2015 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 (HMO-POS) ( 飛 達 利 斯 保 健 提 供 ) 2015 年 度 變 更 通 知 您 現 已 成 為 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 會 員 我 們 對 明 年 該 計 劃 的 費 用 和 福 利 作 出 了 少 許 變 更 本 手 冊 旨 在 說 明 變 更 內 容 從 10 月 15 日 至 12 月 7 日, 您 可 完 成 對 明 年 Medicare 保 險 的 變 更 其 他 資 源 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 : (TTY 使 用 者 應 撥 打 ) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional. Los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February 15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. 本 文 件 提 供 大 號 印 刷 體 和 音 訊 磁 帶 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 簡 介 飛 達 利 斯 保 健 是 具 有 Medicare 合 約 的 HMO 計 劃 參 加 飛 達 利 斯 保 健 依 照 續 約 情 況 而 定 本 手 冊 中 的 我 們 或 我 們 的 指 代 飛 達 利 斯 保 健 本 手 冊 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 指 代 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 H3328_FC 14040_CH CMS Accepted

3 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 1 思 考 您 明 年 的 Medicare 保 險 每 年 秋 季,Medicare 允 許 您 在 年 度 開 放 參 保 期 內 變 更 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 品 保 險 現 在 請 您 務 必 回 顧 您 的 參 保 情 況, 以 確 保 其 符 合 您 明 年 的 保 險 需 要 重 要 事 項 : 檢 查 我 們 的 福 利 和 費 用 變 更, 瞭 解 其 是 否 對 您 造 成 影 響 這 些 變 更 會 影 響 您 使 用 的 服 務 嗎? 請 務 必 檢 查 福 利 和 費 用 變 更, 確 保 其 符 合 您 明 年 的 需 要 請 參 閱 第 1.5 節, 瞭 解 我 們 計 劃 的 福 利 和 費 用 變 更 請 檢 查 我 們 的 處 方 藥 保 險 變 更, 瞭 解 其 是 否 對 您 造 成 影 響 您 的 藥 品 是 否 納 入 保 險 範 圍? 這 些 藥 品 是 否 分 屬 不 同 的 等 級? 您 是 否 可 以 繼 續 使 用 同 一 個 藥 店? 請 務 必 檢 查 福 利 和 費 用 變 更, 確 保 我 們 的 處 方 藥 保 險 符 合 您 明 年 的 需 要 請 參 閱 第 1.6 節, 瞭 解 我 們 對 處 方 藥 保 險 的 變 更 請 檢 查 您 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 是 否 納 入 我 們 明 年 的 網 絡 您 的 醫 生 是 否 納 入 我 們 的 網 絡 中? 您 使 用 的 醫 藥 或 其 他 服 務 提 供 者 呢? 請 參 閱 第 1.3 節, 瞭 解 我 們 的 服 務 提 供 者 名 錄 思 考 您 的 醫 療 保 健 總 體 費 用 您 將 為 定 期 使 用 的 服 務 和 處 方 藥 支 付 多 少 現 金? 您 將 支 付 多 少 保 費? 相 比 其 他 Medicare 保 險 選 擇, 總 費 用 是 多 少? 思 考 您 是 否 滿 意 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 續 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 : 如 果 您 希 望 明 年 與 我 們 續 保, 很 簡 單, 什 麼 都 不 用 做 如 果 您 在 12 月 7 日 之 前 沒 有 作 出 任 何 變 更, 則 自 動 續 保 我 們 的 計 劃 如 果 您 決 定 變 更 計 劃 : 如 果 您 認 為 其 他 保 險 更 符 合 您 的 需 求, 您 可 在 10 月 15 日 至 12 月 7 日 之 前 變 更 計 劃 如 果 您 參 保 新 計 劃, 您 的 新 保 險 將 於 2015 年 1 月 1 日 生 效 請 參 閱 第 2.2 節, 詳 細 瞭 解 您 的 保 險 選 擇

4 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 年 重 要 費 用 簡 介 下 表 對 比 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 數 個 重 要 領 域 2014 年 與 2015 年 的 費 用 請 注 意 : 該 表 格 僅 為 變 更 概 觀 請 務 必 閱 讀 本 年 度 變 更 通 知 的 剩 餘 內 容, 並 檢 查 附 錄 的 參 保 福 利 說 明, 瞭 解 是 否 有 其 他 對 您 造 成 影 響 的 福 利 或 費 用 變 更 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 每 月 計 劃 保 費 * * 您 的 保 費 可 能 高 於 或 低 於 此 金 額 詳 情 見 第 1.1 節 最 高 付 現 金 額 這 是 您 投 保 的 A 部 分 和 B 部 分 服 務 將 支 付 的 最 高 現 金 金 額 ( 詳 情 見 第 2.2 節 ) $37.20 $36.90 $6,700 $6,700 醫 生 診 所 就 診 初 級 保 健 醫 生 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 初 級 保 健 醫 生 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $10 自 付 費 用 住 院 包 括 急 性 病 住 院 住 院 康 復 和 其 他 類 型 的 住 院 服 務 住 院 護 理 從 您 遵 從 醫 囑 正 式 入 院 當 日 開 始 在 您 出 院 之 前 的 一 天 為 您 的 最 後 一 天 住 院 日 網 絡 內 : 每 次 入 院 第 1-5 天, 每 天 $285 網 絡 外 : 不 承 保 網 絡 內 : 每 次 入 院 第 1-5 天, 每 天 $285 網 絡 外 : 不 承 保

5 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 3 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) D 部 分 處 方 藥 保 險 ( 詳 情 見 第 1.6 節 ) 扣 除 額 :$240( 不 適 於 1 級 和 2 級 ) 在 初 始 保 險 階 段 的 自 付 費 用 扣 除 額 :$240( 不 適 於 1 級 和 2 級 ) 在 初 始 保 險 階 段 的 自 付 費 用 1 級 藥 品 :$0 自 付 費 用 1 級 藥 品 :$0 自 付 費 用 2 級 藥 品 :$15 自 付 費 用 2 級 藥 品 :$15 自 付 費 3 級 藥 品 :$35 自 付 費 用 用 4 級 藥 品 :$95 自 付 費 用 3 級 藥 品 :$35 自 付 費 用 5 級 藥 品 :25% 共 同 保 險 4 級 藥 品 :$95 自 付 費 用 5 級 藥 品 :25% 共 同 保 險

