Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 遵循聯邦民權法。

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1 會員手冊 紐約 Managed Long-Term Care Program (TTY 711) Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱,HealthPlus HP, LLC 是 Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持牌人

2 親愛的會員 : 歡迎加入 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus (Empire)! 很高興您選擇 Empire 作為您的 managed long-term care plan, 我們相信您一定會滿意自己的選擇 您會在申請生效日後 14 天內收到您的 Empire 會員 ID 卡 您可透過 ID 卡了解您 Empire 會籍的生效時間 請立即確認您的 ID 卡 若任何資訊有誤, 我們會寄送提供正確資訊的新 ID 卡給您 醫療保健協調員到府訪視時, 請抽空瀏覽提供給您的會員手冊與醫療服務提供者名冊 Para recibir esta información en español, llame a Servicios al Miembro al 要接收此資訊的中文版本, 請致電 聯絡會員服務部 已指定您專屬的關懷經理給您, 關懷經理均為有執照的護士 您的關懷經理會評估您的病情, 並根據您的個人需要調整服務 您的關懷經理也可以透過電話解答您的問題, 並與您的醫師合作, 共同確保您在正確的時機獲得恰當的照護 如需與您的關懷經理聯絡, 請聯絡會員服務部, 電話 您可以週一至週五於上午 8:30 到下午 5 點聯絡我們 我們也提供 24/7 NurseLine 如為下班時間, 您可撥打免費電話 向護士諮詢 此服務 免費提供 若您有任何關於 Empire 會員手冊或醫療服務提供者名冊的問題, 或您需要索取額外手冊或名冊, 請聯 絡我們 若您的地址有變動, 也務必要讓我們知道 您亦可將您的想法及疑慮告訴我們 謹致祝福, 會員服務部 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱, 該公司屬 Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持照組織

3 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Managed Long-Term Care Program 21 Penn Plaza, 360 W. 31st St., Fifth Floor New York, NY (TTY 711) 目錄歡迎加入 EMPIRE MANAGED LONG-TERM CARE PLAN...4 如何使用本手冊... 4 Managed Long-Term Care 的運作方式... 4 特殊的 Empire Managed Long-Term Care Plan... 5 您的隱私對 Empire 非常重要... 5 預立醫療指示的重要相關資訊... 5 加入 EMPIRE...6 申請標準... 7 申請程序... 7 取得資訊... 7 申請資格評估... 8 申請遭拒... 9 您的醫療保健團隊...9 關懷經理...10 再評估護士...10 Empire 行為健康部...10 取得協助...11 會員服務部 /7 NurseLine/ 下班時間協助...11 口譯服務...11 視障會員服務...11 聽障會員服務...12 請隨時告知我們...12 協助改善計劃政策...12 您的 ID 卡...12 您的 MANAGED LONG-TERM CARE 福利...13 給付服務...13 協調服務...13 如何取得給付服務...14 服務的協調...18

4 照護發展與監控計劃...18 要求新服務或額外服務...18 我如何要求新服務?...18 加速審查...19 事先授權 ( 新服務 )...19 同步審查 ( 增加相同服務 )...19 延長審查要求...19 核准事先授權與同步審查要求...19 拒絕事先授權與同步審查要求...20 挑選醫療服務提供者...20 選擇您的主治醫師...20 挑選給付服務的醫療服務提供者...20 對具有 Medicare 給付會員的影響...20 更換醫療服務提供者...21 急診...21 急診狀況的定義...21 急診後...21 若您住院...21 過渡期 網路外及服務區外保健服務...21 過渡期保健服務...21 緊急醫療照護...22 網路外保健服務...22 若您離開 Empire 服務區域...22 服務區外急診...22 解決您的問題和疑慮...22 投訴與申訴...23 什麼是申訴?...23 申訴程序...23 如何針對申訴決定提出上訴?...23 處置及處置上訴...24 什麼是處置?...24 處置通知的時機...24 處置通知的內容...24 如何提出處置上訴?...25 如何聯絡 Empire 提出上訴?...25 部分處置您可要求在上訴程序期間繼續取得服務...25

5 Empire 需要多久才能做出處置上訴的決定?...25 加速上訴程序...26 若 Empire 拒絕我的上訴, 該怎麼辦?...27 州級公平聽證會...27 州級外部上訴...27 若您希望退出 ( 自願退出 )...28 取消會員身分 ( 非自願退出 )...28 身為 EMPIRE 會員的權利與責任...29 Empire 對網路內醫療服務提供者的付款...30 若您參與 Medicaid 超額付費...30 Empire 可依要求提供的資訊...31 EMPIRE 管理式長 - 期保健計劃重要聯絡電話...32 紐約州 Managed Long-Term Care 投訴熱線...32 隱私權保護通知...33

6 歡迎加入 Empire Managed Long-Term Care Plan 很高興您選擇 Empire 作為您的 managed long-term care plan 我們想要確認已適當滿足您的需求, 並儘速回答您的問題 Empire 申請專員及具備慢性疾病照護經驗的關懷經理會與您 您的非正式支持人員及您的醫師密切合作, 共同擬定一套可有效滿足您個人需要的保健計畫 若您有任何問題或疑慮, 或要向任何 Empire 人員尋求諮詢, 請聯絡會員服務部, 電話 服務代表很樂意為您轉接適當的人員, 解答您的所有問題 再次感謝您選擇 Empire 作為您的 managed long-term care plan, 我們相信您一定會滿意自己的選擇 如何使用本手冊本會員手冊是取得 Empire 相關資訊的重要資源 Empire Managed Long-Term Care plan 的每位會員, 均可獲發本會員手冊 本會員手冊內的資訊 ( 包含任何附件或異動說明 ), 即為會員與 Empire 間的完整合約 申請即表示會員同意本會員手冊所述的會員身分條款與條件 本合約中說明會員取得給付福利相關的權利與責任, 以及您可採取哪些步驟要求 Empire 為您提供合宜的服務 請將本手冊保存在方便日後查閱的地方 若您找不到所需資訊或需要額外資訊或協助, 會員服務部可以協助您 會員服務部會協助您與您的關懷經理聯絡 若要聯絡會員服務部, 請利用下列號碼 : 會員服務部 : 工作時間 : 週一至週五上午 8:30 到下午 5 點 如非工作時間, 您的電話會自動轉接至 24/7 NurseLine Managed Long-Term Care 的運作方式 Managed long-term care plan 是收取醫療補助計劃 (Medicaid) 的資金, 負責為慢性病患者和 / 或殘障人士 安排 協調和支付醫療與長期保健服務費用的單位 紐約州衛生署已核准 Empire 為您提供 managed long-term care 服務 透過 Empire, 您可獲得醫療 專科及以家庭與社區為基礎的協調服務, 協助您縱使罹患慢性病, 亦可維持或改善生活品質與整體健康 透過我們的協調與監督, 我們會協助您盡可能在家庭和 / 或社區中度過充實且安全的生活, 時間越久越好 4

7 身為 Empire 的會員, 您亦可享有以下服務 : 關懷經理 ( 有執照的護士 ) 會協助確保您獲得適當 及時的照護, 以滿足您的特定需要 再評估護士 ( 有執照的護士 ) 會到府訪視, 評估您的需要 您 關懷經理及主治醫師專門為您規劃的個人化保健計劃 廣泛的醫師選擇, 為您提供管理式長期保健福利 一週 7 天 一天 24 小時全天候服務的 Empire NurseLine, 可解答您的問題 特殊的 Empire Managed Long-Term Care Plan Empire 於 1990 年代初期成立, 是紐約市成長最迅速的 Medicaid 管理式保健機構 我們的所有產品線目前合計為超過 11 萬 5000 名紐約民眾提供醫療保健給付服務, 包括 Medicaid Managed Care Child Health Plus Managed Long-Term Care 以及我們的 Medicare Amerivantage Managed Care 產品 Empire 這個名稱代表著規劃完善的管理式保健架構, 且有助我們協調和確保提供卓越的服務等級, 以滿足您的特殊需要 我們藉由多年的 Medicaid 管理式保健服務經驗, 建立起強大的社區連結, 並與當地醫 療保健機構與醫師建立起相互尊重的關係, 無論保健機構或醫師均經過審慎挑選, 可滿足最高保健標準的要求 身為會員, 您可透過廣泛的長期保健與醫療相關服務, 在您的家庭 社區和療養院 ( 如需要 ) 中享有個人化保健計劃 我們也會協助您取得 Empire 不給付的其他服務 您的隱私對 Empire 非常重要在我們討論或提供您健康記錄的任何相關資訊前,Empire 會詢問您一些問題來確認您的身分 我們想要保障您的隱私權與保密性 我們只有在州法和聯邦法律明確許可, 或病歷審查計劃為監控照護品質或預防詐騙或濫用有必要時, 才會釋出資訊 如果我們收到您或您委任人士之書面授權時, 也會釋出資訊 若會員為 HIV 陽性, 我們會遵守規範 HIV 相關資訊揭露的所有紐約州適用法律 預立醫療指示的重要相關資訊您有權利自行做出醫療保健決定 有時候因為嚴重意外或疾病的緣故, 無法自行做決定 您可以針對可能無法為自己做出重大醫療保健決定的情況, 預先做好準備 預立醫療指示有助確保遵循您的所有醫療保健願望 預立醫療指示有多種不同型態 : 醫療保健代理人 本文件可讓具有法定行為能力的成人藉由指定其信賴的某人 ( 即醫療保 健代理人 ), 在他們無法自行決定時代其做出治療相關決定, 來確保遵循個人的醫療保健願望 不施行心肺復甦術指示 您有權利決定在您停止呼吸或心跳時是否需要急診治療來讓心臟恢復跳 動或肺臟恢復功能 如果您不願接受心肺復甦術, 應以書面形式透露您的願望 您的主治醫師可以提供 DNR( 不施行心肺復甦術 ) 指示, 提供您的病歷使用 您亦可隨身攜帶一份 DNR 表格及 / 或戴上一條手環, 以讓所有急診醫師了解您的願望 5

