從 此 處 可 以 找 到 您 想 要 的 資 訊 歡 迎 加 入 飛 達 利 斯 保 健 的 Medicaid 統 籌 保 健 計 劃... 1 管 理 式 醫 療 保 健 的 運 作 方 式... 1 如 何 使 用 本 手 冊... 2 從 會 員 服 務 部 獲 得 協 助... 2 您 的

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1 紐 約 州 MEDICAID 管 理 式 醫 療 保 健 模 範 會 員 手 冊 2015 年 7 月 修 订 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 模 範 會 員 手 冊 2015 年 7 月 修 订

2 從 此 處 可 以 找 到 您 想 要 的 資 訊 歡 迎 加 入 飛 達 利 斯 保 健 的 Medicaid 統 籌 保 健 計 劃... 1 管 理 式 醫 療 保 健 的 運 作 方 式... 1 如 何 使 用 本 手 冊... 2 從 會 員 服 務 部 獲 得 協 助... 2 您 的 保 健 計 劃 ID 卡... 3 第 一 部 分 您 需 要 首 先 瞭 解 的 內 容... 4 如 何 選 擇 您 的 PCP... 4 如 何 獲 得 常 規 保 健... 6 如 何 獲 得 專 業 保 健 和 轉 診... 7 從 飛 達 利 斯 保 健 獲 得 這 些 服 務 而 無 需 轉 診... 8 急 診... 9 緊 急 護 理 美 國 以 外 的 保 健 如 果 您 旅 行 到 美 國 之 外, 您 只 能 在 哥 倫 比 亞 特 區 波 多 黎 各 維 爾 京 群 島 關 島 北 馬 利 安 納 群 島 和 美 屬 薩 摩 亞 群 島 獲 得 緊 急 護 理 服 務 和 急 診 護 理 服 務 如 果 您 在 任 何 其 他 國 家 ( 包 括 加 拿 大 和 墨 西 哥 ) 需 要 醫 療 服 務, 您 必 須 為 之 付 費 我 們 希 望 使 您 保 持 健 康 第 二 部 分 您 的 福 利 和 計 劃 程 序 福 利 飛 達 利 斯 保 健 提 供 的 服 務 可 從 飛 達 利 斯 保 健 或 用 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利 只 使 用 MEDICAID 卡 獲 得 的 福 利 不 提 供 的 服 務 : 如 何 向 我 們 的 提 供 者 付 費 您 可 以 協 助 改 進 計 劃 的 政 策 會 員 服 務 部 提 供 的 資 料 告 知 我 們 您 的 最 新 情 況 您 可 能 會 失 去 加 入 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 的 資 格 我 們 可 以 要 求 您 結 束 飛 達 利 斯 保 健 會 員 權 利 和 責 任 預 先 指 示 重 要 電 話 號 碼... 39

3 歡 迎 加 入 飛 達 利 斯 保 健 的 Medicaid 統 籌 保 健 計 劃 很 高 興 您 選 擇 了 飛 達 利 斯 保 健 我 們 希 望 確 保 您 作 為 一 名 新 會 員, 有 一 個 良 好 的 開 端 為 了 更 好 地 瞭 解 您 的 情 況, 我 們 將 在 此 後 的 兩 三 個 星 期 與 您 連 絡 您 可 以 向 我 們 提 出 自 己 的 問 題, 或 者 尋 求 預 約 協 助 如 果 您 需 要 在 我 們 拜 訪 您 以 前 同 我 們 連 絡, 請 連 絡 我 們 Fidelis ( ) 管 理 式 醫 療 保 健 的 運 作 方 式 計 劃 我 們 的 服 務 提 供 者 以 及 您 本 人 您 一 定 已 經 看 到 或 聽 說 了 保 健 方 面 的 變 革 現 在 許 多 客 戶 都 透 過 管 理 式 醫 療 保 健 來 獲 得 健 康 福 利 紐 約 州 包 括 紐 約 市 在 內 的 許 多 郡 都 向 客 戶 提 供 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 在 某 些 郡,Medicaid 客 戶 必 須 加 入 一 項 保 健 計 劃, 除 非 是 排 除 在 外 或 免 除 飛 達 利 斯 保 健 已 與 州 衛 生 局 簽 訂 合 約, 以 滿 足 Medicaid 受 益 人 的 保 健 需 求 我 們 則 選 擇 了 一 批 保 健 提 供 者 來 協 助 我 們 滿 足 您 的 需 求 我 們 的 提 供 者 網 絡 由 醫 生 和 專 科 醫 師 醫 院 實 驗 室 以 及 其 他 保 健 設 施 組 成 在 我 們 的 提 供 者 名 錄 中 有 相 關 名 單 如 果 您 沒 有 提 供 者 名 錄, 請 連 絡 FIDELIS ( ) 索 取 一 份 提 供 者 名 錄 您 加 入 飛 達 利 斯 保 健 後, 我 們 的 一 位 提 供 者 將 為 您 提 供 服 務 大 部 分 時 間, 此 人 都 是 您 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 如 果 您 需 要 進 行 檢 測 看 專 科 醫 師 或 者 去 醫 院, 您 的 PCP 會 進 行 安 排 您 的 PCP 每 天 都 為 您 晝 夜 提 供 服 務 如 果 您 要 在 非 工 作 時 間 或 週 末 與 其 連 絡, 請 留 下 您 的 留 言 以 及 連 絡 方 式 您 的 PCP 會 儘 快 回 覆 您 儘 管 您 的 保 健 服 務 主 要 由 PCP 提 供, 但 有 時 您 可 以 自 己 去 其 他 醫 生 處 獲 得 服 務 詳 情 見 第 7 頁 如 果 已 認 定 為 受 限 受 益 人, 則 也 許 職 能 就 醫 於 某 些 計 劃 提 供 者 例 如, 以 下 是 一 些 受 限 原 因 : 針 對 同 一 問 題 得 到 多 位 醫 生 的 護 理 得 到 醫 療 護 理 的 頻 率 高 得 沒 有 必 要 以 有 可 能 危 害 健 康 的 方 式 服 用 處 方 藥 允 許 其 他 人 使 用 自 己 的 計 劃 ID 卡 1

4 如 何 使 用 本 手 冊 本 手 冊 將 於 您 加 入 統 籌 保 健 計 劃 時 給 予 協 助 您 可 以 從 中 瞭 解 您 新 加 入 的 保 健 系 統 如 何 運 作, 以 及 如 何 才 能 從 飛 達 利 斯 保 健 中 獲 得 最 大 益 處 本 手 冊 是 您 獲 得 健 康 服 務 的 指 南 它 會 告 訴 您 採 取 哪 些 步 驟 才 能 使 計 劃 生 效 手 冊 的 前 面 幾 頁 闡 述 您 需 要 立 即 瞭 解 的 內 容 手 冊 的 其 他 內 容 可 以 在 您 需 要 用 到 時 再 閱 讀 您 可 以 把 它 作 為 參 考, 也 可 以 分 次 閱 讀, 每 次 讀 幾 頁 有 問 題 時, 請 查 閱 本 手 冊, 或 者 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 部 您 也 可 以 連 絡 當 地 社 會 服 務 部 門 的 管 理 式 醫 療 保 健 工 作 人 員 如 果 您 居 住 在 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Cortland Dutchess Essex Erie Fulton Genesee Greene Jefferson Lewis Livingston Madison Montgomery Monroe Nassau New York City Onondaga Ontario Orange Oswego Otsego Putnam Rockland St. Lawrence Schenectady Schoharie Schuyler Steuben Suffolk Sullivan Tioga Ulster Warren Washington Wayne 或 Westchester 等 郡, 亦 可 連 絡 紐 約 Medicaid CHOICE 熱 線 : 從 會 員 服 務 部 獲 得 協 助 會 員 服 務 部 會 有 人 為 您 提 供 協 助 : 星 期 一 至 星 期 五 上 午 8:30 至 下 午 6:00 連 絡 FIDELIS ( ) TTY 如 果 您 在 其 他 時 間 需 要 協 助, 也 可 以 連 絡 FIDELIS ( ) 我 們 的 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 全 天 候 接 聽 如 果 您 有 問 題, 請 隨 時 連 絡 尋 求 協 助 您 可 以 連 絡 我 們, 選 擇 或 變 更 您 的 初 級 保 健 提 供 者 ( 簡 稱 PCP) 諮 詢 福 利 和 服 務 情 況 尋 求 轉 診 協 助 更 換 遺 失 的 ID 卡 報 告 嬰 兒 出 生 或 者 詢 問 可 能 影 響 您 或 您 家 人 福 利 的 變 更 如 果 您 剛 剛 或 已 經 懷 孕, 您 的 孩 子 在 出 生 之 日 也 將 成 為 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員 除 非 您 剛 出 生 的 嬰 兒 屬 於 無 法 加 入 管 理 式 醫 療 保 健 的 群 體, 否 則 即 適 用 此 規 定 您 如 果 懷 孕, 應 馬 上 連 絡 我 們 及 當 地 社 會 服 務 部 門 (LDSS), 讓 我 們 協 助 您 在 新 生 兒 出 生 前 為 您 選 擇 一 位 醫 生 2

5 我 們 提 供 免 費 講 座, 來 解 釋 我 們 的 保 健 計 劃 以 及 我 們 如 何 才 能 為 您 提 供 最 佳 協 助 這 是 您 詢 問 和 結 識 其 他 會 員 的 好 機 會 如 果 您 想 參 加 某 個 講 座, 請 連 絡 我 們, 以 便 確 定 最 適 合 您 的 時 間 和 地 點 如 果 您 不 會 講 英 語, 我 們 可 以 提 供 協 助 我 們 希 望 您 瞭 解 如 何 使 用 您 的 保 健 計 劃, 不 論 您 講 的 是 哪 種 語 言 敬 請 連 絡 我 們, 我 們 會 找 到 解 決 辦 法, 能 讓 您 用 自 己 的 語 言 交 談 我 們 有 一 批 工 作 人 員 可 以 提 供 協 助 此 外, 我 們 還 會 幫 您 找 一 個 會 說 您 的 母 語 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 關 於 殘 障 人 士 : 如 果 您 使 用 輪 椅 失 明 有 聽 力 或 理 解 障 礙, 需 要 額 外 協 助 時 敬 請 連 絡 我 們 我 們 會 告 訴 您, 具 體 提 供 者 的 辦 公 室 是 否 可 以 讓 輪 椅 通 行, 或 者 是 否 配 備 了 特 殊 的 通 訊 裝 置 此 外, 我 們 還 提 供 下 列 服 務, 諸 如 : TTY 電 話 ( 我 們 的 TTY 電 話 號 碼 是 ) 用 大 號 字 印 刷 的 資 料 專 案 管 理 協 助 安 排 預 約 或 赴 約 在 您 的 殘 障 方 面 有 專 長 的 提 供 者 的 姓 名 和 地 址 您 的 保 健 計 劃 ID 卡 您 登 記 以 後, 我 們 會 發 一 封 歡 迎 函 給 您 您 會 在 登 記 當 日 後 的 14 天 內 收 到 您 的 飛 達 利 斯 保 健 ID 卡 卡 上 面 有 您 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 的 姓 名 和 電 話 號 碼 另 外 還 有 您 的 客 戶 識 別 號 (CIN) 如 果 有 誤, 請 立 刻 連 絡 我 們 請 始 終 隨 身 攜 帶 ID 卡, 並 在 每 次 接 受 保 健 時 出 示 該 卡 如 果 您 需 要 在 收 到 卡 前 進 行 保 健, 歡 迎 函 可 作 為 您 的 會 員 證 明 您 應 當 保 管 好 Medicaid 福 利 卡 您 要 用 這 張 卡 來 獲 得 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 的 服 務 這 就 包 括 診 所 的 門 診 化 學 品 依 賴 服 務 3

6 第 一 部 分 您 需 要 首 先 瞭 解 的 內 容 如 何 選 擇 您 的 PCP 您 可 能 已 經 選 好 了 自 己 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ), 來 擔 任 您 的 正 式 醫 生 這 個 人 可 以 是 一 名 醫 生, 也 可 以 是 一 名 護 理 醫 師 如 果 您 還 沒 有 為 自 己 和 家 人 選 擇 PCP, 應 馬 上 選 擇 如 果 您 沒 有 在 30 天 內 選 擇 醫 生, 我 們 會 代 您 挑 選 每 個 家 庭 會 員 可 以 有 不 同 的 PCP, 您 也 可 以 選 擇 一 個 PCP 來 負 責 整 個 家 庭 的 保 健 兒 科 醫 師 負 責 小 孩 的 保 健 家 庭 醫 師 負 責 整 個 家 庭 的 保 健 內 科 醫 師 負 責 成 人 的 保 健 會 員 服 務 部 可 以 協 助 您 選 擇 一 個 PCP 隨 本 手 冊 您 會 收 到 一 份 提 供 者 名 錄 該 名 錄 收 錄 了 為 飛 達 利 斯 保 健 工 作 的 所 有 醫 生 診 所 醫 院 實 驗 室 及 其 他 機 構 的 名 單 它 列 出 了 醫 生 的 地 址 電 話 和 專 長 領 域 透 過 提 供 者 名 錄 可 以 瞭 解 哪 些 醫 生 和 提 供 者 在 接 收 新 病 患 您 選 擇 PCP 時, 應 連 絡 他 們 的 辦 公 室, 確 認 他 們 是 否 接 收 新 病 患 您 可 能 想 找 一 位 符 合 以 下 條 件 的 醫 生 : 您 以 前 由 這 位 醫 生 看 過 病 瞭 解 您 的 健 康 問 題 可 以 接 收 新 病 患 可 以 用 您 的 語 言 為 您 服 務, 或 者 交 通 便 利 女 性 也 可 以 選 一 位 我 們 的 產 科 / 婦 科 (OB/GYN) 醫 生, 來 診 治 女 性 健 康 問 題 女 性 在 看 產 科 / 婦 科 醫 生 時, 不 需 要 PCP 轉 診 她 們 可 以 做 例 行 檢 查 ( 一 年 兩 次 ), 如 果 有 問 題 可 以 進 行 後 續 治 療, 在 懷 孕 期 間 可 以 進 行 常 規 護 理 此 外, 我 們 還 與 多 個 FQHC( 聯 邦 認 證 健 康 中 心 ) 簽 訂 了 合 約 所 有 FQHC 都 提 供 初 級 保 健 和 專 業 保 健 有 些 消 費 者 想 獲 得 FQHC 的 保 健 服 務, 因 為 這 些 中 心 在 社 區 中 有 著 悠 久 的 歷 史 也 許 您 想 試 試 這 些 健 康 中 心, 是 因 為 交 通 非 常 便 利 您 應 當 清 楚 您 有 權 選 擇 您 可 以 從 我 們 名 錄 所 列 的 提 供 者 中 選 擇 一 位 也 可 在 下 列 與 我 們 合 作 的 某 個 FQHC 中 選 擇 一 位 初 級 保 健 醫 師 敬 請 致 電 會 員 服 務 部 電 話 尋 求 協 助 :1-888-FIDELIS ( ) 幾 乎 在 所 有 專 案 中, 您 的 醫 生 都 是 飛 達 利 斯 保 健 提 供 者 在 某 些 情 況 下, 您 可 以 繼 續 去 您 在 加 入 飛 達 利 斯 保 健 之 前 的 醫 生 處 就 診, 即 使 他 / 她 並 未 加 入 我 們 的 計 劃 在 下 列 情 形 下, 您 可 以 繼 續 去 看 您 的 醫 生 : 4