6 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 年 度 變 更 通 知 目 錄 思 考 您 明 年 的 MEDICARE 保 險 年 重 要 費 用 簡 介... 2 第 1 部 分 明 年 福 利 和 費 用 變 更... 5 第 1.1 節 - 每 月 保 費 變 更... 5 第 1.2 節 - 您 的 最 高 付 現 金 額 變 更... 5 第 1.3 節 - 服 務 提 供 者 網 絡 變 更... 5 第 1.4 節 - 藥 店 網 絡 變 更... 6 第 1.5 節 - 醫 療 服 務 的 福 利 和 費 用 變 更... 6 第 1.6 節 - D 部 分 處 方 藥 保 險 變 更... 7 第 2 部 分 決 定 要 選 擇 哪 種 計 劃 第 2.1 節 - 如 果 您 希 望 續 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 第 2.2 節 - 如 果 您 希 望 變 更 計 劃 第 3 部 分 變 更 計 劃 截 止 日 期 第 4 部 分 提 供 MEDICARE 免 費 諮 詢 的 計 劃 第 5 部 分 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃 第 6 部 分 問 題? 第 6.1 節 - 獲 得 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 協 助 第 6.2 節 - 獲 得 Medicare 協 助... 16

7 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 5 第 1 部 分 明 年 福 利 和 費 用 變 更 第 1.1 節 - 每 月 保 費 變 更 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 每 月 保 費 ( 您 還 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ) $37.20 $36.90 如 果 您 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 則 每 月 計 劃 保 費 金 額 會 增 加 如 果 您 的 收 入 較 高, 您 可 能 需 要 每 月 為 您 的 Medicare 處 方 藥 保 固 向 政 府 直 接 支 付 額 外 的 費 用 如 果 您 的 處 方 藥 費 用 獲 得 額 外 補 助, 則 每 月 保 費 會 減 少 第 1.2 節 - 您 的 最 高 付 現 金 額 變 更 為 保 護 您 的 利 益,Medicare 要 求 所 有 保 健 計 劃 都 必 須 限 制 您 當 年 需 支 付 的 現 金 金 額 該 限 制 稱 作 最 高 付 現 金 額 在 您 達 到 最 高 付 現 金 額 後, 您 當 年 餘 下 時 間 一 般 不 再 需 要 為 A 部 分 和 B 部 分 的 服 務 付 費 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 最 高 付 現 金 額 您 的 投 保 醫 療 服 務 費 用 ( 例 如 自 付 費 用 ) 以 您 的 最 高 付 現 金 額 為 限 您 的 計 劃 保 費 和 處 方 藥 費 用 不 以 最 高 付 現 金 額 為 限 $6,700 $6,700 在 您 為 參 保 的 A 部 分 和 B 部 分 服 務 支 付 了 $6,700 現 金 後, 您 在 當 行 事 曆 年 的 剩 餘 時 間 內 不 必 再 為 參 保 的 A 部 分 和 B 部 分 服 務 付 費 第 1.3 節 - 服 務 提 供 者 網 絡 變 更

8 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 6 以 下 是 我 們 對 明 年 的 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 網 絡 作 出 的 變 更 您 可 從 我 們 的 網 站 上 找 到 已 更 新 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 更 新 的 服 務 提 供 者 資 訊, 或 要 求 我 們 郵 寄 一 份 服 務 提 供 者 目 錄 給 您 請 查 閱 2015 年 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 瞭 解 您 使 用 的 服 務 提 供 者 是 否 已 納 入 我 們 的 網 絡 請 您 務 必 瞭 解, 我 們 可 能 對 您 當 年 保 險 計 劃 中 涉 及 的 醫 院 醫 生 和 專 科 醫 師 ( 服 務 提 供 者 ) 作 出 變 更 您 的 服 務 提 供 者 可 能 不 會 撤 出 您 的 保 險 計 劃 存 在 幾 個 原 因, 但 如 果 您 的 醫 生 或 專 科 醫 師 確 實 撤 出 計 劃, 您 將 獲 得 如 下 總 結 的 具 體 權 利 和 保 護 : 儘 管 我 們 的 服 務 提 供 者 網 絡 可 能 在 當 年 出 現 變 更,Medicare 要 求 我 們 保 證 您 能 夠 順 利 接 觸 到 合 格 的 醫 生 和 專 科 醫 師 如 可 能, 我 們 將 為 您 提 供 至 少 30 天 的 通 知, 告 知 您 服 務 提 供 者 將 撤 出 我 們 的 計 劃, 使 您 有 足 夠 的 時 間 選 擇 新 的 服 務 提 供 者 我 們 將 協 助 您 選 擇 新 的 合 格 服 務 提 供 者, 使 其 繼 續 負 責 您 的 醫 療 保 健 需 要 如 果 您 目 前 正 在 使 用 某 項 醫 療 服 務, 您 有 權 提 出 申 請, 我 們 將 配 合 您 的 需 要, 確 保 您 正 在 接 受 的 必 要 醫 療 服 務 不 會 中 斷 如 果 您 認 為 我 們 未 能 提 供 合 格 的 服 務 提 供 者 來 取 代 您 之 前 的 服 務 提 供 者, 或 者 您 目 前 的 健 康 狀 況 未 得 到 恰 當 護 理, 您 有 權 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 如 果 您 發 現 您 的 醫 生 或 專 科 醫 師 將 離 開 您 的 計 劃, 請 連 絡 我 們, 讓 我 們 協 助 您 找 到 新 的 服 務 提 供 者 來 照 顧 您 的 健 康 第 1.4 節 - 藥 店 網 絡 變 更 您 支 付 的 處 方 藥 金 額 將 依 照 您 所 使 用 的 藥 店 而 定 Medicare 處 方 藥 計 劃 設 立 了 藥 店 網 絡 大 多 數 情 況 下, 僅 從 我 們 的 聯 網 藥 店 中 開 出 的 處 方 藥 納 入 保 險 範 圍 以 下 是 我 們 對 明 年 的 藥 店 網 絡 作 出 的 變 更 您 可 從 我 們 的 網 站 上 找 到 已 更 新 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部 瞭 解 更 新 的 服 務 提 供 者 資 訊, 或 要 求 我 們 郵 寄 一 份 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 給 您 請 查 閱 2015 年 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 瞭 解 哪 些 藥 店 已 納 入 我 們 的 網 絡 第 1.5 節 醫 療 服 務 的 福 利 和 費 用 變 更 我 們 將 對 明 年 的 某 些 醫 療 服 務 保 險 作 出 變 更 以 下 資 訊 介 紹 了 這 些 變 更 有 關 這 些 服 務 的 參 保 和 費 用 情 況, 請 參 閱 您 的 2015 年 參 保 福 利 說 明 第 4 章, 醫 療 福 利 表 ( 保 險 範 圍 和 付 費 項 目 )

