公眾服務部民權辦公室提出民權投訴 : 線上遞交 民權辦公室投訴入口網站 :ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 郵寄 U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 投訴表格可在以下網站取得 : hhs.gov/ocr/office/file/index.html 撥打電話 ( 聽障專線 : ) This handbook is available in Spanish and Chinese. Este manual está disponible en español. 本手冊可用西班牙文與中文提供 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al (TTY ). ATTENTION: Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposes gratuitement. Appelez le (TTY ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.chiamare il numero (TTY ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните , TTY: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY ). 번으로전화해주십시오. 醫療補助會員手冊

3 歡迎加入全心全意為您服務的醫療保險 感謝您選擇第一保健 我們可為您提供滿足您需求和預算的各種計劃和服務, 包括由紐約市及長島眾多一流醫院和醫療中心的醫生和專科醫生組成的大型網絡 同時我們還提供網絡內急症護理中心服務, 給予您額外的方便 另外, 我們也有專為您這樣的會員設計的社區健康活動 您對自己的健康有疑問嗎? 第一保健可透過網上 面對面和電話方式, 隨時隨地為您提供解答 您知道嗎? 第一保健計劃還是紐約市長島唯一連續四年獲得五星評級 ( 最高五星 ) 的醫療補助計劃 * 星級越高代表計劃表現越好, 所以您完全可以信任第一保健, 我們定能為您提供優質的護理與服務 本會員手冊為您提供重要資訊, 包括您的福利 線上工具等, 幫助您瞭解您的新保健計劃 您的歡迎資料包中將包含以下會員資料 : 您準備好開始了嗎? 請繼續閱讀, 深入瞭解您的保健計劃與福利 您有兩種方式註冊第一保健安全帳戶並獲取所需資訊 ( 包括計劃福利和承保範圍的完整清單 ): 透過電腦或智慧型手機瀏覽 MyHFNY.org 致電會員服務部尋求幫助, 電話號碼 : ( 聽障專線 : ), 服務時間週一至週五上午 8 點至下午 6 點 重要提示 : 要持續維持您的醫療保險, 您需每年續簽第一保健醫療補助管理式護理計劃 (Medicaid Managed Care Plan) 請寫下您的計劃開始日期, 並記得在來年的同一時間段續簽第一保健 藥物速查表 : 您的計劃承保的最常用的處方藥物清單 需要搜尋第一保健網絡內的醫生? 請查閱我們的醫療服務提供者目錄 您可前往 MyHFNY.org 在網上查看該目錄, 或致電會員服務部要求為您郵寄一份副本, 或將隨附的卡片放入預付郵資的信封中寄回 : Healthfirst Provider Directory, P.O.Box 5165, New York, NY * 評級基於紐約州衛生部所採用的五星量表指標, 評級結果發佈在其 2014 至 2017 年度的 A Consumer s Guide to Medicaid Managed Care in NYC and Long Island( 紐約市與長島醫療補助管理式護理計劃消費者指南 ) 中 聽障專線 MyHFNY.org I

4 讓我們開始吧 作為第一保健的新會員, 您應已收到以下資料 : 印有指定主治醫生 (PCP) 的會員 ID 卡 此卡將用來識別您的第一保健會員身份, 並顯示為您指定的主治醫生資訊 您也可隨時選擇轉至第一保健網絡內其他醫生處 您的會員卡可幫助您從第一保健網絡內的醫生診所 專科醫生 急症護理中心 醫院和藥房處獲取護理 請隨身攜帶本卡 如果您還未收到此卡, 請致電會員服務部, 電話 : 為了充分利用您的第一保健健保計劃, 在接下來的 30 天內, 您可以採取的行動 : 與您的主治醫生預約年度體檢 與您的主治醫生預約一次免費年度檢查 請致電 選擇您的牙醫 *, 並預約您的年度免費牙科檢查和洗牙 請致電 選擇您的眼科醫生 **, 並預約您的年度免費視力檢查 前往 MyHFNY.org 註冊您的第一保健個人安全帳戶 建立帳戶的步驟請參見第 V 頁 您也可致電會員服務部, 讓我們為您建立線上帳戶 完成您的年度健康評估 這是一份能幫助我們更好地瞭解您的健康需求的簡單調查問卷 您的調查問卷會在兩到三週內寄給您, 您亦可在線上完成該調查 :MyHFNY.org 確定您是否想更換指定的主治醫生, 轉至第一保健網絡內的其他醫生處 瀏覽 HFDocFinder.org 搜尋我們網絡內的醫生, 並自行前往 MyHFNY.org 更新您的主治醫生, 或致電我們的會員服務部以做出變更 如果您在管理諸如哮喘或糖尿病等慢性病症上需要援助, 請致電並加入我們的免費醫療護理管理計劃 請參見第 III 頁瞭解更多資訊 搜尋您附近的第一保健社區辦公室, 以便您親自前往此處獲取健康保險相關問題的答案 您講英語以外的語言更方便? 沒問題 我們的會員服務代表能講多種語言 * 牙科護理福利由 DentaQuest 管理 ** 視力護理福利由 Davis Vision 管理 II II 醫療補助會員手冊

5 我的保健計劃有哪些需要注意的事項? 第一保健醫療補助管理式護理計劃為您提供的保健福利包括 : 由您的 PCP( 或主治醫生 ) 提供的初級護理服務, 覆蓋諸如檢查和健康篩檢等大部份醫療保健需求 請參見第 IV 頁瞭解詳情 由專門治療某種疾病 ( 如高血壓 糖尿病 哮喘和關節炎 ) 的醫生或護士提供的專科醫生服務 急症治療與急診室就診 醫院住院服務 ( 需要在醫院過夜或待更長時間 ) 以及門診護理 ( 無需過夜 ) 牙科護理, 包括綜合牙科治療 視力護理, 包括常規眼科檢查與眼鏡 計劃生育諮詢, 幫助您管控懷孕的時間 產期與孕期護理, 包括嬰兒出生前後的醫生就診以及住院 您的孩子還會自動加入 醫療補助 (Medicaid) 健康寶寶就診, 承保免疫接種 藥房福利, 涵蓋處方藥與非處方藥 化驗檢查與影像拍攝 ( 包括驗血與 X 光 ), 以便找出病因 交通載送服務, 幫助您前往醫生處就診 第一保健還提供哪些服務來幫助我保持健康? 護理管理計劃 如果您有罹患慢性病的風險, 或者現在已經患有慢性疾病, 比如哮喘 糖尿病或心臟病 慢性阻塞性肺病 (COPD) 類風濕性關節炎 HIV 或行為健康 / 藥物或酒精濫用等, 第一保健可為您提供幫助 如需瞭解詳情, 請撥打 致電醫療護理管理計劃 聽障專線 MyHFNY.org III

6 獲取多種類型的護理 透過您的第一保健醫療補助管理式護理計劃, 您可以獲取多種不同類型的護理 如果您不知道到何處獲取醫療護理, 以下是一般指南 : 諸如檢查與疫苗之類的初級護理, 您應前往您的 PCP( 主治醫生 ) 處就診 對於像皮膚護理或足部護理等專科護理, 您應前往專科醫生處就診 如果您在有緊急但不危及生命的醫療問題時聯絡不到您的主治醫生, 您應前往急症護理中心就診 主治護理 您的主治醫生是您有醫療護理需求時前往看診的醫生 您的主治醫生可以是全科醫生 婦產科醫生, 特別情況下也可以是專科醫生 專科護理 作為第一保健的會員, 您無需主治醫生的轉診也可前往網絡內的專科醫生處就診 但我們建議您在向專科醫生求診前先諮詢您的主治醫生 您的主治醫生可以針對您的特定健康問題向你推介最為合適的專科護理, 並為您推薦相應的專科醫生 急症護理 我們提供一個廣泛的急症護理中心網絡, 在您的醫生診所沒有開門時, 您隨時都能立即獲得非緊急護理服務 這可幫助您節省時間與金錢 急症護理中心是無需預約的醫療設施 ( 無需提前約定時間 ), 能夠處理不太嚴重的健康問題, 比如感染 胃部不適 發燒 扭傷 輕微骨裂與骨折 傷口縫合 X 光等等 如需搜尋您家附近的急症護理中心, 請瀏覽 HFDocFinder.org 緊急護理 如果您發生緊急情況, 特別是如果您認為等待會使您的狀況惡化, 請務必致電 911 或前往最近的急診室 緊急情況指的是諸如流血不止 胸口疼痛 中毒與嚴重過敏反應等狀況 您知道嗎? 如果您需要緊急護理, 無需獲得事先授權 不過, 請在 48 小時之內聯絡第一保健, 讓我們知道您在急診室接受了治療 重要提示 : 無論您是需要獲取預防性醫療服務 ( 比如流感疫苗注射 ), 還是前往急症護理中心, 您都可以信賴第一保健為您提供的服務 請在預約前確保您的醫生 專科醫生 急症護理中心 醫院或化驗室在網絡內 這可以幫助您在需要護理時避免任何意外開支 為什麼? 這是因為您的計劃承保不包括網絡外福利 ( 除非出現緊急醫療或急症治療情況, 或是在服務區域外接受腎臟透析或其他服務 ) 如需查看所有承保醫療服務的完整清單, 請參見第 9 至 15 頁 您亦可致電會員服務部, 電話 : , 或瀏覽 MyHFNY.org 登入網站後, 您只需註冊第一保健個人安全帳戶即可查看有關您計劃的詳細資訊 我們的網站很方便在行動裝置上使用, 這樣您就可以透過您的智慧型手機和任何行動裝置登入您的網上帳戶 IV IV 醫療補助會員手冊

7 線上有何工具可供使用? 無論您是想搜尋一名醫生 查看或列印臨時會員 ID 卡或是瞭解有關計劃福利, 您都可隨時透過您的電腦 平板電腦 甚至是您的智慧型手機在線上輕鬆實現 我們的網站提供英語 西班牙語和中文版本 立即啟用您的第一保健安全帳戶 方法如下 : 第 1 步 前往 MyHFNY.org 點擊 New User -- Sign Up ( 新使用者 - 註冊 ) 閱讀授權協議, 點擊 Agree ( 同意 ) 第 2 步 填寫您的個人資訊, 包括您的第一保健會員 ID 號 點擊 Next ( 下一步 ) 建立您的使用者名稱 密碼並輸入您的電子郵件地址 點擊 Next ( 下一步 ) 第 3 步 選擇您的安全提示問題並填寫答案 點擊 Next ( 下一步 ) 確認您的資訊 點擊 Complete ( 完成 ) 以上就是全部步驟! 隨時登入您的第一保健線上安全帳戶 : 搜尋我們網絡內的醫生 藥房 急症護理中心或診所 列印臨時會員 ID 卡 查看最近的醫療服務與授權情況 查閱您的計劃福利 更換您的主治醫生 在網上參與年度健康評估調查 獲得藥房福利 查看計劃承保處方藥的完整清單 如果您是 18 歲以下的會員, 請致電會員服務部獲取如何設立第一保健安全帳戶的特殊說明 上網時遇到問題? 您隨時可致電我們的會員服務部尋求協助 我們會為您設立一個網上帳戶, 並幫助您處理任何其他事宜 需要更換醫生, 或者想要瞭解您目前的醫生是否屬於我們的網絡? 請使用我們方便易用的線上醫療服務提供者目錄獲取您所需資訊 ( 包括辦公時間 地點及醫院附屬機構等 ) 前往 HFDocFinder.org, 選擇您的第一保健健保計劃, 即可查看我們的目錄 除了搜尋我們網絡內的主治醫生 (PCP) 之外, 您亦可搜尋專科醫生 牙醫 藥房 行為健康服務提供者 醫院 急症護理中心等等 第 1 步 瀏覽 HFDocFinder.org 在右上角選擇您的語言 ( 英文和西班牙文可選 ) 從所列選項中選擇您的計劃 : 第一保健醫療補助管理式護理 第 2 步 使用搜尋方塊按照姓名 專科 機構等等來查找醫生, 或點擊捷徑按照類別來搜尋 第 3 步如需縮小查找結果範圍, 您可以 : 輸入您的郵遞區號來搜尋最近的醫生 選擇一項專科 選擇接受新患者的醫生 選擇您優先選擇的醫生性別, 或 選擇其他搜尋選項 在線上輕鬆便捷地管理您的處方藥 在 caremark.com 註冊一個帳戶, 即可快速訂購重配藥物 獲取處方藥提醒 查看訂單狀態和獲得郵購藥物等 聽障專線 MyHFNY.org V V

8 我的會員 ID 卡上有哪些資訊? 請記得隨身攜帶您的第一保健會員 ID 卡, 以便您隨時獲取所需護理 在您接受醫生或醫院的醫療服務或獲取處方藥時, 請務必出示您的會員 ID 卡 如果您還沒有收到郵寄給您的會員 ID 卡, 請致電會員服務部 會員 ID 卡號碼 RxBIN RxPCN ADV RxGrp RX1113 您的主治醫生 牙科 800# Jane Doe Member ID: XX00000X Benefits Copay Non-Preferred Brand Drugs $3 Generic/Preferred Drugs $1 Non Prescription (over the counter) Drugs $0.50 您為某些處方藥支付的費用 Visit MyHFNY.org to find a doctor, view your benefits, and more! MCD13_04 其他聯絡電話號碼 This card does not guarantee coverage. I agree by the use of this card to release to Healthfirst and its delegates any medical information needed to administer my benefits. For Members Member Services: ( : ) Website: healthfirst.org For Providers Medical Eligibility: Prior Authorization: Claims: Electronic Claims: Payer ID Paper Claims: Healthfirst Claims Dept. P.O. Box Lake Mary, FL Pharmacy Help Desk: CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ 會員服務部電話號碼 處方藥費用理賠郵寄地址 如果我遺失了會員 ID 卡該怎麼辦? 您不用擔心 您仍然會得到承保! 我們為您提供了簡便途徑, 您可以輕鬆快速地獲取補發會員 ID 卡 : 1. 最快捷的方式是 : 登入網站 MyHFNY.org( 您的第一保健安全帳戶 ) 申請補發會員 ID 卡 ( 詳細資訊請翻到第 V 頁 ), 或 2. 致電會員服務部, 電話 : , 服務時間為週一至週五上午 8 點至下午 6 點 列印臨時 ID 卡 如果您在收到補發的會員 ID 卡之前需要去看醫生, 您只需前往 MyHFNY.org 列印一張臨時卡, 或在您的智慧型手機或平板電腦上下載一張會員 ID 卡的圖像即可 您亦可致電會員服務部, 他們可以為您提供需要交給醫生的資訊 重要提示 : 請確保您在我們系統中的郵寄地址正確無誤 如有誤, 請致電會員服務部或聯絡紐約州健保市場更新您的資訊 VI 醫療補助會員手冊 VI