7 您 加 入 飛 達 利 斯 時 已 經 懷 孕 3 個 月 以 上, 並 且 在 接 受 產 前 護 理 在 這 種 情 況 下, 您 可 以 保 留 您 的 醫 生, 直 到 完 成 分 娩 和 後 續 護 理 您 加 入 飛 達 利 斯 時 患 有 危 及 生 命 的 疾 病, 或 者 病 情 日 益 惡 化 在 這 種 情 況 下, 您 可 以 要 求 保 留 您 的 醫 生, 時 間 最 長 為 60 天 但 是, 上 述 兩 種 情 況 下, 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 飛 達 利 斯 保 健 合 作 如 果 您 患 有 長 期 性 疾 病, 例 如 HIV/AIDS 或 者 有 其 他 長 期 健 康 問 題, 您 可 以 選 擇 一 位 專 科 醫 師 作 為 您 的 PCP 會 員 服 務 部 可 以 幫 您 安 排 這 些 事 宜 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 如 有 需 要, 您 可 以 在 與 您 的 PCP 第 一 次 約 見 後 的 30 天 內 更 換 您 的 PCP 在 此 之 後, 您 可 以 隨 時 連 絡 會 員 服 務 部 來 更 換 您 的 PCP, 電 話 是 :1-888-FIDELIS ( ) 您 也 可 以 更 換 您 的 PCP 為 您 推 薦 的 OB/GYN 或 者 專 科 醫 師 如 果 您 的 服 務 提 供 者 離 開 了 飛 達 利 斯 保 健, 我 們 會 在 得 知 此 事 後 的 15 天 內 告 知 您 如 果 您 已 經 懷 孕 3 個 月 以 上 或 者 正 在 接 受 某 種 疾 病 的 治 療, 則 可 以 按 照 您 的 意 願 去 這 位 提 供 者 處 就 診 您 如 果 懷 孕, 則 可 在 分 娩 後 繼 續 去 您 的 醫 生 處 就 診, 時 間 最 長 為 60 天 如 果 您 目 前 因 所 患 病 情 而 定 期 到 某 位 醫 生 處 治 療, 您 可 以 繼 續 目 前 的 治 療 過 程, 時 間 最 長 為 90 天 在 這 段 時 間 裏, 您 的 醫 生 必 須 同 意 與 本 保 健 計 劃 合 作 如 果 您 符 合 上 述 任 一 情 況, 請 與 您 的 PCP 協 商, 或 者 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 5

8 如 何 獲 得 常 規 保 健 一 般 保 健 是 指 檢 查 一 般 體 檢 打 針 或 其 他 使 您 保 持 健 康 的 治 療 在 您 需 要 時 提 供 建 議, 並 在 必 要 時 向 醫 院 或 專 科 醫 師 轉 診 這 意 味 著 您 和 您 的 PCP 共 同 保 證 您 的 健 康, 或 者 確 保 您 獲 得 所 需 的 保 健 無 論 晝 夜, 只 要 致 電, 您 的 PCP 就 可 為 您 服 務 只 要 您 有 醫 療 方 面 的 問 題 或 顧 慮, 請 務 必 連 絡 他 / 她 如 果 您 在 非 工 作 時 間 或 週 末 打 電 話, 請 留 言 並 說 明 您 的 位 置 和 連 絡 方 式 您 的 PCP 會 儘 快 回 電 請 記 住, 您 的 PCP 瞭 解 您 的 情 況, 也 瞭 解 本 保 健 計 劃 的 運 作 方 式 您 的 護 理 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的 您 得 到 的 服 務 必 須 是 以 下 活 動 所 需 要 的 : 1. 預 防 或 者 診 斷 和 矯 治 可 能 導 致 更 大 痛 苦 的 疾 病, 或 者 2. 處 理 危 及 您 生 命 的 情 況, 或 者 3. 處 理 可 能 致 病 的 問 題, 或 者 4. 處 理 可 能 限 制 您 正 常 活 動 的 狀 況 您 的 PCP 將 負 責 滿 足 您 的 大 部 分 保 健 需 要, 但 您 在 前 往 PCP 處 就 診 前 必 須 預 約 如 果 您 不 能 赴 約, 請 打 電 話 告 知 您 的 PCP 如 果 可 以 如 約 前 往, 請 準 備 好 您 的 第 一 次 預 約 選 擇 了 PCP 後, 請 立 即 打 電 話 進 行 第 一 次 預 約 您 的 PCP 需 要 盡 可 能 多 地 瞭 解 您 的 醫 療 史 準 備 一 個 清 單, 寫 明 您 的 醫 療 經 歷 目 前 的 問 題, 以 及 想 問 PCP 的 問 題 大 多 數 情 況 下, 您 應 在 加 入 計 劃 的 三 個 月 內 進 行 第 一 次 訪 診 如 果 您 需 要 在 第 一 次 預 約 前 接 受 保 健, 請 連 絡 您 PCP 的 辦 公 室, 說 明 這 一 問 題 他 / 她 會 提 早 約 見 您 ( 您 仍 然 應 該 遵 守 第 一 次 預 約 ) 預 約 時 請 參 考 以 下 所 列 時 間, 瞭 解 在 您 提 出 預 約 請 求 後 我 們 對 您 等 待 時 間 的 限 制 : 成 人 基 本 體 檢 和 例 行 體 檢 :12 週 內 緊 急 護 理 :24 小 時 內 非 急 症 就 診 :3 日 內 例 行 的 預 防 保 健 :4 週 內 第 一 次 產 前 訪 診 : 第 一 個 三 月 期 的 3 週 內 ( 第 二 個 三 月 期 的 2 週 內, 第 三 個 三 月 期 的 1 週 內 ) 新 生 兒 首 次 訪 診 : 出 院 後 2 週 內 第 一 次 家 庭 計 劃 訪 診 :2 週 內 心 理 健 康 / 物 質 濫 用 急 診 的 後 續 訪 診 或 住 院 訪 診 :5 天 非 急 症 心 理 健 康 或 物 質 濫 用 訪 診 :2 週 6

9 如 何 獲 得 專 業 保 健 和 轉 診 如 果 您 的 PCP 不 能 提 供 您 需 要 的 保 健, 他 / 她 將 把 您 轉 診 給 能 提 供 此 保 健 的 專 科 醫 師 如 果 您 的 PCP 把 您 轉 診 給 另 一 位 醫 生, 我 們 將 支 付 您 的 保 健 費 用 這 些 專 科 醫 師 大 部 分 都 是 計 劃 提 供 者 請 同 您 的 PCP 溝 通, 確 保 您 瞭 解 轉 診 的 運 作 方 式 如 果 您 認 為 某 專 科 醫 師 達 不 到 您 的 需 求, 請 告 知 您 的 PCP 如 果 您 要 找 其 他 專 科 醫 師, 您 的 PCP 會 協 助 您 有 些 治 療 和 服 務, 在 向 您 提 供 以 前, 您 的 PCP 必 須 要 征 得 飛 達 利 斯 保 健 的 同 意 您 的 PCP 可 以 告 訴 您 此 類 治 療 和 服 務 的 內 容 如 果 獲 得 自 認 為 需 要 的 轉 診 時 出 現 問 題, 請 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ) 如 果 飛 達 利 斯 保 健 沒 有 能 提 供 您 所 需 保 健 的 專 科 醫 師, 我 們 將 從 飛 達 利 斯 保 健 以 外 找 一 位 專 科 醫 師 來 提 供 給 您 所 需 的 保 健 您 或 您 的 醫 生 可 以 連 絡 飛 達 利 斯 保 健 會 員 服 務 部, 以 安 排 網 絡 外 專 科 醫 師 的 服 務 如 果 飛 達 利 斯 保 健 斷 定 所 要 求 的 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 任 何 不 同, 則 您 可 提 出 裁 決 上 訴 請 您 的 醫 生 向 我 們 傳 送 : 1. 一 份 書 面 聲 明, 說 明 您 要 求 的 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 不 同 ; 以 及 2. 兩 份 醫 學 證 據 ( 發 表 的 文 章 或 者 科 學 研 究 ), 表 明 您 要 求 的 服 務 對 您 更 好, 並 且 不 會 帶 來 比 我 們 網 絡 中 提 供 的 服 務 更 大 的 傷 害 有 關 裁 決 上 訴 的 更 多 訊 息, 請 參 見 本 手 冊 第 26 頁 開 始 的 訊 息 如 果 您 的 PCP 或 飛 達 利 斯 保 健 將 您 轉 診 給 我 們 網 絡 之 外 的 提 供 者, 除 本 手 冊 後 文 說 明 的 任 何 自 付 費 用 外, 您 無 需 支 付 任 何 費 用 只 要 您 被 您 的 PCP 其 他 的 網 絡 內 專 家 或 者 飛 達 利 斯 保 健 推 薦 給 一 家 網 絡 內 提 供 者, 就 可 以 得 到 飛 達 利 斯 保 健 整 個 核 准 網 絡 中 的 提 供 者 的 服 務 如 果 您 需 要 找 一 位 專 科 醫 師 繼 續 接 受 現 行 保 健, 您 的 PCP 可 以 為 您 規 定 就 診 的 次 數 和 時 間 長 短 ( 長 期 轉 診 ) 如 果 您 獲 得 長 期 轉 診, 每 次 需 要 保 健 時 即 不 必 重 新 安 排 轉 診 如 果 您 患 有 長 期 疾 病 或 者 日 益 惡 化 的 殘 疾 病 症, 您 的 PCP 可 以 安 排 以 下 事 項 : 將 您 的 專 科 醫 師 作 為 您 的 PCP; 或 者 將 您 轉 診 到 治 療 您 所 患 疾 病 的 專 業 治 療 中 心 您 也 可 以 連 絡 會 員 服 務 部, 獲 得 進 入 專 業 保 健 中 心 的 協 助 7

10 從 飛 達 利 斯 保 健 獲 得 這 些 服 務 而 無 需 轉 診 婦 科 服 務 如 果 您 屬 於 下 列 情 況, 無 需 PCP 的 轉 診 就 可 以 去 我 們 的 提 供 者 處 就 診 : 懷 孕 ; 需 要 OB/GYN 服 務 ; 需 要 家 庭 計 劃 服 務 ; 或 者 想 去 看 助 產 士 ; 要 進 行 乳 房 檢 查 或 骨 盆 檢 查 家 庭 計 劃 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 某 些 家 庭 計 劃 和 生 殖 健 康 服 務, 例 如 墮 胎 絕 育 和 處 方 節 育 紐 約 州 要 求 我 們 向 您 告 知, 您 可 以 使 用 您 的 Medicaid 卡 從 接 受 Medicaid 的 任 何 醫 生 或 診 所 獲 得 這 些 服 務 接 受 這 些 服 務, 不 需 要 您 的 PCP 轉 診 如 果 您 有 任 何 問 題, 或 者 需 要 這 些 未 承 保 服 務 的 資 訊, 可 以 連 絡 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 您 也 可 以 連 絡 紐 約 州 健 康 成 長 熱 線 以 獲 得 Medicaid 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 名 錄 HIV 諮 詢 和 檢 測 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 某 些 家 庭 計 劃 服 務 如 果 您 想 進 行 屬 於 家 庭 計 劃 服 務 的 HIV 檢 測 和 諮 詢, 必 須 使 用 您 的 Medicaid 卡 到 接 受 Medicaid 的 家 庭 計 劃 提 供 者 處 接 受 服 務 如 果 需 要 我 們 協 助 您 尋 找 Medicaid 家 庭 計 劃 提 供 者, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 不 接 受 家 庭 計 劃 服 務 也 可 以 進 行 HIV 檢 測 和 諮 詢 您 可 以 瀏 覽 匿 名 檢 測 和 諮 詢 網 站 有 關 匿 名 網 站 的 更 多 資 訊, 請 連 絡 紐 約 州 HIV 諮 詢 熱 線 或 AIDS 您 也 可 以 使 用 您 的 飛 達 利 斯 保 健 ID 卡, 並 請 您 的 PCP 協 助 安 排 如 果 在 檢 測 和 諮 詢 服 務 後 您 需 要 進 行 HIV 治 療, 您 的 PCP 也 會 提 供 或 安 排 眼 科 護 理 本 計 劃 提 供 的 福 利 包 括 所 需 的 眼 科 醫 師 驗 光 師 和 配 鏡 師 服 務, 如 有 需 要, 還 包 括 一 次 眼 科 檢 查 和 一 副 眼 鏡 通 常, 您 可 以 每 兩 年 進 行 一 次, 如 有 醫 療 需 要, 可 以 增 加 檢 查 頻 率 診 斷 患 有 糖 尿 病 的 參 保 人 可 以 自 我 轉 診 來 做 散 瞳 檢 查 ( 視 網 膜 ) 檢 查, 但 限 制 為 任 何 十 二 (12) 8