8 器官捐贈卡 生前遺囑 這張皮夾大小的卡表明您願意在亡故後捐贈身體器官來幫助他人 您亦可填寫紐約州駕駛執照或其他非駕照身分證明卡背面的資訊, 讓其他人知道您是否願意以及希望以何種方式捐贈自己的器官 您可針對無法自行做出重大醫療保健決定時想要接受的治療, 預先提供具體書面指示 是否預立醫療指示以及哪一種型態最適合您, 由您自行決定 您可完成前述所有預立醫療指示, 或完全不預立醫療指示 法律禁止根據您是否預立醫療指示, 在為您提供的醫療照護上給予任何歧視 如需預立醫療指示的詳細資訊, 請向您的關懷經理或主治醫師諮詢 Empire 的申請資料中包含完成預立醫療指示的表單 若您想要完成預立醫療指示且需額外索取表單,Empire 會提供給您 您無需透過律師即可預立醫療指示, 但您可能希望就此重大議題諮詢律師的意見 您可以隨時改變主意及這些文件 若您希望進行任何改變, 請聯絡關懷經理 加入 Empire 申請 Empire 屬自願性質 若您是申請人, 在申請前可隨時撤回申請書 若您是 Empire 會員, 可隨時基於任何理由退出 任何人若完成申請協議 適當提供醫療資訊, 且符合以下所有標準, 均符合 Empire Managed Long- Term Care plan 的資格 不得根據申請人的健康狀況和 / 或給付服務需要或費用, 對其予以歧視 6

9 申請標準申請人必須 : 年滿 18 歲或以上 經紐約市人力資源管理處 (HRA) 判定符合紐約州 Medicaid 資格 居住在布魯克林 布朗克斯 曼哈頓 皇后區或斯塔頓島 申請時, 具有符合療養院級照護服務 * 的健康問題和 / 或限制 從申請生效日起需要至少一項來自 Empire 的下列服務和照護管理至少 120 天 * 家庭照護服務 私人照護服務 家庭治療 家庭健康助理服務 家庭個人照護服務 成人日間照護 社會日間照護 ( 若用來替代居家個人照護服務 ) 申請時能夠安全地返家 / 在家中保持安全, 而不會危及其健康 * * 依紐約州評估準則根據個人狀況做出判定 若透過篩選程序判定申請人已申請由 Medicaid 提供資金的其他管理式保健計劃 以家庭和社區為基礎的 Medicaid 服務減免計劃, 或紐約州發展性障礙辦公室 (OPWDD) 日間治療計劃, 或正在接受臨終關懷服 務, 則申請人可在終止參與該其他計劃後申請 Empire 另一方面, 可接受合格的醫院住院者或紐約州心理健康辦公室 (OMH) 酒精及藥物濫用服務辦公室 (OASAS) 或紐約州 OPWDD 主持的住宿機構入住者之申請書, 但需等到申請人出院返回社區住家後才 可開始申請 在已擬定安全出院計劃的前提下, 允許居住於療養院者申請 Empire 申請程序必須透過臨床評估程序確立 Empire 的申請資格, 並經紐約市人力資源管理處 (HRA) 審查核准 申請屬自願性質, 且您可隨時選擇撤回申請書 取得資訊若您想要了解 Empire 的詳細資訊, 申請協調員可透過電話為您提供諮詢, 或當面到府訪視 7

10 得知您對 Empire 感興趣後, 我們的其他一位申請協調員會在五天內聯絡您 申請協調員會跟您一同檢閱申請標準表 ( 請參閱 加入 Empire 一節) 協助您判斷您是否符合最低資格要求( 年齡 住處 Medicaid 資格 ) 再回答其他疑問, 並說明若成為 Empire 會員可獲得哪些體驗 若您想完成申請程序, 申請協調員會為您安排我們的其中一位申請專員 ( 有執照的護士 ) 到府訪視, 屆時, 申請專員會完成申請資格評估 申請資格評估申請專員是有執照的護士, 他們擁有居家保健與以社區為基礎長期保健服務的經驗及專業 申請專員會到府訪視並完成健康評估 ( 以確立所需的照護等級 ) 保健與安全評估, 以及社會與環境評估, 以判定您申請 Empire 的臨床資格 若您符合年齡 住處和服務區域等最低資格要求, 會儘速安排到府評估訪視, 通常會在您向 Empire 申請協調員表達有興趣申請會員身分後五個工作日內進行 到府訪視期間, 申請專員會擬定符合您需要的保健計劃 您必須在場參與, 且我們鼓勵家人或非正式支持人員提供意見 申請專員會提供您申請書及提議的保健計劃, 給您 您的家人或您希望納入的非正式支持人員檢閱 會告知您 Empire 是一項自願參與計劃, 且您沒有義務參與 若您有興趣加入 Empire, 可在申請訪視結束時簽署申請協議與證明 HIPAA 資訊釋出授權書, 以及醫療資訊釋出授權書 只有在您符合資格標準並選擇申請本計劃時, 才會要求您簽署醫療資訊釋出授權書 您必須簽署醫療資訊釋出授權書,Empire 才可與您的主治醫師 (PCP) 及其他醫療保健服務提供者討論, 以擬定保健計劃並協調計劃涵蓋服務 HIPAA 資訊釋出授權書可授權 Empire 聯絡紐約市人力資源管理處 (HRA) 申請訪視後,Empire 會聯絡您的 PCP 討論提議的保健計劃 若您的醫師同意與 Empire 合作, 您的申請書就會提交至 HRA 進行處理 若您的醫師不願與 Empire 合作, 您會在申請書進行處理前接獲通知 將與您討論您的醫師不願與 Empire 合作的理由, 然後由您決定是否更換醫師 若您需要時間思考是否加入 Empire 或需要詳細資訊, 我們可以額外安排到府訪視, 解答您的問題 您申請 Empire 需視 HRA 的審查及核准結果而定 申請後, 會發給您 Empire 會員 ID 卡 您每次前往門診預約時攜帶本會員卡及您的聯邦醫療保險 (Medicare) 與 Medicaid 卡很重要 8

11 申請遭拒申請人可能因為以下其中一項或多項理由, 遭到 HRA 拒絕申請 : 申請人尚未年滿 18 歲 申請人未具備 Medicaid 資格 申請人沒有資格獲得療養院級的照護 申請時, 申請人無法安全地返家或在家中保持安全, 而不會危及其健康 申請人不需要來自 Empire Managed Long-Term Care plan 的長期保健服務 120 天或以上 申請人的醫師不願與 Empire Managed Long-Term Care plan 合作, 且申請人不想更換主治醫師 ( 與醫師合作是指他們願意出具給付服務書面指示, 讓您從網路內醫療服務提供者處取得服務 ) 申請人先前曾在非自願情況下退出 Empire 申請人目前已申請其他 Medicaid 管理式保健計劃 以家庭和社區為基礎的服務減免計劃 紐約州發展性障礙辦公室 (OPWDD) 日間治療計劃, 或正在接受臨終關懷服務且不希望終止他們在其中任一計劃中已申請的資格 申請人是醫院住院者或紐約州心理健康辦公室 (OMH) 酒精及藥物濫用服務辦公室 (OASAS) 或紐約州 OPWDD 主持住宿機構的入住者 ; 可接受其申請書, 但需等到申請人出院返回社區住家後才可開始申請 若 Empire 認為某項條件未能符合申請標準且判定拒絕申請,Empire 會建議 HRA 拒絕該申請書 Empire 也會寄送信函通知您 HRA 會做出拒絕申請的最終判定, 且 HRA 會通知您您所享有的權利 在申請生效日前您隨時可透過口頭或書面方式表明撤回申請書的意願, 然後會寄送書面撤回確認書給您 若判定您因年齡 住處或 Medicaid 資格而無法申請,Empire 會告知您 若您不同意 Empire 因年齡 住處或 Medicaid 提出的資格判定結果, 您提供給 Empire 的一切資訊均會以書面方式寄送至 HRA, 並寄送一份副本給您 HRA 會判定 Empire 表示您不符合 Empire 申請是否正確 若 HRA 同意您不符合申請資格, 則會拒絕您的申請 若判定您在臨床上不符合 Empire 的資格, 會告知您此情況, 且您可撤回申請書 在臨床上不符合資格是指根據居家評估, 您不需要療養院級的照護服務 (SAAM 得分為五分或以上 ); 和 / 或您不符合保健與安全標準 ; 和 / 或您不需要本計劃的 managed long-term care 服務至少 120 天 若您不想撤回, 將依提議拒絕 處理中的 HRA 協議處理該申請書 您的醫療保健團隊 加入 Empire 最重要的好處就是您若有保健需要, 只要撥打單一號碼即可獲得適當 具醫療必要性的照護服務 : 您的所有照護都會由關懷經理( 有執照的護士 ) 協調並管理 Empire 協調員 ( 具備以社區為基礎家庭照護專業的有執照護士 ) 也會定期到府訪視, 以進行病情再評估 協助您管理慢性病, 並盡可能在自己家中舒適 獨立地生活, 時間越久越好, 是我們的第一優先事項 Empire 會根據醫療必要性, 在適當的時機安排合宜的照護 我們可以在您的需求改變時, 盡快變更您的保健計劃 ( 請參閱 您的 Managed Long-Term Care 福利 一節, 了解醫療必要性規定 ) 9