9 有關醫療補助管理式護理計劃續簽的常見問題解答 (FAQ) 對於續簽醫療補助管理式護理計劃, 最簡單的方法就是致電 , 因此請在需要續約時與我們聯絡 您可以打電話預約面談 前往我們的社區辦公室 或者預約上門, 我們會登門造訪 以下是與醫療補助保險續簽有關的一些常見問題解答 : 我需要續簽我的醫療補助管理式護理計劃嗎? 是的 醫療補助管理式護理計劃通常會在您註冊的一年後到期, 所以您每年都需要重新續簽您的保健計劃 保險到期之前我是否會收到通知? 在您的週年日到來之前, 您會收到紐約州健保市場 (NYSOH) 人力資源管理局 (HRA) 或您當地社會服務部 (LDSS) 的通知 請務必打開並閱覽通知, 瞭解醫療保險計劃的詳細續簽資訊! 最簡單的續簽方法是致電 與我們聯絡, 或前往我們的社區辦公室 如果您未在要求之日前續保, 您的保險將被取消 如何續簽我的醫療補助管理式護理計劃? 續簽醫療補助管理式護理計劃最簡單的方法是 : 在您該續保的時候, 致電 與我們聯絡 您亦可認真按照通知函中的說明自己辦理 如果您原來是透過紐約健保市場的網站或市場註冊, 您仍可以透過他們的網站續簽您的保險 如果您原來是透過紙質申請表註冊, 您可能需要透過紙質申請表或紐約州健保市場的網站續簽 如果您不續保會怎樣? 您的醫療補助保險將終止, 您將沒有醫療保險 如果您生病或受傷, 您將沒有醫療保險可用, 甚至在緊急情況下也沒有承保, 您必須為您接受的任何醫療護理支付費用 重要提示 : 如果您搬家, 請聯絡第一保健與您當地社會服務處 (LDSS)/ 人力資源管理局 (HRA)/ 紐約州健保市場 (NYSOH) 更新您的郵寄地址 如果任何郵件因無法投遞而被退回, 您的醫療承保將自動取消 何時應續簽我的醫療補助管理式護理計劃? 請務必在您的續保期開始後為您的醫療輔助保險續保 您應該會在續保日期前的 60 至 90 天左右收到紐約州健保市場 (NYSOH) 人力資源管理局 (HRA) 或您當地社會服務部 (LDSS) 的信函, 或在續保日期前的 45 天左右收到紐約州健保市場的郵件 您只需按照您的提醒通知中的說明辦理即可 如果您沒有收到提醒通知, 請致電我們, 我們將為您提供幫助 VII 聽障專線 MyHFNY.org VII

10 這裡可以找到您需要的資訊 歡迎加入第一保健醫療補助管理式護理計劃 管理式護理計劃如何運作...2 如何使用本手冊...2 會員服務部提供的幫助...3 您的會員 ID 卡...3 第 1 部份重要須知 如何選擇或更改您的主治醫生 (PCP)...4 如何獲取常規醫療護理...5 如何獲得專科護理...6 緊急醫療...8 急症護理...9 我們希望幫助您保持健康...9 透過我們的計劃獲取這些服務 ( 無需轉診 )...7 第 2 部份您的福利及計劃程序 福利...10 第一保健承保的服務...10 您可透過第一保健或您的醫療補助卡獲得的福利.15 僅可使用醫療補助卡獲得的福利...15 不承保的服務...16 如果您收到賬單...16 服務授權...16 事前授權...16 有關您的醫療護理的其他裁決...19 我們的醫療服務提供者如何獲得報酬...19 您可幫助制定計劃政策...19 會員服務部提供的資訊...19 告知我們您的情況...20 退出計劃與轉換計劃 如果您想退出第一保健 您可能喪失參加醫療補助管理式護理計劃的資格 我們可要求您退出第一保健...21 計劃上訴...21 外部上訴...24 公平聽證會...25 投訴程序...26 如何向我們的計劃提出投訴...26 後續處理情況...27 投訴上訴...27 會員權利與責任...28 預立醫療指示...28 隱私權通知 醫療補助會員手冊

11 歡迎加入第一保健醫療補助管理式護理計劃 很高興您加入第一保健 該手冊將為您介紹您可選擇的所有醫療保健服務 我們希望您在成為新會員之後, 有個好的開始 為了對您有更深入的瞭解, 我們將會在未來兩到三週內聯絡您 您可以向我們提出任何問題, 或讓我們幫您預約 如您希望在我們致電聯絡您之前盡快與我們交談, 請撥打 聯絡我們 管理式護理計劃如何運作 本計劃 我們的醫療服務提供者與您 n 您也許已經聽說有關醫療護理方面的變化 許多消費者透過管理式護理獲得健康福利, 管理式護理可集中為您提供所需的護理 如果您先前使用醫療補助卡獲得行為健康服務, 如今這些服務可透過第一保健提供 n 第一保健與紐約州衛生部簽訂合約, 以滿足醫療補助受保人的保健需要 因而, 我們選擇由醫療服務提供者組成的團體幫助我們滿足您的需要 這些醫生和專科醫生 醫院 實驗室及其他保健機構組成我們的醫療服務提供者網絡 您可在醫療服務提供者目錄中找到一份清單 如您沒有醫療服務提供者目錄, 請撥打 索要一份副本, 或瀏覽我們的網站 :HFDocFinder.org 您加入第一保健後, 我們的提供者將為您提供護理 在大部份情況下, 該人將是您的主治醫生 (PCP) 如您需進行檢查 看專科醫生或住院, 您的主治醫生將進行相關安排 如果您被認定為服務受限的會員, 則您可能會受到限制, 只能到特定計劃內提供者處就診 以下是您為何會被限制的原因 : 保密 因相同問題向多名醫生獲取護理 獲取不必要的醫療護理 以可能對您健康有害的方式使用處方藥 允許他人使用您的計劃 ID 卡 我們尊重您的隱私權 第一保健瞭解, 您 您的家人 您的醫生與其他醫療服務提供者之間需要信任 未經您的書面許可, 第一保健絕不會透露您的醫療或行為健康記錄 僅第一保健 您的主治醫生和您的其他醫療服務提供者及您的授權代表擁有您的臨床資訊 轉診至上述醫療服務提供者通常需要您的主治醫生或健康之家護理經理 ( 如有 ) 提前與您討論 第一保健的員工經過專業培訓, 會對會員的資料嚴格保密 如何使用本手冊 如果您參保了管理式護理計劃, 本手冊可以為您提供幫助 本手冊將告訴您新的醫療保健體系如何運作, 以及您可如何充分利用第一保健 本手冊是您的健康及保健服務指南 它會告訴您如何使用本計劃 開頭幾頁將為您介紹您需要立即瞭解的資訊 手冊的其他部份您則可等到需要時再參閱 您可將它用作參考, 或者每次只看一節 如有疑問, 請查看本手冊或致電會員服務部 您還可以致電當地社會服務部的管理式護理計劃工作人員 n 您的主治醫生可全天候為您提供服務 如果您需要在下班時間或週末聯絡他, 請留言並留下您的聯絡方式 您的主治醫生將會盡快回覆您 雖然您的主治醫生是您的主要保健資源, 但在某些情況下, 您可自行前往特定醫生處獲取某些服務 請參見第 7 頁瞭解詳情 聽障專線 MyHFNY.org 2

12 如果您居住在紐約市任一區或長島, 您亦可致電 New York Medicaid Choice 幫助熱線 : 會員服務部提供的幫助 會員服務部可為您提供幫助 : 英文聽障專線 : 西班牙文聽障專線 : n 如有疑問, 可隨時聯絡會員服務部, 尋求協助 您可聯絡我們選擇或更換您的主治醫生 (PCP), 詢問福利與服務, 補領遺失的 ID 卡, 告訴我們您的寶寶出生了, 或詢問可能影響您福利的任何變化 n 如果您已經懷孕或參保後發現自己懷孕, 您的孩子將在出生當日自動成為第一保健的會員 如果新生兒無法加入管理式護理計劃則除外 如果您參保後發現自己懷孕, 應立即給我們來電並致電您當地的 LDSS, 讓我們協助您在您的孩子出生之前為其選擇一名醫生 n 如果您不會說英語, 我們可提供幫助 我們希望無論您講什麼語言, 您都能瞭解如何使用您的保健計劃 請聯絡我們, 我們會想辦法用您的母語與您對話 我們有一群可以提供幫助的專業人士 我們還會協助您尋找會講您語言的主治醫生 n 對於殘障人士 : 如您使用輪椅, 或為盲人, 或存在聽力或理解問題, 如需額外協助, 請聯絡我們 我們可告訴您特定提供者的診室是否具有輪椅通道或配備特殊溝通設備 我們亦提供如下服務 : n 聽障專線 : 英文 西班牙文 以大字印刷提供的資訊 個案管理 幫助預約或前往就診 提供專業從事您的殘障領域的提供者的姓名和地址 n 如果您或您的孩子現在是在家接受護理, 您的護士或看護員可能不知道您已加入我們的計劃 請立即聯絡我們, 以確保您的居家護理不會意外停止 您的會員 ID 卡 在您參保後, 我們會給您寄一封歡迎信 您的第一保健 ID 卡會在您參保後 14 天內寄到 您的會員卡上印有您主治醫生的姓名和電話號碼 還會註明您的客戶識別號 (CIN) 若您的第一保健 ID 卡有任何錯誤, 請立即聯絡我們 您的 ID 卡不會顯示您享有醫療補助, 也不會標明第一保健是一種特殊的保健計劃 請始終隨身攜帶您的 ID 卡, 每次就診時請出示該卡 如果您在收到會員卡之前需要就醫, 您的歡迎信可以證明您是會員 您應該保留您的醫療補助福利卡 您接受第一保健不予承保的服務時需要出示該卡 3 醫療補助會員手冊

13 第 1 部份 重要須知 如何選擇或更改您的主治醫生 (PCP) n 您可能已經為自己選擇了主治醫生 (PCP) 來擔任您的私人醫生 此人可以是醫生, 也可能是護理師 如果您尚未為您和您的家人選擇主治醫生, 我們會自動為您選擇一位 只有在會員未選擇主治醫生時, 才會自動分配 如果啟動自動分配, 系統會根據會員的參保歷史選擇先前曾指配的主治醫生 如果先前沒有主治醫生的歷史可查, 則會根據會員的郵遞區號 ( 地址 ) 服務提供者資訊與 / 或品質衡量標準來自動選擇與指定主治醫生 n 每位家庭成員的主治醫生可以不同, 您也可以選擇由同一名主治醫生為您全家提供服務 小兒科醫生專門為兒童提供治療 家庭醫生可以為全家人提供治療 內科醫生可以為成年人提供治療 會員服務部 ( ) 可核實您是否已有主治醫生或可協助您選擇新的主治醫生 n 如需查找第一保健網絡內的醫生 急症護理中心 醫院或化驗室, 請查看我們的醫療服務提供者目錄 該目錄列出服務提供者的地址 電話號碼及所受的專業訓練 請前往 MyHFNY.org 查看, 或致電會員服務部要求為您郵寄副本 您亦可將您的要求郵寄到 :Member Services, Healthfirst Provider Directory, P.O.Box 5165, New York, NY n 您可能想選擇下列醫生 : 之前曾就診過的 瞭解您的健康問題的 目前接受新患者的 能夠以您的語言為您服務的 ; 或者 主治醫生轉診 診療項目包括例行體檢 ( 每年兩次 ) 在需要的時候進行後續治療及妊娠期的常規護理 n 我們還與 FQHC( 聯邦認證健康中心 ) 簽訂合約 所有 FQHC 均提供基礎及專科護理 一些患者想從 FQHC 獲得護理, 因為這些保健中心在社區中歷史悠久 您或許想要獲得它們提供的福利, 因為這些護理很容易獲取 您應該知道您有選擇權 您可以選擇本目錄中列出的任何服務提供者 或者, 您可與其中一家與我們合作的 FQHC 的主治醫生簽訂合約 ( 參見下文瞭解如何簽訂 ) 請致電會員服務部求助 您亦可從 HFDocFinder.org 網站或透過致電會員服務部獲取 FQHC 清單 n 在絕大部份情況下, 您的醫生將會是第一保健的醫療服務提供者 但有四種情況例外, 在這些情況下, 您仍可向您加入第一保健之前使用的提供者求診 在這些情況下, 您的醫生必須同意與第一保健合作 如果屬於下列情況, 您可以繼續去看您的醫生 : 您加入第一保健時已懷孕超過三個月且從您的醫生處接受產前護理 在此情況下, 您可繼續去看您的提供者, 直至您分娩至產後護理 您加入第一保健時患有威脅生命的疾病或隨時間推移惡化的病情 這種情況下, 您可請求保留您的提供者 60 天 在加入第一保健時, 您正接受行為健康問題治療 在此情況下, 您可要求在治療期間繼續使用您的提供者, 但最長不超過兩年 在您加入第一保健時, 常規醫療補助為您的居家護理付費, 您需要在至少 120 日內繼續獲得該護理 這種情況下, 您可保留您的居家護理機構 護士或護理者以及同樣的居家護理服務至少 90 日 方便前往的 n 女性還可選擇我們其中一位產科醫生 / 婦科醫生負責其保健 女性患者向計劃婦產科醫生求診無需 聽障專線 MyHFNY.org 4