11 個 月 內 一 次 您 只 需 選 擇 一 個 加 入 我 們 計 劃 的 服 務 提 供 者 通 常 每 兩 年 為 您 新 配 一 副 眼 鏡 ( 含 Medicaid 認 可 的 鏡 架 ) 如 有 必 要, 例 如 您 的 視 力 變 化 超 過 了 半 個 屈 光 度, 可 以 縮 短 配 換 鏡 片 的 時 間 如 果 您 的 眼 鏡 損 壞, 可 以 拿 去 修 理 眼 鏡 遺 失 或 者 破 損 不 能 修 理, 會 按 相 同 的 驗 光 單 和 鏡 架 款 式, 為 您 更 換 一 副 眼 鏡 如 果 您 需 要 找 一 位 眼 科 專 家 治 療 眼 疾 或 眼 缺 陷, 您 的 PCP 會 為 您 推 薦 轉 診 心 理 健 康 / 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 在 12 個 月 內, 您 無 需 轉 診 就 可 以 進 行 一 次 心 理 健 康 評 估 您 必 須 到 飛 達 利 斯 保 健 提 供 者 處 就 診, 但 不 必 征 得 您 PCP 的 同 意 在 12 個 月 內, 您 無 需 轉 診 就 可 以 接 受 一 次 化 學 品 依 賴 性 評 估 您 必 須 選 擇 一 個 計 劃 提 供 者 或 一 間 化 學 品 依 賴 診 所 如 果 您 需 要 更 多 次 的 診 查, 您 的 PCP 會 幫 您 推 薦 轉 診 如 果 您 想 進 行 酗 酒 和 / 或 物 質 濫 用 門 診 治 療 服 務 的 化 學 品 依 賴 性 評 估 ( 門 診 戒 毒 服 務 除 外 ), 必 須 使 用 您 的 Medicaid 福 利 卡 到 化 學 品 依 賴 診 所. 急 診 本 計 劃 包 括 所 有 急 診 急 診 指 以 下 醫 療 或 行 為 狀 況 : 突 然 發 作, 並 且 有 疼 痛 或 其 他 症 狀 這 類 症 狀 會 讓 具 有 普 通 醫 學 常 識 的 人 擔 心 如 果 不 立 即 治 療, 身 體 部 位 或 機 能 會 受 到 嚴 重 的 傷 害 或 損 傷 急 診 範 例 如 下 : 心 臟 病 發 作 或 嚴 重 的 胸 痛 流 血 不 止 或 嚴 重 燒 傷 骨 折 呼 吸 困 難 抽 搐 或 喪 失 意 識 當 您 認 為 您 可 能 傷 害 自 己 或 他 人 時 如 果 您 已 懷 孕 並 有 疼 痛 流 血 發 燒 或 嘔 吐 症 狀 非 急 診 範 例 如 下 : 感 冒 喉 嚨 痛 胃 疼 輕 微 割 傷 和 瘀 傷 或 者 肌 肉 扭 傷 如 果 您 有 急 診 病 症, 請 按 下 面 說 的 做 : 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況, 請 連 絡 911 或 者 前 往 最 近 的 急 診 室 接 受 急 診 治 療 前, 不 需 要 您 的 計 劃 或 PCP 的 核 准, 也 不 必 去 我 們 的 醫 院 或 到 我 們 的 醫 生 處 就 診 如 果 您 不 確 定 是 否 有 急 診 病 症, 請 連 絡 您 的 PCP 或 飛 達 利 斯 保 健 9

12 將 您 的 情 況 告 訴 接 聽 電 話 的 人 您 的 PCP 或 會 員 服 務 代 表 將 告 訴 您 以 下 事 項 : 在 家 中 採 取 哪 些 措 施 去 PCP 的 診 所, 或 者 去 最 近 的 急 診 室 如 果 您 患 急 診 病 症 時 不 在 飛 達 利 斯 的 服 務 區 域 : 請 去 最 近 的 急 診 室 請 記 住, 急 診 服 務 無 需 事 前 核 准 只 有 患 急 診 病 症 時 才 去 急 診 室 如 有 流 感 喉 嚨 痛 或 耳 部 感 染 之 類 的 問 題 不 應 去 急 診 室 如 有 疑 問, 請 連 絡 您 的 PCP 或 飛 達 利 斯 保 健 :1-888-FIDELIS ( ) 緊 急 護 理 您 可 能 發 生 雖 然 不 是 急 診 病 症, 但 仍 需 立 即 治 療 的 傷 害 或 疾 病 可 能 是 孩 子 耳 朵 痛, 半 夜 醒 來 哭 個 不 停 可 能 是 腳 踝 扭 傷, 或 者 情 況 嚴 重 但 自 己 無 法 取 出 的 刺 您 可 以 預 約 當 天 或 次 日 的 緊 急 護 理 不 管 在 家 中 還 是 在 外 面, 也 無 論 晝 夜, 請 隨 時 連 絡 您 的 PCP 如 果 連 絡 不 到 您 的 PCP, 請 連 絡 我 們 :1-888-FIDELIS ( ) 將 您 的 情 況 告 訴 接 聽 電 話 的 人 他 們 會 告 訴 你 如 何 應 對 美 國 以 外 的 保 健 如 果 您 旅 行 到 美 國 之 外, 您 只 能 在 哥 倫 比 亞 特 區 波 多 黎 各 維 爾 京 群 島 關 島 北 馬 利 安 納 群 島 和 美 屬 薩 摩 亞 群 島 獲 得 緊 急 護 理 服 務 和 急 診 護 理 服 務 如 果 您 在 任 何 其 他 國 家 ( 包 括 加 拿 大 和 墨 西 哥 ) 需 要 醫 療 服 務, 您 必 須 為 之 付 費 我 們 希 望 使 您 保 持 健 康 您 和 您 的 家 人 除 了 常 規 檢 查 和 注 射 外, 還 需 要 採 取 其 他 方 式 來 保 持 身 體 健 康 : 針 對 您 和 您 家 人 的 課 程 戒 煙 課 程 產 前 護 理 和 營 養 10

13 悲 傷 / 失 落 説 明 母 乳 餵 養 和 嬰 兒 護 理 壓 力 管 理 體 重 控 制 膽 固 醇 控 制 糖 尿 病 諮 詢 和 自 我 處 理 訓 練 哮 喘 病 諮 詢 和 自 我 處 理 訓 練 請 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ), 瞭 解 更 多 資 訊, 並 索 取 即 將 開 設 課 程 的 清 單 11

14 第 二 部 分 您 的 福 利 和 計 劃 程 序 本 手 冊 的 其 餘 內 容 供 您 需 要 時 參 考 其 中 列 出 了 我 們 提 供 的 服 務 和 不 提 供 的 服 務 如 果 您 要 投 訴, 本 手 冊 會 告 訴 您 如 何 進 行 手 冊 中 還 有 其 他 一 些 可 能 對 您 很 有 用 的 資 訊 請 將 本 手 冊 存 放 在 方 便 之 處, 以 備 不 時 之 需 福 利 ******************************************** 除 一 般 Medicaid 服 務 以 外,Medicaid 統 籌 保 健 還 為 您 提 供 了 許 多 其 他 服 務 飛 達 利 斯 保 健 將 提 供 或 安 排 您 需 要 的 大 多 數 服 務 但 有 些 服 務 您 不 透 過 PCP 即 可 獲 得 這 些 服 務 包 括 急 救 護 理 家 庭 計 劃 /HIV 檢 測 和 諮 詢 以 及 特 殊 的 自 我 轉 診 服 務, 其 中 包 括 可 以 從 計 劃 內 獲 得 的 服 務, 以 及 某 些 可 以 選 擇 由 Medicaid 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 如 果 有 問 題 或 需 要 有 關 下 列 任 意 服 務 的 協 助, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 電 話 :1-888-FIDELIS ( ) 飛 達 利 斯 保 健 提 供 的 服 務 您 必 須 從 飛 達 利 斯 保 健 的 提 供 者 處 獲 得 這 些 服 務 所 有 服 務 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的, 並 由 您 的 PCP( 初 級 保 健 提 供 者 ) 提 供 或 轉 診 常 規 醫 療 保 健 去 您 的 PCP 去 就 醫 轉 診 至 專 科 醫 師 眼 科 / 聽 覺 檢 查 預 防 性 保 健 嬰 兒 健 康 護 理 兒 童 健 康 護 理 常 規 體 檢 出 生 後 至 整 個 兒 童 期 的 疫 苗 注 射 對 於 自 出 生 直 到 21 歲 的 參 保 人, 可 享 受 早 期 定 期 篩 查 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 服 務 戒 煙 諮 詢 服 務 參 保 人 有 資 格 每 年 諮 詢 8 次 產 科 保 健 妊 娠 護 理 醫 生 / 助 產 士 和 醫 院 服 務 新 生 兒 保 育 室 護 理 12

15 家 庭 保 健 ( 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的 並 由 飛 達 利 斯 保 健 安 排 ) 一 次 醫 生 認 為 有 必 要 的 產 後 家 庭 健 康 訪 診, 針 對 高 風 險 女 性 的 醫 生 認 為 有 必 要 的 附 加 訪 診 至 少 訪 診 2 次 高 危 嬰 兒 ( 新 生 兒 ) 酌 情 提 供 和 由 您 的 PCP/ 專 科 醫 師 要 求 的 其 他 家 庭 保 健 訪 診 個 人 護 理 / 居 家 護 理 / 消 費 者 導 向 個 人 援 助 服 務 (CDPAPS)( 必 須 在 醫 學 上 有 必 要 並 由 飛 達 利 斯 保 健 安 排 ) 個 人 護 理 / 居 家 護 理 - 為 個 人 衛 生 著 裝 飲 食 協 助 準 備 膳 食 和 家 政 服 務 等 項 目 提 供 部 分 或 全 面 協 助 CDPAPS 提 供 部 分 或 全 部 援 助, 涵 蓋 個 人 衛 生 著 裝 和 飲 食 協 助 準 備 膳 食 家 政 服 務 以 及 家 庭 保 健 助 手 和 護 理 服 務 這 由 您 選 擇 和 指 定 的 一 名 助 手 提 供 如 果 您 想 要 獲 得 更 多 資 訊, 請 致 電 FIDELIS ( ) 連 絡 會 員 服 務 部 個 人 緊 急 反 應 系 統 (PERS) - 當 您 遇 到 緊 急 情 況 時, 您 可 以 戴 上 這 件 裝 置 以 獲 得 協 助 為 了 達 到 資 格 要 求 和 獲 得 此 服 務, 您 必 須 獲 得 個 人 護 理 / 居 家 護 理 或 CDPAPS 服 務 成 人 日 間 保 健 服 務 必 須 由 您 的 初 級 保 健 提 供 者 (PCP) 建 議 提 供 下 列 部 份 或 全 部 內 容 : 健 康 教 育 營 養 跨 學 科 護 理 計 劃 護 理 和 社 會 服 務 協 助 和 監 督 日 常 生 活 活 動 恢 復 複 健 和 維 護 治 療 有 計 劃 的 治 療 或 休 閒 活 動 藥 物 服 務 以 及 必 要 的 牙 科 服 務 和 子 專 業 保 健 轉 診 AIDS 成 人 病 患 日 間 保 健 服 務 必 須 由 您 的 初 級 保 健 提 供 者 (PCP) 建 議 提 供 一 般 醫 療 和 護 理 物 質 濫 用 輔 助 服 務 心 理 健 康 輔 助 服 務 個 人 與 團 體 營 養 服 務 以 及 結 構 化 的 社 會 化 休 閒 與 幸 福 / 健 康 宣 傳 活 動 結 核 病 直 視 監 督 療 法 觀 察 藥 物 治 療 與 配 藥, 評 估 藥 物 的 任 何 副 作 用 與 後 續 個 案 13

16 寧 養 服 務 福 利 飛 達 利 斯 保 健 將 提 供 寧 養 服 務 福 利 此 服 務 必 須 是 醫 生 認 為 必 要 的 並 由 飛 達 利 斯 保 健 安 排 寧 養 護 理 向 會 員 提 供 非 治 癒 醫 療 和 支 援 服 務, 醫 師 認 定 該 會 員 的 病 情 已 到 晚 期, 壽 命 僅 剩 一 (1) 年 或 以 下 寧 養 服 務 可 在 您 家 裡 或 住 院 情 況 下 提 供 寧 養 服 務 計 劃 為 病 患 及 其 家 屬 提 供 臨 終 關 懷 和 支 援 治 療, 以 滿 足 該 病 患 在 疾 病 末 期 以 及 臨 終 和 喪 亡 期 間 承 受 的 身 體 心 理 精 神 社 交 和 經 濟 壓 力 所 產 生 的 特 殊 需 求 對 於 接 受 寧 養 服 務 且 年 齡 未 滿 21 歲 的 孩 子, 除 臨 終 關 懷 外, 具 醫 療 必 要 性 的 治 療 服 務 也 在 承 保 範 圍 內 如 果 對 該 福 利 有 任 何 疑 問, 可 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 牙 科 護 理 飛 達 利 斯 保 健 認 為, 為 您 提 供 優 質 的 牙 科 護 理 服 務 對 您 的 整 體 保 健 而 言 很 重 要 我 們 透 過 與 DentaQuest( 可 提 供 高 品 質 牙 科 服 務 的 專 員 機 構 ) 簽 訂 合 約 來 提 供 牙 科 服 務 涵 蓋 的 服 務 包 括 一 般 和 例 行 牙 科 服 務, 如 預 防 性 牙 科 檢 查 清 潔 x 光 檢 查 補 牙 以 及 用 來 為 您 檢 查 您 是 否 存 在 可 能 需 要 治 療 和 / 或 後 續 護 理 的 任 何 變 化 或 者 異 常 的 其 他 服 務 看 牙 醫, 不 需 要 由 您 的 PCP 轉 診! 在 去 看 牙 醫 時, 出 示 您 的 飛 達 利 斯 會 員 ID 卡 可 享 受 牙 科 福 利 您 不 會 收 到 單 獨 的 牙 科 ID 卡 您 可 以 自 我 轉 診 到 飛 達 利 斯 保 健 牙 科 網 絡 中 的 任 何 牙 科 服 務 提 供 者 處 就 診, 也 可 以 到 醫 學 院 牙 科 中 心 開 設 的 牙 科 診 所 就 診 如 果 您 在 透 過 飛 達 利 斯 保 健 的 網 絡 或 者 透 過 學 院 牙 科 中 心 獲 得 牙 科 服 務 方 面 需 要 協 助, 請 撥 會 員 服 務 電 話 FIDELIS ( ) 會 員 服 務 部 隨 時 為 您 提 供 協 助 許 多 人 會 講 您 的 語 言, 或 者 您 可 以 使 用 語 言 熱 綫 服 務 畸 齒 矯 正 護 理 飛 達 利 斯 保 健 將 為 21 歲 以 下 牙 齒 有 嚴 重 問 題 的 人 ( 例 如 因 為 牙 齒 嚴 重 不 整 齊 而 無 法 咀 嚼 食 物 的 人, 以 及 患 齶 裂 症 或 唇 裂 的 人 ) 承 保 牙 箍 視 力 保 健 必 需 的 眼 科 醫 師 配 鏡 師 和 驗 光 師 醫 療 服 務, 包 括 隱 形 眼 鏡 聚 碳 酸 酯 鏡 片 義 眼 和 / 或 遺 失 或 損 壞 眼 鏡 的 更 換, 包 括 修 理 計 劃 提 供 者 提 出 要 求 時 可 提 供 義 眼 14