12 您醫療保健團隊的成員包括指定給您的關懷經理 您的主治醫師及其他 Empire 支援人員 為您提供照護的其他醫師將會參與照護規劃程序 Empire 支援人員包括會員服務協調員 醫療社工 權益協調員及我們的醫療總監 Empire 會與您及您的醫師合作, 共同協助確保您獲得保健計劃中的適當服務 若關懷經理在任何時候發現您的健康狀況有所改變, 他或她會與您及 PCP 一同解決問題 關懷經理關懷經理是 Empire 的員工, 當您因長期照護需求致電 Empire 時, 就是由關懷經理提供諮詢 您的照護經理負責尋找及協調具創造性的解決方案, 以滿足您的健康與長期保健需求, 同時以強化您功能性與生活品質為目標, 確保高品質的照護結果 您的關懷經理會考量您的願望及健康與長期保健需求擬定保健計劃 ; 取得您的服務授權 ; 以及協調和整合給付及不給付急性與長期照護服務, 讓您盡可能輕鬆取得所需服務 每位關懷經理均為有執照的護士, 且其專業領域為照顧有慢性醫療需求者 關懷經理會與您 社區照護協調員及您的醫師商談, 以授權並指示進行為您個人規劃的保健計劃中所列的服務 關懷經理會與您的主治醫師及其他醫療保健專家 ( 例如家庭醫療保健服務提供者 護士和物理治療師 ) 配合, 協調您的所有醫療保健需求, 包括給付及不給付服務 關懷經理是以最能符合您的個人語言與文化需求為目標, 根據可提供服務狀況加以配對 再評估護士再評估護士為有執照的護士, 是 Empire 的員工或合格的指定人員, 負責進行以社區為基礎的管理並監督您的照護 再評估護士會在您家中進行臨床評估 ; 協助發展保健計劃 ; 並定期訪視以便在臨床上再評估您的狀況, 讓關懷經理依您病情的變化調整保健計劃 再評估護士是以最能符合您的個人語言與文化需求為目標, 根據可提供服務狀況加以配對 如需與指定給您的照護經理聯絡, 請聯絡會員服務部, 電話 Empire 行為健康部 Empire 行為健康部會與您及您的關懷經理密切合作, 協助您處理社會及環境關注事項 Empire 可以針對如何因應慢性疾病與社會問題, 為會員及其家人提供建議 透過關懷經理的轉介, 會有醫療社工協助您協調行為健康保健服務 權益協調員亦可協助您申辦任何權益 ( 即家庭能源補助計劃和 / 或食物券 ) Medicaid 申請及換證程序, 以及您符合資格的其他任何福利 若您需要協助, 請讓關懷經理知道 若您的情況需要密集介入措施, 請聯絡關懷經理要求醫療社工到您家中與您 您的家人或非正式支援人員會面 10

13 取得協助 會員服務部 Empire 希望您了解您的 managed long-term care plan, 並取得可能範圍內的最佳照護 會員服務部就是為了此目的而存在 若您需要聯絡關懷經理 有任何關於福利 服務或程序的問題, 或需要替換遺失的 ID 卡 ; 或對 Empire 的任何方面有所疑慮, 都請聯絡會員服務部 您可透過電話會員聯絡我們的服務協調員, 他們會提供您有關會員資格的協助, 包括福利問題 哪些服務可獲給付 哪些無法獲得給付 確認您已安排門診預約的日期和時間, 或提供您需要的醫療交通安排 彬彬有禮的會員服務人員會與您的醫療保健團隊合作, 一同安排您的門診預約並指示取得您所需的用品並進行所需服務 我們也歡迎您提出有關 Empire 的任何想法和建議 如想提出意見協助我們改善服務, 請致電會員服務部 : 會員服務部 : 工作時間 : 週一至週五上午 8:30 到下午 5 點 24/7 NurseLine/ 下班時間協助若您有醫療問題且聯絡不上 PCP 或關懷經理, 或已是下班時間 ( 上班時間為上午 8:30 到下午 5 點 ), 一律可致電 Empire 直接向護士諮詢 24/7 NurseLine 可指導您是否應前往急診室 如何處理在家中的個人危 機, 或指示您如何依處方服藥 透過 24/7 NurseLine, 您可取得以下所述的所有口譯服務 會員服務部 : 工作時間 : 週一至週五上午 8:30 到下午 5 點 口譯服務不論您使用何種語言, 我們皆希望您了解如何使用您的 managed long-term care plan Empire 人員能說多種語言, 但若本計劃人員都無法說您所用的語言, 我們可提供口語翻譯服務 (ATT Language Line), 以確保您以自己熟悉的語言獲得所需的一切資訊, 且您的問題能夠獲得解答 我們也提供大部分本計劃會員常用語言 ( 英語 西班牙語和中文 ) 撰寫的書面資訊 亦以不同語言為所有會員提供 Empire 書面資料的口語翻譯服務 此外, 也提供會員手冊的錄音 ( 英語和西班牙語 ) 版本 請致電會員服務部 ( 電話 ) 要求和口譯員通話, 或索取以您所用語言撰寫的書面資料 視障會員服務視障會員可向 Empire 索取大字版手冊 此外, 也提供會員手冊的錄音 ( 英語和西班牙語 ) 及點字版本 本計劃人員亦可將手冊內容讀給視障會員聽 請聯絡會員服務部以了解各種選擇 11

14 聽障會員服務聽障會員如需與會員服務代表聯繫, 請先聯絡我們的 AT&T 中繼服務接線人員 聯絡上之後, 接線人員會協助聽障會員與 Empire 溝通 我們也可以安排手語翻譯員協助您, 並支付此服務的費用 請隨時告知我們當您的生活發生以下改變時, 請致電會員服務部 : 您更改了姓名 住址或電話 您的情況改變, 且可能影響您接受 managed long-term care 的資格, 例如收入 / 資源或生活條件改變 您獲得其他醫療保險給付, 例如私人醫療保險協助改善計劃政策我們重視您的想法 請您與我們分享想法, 協助我們發展為會員提供更佳服務的政策 若您想分享一些想法或與我們的會員諮詢委員會之一合作, 請讓我們知道 請致電會員服務部 ( 電話 ), 了解如何才能提供幫助 您的 ID 卡每位會員都會收到 Empire ID 卡 卡片正反面均有 Empire 的電話 請隨時攜帶您的會員 ID 卡 您可以用 ID 卡取得 Empire Managed Long-Term Care Plan 給付的服務和福利 您亦可繼續透過 Medicare 和 / 或 Medicaid 免費服務獲得給付, 且您的部分醫療需求可能獲得私人保險給付 您隨身攜帶 ID 卡及 Empire 卡很重要 在您取得急診照護之前, 無需出示您的 Empire ID 卡 撥打 911 或前往最近的急診室 接著為您展示 Empire 識別卡的外觀範例 12

15 您的 Managed Long-Term Care 福利 以下是 Empire 在 managed long-term care plan 中提供的給付及不給付 ( 協調 ) 服務清單 所有福利與 服務均在具醫療必要性時提供 醫療必要性 指預防 診斷 矯正或治癒會導致申請人急劇痛苦 危及生命 引起疾病或 身體衰弱 妨礙申請人正常活動能力或造成重大殘障威脅的醫療狀況所必須的服務 給付服務給付服務是指透過 managed long-term care plan 的會員身分取得的服務, 通常由網路內醫療服務提供者提供, 並由 Empire 支付 特定服務及該服務的頻率與持續時間, 是以您的醫療狀況 健康及社會需求為依據 所有給付服務均可由 Empire 代為安排 若要安排醫療服務提供者門診預約或非緊急交通服務, 請聯絡關懷經理或 Empire 會員服務部, 他們會將一切安排妥當 協調服務 協調服務是指 Empire 不給付的服務 這些不給付的服務您可以選擇任何醫療服務提供者, 只要該醫療服 務提供者接受 Medicaid 和 / 或 Medicare 您的第三方保險給付, 或您私人支付, 依服務適用狀況而定 您的 Empire 關懷經理可為您安排並協調這些服務, 為您提供協助 所有參與您照護的醫療服務提供者彼 此溝通, 以及您和您的家人或非正式支持人員間的合作極為重要 關懷經理是寶貴的資訊與協助來源, 因為關懷經理的主要職責就是擔任您和您所有醫療保健服務提供者間的橋樑, 無論付費者為何, 均可確保順暢完美地提供照護服務 13

16 給付服務 照護管理 家庭醫療保健 + 照護 家庭健康協助 物理治療 職業治療 語言治療 醫療社會服務 成人日間照護 個人照護 醫療 / 手術用品 耐用醫療器材 + 義肢與矯正器具 + 腸道和非腸道補充劑 個人緊急回應系統 非緊急交通服務 足部醫療 + 牙科服務 驗光 / 眼鏡 聽力服務 / 助聽器 ; 助聽器電池 送餐到府或團體用餐 社交日間照護服務 在家庭以外地點進行物理 職業 語言或其他治療 + 呼吸治療 + 營養諮詢 社會支援和住家修改 私人照護服務 療養院照護服務 *+ 協調服務 急診室服務 + 醫師服務 ( 包括在診室 診所 機構或家中提供的服務 ) + 醫院住院服務 + 醫院門診服務 + 檢驗所化驗服務 + 放射學與放射性同位素檢查服務 + 處方藥物和非處方藥物 + 緊急交通服務 + 鄉村保健診所服務 + 慢性腎臟透析 + 精神健康服務 + 酒精 / 物質濫用治療服務 + 發展性障礙服務 + 家庭計劃服務 + * 適用 Medicaid 制度性規則 + 可能適用 Medicare 給付 如何取得給付服務 針對 Empire 福利表中列出的部分給付服務, 您可能需要醫師指示和 / 或 Empire 的事先授權 14