14 若您的居家護理出現任何變動, 在變更生效前, 第一保健必須通知您 n 如果您患有長期性疾病, 例如 HIV/AIDS 或其他長期性健康問題, 您可以選擇一名專科醫生擔任您的主治醫生 請致電會員服務部取得關於此類安排的資訊, 電話 : n 如有需要, 您可在接受主治醫生首次診療後 30 日內更換您的主治醫生 之後, 您可以在每月 1 日前更換主治醫生而無需任何理由, 或如果您有充分的理由, 可以更頻繁地更換 您亦可更換婦產科醫生或主治醫生為您轉介的專科醫生 n 若您的提供者離開第一保健, 我們將在知悉後的 15 日內告訴您 若您已懷孕三個月以上或正在就某疾病接受持續治療, 在您願意的情況下, 可使用該醫療服務提供者的服務 如果您懷孕, 您可以繼續看您的醫生, 直到分娩後 60 天為止 如果您因為接受持續的治療定期去看您的醫生, 您可以繼續您目前的療程最多 90 天 在此期間, 您的醫生必須同意與第一保健合作 如上述任何情況對您適用, 請諮詢您的主治醫生或致電會員服務部 如何獲取常規醫療護理 n 常規護理 是指為保持您的身心健康而進行檢查 定期體檢 免疫接種或其他治療 ; 在您需要的時候為您提供建議 ; 以及在必要的情況下將您轉診至醫院或專科醫生處 就是說, 您和您的主治醫生要同心協力保持您的健康, 並保證您能夠得到您需要的醫療護理 n 無論白天還是晚上, 您都可電話聯絡您的主治醫生 無論何時, 如果您有醫療方面的問題或疑慮, 請務必給您的醫生打電話 如果您在下班後或週末來電, 請留言並說明聯絡您的地點或方式 您的主治醫生會儘快給您回電 請記住, 您的主治醫生瞭解您以及健康計劃的運作方式 n 您的護理必須具備醫療必要性 您獲取的服務必須為 : 1. 預防 診斷或矯正可能帶來更嚴重問題的狀況, 或 2. 用於處理危及生命的情況, 或 3. 用於處理導致疾病的問題, 或 4. 用於處理可能限制您正常活動的情況 n 您的主治醫生將負責滿足您的大部份保健需要, 但是您必須先預約才能去看您的主治醫生 如果您無法按時就診, 請打電話告知您的主治醫生 n 在您擁有主治醫生後, 請盡快致電安排首次約診 成功預約後, 為您的首次約診做準備 您的主治醫生必須儘可能詳細地瞭解您講述的病史 將您過去的病歷 您目前存在的問題 您正在服用的任何藥物及您想詢問主治醫生的任何問題一一列出 在大部份情況下, 您的首次就診應在加入第一保健後三個月內進行 n 如果您在首次約診前需要護理, 請致電主治醫生的診所, 說明您的問題 他會在首次約診前為您另行安排一次約診 您仍應遵守首次約診時間, 與醫生討論您的病史並提問 n 下文列出您提出約診後可能需要等待的時間, 以供參考 : 成人基線及常規體檢 : 12 週內 急症護理 :24 小時內 非急症疾病就診 :3 日內 常規及預防性護理 :4 週內 首次產前檢查 : 懷孕初期 3 週內 ( 懷孕中期 2 週內, 懷孕後期 1 週內 ) 新生兒第一次就診 : 出院後 2 週內 首次計劃生育就診 :2 週內 精神健康 / 物質濫用急診或住院就診後的跟進就診 : 5 天 非急症精神健康或物質濫用就診 : 2 週 5 醫療補助會員手冊

15 如何獲得專科護理 您前往網絡內專科醫生處就診時無需主治醫生的轉診 但我們建議您在前往專科醫生處獲取任何專科護理前先諮詢您的主治醫生 這樣您的主治醫生就可瞭解您的健康需要 n 如果您需要的護理主治醫生無法提供, 他 / 她會為您推薦可以提供相關護理的專科醫生 n 如果您認為某個專科醫生無法滿足您的需要, 請詢問您的主治醫生, 看他或她是否可幫助您另選一名專科醫生 n 如果我們的醫療服務提供者網絡內沒有專科醫生能夠為您提供所需護理, 我們將允許您從網絡外提供者處獲取護理 這稱為網絡外轉診 在您獲得網絡外轉診前, 您 您的主治醫生或計劃內提供者必須事先獲得第一保健的批准 如果您的主治醫生或計劃醫療服務提供者將您轉診至我們網絡外的醫療服務提供者, 您無需承擔除本手冊所述定額手續費以外的任何費用 n 有時, 我們可能因為您請求的護理與第一保健醫療服務提供者可提供的護理並無很大差異, 而不批准網絡外轉診進行特定治療 您可要求我們確定您想要的網絡外轉診治療是否具醫療必要性 您將需要提起計劃上訴 請參見本手冊有關計劃上訴的章節 ( 第 21 頁 ), 瞭解如何提起上訴 n 如果您需要接受專科醫生的長期護理, 您的主治醫生能夠為您提供特定診療次數或時長的轉診 ( 長期轉診 ) 如果您獲得了長期轉診, 則每次需要護理時您將不需要新的轉診 n 如果您患有不斷惡化的長期疾病或殘障疾患, 您的主治醫生可為您 : 安排您的專科醫生擔任您的主治醫生 ; 或 安排您轉至專門治療您所患疾病的專科護理中心 您也可以致電會員服務部請求安排前往專科治療中心 n 有時, 我們可能因為第一保健網絡中有醫療服務提供者可向您提供治療, 而不批准網絡外轉診 如果您認為我們建議的醫療服務提供者沒有經過適當的訓練或相關的治療經驗, 您可要求我們審查您的網絡外轉診是否具醫療必要性 您將需要提起計劃上訴 請參閱第 21 頁瞭解詳情 聽障專線 MyHFNY.org 6

16 透過我們的計劃獲取以下服務 ( 無需轉診 ) 女性保健 如果您的健康狀況發生變化, 請務必告知您的主治醫生, 特別是在發生以下情況時 : 您懷孕了 您需要婦產科服務 您需要計劃生育服務 您需要助產士服務 您需要進行乳房或骨盆檢查 計劃生育服務 n 您可獲得以下計劃生育服務 : 關於避孕的建議 避孕處方 男用及女用避孕套 孕檢 絕育或墮胎 在您就這些服務求診期間, 您還可獲得性傳播感染檢查 乳腺癌檢查或骨盆檢查 n 您可選擇接受這些服務的地點 您可以使用第一保健 ID 卡去看我們的家庭計劃諮詢服務提供者 如需尋找醫療服務提供者, 請查閱本計劃醫療服務提供者目錄或致電會員服務部尋求幫助 n 如果您想前往我們計劃外的醫生或診所處就診, 則可使用您的醫療補助卡 有關提供這些服務的地址清單, 請諮詢您的主治醫生或致電 諮詢會員服務部 您亦可致電紐約州 Growing Up Healthy 專線 ( ), 詢問您附近的計劃生育提供者的名稱 HIV 和 STI 篩檢 每個人都應該瞭解自己的 HIV 感染狀況 HIV 和性傳播感染篩檢是您的常規健康護理的一部份 n 在接受計劃生育服務時, 您可獲得 HIV 或 STI 檢測 您只需與計劃生育服務提供者預約即可 如果您想要獲得 HIV 或 STI 檢測, 但不希望作為計劃生育服務的一部份獲得, 您的主治醫生可為您提供或安排 n 如果您不願向第一保健提供者求診, 您可使用您的醫療補助卡, 向第一保健網絡外的計劃生育提供者求診 如需幫助尋找本計劃網絡內服務提供者或醫療補助計劃生育服務提供者, 請致電會員服務部, 電話 : n 每一個人應就 HIV 檢測諮詢他們的醫生 若要獲得免費 HIV 檢測或匿名檢測, 請致電 AIDS( 英文 ) 或 SIDA( 西班牙文 ) 一些檢測為 快速檢測, 在您候診期間即進行處理 為您進行檢測的提供者將對結果進行解釋並安排跟進護理 ( 若需要 ) 您還將瞭解如何保護您的伴侶 如果您的檢測結果為陰性, 我們可幫助您學會如何預防愛滋病 眼科護理 承保福利包括所需的眼科醫生 驗光師和配鏡師服務, 還包括一次眼科檢查和一副眼鏡 ( 視需要提供 ) 一般情況下, 您每兩年可獲得一次這些服務, 若為醫療必需, 服務的頻率可提高 確診患有糖尿病的參保人可在任何 12 個月期間內自行從任何醫生處接受一次散瞳 ( 視網膜 ) 檢查 您只需選擇我們網絡內的一名醫療保健服務提供者即可 新眼鏡 ( 配有醫療補助批准鏡框 ) 通常每兩年提供一副 有時, 您可以更頻繁地預訂新鏡片, 例如, 在您的視力變化超過二分之一屈光度的情況下 如果您的眼鏡損壞, 可以進行維修 若遺失眼鏡或摔壞眼鏡而無法修復, 則將更換相同處方和樣式的眼鏡 如果您需要就眼科疾病或缺陷向眼科醫生求診, 您的主治醫生可為您轉診 n 在診室或診所就診時, 您就可以進行 HIV 或 STI 檢 測 7 醫療補助會員手冊

17 行為健康 ( 精神健康與物質濫用 ) 我們希望幫助您獲得您可能需要的精神健康與酒精使用矯治服務 若您在任何時候認為自己在精神健康或物質濫用方面需要幫助, 您可前往我們的網絡內行為健康服務提供者處看診, 以瞭解您可能需要哪些服務 精神健康福利包括個人及集體諮詢 危機干預服務 物質濫用失調服務 ( 例如住院和門診治療 戒毒服務等 ) 持續日間治療 個性化康復服務 主動式社區治療服務等各種服務 行為健康護理經理全天候為年滿 21 歲或以上的會員提供服務, 您只需撥打第一保健會員服務部電話 即可與之聯絡 戒煙服務 若您想要幫助戒煙, 您可獲得相關藥物 用品和諮詢服務 孕產婦憂鬱症篩檢 若您已懷孕, 並且認為自己需要憂鬱症方面的幫助, 您可進行篩檢, 以瞭解您可能需要哪些服務 您可在懷孕期間直至分娩後長達一年內獲取憂鬱症篩檢服務 緊急醫療 您始終可獲得緊急醫療承保 緊急醫療狀況指如下醫療或行為症狀 : n 突發醫療或行為狀況, 和 n 具有疼痛或其他症狀 緊急醫療狀況會使具有一般健康常識的人擔心若不立即治療, 患者身體部位或功能會遭到嚴重損害或遭受嚴重外形損傷 緊急醫療狀況舉例如下 : n 心臟病或嚴重胸痛 n 血流不止或嚴重灼傷 n 骨折 n 呼吸困難 痙攣或失去意識 n 當您感到自己可能會傷害自己或他人時 n 您已懷孕, 並且出現疼痛 出血 發燒或嘔吐等 症狀 n 用藥過量 非緊急醫療狀況示例包括 : 感冒 喉嚨痛 胃部不適 輕微的割傷及瘀傷或肌肉扭傷 非緊急醫療狀況亦可為家庭問題, 例如分手 想要喝酒或使用其他藥物 這些情況雖然看起來屬於急診情況, 但是您不能因為這些原因而前往急診室 若您發生緊急醫療狀況, 請採取以下措施進行處理 : 如果您認為自己發生緊急醫療狀況, 請撥打 911 或前往急診室就診 在獲取緊急醫療護理之前, 您無需取得本計劃或主治醫生的批准, 且您並非必須前往我們的網絡內醫院或醫生處就診 n 如果您不確定, 請致電您的主治醫生或第一保健, 告訴接聽電話的人士您的狀況 您的主治醫生或會員服務部代表將 : 告訴您在家中應採取哪些措施, 讓您前往主治醫生診室就診, 告訴您前往最近的急診室就診 n 如果您在服務區外發生緊急狀況, 請前往最近的急診室 聽障專線 MyHFNY.org 8

18 請記住 緊急服務無需事前核准 僅在發生緊急醫療狀況時前往急診室就診 如為流感 咽喉疼痛或耳部感染之類的問題, 不應使用急診室 如有疑問, 請致電諮詢您的主治醫生, 或致電 諮詢第一保健 急症護理 當您因並非危及生命的醫療問題需要醫療照顧, 而且您的醫生不能提供服務, 急症護理中心可以提供協助 n 許多急症護理中心會延長營業時間, 每週七天辦 公 n 無需預約即可獲得服務 n 提供比急診室更加快速的服務 n 一般情況下收取的定額手續費與費用 ( 如有 ) 會 更低 如果有下列狀況您可以隨時前往急症護理中心 : 傷風感冒 腹痛腹瀉 耳朵疼痛 發燒 哮喘 * 扭傷 懷疑骨折等等 我們希望幫助您保持健康 除了您所需要的常規體檢及您與您的家庭所需要的免疫注射之外, 以下是讓您保持良好健康其他途徑 : n 為您與您的家人提供的課程 n 戒煙課程 n 產前護理和營養 n 悲傷 / 失親支援 n 母乳餵養及嬰兒護理 n 壓力管理 n 體重控制 n 膽固醇控制 n 糖尿病諮詢和自我管理培訓 n 哮喘諮詢和自我管理培訓 n 性傳播感染 (STI) 檢測及 STI 預防 n 家暴援助服務 請致電會員服務部或瀏覽我們的網站 ( 網址 :MyHFNY.org), 瞭解更多資訊及獲取即將開設的課程清單 如需獲取您家附近的急症護理中心清單, 請瀏覽 HFDocFinder.org 美國境外的護理服務 若您不在美國境內, 則您僅可在哥倫比亞特區 波多黎各 美屬處女群島 關島 北馬里亞納群島及美屬薩摩亞獲取急症和緊急醫療護理服務 若您在任何其他國家 / 地區 ( 包括加拿大和墨西哥 ) 需要醫療護理, 則您需自行支付相關費用 * 哮喘一旦有發作的跡象就應該聯絡您的醫生, 好確定緊急護理或急診是否是您的最佳護理選項 9 醫療補助會員手冊

19 第 2 部份 您的福利及計劃程序 本手冊的剩餘部份僅供您在需要時進行參考 其中列出了承保及不予承保的服務 如果您要投訴, 本手冊會告訴您怎麼做 手冊還提供了其他可能對您有用的資訊 請妥善保管本手冊, 以便在您需要時查閱 福利 醫療補助管理式護理在您從常規醫療補助獲得的服務之外還為您額外提供諸多服務 第一保健將會提供或安排您所需要的大多數服務 然而, 您無需透過您的主治醫生亦可獲得某些服務 這些服務包括緊急醫療 ; 計劃生育 /HIV 檢測與諮詢 ; 以及特定自我轉診服務, 包括您可透過第一保健服務網絡獲取的服務和某些您可選擇前往任何醫療補助服務提供者處獲取的服務 如有任何疑問或需要幫助獲取下列任何服務, 請致電會員服務部, 電話 : 第一保健承保的服務 您必須從第一保健的網絡內服務提供者處獲取這些服務 所有服務均須具有醫療或臨床必需性, 且必須由您的主治醫生提供或轉診 如有任何疑問或在獲取下列任何服務時需要幫助, 請致電會員服務部, 電話 : 常規醫療護理 n 在您的主治醫生的診室就診 n 眼科 / 聽力檢查 n 專科護理 預防保健 n 嬰兒健康護理 n 兒童健康護理 n 常規檢查 n 嬰兒和兒童的免疫接種 n 獲得針對出生後直至 21 歲提供的早期及定期篩檢 診斷及治療 (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment,簡稱 EPSDT) 服務 n 獲取免費針頭和注射器 n 戒煙諮詢 n HIV 教育和降低風險 產科護理 n 孕期護理 n 醫生 / 助產士及醫院服務 n 新生兒護理 n 孕期至產後長達一年內的憂鬱症篩檢 健康之家護理管理 第一保健希望能夠滿足您的所有醫療需求 如果您有多種健康問題, 您可能會從幫助協調您的所有保健服務的健康之家護理管理計劃受益 健康之家護理經理可以 : n 與您的主治醫生和其他醫療服務提供者合作, 協調您的所有醫療保健服務 n 與您信任的人 ( 如家人或朋友 ) 合作, 幫助您規 劃和獲取護理 n 幫助您預約主治醫生和其他醫療服務提供者 n 幫助管理長期病症, 如糖尿病 哮喘和高血壓 如需瞭解有關健康之家的更多資訊, 請致電會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 : ), 服務時間為週一至週五上午 8 點至下午 6 點 居家健康護理 n 必須具有醫療必需性並由第一保健安排 n 一次具有醫療必需性的產後居家護理就診, 並視醫療需要為高風險女性提供額外就診 聽障專線 MyHFNY.org 10