17 藥 店 眼 科 檢 查, 一 般 每 兩 年 一 次, 除 非 醫 生 認 為 必 須 增 加 檢 查 次 數 眼 鏡 ( 每 兩 年 提 供 一 副 由 Medicaid 認 可 的 新 鏡 架, 如 醫 生 認 為 有 必 要, 可 以 增 加 更 換 次 數 ) 由 您 的 醫 生 要 求 的 弱 視 檢 查 和 視 力 輔 助 器 針 對 眼 疾 或 眼 缺 陷 的 專 科 醫 師 轉 診 處 方 藥 非 處 方 藥 胰 島 素 和 糖 尿 病 用 品 戒 煙 藥 劑, 包 括 非 處 方 產 品 助 聽 器 電 池 腸 道 營 養 品 緊 急 事 後 避 孕 ( 每 行 事 曆 年 6 次 ) 醫 療 和 手 術 用 品 對 有 些 人 而 言, 有 些 藥 物 和 藥 品 項 目 可 能 需 要 自 付 費 用 以 下 消 費 者 / 服 務 沒 有 自 付 費 用 : 未 年 滿 21 歲 的 消 費 者 懷 孕 的 消 費 者 對 於 孕 期 和 孕 期 結 束 所 在 月 份 之 後 的 兩 個 月 期 間 的 孕 婦, 免 除 自 付 費 用 已 參 加 OMH 或 OPWDD 家 庭 和 社 區 服 務 (HCBS) 豁 免 計 劃 的 消 費 者 已 參 加 DOH HCBS 豁 免 計 劃 ( 面 對 有 外 傷 性 腦 損 傷 (TBI) 的 人 ) 的 消 費 者 家 庭 計 劃 藥 物 和 用 品, 如 節 育 藥 和 避 孕 套 用 於 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 藥 物 ) 和 結 核 病 的 藥 物 處 方 項 目 自 付 費 用 金 額 自 付 費 用 詳 細 訊 息 品 牌 藥 3.00 美 元 /1.00 美 元 對 於 每 個 新 處 方 和 每 次 增 開, 處 方 藥 品 都 要 支 付 一 次 自 付 費 用 普 通 處 方 藥 1.00 美 元 非 處 方 藥 ( 如 用 於 戒 煙 和 糖 尿 病 ) 每 種 藥 物 0.50 美 元 用 於 治 療 心 理 疾 病 ( 精 神 藥 物 ) 和 結 核 病 的 藥 物 無 自 付 費 用 15

18 對 於 每 個 新 處 方 和 每 次 增 開, 都 要 支 付 一 次 自 付 費 用 如 果 必 須 支 付 自 付 費 用, 則 每 年 最 多 負 擔 200 美 元 如 果 在 相 應 年 中 轉 而 參 加 其 他 計 劃, 請 保 留 憑 證, 將 其 作 為 自 付 費 用 證 據, 否 則 必 須 由 藥 店 提 供 自 付 費 用 支 付 證 據 將 必 須 向 新 計 劃 提 供 一 份 證 據 對 於 某 些 藥 物, 醫 生 可 能 必 須 在 開 具 處 方 前 得 到 我 們 的 事 前 授 權 醫 生 可 與 飛 達 利 斯 保 健 共 同 確 保 您 會 得 到 所 需 藥 物 可 在 本 手 冊 後 面 的 內 容 中 詳 細 瞭 解 事 前 授 權 可 選 擇 按 處 方 開 藥 的 地 點 可 去 參 與 我 們 計 劃 的 藥 店 按 處 方 開 藥, 也 可 透 過 使 用 郵 購 藥 店 按 處 方 開 藥 要 詳 細 瞭 解 替 代 開 藥 方 式, 請 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ) 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 某 些 家 庭 計 劃 和 生 殖 健 康 服 務, 例 如 墮 胎 絕 育 和 處 方 節 育 紐 約 州 要 求 我 們 向 您 告 知, 如 果 您 是 Medicaid 會 員, 您 可 以 使 用 自 己 的 Medicaid 卡 從 接 受 Medicaid 的 任 何 醫 生 診 所 或 藥 店 獲 得 這 些 服 務 醫 院 治 療 住 院 治 療 門 診 治 療 實 驗 室 X 射 線, 其 他 檢 測 急 診 護 理 急 診 治 療 服 務 就 是 用 於 評 估 或 穩 定 緊 急 病 症 的 程 序 治 療 或 服 務 您 接 受 急 診 治 療 後, 可 能 需 要 其 他 治 療 來 確 保 病 情 穩 定 根 據 需 要, 您 可 能 要 在 急 診 室 住 院 病 房 或 其 他 環 境 接 受 治 療 這 稱 為 穩 定 後 服 務 有 關 急 診 服 務 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 9 頁 心 理 健 康 / 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 所 有 住 院 心 理 健 康 和 化 學 品 依 賴 服 務 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 大 多 數 門 診 心 理 健 康 服 務 ( 具 體 服 務 請 與 本 計 劃 連 絡 ) 領 取 SSI 或 持 有 失 明 或 殘 障 證 明 的 Medicaid 會 員, 可 以 使 用 他 們 的 Medicaid 福 利 卡, 從 任 何 Medicaid 提 供 者 處 獲 得 心 理 健 康 和 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 服 務 但 戒 毒 服 務 是 飛 達 利 斯 保 健 提 供 的 一 項 福 利 專 業 保 健 包 括 其 他 醫 師 的 服 務, 含 以 下 各 項 : 職 業 物 理 和 語 言 療 法 - 每 種 療 法 每 行 事 曆 年 的 診 視 次 數 上 限 為 20 次, 除 非 是 年 齡 未 滿 21 16

19 歲 的 孩 子, 診 所 已 斷 定 您 有 發 育 障 礙 ( 對 於 有 發 育 障 礙 的 人 ), 或 者 有 外 傷 性 腦 損 傷 聽 力 治 療 師 助 產 士 心 臟 康 復 足 科 醫 生 ( 如 果 您 為 糖 尿 病 病 患 ) 住 院 醫 療 設 施 服 務 ( 療 養 院 ) 康 復 : 飛 達 利 斯 承 保 在 專 業 護 理 設 施 裏 進 行 的 短 期 或 康 復 治 療 長 期 入 住 : 飛 達 利 斯 為 年 齡 在 21 歲 及 以 上 居 住 在 紐 約 市 服 務 區 的 會 員 承 保 長 期 入 住 療 養 院 長 期 入 住 指 的 是 您 將 居 住 在 專 業 護 理 機 構 中 符 合 條 件 的 退 伍 軍 人 退 伍 軍 人 配 偶 及 金 星 父 母 可 選 擇 居 住 在 退 伍 軍 人 療 養 院 承 保 療 養 院 服 務 包 括 : 醫 療 指 導 ; 24 小 時 護 理 ; 日 常 生 活 援 助 ; 理 療 ; 職 業 治 療 ; 言 語 - 語 言 矯 治 和 其 他 服 務 要 獲 得 這 些 療 養 院 服 務 : 這 些 服 務 必 須 得 到 醫 師 醫 囑, 並 得 到 飛 達 利 斯 核 准 您 必 須 確 保 您 在 郡 縣 社 會 服 務 部 門 擁 有 Medicaid 和 / 或 飛 達 利 斯 費 用 以 確 保 您 有 支 付 這 些 長 期 療 養 院 保 健 服 務 的 財 務 能 力 當 您 符 合 長 期 入 住 的 條 件 時, 您 必 須 在 飛 達 利 斯 網 絡 內 選 擇 一 家 療 養 院 如 果 您 想 要 入 住 一 家 飛 達 利 斯 網 絡 外 的 療 養 院, 您 可 能 需 要 變 更 到 另 一 個 與 您 想 要 入 住 的 療 養 院 有 合 作 項 目 的 保 健 計 劃 如 果 您 有 關 於 這 些 福 利 的 任 何 問 題, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) TTY/TDD : 就 醫 交 通 17

20 急 診 就 醫 交 通 : 如 果 您 需 要 急 診 就 醫 交 通, 請 連 絡 911 飛 達 利 斯 保 健 承 保 Nassau Rockland 和 Suffolk 郡 的 急 診 就 醫 交 通 如 果 您 需 要 急 診 就 醫 交 通, 請 連 絡 911 非 急 診 : 非 急 診 就 醫 交 通 包 括 : 巴 士 計 程 車 輕 型 救 護 車 和 公 共 交 通 飛 達 利 斯 保 健 在 下 列 郡 提 供 非 急 診 就 醫 交 通 :Nassau Rockland 和 Suffolk 郡 要 瞭 解 詳 細 資 訊, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 就 醫 交 通 必 須 在 預 約 日 期 前 工 作 日 的 下 午 3:00 前 提 前 安 排 如 果 您 需 要 服 務 人 員 陪 同 您 趕 赴 您 同 醫 生 的 預 約 或 者 您 的 孩 子 是 本 計 劃 的 會 員, 則 也 為 服 務 人 員 家 長 或 監 護 人 提 供 交 通 服 務 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 如 果 您 對 就 醫 交 通 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 提 供 的 其 他 服 務 耐 用 醫 療 設 備 (DME)/ 助 聽 器 / 義 肢 / 矯 正 器 材 法 律 規 定 的 服 務 專 案 管 理 協 助 獲 得 社 會 支 援 服 務 FQHC 足 科 醫 生 為 21 歲 以 下 孩 子 提 供 的 服 務 可 從 飛 達 利 斯 保 健 或 用 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利 對 於 某 些 服 務, 您 可 以 選 擇 接 受 服 務 的 地 點 你 可 以 使 用 飛 達 利 斯 保 健 會 員 卡 接 受 服 務, 也 可 以 去 找 接 受 Medicaid 福 利 卡 的 提 供 者 看 病 接 受 這 些 服 務, 不 需 要 您 的 PCP 轉 診 如 果 您 有 問 題, 請 連 絡 我 們 :1-888-FIDELIS ( ) TB 診 斷 和 治 療 您 可 以 選 擇 去 看 您 的 PCP, 或 者 去 郡 公 立 衛 生 機 構 進 行 診 斷 和 / 或 治 療 去 郡 公 立 衛 生 機 構 不 需 要 轉 診 只 使 用 MEDICAID 卡 獲 得 的 福 利 有 些 服 務 是 飛 達 利 斯 保 健 不 提 供 的 您 可 以 使 用 Medicaid 福 利 卡, 從 接 受 Medicaid 的 提 供 者 處 獲 得 這 些 服 務 18

21 門 診 病 患 化 學 品 依 賴 醫 療 服 務 可 去 提 供 門 診 病 患 化 學 品 依 賴 醫 療 服 務 的 任 意 化 學 品 依 賴 診 所 就 診 家 庭 計 劃 您 可 以 找 接 受 Medicaid 並 提 供 家 庭 計 劃 服 務 的 醫 生 或 診 所 就 診 就 醫 交 通 非 急 診 就 醫 交 通 如 果 您 居 住 在 紐 約 市, 非 急 診 就 醫 交 通 將 納 入 一 般 Medicaid 要 獲 得 非 急 診 就 醫 交 通 服 務, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 須 致 電 連 絡 LogistiCare 如 有 可 能, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 應 當 提 前 您 的 醫 療 預 約 至 少 3 天 連 絡 LogistiCare, 提 供 您 的 Medicaid 身 份 號 碼 ( 如 AB12345C), 說 明 您 的 預 約 日 期 和 時 間, 您 將 去 哪 里 看 哪 一 位 醫 生 您 獲 得 急 診 就 醫 交 通 的 方 式 不 會 改 變 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 如 果 您 居 住 在 Albany Allegany Broome Cattaraugus Cayuga Chautauqua Chemung Chenang o Clinton Columbia Cortland Delaware Duchess Erie Essex Franklin Fulton Genessee Greene Hamilton Herkimer Jefferson Lewis Livingston Madison Monroe Montgomery Niagara Oneida Onondaga Ontario Orange Orleans Oswego Otsego Putnam Rensselaer Saratoga Schenectady Schoharie Schu yler Seneca St. Lawrence Steuben Sullivan Tioga Tompkins Ulster Warren Washington Wa yne Westchester Wyoming 或 Yates 等 郡, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 必 須 致 電 以 下 列 出 的 您 居 住 所 在 郡 的 醫 療 代 接 服 務 號 碼 如 有 可 能, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 應 當 提 前 您 的 醫 療 預 約 至 少 3 天 連 絡 醫 療 代 接 服 務 非 急 診 就 醫 交 通 包 括 : 私 人 汽 車 巴 士 計 程 車 輕 型 救 護 車 和 公 共 交 通 工 具 您 獲 得 急 診 就 醫 交 通 的 方 式 不 會 改 變 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 醫 療 代 接 服 務 - 非 急 診 就 醫 交 通 服 務 Albany 郡 Ontario County Allegany Orange 郡 Broome 郡 Orleans 郡