17 至於其他服務, 您則可直接取得 請致電聯絡會員服務部, 電話 會員服務代表很樂意協助您處理您的需求, 或將您的要求轉告關懷經理 授權是指會員的醫師和 / 或 Empire, 依會員的病情 疾病或病痛判定屬醫療必要性的 Empire Managed Long-Term Care 給付服務 下表可協助您判斷是否需授權才可取得給付服務, 以及您需要醫師 Empire 或同時取得這兩者的授權 Empire 福利需醫師指示需 Empire 授權 家庭醫療保健 成人日間照護 個人照護 耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment/DME) 醫療 / 手術用品 義肢 矯正器具 腸道和非腸道補充劑 個人緊急回應系統 非緊急交通服務 致電會員服務部安排 足部醫療 會員可直接取得 牙科服務 驗光 / 眼鏡 聽力服務 / 助聽器 助聽器電池 送餐到府 / 團體用餐 社交日間照護服務 門診治療 呼吸治療 營養諮詢 社會支援和住家修改 私人照護服務 療養院照護服務 15

18 成人日間照護是指住宿健康照護機構或經醫師核准的其他地點, 依照醫師的醫療指示為某項功能受損 ( 而非無法離家 ), 且需要特定的預防 診斷 治療 復健或緩和醫療項目或服務的會員所提供的照護與服務 聽力服務與助聽器包括聽力檢查或檢測 助聽器評估, 以及助聽器處方或建議 ; 服務包括助聽器挑選 安裝及調配, 以及調配和助聽器維修後的助聽器檢查 產品包括助聽器 耳模 電池 特別裝置和替換零件 牙科服務包括預防性檢查與洗牙 假牙與其他牙科保健服務, 以及為緩解重大健康狀況所需的矯正用具 耐用醫療器材 (DME) 包括腸道和非腸道配方與助聽器電池 耐用醫療器材是指義肢或矯正用具及器械以外, 執業醫護人員在治療特定醫療狀況時指示取得的裝置和設備 ; 壓力襪僅於治療開放性靜脈鬱滯性潰瘍時使用才給付 醫療及手術用品是指藥物 義肢或矯正用具及器械 耐用醫療器材或醫用矯正鞋以外, 用來治療特定醫療狀況的醫療用品 ; 這類用品通常為拋棄式 不可重複使用, 且僅供特定用途 居家保健包括下列屬預防 治療 復健 保健指導和 / 或支持性質的服務 : 照護服務 家庭健康協助服務 營養服務 社工服務 物理治療 職業治療和言談 / 語言治療 送餐到府 / 團體用餐是指提供餐點以協助支持會員的特定保健計劃 醫療社會服務是指評估家中維持患者相關社會問題的需求 安排和提供幫助, 這些服務由符合資格的社工提供, 並且包含在保健計劃中 這些服務必須由合格的社工提供 照護服務包括醫師指示和所列的非經常性 非全日性及連續照護服務, 且包括為治療或維持健康所給予的照護 療養院照護是指由有執照的機構提供給會員的全日照護 營養諮詢是指提供會員營養衛教與諮詢, 以滿足一般及治療需求 ; 服務可能包括評估營養狀況及飲食偏好 發展及規劃適當的飲食攝取 定期評估及修訂營養計劃 職業治療是由有執照的註冊職業治療師, 為減輕身體或精神障礙, 使會員恢復最佳功能水準所提供的一項或多項復健服務 驗光包括任何眼科醫師或驗光師的服務, 包括檢查和眼鏡 具醫療必要性的隱形眼鏡和聚酯鏡片 假眼 ( 現有的或訂製的 ) 及低視力輔助 矯正器具是指用來支撐無力或變形的身體部分, 或限制及固定疾病或受傷之身體部位的器具和裝置 16

19 門診治療是指有執照的註冊治療師提供的復健服務 ; 這些服務應協助會員盡可能恢復身體或心理功能 職業治療 物理治療和語言治療每年針對每種治療給付的門診次數限制為 20 次,21 歲以下的兒童或由發展性障礙辦公室確診為發展性障礙患者以及患有創傷性腦損傷者除外 個人照護是指在家中提供部分或全部的個人衛生 穿衣和餵食, 以及營養和環境方面的支援 個人緊急回應系統 (PERS) 是特定高風險患者使用的電子器材, 可在他們遭遇身體 情緒或環境緊急狀況時取得協助 足部醫療服務包括生病 受傷或足部相關症狀造成危險時進行的例行足部照護, 或具醫療必要性時進行的足部照護 私人照護服務是指有執照的註冊專業人士或有執照的執業護士在家中提供的連續性專業照護 義肢是指包括假臂 假腿 義體 義乳 ( 包括乳房重建手術 ) 和義眼在內的服務或裝置 具醫療必要性的處方鞋給付僅限於糖尿病治療, 或當鞋子是腿部支架的一部分 ( 參閱上方矯正器具說明 ), 或患有足部併發症的 21 歲以下兒童 呼吸治療是指為預防呼吸問題 維持呼吸健康或使用藥物 儀器和患者衛教進行呼吸復健的照護 社會和環境支援是指支援會員醫療需求且涵蓋在會員保健計劃內的服務和物品 ; 包括居家維護任務 家政及家務服務 住家修改和短期暫替照顧 社會日間照護是結構式的完整計劃, 在日間的某個時段中, 於保護環境中為功能受損的會員提供社會化 監督及監控 個人照護及營養服務, 其中可能包括日常生活技能維持與加強 交通 照顧者協助, 以及個案協調與幫助 社會服務包括取得或保有福利的資訊 轉介和協助, 其中包括財務援助 醫療協助 食物券或其他支援計劃 交通服務是指為取得必要的醫療照護與服務, 由救護車 輕型救護車 計程車或出租車輛或公共交通工具提供的交通服務 17

20 服務的協調 照護發展與監控計劃您申請時, 您的主治醫師 申請專員及指定給您的關懷經理會與您合作, 共同擬定一套符合您需求的保健計劃 您的保健計劃是所有您將接受服務類型的書面說明, 這些服務有助維持和改善您的健康狀況, 且有助您盡可能獨立生活 您的保健計劃將包括 Empire 給付服務及不給付服務 您的保健計劃是根據社區照護協調員針對您醫療保健需求的初步及後續評估 ( 稱為再評估 ) 所擬定 您的初步保健計劃是以申請專員的居家評估訪視為基礎, 再考量您醫師的建議, 以滿足您的特定保健需求 再評估將依您的病情需要儘速進行, 但從前次評估起算不得超過 180 天 從評估或再評估完成時起算, 將在 14 天內提供給您 Empire 已核准保健計劃的副本, 或依您的病情需要儘速提供 此外, 您也會收到保健計劃中所列各項給付服務的確認函, 這些服務會由 Empire 代為安排並付費 確認函中會依服務類型說明 Empire 福利表上各項給付服務的持續時間 ( 時間長度 ) 和頻率 ( 多常進行 ), 以及授權到期日 會定期評估並與您一同檢閱您的保健計劃, 這樣做有助確保您所接受的服務類型符合您的特定需求 若您的醫療保健需求改變, 您可以要求不同服務或要求相同服務但增減其頻率 在此情況下, 您的保健計劃必須改變 關懷經理會與您及您的主治醫師一同檢閱保健計劃, 並討論您保健計劃的任何變動 您慢性疾病的穩定性會決定多常調整您的保健計劃, 以及保健計劃會持續多久 隨著您的醫療需求增加或減少, 保健計劃可能會隨時改變, 我們會將任何變動通知您 您是個人醫療保健團隊的重要成員, 因此, 讓我們知道您的需求很重要 若您需要目前未取得的任何服務, 或需要變更您的保健計劃, 請向您的主治醫師和關懷經理諮詢 ( 請參閱下方的 要求新服務或額外服務 一節 ) 此外, 關懷經理會與您合作, 協助確保您的病情妥善獲得監控 要求新服務或額外服務 我如何要求新服務? 您可透過口頭或書面方式, 向關懷經理要求新福利 / 服務或額外福利 / 服務 您的醫療服務提供者亦可代為提出要求 您提出的任何要求均會提交給指定給您的關懷經理進行審查 針對某些要求, 您的關懷經理或醫師會進行醫療必要性判定 ( 請參閱 醫療必要性 一節 ), 以協助確保您對該特定服務或服務數量的要求就您的病情而言是適當的 若需進行評估, 將由社區照護協調員或您的醫師依您的病情需要儘速進行, 或在收到您請求後三個工作日內進行 醫療必要性判定完成後, 關懷經理將與您 您的家人或非正式支持人員討論此評估 18