20 n 高風險嬰兒 ( 新生兒 ) 至少兩次就診 n 其他必須且由您的主治醫生 / 專科醫生指定的居家 醫療護理就診 個人護理 / 家庭看護 / 消費者主導個人援助服務 (CDPAS) n 必須具有醫療必需性並由第一保健安排 n 個人護理 / 家庭看護 協助沐浴 穿衣和進食, 並協助準備膳食和處理家務 n CDPAS 協助沐浴 穿衣和進食, 協助準備膳食和處理家務, 並提供居家健康助理和護理服務 該服務由您選擇的助手提供, 並聽由您差遣 n 如需瞭解更多資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話 : 個人緊急應答系統 (PERS) n 這是一種供您戴在身上, 以便在發生緊急醫療狀況時取得幫助的用品 n 您必須接受個人護理 / 家庭看護或 CDPAS 服務才有資格獲取此項服務 成人日間護理服務 n 必須由您的主治醫生 (PCP) 薦用 n 提供健康教育 營養 護理和社交型護理服務, 協助處理日常生活 康復治療 藥房服務, 以及轉診至牙科和其他專科護理事宜 愛滋病成年人日間保健護理服務 n 必須由您的主治醫生 (PCP) 薦用 n 提供一般醫療和護理服務 物質濫用支援服務 精神健康支援服務 營養服務以及社交 娛樂和身心健康促進活動 肺結核治療 (TB) n 此項服務即協助您使用肺結核藥物及進行後續護 理 善終護理 n 善終護理是指協助患者及其家屬處理疾病晚期和身故後的特殊需求 n 必須具有醫療必需性並由第一保健安排 n 為身患疾病且預期壽命不超過 1 年的患者提供的志願服務及若干治療服務 n 您可在家裡 醫院或護理院獲得這些服務 對於 21 歲以下接受善終服務的孩童, 亦可接受具有醫療必需性的治療服務與舒緩治療護理 如果您對此項福利有任何疑問, 請致電會員服務部, 電話 : 牙科護理 第一保健認為, 為您提供良好的牙科護理對您的整體健康護理極為重要 我們透過與 DentaQuest 締約提供牙科護理,DentaQuest 是一家專注於提供優質牙科服務的公司 承保服務包括定期和常規牙科服務, 如預防性牙科檢查 洗牙 X 光檢查 補牙及檢查是否存在可能需要治療的任何變化或異常的其他服務和 / 或為您提供的跟進護理 看牙醫無需主治醫生轉介 如何獲得牙科服務 : n 您需要選擇一名牙醫作為您的主治牙醫 n 如果您需要協助尋找網絡內牙醫或更換您現有的主治牙醫, 請致電 客戶服務代表隨時為您服務 他們當中很多人都會說您的語言, 或與 Language Line 語言服務簽有合約 n 請出示您的第一保健會員 ID 卡, 以獲得牙科福利 您將不會收到單獨的牙科 ID 卡 到牙醫診所就診時, 您應出示您的計劃 ID 卡 11 醫療補助會員手冊

21 n 您亦可前往由學術機構的牙科中心營運的牙科診 所 齒列矯正護理服務 對於年齡未滿 21 歲 牙齒有嚴重問題 ( 例如因嚴重牙齒歪斜 顎裂或脣裂導致無法咀嚼食物 ) 的孩童, 第一保健將承保他們的牙箍 視力護理 n 眼科醫生 配鏡師和驗光師服務, 並在具醫療必需性的情況下承保隱形眼鏡 聚碳酸酯鏡片 義眼和 / 或遺失或損壞眼鏡的更換 ( 包括維修 ) 義眼憑計劃內醫療服務提供者的醫囑承保 n 眼科檢查 ( 一般為每兩年一次, 若為醫療必需, 則可提高檢查頻率 ) n 眼鏡 ( 每兩年更換一副新的醫療補助核准鏡框, 在具有醫療必需性的情況下可增加次數 ) n 您醫生指定的低視力檢查及視力輔助設備 n 治療眼睛疾病或缺陷的專科醫生護理 n 視力福利由 Davis Vision 管理 n 懷孕會員 懷孕的女性會員在孕期至妊娠終止當月之後兩個月內可獲減免 n 參加心理衛生局 (OMH) 或發展障礙人士服務辦事處 (OPWDD) 基於家庭和社區的服務 (HCBS) 豁免計劃的會員 n 參加 DOH HCBS Waiver Program for Persons with Traumatic Brain Injury (TBI) 的消費者 n 計劃生育藥物及用品, 譬如避孕藥和男用或女用 避孕套 n 副廠藥的定額手續費 ( 如果第一保健豁免定額手 續費 ) n 治療精神疾病 ( 精神治療 ) 和肺結核的藥物 處方用品 原廠藥 / 非首選原廠處方藥 定額手續費金額 $3.00/ $1.00 副廠處方藥 $1.00 定額手續費詳情 每份新處方配藥及每次續配藥物收取 1 次定額手續費 藥房 n 處方藥 n 非處方藥 非處方藥 ( 例如, 用於戒煙及糖尿病 ) $0.50 n 胰島素和糖尿病用品 n 戒煙用品, 包括非處方產品 n 助聽器電池 n 腸內營養配方 n 緊急避孕 ( 每年 6 次 ) n 醫療及手術用品 某些會員購買某些藥品和藥房出售的物品時可能必須支付藥房定額手續費 對於以下會員或服務, 並無定額手續費 : n 年齡未滿 21 歲的會員 n 每份新處方配藥及每次續配藥物收取 1 次定額手續 費 n 如果您需支付定額手續費, 則您每個年需支付的最高額度為 $200 n 如果您在某個曆年內轉換至一項新計劃, 請保留收據作為您的定額手續費憑證, 或者您亦可向藥房索取所支付的定額手續費證明 您將需要向您的新計劃提供一份副本 n 特定藥物可能需要您的醫生取得我們的事先授權方可為您開立處方 您的醫生可協同第一保健確保您能夠得到您所需的藥物 請在本手冊稍後的章節瞭解關於事先授權的更多資訊 聽障專線 MyHFNY.org 12

22 n 您可選擇配藥的地點 您可以前往加入我們計劃的任何藥房配藥 如需詳細瞭解您有哪些選擇, 請聯絡會員服務部 醫院護理 n 住院護理 n 門診護理 n 化驗 X 光 其他檢查 緊急護理 n 緊急護理服務是指評估或穩定緊急狀況所需的程序 治療或服務 n 在您獲得緊急護理後, 您可能需要其他護理以確保您處於穩定狀態 根據需要, 您可能會在急診室 醫院病房或在其他環境中接受治療 這稱為病情穩定後服務 n 有關緊急護理服務的更多資訊, 請參見第 8 頁 專科護理 n 包括下列其他醫療護理從業者所提供的服務 : 職病 物理和語言治療限於每年一個療程二十 (20) 次就診, 除非是 21 歲以下的孩童, 或被發展障礙人士服務辦事處認定為發展障礙, 或腦部曾受到損傷的人士 聽力專家 助產士 心臟康復 足科醫生 ( 如果您患有糖尿病 ) 住宿型醫療護理機構服務 ( 療養院 ) 承保的療養院服務包括 : n 醫療監控 n 24 小時看護 n 日常生活協助 n 物理治療 職業治療 n 語言病理學和其他服務 獲取這些療養院服務的條件 : n 服務必須由您的醫生要求, 以及 n 服務必須獲得第一保健授權 復健 第一保健承保在專業護理機構的短期或復健 ( 亦稱為 康復 ) 入住 長期安置 第一保健為年滿 21 歲的會員承保在療養院的長期安置 長期安置表示您將居住在療養院中 當您符合長期安置資格時, 您可在第一保健的網絡內選擇一間符合您需求的療養院 如果您想居住在第一保健計劃網絡外的療養院中, 您必須先轉到網絡內承保該療養院的其他計劃 符合資格的退伍軍人 其配偶及其金星家長可選擇入住退伍軍人療養院 第一保健的網絡內沒有退伍軍人安養院 如果您是符合資格的退伍軍人 其配偶或失孤父母, 並且想要入住退伍軍人療養院, 我們將為您安排入住 您必須轉到網絡內承保該退伍軍人療養院的其他醫療補助管理式護理健康計劃 13 醫療補助會員手冊

23 確定您享有長期療養院服務的醫療補助資格 您必須向當地社會服務部 (LDSS) 申請, 讓醫療補助和 / 或第一保健支付長期療養院服務 LDSS 將審查您的收入和資產, 以確定您擁有長期療養院服務的資格 LDSS 將告知您必須就長期療養院護理支付的任何費用 問題 若有關於這些福利的任何疑問, 請致電聯絡會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 : ) 其他資源 如果您對長期療養院護理 選擇療養院或財務影響有疑問, 有額外資源可提供幫助 n 獨立消費者維權網絡 (ICAN) 提供免費和保密的援助 請致電 或瀏覽 www. icannys.org n 紐約州長者服務辦公室 n 健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) 提供有關健康保險問題的免費諮詢和宣傳 致電 n NY CONNECTS 是長期服務和支援的紐帶 請致電 或瀏覽 gov n 療養院權利法案 (NHBOR) 闡明了您作為療養院居住者的權利和責任 要瞭解關於 NHBOR 的更多資訊, 請瀏覽 nursing/rights/ 行為健康護理 行為健康護理包括精神健康和物質濫用 ( 酒精和藥物 ) 治療及康復服務 我們所有會員都可獲得這些服務, 以幫助保持精神健康或幫助處理酒精或其他物質濫用問題 這些服務包括 : 精神健康護理 n 強化精神康復治療 n 日間治療 n 診所持續性日間治療 n 住院和門診精神健康治療 n 部份住院護理 n 康復服務 ( 若您住在感化院或正在接受家庭治療 ) n 持續性日間治療 n 以康復為主導的個人化服務 n 主動式社區治療計劃 n 個人和團體諮詢 n 危機干預服務 物質濫用戒除服務 n 住院和門診物質濫用障礙 ( 酒精和藥物 ) 治療 n 住院戒毒服務 n 類鴉片, 包括美沙酮維護治療 n 住院型物質濫用障礙治療 n 門診酒精和藥物治療服務 n 戒癮服務 降低危害服務 如果您需要與物質濫用相關的幫助, 降低危害服務提供全面並且以病人為中心的服務, 幫助您實現身心健康 第一保健承保有助於減少物質濫用與其他相關危害的服務 這些服務包括 : n 一份護理計劃, 由在物質濫用者合作方面擁有豐富經驗的人員制定 n 個人支援性輔導, 幫助實現您的目標 聽障專線 MyHFNY.org 14

24 n 團體支援性輔導, 在安全的環境中向他人傾訴影響您的健康的問題 n 幫助您使用處方藥和繼續治療的輔導 n 支援小組, 幫助您更好地瞭解物質濫用的原因, 並找出適合的應對方法和技巧 如需瞭解有關這些服務的更多資訊, 請致電會員服務部, 電話 : 其他承保服務 n 耐用醫療設備 (DME)/ 助聽器 / 假體 / 矯具 n 根據法令提供的服務 n 個案管理 n 協助獲取社會支持服務 n 聯邦認證健康中心 (FQHC) n 計劃生育 n 為 21 歲以下孩童提供的足科醫生服務 您可透過第一保健或您的醫療補助卡獲得的福利 就某些服務而言, 您可以選擇從何處獲取護理 您可以使用您的第一保健會員卡前往接受這些服務 您亦可到接受醫療補助福利卡的服務提供者處接受這些服務 如有任何疑問, 請致電會員服務部 計劃生育服務 您可以前往任何接受醫療補助卡並提供計劃生育服務的醫生或診所 您亦可到我們的計劃生育醫療服務提供處就診 您可獲得避孕藥 根據處方提供的避孕用具 ( 宮內節育器和避孕膜 ) 以及緊急事後避孕 絕育 孕檢 產前護理及墮胎服務 您還可要求您的計劃生育提供者提供 HIV 及性傳播感染 (STI) 檢測及治療, 以及與檢測 結果有關的諮詢服務 癌症及其他相關疾病的篩檢也包含在計劃生育診療中 HIV 測試及諮詢 您可隨時從您的主治醫生或計劃網絡內醫生處獲得該服務 若在進行計劃生育就診時獲取此項服務, 則您可前往接受醫療補助計劃並提供計劃生育服務的任何醫生或診所處就診 每一個人都應就 HIV 檢測諮詢他們的醫生 若要獲得免費 HIV 檢測或匿名檢測, 請致電 AIDS( 英文 ) 或 SIDA( 西班牙文 ) 肺結核診斷和治療 您可以選擇去看您的主治醫生, 或前往您所在郡區的公立醫療機構接受肺結核的診斷和 / 或治療 只能使用您的醫療補助卡獲得的福利 有些服務第一保健並不提供 您可以使用醫療補助福利卡從接受醫療補助的醫療提供者處獲得這些服務 交通接送 緊急醫療 : 如果您需要緊急醫療載送, 請撥打 911 非緊急醫療載送 : 常規醫療補助將承保非緊急醫療載送服務 如需獲取非緊急載送服務, 您或您的醫療服務提供者需撥打 聯絡醫療應答服務 ( 紐約市居民 ) 或撥打 聯絡 LogistiCare Solutions( 長島居民 ) 如有可能, 您或您的提供者應在約診前提前至少三天電話預約非緊急醫療載送, 並提供您的醫療補助卡 ID 號 ( 例如: AB12345C) 非緊急醫療載送工具包括 : 公車 計程車 簡易型救護車及公共交通工具 如果您需要有人陪同前往醫生處就診, 或者如果您的子女是本計劃的會員, 陪護人員 家長或監護人的交通費用亦可獲得承保 15 醫療補助會員手冊