9 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 7 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 醫 生 診 所 就 診 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $0 自 付 費 用 專 科 醫 師 就 診 : 每 次 就 診 $10 自 付 費 用 專 業 康 復 機 構 網 絡 內 第 1-20 天, 每 天 自 付 費 用 為 $25, 第 天, 每 天 自 付 費 用 為 $150 網 絡 外 不 承 保 網 絡 內 第 1-20 天, 每 天 自 付 費 用 為 $0, 第 天, 每 天 自 付 費 用 為 $150 網 絡 外 不 承 保 緊 急 護 理 $0 自 付 費 用 $10 自 付 費 用 Flex 彈 性 福 利 $500 $550 第 1.6 節 - D 部 分 處 方 藥 保 險 變 更 藥 品 清 單 變 更 我 們 的 參 保 藥 品 清 單 稱 作 處 方 一 覽 表 或 藥 品 清 單 本 信 封 內 中 包 括 一 份 我 們 的 藥 品 清 單 我 們 對 藥 品 清 單 作 出 了 變 更, 包 括 對 我 們 承 保 的 藥 品 變 更, 以 及 對 某 些 藥 品 承 保 限 制 的 變 更 請 查 閱 藥 品 清 單, 確 保 您 的 藥 品 明 年 屬 於 我 們 的 承 保 範 圍, 並 瞭 解 是 否 存 在 任 何 限 制 如 果 您 受 到 處 分 藥 保 險 變 更 的 影 響, 可 : 與 您 的 醫 生 ( 或 其 他 醫 師 ) 合 作, 申 請 計 劃 將 其 作 為 特 例 情 況, 將 藥 品 納 入 參 保 範 圍 如 果 我 們 核 准 了 您 的 申 請, 您 可 以 在 新 的 計 劃 年 開 始 時 就 獲 得 藥 品 o 要 瞭 解 申 請 特 例 必 須 要 完 成 的 事 項, 請 參 閱 您 的 參 保 福 利 說 明 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ), 或 致 電 會 員 服 務 部 找 到 我 們 承 保 的 不 同 藥 品 您 可 以 致 電 會 員 服 務 部, 索 取 處 理 相 同 疾 病 情 況 的 承 保 藥 品 清 單

10 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 8 在 某 些 情 況 下, 我 們 會 承 保 一 次 性 的 臨 時 藥 品 供 給 ( 要 瞭 解 您 何 時 可 獲 得 臨 時 藥 品 供 給 以 及 怎 樣 申 請 臨 時 供 給, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 的 第 5 章 第 5.2 節 ) 在 您 獲 得 臨 時 藥 品 供 給 的 期 間, 您 應 與 醫 生 溝 通, 決 定 在 您 的 臨 時 藥 品 供 給 用 完 後 可 採 取 的 措 施 您 可 轉 而 使 用 計 劃 承 保 的 不 同 藥 品, 或 申 請 計 劃 特 例, 承 保 您 目 前 的 藥 品 對 於 2014 年 核 准 的 特 例, 您 將 不 必 申 請 其 他 的 處 方 一 覽 表 特 例, 且 過 期 期 限 將 持 續 到 2015 年 處 方 藥 費 用 變 更 注 意 : 如 果 您 參 加 了 可 協 助 您 支 付 藥 費 的 計 劃 ( 額 外 補 助 ), 有 關 D 部 分 處 方 藥 費 用 的 資 訊 可 能 對 您 不 適 用 我 們 加 入 了 稱 作 獲 得 處 方 藥 付 款 額 外 補 助 者 參 保 福 利 說 明 附 文 ( 也 稱 作 低 收 入 輔 助 水 準 附 文 或 LIS 附 文 ) 的 單 獨 附 加 頁, 透 過 該 附 加 頁 告 知 您 有 關 處 方 藥 保 險 的 資 訊 如 果 您 獲 得 額 外 補 助 但 沒 有 在 該 資 料 包 中 收 到 這 張 附 加 頁, 請 致 電 會 員 服 務 部 索 取 該 LIS 附 文 會 員 服 務 部 的 電 話 號 碼 在 本 手 冊 第 6.1 節 列 出 我 們 規 定 了 四 個 藥 品 付 款 階 段 您 為 D 部 分 支 付 的 金 額 依 據 您 所 處 的 藥 品 付 款 階 段 而 定 ( 您 可 查 閱 參 保 福 利 說 明 第 6 章 第 2 部 分, 瞭 解 更 多 有 關 各 付 款 的 資 訊 ) 以 下 資 訊 顯 示 了 明 年 前 兩 個 階 段 的 變 更 年 度 扣 除 額 階 段 和 初 始 保 險 階 段 ( 大 多 數 會 員 不 會 涉 及 其 他 兩 個 階 段 保 障 缺 口 階 段 或 重 病 保 險 階 段 要 獲 得 有 關 這 些 階 段 的 費 用 資 訊, 請 參 閱 隨 附 的 參 保 福 利 說 明 第 6 章 的 第 6 和 7 部 分 ) 扣 除 額 階 段 變 更 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 第 1 階 段 : 年 度 扣 除 額 階 段 在 該 階 段, 您 將 為 非 偏 好 普 通 藥 品 偏 好 品 牌 非 偏 好 品 牌 和 專 業 級 藥 品 付 全 款, 直 至 您 達 到 年 度 扣 除 額 該 扣 除 額 為 $240 該 扣 除 額 為 $240 初 始 保 險 階 段 自 付 費 用 改 動

11 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 9 費 用 2014 年 ( 今 年 ) 2015 年 ( 明 年 ) 第 2 階 段 : 初 始 保 險 階 段 在 您 支 付 年 度 扣 除 額 之 前, 您 將 進 入 初 始 保 險 階 段 在 該 階 段, 計 劃 將 支 付 其 承 擔 的 您 的 藥 品 費 用 份 額, 而 您 將 支 付 您 承 擔 的 費 用 份 額 當 您 在 網 絡 藥 店 中 填 寫 處 方 藥 時, 該 行 中 的 費 用 將 支 付 一 個 月 (30 天 ) 的 供 給 量 有 關 長 期 供 給 或 郵 購 處 方 藥 的 費 用 資 訊, 請 參 閱 您 參 保 福 利 說 明 的 第 6 章 第 5 部 分 我 們 變 更 了 我 們 藥 品 清 單 上 某 些 藥 品 的 等 級 要 瞭 解 您 的 藥 品 是 否 會 處 於 不 同 的 等 級, 請 在 藥 品 清 單 上 查 詢 這 些 藥 品 您 在 網 絡 藥 店 上 填 寫 的 一 個 月 藥 品 供 給 量 費 用 : ( 偏 好 普 通 藥 品 ): 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $0 ( 非 偏 好 普 通 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $15 ( 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $35 ( 非 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $95 ( 專 業 級 藥 品 ) 您 支 付 總 費 用 的 25% 當 您 的 總 藥 品 費 用 達 到 $2,850 時, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 保 障 缺 口 階 段 ) 您 在 網 絡 藥 店 上 填 寫 的 一 個 月 藥 品 供 給 量 費 用 : ( 偏 好 普 通 藥 品 ): 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $0 ( 非 偏 好 普 通 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $15 ( 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $35 ( 非 偏 好 品 牌 藥 品 ) 您 支 付 : 每 種 處 方 藥 $95 ( 專 業 級 藥 品 ) 您 支 付 總 費 用 的 25% 當 您 的 總 藥 品 費 用 達 到 $2,880 時, 您 將 進 入 下 一 個 階 段 ( 保 障 缺 口 階 段 ) 對 保 障 缺 口 和 重 病 保 險 階 段 的 改 動 其 他 兩 個 藥 品 保 險 階 段 保 障 缺 口 和 重 病 保 險 階 段, 適 於 支 付 高 額 藥 品 費 用 的 人 大 多 數 會 員 不 會 涉 及 保 障 缺 口 階 段 或 重 病 保 險 階 段 要 獲 得 有 關 這 些 階 段 的 費 用 資 訊, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 第 6 章 的 第 6 和 7 部 分