21 加速審查若 Empire 判斷或您的醫療服務提供者表示延遲核准任何服務要求可能嚴重損及您的生活 健康或達成 維持或重獲最大功能的能力, 則該審查會加速進行 您亦可主動要求加速審查 若 Empire 拒絕加速審查要求, 則會以標準審查時程處理 Empire 會寄送書面通知給您, 說明不會以加速程序處理該要求, 而僅以標準程序處理 您或您的醫療服務提供者可針對 Empire 使用標準時程完成審查的判定提出申訴 關懷經理會以電話及書面方式, 依您的病情要求儘速通知您決定結果 事先授權 ( 新服務 ) 您或醫療服務提供者代為要求您從未取得的新福利或服務時, 此要求會被視為事先授權要求 要求為日後授權期間變更保健計劃內的服務, 也會視為事先授權要求 事先授權要求決定將以電話及書面方式依您的病情要求儘速告知, 或在收到所有必要資訊後三個工作日內告知, 但從收到您的要求起算不得超過 14 天 針對加速事先授權要求, 從收到服務要求起算到通知您結果不得超過三個工作日 同步審查 ( 增加相同服務 ) 您或醫療服務提供者代為要求保健計劃內目前已授權服務之額外服務 ( 增加相同服務 ) 時, 此要求會被視為同步審查 同步審查決定將以電話及書面方式依您的病情要求儘速告知, 或在收到所有必要資訊後一個工作日內告知, 但從 Empire 收到您的要求起算不得超過 14 天 針對加速同步審查, 會在收到必要資訊後一個工作日內通知您相關決定, 但從收到服務要求起算到通知您結果不得超過三個工作日 延長審查要求若我們有正當理由需要額外資訊, 且延長對您有利,Empire 最多可將審查期延長 14 天 您可透過口頭或書面方式自行要求或由醫療服務提供者代為要求延長 若由 Empire 提出任何延長, 我們會寄送書面通知 核准事先授權與同步審查要求若 Empire 批准您的要求, 將會授權並指示進行該服務, 並將確認函郵寄給您 19

22 拒絕事先授權與同步審查要求若 Empire 判定拒絕給付您的是事先授權要求或同步審查要求, 您會收到郵寄的計劃處置通知函, 並在信中說明該決定 您或您的醫療服務提供者可針對 Empire 做成的決定提出上訴 ( 參閱 處置與處置上訴 一節 ) 挑選醫療服務提供者 選擇您的主治醫師主要與急性保健服務並非 Empire Managed Long-Term Care plan 的給付服務, 這些服務由 Medicaid 和 / 或 Medicare 給付 因此您有機會維持與目前主治醫師 (PCP) 的關係, 以確保醫療保健不受影響, 同時還會有額外的支援人員 ( 關懷經理 ) 協助引導您的照護 但是, 若您想要更換成不同的 PCP, 關懷經理很樂意協助您尋找合格的 PCP 挑選給付服務的醫療服務提供者針對 Empire 給付的服務, 您可從我們的網路內醫療服務提供者中, 任意選擇提供所需服務的醫療服務提供者 因為網路內醫療服務提供者對 Empire 有合約義務, 因此我們可以監控其服務, 並確保他們遵循我們的專業標準 對具有 Medicare 給付會員的影響若您享有 Medicare 福利, 您的 Empire 會員身分不會影響 Medicare 資格 您的醫師門診 住院 檢驗所化驗檢測 救護車服務和其他 Medicare 福利, 將繼續享有 Medicare 給付 您不必獲得 Empire 的授權即可獲得 Medicare 服務 若您的 Medicare 福利用盡且 Empire 成為您給付服務的主要付費者 但針對 Medicare 給付服務,Empire 可以 : 轉將轉診到合格醫師處 ( 若您還沒有找到醫師 ) 為您安排醫師門診預約及非緊急交通服務 依您醫師指示進行的檢驗所化驗 X 光檢查或診斷性檢測, 安排前往該地點的非緊急交通服務 若您住院, 協助安排出院事宜 安排 Medicare 給付的家庭保健服務 若您正在接受 Empire 與 Medicare 均給付的服務, 將以主要保險的身分向 Medicare 開具帳單 若 Medicare 不給付服務全額, 則將向 Empire 開具自付扣除金額或共付保險的帳單 若您目前正在接受 Medicare 的給付服務, 可繼續使用該醫療服務提供者 Empire 建議您使用我們的網路內醫療服務提供者, 這樣一來, 若達到 Medicare 給付限制且 Empire 成為該照護的主要付款者, 您就不必更換醫療服務提供者 若您挑選的醫療服務提供者不在 Empire 醫療服務 提供者網路內, 請聯絡關懷經理或會員服務部討論您的選擇 20

23 更換醫療服務提供者無論給付或不給付服務,Empire 都希望醫療服務提供者令您滿意 若您不滿意, 請讓我們知道, 我們才能協助您更換醫療服務提供者 若要更換給付服務的醫療服務提供者, 請聯絡會員服務部 轉換醫療服務提供者最快可在一個工作日內完成, 但也可能需要較長的時間 我們會一律嘗試依您所在地點 主要語言和特定的醫療保健需求, 為您配對醫療服務提供者 Empire 亦可協助您挑選或更換不給付服務的醫療服務提供者 請逕行聯絡會員服務部 急診您不必取得 Empire 預先授權或事先授權, 即可獲得急診 急診狀況的定義 * 急診狀況是指如未立即治療, 可能導致嚴重疼痛 嚴重受傷或死亡的突發或非預期疾病 意外或受傷 若您遭遇急診狀況且需要立即醫療, 請致電 911 或前往最近的醫院急診室 可能的話, 請致電 PCP 或您的 Empire 關懷經理 急診後請在急診後 24 小時內, 通知您的 PCP 及 Empire 關懷經理 您可能會需要只有 Empire 提供的長期保健服務 若您住院若您住院, 家人或非正式支持人員應在住院後 24 小時內聯絡 Empire 關懷經理會取消您的家庭保健服務與其他門診預約 在您住院期間, 請務必要求主治醫師或出院準備服務個案管理師與 Empire 聯絡 我們會與他們合作, 共同為您規劃出院後的保健服務 過渡期 網路外及服務區外保健服務過渡期保健服務申請 Empire 後, 從申請時起算, 您在過渡期內可繼續從網路外醫療服務提供者處取得進行中的療程, 最多 60 天 若您的醫療服務提供者退出 Empire 網路, 在過渡期內, 您正在進行中的療程最多可繼續 90 天 必須符合下列標準,Empire 才會授權並支付過渡期保健服務 : 您的醫療服務提供者接受以 Empire 的理賠率作為全額款項 您的醫療服務提供者讓 Empire 取得與您的保健服務相關的任何醫療資訊 您的醫療服務提供者同意遵守 Empire 的政策與程序 21

24 若您覺得自己的狀況符合過渡期保健服務的標準, 請通知關懷經理 緊急醫療照護緊急醫療照護的定義是從症狀的嚴重程度 ( 包括嚴重疼痛 ) 得知的突發性醫療或行為狀況, 如未立即就醫, 具有普通健康醫學常識的一般人能夠預料到以下後果 :(i) 會嚴重損及出現該狀況者的健康, 如為行為狀況時, 則會嚴重損及此人或他人的健康, 或 (ii) 嚴重損害此人的身體功能 ; 或 (iii) 此人的身體器官或身體部位出現嚴重功能障礙 ; 或 (iv) 此人嚴重殘疾 網路外保健服務身為 Empire 的會員, 若 Empire 沒有經過適當訓練或具備相關經驗可滿足您需求的醫療服務提供者, 您可透過轉診向網路外醫療服務提供者求診 若您需要向網路外醫療服務提供者求診, 請聯絡關懷經理, 他會協助您取得授權 針對給付服務使用 Empire 的網路外醫療服務提供者時, 您必須在求診前先取得 Empire 的授權 如未先取得要求的授權, 將不會支付該醫療服務提供者服務的費用 如有關於此程序的疑問, 請致電 聯絡會員服務部 若您離開 Empire 服務區域 Empire 服務區域為布朗克斯 布魯克林 曼哈頓 皇后區 斯塔頓島以及拿索郡和普特南郡 若您計劃離家一段時間, 請立即讓關懷經理知道 若您離開服務區域 60 天或以下, 我們會盡力協助您在離開期間安排臨時服務 若您計劃離開服務區域一段時間, 請至少提前一週告知 Empire, 以取得服務授權 若您計劃離開服務區域超過連續 60 天,Empire 將難以妥善監控您的健康需求 若發生此情況,Empire 對您而言將不再適當, 且您必須退出本計劃 在此情況下, 請致電關懷經理討論您的選擇 服務區外急診如遭遇醫療緊急狀況, 請致電 911 或到急診室求診, 即使您不在服務區域內也一樣 可能的話, 醫療緊急狀況後, 您的家人或非正式支持人員應在 24 小時內聯絡 Empire, 以便我們提供可能的協助, 並調整您的保健計劃以符合您醫療需求的改變 解決您的問題和疑慮 Empire 會儘速全力處理您的疑慮或問題, 讓您感到滿意 依您的問題種類, 您可以使用我們的申訴或上訴程序 22