25 如對交通載送服務有疑問, 請致電醫療應答服務 ( 紐約市居民 ) 或 LogistiCare( 長島居民 ) 如果您出現緊急狀況並需要救護車, 您必須致電 911 發育障礙 n 長期治療 n 日間治療 n 住房服務 n 醫療補助服務協調 (MSC) 計劃 n 根據基於家庭和社區的服務豁免計劃提供的服務 n 醫療模式 ( 居家護理 ) 豁免服務 不承保的服務 第一保健或醫療補助不提供這些服務 如果您獲得這些服務, 您可能需要支付相關費用 : n 整容手術 ( 若不具醫療必要性 ) n 足科醫生服務 ( 針對 21 歲及以以上的會員, 除非您 是糖尿病患者 ) n 個人用品及舒適用品 n 不孕症治療 n 由第一保健網絡外醫療服務提供者提供的服務, 按本手冊其他部份所述允許您看診的醫療服務提供者, 或者第一保健或您的主治醫生將您送往該提供者處就診的情況除外 您可能需為您主治醫生未予批准的網絡外服務支付費用 否則, 若您在獲取服務之前同意 私人付費 或 自行付費, 您將須支付服務費用 這包括 : n 不承保的服務 ( 如上所述 ) n 未經授權的服務 n 由未參加第一保健的提供者提供的服務 如果您收到賬單 如果您收到您認為自己不應該付款的治療或服務的賬單, 不要忽視它 請立即致電 , 聯絡第一保健 第一保健能夠幫助您理解您為什麼會收到賬單 如果您無需付款, 第一保健會聯絡相關提供者並為您解決該問題 如果您認為自己被要求為醫療補助或第一保健應承保的項目付費, 您有權申請公平聽證會 請參閱本手冊下文的公平聽證會一節 如有任何疑問, 請致電會員服務部, 電話 : 服務授權 事先授權 對於某些治療和服務, 您需獲得批准方可接受或繼續接受服務 這稱為事先授權 您或您信任的人可以申請這些服務 下列各項治療和服務您必須在得到核准之後才能獲得 : n 所有網絡外服務 ( 非緊急服務 ) n 急性康復住院 n 所有整容手術 ( 具有醫療必需性 ) n 所有自行選擇的住院 n 空中救護車 n 住院行為健康服務 n DME( 糖尿病用品及包紮用品無需批准 ) n 肌電圖 (EMG)/ 神經傳導研究 n 居家保健服務 n 居家護理 InteliHealth 監測 n 疼痛管理服務 n 物理治療 / 職能治療 / 語言治療 聽障專線 MyHFNY.org 16

26 n 用於治療勃起功能障礙的程序和設備 n 入住專業護理機構 n 移植 n 注射藥物 ( 經由我們的專科藥房網絡 ) n 牙科服務 ( 請記住, 如需獲取此項服務, 您的醫療服務提供者必須致電 與 DentaQuest 聯絡 ) n 視力服務 / 眼鏡 ( 請記住, 如需獲取此項服務, 您的醫療服務提供者必須致電 與 Davis Vision 聯絡 ) 請求核准一項治療或服務即稱為服務授權請求 要獲得這些治療或服務的批准, 您或您的醫生需要致電會員服務部, 電話 : , 或寄送書面申請到以下地址 : Healthfirst Medicaid Managed Care Plan 100 Church Street New York, NY 如需事前授權或通知第一保健有關住院事宜, 請聯絡 : 醫療事務管理部電話 : ; 傳真 : 週一至週五, 上午 8:30 至下午 5:30 如果您當前正在接受其中一項服務, 但需要繼續或獲得更多護理, 您也需要獲得事先授權 這稱為同步審核 我們收到您的服務授權請求之後會怎樣 本健康計劃設有一個審核團隊, 致力確保您獲得我們承諾的服務 我們會確定您所請求的服務是否受您的保健計劃承保 審查團隊中包括有醫生和護士 他們的工作是確保您所要求的治療或服務確為醫療上所必需, 並且適合您的情況 為此, 他們會審查您的治療計劃是否符合醫學上普遍接受的標準 所請求護理的醫生或醫療保健專業人士 您可要求一份我們的特定醫療標準 ( 稱為臨床審核標準 ), 我們使用該標準來作出有關醫療必需性的決定 我們收到您的請求之後, 將採用標準或快速審查程序對其進行審查 若您或您的醫生認為延遲會對您的健康造成嚴重傷害, 你們可申請快速審核 倘若您的快速審核請求被拒, 我們會告訴您, 並且您的個案將按標準審核流程予以處理 若您出現以下情況, 我們將採取快速審核處理 : n 延遲會給您的健康 生命或身體機能帶來嚴重風 險 ; n 您的醫療服務提供者認為您的審核需要加快 ; n 您請求獲取比目前更多的服務 在所有情況下, 我們均將按照您的病情所需, 盡快審核您的請求, 但不得遲於下述時間 我們將透過電話及以書面形式告知您和您的醫療提供者您的請求是否獲核准 我們還將告訴您作此決定的原因 我們會說明, 如果您不同意我們的裁決, 您有哪些上訴或公平聽證會的選擇 ( 請參見本手冊下文有關計劃上訴與公平聽證會的章節 ) 事先授權請求的期限 n 標準審核 我們將在掌握所需的全部資訊後 3 個工作日內就您的請求作出決定, 但您最遲會在我們收到您的請求後 14 天內收到我們的回信 如果我們需要更多資訊, 我們會在第 14 天結束之前告訴您 n 快速審核 您會在 72 小時內收到我們做出的決定 如果我們需要更多資訊, 我們會在 72 小時之內告訴您 我們可能決定拒絕服務授權請求, 或核准低於所請求的數額 該等決定將由合資格醫療護理專家作出 若我們決定所請求的服務不具有醫療必需性, 則決定將由臨床同行審查員作出, 該人士可能是通常為您提供 17 醫療補助會員手冊

27 同步審核請求的期限 n 標準審核 我們將在掌握所需的全部資訊後 1 個工作日內作出決定, 但您最遲會在我們收到您的請求後 14 天內收到我們的回信 如果我們需要更多資訊, 我們會在第 14 天結束之前告訴您 n 快速審核 我們會在掌握所需的全部資訊後 1 個工作日內作出決定 您會在我們收到您的請求後的 72 小時之內得到我們的回覆 如果我們需要更多資訊, 我們會在 1 個工作日之內告訴您 其他請求的特殊期限 n 倘若您在住院期間或剛出院時提出居家護理請求, 我們會在 72 小時內就您的請求作出決定 n 如果您正在接受住院物質濫用失調治療, 且您在出院前提前至少 24 小時請求獲得更多服務, 我們將在您提出請求後的 24 小時內作出決定 n 如果您請求獲得與出庭相關的精神健康和物質濫用失調服務, 我們將在您提出請求後的 72 小時內作出決定 n 如果您請求獲得門診處方藥, 我們將在您提出請求後的 24 小時內作出決定 n 告訴您為何延遲處理符合您的最佳利益 n 自我們索要更多資訊之日起 14 日內作出裁定 您 您的提供者或您信任的其他人士亦可要求我們用更多時間作出決定 這可能是因為您要向計劃提供更多資訊, 以幫助裁定您的個案 為此, 您可致電我們的醫療事務管理部, 電話 : , 或寫信至以下地址聯絡我們 : Healthfirst Medical Management Department P.O.Box 5166 New York, NY 如果您不同意我們用更多時間審查您的請求, 您或您的代表可以向本計劃提出投訴 您或您信任之人還可透過致電 , 就審核時間向紐約州衛生部提出投訴 我們會在審查期限截止之前通知您 但如果出於某些原因, 您到那天仍未收到我們的通知, 這視同我們拒絕您的服務授權請求 如果我們不能及時回覆有關跳過階段療法方案的請求, 您的請求即得到核准 如果您認為我們拒絕您的服務授權請求的裁決是錯誤的, 您有權向我們提出計劃上訴 請參見本手冊下文關於計劃上訴的章節 n 階段療法方案是指我們在批准您請求獲取的藥物之前, 要求您先嘗試另一種藥物 如果您要求跳過階段療法方案, 我們會在 24 小時之內對門診處方藥物作出裁決 對於其他藥物, 我們會在收到您的請求後 14 日內作出裁決 若我們需要更多資訊才能就您的服務請求作出標準或快速決定, 我們將 : n 致函告訴您需要哪些資訊 若您請求的是快速審核, 我們將立即向您致電, 隨後再寄送一份書面通知 聽障專線 MyHFNY.org 18

28 有關您的醫療護理的其他裁決 有時候, 我們會對您正在接受的護理進行同步審查, 以便瞭解您是否仍然需要該護理 我們可能也會對您已接受的其他治療和服務進行審查 這稱為回溯性審核 如果我們作出這些決定, 我們會告訴您 關於對您的護理作出其他決定的期限 n 在大多數情況下, 如果我們作出減少 暫停或停止我們已批准且您正在接受的服務的決定, 我們必須在變更服務之前至少提前 10 天告訴您 n 我們必須在作出關於長期服務及支援 ( 例如居家護理 個人護理 CDPAS 成人日間醫療保健及療養院護理 ) 的決定前至少提前 10 天告訴您 n 若我們正在核查過去曾提供的護理, 我們將在收到回溯性審核所需的全部資訊後 30 天內就該護理的付款作出決定 如果我們拒絕就服務付款, 我們將在拒絕付款當日向您和您的醫療提供者發出通知 這些通知並非賬單 您將無需就您已接受並且由計劃或醫療補助承保的任何護理付款, 即使我們隨後拒絕向提供者付款亦然 我們的醫療服務提供者如何獲得報酬 您有權詢問我們是否已經與醫生簽訂可能影響您對健康護理服務的使用的任何特別財務安排 若有任何問題, 您可以致電會員服務部 我們也希望您知道, 大部份的提供者會透過以下一種或多種方式獲得報酬 : n 如果我們的主治醫生在診所或健康中心工作, 他們可能會獲得工資 他們治療的患者人數對此沒有影響 n 自行開設診所的主治醫生可能每月就他們擔任主治醫生的每位患者獲得一筆固定費用 無論患者需接受一次或多次就診, 還是根本未接受就診, 費用均相同 這稱為按人收費 n 有時, 醫療服務提供者依照患者名單上的人頭數獲得一筆固定金額, 但部分金額 ( 可能為 10%) 會被扣留作為獎勵基金 在年末, 該基金將用來獎勵滿足計劃設定的額外支付標準的主治醫生 n 醫療服務提供者也可能透過按服務付費的方式獲得報酬 也就是說, 他們就所提供的每項服務獲得計劃議定的費用 您可幫助制定計劃政策 我們非常重視您的想法 您可以幫助我們制定最適合我們會員的政策 如果您有任何建議, 請告訴我們 您也可以與我們的會員諮詢委員會合作 請撥打 致電會員服務部, 瞭解您可如何提供幫助 會員服務部提供的資訊 以下是您可透過致電會員服務部或瀏覽我們的網站 healthfirst.org 獲取的資訊 : n 第一保健董事會 管理人員 控制方 所有人及合作夥伴的名單 地址和職務 n 最新的財務報表 / 資產負債表 收支彙總 n 最新的個人直接付費參保者合約 n 金融服務管理局提供的關於會員對第一保健投訴 的資訊 n 我們如何對您的醫療記錄及會員資訊保密 n 我們將以書面形式告知您本計劃如何監察會員獲 得的護理品質 n 我們將告訴您我們的醫療服務提供者與哪些醫院 合作 n 如果您向我們詢問, 我們將書面告訴您我們用於審查第一保健承保的狀況或疾病的指引 n 如果您以書面形式詢問, 我們將告知您成為第一保健醫療保健服務提供者的資質要求及醫療保健服務提供者可如何申請成為我們的成員 19 醫療補助會員手冊

29 n 如果您詢問, 我們會告知您 : 1) 我們的合約或分包合約是否包含會影響轉診服務使用的醫生獎勵安排 ; 及如有此類安排 2) 我們採用的獎勵安排類型資訊 ; 及 3) 是否為醫生和醫生團體提供止損保護 n 關於公司組織及運作的資訊 告知我們您的情況 如果您透過紐約州健保市場 (NYSOH) 加入計劃, 在您的生活出現以下變化時, 請撥打 致電 NYSOH: n 您更改了您的姓名 地址或電話號碼 n 您的醫療補助資格發生變化 n 您懷孕了 n 您生孩子了 n 您或您孩子的保險發生變更 您聯絡 NYSOH 後, 請撥打 聯絡會員服務部, 確保我們知悉有關變化 如果您不再符合醫療補助的資格, 請致電會員服務部確認您是否符合其他計劃的資格, 或諮詢您當地的社會服務部 退出計劃與轉換計劃 1. 如果您想退出第一保健 您可以試用我們的計劃 90 天 您在該期間內可隨時離開第一保健並加入其他健康計劃 但是, 如果您沒有在頭 90 天內離開, 您必須再留在第一保健 9 個月, 除非您有很好的退出理由 ( 正當理由 ) n 您 計劃和 LDSS 均同意, 退保符合您的最佳利益 n 您不符合或變得不符合接受管理式護理的資格 n 我們不提供您可從所在區域的另一個保健計劃獲取的醫療補助管理式護理服務 n 您需要與我們已選擇不承保的福利相關的服務, 而單獨獲得該服務會危及您的健康 n 根據我們與州簽訂的合約, 我們無法向您提供服務 n 我們未與聯邦認證健康中心 (FQHC) 簽訂合約, 而您希望從 FQHC 獲得護理 若要更改計劃 : n 請致電您當地社會服務部的管理式護理計劃工作人 員 n 如果您居住在紐約市五大區或長島, 請致電 New York Medicaid Choice, 電話 : New York Medicaid Choice 的顧問能夠幫助您更換保健計劃 您可以透過電話轉換至其他計劃 若您必須參加管理式護理計劃, 您必須選擇其他保健計劃 處理有關事宜可能需要兩週到六週時間, 具體取決於何時收到您的請求 您會收到關於變更將在特定日期生效的通知 在此日期之前, 第一保健仍將繼續提供您所需要的醫療護理服務 如果您認為常規流程的時間安排會給您的健康帶來更大損害, 您可以要求快速處理 如果您因不同意參與而提出投訴, 您亦可要求快速處理 只需致電您當地的社會服務部或 New York Medicaid Choice 正當理由 示例包括: n 我們的健康計劃不符合紐約州的要求, 會員因此受到傷害 n 您搬離我們的服務區域 聽障專線 MyHFNY.org 20