12 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 10 第 2 部 分 決 定 要 選 擇 哪 種 計 劃 第 2.1 節 - 如 果 您 希 望 續 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 續 保 我 們 的 計 劃 無 需 再 做 任 何 事 如 果 您 在 12 月 7 日 前 沒 有 註 冊 其 他 計 劃 或 對 初 始 Medicare 計 劃 進 行 變 更, 您 將 自 動 續 保, 成 為 我 們 2015 年 計 劃 的 會 員 第 2.2 節 - 如 果 您 希 望 變 更 計 劃 我 們 希 望 您 明 年 繼 續 成 為 我 們 的 會 員, 但 如 果 您 想 在 2015 年 作 出 改 動, 請 遵 循 以 下 步 驟 完 成 : 步 驟 1: 瞭 解 並 對 比 您 的 選 擇 您 可 加 入 其 他 Medicare 保 健 計 劃, -- 或 者 --, 您 也 可 變 更 為 原 Medicare 計 劃 如 果 您 打 算 轉 而 加 入 原 Medicare 計 劃, 您 需 要 決 定 是 否 加 入 Medicare 藥 品 計 劃, 以 及 是 否 購 買 Medicare 補 充 (Medigap) 保 險 要 詳 細 瞭 解 有 關 原 Medicare 計 劃 和 不 同 類 型 的 Medicare 計 劃, 請 閱 讀 Medicare & You 2015, 並 致 電 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ( 見 第 4 部 分 ), 或 致 電 Medicare( 見 第 6.2 節 ) 您 也 可 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder 瞭 解 您 所 在 地 區 的 計 劃 相 關 資 訊 請 前 往 然 後 按 一 下 Find health & drug plans( 尋 找 保 健 和 藥 品 計 劃 ) 在 這 裏, 您 可 瞭 解 有 關 Medicare 計 劃 的 費 用 保 險 範 疇 和 品 質 評 級 的 資 訊 提 示 : 飛 達 利 斯 保 健 提 供 其 他 Medicare 保 健 計 劃 這 些 計 劃 在 保 險 範 疇 每 月 保 費 和 分 擔 費 用 金 額 上 各 有 不 同 步 驟 2: 變 更 您 的 保 險 要 變 更 為 其 他 Medicare 保 健 計 劃, 請 參 保 新 計 劃 您 將 自 動 退 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 要 變 更 為 帶 處 方 藥 計 劃 的 原 Medicare 計 劃, 請 參 保 新 藥 品 計 劃 您 將 自 動 退 保 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 要 變 更 為 無 處 方 藥 計 劃 的 原 Medicare 計 劃, 您 必 須 滿 足 以 下 任 一 條 件 : o 寄 給 我 們 書 面 退 保 申 請 如 果 您 對 怎 樣 操 作 還 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 本 手 冊 第 7.1 節 提 供 相 關 電 話 號 碼 )

13 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 11 o 或 者 請 致 電 Medicare:1-800-MEDICARE ( ) 來 要 求 退 保, 該 電 話 一 週 7 天, 每 天 24 小 時 都 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 第 3 部 分 變 更 計 劃 截 止 日 期 如 果 您 希 望 明 年 變 更 為 不 同 的 計 劃 或 原 Medicare 計 劃, 您 可 在 10 月 15 日 至 12 月 7 日 期 間 完 成 此 操 作 變 更 將 於 2015 年 1 月 1 日 生 效 一 年 中 還 有 其 他 哪 些 時 間 可 變 更 計 劃? 在 某 些 情 況 下, 一 年 中 的 其 他 時 間 也 可 進 行 變 更 例 如, 參 加 Medicaid 計 劃 的 人 員, 獲 得 額 外 補 助 支 付 藥 品 費 用 的 人 員, 以 及 搬 出 服 務 區 域 的 人 員, 都 可 在 一 年 中 的 其 他 時 間 變 更 計 劃 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 第 10 章 第 2.3 節 如 果 您 參 加 了 在 2015 年 1 月 1 日 生 效 的 Medicare Advantage 計 劃, 但 不 滿 意 您 選 擇 的 計 劃, 您 可 在 2015 年 1 月 1 日 至 2 月 14 日 期 間 變 更 為 原 Medicare 計 劃 有 關 詳 細 資 訊, 請 參 閱 參 保 福 利 說 明 第 10 章 第 2.2 節 第 4 部 分 提 供 Medicare 免 費 諮 詢 的 計 劃 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 是 一 項 在 每 個 州 由 經 過 訓 練 的 諮 詢 師 展 開 的 政 府 計 劃 在 紐 約 州,SHIP 稱 為 紐 約 州 健 康 保 險 資 訊 諮 詢 與 輔 助 計 劃 (HIICAP) HIICAP 是 具 有 獨 立 性 的 計 劃 ( 與 其 他 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 無 關 ) 這 是 由 聯 邦 政 府 出 資 的 州 立 計 劃, 旨 在 向 參 加 Medicare 的 人 員 提 供 免 費 的 當 地 健 康 保 險 諮 詢 HIICAP 諮 詢 師 可 為 您 解 答 與 Medicare 計 劃 有 關 的 問 題 或 疑 問 他 們 協 助 您 瞭 解 各 種 Medicare 計 劃 選 擇, 並 回 答 有 關 更 換 計 劃 的 問 題 您 可 致 電 HIICAP: 您 也 可 透 過 瀏 覽 HIICAP 網 站 瞭 解 更 多 資 訊 : 或 透 過 以 下 網 址 連 絡 您 當 地 的 辦 公 室 : 紐 約 州 健 康 保 險 資 訊 諮 詢 與 輔 助 計 劃 (HIICAP) 郡 電 話 郵 箱 Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond New York City Department for the Aging 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY Albany Albany County Department for the Aging 162 Washington Ave Albany, NY 12210