25 您的服務或 Empire 人員或醫療服務提供者對待您的方式, 不會因為您提出申訴或上訴而改變 我們會維 護您的隱私 我們會提供您提出申訴或上訴可能需要的協助 包括為您提供口譯服務, 或若您有視力和 / 或聽力問題時提供協助 您可選擇某人 ( 例如親戚 朋友或醫療服務提供者 ) 代表您行事 若要對計劃處置提出申訴或上訴, 請致電 : 或寫信至 : Grievance and Appeals Empire BlueCross BlueShield HealthPlus P.O.Box 1198 New York, NY 您聯絡我們時, 必須告訴我們您的姓名 地址 電話及問題的詳情 投訴與申訴 什麼是申訴? 申訴是指就您從本計劃人員或醫療服務提供者處獲得的給付服務保健與治療不滿之處, 您和我們所進行的任何溝通 例如, 若某人對您的態度很無禮或您不喜歡從本計劃獲得的保健或服務品質, 皆可向我們提出申訴 申訴程序您可以透過口頭或書面方式向我們提出申訴 收到您申訴者會進行記錄, 並由適當的計劃人員監督申訴的審查 若您的申訴可以立即決定 ( 當天 ) 且您感到滿意, 我們就不會以書面回覆 我們會寄送信函告知您, 我們已收到您的申訴, 並說明我們如果我們無法當天解決您的問題並使您滿意時的審查程序 我們會在收到後 15 個工作日內, 寄送申訴確認通知 我們會檢閱您的申訴, 並依以下兩個時程之一給您書面答覆 : 若延遲會顯著增加您的健康風險, 則我們會在收到必要資訊後 48 小時內決定, 且不得超過七天 會在決定後三個工作日內以電話通知您該決定, 您也會收到書面通知 至於所有其他類型的申訴, 我們會在收到必要資訊後 45 天內通知您我們的決定, 但此程序必須在收到申訴後 60 天內完成 若您要求或我們需要更多資訊且延長對您有利, 審查期最多可延長 14 天 會在決定後三個工作日內以書面通知您該決定 答覆中會說明我們審查申訴時的發現, 以及有關您申訴的決定 無論是否以書面回覆, 所有申訴都會登載 記錄並追蹤以達品質改善目的 如何針對申訴決定提出上訴? 若您不滿意我們對您的申訴做出的決定, 您可針對申訴提出上訴, 要求二次審查您的問題 您必須以書面提出申訴上訴 必須在收到有關您申訴的初步決定後 60 個工作日內提出 我們收到您的上訴後, 會寄 23

26 送書面確認通知, 告知您指派回覆您上訴者的姓名 地址及電話 所有申訴上訴均會交由適當的專業人士處理, 包括由並未參與初步決定的醫療保健專業人士, 處理有關臨床事項的申訴 如為標準上訴, 我們會在收到做出決定的所有必要資訊後 30 個工作日內, 做出上訴決定 若延遲決定會顯著增加您的健康風險, 我們會改採申訴加速上訴程序 如為申訴加速上訴, 我們會在收到必要資訊後兩個工作日內, 做出上訴決定 無論標準及申訴加速上訴, 我們都會提供決定的書面通知給您 通知內容包括我們做出該決定的詳細理由, 若涉及臨床事項, 亦將說明我們做出該決定的臨床原理 處置及處置上訴 什麼是處置? Empire 拒絕或限制給付您或您的醫療服務提供者所要求的服務 ; 拒絕轉診要求 ; 決定要求的服務並非給付福利 ; 減少 暫停或終止已授權服務的給付 ; 拒絕支付服務費用 ; 未提供及時服務 ; 或未在規定的時程內做出申訴或上訴判定時, 這些情況即視為計劃處置 可針對處置提出上訴 ( 請參閱 如何提出處置上訴? 一節以了解更多資訊 ) 處置通知的時機如果我們決定拒絕或限制您要求的服務, 或決定不支付服務的所有或部分費用, 我們會在做出決定時寄送通知給您 如果我們提議減少 暫停或終止已授權服務, 我們會在有意改變服務前至少 10 天寄送通知函給您 處置通知的內容我們寄給您的處置通知將會 : 解釋我們已經採取或有意採取的處置 述明處置的理由, 包括臨床原理 ( 若有 ) 說明您向我們提出上訴的權利 ( 包括您是否亦有權利展開州外部上訴程序 ) 說明如何提出內部上訴, 以及您在哪些情況下可要求我們加快 ( 加速 ) 審查內部上訴 說明做決定時仰賴的臨床審查標準之可用性 處置是否涉及醫療必要性問題, 或是所商議的治療或服務是否為實驗性或試驗性 說明您和 / 或您的醫療服務提供者必須提供的資訊 ( 若有 ), 以便我們做出上訴決定 如果我們減少 暫停或終止已授權服務, 則通知也會說明在我們擬定上訴決定期間, 您有權利繼續取得該服務 ; 如何要求繼續該服務 ; 以及我們審查上訴期間, 您在哪些情況下若繼續服務可能得自行付費 24

27 如何提出處置上訴? 若您不同意我們的處置, 可以提出上訴 您提出上訴的用意在於我們必須重新檢視該處置的理由, 以判定我們是否正確 您可透過口頭或書面方式, 針對計劃處置提出上訴 本計劃寄送處置 ( 例如拒絕或限制服務 < 或不支付服務費用 ) 通知函給您時, 您必須在處置通知函日期的 45 天內提出上訴要求 若您打電話給我們提出上訴要求, 除非要求加速審查, 否則您仍須寄送書面要求 如何聯絡 Empire 提出上訴? 可撥打電話 或寫信至如下地址與我們聯絡.. Grievance and Appeals Empire BlueCross BlueShield HealthPlus P.O.Box 1198 New York, NY 若您因為語言障礙 聽力 言談或其他問題而需要提出上訴的協助, 會員服務部會協助您 收到您上訴者會進行記錄, 並由適當的計劃人員監督上訴的審查 我們會寄送信函告知您, 我們已收到您的上訴, 並說明我們會如何處理 如果您是口頭提出上訴, 我們也會依照您的描述, 提供上訴摘要給您 將由未參與本計劃初步決定或對其提出上訴之處置, 且具備相關知識的臨床人員, 審查您的上訴 部分處置您可要求在上訴程序期間繼續取得服務若您是針對目前已獲授權取得的服務給付減少 暫停或終止提出上訴, 可要求在我們決定上訴結果期間繼續取得這些服務 若原來的服務授權給付期尚未到期, 如果您在我們寄信通知您我們有意減少 暫停或終止您的服務給付後不超過 10 天, 或在處置的預定生效日期前向我們提出要求, 我們就必須繼續提供您的服務 如果我們的決定對您不利, 除非您已針對服務的持續性要求舉行紐約州 Medicaid 公平聽證會, 否則您的 服務會持續到您撤回上訴 您服務原本的授權期屆滿, 或直到我們將上訴決定通知函寄送給您後 10 天 ( 參閱 州級公平聽證會 一節以了解更多資訊 ) 雖然您可以要求在上訴審查期間繼續提供服務, 但若上訴決定對您不利, 且僅因為您要求在上訴審查期間繼續取得服務而提供該服務, 我們可能會要求您自行支付服務的費用 Empire 需要多久才能做出處置上訴的決定? 除非您要求加速審查, 否則我們會依標準上訴程序審查您針對我們的處置提出的上訴, 並依您的病情要求儘速寄送書面決定通知給您, 但不晚於我們收到上訴後的 30 天 若您要求延長或我們需要更多資訊且延長對您有利, 審查期最多可延長 14 天 25

28 在我們審查期間, 您有機會親自出席或以書面方式表述您的案件 您亦有機會查閱您屬於上訴審查一部分的任何記錄 我們會寄送信函通知您我們針對您的上訴所做的決定, 通知中會說明我們的決定, 以及做出該決定的日期 如果我們推翻拒絕或限制要求服務給付的決定, 或推翻減少 暫停或終止服務的決定, 且在上訴待處理期間並未供應該服務, 我們會依您健康狀況需要儘速為您提供此爭議的服務 某些情況下您可要求加速上訴 ( 請參閱下一節 加速上訴程序 以了解更多資訊 ) 加速上訴程序若您或您的醫療服務提供者認為進行標準上訴所耗費的時間, 可能導致您嚴重的健康或生活問題, 您可要求加速審查處置上訴 我們會在收到所有必要資訊後兩個工作日, 回覆您我們的決定 我們收到上訴後發佈決定的時間, 不得超過三個工作日 ( 若您要求延長或我們需要更多資訊且延長對您有利, 審查期最多可延長 14 天 ) 26

29 如果我們不同意您的加速上訴要求, 我們仍會盡全力當面與您聯絡, 讓您知道我們已拒絕您的加速上訴要求, 且會以標準上訴處理 此外, 我們會在收到要求後兩天內, 寄送書面信函通知您我們拒絕您加速上訴要求的決定 若 Empire 拒絕我的上訴, 該怎麼辦? 如果我們有關您上訴的決定不盡然對您有利, 您收到的通知函中會解釋您有權利向紐約州要求舉行 Medicaid 公平聽證會, 以及如何獲得公平聽證會的機會 哪些人可以在公平聽證會中代表您出席, 以及針對某些上訴, 您有權利要求在聽證會待處理期間取得服務, 以及如何提出要求 如果我們因為醫療必要性問題或所商議服務屬實驗性或試驗性而拒絕您的上訴, 通知中亦將解釋如何針對我們的決定向紐約州提出外部上訴 州級公平聽證會若我們做出的上訴決定不盡然對您有利, 您可在我們寄送上訴決定通知給您後 60 天內, 向紐約州提出舉行 Medicaid 公平聽證會的要求 Empire 會員必須用盡 Empire 內部上訴程序後, 方可要求舉行州級公平聽證會 若您的上訴涉及減少 暫停或終止您目前接受的已授權服務, 且您已要求舉行公平聽證會, 則您亦可要求在您等候公平聽證會決定期間, 繼續取得這些服務 您必須在提交公平聽證會要求的表單上勾選方格, 表示您想要繼續取得有爭議的服務 您繼續取得服務的要求必須在我們寄送上訴決定後 10 天內, 或在減少 暫停或終止服務處置的預定生效日期前提出 ( 以後發生者為準 ) 您的福利會持續到您撤回上訴; 您服務的原授權期結束 ; 或州級公平聽證會官員發佈對您不利的聽證會決定為止 ( 以先發生者為準 ) 若州級公平聽證會官員推翻我們的決定, 我們必須確保您依健康狀況需要儘速加速取得爭議的服務 若您在上訴待處理期間取得爭議的服務, 我們會負責支付公平聽證會官員指示的給付服務費用 雖然您可以要求在等候公平聽證會決定期間繼續取得服務, 但若公平聽證會的決定對您不利, 您可能得自行支付公平聽證會所調查服務的費用 州級外部上訴若我們判定服務給付不具醫療必要性或屬實驗性或試驗性, 因而拒絕您的上訴, 您可向紐約州提出外部上訴 外部上訴是由不為本計劃或紐約州工作的審查員決定 審查員是經紐約州核准的合格人士 您無需為外部上訴支付費用 我們因欠缺醫療必要性或服務屬實驗性或試驗性而做出拒絕上訴的決定時, 在拒絕上訴的決定外, 還會隨附提供您如何提出外部上訴的相關資訊, 包括提出外部上訴的表單 若您想要提出外部上訴, 必須在我們拒絕您上訴後四個月內, 向紐約州保險廳提交上訴表單 27