22 Cattaraugus 郡 Oswego 郡 Cayuga 郡 Otsego 郡 Chautauqua 郡 Putnam 郡 Chemung 郡 Rensselaer 郡 Chenango 郡 Saratoga 郡 Clinton 郡 Schenectady 郡 Columbia 郡 Schoharie 郡 Cortland 郡 Schuyler 郡 Delaware 郡 Seneca 郡 Dutchess 郡 St. Lawrence 郡 Erie Steuben 郡 Essex 郡 Sullivan 郡 Franklin 郡 Tioga 郡 Fulton 郡 Tompkins 郡 Genesee 郡 Ulster 郡 Greene 郡 Warren 郡 Hamilton 郡 Washington 郡 Herkimer 郡 Wayne 郡 Jefferson 郡 Westchester 郡 Lewis County Wyoming 郡 Livingston 郡 Yates 郡 Madison 郡 Monroe 郡 Montgomery 郡 Niagara 郡 Oneida 郡 Onondaga 郡 非 急 診 就 醫 交 通 包 括 : 私 人 汽 車 巴 士 計 程 車 輕 型 救 護 車 和 公 共 交 通 工 具 您 獲 得 急 診 就 醫 交 通 的 方 式 不 會 改 變 如 果 您 遇 到 緊 急 情 況 需 要 救 護 車, 您 必 須 致 電 911 心 理 健 康 心 理 康 復 加 護 治 療 日 間 護 理 加 護 專 案 管 理 部 分 住 院 醫 療 為 社 區 家 庭 中 的 人 或 居 家 治 療 者 提 供 的 康 復 服 務 20

23 由 州 心 理 健 康 廳 認 證 的 心 理 健 康 診 所 為 診 斷 患 有 嚴 重 情 緒 障 礙 (SED) 的 兒 童 提 供 的 臨 床 服 務 持 續 性 日 間 護 理 領 取 SSI 或 持 有 失 明 或 殘 障 證 明 者 可 憑 Medicaid 福 利 卡 享 受 提 供 的 全 部 心 理 健 康 服 務 智 力 低 下 和 發 育 障 礙 長 期 治 療 日 間 護 理 住 宿 服 務 Medicaid 服 務 協 調 (MSC) 計 劃 家 庭 和 社 區 服 務 豁 免 計 劃 提 供 的 服 務 醫 療 模 式 ( 居 家 護 理 ) 豁 免 計 劃 服 務 酗 酒 和 物 質 濫 用 服 務 美 沙 酮 治 療 化 學 品 依 賴 診 所 的 物 質 濫 用 門 診 治 療 化 學 品 依 賴 診 所 的 酗 酒 門 診 康 復 酗 酒 門 診 臨 床 服 務 青 少 年 化 學 品 依 賴 門 診 治 療 計 劃 應 LDSS 要 求 的 化 學 品 依 賴 ( 包 括 酗 酒 和 物 質 濫 用 ) 服 務 領 取 SSI 或 持 有 失 明 或 殘 障 證 明 者 可 憑 Medicaid 福 利 卡 享 受 提 供 的 全 部 酗 酒 和 物 質 濫 用 治 療 服 務 ( 戒 毒 除 外 ) 使 用 飛 達 利 斯 保 健 ID 卡 可 以 接 受 戒 毒 服 務 其 他 Medicaid 服 務 學 前 和 學 校 服 務 計 劃 ( 早 期 介 入 ) 早 期 開 始 計 劃 不 提 供 的 服 務 : 飛 達 利 斯 保 健 或 Medicaid 不 提 供 如 下 服 務 如 果 您 要 獲 得 這 些 服 務, 可 能 需 要 付 費 非 醫 療 必 需 的 整 容 手 術 足 科 醫 生 的 服 務 ( 除 非 是 糖 尿 病 病 患, 否 則 則 針 對 21 歲 及 以 上 者 ) 個 人 和 舒 適 用 品 不 孕 不 育 治 療 非 飛 達 利 斯 保 健 提 供 者 所 提 供 的 服 務 ( 除 非 是 本 手 冊 另 行 說 明 您 可 以 去 就 醫 的 提 供 者, 或 者 由 飛 達 利 斯 保 健 或 您 的 PCP 為 您 安 排 的 提 供 者 ) 21

24 事 先 需 要 轉 診 ( 核 准 ) 並 且 您 未 能 獲 准 轉 診 的 服 務 凡 未 經 您 的 PCP 同 意 的 服 務, 您 可 能 都 要 自 己 付 費 此 外, 如 果 在 您 獲 得 服 務 之 前, 您 同 意 成 為 自 費 或 自 己 付 費 病 患, 您 也 必 須 為 服 務 付 費 這 包 括 : 不 提 供 的 服 務 ( 如 上 所 列 ) 未 獲 核 准 的 服 務 由 非 飛 達 利 斯 計 劃 提 供 者 所 提 供 的 服 務 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ) 服 務 核 准 和 裁 決 事 前 核 准 : 有 些 治 療 和 服 務 在 您 接 受 之 前 獲 得 核 准 才 可 以 使 用 或 繼 續 使 用 這 稱 為 事 前 核 准 您 或 您 所 委 託 的 人 都 可 以 申 請 事 前 核 准 下 列 治 療 和 服 務 必 須 在 接 受 之 前 獲 得 核 准 : 1. 特 定 不 住 院 的 外 科 治 療 程 序 2. 醫 生 認 為 必 需 的 整 容 手 術 3. 輔 助 服 務 :DME 矯 正 器 材 義 肢 和 義 眼 4. 家 庭 保 健 : 理 療 職 業 治 療 和 語 言 治 療 5. 住 院 入 院 ( 可 選 ) 6. 病 態 肥 胖 治 療 7. 網 絡 外 專 科 醫 生 轉 診 8. 理 療 職 業 治 療 和 語 言 治 療 ( 首 次 訪 診 無 需 核 准, 後 續 訪 診 需 要 事 前 核 准 ) 9. 特 定 外 科 治 療 程 序 10. 門 診 診 斷 和 治 療 程 序 a. 耳 蝸 植 入 b. 隱 形 眼 鏡 ( 特 殊 ) c. 短 期 住 院 康 復 d. 疼 痛 治 療 e. PET 掃 描 f. 睡 眠 窒 息 / 窒 息 監 視 11. 新 技 術 和 治 療 只 能 由 PCP 轉 診 的 服 務 : a. 不 住 院 的 診 斷 服 務 b. 血 管 造 影 c. 支 氣 管 鏡 檢 查 22

25 d. 心 臟 康 復 e. Cardiolyte/ 鉈 壓 力 測 試 f. 結 腸 鏡 檢 查 g. CT 掃 描 h. 超 聲 心 動 圖 i. EKG( 專 家 複 審 ) j. EMG 和 神 經 傳 導 研 究 k. 乙 狀 結 腸 鏡 檢 查 l. 上 消 化 道 內 窺 鏡 檢 查 m. ERCP n. 碎 石 術 o. MRI p. 骨 髓 造 影 q. 多 普 勒 血 管 檢 查 申 請 核 准 治 療 或 服 務 叫 做 服 務 核 准 申 請 要 獲 得 對 這 類 治 療 或 服 務 的 核 准, 您 或 您 的 醫 生 可 以 連 絡 我 們 的 免 費 會 員 服 務 電 話 :1-888-FIDELIS ( ), 或 者 傳 送 書 面 請 求 到 : 飛 達 利 斯 保 健 Attention: 品 質 保 健 管 理 Queens Blvd. Rego Park, New York 如 果 您 現 在 正 在 接 受 上 述 服 務 之 一, 並 要 繼 續 或 者 獲 得 更 多 的 治 療, 您 也 要 獲 得 事 前 核 准 這 包 括 您 在 醫 院 期 間 或 者 您 剛 離 開 醫 院 後 提 出 的 家 庭 保 健 服 務 要 求 這 稱 為 同 步 審 查 我 們 收 到 您 的 服 務 核 准 申 請 後 如 何 處 理 : 本 保 健 計 劃 有 一 個 審 查 小 組 確 保 您 獲 得 我 們 所 承 諾 的 服 務 審 查 小 組 配 有 醫 生 和 護 士 他 們 的 工 作 是 確 保 您 申 請 的 治 療 或 服 務 是 醫 療 必 需 的, 並 且 適 合 您 的 情 況 他 們 會 對 照 合 格 的 醫 療 標 準 檢 查 您 的 治 療 計 劃, 以 達 到 此 目 的 拒 絕 服 務 核 准 申 請 的 決 定 或 核 准 金 額 低 於 申 請 金 額 的 決 定 都 稱 為 裁 決 這 些 決 定 將 由 一 名 具 備 相 應 資 格 的 保 健 專 業 人 士 做 出 如 果 我 們 決 定 您 所 申 請 的 服 務 並 非 醫 療 必 需, 這 一 決 定 會 由 一 名 臨 床 同 行 複 審, 此 人 可 能 是 一 位 醫 生, 也 可 能 是 通 常 提 供 您 所 要 求 的 護 理 的 保 健 專 業 人 士 您 可 以 要 求 使 用 特 定 的 醫 療 標 準 此 類 標 準 稱 為 臨 床 審 查 標 準, 用 於 決 定 與 醫 療 必 要 性 相 關 的 裁 決 23

26 在 我 們 收 到 您 的 申 請 後, 會 按 照 標 準 程 序 或 快 速 程 序 進 行 審 查 如 果 認 為 延 誤 時 間 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 損 害, 您 或 您 的 醫 生 可 以 要 求 進 行 快 速 審 查 如 果 您 的 快 速 審 查 請 求 被 拒 絕, 我 們 會 通 知 您 並 按 照 標 準 程 序 處 理 您 的 項 目 如 果 您 正 在 醫 院 或 者 剛 剛 離 開 醫 院, 我 們 收 到 了 要 求 提 供 家 庭 保 健 服 務 的 請 求, 我 們 會 將 該 請 求 作 為 快 速 審 查 來 處 理 任 何 情 況 下, 我 們 都 會 根 據 您 的 醫 療 狀 況 儘 快 審 查 您 的 請 求, 並 且 不 會 遲 於 下 面 規 定 的 期 限 無 論 您 的 申 請 是 獲 准 還 是 被 拒 絕, 我 們 都 會 用 電 話 和 以 書 面 形 式 告 知 您 和 您 的 服 務 提 供 者 我 們 還 會 告 知 您 我 們 做 出 相 關 決 定 的 理 由 我 們 還 會 說 明 您 不 同 意 我 們 的 決 定 時 有 哪 些 上 訴 或 要 求 公 平 聽 證 的 選 擇 事 前 核 准 申 請 的 審 查 期 限 : 標 準 審 查 : 當 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料 時, 將 在 3 個 工 作 日 內 對 您 的 請 求 做 出 決 定, 我 們 在 收 到 您 的 申 請 後, 會 在 14 天 內 做 出 回 覆 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 14 天 內 告 知 您 快 速 審 查 : 我 們 將 在 3 個 工 作 日 內 做 出 決 定 並 告 知 您 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 3 個 工 作 日 內 告 知 您 同 步 審 查 申 請 的 期 限 : 標 準 審 查 : 當 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料 時, 將 在 1 個 工 作 日 內 對 您 的 申 請 做 出 決 定, 我 們 在 收 到 您 的 申 請 後, 會 在 14 天 內 通 知 您 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 14 天 內 告 知 您 快 速 審 查 : 當 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料 後, 將 在 1 個 工 作 日 內 做 出 決 定 但 是, 如 果 您 還 在 醫 院 或 者 剛 剛 離 開 醫 院, 並 且 您 在 星 期 五 或 者 假 日 之 前 的 那 天 要 求 獲 得 家 庭 保 健 服 務, 我 們 將 在 獲 得 所 需 全 部 資 料 後 72 小 時 內 做 出 決 定 在 任 何 情 況 下, 您 都 會 在 我 們 收 到 您 的 請 求 的 3 個 工 作 日 內 收 到 回 覆 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料, 會 在 3 個 工 作 日 內 告 知 您 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料 來 決 定 對 您 的 服 務 申 請 是 採 用 標 準 審 查 還 是 快 速 審 查, 我 們 將 : 致 函 告 知 您 所 需 要 的 資 料 如 果 您 的 申 請 進 入 快 速 審 查, 我 們 將 立 即 連 絡 您, 並 隨 後 寄 出 一 份 書 面 通 知 告 訴 您 為 什 麼 推 遲 決 定 最 符 合 您 的 利 益 在 我 們 要 求 提 供 更 多 資 料 之 日 起 的 14 天 內 做 出 決 定 24

27 您 本 人 您 的 服 務 提 供 者 或 您 的 委 託 人 也 可 以 要 求 我 們 延 後 決 定 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 有 助 於 我 們 對 您 的 項 目 做 出 決 定 的 資 料 您 可 以 連 絡 FIDELIS ( ) 或 者 寫 信 到 : 飛 達 利 斯 保 健 Attention: 品 質 保 健 管 理 Queens Blvd. Rego Park, New York 如 果 您 不 同 意 我 們 關 於 花 更 多 時 間 審 查 您 的 申 請 的 決 定, 您 本 人 或 您 的 委 託 人 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 您 或 您 的 委 託 人 也 可 以 連 絡 , 就 我 們 的 審 查 時 間 向 紐 約 州 衛 生 部 提 出 投 訴 我 們 在 審 查 期 限 到 期 前, 會 通 知 您 我 們 的 決 定 但 如 果 因 故 您 在 此 之 前 沒 有 收 到 我 們 的 通 知, 則 相 當 於 我 們 拒 絕 了 您 的 服 務 核 准 申 請 如 果 您 對 此 結 果 不 滿, 您 有 權 向 我 們 提 出 裁 決 上 訴 請 參 見 本 手 冊 後 面 關 於 裁 決 上 訴 的 部 分 關 於 您 保 健 的 其 他 決 定 : 有 時 候 我 們 要 對 您 目 前 正 在 接 受 的 保 健 進 行 同 步 審 查, 以 確 定 您 是 否 仍 然 需 要 這 種 保 健 我 們 還 可 能 審 查 您 已 經 接 受 過 的 其 他 治 療 和 服 務 這 稱 為 事 後 審 查 如 果 我 們 做 出 此 類 其 他 裁 決, 我 們 會 通 知 您 其 他 裁 決 通 知 的 期 限 : 在 大 多 數 情 況 下, 如 果 我 們 決 定 減 少 暫 停 或 者 終 止 我 們 已 經 核 准 而 且 您 正 在 接 受 的 服 務, 我 們 必 須 至 少 在 改 變 服 務 的 10 天 之 前 通 知 您 如 果 我 們 審 查 過 去 已 經 提 供 的 服 務, 我 們 將 在 收 到 事 後 審 查 所 必 需 的 資 料 後 30 天 內 決 定 是 否 為 這 種 服 務 付 款 如 果 我 們 決 定 拒 絕 為 某 項 服 務 付 款, 我 們 會 在 拒 絕 付 款 的 當 天 向 您 和 您 的 服 務 提 供 者 寄 送 一 份 通 知 即 使 我 們 以 後 拒 絕 向 服 務 提 供 者 付 費, 您 也 不 必 為 本 計 劃 或 Medicaid 提 供 並 且 您 已 接 受 的 保 健 支 付 費 用 如 何 向 我 們 的 提 供 者 付 費 您 有 權 詢 問 我 們 與 醫 生 之 間 是 否 有 可 能 影 響 您 獲 得 保 健 服 務 的 特 殊 財 務 協 定 如 果 您 所 顧 慮, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 我 們 也 希 望 您 瞭 解, 我 們 對 大 多 數 服 務 提 供 者 透 過 以 下 一 種 或 多 種 方 式 進 行 付 款 25