14 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 12 Allegany Allegany County Office for the Aging 6085 State Route 19N Belmont, NY Broome Action for Older Persons Inc. 32 West State Street Binghamton, NY Cattaraugus Cattaraugus County Dept. of Aging 1 Leo Moss Drive, Suite 7610 Olean, NY Chenango Chenango County Area Agency on Aging County Office Bldg., 5 Court Street Norwich, NY Columbia Columbia County Office for the Aging 325 Columbia Street Hudson, NY Cortland Cortland County Area Agency on Aging County Office Bldg. 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Delaware County Office for the Aging 6 Court Street Delhi, NY Dutchess Dutchess County Office for the Aging 27 High Street Poughkeepsie, NY Erie Erie County Dept. of Senior Services 95 Franklin Street, Room 1329 Buffalo, NY Essex Office for the Aging P.O.Box 217 Elizabethtown, NY Fulton Office for the Aging 19 North William Street Johnstown, NY Greene Greene County Department for the Aging Greene County Office Building 411 Main Street Catskill, NY Hamilton Warren/Hamilton Counties Offices for the Aging 1340 State Route 9 Lake George, NY Herkimer Ext.236 Catholic Charities of Herkimer County 61 West Street Ilion, NY 13357

15 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 13 Lewis Office for the Aging 7660 State Street Lowville, NY Montgomery Office for the Aging 135 Guy Park Ave. Amsterdam, NY Nassau Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York Niagara Niagara County Office for the Aging 111 Main Street, Suite 101 Lockport, NY Oneida Oneida County Office for Aging 120 Airline Street, Suite 201 Oriskany, NY Onondaga Onondaga County Department of Aging and Youth Civic Center-13th Floor 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orange Orange County Office for the Aging 18 Seward Avenue Middletown, NY Orleans Office for the Aging Orleans Co. Administrative Building Route 31W Albion, NY Oswego Oswego County Office for the Aging County Office Complex 70 Bunner Street P.O.Box3080 Oswego, NY Putnam Office For Senior Resources 110 Old Route 6, Building #1 Carmel, NY Rensselaer Unified Family Services Department for the Aging 1600 Seventh Avenue Troy, NY Rockland Rockland County Office for the Aging 50 Sanatorium Road Building B Pomona, NY Saratoga Office for the Aging 152 West High Street Ballston Spa, NY 12020

16 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 14 Schenectady Ext.102 Catholic Charities 1473 Erie Blvd. Schenectady, NY Seneca Office for the Aging 1 DiPronio Drive Waterloo, NY Suffolk Office for the Aging P.O.Box H. Lee Dennison Building 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway Hauppauge, NY Sullivan Ext.5000 Sullivan County Office for the Aging 100 North Street, P.O.Box 5012 Sullivan County Government Center Monticello, NY Ulster Ulster County Office for the Aging 1003 Development Court Kingston, NY Warren Office for the Aging Human Services Building 1340 State Route 9 Lake George, New York Washington Washington County CARES 383 Broadway Street, Suite B10 Ft.Edward, NY Westchester Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Wyoming Wyoming County Office for Aging 8 Perry Avenue Warsaw, NY Yates Office for the Aging 417 Liberty Street, Suite 1116 Penn Yan, NY 第 5 部 分 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃 您 可 能 有 資 格 享 受 協 助 支 付 處 方 藥 費 用 的 計 劃 我 們 提 供 兩 種 基 本 協 助 計 劃 :

17 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 15 Medicare 的 額 外 補 助 收 入 有 限 者 可 能 有 資 格 銷 售 額 外 補 助, 以 支 付 他 們 的 處 方 藥 費 如 您 符 合 資 格,Medicare 可 承 擔 75% 或 以 上 的 藥 品 費 用, 包 括 每 月 處 方 藥 保 費 年 度 扣 除 費 用 和 共 同 保 險 費 此 外, 合 資 格 者 不 存 在 保 障 缺 口, 也 不 會 面 臨 延 遲 參 保 罰 款 很 多 人 有 資 格 獲 得 這 些 協 助, 但 卻 不 知 道 要 確 定 您 是 否 有 資 格, 請 致 電 : o MEDICARE ( ) TTY 使 用 者 請 致 電 , 該 號 碼 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 ; o 週 一 至 週 五 每 天 早 7 點 至 晚 7 點 連 絡 社 會 保 障 辦 公 室, 電 話 : TTY 使 用 者 應 致 電 ( 申 請 ); 或 o 您 所 在 州 的 Medicaid 辦 公 室 ( 申 請 ); 您 所 在 州 的 州 藥 品 輔 助 計 劃 提 供 的 協 助 紐 約 州 制 訂 了 一 項 老 年 人 藥 品 保 險 (EPIC) 計 劃, 可 為 根 據 經 濟 需 求 年 齡 或 疾 病 情 況 來 支 付 處 方 藥 費 的 人 們 提 供 協 助 如 需 詳 細 瞭 解 該 計 劃, 請 連 絡 您 所 在 州 的 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ( 該 組 織 的 連 絡 人 姓 名 和 電 話 號 碼 已 在 本 手 冊 第 4 部 分 列 出 ) 第 6 部 分 問 題? 第 6.1 節 - 獲 得 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 協 助 有 疑 問 嗎? 我 們 隨 時 為 您 提 供 協 助 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 號 碼 為 : ( 僅 TTY 使 用 者 請 致 電 ) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 均 可 接 聽 電 話,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 電 話 接 聽 時 間 為 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 您 可 免 費 致 電 這 些 電 話 號 碼 請 閱 讀 您 的 2015 參 保 福 利 說 明 ( 該 說 明 書 詳 細 列 出 明 年 的 福 利 和 費 用 資 訊 ) 本 年 度 變 更 通 知 概 述 了 2015 年 的 福 利 和 費 用 變 化 有 關 詳 情, 請 參 閱 2015 年 參 保 福 利 說 明, 瞭 解 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 參 保 福 利 說 明 是 對 您 保 險 計 劃 福 利 的 合 法 詳 細 說 明 該 說 明 書 解 釋 了 您 的 權 利 及 為 獲 得 保 險 服 務 和 處 方 藥 所 需 遵 循 的 規 則 本 信 封 內 包 含 一 份 參 保 福 利 說 明 瀏 覽 我 們 的 網 站 您 也 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 : 提 示 : 我 們 的 網 站 上 列 出 了 有 關 服 務 提 供 者 網 絡 ( 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 ) 的 最 新 資 訊, 以 及 我 們 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 / 藥 品 清 單 )

18 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 2015 年 度 變 更 通 知 16 第 6.2 節 - 獲 得 Medicare 協 助 如 需 從 Medicare 直 接 獲 得 資 訊 : 請 致 電 MEDICARE ( ) 您 可 致 電 MEDICARE ( ), 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 瀏 覽 Medicare 網 站 您 可 瀏 覽 Medicare 網 站 ( 該 網 站 上 提 供 了 有 關 費 用 保 險 範 疇 品 質 評 級 等 資 訊, 可 協 助 您 對 各 種 Medicare 保 健 計 劃 進 行 比 較 您 可 使 用 Medicare 網 站 上 的 Medicare Plan Finder 瞭 解 您 所 在 地 區 提 供 的 計 劃 的 相 關 資 訊 ( 要 瀏 覽 有 關 各 計 劃 的 資 訊, 請 前 往 並 按 一 下 Find health & drug plans( 尋 找 保 健 和 藥 品 計 劃 ) ) 閱 讀 Medicare & You 2015 您 可 閱 讀 Medicare & You 2015 手 冊 每 年 秋 季, 我 們 都 會 向 參 加 Medicare 計 劃 的 會 員 寄 送 該 手 冊 該 手 冊 總 結 了 Medicare 的 福 利, 會 員 的 權 利 和 受 到 的 保 護, 以 及 Medicare 各 種 最 常 見 問 題 的 答 案 如 果 您 沒 有 拿 到 該 手 冊, 可 瀏 覽 Medicare 網 站 ( 或 致 電 MEDICARE ( ) 獲 得 手 冊, 該 電 話 號 碼 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 均 向 大 眾 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電