30 您的外部上訴將於 30 天內做出決定 倘外部上訴審查員要求提供更多資料, 則可能需要更長時間 ( 最多五個工作日 ) 審查員會在做出決定後兩個工作日內, 將最終決定告知您和我們 若您的醫師表明延遲會對您的健康造成嚴重傷害, 您可獲得加速決定, 這稱為 加速外部上訴 外部上訴審查員將於 72 小時或更短時間內對加速上訴做出決定 審查員會立即透過電話或傳真將此決定告知您和我們 隨後會寄送一封信件通知您此決定 您可要求舉行公平聽證會及提出外部上訴 如果您要求舉行公平聽證會及提出外部上訴, 則以公平聽證會官員的決定為最終決定 若您希望退出 ( 自願退出 ) 您可透過口頭或書面通知 Empire 的方式, 隨時基於任何理由展開退出程序 若您口頭表達退出意願, 我們會提供您書面確認通知, 表示已收到您的口頭要求 關懷經理會透過電話討論您的決定, 若您要求, 可派遣再評估護士到家中與您會面, 並試著化解導致您要求退出的狀況 若我們無法解決問題, 我們會協助您安排退出後的保健計劃 退出要求會在紐約市人力資源管理處 (HRA) 處理的下個月一日生效 Empire 會繼續提供並安排給付服務, 直到退出生效日為止 Empire 會通知您退出生效的日期 若您需要繼續取得 HRA 提供的服務, 則您的退出生效日期會受到 HRA 核准服務要求時程的影響 任何加入和 / 或從 Medicaid 提供資金的其他管理式保健計劃 以家庭和社區為基礎的 Medicaid 服務減免 計劃或 OPWDD 日間治療計劃取得服務, 或參與臨終關懷計劃的 Empire Managed Long-Term Care 計 劃會員, 都會被視為已展開 Empire Managed Long-Term Care plan 退出程序 取消會員身分 ( 非自願退出 ) 若 Empire 認為有必要在非自願情況下讓您退出, 我們必須取得 HRA 的授權 Empire 不會因為健康狀 況的不利改變或給付服務的需要和 / 或費用, 而在非自願情況下讓您退出 非自願退出的理由如下所列 非自願退出的會員會收到 HRA 寄送的上訴權利通知 Empire 會繼續提供並安排給付服務, 直到退出生 效日為止 若符合下列情況, 可能會讓您退出 Empire Managed Long-Term Care Plan: 您 您的家人 非正式支持人員或非正式照顧者涉入嚴重影響 Empire 為您或其他計劃參加者提供服務能力的行動或行為 28

31 您未在到期日後 30 天內支付或安排支付因 Medicaid 抵扣費用 / 超額付費而應繳付給 Empire 的任何金額, 前提是在 30 天期間,Empire 首次以合理方式試圖收回帳款, 包括書面付款要求, 以及書面告知您之後可能因此退出 您蓄意不填寫與提交任何必要的同意書或釋出授權書 您蓄意提供虛假資訊或欺騙 Empire, 或您從事有關您計劃會員身分重要面向的欺詐行為 您的醫師拒絕與 Empire 及計劃參加者合作擬定和執行保健計劃 ; 醫師合作是指願意使用網路內醫療服務提供者, 且願意出具給付服務書面指示若符合下列情況, 會讓您退出 Empire Managed Long-Term Care Plan: 您不再有資格享受 Medicaid 福利 您不再居住於服務區域 您已離開服務區域超過連續 60 天 您住院或參加心理健康辦公室 紐約州發展性障礙辦公室 酒精及藥物濫用服務辦公室住院計劃達 45 天或更長時間 儘管臨床上您需要療養院照護服務, 但根據 Medicaid 計劃制度性規則, 您不具備取得此種照護服務之資格 當您使用紐約州衛生署決定的評估工具進行的最近一次綜合性評估, 判斷您不再有資格獲得療養院級的照護服務 ; 除非 HRA 及 Empire 同意終止 Empire 提供的服務可能使您在接下來六個月內有資格獲得療養院等級的照護服務 身為 Empire 會員的權利與責任 您的權利包括 : 您有權利取得具醫療必要性的照護 您有權利及時獲得照護與服務 您有權利保有病歷及接受治療時的隱私 您有權利取得可用治療選擇及替代治療的資訊, 並以您可以理解的方式和語言呈現 您有權利以能夠理解的語言取得資訊, 且您可免費享有口譯服務 您有權利在開始治療前, 取得提供知情同意書所需的資訊 您有權利在治療時獲得尊重並保有尊嚴 您有權利取得個人病歷的副本, 並要求修改或更正該記錄 您有權利參與有關個人醫療保健的決定, 包括拒絕治療的權利 您有權利免於做為強迫 懲戒 權宜或報復之任何形式的約束或隔離 您有權利取得照護服務, 不論您的性別 種族 健康狀況 膚色 年齡 原籍地 性傾向 婚姻狀況或宗教信仰為何 這些權利是以 PHL NYCRR 及 42 CFR 的規定為依據 29

32 您有權利得知在何處 何時及如何從 managed long-term care plan 取得所需的服務, 包括 Empire 網路內無法提供時, 如何從網路外醫療服務提供者處取得給付福利 您有權利向紐約州衛生署或當地社會服務部提出投訴 ; 同時有權利使用紐約州公平聽證會體系, 或在某些情況下有權利要求紐約州外部上訴 您有權利委任他人代表您討論您的照護與治療 您有權利預立有關個人照護的醫療指示和計劃 您的責任包括 : 透過 Empire 取得您的所有給付福利, 並依要求取得服務授權 提供清楚完整的醫療及個人資訊給 Empire 醫療服務提供者及代表 您需要協助或有疑問時, 與我們聯絡 遵守各方同意的保健計劃, 並視需要要求改變 盡量支付應繳付給 Empire 的任何 Medicaid 超額付費款項 保持 Medicaid 資格 在您離開或出城時通知 Empire Empire 收取的資金與付款 您申請後,Empire 會收到 Medicaid 的單月付款, 用來提供並支付 Empire 福利表上所有給付服務的費 用 不會向您收取保費 共付保險或扣除額 Empire 對網路內醫療服務提供者的付款所有網路內醫療服務提供者所提供的服務, 皆與 Empire 簽有合約 Empire 醫療服務提供者不應向您收 取共付費用 若您直接收到醫療服務提供者的帳單, 請致電 聯絡會員服務部, 他們會幫您處理 若您參與 Medicaid 超額付費在紐約州, 即使月收入超過 Medicaid 的容許金額, 只要您願意支付抵扣費用給 Medicaid, 仍可獲得 Medicaid 服務 此金額由 HRA 決定, 並由 Empire 負責向您收取款項 若您有應繳付的每月超額付費款項, 會收到 Empire 就這筆款項開具的帳單 若您未在收到帳單後 30 天內支付應繳付款項,Empire 有權利展開退出程序 若您參與 Medicaid 超額付費, 會向您解釋有關付款程序的特定詳情 請參閱 取消會員身分 ( 自願退出 ) 一節以了解更多資訊 Empire Managed Long-Term Care plan 會與其他付費者協調 在 Empire Managed Long-Term Care plan 為您支付服務費用前, 醫療服務提供者會開具帳單給 Medicare 及其他第三方保險機構 您不必負擔給付服務的任何相關款項 若給付服務的醫療服務提供者直接開具帳單給您, 應致電 聯絡會員服務部, 他們可以協助您處理 30

33 Empire 可依要求提供的資訊可依會員或潛在會員要求提供以下資訊 : Empire 董事會成員及管理人員的姓名 公司地址及正式職務, 包括 Empire 的控制者 所有者或合夥人 Empire 架構與營運資訊 Empire 最新年度簽證財務報表副本, 包括註冊會計師編製的資產負債表及收付款彙總表 確保病歷及其他會員資訊保密性的程序 Empire 品質保證計劃的組織性安排與進行中程序的書面說明 個別醫療執業人士與參與醫療院所的合作關係 ( 若有 ) Empire 針對臨床試驗中的實驗性或試驗性個別藥物 醫療器材或治療做出決定時遵循的程序 Empire 考量醫療服務提供者時的書面申請程序及最低資格要求 有關特定病情或疾病的具體書面臨床審查標準 若您想要取得前述資訊, 您或您的委任代表可致電 或寫信至 : Empire BlueCross BlueShield HealthPlus P.O.Box 1198 New York, NY 請說明想要索取的文件, 我們會在 10 個工作日內郵寄給您 31