28 如 果 我 們 的 PCP 在 診 所 或 保 健 中 心 工 作, 他 們 可 能 會 獲 得 薪 資 他 們 所 看 病 人 的 數 量 並 不 會 影 響 到 薪 資 我 們 在 自 己 診 所 工 作 的 PCP 每 收 治 一 位 病 患 就 會 得 到 一 筆 每 月 固 定 的 費 用 不 管 該 病 患 就 診 一 次 還 是 多 次, 抑 或 從 未 就 診, 這 筆 費 用 都 是 相 同 的 這 就 是 按 人 收 費 有 時 我 們 會 按 照 病 患 名 單 上 的 每 個 人 向 提 供 者 支 付 一 筆 固 定 費 用, 但 其 中 的 部 分 費 用 ( 可 能 是 10%) 可 能 會 被 扣 留 以 用 於 獎 勵 基 金 在 年 終 時, 該 基 金 用 於 獎 勵 符 合 計 劃 所 設 獎 勵 標 準 的 PCP 我 們 也 可 能 按 服 務 費 為 服 務 提 供 者 付 費 這 表 示 他 們 會 根 據 他 們 所 提 供 的 每 項 服 務, 獲 得 一 筆 本 計 劃 認 可 的 費 用 您 可 以 協 助 改 進 計 劃 的 政 策 我 們 重 視 您 的 意 見 您 可 以 協 助 我 們 制 訂 出 能 為 我 們 的 會 員 提 供 最 佳 服 務 的 政 策 如 果 您 有 什 麼 想 法, 請 告 訴 我 們 您 也 許 希 望 和 我 們 的 會 員 顧 問 理 事 會 或 委 員 會 之 一 合 作 請 連 絡 會 員 服 務 部 以 瞭 解 您 如 何 提 供 協 助 :1-888-FIDELIS ( ) 會 員 服 務 部 提 供 的 資 料 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ), 可 以 獲 得 以 下 資 料 : 飛 達 利 斯 保 健 董 事 會 管 理 人 員 控 股 方 所 有 者 和 合 作 夥 伴 的 姓 名 地 址 和 職 銜 清 單 最 新 財 務 報 表 / 資 產 負 債 表 損 益 表 的 副 本 最 新 的 個 人 直 接 付 費 使 用 者 合 約 副 本 金 融 服 務 部 有 關 消 費 者 對 飛 達 利 斯 保 健 投 訴 的 資 料 我 們 如 何 對 您 的 醫 療 記 錄 和 會 員 資 訊 保 密 我 們 將 以 書 面 形 式 告 訴 您, 飛 達 利 斯 保 健 如 何 檢 查 為 會 員 提 供 保 健 的 品 質 我 們 將 告 訴 您 我 們 的 保 健 服 務 提 供 者 在 哪 些 醫 院 工 作 如 果 您 來 函 詢 問, 我 們 將 告 訴 您 我 們 評 估 飛 達 利 斯 保 健 診 療 的 病 症 或 疾 病 時 所 採 用 的 指 導 原 則 如 果 您 來 函 詢 問, 我 們 將 告 訴 您 保 健 服 務 提 供 者 加 入 飛 達 利 斯 保 健 需 要 具 備 的 資 格 以 及 申 請 方 法 如 您 詢 問, 我 們 將 告 訴 您 以 下 事 項 :1) 我 們 的 合 約 或 分 包 合 約 是 否 包 括 對 採 用 轉 診 服 務 有 影 響 的 醫 師 獎 勵 計 劃, 如 果 包 括 2) 所 採 用 的 有 關 獎 勵 安 排 類 型 的 資 訊 ;3) 是 否 為 醫 師 和 醫 師 群 體 提 供 了 止 損 保 護 有 關 本 公 司 組 織 結 構 和 運 作 方 式 的 資 料 告 知 我 們 您 的 最 新 情 況 26

29 當 您 的 生 活 中 發 生 以 下 變 化 時, 請 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ) 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 發 生 變 更 參 加 Medicaid 的 資 格 有 所 變 化 懷 孕 生 產 您 或 您 子 女 的 保 險 有 變 更 如 果 您 不 再 享 有 Medicaid, 請 和 您 當 地 的 社 會 服 務 部 門 檢 核 19 歲 至 64 歲 的 成 人 可 以 申 請 加 入 家 庭 保 健 計 劃 保 險 也 許 能 讓 子 女 參 加 兒 童 保 健 計 劃 要 詳 細 瞭 解 兒 童 保 健 計 劃, 可 連 絡 結 束 和 轉 換 當 你 參 加 飛 達 利 斯 時, 您 有 90 天 (3 個 月 ) 的 時 間 可 以 考 慮 您 是 否 打 算 繼 續 留 在 我 們 的 計 劃 內 或 結 束 我 們 的 計 劃 加 入 另 一 個 Medicaid Managed Care 健 康 計 劃 90 天 后, 您 必 須 在 剩 下 的 9 個 月 中 作 為 我 們 的 會 員, 除 非 您 提 出 充 分 理 由 ( 正 當 理 由 ) 來 結 束 我 們 的 計 劃 正 當 理 由 範 例 包 括 : 我 們 的 保 健 計 劃 沒 有 達 到 紐 約 州 的 標 準, 並 使 會 員 因 此 受 損 您 遷 出 了 我 們 計 劃 的 服 務 區 域 您 本 人 本 計 劃 以 及 LDSS 均 認 為 結 束 本 計 劃 對 您 最 有 利 您 被 免 除 參 加 管 理 式 醫 療 保 健 的 資 格 或 被 拒 絕 加 入 我 們 不 提 供 某 項 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 服 務, 而 您 可 以 從 自 己 所 在 地 區 的 另 一 保 健 計 劃 獲 得 該 項 服 務 您 需 要 一 項 與 我 們 不 提 供 的 福 利 相 關 的 服 務, 而 單 獨 獲 得 這 種 服 務 可 能 危 及 您 的 健 康 我 們 未 能 按 照 與 紐 約 州 簽 訂 的 合 約 要 求 為 您 提 供 服 務 您 是 一 名 透 過 LDSS 被 寄 養 的 兒 童, 需 要 更 換 到 新 的 計 劃 以 會 見 適 當 的 服 務 提 供 者 我 們 與 您 目 前 居 住 或 想 要 入 住 的 療 養 院 沒 有 合 約 關 係, 您 需 要 變 更 到 另 一 個 滿 足 此 要 求 的 計 劃 要 結 束 或 變 更 計 劃 : 如 果 您 居 住 在 Albany Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Cortland Dutchess Erie Essex Fulton Genesee Greene Jefferson Lewis Livingston Madison Monroe Montgomery Nassau New York City Onondaga Ontario Orange Oswego Otsego Putnam Rockland Schenectady Schoharie Schuyler St. Lawrence Steuben Suffolk Sullivan Tioga Ulster Washington Warren Way 27

30 ne 或 Westchester 郡, 則 可 連 絡 紐 約 Medicaid CHOICE: , 以 便 變 更 保 健 計 劃 紐 約 Medicaid CHOICE 的 諮 詢 人 員 會 協 助 您 更 換 保 健 計 劃 或 結 束 計 劃 如 果 是 其 他 郡, 您 可 以 連 絡 當 地 社 會 服 務 部 門 第 34 頁 上 列 出 了 各 個 郡 社 會 服 務 部 門 的 電 話 號 碼 您 也 可 以 透 過 電 話 轉 換 至 另 一 計 劃 除 非 您 被 統 籌 保 健 排 除 在 外 或 免 除, 您 將 不 得 不 選 擇 另 一 種 保 健 計 劃 根 據 收 到 您 請 求 的 時 間, 需 要 二 至 六 週 辦 理 手 續 您 會 收 到 一 份 通 知, 說 明 變 更 的 生 效 日 期 在 此 之 前, 飛 達 利 斯 保 健 將 為 您 提 供 您 所 需 的 保 健 服 務 如 果 您 認 為 正 常 手 續 的 辦 理 時 間 會 有 加 重 對 您 健 康 的 損 害, 可 以 請 求 加 速 辦 理 如 果 您 因 不 同 意 加 入 計 劃 而 提 出 投 訴, 也 可 以 請 求 加 速 辦 理 請 連 絡 您 當 地 的 社 會 服 務 部 門 或 紐 約 Medicaid CHOICE 您 可 能 會 失 去 加 入 Medicaid 管 理 式 醫 療 保 健 的 資 格 如 果 您 或 您 的 子 女 出 現 下 列 情 況, 則 可 能 必 須 結 束 飛 達 利 斯 保 健 : 遷 出 所 在 郡 或 服 務 區 域 更 換 到 另 一 個 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 透 過 工 作 單 位 加 入 HMO 或 其 他 保 險 計 劃 入 獄 或 成 為 療 養 院 的 永 久 居 住 者 如 果 您 的 子 女 出 現 下 列 情 況, 則 可 能 必 須 結 束 或 更 換 飛 達 利 斯 保 健 計 劃 : 參 加 了 某 項 身 體 殘 障 兒 童 計 劃 (Physically Handicapped Children s Program), 或 者 被 簽 訂 合 約 向 當 地 社 會 服 務 部 門 提 供 服 務 的 機 構 安 置 到 寄 養 家 庭, 包 括 紐 約 市 寄 養 家 庭 的 所 有 兒 童 被 當 地 社 會 服 務 部 門 安 置 在 寄 養 家 庭, 該 地 區 不 在 您 孩 子 目 前 的 計 劃 涵 蓋 範 圍 內 * 我 們 可 以 要 求 您 結 束 飛 達 利 斯 保 健 28

31 如 果 您 經 常 發 生 以 下 情 況, 也 會 失 去 飛 達 利 斯 保 健 會 員 資 格 : 拒 絕 與 PCP 合 作 進 行 保 健 不 遵 守 預 約 去 急 診 室 進 行 非 急 診 病 症 治 療 不 遵 守 飛 達 利 斯 保 健 的 規 章 不 如 實 填 表 或 不 提 供 真 實 資 料 欺 詐 ) 辱 駡 或 傷 害 本 計 劃 的 會 員 服 務 提 供 者 或 工 作 人 員, 或 即 使 我 們 已 經 盡 力 解 決 問 題 之 後, 您 的 行 為 仍 使 我 們 很 難 盡 力 為 您 和 其 他 會 員 服 務 裁 決 上 訴 有 些 治 療 和 服 務 在 您 接 受 之 前 獲 得 核 准 才 可 以 使 用 或 繼 續 使 用 這 稱 為 事 前 核 准 申 請 核 准 治 療 或 服 務 叫 做 服 務 核 准 申 請 本 手 冊 前 面 已 對 此 程 序 做 出 了 說 明 拒 絕 服 務 核 准 申 請 的 決 定 或 核 准 金 額 低 於 申 請 金 額 的 決 定 都 稱 為 裁 決 如 果 您 不 滿 意 我 們 對 您 的 保 健 做 出 的 決 定, 您 可 以 採 取 幾 項 措 施 您 的 服 務 提 供 者 可 以 要 求 我 們 重 新 考 慮 : 如 果 我 們 作 出 決 定, 認 為 您 的 服 務 授 權 申 請 並 非 醫 學 上 有 必 要 或 者 具 有 實 驗 性 或 者 研 究 性, 並 且 我 們 未 與 您 的 醫 生 談 論 這 一 點, 您 的 醫 生 可 要 求 與 本 計 劃 的 醫 務 主 任 談 話 醫 務 主 任 將 在 一 個 工 作 日 之 內 與 您 的 醫 生 商 談 此 事 您 可 以 提 出 裁 決 上 訴 : 如 果 您 不 滿 意 我 們 的 處 理 或 者 不 滿 意 對 您 服 務 核 准 申 請 所 做 的 決 定, 可 以 在 接 到 我 們 的 決 定 通 知 後 60 個 工 作 日 內 提 出 裁 決 上 訴 您 可 以 自 己 上 訴, 也 可 以 委 託 別 人 代 您 提 出 裁 決 上 訴 如 果 您 提 出 裁 決 上 訴 時 需 要 協 助, 請 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ) 我 們 不 會 因 為 您 提 出 裁 決 上 訴 而 對 您 區 別 對 待 或 者 故 意 刁 難 裁 決 上 訴 可 以 透 過 電 話 或 以 書 面 形 式 提 出 如 果 您 透 過 電 話 提 出 裁 決 上 訴, 隨 後 必 須 再 寄 一 封 書 面 上 訴 到 下 列 地 址 : 飛 達 利 斯 保 健, 收 件 者 :Quality Health Care Management, Queens Blvd., Rego Park, NY 在 下 列 情 形 下, 您 的 裁 決 上 訴 將 以 快 速 審 查 程 序 處 理 : 29