19 2015 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 參 保 福 利 說 明 您 身 為 Member of Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) 計 劃 會 員 享 有 的 Medicare 保 健 福 利 和 服 務 及 處 方 藥 保 險 本 手 冊 詳 細 介 紹 了 2015 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 品 保 險 它 還 闡 述 了 如 何 獲 得 您 所 需 要 的 醫 療 保 健 服 務 和 處 方 藥 品 保 險 此 為 重 要 法 律 文 件 請 將 此 文 件 安 全 保 管 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 由 飛 達 利 斯 保 健 提 供 ( 本 參 保 福 利 說 明 中 的 我 們 或 我 們 的 均 指 代 飛 達 利 斯 保 健 而 說 明 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 指 代 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ) 飛 達 利 斯 保 健 是 具 有 Medicare 合 約 的 HMO 計 劃 參 加 飛 達 利 斯 保 健 依 照 續 約 情 況 而 定 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 電 話 : (TTY 使 用 者 應 致 電 ) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional. Los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. (Los numeros de telefono estan impresos en la parte de atras de este folleto.) 這 些 資 訊 也 可 以 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 連 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 : (TTY 使 用 者 應 致 電 ) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 Данная информация доступна бесплатно на других языках.свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ).С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября.в отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие поанглийски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. 表 格 CMS ANOC/EOC OMB 批 號 (2014 年 03 月 批 准 )

20 本 文 件 提 供 大 號 印 刷 體 和 音 訊 磁 帶 福 利 處 方 一 覽 表 藥 店 網 絡 保 費 扣 除 額 以 及 / 或 者 自 付 費 用 / 共 同 保 險 費 可 能 於 2016 年 1 月 1 日 發 生 變 化 H3328_FC CMS Accepted

21 目 錄 年 參 保 福 利 說 明 目 錄 本 章 節 和 頁 碼 清 單 即 您 的 起 點 有 關 尋 找 您 所 需 資 訊 的 更 多 協 助, 請 前 往 每 章 的 首 頁 您 將 在 每 章 開 頭 看 到 詳 細 的 話 題 清 單 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始... 3 詳 細 說 明 加 入 Medicare 保 健 計 劃 的 意 義 和 怎 樣 使 用 該 手 冊 闡 述 我 們 將 寄 給 您 的 材 料, 您 的 計 劃 保 費, 您 的 計 劃 會 員 卡, 以 及 如 何 保 持 最 新 的 會 員 檔 案 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 說 明 如 何 連 絡 我 們 的 計 劃 (Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ) 以 及 其 他 組 織, 包 括 Medicare 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 組 織 社 會 保 障 部 門 Medicaid( 低 收 入 者 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 ), 以 及 協 助 人 們 支 付 其 處 方 藥 品 的 各 種 計 劃, 以 及 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 第 3 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 醫 療 服 務 提 供 的 保 險 解 釋 您 作 為 我 們 的 計 劃 的 會 員 獲 得 醫 療 保 健 服 務 所 需 瞭 解 的 重 要 事 項 各 種 主 題, 包 括 使 用 計 劃 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 以 及 在 出 現 緊 急 情 況 時 如 何 獲 得 護 理 第 4 章 醫 療 福 利 表 ( 承 保 項 目 和 付 費 項 目 ) 詳 細 說 明 當 您 成 為 我 們 的 計 劃 會 員 時, 哪 些 類 型 的 醫 療 保 健 服 務 屬 於 我 們 的 承 保 範 圍, 哪 些 不 屬 於 說 明 您 所 參 保 的 醫 療 保 健 服 務 應 支 付 的 費 用 份 額 第 5 章 使 用 本 計 劃 為 您 的 D 部 分 處 方 藥 提 供 的 保 險 解 釋 您 在 獲 得 D 部 分 藥 品 時 所 需 遵 循 的 規 則 闡 述 如 何 使 用 計 劃 的 參 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 查 出 哪 些 藥 品 參 保 說 明 哪 些 類 型 的 藥 品 未 參 保 解 釋 部 分 藥 品 的 保 險 所 適 用 的 幾 個 限 制 條 件 說 明 從 何 處 開 出 處 方 藥 說 明 保 險 計 劃 的 藥 品 安 全 和 管 理 藥 品 計 劃 第 6 章 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 了 多 少 費 用 說 明 藥 品 保 險 的 五 (5) 個 階 段 ( 扣 除 額 階 段 初 始 保 險 階 段 保 障 缺 口 階 段 重 病 保 險 階 段 ), 以 及 這 些 階 段 對 您 的 藥 品 付 費 有 何 影 響 通 知 延 遲 參 保 罰 款

22 目 錄 2 第 7 章 要 求 我 們 為 您 所 收 到 的 承 保 醫 療 服 務 或 藥 品 帳 單 支 付 我 們 的 分 攤 費 用 說 明 在 您 想 要 我 們 支 付 您 參 保 服 務 或 藥 品 的 分 攤 費 用 時, 在 何 時 及 怎 樣 把 帳 單 寄 給 我 們 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 解 釋 您 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 享 有 的 權 利 和 承 擔 的 責 任 說 明 您 認 為 自 己 享 有 的 權 利 未 得 到 應 有 的 尊 重 可 採 取 哪 些 行 動 第 9 章 發 生 問 題 或 投 訴 時 的 處 理 方 法 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 分 步 驟 說 明 您 在 成 為 我 們 的 保 險 計 劃 會 員 後 如 何 解 決 遇 到 的 問 題 或 疑 慮 說 明 在 您 無 法 獲 得 您 認 為 我 們 的 保 險 計 劃 應 承 保 的 醫 療 保 健 或 處 方 藥 時, 如 何 申 請 保 險 裁 定 和 上 訴 其 中 包 括 要 求 我 們 提 供 對 您 的 處 方 藥 保 險 規 則 或 額 外 限 制 的 特 例, 以 及 在 您 認 為 您 的 保 險 期 結 束 得 過 快 時, 要 求 我 們 繼 續 承 保 住 院 護 理 和 某 些 類 型 的 醫 療 服 務 說 明 怎 樣 投 訴 護 理 品 質 等 候 時 間 客 戶 服 務 和 其 他 問 題 第 10 章 終 止 您 的 計 劃 會 員 資 格 解 釋 您 在 何 時 及 怎 樣 終 止 保 險 計 劃 的 會 員 資 格 說 明 在 出 現 哪 些 情 況 時 我 們 的 保 險 計 劃 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 11 章 法 律 通 告 包 括 有 關 管 轄 法 律 和 無 差 別 待 遇 的 通 知 第 12 章 重 要 辭 彙 定 義 說 明 本 手 冊 的 關 鍵 術 語