30 2. 您可能失去加入醫療補助管理式護理的資格 n 如果您或您的孩子有下列情況, 則可能必須退出 第一保健 : 您搬離相關郡縣或服務區 您轉換至其他管理式護理計劃 您透過工作加入 HMO 或其他保險計劃 入獄 因其他原因失去資格 n 如有下列情況, 您的孩子可能必須退出第一保健 或更改計劃 *: 參加了肢體殘障兒童計劃, 或 被安排寄養, 安排者為簽約為當地社會服務部提供管理式護理服務 面向紐約市所有有需要的兒童提供寄養服務的機構, 或 * 由當地社會服務部安排寄養, 寄養所在地為您孩子當前計劃不提供服務的地區 n 如果您必須離開第一保健或不再符合醫療補助資格, 您的所有服務可能會突然停止, 包括您在家裡獲得的任何護理 如果出現這種情況, 請立即致電 聯絡 New York Medicaid Choice 3. 我們可以要求您退出第一保健 如果您經常作出以下行為, 您也會失去第一保健會員資格 : n 在接受護理時拒絕配合您的主治醫生, n 不遵守約定, n 就非緊急護理前往急診室就診, n 不遵守第一保健的規定, n 不如實填表或不提供真實資訊 ( 構成欺詐 ), n 辱罵或傷害計劃會員 服務提供者或工作人員, 或者 n 在我們嘗試解決問題之後, 您仍以令我們難以為您及其他會員提供最佳服務的方式行事 計劃上訴 對於某些治療和服務, 您需獲得批准方可接受或繼續接受服務 這稱為事先授權 請求核准一項治療或服務即稱為服務授權請求 該流程在本手冊前面的章節已經論述 拒絕服務授權請求或以少於所請求的金額核准服務授權請求的決定, 均稱為初始不利裁決 如果您對我們對您的護理作出的裁決不滿意, 可以採取相應措施 您的提供者可請求重新審議如果我們裁定您的服務授權請求不具醫療必需性或者屬於試驗或研究性質, 而作出裁決時我們未與您的醫生討論, 您的醫生可要求與本計劃的醫療主管進行商談 醫療主管將在一個工作日內與您的醫生溝通 您可以提出計劃上訴如果您認為我們對您的服務授權請求的決定有誤, 您可以要求我們再次審核您的個案 這稱為計劃上訴 n 從初始不利裁決通知之日起, 您有 60 日的時間提 出計劃上訴 21 醫療補助會員手冊

31 n 如果您在提出計劃上訴或依照上訴程序之步驟方面需要幫助, 您可撥打 聯絡會員服務部 若您擁有聽力或視力障礙等方面的特殊需求, 或者若您需要翻譯服務, 我們可為您提供幫助 n 您可以自行提出計劃上訴, 或者讓其他人 ( 例如家庭成員 朋友 醫生或律師 ) 代您提出 您和代您提出上訴的人將需要簽署一份聲明並註明日期, 闡明您希望該人作為您的代表 n 我們不會因您提出計劃上訴而區別對待或惡意對待 您 在就您的護理裁決提出上訴期間的援助將會繼續提供 : 如果我們決定減少 暫停或停止您正在接受的服務, 在您等待計劃上訴裁決結果期間, 您可能可以繼續獲得該服務 您必須在以下時間內提出計劃上訴 : n 在獲知您的護理有變化之日起的十天 內 ; 或 n 服務安排出現變化之日前 ( 以較晚者為 準 ) 若您的計劃上訴結果再次遭到駁回, 您可能需要為繼續獲得的福利支付費用 您可以透過致電或致函提出計劃上訴 在您提出計劃上訴之時或不久之後, 您將需要向我們提供以下資訊 : n 您的姓名和住址 n 參保人號碼 n 您請求的醫療服務和上訴的理由 n 您想要讓我們審查的任何資訊, 如醫療記錄 醫生信函或解釋您為何需要此醫療服務的其他資訊 n 我們在初始不利裁決通知中指出需要的任何特定資訊 n 為了幫助您準備計劃上訴, 您可要求我們查看指南 醫療記錄以及我們在作出初始不利裁決時需要用到的其他文件 如果您的計劃上訴是快速上訴, 我們審閱您希望我們審閱的資訊的時間可能會很短 您可撥打 請求查看這些文件, 或索要免費的副本 您可透過電話或郵寄向我們提供您的資訊和材料 : n 電話 : 會員服務部電話 : 週一至週五, 上午 8 點至下午 6 點聽障專線 : n 致函 : Healthfirst P.O.Box 5166 New York, NY Attention: 上訴與申訴部門 如果您透過電話提出計劃上訴, 除非是快速上訴, 否則您必須將您的計劃上訴以書面形式寄給我們 您來電之後, 我們會寄給您一張表格, 概述您透過電話提出的計劃上訴內容 如果您同意我們的概述, 請在表格上簽字並將表格寄還給我們 在將表格交還給我們之前, 您可作出任何必要變更 若您請求的是網絡外服務或醫療服務提供者 : n 若我們認為您要求的服務與網絡內提供者提供的醫療服務並無很大差異, 您可以要求我們核查該服務對您是否具備醫療必需性 您需要在提出計劃上訴時, 請您的醫生提交以下資訊 : 1) 醫生的書面聲明, 闡明網絡外的服務與計劃透過網絡內提供者提供的服務有很大差異 您的醫生必須是已獲得認證或符合資格的專科醫生, 並且專門治療需要您所請求的服務的患者 2) 兩份醫學或科學文件, 證明與計劃透過網絡內提供者提供的服務相比, 您請求的治療對您幫助更大且傷害更小 聽障專線 MyHFNY.org 22

32 若您的醫生並未提交以上資訊, 我們仍會審核您的計劃上訴 不過, 您也許沒有資格進行外部上訴 請參見本手冊下文有關外部上訴的章節 n 若您認為我們的網絡內提供者沒有經過適當的訓練或相關的治療經驗, 可以要求我們核查轉介至網絡外提供者處對您是否具備醫療必需性 您需要在上訴時, 請您的醫生提交以下資訊 : 1) 書面聲明, 闡明我們的網絡內提供者未經適當的訓練或沒有相關經驗, 無法滿足您的需求, 以及 2) 推薦經過適當的訓練且具備相關經驗 能夠提供相關服務的網絡外提供者 您的醫生必須是已獲得認證或符合資格的專科醫生, 並且專門治療需要您所請求的服務的患者 若您的醫生並未提交以上資訊, 我們仍會審核您的計劃上訴 不過, 您也許沒有資格進行外部上訴 請參見本手冊下文有關外部上訴的章節 我們收到您的計劃上訴之後會採取以下措施 n 在 15 天內, 我們將向您寄送信函, 告知您我們正著手處理您的計劃上訴 n 我們將向您免費寄送一份醫療記錄副本以及作出上訴決定所需的其他資訊 如果您的計劃上訴得到快速處理, 審核資訊的時間將會更短 n 您還可以親自或以書面形式提供用於作出該裁決的資訊 如果您不確定應向我們提供哪些資訊, 請致電 聯絡第一保健會員服務部 n 關於臨床方面的計劃上訴將由並非作出最初裁決的合資格醫療保健專業人員決定, 其中至少有一人為臨床同行審查員 n 非臨床裁決將由比作出最初裁決職位更高的人員處 理 n 您將獲知我們作此裁決的原因以及臨床依據 ( 若適用 ) 拒絕您的請求或以低於所請求的金額予以核准的計劃上訴裁決通知稱為最終不利裁決 若您認為我們的最終不利裁決有誤 : n 您可以要求舉行公平聽證會 請參見本手冊中的 公平聽證會 章節 n 對於某些決定, 您可以請求進行外部上訴 請參見本手冊中的 外部上訴 章節 n 您可透過致電 向紐約州衛生部提 出投訴 計劃上訴的期限 n 標準計劃上訴 : 如果我們掌握了所需的全部資訊, 將在您提出計劃上訴之日起的 30 天內告知您我們的決定 n 快速計劃上訴 : 如果我們掌握了所需的全部資訊, 將在您提出計劃上訴之日起的 2 個工作日內 ( 但不超過 72 小時 ) 作出計劃上訴快速決定 若我們需要更多資訊, 我們會在 72 小時內告知您 如果您在出院前提前至少 24 小時請求獲得更多物質濫用失調住院治療, 但遭到拒絕, 我們會在 24 小時內作出關於您的上訴的決定 我們會透過電話告訴您結果並隨後發出書面通知 如果符合以下條件, 您的計劃上訴將可得到快速審核 : n 您或您的醫生要求以快速流程審核您的計劃上訴 您的醫生必須說明延遲將會如何危害您的健康 倘若您的快速審核請求遭到拒絕, 我們會告知您, 且您的計劃上訴將按標準流程審核 ; 或 n 您請求繼續接受當前所獲護理, 或需要延長已為您提供的服務, 但遭到拒絕 ; 或 23 醫療補助會員手冊

33 n 如果您要求在出院後獲得居家護理的請求遭到拒 絕 ; 或 n 如果您在即將出院前至少提前 24 小時請求獲得更多住院物質濫用失調治療時, 但遭到拒絕 若我們需要更多資訊才能就您的計劃上訴作出標準或快速裁決, 我們將 : n 致函告訴您需要哪些資訊 若您請求的是快速審核, 我們將立即向您致電, 隨後再寄送一份書面通知 n 告訴您為何延遲處理符合您的最佳利益 n 自我們索要更多資訊之日起 14 日內作出裁定 您本人或您的代表亦可要求我們用更多時間來作出決定 這可能是因為您要向計劃提供更多資訊, 以幫助裁定您的個案 為此, 您可致電或寫信至會員服務部 如果您不同意我們用更多時間審查您的計劃上訴, 您或您的代表可以向本計劃提出投訴 您或您信任之人還可透過致電 , 就審核時間向紐約州衛生部提出投訴 若您並未收到關於計劃上訴的回應, 或者我們沒有按時作出裁決, 包括延長期限, 您可以請求召開公平聽證會 請參見本手冊有關公平聽證會的章節 如果我們不能及時對您的計劃上訴作出裁決, 而且我們說您請求的服務 : 1) 不具備醫療必需性 ; 2) 屬於試驗或研究性質 ; 3) 與您在計劃網絡中能夠接受的護理並無不同 ; 或 4) 可由網絡內的提供者 ( 接受過適當的訓練且具備相關經驗, 能滿足您的需求 ) 提供, 最初的拒絕裁決將被推翻 這意味著將會批准您的服務授權請求 外部上訴 如果我們說您請求的服務屬於下列情況, 您還有其他上訴權利 : 1) 不具備醫療必需性 ; 2) 屬於試驗或研究性質 ; 3) 與您在計劃網絡中能夠接受的護理並無不同 ; 或 4) 可由網絡內的提供者 ( 接受過適當的訓練且具備相關經驗, 能滿足您的需求 ) 提供 對於該等類型的裁決, 您可以向紐約州提出獨立的外部上訴 之所以稱為外部上訴, 是因為它由既不為保健計劃工作也不為州政府工作的審查員作出裁決 這些審查人員是獲得紐約州核准的符合資質的人士 該服務必須在計劃的福利方案中或用於試驗性治療 臨床試驗或對某種罕見疾病的治療 您無需為外部上訴支付費用 在提出外部上訴請求之前 : n 您必須提出計劃上訴, 並取得計劃的最終不利裁 決 ; 或 n 如果您還沒有接受該服務, 並且已申請快速計劃上訴, 您可以同時申請加急外部上訴 您的醫生必須認為加急外部上訴具有必要性 ; 或 n 您與您的計劃一致同意跳過計劃的上訴流程, 而直接進行外部上訴 ; 或 n 您可以證明本計劃在處理您的計劃上訴時未正確遵 循有關規定 在您收到計劃的最終不利裁決之日後, 您有四個月的時間提出外部上訴 若您與您的計劃一致同意跳過計劃的上訴流程, 則您必須在達成一致意見後的四個月內申請外部上訴 要申請外部上訴, 請填寫申請表並寄送至 : New York State Department of Financial Services, 99 Washington Avenue, Box 177, Albany, NY 提出上訴時如需幫助, 可以致電會員服務部, 電話 : 您和您的醫生必須提供與您的醫療 聽障專線 MyHFNY.org 24

34 問題相關的資訊 外部上訴申請表會說明需要提供的資訊 以下是獲得申請表的幾種方式 : n 致電紐約州金融服務管理局, 電話 : n 進入財政服務部網站 : dfs.ny.gov n 聯絡第一保健會員服務部代表, 電話 : 我們將在 30 天內作出外部上訴裁決 若該外部上訴審查員要求更多資訊, 則可能需要更多時間 ( 最多增加五個工作日 ) 您與本計劃將在作出裁決之後兩天內得知最終裁定結果 對於以下情況, 您可更快獲得裁決 : n 您的醫生指出延誤將嚴重損害您的健康, 或 n 您在急診室就診後住院, 但計劃拒絕承保醫院護理 這稱為加急外部上訴 外部上訴審查人員將在 72 小時或更短的時間內對加急上訴作出裁決 如果您在出院前至少 24 小時請求對物質濫用進行住院治療, 如果符合下列情況, 我們將繼續支付您的住院費用 : n 您在 24 小時內申請加急內部上訴, 及 n 您還同時提出快速外部上訴 我們將繼續支付您的住院費用, 直至您的上訴有了裁決為止 我們將在 24 小時內對您的快速計劃上訴作出裁決 快速外部上訴的裁決將在 72 小時內作出 外部上訴審查員將立即以電話或傳真告知您和計劃裁決的結果 隨後, 將再寄信告知您裁決結果 者二者同時提出 如果您申請公平聽證會並同時提出外部上訴, 結果將以公平聽證官的裁決為準 公平聽證會 如屬下列情況, 您可以要求紐約州政府舉行公平聽證會 : n 您對當地社會服務部或州衛生署針對您繼續參保或退出第一保健作出的裁決不滿意 n 您對我們作出的限制服務的裁決不滿意 您認為該裁決限制了您的醫療補助福利 從限制通知之日起, 您有 60 日的時間來申請公平聽證會 如果您在限制通知後 10 日內或在限制生效日期之前這二者中時間較後者申請公平聽證會, 在公平聽證會作出裁決之前您可以繼續接受您的服務 不過, 如果您在公平聽證會中敗訴, 您必須為在等待裁決期間獲得的服務付費 n 您對醫生不開處您想要的服務的裁決感到不滿 您認為醫生的決定剝奪或限制了您的醫療補助福利 您必須向第一保健提出投訴 如果第一保健同意您醫生的意見, 您可以要求計劃上訴 若您收到最終不利裁決, 自最終不利裁決作出之日起, 您將有 120 日的時間請求召開州立公平聽證會 n 您對我們就您的護理作出的裁決不滿意 您認為該裁決限制了您的醫療補助福利 您對我們作出的以下裁決不滿意 : 減少 暫停或停止您正在接受的護理 ; 或 拒絕您想要的護理 ; 拒絕為您已獲得的服務付費 ; 或 不讓您對定額手續費 您所欠的其他費用或您為您的健康護理支付的費用提出爭議 如果您提出計劃上訴, 而您接到的最終不利裁決是拒絕 縮減 暫停或終止您的服務, 您可以申請公平聽證會 您可以申請公平聽證會或者提出外部上訴, 或 25 醫療補助會員手冊