32 您 或 您 的 醫 生 要 求 您 的 裁 決 上 訴 採 用 快 速 審 查 程 序 您 的 醫 生 需 要 說 明 延 遲 審 查 時 間 會 對 您 的 健 康 有 何 損 害 如 果 您 要 求 快 速 審 查 的 申 請 被 拒, 我 們 將 通 知 您, 並 按 標 準 程 序 審 查 您 的 裁 決 上 訴 ; 或 者 您 請 求 繼 續 現 在 正 在 接 受 的 保 健 服 務 或 者 需 要 延 長 已 獲 得 的 服 務, 但 被 拒 絕 ; 或 者 如 果 您 出 院 後 要 求 獲 得 家 庭 保 健 服 務 被 拒 絕 快 速 審 查 裁 決 上 訴 可 以 透 過 電 話 提 出, 隨 後 不 必 再 寄 送 書 面 裁 決 上 訴 我 們 收 到 您 的 裁 決 上 訴 後 怎 麼 辦 : 在 15 天 內, 我 們 將 向 您 函 告 正 在 審 查 您 的 裁 決 上 訴 關 於 醫 療 方 面 的 裁 決 上 訴 將 由 未 參 與 最 初 決 定 並 具 相 應 資 格 保 健 專 業 人 士 決 定, 其 中 至 少 有 一 位 是 臨 床 同 行 審 查 人 非 醫 療 方 面 的 決 定, 由 比 做 最 初 決 定 者 等 級 更 高 的 人 員 審 理 在 裁 決 上 訴 之 前 和 裁 決 上 訴 期 間, 您 或 者 您 的 指 定 人 都 可 以 查 閱 您 的 個 案 卷 宗, 包 括 醫 療 記 錄 和 用 於 對 您 的 項 目 做 出 決 定 的 其 他 檔 案 和 記 錄 您 也 可 以 親 自 或 以 書 面 方 式 提 供 裁 決 所 需 的 資 料 如 果 您 對 向 我 們 提 供 哪 些 訊 息 沒 有 把 握, 請 致 電 會 員 服 務 部 電 話 FIDELIS ( ) 如 果 對 我 們 認 為 您 要 求 的 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 差 別 這 一 決 定 提 出 上 訴, 請 要 求 您 的 醫 生 向 我 們 發 : 1. 一 份 書 面 聲 明, 說 明 您 要 求 的 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 不 同 ; 以 及 2. 兩 份 醫 學 證 據 ( 發 表 的 文 章 或 者 科 學 研 究 ), 表 明 您 要 求 的 服 務 對 您 更 好, 並 且 不 會 帶 來 比 我 們 網 絡 中 提 供 的 服 務 更 大 的 傷 害 必 要 時, 您 將 被 告 知 我 們 做 出 決 定 的 原 因 和 臨 床 方 面 的 理 由 如 果 您 仍 然 不 滿 意, 我 們 會 向 您 說 明 您 所 具 有 的 其 他 上 訴 權 利, 您 或 您 委 託 的 人 也 可 以 致 電 , 向 紐 約 州 衛 生 局 投 訴 裁 決 上 訴 審 理 時 限 : 標 準 裁 決 上 訴 : 如 果 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料, 將 在 您 的 裁 決 上 訴 後 三 十 日 內 將 我 們 的 決 定 通 知 您 在 我 們 做 出 決 定 後 的 2 個 工 作 日 內, 會 向 您 寄 送 我 們 決 定 的 書 面 通 知 快 速 裁 決 上 訴 : 如 果 我 們 獲 得 所 需 的 全 部 資 料, 快 速 裁 決 上 訴 的 審 核 決 定 將 在 您 裁 決 上 訴 後 的 2 個 工 作 日 內 做 出 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料, 我 們 將 在 您 向 我 們 提 出 裁 決 上 訴 後 的 3 30

33 個 工 作 日 內 通 知 您 我 們 將 透 過 電 話 通 知 您 我 們 做 出 的 決 定, 並 隨 後 寄 出 書 面 通 知 如 果 我 們 需 要 更 多 的 資 料 來 決 定 對 您 的 裁 決 上 訴 是 採 用 標 準 審 查 還 是 快 速 審 查, 我 們 將 : 致 函 告 知 您 所 需 要 的 資 料 如 果 您 的 申 請 進 入 快 速 審 查, 我 們 將 立 即 連 絡 您, 並 隨 後 寄 出 一 份 書 面 通 知 告 訴 您 為 什 麼 推 遲 決 定 最 符 合 您 的 利 益 ; 在 我 們 要 求 提 供 更 多 資 料 之 日 起 的 14 天 內 做 出 決 定 您 本 人 您 的 服 務 提 供 者 或 您 的 委 託 人 也 可 以 要 求 我 們 延 後 決 定 這 可 能 是 因 為 您 有 更 多 有 助 於 我 們 對 您 的 項 目 做 出 決 定 的 資 料 您 可 以 連 絡 FIDELIS ( ) 或 者 寫 信 到 : 飛 達 利 斯 保 健 品 質 保 健 管 理 Queens Blvd. Rego Park, NY 如 果 您 不 同 意 我 們 關 於 花 更 多 時 間 審 理 您 的 裁 決 上 訴 的 決 定, 您 本 人 或 您 的 委 託 人 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 您 或 您 的 委 託 人 也 可 以 連 絡 , 就 我 們 的 審 查 時 間 向 紐 約 州 衛 生 部 提 出 投 訴 如 果 您 的 服 務 申 請 最 初 遭 到 拒 絕 是 因 為 我 們 聲 稱 : 該 服 務 並 非 醫 學 上 有 必 要 的 服 務 ; 或 者 該 服 務 具 有 實 驗 性 或 研 究 性 ; 或 者 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 不 同 ; 並 且 我 們 沒 有 及 時 告 訴 您 我 們 對 您 的 裁 決 上 訴 做 出 的 決 定, 則 對 您 的 最 初 拒 絕 會 被 撤 銷 這 就 表 示 您 的 服 務 核 准 申 請 將 獲 核 准 在 對 保 健 決 定 上 訴 期 間 繼 續 享 受 服 務 : 某 些 情 況 下, 在 等 待 裁 決 上 訴 決 定 期 間, 您 仍 然 可 以 繼 續 接 受 服 務 如 果 您 在 下 列 時 間 內 要 求 公 平 聽 證, 您 可 以 繼 續 接 受 預 定 要 停 止 或 減 少 的 服 務 : 在 您 被 告 知 您 的 申 請 被 拒 絕 或 者 保 健 被 變 更 的 十 天 之 內 ; 或 在 服 務 變 更 的 預 定 生 效 日 之 前 31

34 如 果 您 的 公 平 聽 證 最 終 再 次 遭 到 拒 絕, 您 可 能 要 自 行 負 擔 繼 續 接 受 福 利 所 產 生 的 費 用 公 平 聽 證 官 的 決 定 是 最 終 決 定 外 部 上 訴 如 果 本 計 劃 因 以 下 原 因 拒 絕 您 和 您 的 醫 生 申 請 的 醫 療 服 務 : 該 服 務 並 非 醫 學 上 有 必 要 的 服 務 ; 或 者 該 服 務 具 有 實 驗 性 或 研 究 性 ; 或 者 網 絡 外 服 務 與 我 們 網 絡 提 供 的 服 務 沒 有 不 同 ; 您 可 以 向 紐 約 州 提 出 獨 立 外 部 上 訴 這 稱 為 外 部 上 訴, 因 為 對 該 上 訴 做 出 裁 決 的 審 查 員 不 為 本 保 健 計 劃 或 紐 約 州 工 作 這 些 審 核 人 員 都 是 經 紐 約 州 核 准 的 合 格 人 員 服 務 必 須 在 本 計 劃 的 福 利 範 圍 內, 否 則 就 屬 於 實 驗 性 治 療 臨 床 試 驗, 或 者 針 對 罕 見 疾 病 的 治 療 您 不 必 支 付 州 外 上 訴 費 用 在 您 提 出 外 部 上 訴 之 前 : 您 必 須 向 本 計 劃 提 出 裁 決 上 訴, 並 得 到 計 劃 的 最 終 否 決 ; 或 者 如 果 您 尚 未 獲 得 該 服 務, 並 且 您 向 該 計 劃 提 出 快 速 裁 決 上 訴, 您 可 以 同 時 提 出 加 急 外 部 上 訴 您 的 醫 生 必 須 表 示 加 急 外 部 上 訴 是 必 要 的 ; 或 者 您 和 本 計 劃 也 可 以 商 定 越 過 本 計 劃 的 上 訴 程 序, 直 接 提 出 外 部 上 訴 ; 或 者 您 可 以 證 明 該 計 劃 在 處 理 您 的 裁 決 上 訴 時 沒 有 正 確 遵 守 規 定 在 獲 到 本 計 劃 的 最 終 否 決 後, 您 有 4 個 月 的 時 間 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 和 本 計 劃 商 定 越 過 本 計 劃 的 上 訴 程 序, 您 必 須 在 達 成 協 議 後 的 4 個 月 內 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 進 入 快 速 裁 決 上 訴 程 序 並 對 本 計 劃 的 決 定 不 滿 意, 可 以 向 本 計 劃 提 出 標 準 裁 決 上 訴 或 者 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 選 擇 向 該 計 劃 提 出 標 準 裁 決 上 訴, 並 且 該 計 劃 堅 持 其 決 定, 您 將 收 到 新 的 最 終 否 決, 並 有 機 會 提 出 外 部 上 訴 如 果 需 要, 您 還 可 以 選 擇 對 您 的 保 健 計 劃 提 出 其 他 上 訴 然 而, 如 果 想 提 出 外 部 上 訴, 您 還 必 須 在 收 到 本 計 劃 的 最 終 否 決 通 知 後 4 個 月 內, 或 您 與 本 計 劃 均 同 意 放 棄 本 計 劃 的 上 訴 程 序 時, 向 紐 約 州 金 融 服 務 部 提 出 申 請 如 果 未 在 規 定 時 限 內 提 出 外 部 上 訴 申 請, 您 將 失 去 外 部 上 訴 的 權 利 要 提 起 外 部 上 訴, 請 填 寫 一 份 申 請 表 並 寄 交 金 融 服 務 部 如 果 您 提 出 上 訴 時 需 要 協 助, 請 連 絡 會 員 服 務 部 :1-888-FIDELIS ( ) 您 和 您 的 醫 生 必 須 提 供 有 關 您 病 情 的 資 料 外 部 上 訴 申 請 指 明 需 要 哪 些 資 料 32

35 申 請 表 可 透 過 下 列 方 式 索 取 : 致 電 金 融 服 務 部 : 瀏 覽 金 融 服 務 部 的 網 站 連 絡 本 保 健 計 劃 :1-888-FIDELIS ( ) 您 的 外 部 上 訴 將 在 30 天 內 得 到 裁 決 如 果 外 部 上 訴 審 查 員 要 求 提 供 更 多 資 料, 則 可 能 需 要 更 長 時 間 ( 最 多 5 個 工 作 日 ) 做 出 決 定 後 2 天 內, 您 和 本 計 劃 會 得 知 最 終 決 定 如 滿 足 下 列 條 件, 您 可 以 獲 得 加 快 裁 決 : 您 的 醫 生 表 示 延 遲 將 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 傷 害 ; 或 您 在 看 過 急 診 之 後 被 收 治 入 院, 而 該 計 劃 拒 絕 承 保 醫 院 護 理 服 務 這 稱 為 加 急 外 部 上 訴 外 部 上 訴 審 核 人 員 不 超 過 72 小 時 就 會 對 加 急 上 訴 作 出 決 定 審 查 員 將 會 即 刻 透 過 電 話 或 傳 真 將 決 定 通 知 您 和 本 計 劃 之 後, 將 向 您 函 告 所 作 的 決 定 如 果 本 計 劃 決 定 拒 絕 減 少 或 終 止 某 項 醫 療 服 務, 您 還 可 以 要 求 舉 行 公 平 聽 證 您 可 以 要 求 舉 行 公 平 聽 證 並 提 出 外 部 上 訴 如 果 您 同 時 要 求 公 平 聽 證 和 外 部 上 訴, 聽 證 官 的 決 定 將 具 有 最 終 效 力 公 平 聽 證 某 些 情 況 下, 您 可 以 要 求 舉 行 紐 約 州 公 平 聽 證 您 對 當 地 社 會 服 務 部 門 或 紐 約 州 衛 生 局 關 於 您 在 飛 達 利 斯 保 健 計 劃 的 去 留 問 題 所 做 的 決 定 不 滿 您 對 我 們 關 於 您 曾 接 受 的 醫 療 服 務 所 做 的 決 定 不 滿 您 認 為 該 決 定 限 制 了 您 的 Medicaid 福 利, 或 者 認 為 我 們 沒 有 在 合 理 的 時 間 內 做 出 決 定 您 對 我 們 拒 絕 您 所 要 求 的 醫 療 保 健 的 決 定 不 滿 意 您 認 為 該 決 定 限 制 了 您 的 Medicaid 福 利 您 對 您 的 醫 生 不 安 排 您 想 要 的 服 務 的 決 定 不 滿 意 您 認 為 醫 生 的 決 定 終 止 或 限 制 了 您 的 Medicaid 福 利 您 必 須 向 飛 達 利 斯 保 健 提 出 投 訴 如 果 飛 達 利 斯 保 健 認 可 您 醫 生 的 決 定, 您 可 以 要 求 舉 行 州 公 平 聽 證 公 平 聽 證 官 的 決 定 是 最 終 決 定 如 果 您 目 前 正 在 接 受 的 服 務 將 要 終 止, 在 等 待 裁 決 期 間, 您 可 以 選 擇 要 求 繼 續 提 供 您 的 醫 生 所 指 定 的 服 務 不 過, 如 果 您 選 擇 要 求 繼 續 提 供 服 務, 而 公 平 聽 證 卻 做 出 相 反 裁 決, 您 可 能 要 為 等 待 裁 決 期 間 所 接 受 的 服 務 支 付 費 用 33