34 Empire 管理式長 - 期保健計劃重要聯絡電話 Empire Member Services 會員服務部 Empire TTY 711 AT&T 聽障中繼服務 /7 NurseLine 關懷經理 遭遇緊急醫療狀況時該怎麼做 撥打 911 或前往最近的急診室 紐約州 Managed Long-Term Care 投訴熱線 紐約州衛生署 ( 投訴 ) Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 21 Penn Plaza 360 W. 31st St., Fifth Floor New York, NY

35 隱私權保護通知 此通知說明, 關於您的醫療保健福利, 我們利用和公開您的醫療資訊的可能方式, 以及您如何存取該等資訊 請仔細閱讀 本通知的初始生效日期為 2003 年 4 月 14 日 最新修訂日期顯示於本通知頁尾 請仔細閱讀本通知 它將告訴您誰可以查看您的受保護健康資訊 (PHI) 它將告訴您我們什麼時候在分享該資訊前需要取得您的同意 它將告訴您我們什麼時候可以未經您同意分享該資訊 並說明您所擁有的查閱及更改您的資訊之權利 關於您的健康及金錢之資訊具有隱私性 法律規定我們必須為會員維護此類資訊 ( 稱為 PHI) 的安全性 這意味著, 如果您目前或者過去曾經是會員, 您的資訊是安全的 在您有資格並加入我們的保健計劃後, 我們從 Medicaid 及 Children s Health Insurance Program ( 兒童健康保險計劃 ) 取得您的相關資訊 我們還從您的醫師 診所 化驗所及醫院取得它以便我們同意並為您給付醫療保健費用 聯邦法律規定, 我們必須告知您, 法律規定我們必須採取的措施, 以保護告知我們之書面或儲存於電腦的 PHI 我們還必須告知您我們如何保護其安全 為了保護 PHI: 對於列印於紙上 ( 稱為實體 ) 的資訊, 我們會 : 鎖好我們的辦公室及檔案 粉碎包含醫療保健資訊的紙張, 以免他人獲知此類資訊 對於儲存於電腦上 ( 稱為科技 ) 的資訊, 我們會.. 使用密碼, 僅限擁有權限的人員存取 使用特殊程式監控我們的系統 由我們的員工 醫師或州政府使用或共用時, 我們會.. 制定規則以確保資訊安全 ( 稱為政策與程序 ) 教育我們的員工遵循規則 我們何時可以使用並分享您的 PHI? 經您同意, 我們可以與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員分享您的 PHI 有時候, 我們可以在不經您同意的情況下使用或分享此資訊 : 用於您的醫療服務 幫助您的醫師 醫院及其他人員取得您所需的醫療保健服務 用於付款 醫療保健活動 及治療 用於與醫師 診所及其他為您的醫療保健付費的機構或人員共用資訊 在您取得醫療保健或服務前我們承諾為它們付費時 用於找出改進我們的計劃的辦法, 以及提供您的 PHI 給健康資訊交換網路, 用於付款 醫療保健活動 和治療 如果你不希望這樣, 請瀏覽 mss.empireblue.com/pages/privacy-policy.aspx 以了解更多資訊 33

36 由於醫療保健業務原因 用於幫助稽核 防止欺詐及濫用計劃 規劃 及日常的工作 用於改進我們的計劃 由於公共健康的原因 為了幫助公共健康官員預防人們生病或受傷 與其他幫助您或為您支付醫療保健費用的人員 經您同意, 與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員 如果您無法為自己發言且最有利於您的情況下, 與其他幫助您或為您支付醫療保健費用的人員在我們使用或分享您的 PHI 執行所有行動 ( 您的醫療保健 付款 日常業務 研究或其他下文所列事項以外 ) 之前, 我們必須取得您的書面同意 從您的醫師處取得關於您的心理療法資訊前, 我們必須取得您的書面同意 您可透過書面方式告知我們您希望撤回您的書面同意 我們不能撤回在取得您的書面同意時使用或分享的資訊 但我們會在將來停止使用或分享您的 PHI 我們可以 ( 或法律規定我們必須 ) 使用您的 PHI 的其他方式 : 用於幫助警方或其他確保他人守法的執法人員 用於報告虐待和忽視 在我們被要求時幫助法院 用於回答法律文件問題 向衛生監督機構提供資訊以進行稽核或檢查等事項 用於幫助驗屍官 醫檢官者或喪葬承辦者查出您的姓名及死亡原因 在請求將您的身體器官捐獻給科學研究時提供協助 用於研究 用於防止您或他人生病或嚴重受傷 用於幫助特定的政府工作者 用於在您工作期間生病或受傷時提供資料以取得工傷賠償您有哪些權利? 您可以要求查看您的 PHI 並取得副本 然而, 我們並沒有您的完整病歷 如需您的完整病歷副本, 請咨詢您的醫師或醫療診所 如果您認為病歷有問題或有遺漏, 您可以要求我們為您修改我們所存有的病歷 有時候, 您可以請求不共用您的 PHI 但是我們不一定同意您的申請 您可以申請將 PHI 發送至與我們所持有不一樣的地址, 或以其他方式發送 如果將資料發送至我們所持有的地址會對您造成危險, 則我們可以遵從您的請求 34

37 您可以要求告知您在過去六年中我們與他人分享您的 PHI 的所有情況 這不包括我們由於醫療保健 付費 日常醫療保健業務或我們未列在此處的某些其他原因而共用的情況 您可以隨時要求取得本通知的副本, 您甚至可以要求透過電子郵件取得 如果您需要支付某項服務的全部帳單, 您可以要求您的醫師不與我們分享該服務的相關資訊 我們需要做什麼? 法律規定我們必須根據本通知的規定對您的 PHI 保密 我們必須告知您法律規定我們必須執行保密相關措施 我們必須執行本通知中規定我們要執行的行動 如果您因合理理由 ( 如您處於危險狀況 ) 要求我們將您的 PHI 發送至其他地址或以其他方式發送, 我們必須遵循您的請求 如果您要求我們不分享您的 PHI, 在我們需要分享的情況下, 我們必須告知您 如果州法律規定我們需要執行此處規定之外的更多行為, 我們將遵循這些法律 如果我們認為您的 PHI 遭受到侵害, 我們將告知您 我們可能會與您聯絡您同意我們, 以及與我們相關聯的公司和 / 或供應商, 可以使用自動電話撥號系統和 / 或預先錄製的訊息, 打電話或發簡訊, 至您給我們的任何電話號碼, 包括手機號碼 沒有限制, 這些電話或簡訊可能是關於治療方案, 其他與健康相關的福利和服務, 計劃參保, 付費, 或帳單 您有疑問時怎麼辦? 如您有任何關於我們的隱私規則的疑問或者希望使用您的權利, 請致電會員服務部, 電話 如果您已失聰或有聽力障礙, 請撥打 711 您需要投訴時怎麼辦? 我們隨時提供幫助 如果您認為您的 PHI 未能保持安全, 您可以致電會員服務部或聯絡美國衛生與公共服務部 您的投訴將不會對您產生任何不良後果 致電或寫信給美國衛生與人類服務部 : Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza, Suite 3312 New York, NY 電話 : TDD: 傳真

38 我們保留變更此健康保險流通與責任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) 通知及維護您的 PHI 之安全的方式的權利 如有變更, 我們將透過新聞稿通知您所涉及的改動 我們會將它們發佈在網站 mss.empireblue.com/pages/privacy-policy.aspx 上 您的個人資訊如在本通知中所述, 我們可能請求 使用和分享個人資訊 (PI) 您的 PI 可告知我們您的身份, 但並不公開, 通常由於保險原因而收集 我們可能會使用您的 PI 以做出與您有關的決定 : 健康 習慣 業餘愛好 我們可能會從其他人或群體取得關於您的 PI, 比如 : 醫師 醫院 其他保險公司 我們可能會在某些情況下未經您同意與我們公司外的其他人或群體分享您的 PI 在我們需要給您機會拒絕的情況下, 我們將在採取任何行動前告知您 我們將告知您, 您不希望我們使用或分享您的 PI 時應如何通知我們 您有權利查閱並更改您的 PI 我們將確保維護您的 PI 之安全 36

39 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 遵循聯邦民權法 我們不會因為以下原因而歧視會員 : 種族 原國籍 殘障 膚色 年齡 性別或性別認同 這意味著, 我們將不會因為這些因素而排斥您或者有區別的對待您 與您溝通是非常重要的對於殘障或講英語以外語言的人士, 我們會為您免費提供以下服務 : 符合資格的手語翻譯員 大型字體 音訊 電子等格式的書面資料 從與您說相同語言, 符合資格的口譯員處得到幫助 您講的語言的書面資料 要取得這些服務, 請致電您 ID 卡上的會員服務部電話號碼 或者, 您可以致電 , 分機號碼 聯絡我們的申訴協調員 您的權利您是否覺得您沒有得到這些服務, 或是我們因為上述的原因歧視您? 如果是, 您可以提出申訴 ( 投訴 ) 以郵件或電話提出 : Grievance Coordinator 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 電話 : , 分機號碼 (TTY 711) 如需幫助提出申訴? 請撥打上面的號碼聯絡我們的申訴協調員 您也可以向美國健康和人類服務部, 民權辦公室提出民權投訴 : 從網站.. 郵寄至如下地址.. U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C 電話 (TTY/TDD ) 如欲取得投訴表, 請瀏覽網站 ENY-MEM