23 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 3 第 1 章 從 成 為 會 員 開 始 Comment [EF1]: Headings are not changing per chapter throughout the document 第 1 部 分 簡 介... 4 第 1.1 節 您 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ( 一 項 Medicare HMO 服 務 點 計 劃 )... 4 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是?... 4 第 1.3 節 本 章 的 主 要 內 容 是?... 4 第 1.4 節 - 如 果 您 是 新 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 會 員 該 怎 麼 做? 5 第 1.5 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊... 5 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格?... 5 第 2.1 節 您 的 資 格 要 求... 5 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險?... 6 第 2.3 節 以 下 是 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 計 劃 服 務 區 域... 6 第 3 部 分 您 將 從 我 們 這 裏 獲 得 其 他 哪 些 材 料?... 6 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥... 6 第 3.2 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南... 7 第 3.3 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南... 8 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 )... 9 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總... 9 第 4 部 分 - 您 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 每 月 保 費 金 額 是? 第 4.2 節 我 們 提 供 數 種 支 付 計 劃 保 費 的 方 式 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費? 第 5 部 分 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案 第 5.1 節 如 何 協 助 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊 第 6 部 分 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 隱 私 第 6.1 節 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付? [Answer] Sorry for this carelessness. They are OK now.

24 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 4 第 1 部 分 第 1.1 節 簡 介 您 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ( 一 項 Medicare HMO 服 務 點 計 劃 ) 您 將 享 受 Medicare 保 險 服 務, 並 選 擇 透 過 我 們 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 獲 得 Medicare 醫 療 服 務 和 處 方 藥 保 險 Medicare 有 多 種 保 健 計 劃 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 是 一 項 可 選 擇 服 務 點 (POS) 的 Medicare Advantage HMO 計 劃 (HMO 代 表 健 康 維 護 組 織 ) 服 務 點 即 您 可 透 過 額 外 支 付 費 用, 使 用 計 劃 網 絡 以 外 的 服 務 提 供 者 ( 請 參 閱 第 3 章 第 2.4 節, 瞭 解 有 關 使 用 服 務 點 選 項 的 資 訊 ) 與 其 他 所 有 Medicare 保 健 計 劃 一 樣, 該 Medicare HMO- POS 透 過 Medicare 審 核, 並 由 私 人 公 司 執 行 第 1.2 節 參 保 福 利 說 明 手 冊 的 作 用 是? 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 向 您 介 紹 如 何 獲 得 我 們 的 保 險 計 劃 承 保 的 Medicare 醫 療 保 健 和 處 方 藥 本 手 冊 闡 述 了 您 的 權 利 和 責 任, 我 們 的 承 保 內 容, 以 及 您 成 為 計 劃 會 員 應 繳 納 的 費 用 本 計 劃, 即 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃, 由 飛 達 利 斯 保 健 提 供 ( 本 參 保 福 利 說 明 中 的 我 們 或 我 們 的 均 指 代 飛 達 利 斯 保 健 而 說 明 中 的 計 劃 或 我 們 的 計 劃 則 指 代 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 ) 詞 語 保 險 和 承 保 的 服 務 指 您 在 成 為 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 會 員 後, 我 們 向 您 提 供 的 醫 療 保 健 和 服 務, 以 及 處 方 藥 第 1.3 節 本 章 的 主 要 內 容 是? 瀏 覽 本 參 保 福 利 說 明 的 第 1 章, 您 將 瞭 解 到 : 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格? 您 參 加 的 計 劃 包 括 哪 些 服 務 區 域? 您 將 從 我 們 這 裏 獲 得 哪 些 材 料? 您 的 計 劃 保 費 是 多 少, 以 及 怎 樣 支 付 保 費? 您 怎 樣 維 持 最 新 的 會 員 檔 案 資 訊?

25 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 5 第 1.4 節 - 如 果 您 是 新 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 會 員 該 怎 麼 做? 如 果 您 是 新 會 員, 那 麼 您 務 必 瞭 解 該 計 劃 的 規 則, 以 及 該 計 劃 向 您 提 供 的 服 務 內 容 我 們 建 議 您 安 排 一 些 時 間 閱 覽 整 本 參 保 福 利 說 明 手 冊 如 果 您 有 任 何 不 解 或 疑 慮, 或 有 任 何 疑 問, 請 連 絡 我 們 這 個 計 劃 的 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 1.5 節 參 保 福 利 說 明 的 法 律 資 訊 這 屬 於 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分 本 參 保 福 利 說 明 是 我 們 與 您 所 簽 訂 合 約 的 一 部 分, 規 定 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 本 合 約 的 其 他 部 分 包 括 您 的 參 保 表 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ), 以 及 我 們 寄 給 您 的 關 於 保 險 或 影 響 您 保 險 的 條 件 的 任 何 變 更 通 知 這 些 通 知 有 時 稱 作 附 文 或 修 改 合 約 有 效 期 為 您 在 2015 年 1 月 1 日 至 2015 年 12 月 31 日 期 間 加 入 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 月 份 在 每 個 行 事 曆 年,Medicare 都 允 許 我 們 對 提 供 的 計 劃 作 出 變 更 也 就 是 說, 我 們 可 以 在 2015 年 12 月 31 日 之 後, 對 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 費 用 和 福 利 作 出 變 更 我 們 也 可 在 2015 年 12 月 31 日 之 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 其 他 服 務 區 域 提 供 該 計 劃 Medicare 每 年 必 須 審 核 我 們 的 計 劃 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服 務 中 心 ) 每 年 必 須 審 核 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 計 劃 且 Medicare 重 新 審 核 了 該 計 劃, 您 就 可 以 繼 續 成 為 我 們 提 供 的 計 劃 的 會 員, 享 受 Medicare 保 險 服 務 第 2 部 分 您 怎 樣 獲 得 計 劃 會 員 資 格? 第 2.1 節 您 的 資 格 要 求 只 要 您 滿 足 以 下 要 求, 即 可 獲 得 我 們 的 計 劃 會 員 資 格 : 您 在 我 們 的 服 務 地 理 區 域 內 生 活 ( 以 下 第 2.3 節 介 紹 了 我 們 的 服 務 區 域 ) -- 以 及 -- 您 享 受 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險