36 您 可 以 採 用 下 列 任 一 方 式 請 求 舉 行 公 平 聽 證 : 1. 免 費 連 絡 傳 真 至 瀏 覽 網 站 4. 寄 信 至 NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O.Box Albany, New York 記 住, 您 隨 時 都 可 以 連 絡 , 向 紐 約 州 衛 生 局 投 訴 投 訴 程 序 投 訴 : 我 們 希 望 本 保 健 計 劃 能 為 您 提 供 滿 意 的 服 務 如 果 您 有 問 題, 請 與 您 的 PCP 協 商, 也 可 電 話 或 寫 信 連 絡 會 員 服 務 部 大 多 數 問 題 可 以 馬 上 得 到 解 決 如 果 您 對 自 己 的 保 健 或 服 務 有 問 題 或 爭 議, 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 未 在 電 話 中 立 即 解 決 的 問 題 和 郵 寄 的 投 訴 將 按 照 下 列 投 訴 程 序 處 理 您 可 以 委 託 自 己 信 賴 的 人 ( 如 法 律 代 表 家 庭 成 員 或 朋 友 ) 代 您 進 行 投 訴 如 果 您 由 於 聽 力 或 視 力 障 礙 而 需 要 我 們 的 協 助, 或 者 您 需 要 翻 譯 服 務 或 填 表 協 助, 我 們 都 可 以 為 您 提 供 協 助 我 們 不 會 因 為 您 提 出 投 訴 而 為 難 您 或 採 取 對 您 不 利 的 行 動 您 也 有 權 就 您 的 投 訴 連 絡 紐 約 州 衛 生 局, 電 話 是 , 郵 寄 地 址 是 :NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting and Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, ESP Corning Tower Room 2019, Albany, NY 您 也 可 隨 時 就 投 訴 問 題 與 當 地 社 會 服 務 部 門 連 絡 如 果 您 的 投 訴 涉 及 收 費 問 題, 可 以 連 絡 紐 約 州 金 融 服 務 部 ( ) 如 何 向 本 計 劃 提 出 投 訴 : 如 採 用 電 話 投 訴, 請 在 星 期 一 至 星 期 五 上 午 8:30 至 下 午 6:00 之 間, 連 絡 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ) 如 果 您 在 非 工 作 時 間 連 絡 我 們, 請 留 言 我 們 將 在 下 一 工 作 日 給 您 回 電 話 如 果 需 要 更 多 的 資 料 才 能 做 出 決 定, 我 們 也 會 告 訴 您 您 可 以 寫 信 向 我 們 提 出 投 訴, 或 者 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 投 訴 表 格 請 將 投 訴 表 格 寄 至 : Fidelis Care, Member Services Department Queens Blvd, Rego Park, NY

37 然 後 會 怎 樣 : 如 果 我 們 接 到 電 話 或 書 面 投 訴 後, 未 能 立 即 解 決 您 的 問 題, 則 會 在 15 個 工 作 日 內 致 函 給 您 這 封 信 會 告 訴 您 : 誰 在 處 理 您 的 投 訴 如 何 與 此 人 連 絡 我 們 是 否 需 要 更 多 資 料 您 的 投 訴 將 由 一 位 或 多 位 合 格 人 員 審 理 如 果 您 的 投 訴 涉 及 臨 床 問 題, 您 的 項 目 將 由 一 位 或 多 位 合 格 的 保 健 專 業 人 士 審 理 在 我 們 審 理 您 的 投 訴 之 後 : 在 獲 得 審 理 您 的 投 訴 所 需 全 部 資 料 後 的 45 天 內, 我 們 將 把 決 定 通 知 您, 但 最 遲 不 會 超 過 接 到 您 的 投 訴 後 的 60 天 我 們 將 向 您 函 告 我 們 做 出 決 定 的 理 由 如 果 拖 延 會 危 及 您 的 健 康, 在 獲 得 審 理 您 的 投 訴 所 需 全 部 資 料 後 的 48 小 時 內, 我 們 將 把 決 定 通 知 您, 但 最 遲 不 會 超 過 接 到 您 的 投 訴 後 的 7 天 我 們 將 打 電 話 通 知 您 我 們 的 決 定, 或 者 設 法 連 絡 到 您 您 將 在 3 個 工 作 日 內 收 到 我 們 隨 後 發 出 的 書 面 通 知 我 們 會 告 訴 您 如 果 您 不 滿 意 如 何 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴, 將 會 寄 去 您 可 能 需 要 的 表 格 如 果 我 們 因 缺 少 足 夠 的 資 料 而 無 法 對 您 的 投 訴 做 出 決 定, 我 們 會 寫 信 通 知 您 投 訴 上 訴 : 如 果 您 不 同 意 我 們 對 您 投 訴 做 出 的 決 定, 您 或 您 的 委 託 人 可 以 向 本 計 劃 提 出 投 訴 上 訴 如 何 提 出 投 訴 上 訴 : 如 果 您 對 我 們 的 決 定 不 滿 意, 在 收 到 我 們 通 知 後 至 少 60 個 工 作 日 內 可 以 提 出 上 訴 ; 您 可 以 自 己 上 訴, 也 可 以 委 託 別 人 代 您 上 訴 ; 上 訴 必 須 以 書 面 形 式 提 出 如 果 您 透 過 電 話 上 訴, 隨 後 必 須 再 寄 一 封 書 面 上 訴 您 打 完 電 話 後, 我 們 會 寄 給 您 一 份 表 格, 上 面 記 錄 了 您 電 話 上 訴 的 摘 要 如 果 您 同 意 我 們 的 上 訴 摘 要, 您 必 須 在 表 格 上 簽 名 並 寄 還 給 我 們 寄 還 表 格 之 前, 您 可 以 做 任 何 必 要 的 修 改 我 們 收 到 您 的 投 訴 上 訴 後 怎 麼 辦? 35

38 收 到 您 的 投 訴 上 訴 後, 我 們 會 在 15 個 工 作 日 內 致 函 給 您 這 封 信 會 告 訴 您 : 誰 在 處 理 您 的 投 訴 上 訴 如 何 與 此 人 連 絡 我 們 是 否 需 要 更 多 資 料 您 的 投 訴 上 訴, 將 由 一 位 或 多 位 合 格 人 員 審 理, 他 們 的 等 級 高 於 對 您 的 投 訴 做 出 最 初 決 定 的 人 員 如 果 您 的 投 訴 上 訴 涉 及 臨 床 問 題, 您 的 項 目 將 由 一 位 或 合 格 的 保 健 專 業 人 員 審 理, 他 們 當 中 至 少 有 一 位 是 臨 床 同 行 審 查 人, 而 且 沒 有 參 與 對 您 投 訴 的 最 初 決 定 如 果 我 們 獲 得 了 所 需 的 全 部 資 料, 您 將 在 30 個 工 作 日 內 獲 知 我 們 的 決 定 如 果 延 遲 會 危 及 您 的 健 康, 在 獲 得 審 理 投 訴 所 需 的 全 部 資 料 後 的 2 個 工 作 日 內, 您 將 獲 知 我 們 的 決 定 必 要 時, 您 將 被 告 知 我 們 做 出 決 定 的 原 因 和 臨 床 方 面 的 理 由 如 果 您 仍 然 不 滿 意, 您 或 者 您 的 委 託 人 可 以 隨 時 向 紐 約 州 衛 生 局 提 出 上 訴, 電 話 是 會 員 權 利 和 責 任 您 的 權 利 作 為 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員, 您 享 有 以 下 權 利 : 在 接 受 保 健 期 間 得 到 尊 重, 不 會 因 健 康 狀 況 性 別 種 族 膚 色 宗 教 信 仰 原 國 籍 年 齡 婚 姻 狀 況 或 性 取 向 等 原 因 而 受 到 區 別 對 待 知 道 在 何 地 何 時 和 怎 樣 從 飛 達 利 斯 保 健 獲 得 您 需 要 的 服 務 用 您 通 曉 的 語 言 向 您 的 PCP 瞭 解 出 了 什 麼 問 題 能 夠 為 您 採 取 什 麼 措 施 以 及 可 能 出 現 的 結 果 對 您 的 保 健 進 行 參 診 在 得 到 有 關 您 治 療 或 保 健 方 案 的 充 分 解 釋 後 對 給 予 同 意 拒 絕 接 受 保 健, 並 瞭 解 這 樣 做 會 有 什 麼 風 險 索 取 一 份 您 醫 療 記 錄 的 副 本, 與 您 的 PCP 討 論 您 的 醫 療 記 錄, 必 要 時 要 求 對 您 的 醫 療 記 錄 進 行 修 改 或 更 正 確 保 對 您 的 醫 療 記 錄 保 密, 除 非 法 律 合 約 有 規 定 或 經 您 同 意, 否 則 不 得 向 任 何 人 披 露 透 過 飛 達 利 斯 保 健 的 投 訴 制 度 解 決 任 何 投 訴, 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 待 遇 時 也 可 隨 時 向 紐 約 州 衛 生 局 或 當 地 社 會 服 務 部 門 投 訴 利 用 州 公 平 聽 證 制 度 如 果 您 無 法 講 出 自 己 對 保 健 和 治 療 的 意 見, 指 定 某 人 ( 親 戚 朋 友 律 師 等 ) 為 您 代 言 36

39 您 的 責 任 在 清 潔 安 全 和 沒 有 不 必 要 限 制 的 環 境 中, 接 受 周 到 和 尊 重 的 保 健 服 務 作 為 飛 達 利 斯 保 健 的 會 員, 您 同 意 : 預 先 指 示 與 您 的 PCP 配 合, 以 保 護 和 改 善 您 的 健 康 狀 況 瞭 解 自 己 的 保 健 系 統 如 何 運 作 聽 取 您 的 PCP 的 建 議, 有 疑 問 時 提 出 自 己 的 問 題 如 果 病 情 沒 有 好 轉, 連 絡 PCP 或 返 診, 或 者 要 求 參 診 推 己 及 人, 尊 重 保 健 工 作 人 員 如 果 您 與 保 健 工 作 人 員 發 生 矛 盾, 請 告 知 我 們 連 絡 會 員 服 務 部 遵 守 預 約 如 果 必 須 取 消 約 定, 請 儘 早 打 電 話 只 在 確 實 得 了 急 病 時 才 去 看 急 診 需 要 醫 療 保 健 時 連 絡 您 的 PCP, 即 使 在 非 工 作 時 間 有 時 您 可 能 無 法 對 您 的 保 健 做 決 定 提 前 進 行 規 劃 可 以 現 在 就 做 出 安 排, 使 自 己 的 意 願 以 後 能 夠 實 現 首 先, 要 讓 家 人 朋 友 和 您 的 醫 生 知 道 哪 些 治 療 是 您 想 要 的 或 不 想 要 的 其 次, 您 可 以 指 定 一 位 自 己 信 賴 的 成 年 人 來 代 您 做 決 定 務 必 要 與 您 的 PCP 家 人 或 與 您 親 近 的 其 他 人 溝 通, 以 便 他 們 瞭 解 您 的 意 願 第 三, 最 好 將 您 的 想 法 付 諸 文 字 下 面 列 出 的 文 件 會 對 您 有 所 協 助 您 不 必 聘 用 律 師, 但 可 以 跟 律 師 商 談 此 事 您 隨 時 都 可 以 改 變 主 意 和 修 改 這 些 文 件 我 們 可 以 協 助 您 理 解 或 獲 得 這 些 文 件 它 們 不 會 改 變 您 享 受 優 質 保 健 福 利 的 權 利 唯 一 的 目 的 就 是 在 您 喪 失 表 達 能 力 時, 其 他 人 能 夠 知 道 您 的 意 願 保 健 委 託 書 用 此 檔 案 指 定 另 一 位 自 己 信 賴 的 成 年 人 ( 通 常 是 朋 友 或 家 人 ), 在 您 無 法 自 己 做 決 定 時, 代 您 決 定 有 關 醫 療 保 健 事 宜 如 果 您 這 樣 作, 則 應 與 此 人 談 談, 讓 他 瞭 解 您 的 意 願 心 肺 復 甦 術 (CPR) 與 不 予 實 行 心 肺 復 甦 術 (DNR) 您 有 權 決 定 在 自 己 的 呼 吸 或 血 液 循 環 停 止 時 是 否 願 意 接 受 特 殊 或 緊 急 治 療 以 重 新 復 原 您 的 心 肺 功 能 如 果 您 不 願 意 接 受 特 殊 治 療, 包 括 心 肺 復 甦 術 (CPR), 您 應 書 面 寫 出 您 的 意 願 您 的 PCP 將 在 您 的 醫 療 記 錄 中 做 出 不 予 實 行 心 肺 復 甦 術 (DNR) 的 醫 囑 您 也 可 以 隨 身 攜 帶 一 份 DNR 表 格 和 / 或 佩 帶 手 環, 以 便 讓 緊 急 醫 療 提 供 者 瞭 解 您 的 意 願 器 官 捐 獻 卡 此 卡 可 放 在 錢 包 內, 上 面 註 明 您 願 意 在 身 故 後 捐 獻 自 己 身 體 的 某 個 部 位 用 來 協 助 他 人 此 外, 請 在 您 的 駕 照 背 面 標 註, 以 便 讓 他 人 知 道 您 是 否 願 意 以 及 打 算 怎 樣 捐 獻 您 的 器 官 37

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41 重 要 電 話 號 碼 您 的 PCP... 計 劃 會 員 服 務 部 FIDELIS ( ) 會 員 服 務 部 TTY/TDD 其 他 部 門 ( 如 護 士 熱 綫 使 用 評 估 等 )... 距 您 最 近 的 急 診 室... 紐 約 州 衛 生 局 ( 投 訴 ) 紐 約 Medicaid CHOICE 當 地 藥 店... 其 他 保 健 服 務 提 供 者 : 當 地 社 會 服 務 部 門 Albany 郡 162 Washington Avenue Albany, New York...(518) Allegany County 7 Court St. Belmont, New York (585) Broome 郡 Main Street Binghamton, New York (607)

42 Cattaraugus 郡 1701 Lincoln Avenue Suite 6010 Olean, New York (716) Cayuga 郡 160 Genesee Street Auburn, New York (315) Chautauqua 郡 Hall R. Clothier Building 7 North Erie Street Mayville, New York (716) Chemung 郡 人 力 資 源 中 心 425 Pennsylvania Ave - PO Box 588, Elmira, New York (607) Chenango 郡 5 Court Street Norwich, New York (607) Clinton 郡 13 Durkee Street Plattsburgh, New York (518) Columbia 郡 25 Railroad Avenue PO Box 458 Hudson, New York ( 518) Cortland 郡 60 Central Avenue Cortland, New York (607) Delaware 郡 111 Main Street Delhi, New York (607)

43 Dutchess 郡 60 Market Street Poughkeepsie, New York (845) Erie 郡 95 Franklin Street Buffalo, New York (716) Essex 郡 7551 Court Street PO Box 217 Elizabethtown, New York (518) Franklin 郡 355 W. Main Street Malone, New York (518) Fulton 郡 4 Daisy Lane Johnstown, New York (518) Genesee 郡 5130 East Main Street, Suite #3, Batavia, New York (585) Greene 郡 465 Main Street P.O.Box 528 Catskill, New York (518) Hamilton 郡 P.O.Box 725 White Birch Lane Indian Lake, New York (518) Herkimer 郡 301 North Washington Street Suite 2110 Herkimer, New York (315) Jefferson 郡 250 Arsenal Street Watertown, NY (315)