35 您必須先申請計劃上訴, 並收到最終不利裁決 自最終不利裁決作出之日起, 您將有 120 日的時間請求召開公平聽證會 如果您提出計劃上訴並收到最終不利裁決, 決定縮減 暫停或終止您正在接受的護理, 在等待公平聽證會作出裁決期間, 您可以繼續接受您的醫生要求的服務 您必須在最終不利裁決之日起 10 日內或裁決生效前 ( 以時間較後者為準 ) 申請公平聽證會 但是, 如果您選擇要求繼續提供服務, 但您在公平聽證會中敗訴, 則您可能需支付等待裁決時接受的有關服務的費用 n 您已請求計劃上訴, 我們對您的計劃上訴作出裁決的期限 ( 包括延期 ) 已經過期 若您並未收到關於計劃上訴的回應, 或者我們沒有按時作出裁決, 您可以請求召開公平聽證會 公平聽證官作出的裁決將是最終裁決 您可以透過以下方式之一申請公平聽證會 : 1. 電話 撥打 傳真 線上 瀏覽 otda.state.ny.gov/oah/fhreq.asp 4. 郵寄 NYS Office of Temporary and Disability Assistance, Office of Administrative Hearings, Managed Care Hearing Unit, P.O.Box 22023, Albany, New York 當您要求針對第一保健作出的決定舉行公平聽證會時, 我們必須向您寄送證據資料包副本 這些就是我們用來對您的護理作出裁決的資訊 本計劃會將此資訊交給聽證官, 來說明我們的審裁 若來不及向您郵寄, 我們會將證據資料包副本攜帶至聽證會現場並交給您 若您在聽證會開始之前的一週還未收到證據資料包, 可以致電 索取 請記住, 您可透過致電 隨時向紐約州衛生部提出投訴 投訴程序 投訴 我們希望本計劃提供的服務能夠讓您滿意 如果您有任何問題, 請與您的主治醫生討論, 亦可致電或寫信給會員服務部 大部份的問題可以立即解決 若對您的護理或服務有疑問或異議, 您可向計劃提出投訴 透過電話未能立即解決的問題和透過郵件提出的任何投訴, 將根據下述投訴程序進行處理 如果您在提出投訴或依照投訴程序之步驟方面需要幫助, 您可撥打 聯絡會員服務部 若您有聽力或視力障礙等方面的特殊需求, 或者若您需要翻譯服務, 我們可為您提供幫助 我們不會因為您提出投訴而刁難您或對您採取任何行動 您亦有權就您的投訴聯絡紐約州衛生部, 電話 : , 郵寄地址 :Complaint Unit, Bureau of Consumer Services, OHIP DHPCO 1CP-1609, New York State Department of Health, Albany, New York 您還可以隨時向您當地的社會服務部提出投訴 若您的投訴涉及賬單問題, 您亦可致電紐約州金融服務管理局, 電話 : 如何向我們的計劃提出投訴 您可以自行提出投訴, 或者讓其他人 ( 例如家庭成員 朋友 醫生或律師 ) 代您提出 您和代您提出上訴的人將需要簽署一份聲明並註明日期, 闡明您希望該人作為您的代表 若要電話投訴, 請致電我們的會員服務部, 電話 : ( 聽障專線 : ), 服務時間為週一至週五上午 8 點至下午 6 點 若您在我們下班後致電, 請留言 我們會在下個工作日給您回電 若我們需要更多資訊來作出裁決, 我們將告訴您 聽障專線 MyHFNY.org 26

36 您可透過致函向我們提出投訴, 或者撥打會員服務部電話並索要一份投訴表 來信請寄到 : Healthfirst P.O.Box 5166 New York, NY Attention: 上訴與申訴部門 後續處理情況 若我們未能透過電話或在收到您的書面投訴後立即解決問題, 我們將在 15 個工作日內向您致函 該信將告知您 : n 誰正在處理您的投訴 n 如何聯絡該人士 n 我們是否需要更多資訊 您還可以親自或以書面形式提供用於審查您的投訴的資訊 如果您不確定應向我們提供哪些資訊, 請撥打 聯絡第一保健 您的投訴將由一名或多名符合資質的人士審查 若您的投訴涉及臨床事宜, 則您的個案將由一名或多名符合資格的醫療護理專業人士進行審核 在我們審查了您的投訴之後 n 我們將在掌握回應您的投訴所需的全部資訊後 45 天內告訴您我們的裁決, 但您將在我們收到您的投訴後 60 天內收到我們的回信 我們將向您致函, 告訴您我們作此裁決的原因 n 當延遲會威脅您的健康時, 我們將在掌握回應您的投訴所需的全部資訊後 48 小時內告訴您我們的裁決, 但您將在我們收到您的投訴後 7 天內收到我們的回信 我們將透過電話告知我們的裁決, 或者盡量與您取得聯絡以告知 您會在三個工作日內收到信件, 以跟進相關通知 n 您將獲知在不滿意的情況下如何就我們的裁決提出上訴, 並且我們將附上您可能需要的任何表格 n 若我們因缺乏足夠資訊而無法就您的投訴作出裁決, 我們將向您致函, 告訴您這一情況 投訴上訴 如果您不同意我們就投訴作出的裁決, 您可以向計劃提出投訴上訴 如何提出投訴上訴 n 若您不滿意我們所作的裁決, 您可在收到我們的回信之後至少 60 個工作日內提出投訴上訴 ; n 您可自行提出投訴上訴, 亦可請求您信任之人為 您提出 ; n 投訴上訴必須以書面形式提出 若您透過電話提出投訴上訴, 則隨後必須採用書面形式提出 您來電之後, 我們會寄給您一張表格, 概述您的電話上訴內容 如果您同意我們的概述, 您必須在表格上簽字並將表格寄還給我們 在將表格交還給我們之前, 您可作出任何必要變更 在我們收到您的投訴上訴之後會發生什麼 收到您的投訴上訴之後, 我們將在 15 個工作日內向您致函 該信將告知您 : n 誰正在處理您的投訴上訴 n 如何聯絡該人士 n 我們是否需要更多資訊 您的投訴上訴將由一名或多名合資格人員審核, 而其級別高於就您的投訴作出首次裁決之人士 若您的投訴上訴涉及臨床事宜, 則將由一名或多名合資格醫療保健專家與至少一名臨床同行審查員審核您的案例, 而該等人士未參與作出有關您的投訴之首次裁決 如果我們取得所需的全部資訊, 您將會在 30 個工作日內獲知我們的裁決 若延遲會威脅您的健康, 則您將在我們掌握決定上訴所需的全部資訊後兩個工作日內得知我們的決定 您將獲知我們作此裁決的原因以及臨床依據 ( 若適用 ) 若您仍然不滿意, 您或您的代表可致電 , 隨時向紐約州衛生部提出投訴 27 醫療補助會員手冊

37 會員權利與責任 您的權利 作為第一保健的會員, 您有權 : n 以受尊重的方式接受護理, 而不因健康狀況 性別 種族 膚色 宗教 國籍 年齡 婚姻狀況或性傾向而受到區別對待 n 獲告知您可從第一保健獲得服務的地點 時間及方 式 n 由您的主治醫生以您能理解的語言告知, 您的身體有什麼問題, 能為您做什麼以及可能的結果 n 獲得關於您的護理的第二醫療意見 n 在得到相關計劃的完整解釋後, 同意接受關於您的護理的任何治療或計劃 n 拒絕護理及獲告知拒絕護理的後果 n 獲取您的醫療記錄副本, 並與您的主治醫生進行討論, 在必要時可要求修改或更正您的醫療記錄 n 確保您的醫療記錄得到保密, 不會與其他任何人士共享, 除非法律或合約要求或獲得您的批准 n 在您覺得自己受到不公平待遇時, 利用第一保健投訴系統解決任何投訴, 或者您可以向紐約州衛生部或當地社會服務部提出投訴 n 使用州立公平聽證系統 n 指定由其他人 ( 親戚 朋友 律師等 ) 代表您發言 ( 如果您無法自行陳述您的護理及治療情況 ) n 在清潔 安全且無不必要限制的環境中得到體貼尊 重的護理 您的責任 作為第一保健的會員, 您同意 : n 與您的主治醫生合作, 保持並改善您的健康狀況 n 瞭解您的醫療保健系統如何運作 n 聽從您的主治醫生的建議, 並在有疑問時進行諮詢 n 如您自己期望得到他人的尊重一樣尊重醫療護理人 員 n 如果您對任何醫療保健人員有意見, 請告訴我們 致電會員服務部 n 準時赴約 如果您必須取消預約, 請盡快聯絡 n 僅當您有真正的緊急醫療狀況時方可使用急診室 n 在需要醫療護理時聯絡您的主治醫生, 即使是在下 班時間 預立醫療指示 有時, 您可能無法對您自己的健康護理作出決定 您可以提前規劃, 現在就作出安排, 讓您的願望得以實現 首先, 讓家人 朋友和您的醫生知道您想要或不想要哪些治療 其次, 您可指定由一名您信任的成人為您作出決定 確保與您的主治醫生 家人或其他朋友商討, 以便他們知道您的願望 再次, 最好將您的想法寫下來 下列文件可能對您有幫助 您沒有必要聘請律師, 但是您最好找一位律師談一談這一問題 您隨時可以改變主意, 變更這些文件 我們可以幫助您理解或取得這些文件 它們不會改變您獲得優質健康護理福利的權利 唯一的目的是在您無法自行發言時, 讓其他人知道您想要什麼 醫療保健代理人 藉助該文件, 您可任命另一位您信任的成人 ( 通常為朋友或家庭成員 ) 在您無法自行作出決定時為您作出醫療護理決定 如果您簽署本文件, 您應該告知您所委託的人, 以便他們瞭解您想要什麼 心肺復甦術 (CPR) 和不施行心肺復甦術 (DNR) 您有權決定如果您的呼吸或心跳停止, 是否要用任何特殊或緊急治療方案使您的心肺復甦 如果您不想要這些特殊治療, 包括心肺復甦術 (CPR), 您應明確寫下您的願望 您的主治醫生會為您的醫療紀錄提供 DNR( 不施行心肺復甦術 ) 指示 您還可隨身攜帶 DNR 表格及 / 或佩戴相關手環, 以便讓急診醫療提供者知道您的願望 器官捐贈卡 這個錢包大小的卡表明, 您願意在身故後將身體器官捐給他人 同時, 請在駕駛執照背面註明, 讓別人知道您是否願意捐贈器官以及如何捐贈器官 n 如果狀況沒有改善或者需要第二醫療意見, 您應聯 絡您的主治醫生 聽障專線 MyHFNY.org 28

38 第一保健隱私權通知 本通知說明與您相關的醫療資訊的使用和披露方式以及您如何獲取相關資訊 請仔細閱讀本通知 本通知的生效日期是 2016 年 7 月 1 日 第一保健由 Healthfirst, Inc. Healthfirst PHSP, Inc. Healthfirst Health Plan, Inc. 和 Senior Health Partners, Inc. 組成, 我們將為您的健康資訊保密, 並盡職盡責地保護您的資訊 根據法律規定, 我們必須保護您的健康資訊隱私 為您提供隱私權保護通知並遵守該通知條款的規定 本通知介紹了我們會如何使用您的資訊, 以及何種情況下會與他人分享您的資訊 此外, 本通知還為您說明了您作為本公司的尊貴客戶所享有的權利及如何行使這些權利 第一保健之所以給您寄來此通知, 是因為我們的記錄顯示您在我們這裡有個人或團體保單, 我們為您提供醫療與 / 或牙科福利 本通知適用於 Healthfirst, Inc. Healthfirst PHSP, Inc. Healthfirst Health Plan, Inc. 和 Senior Health Partners, Inc. 根據法律規定, 我們必須遵守本通知條款的規定, 直至其被取代為止 我們保留隨時更改本通知條款的權利 如果我們對隱私保護措施作出重大更改, 我們會修訂隱私權保護通知, 並在更改後 60 日內給按規定必須接獲新通知的所有人提供新的通知 我們還會將本通知的任何重大修訂發佈在 Healthfirst, Inc. 的網站上 我們保留在新通知生效日之前及之後, 對我們掌握的您的健康資訊應用修訂內容的權利 我們每隔三年會通知會員有關隱私權通知的可獲性以及如何獲得隱私權通知 第一保健已加入 健康保險便攜性與責任法案 下的 有組織的醫療保健安排 (OHCA) OHCA 是一項允許第一保健及本通知所涵蓋的醫院合作夥伴共享他們的患者或計劃會員的受保護健康資訊 (PHI) 以促進參與機構的聯合運作的安排 參與 OHCA 的機構可因治療需要 就治療獲得 付款 行政目的 評估您所獲得的護理品質以及任何其他 OHCA 聯合醫療保健機構的運作, 在需要時相互使用及披露您的健康資訊 OHCA 的參與機構同意遵守與受保護健康資訊有關 由參與機構制訂或接受的本通知的條款 相關實體包括 :Mount Sinai Health System(Mount Sinai Hospital Mount Sinai Beth Israel Mount Sinai St. Luke s Mount Sinai West Roosevelt) St. Barnabas Hospital Medisys Health Network Maimonides Medical Center Bronx-Lebanon Hospital NYC Health + Hospitals The Brooklyn Hospital Center NorthWell Health Montefiore Medical Center Stony Brook University Medical Center Interfaith Medical Center St. John s Episcopal Hospital SUNY-Downstate Medical Center/University Hospital of Brooklyn 和 NuHealth 參與 OHCA 的機構分佈於大紐約地區各地 本通知適用於所有這些地點 當受保護健康資訊對治療 付款或醫療護理的運作具有必需性時, 參與 OHCA 的相關實體將相互共享該資料 對於在其機構內建立和保存的健康資訊, 組成 OHCA 的各相關實體制定的使用和披露政策與程序各不相同 此外, 雖然所有組成 OHCA 的實體會在執行 OHCA 相關活動時使用本通知, 但他們在組織內提供服務時也可能會使用適用於其機構的具體通知 如果您對本通知的任何部份有疑問, 或者想要瞭解關於 OHCA 相關實體的詳細資訊, 請聯絡隱私權保護辦公室, 電話 : 醫療補助會員手冊

39 我們會如何使用或披露資訊本通知中提到的 資訊 或 健康資訊 是指我們 : 透過您的參保表直接 / 間接得到的資訊, 例如您的姓名 地址及其他人口統計資料 ; 從您與我們或我們的提供者之間的來往互動中得到的資訊, 例如病史 醫療護理 處方 醫療護理理賠申報和處理情況 醫療服務請求以及上訴或申訴資訊 ; 或是與您參與政府健康計劃的資格或保費支付有關的財務資訊 可以在未徵得您同意或授權的情況下使用和披露的情形以下介紹我們將如何使用或分享您的資訊 出於醫療服務提供者的治療目的如果出現以下情況, 我們可披露您的健康資訊 : 為了您的治療, 應您醫生的要求向其披露您的健康資訊 ; 使用這些資訊來幫助支付醫生與醫院遞交給我們並要求付款的醫療賬單 ; 將您的資訊分享給醫生或醫院以幫助他們為您提供醫療護理服務 例如, 如果您住院, 我們可讓他們調閱您的醫生交給我們的任何病歷資料 我們可使用或與他人分享您的資訊以幫助管理您的醫療護理 例如 : 我們可與您的醫生討論, 建議採用某項有益於改善您的健康的疾病管理或身心保健計劃 醫療護理支付我們可能出於以下目的披露您的健康資訊 : 獲取保費 ; 為您的醫療賬單獲取或提供報銷 ; 幫助醫院或醫生決定您的參保資格或承保範圍 ; 進行費用申報管理和其他費用報銷活動 ; 審核醫療護理服務的醫療必需性 護理適當性或費用合理性 ; 開展醫療使用審查活動, 包括服務的事先授權 事先核准 同步審核和回溯性審核 ; 以及將任何與收取保費或其他報銷有關的受保護健康資訊披露給消費者信用報告機構 醫療保健營運我們可使用與披露您的健康資訊來進行品質評估與改進的活動 ; 進行與醫療保險合約的簽訂 續延或更換相關的保險承銷或其他活動 ; 與幫助我們管理 規劃或發展 業務運作的其他方分享您的資訊 ; 授權業務合作單位進行數據整合 參與病案管理或護理協調 任何外部團體必須同意對資訊予以保護, 我們方可與他們共享您的資訊, 而且我們被禁止出於核保目的而使用或披露您的基因資訊 某些情況下我們會向其他承保法人披露您的健康資訊, 以協助接受您的健康資訊的法人單位進行有限的醫療護理運作活動及有關醫療護理欺詐與濫用的合規督察活動 醫療保健服務我們可能會使用或分享您的資訊, 以便為您提供關於其他醫療護理服務計劃, 或者您可能會感興趣的健康相關產品與服務的資訊 例如 : 我們可能會給您寄送有關哮喘 糖尿病控制或健康管理計劃方面的資料 我們不會將您的資訊出售給可能向您推銷其產品 / 服務的外部團體, 諸如推銷目錄的公司等 我們可能會向我們的商業合作單位披露您的健康資訊, 以便他們協助我們進行這些活動 健康資訊交換我們可能會透過我們的 健康資訊交換, 以電子方式使用或向參與我們 OHCA 的醫院和醫療服務提供者共享您的資訊 這些資訊可能包括住院 出院 轉院通知 血壓指數 體重指數 就診摘要和化驗結果等門診和臨床資訊 我們可能會披露包括藥房費用申報 醫療上遭遇的情況和護理品質差距的資訊 我們不會向任何不屬於 OHCA 的醫生診室 醫院 診所 化驗室或其他地點共享資訊 遵循法律規定州及聯邦法律也可能要求我們向其他方披露您的健康資訊 我們可根據法律規定向美國衛生部 聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 紐約州衛生廳與紐約市衛生局 地方社會服務處及紐約州檢察長辦公室等負責監管本公司的州或聯邦機構呈報資訊 聽障專線 MyHFNY.org 30

40 如遇下列情況, 我們亦可使用和披露您的健康資訊 : 出於管理本通知所述您的權利之目的向擁有法定權利來代表您的人 ( 您的個人代表 醫療授權書持有者或合法監護人 ) 披露資訊 ; 在認為存在嚴重的健康或安全威脅的情況下向公共衛生機構呈報資訊 ; 向法庭或行政機構提供資訊 ( 例如, 依據法庭命令 傳票或兒童保護令等 ); 向政府當局呈報涉及虐待兒童 對兒童疏於照料或家庭暴力的資訊 ; 可出於執法目的呈報資訊 ; 出於公共健康活動的需要分享資訊 ; 出於政府特殊職能的需要分享資訊, 這些職能包括軍事與退役軍人活動 國家安全與情報活動 以及總統及其他人的安全保護服務 ; 在有限的情況下用於研究的目的 ; 向驗屍官 醫事檢查員或殯葬主管提供有關死者的資訊 ; 在有限的情況下向器官採集機構提供資訊 ; 及 出於防止對您的健康或安全或其他人的健康或安全造成嚴重威脅的目的 可以在徵得您同意或授權的情況下使用和披露的情形如果以上原因均不適用於我們使用或披露您的健康資訊的情形, 我們必須事先得到您的書面同意, 方可使用或披露您的健康資訊 例如, 對於大部份心理治療記錄 ( 如果是由第一保健保存 ) 的使用與披露 用於行銷目的之受保護健康資訊的使用與披露 以及構成出售受保護健康資訊的披露, 我們均須得到您的書面授權之後方可披露資訊 如果您授予我們使用或披露您個人健康資訊的書面許可, 但之後改變了想法, 您可以隨時選擇撤銷 您撤銷的授權將對我們持有的您的所有健康資訊有效, 除非我們已依照您的授權採取行動 您的權利以下是您對我們保存的健康資訊所擁有的權利 您可就有關您的健康資訊向我們提出下列一項或多項書面要求 : 如果您是經由美國郵政之外的其他途徑收到本通知, 您有權要求將本通知郵寄一份給您 您也可以在我們的網站 healthfirst.org 查閱本通知的副本 您有權索取您的健康資訊的副本 在有限的情況下, 我們未必一定要同意您的要求 ( 例如 : 心理治療記錄中所含有的資訊 ; 因合理預期即將進行民事 刑事或行政方面的訴訟而彙集或即將在此類訴訟中使用的資訊 ; 以及須按聯邦有關生物製品與臨床化驗的法律辦理的資訊 ) 在其他某些情況下, 我們可能會拒絕您要求查閱或獲取您的資訊副本的要求 如果我們拒絕了您的要求, 我們會以書面形式通知您, 並給予您請求對拒絕進行審查的權利 您有權要求我們限制出於治療 付款或醫療護理運作之目的使用或披露您的資訊 您亦有權要求我們對被要求向您的家人或其他涉及您的醫療護理或您的醫療護理付款事項的人士提供的資訊進行限制 雖然我們會尊重您的請求, 但我們不一定要同意這些限制 您有權向我們遞交特別說明, 指示我們如何給您寄送含有受保護健康資訊的計劃資訊 例如 : 如果您認為如果我們以其他方式給您寄送資訊會使您受到傷害 ( 例如在涉及家庭糾紛或家庭暴力的情形下 ), 您可要求我們用特定的方式給您寄送資訊 ( 如經由美國郵政或傳真 ), 或者寄送至特定的地址 我們將如前所述盡力滿足您的合理要求 即使您要求我們用其他方式與您通訊, 我們還是可能要向承保合約持有人提供有關費用方面的資訊 您有權查閱我們保存在您的指定卷宗裡的資訊並取得副本 指定卷宗 是我們用來針對您的情況作出決定的一系列記錄, 包括註冊 付款 費用申報的裁決及病案管理記錄等 31 醫療補助會員手冊

41 您有權要求我們更改保存在您的指定卷宗內的資訊 這些更改稱作修正 您的書面請求必須寫明提出要求的理由 如果修正的要求遭到拒絕, 我們會以書面形式告訴您, 並說明拒絕的理由 您有權以書面形式提出異議 您有權收到您提出要求之前六 (6) 年期間我們對您的資訊所作某些披露情況的詳細說明 我們不一定要為您提供以下披露情況的詳細說明 : 發生在 2003 年 4 月 14 日之前的披露 ; 出於治療 付款與醫療護理運作的目的之披露情況 ; 向您本人 您的個人代表或經您本人授權所作的披露 ; 獲得許可的使用或披露所涉及的披露 ; 向參與您護理的人士所作的披露, 或出於其他通知目的所作的披露 ; 出於國家安全或情報目的之披露 ; 向懲教所 執法人員或健康監管機構所作的披露 ; 或 出於研究 公共健康或醫療護理運作目的, 作為有限數據集的一部份作出的披露 如果受保護健康資訊遭到洩露, 第一保健會通知您 行使您的權利如果您想要行使本通知中所述的權利, 請於週一至週五上午 9 點至下午 5 點致電 發送電子郵件或寫信聯絡我們的隱私權保護辦公室 ( 詳見下文 ) 我們會為您提供必要的資訊與表格供您填寫並寄回我們的隱私權辦公室 某些情況下我們可能要向您收取滿足您的要求所需要的 費用 如果您對本通知或我們如何使用或披露資訊有任何問題, 請聯絡第一保健隱私權辦公室 投訴如果您認為我們侵犯了您的隱私權, 您有權向我們或美國衛生部部長投訴 您可以給隱私權辦公室 ( 見下文 ) 打電話或寫信向我們投訴 我們不會因為您向我們或美國衛生與公眾服務部投訴而對您採取報復行動 : Healthfirst Privacy Office P.O.Box 5183 New York, NY 電話 : 電子郵件地址 :HIPAAPrivacy@healthfirst.org Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building, Suite 3312 New York, NY O.C.R. 熱線 : 語障專線 : 電子郵件地址 :ocrmail@hhs.gov 網址 :hhs.gov/ocr/ 紐約州隱私權通知 這是一份什麼通知? Healthfirst, Inc.( 由 Healthfirst PHSP, Inc. Healthfirst Health Plan, Inc. Senior Health Partners, Inc. 和 Healthfirst Insurance Company, Inc. 組成 ) 十分珍惜會員對我們的信任, 我們深知對所收集的會員非公開個人資訊實施保密措施的重要性與敏感性 我們向會員收集非公開個人資訊的目的是為了有效管理我們的健康計劃, 並為各健康計劃的會員提供醫療保健福利 保護此資訊是我們的優先任務, 我們很樂意與您分享我們的隱私權政策 什麼是 非公開個人資訊? 非公開個人資訊 (NPI) 指的是可識別參加第一保健保健計劃 ( 例如兒童優惠保健計劃 第一保健老人醫療保險計劃與第一保健保險公司 ) 人士的身份之資訊, 該資訊與下列情況相關 : 個人在計劃中的參保情況 個人參與計劃的情況 個人的身體或精神 / 行為健康狀況 為該人 聽障專線 MyHFNY.org 32

42 士提供醫療護理的情況或為該人士的醫療護理的付費情況 NPI 不包括可以公開獲得的資訊或以彙總的形式記錄或提供, 不指明任何個人身份的資訊 第一保健收集哪些類型的 NPI? 像所有其他的健保計劃一樣, 在正常的業務過程中, 我們收集有關會員及其附屬受保人的下列各類 NPI 以便為您提供醫療護理服務 : 我們透過資格審查和參保申請及其他形式, 從您自己或從市 / 州政府機構直接或間接獲得的資訊, 例如 : 姓名 地址 出生日期 社會安全號碼 婚姻狀況 受撫養人資訊 資產及收入納稅申報單 您與我們 我們的附屬醫療服務提供者或其他方的往來互動資訊, 包括但不限於 : 上訴與申訴資訊 福利申報 保費付款歷史 醫療記錄及福利協調資訊 這些資訊還包括關於您的醫療福利計劃 健康福利和健康風險評估的資訊 您在我們網站上的活動資訊 第一保健會使用或向第三方披露哪些 NPI, 為什麼? 除了法律允許的情況之外, 未經您書面授權我們不會向任何人披露 NPI 如果我們將來要這麼做, 我們會將此政策變動通知您, 並告知您有權指示我們不要作此類披露 任何時候您都可以告訴我們, 除了提供我們的產品或服務之外的關聯公司之外, 不要與其他關聯公司分享您的個人資訊 如果您希望行使退出第一保健的權利, 或者想要撤銷之前的退出申請, 您將需要提供以下資訊以便處理您的請求 : 您的姓名 出生日期和您的會員 ID 號 將您的退出申請以書面形式郵寄至 : Healthfirst Privacy Office P.O.Box 5183 New York, NY 第一保健如何處理關涉到您個人健康資訊的 NPI? 除了法律允許的情況之外, 未經您書面授權, 第一保健不會披露您的任何非公開健康資訊 非公開健康資訊是我們保存的 與您醫療護理的提供或支付相關並且可識別個人身份的資訊, 包括您的醫療記錄及賠付支付資訊 依據法律, 第一保健有資格出於管理您的醫療護理福利之目的而披露您的非公開健康資訊, 這種管理包括 : 批准醫療護理服務請求 支付服務理賠費用 確保品質改進和保證政策的實施 解決上訴或申訴問題及其他需要向相應政府機構披露資訊的活動 如果第一保健將來想要以任何法律所不容許的方式披露您的非公開健康資訊, 在披露該資訊之前, 我們將特別向您寄送一份同意書請您填寫並簽字 第 169 條隱私權通知 [2007] 第一保健有關 NPI 保密與安全的政策是什麼? 我們對關於您的 NPI 設有查閱權限, 只有需要瞭解該資訊以便為您提供服務的第一保健僱員方可查閱 我們還採取符合聯邦與州規定的多種實體 電子和程序保障措施來保護您的 NPI 違反我們的保密或安全政策的員工將受到紀律處罰, 情節嚴重者可能會被解僱 您可以使用下列任何方式請求退出或撤銷退出 : 撥打 聯絡我們 發送電子郵件至 HIPAAPrivacy@healthfirst.org 2016 年 7 月修訂 33 醫療補助會員手冊

43 第一保健聯絡資訊及其他重要聯絡資訊 在您需要幫助時, 您可以很方便地找到我們 要獲取所需的答案, 最快的方法通常是線上查詢, 但您也可以前往第一保健社區辦公室與我們面對面交談, 或者透過電話與我們聯絡 上網 第一保健網站 healthfirst.org( 用於瞭解一般資訊 ) MyHFNY.org( 登入您的第一保健安全帳戶 ) HFDocFinder.org( 查找醫生 專科醫生 急症護理中心或醫院 ) 紐約州健保市場 ( 官方健保市場 ) 郵寄 一般會員通訊 CVS 藥房郵購處方藥服務 ( 僅限該服務 ) nystateofhealth.ny.gov 第一保健醫療補助管理式護理計劃 100 Church Street New York, NY P.O.Box 2110, Pittsburgh, PA 電話 第一保健會員服務部 第一保健護理管理部 CVS 藥房郵購處方藥服務 ( 僅限該服務 ) 週一至週五, 上午 8 點至下午 6 點聽障專線 : 週一至週五, 上午 8:30 至下午 5:30 聽障專線 : 週一至週五上午 8 點至晚上 8:30 牙科護理選擇主治牙醫 ( 牙科之家 ) 以獲得牙科護理 牙科福利由 DentaQuest 管理 週一至週五, 上午 9 點至下午 6 點 視力護理預約免費的年度視力檢查 這些福利由 Davis Vision 管理 週一至週五上午 8 點至晚上 11 點 ; 週六上午 9 點至下午 4 點 ; 週日中午 12 點至下午 4 點 非緊急交通接送服務請提前三天來電安排前往與您醫生約診的交通接送服務 為紐約市居民提供的醫療應答服務 : ( 全天候 ) 為長 島居民提供的 LogistiCare: , 服務時間為週一至週五上午 7 點至下午 6 點