26 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 6 -- 以 及 -- 您 未 患 有 末 期 腎 病 (ESRD), 該 條 件 有 一 些 特 例 情 況, 例 如 您 已 經 成 為 我 們 提 供 的 某 項 計 劃 的 會 員 後 發 展 成 為 ESRD 患 者, 或 您 曾 是 其 他 已 終 止 計 劃 的 會 員 第 2.2 節 什 麼 是 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險? 在 您 首 次 註 冊 加 入 Medicare 計 劃 後, 您 將 收 到 有 關 Medicare A 部 分 和 Medicare B 部 分 保 險 承 保 的 服 務 內 容 資 訊 請 記 住 : Medicare A 部 分 通 常 協 助 承 保 醫 院 提 供 的 服 務 ( 包 括 住 院 服 務 專 業 護 理 機 構 或 家 庭 保 健 機 構 ) Medicare B 部 分 承 保 其 他 大 部 分 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 生 服 務 和 其 他 門 診 服 務 ), 以 及 某 些 醫 療 項 目 ( 例 如 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 ) 第 2.3 節 以 下 是 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 計 劃 服 務 區 域 儘 管 Medicare 屬 於 一 項 聯 邦 計 劃, 但 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 僅 向 在 我 們 的 計 劃 服 務 區 域 內 生 活 的 個 人 提 供 要 持 續 成 為 我 們 的 計 劃 的 會 員, 您 必 須 始 終 在 該 服 務 區 域 內 生 活 服 務 區 域 如 下 所 示 我 們 的 服 務 區 域 包 括 紐 約 州 內 的 以 下 郡 縣 :Albany Allegany Bronx Broome Cattaraugus Chenango Columbia Cortland Delaware Dutchess Erie Essex Fulton Greene Hamilton Herkimer Kings Lewis Montgomery Nassau New York Niagara Oneida Onondaga Orange Orleans Oswego Putnam Queens Rensselaer Richmond Rockland Saratoga Schenectady Seneca Suffolk Sullivan Ulster Warren Washington Westchester Wyoming 和 Yates 郡 如 您 計 劃 搬 出 服 務 區 域, 請 連 絡 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 在 您 搬 出 後, 您 將 擁 有 一 個 特 殊 參 保 期, 在 該 期 間 內 您 可 以 轉 而 參 保 原 有 的 Medicare 計 劃, 或 參 加 您 新 居 住 地 的 Medicare 保 健 或 藥 品 計 劃 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 致 電 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 第 3 部 分 您 將 從 我 們 這 裏 獲 得 其 他 哪 些 材 料? 第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 - 用 於 獲 得 所 有 參 保 的 醫 療 服 務 和 處 方 藥 在 您 是 我 們 計 劃 會 員 的 期 間 裡, 每 次 您 獲 得 本 計 劃 承 保 的 服 務 以 及 在 網 絡 內 藥 店 領 取 處 方 藥 時 都 必 須 使 用 您 的 計 劃 會 員 卡 以 下 是 會 員 卡 樣 本, 供 您 參 考 :

27 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 7 只 要 您 是 我 們 計 劃 的 會 員, 就 不 得 使 用 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 來 獲 得 承 保 醫 療 服 務 ( 一 般 臨 床 調 查 研 究 和 寧 養 服 務 除 外 ) 將 您 的 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 存 放 在 安 全 的 地 方, 以 便 日 後 使 用 請 務 必 遵 循 該 規 則 的 原 因 : 在 您 身 為 計 劃 會 員 期 間, 如 果 您 使 用 了 紅 色 白 色 和 藍 色 Medicare 卡 而 不 是 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 會 員 開 來 獲 得 承 保 服 務, 您 可 能 必 須 自 行 承 擔 全 部 費 用 如 果 您 的 計 劃 會 員 卡 破 損 遺 失 或 被 盜, 請 立 即 致 電 會 員 服 務 部, 我 們 會 為 您 寄 送 一 張 新 卡 ( 會 員 服 務 熱 線 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.2 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 計 劃 網 絡 內 所 有 服 務 提 供 者 指 南 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 列 出 了 我 們 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 什 麼 是 網 絡 內 的 服 務 提 供 者? 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 即 與 我 們 簽 訂 協 定, 接 受 我 們 的 付 款 和 任 何 計 劃 分 擔 費 用 作 為 付 款 全 款 的 醫 生 和 其 他 醫 療 保 健 專 家 醫 療 團 體 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 機 構 我 們 已 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 我 們 的 計 劃 會 員 提 供 我 們 承 保 的 服 務 為 什 麼 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 納 入 我 們 的 網 絡 之 中? 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 納 入 我 們 的 網 絡 非 常 重 要, 這 是 因 為, 除 了 一 定 的 特 例 情 況 以 外, 在 您 身 為 我 們 的 計 劃 會 員 期 間, 您 都 需 要 使 用 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 來 獲 得 醫 療 保 健 和 服 務 特 例 情 況 僅 限 網 絡 不 可 用 時 ( 通 常 是 您 不 在 服 務 區 域 內 時 ) 發 生 的 緊 急 情 況 急 需 的 醫 療 護 理 服 務 區 外 的 透 析 服 務, 以 及 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 授 權 使 用 網 絡 外 服 務 提 供 者 的 情 況 請 參 閱 第 3 章 ( 使 用 該 計 劃 為 您 承 保 的 醫 療 服 務 ), 瞭 解 有 關 緊 急 情 況 網 絡 外 和 服 務 區 外 保 險 服 務 的 更 多 具 體 資 訊 由 於 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 屬 於 HMO-POS 計 劃, 您 可 使 用 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 來 獲 得 您 的 參 保 服 務, 包 括 處 方 藥 ; 但 是, 如 果 您 使 用 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者, 您 的 現 金 支 付 費 用 可 能 會 更 高 在 您 獲 得 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 的 服 務 之 前, 請 致 電 我 們, 確 定 您 將 接 受 的 服 務 屬 於 Medicare 承 保 的 服 務 您 可 使 用 價 值 $10,000 的 網 絡 外 服 務 您 為

28 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 8 這 些 服 務 支 付 的 費 用 分 擔 金 額 為 $5,000 我 們 將 支 付 其 餘 的 $5,000 一 旦 達 到 $10,000 上 限, 您 將 自 行 承 擔 與 您 獲 得 的 網 絡 外 服 務 有 關 的 所 有 費 用 2015 年, 我 們 規 定 不 可 從 以 下 非 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 獲 得 服 務 : 急 病 住 院 ( 緊 急 收 診 除 外 ) 精 神 病 院 住 院 ( 緊 急 收 診 除 外 ) 專 業 康 復 機 構 初 級 保 健 醫 生 家 庭 保 健 X 光 耐 用 醫 療 設 備 和 修 復 裝 置 透 析 門 診 服 務, 包 括 手 術 X 光 門 診 放 射 診 斷 服 務 ( 例 如, CT 掃 描 PET 掃 描 MRI 核 醫 學 ), 以 及 放 射 治 療 服 務 ( 例 如, 放 射 治 療 化 療 ) 糖 尿 病 治 療 用 品 B 部 分 處 方 藥 請 您 的 服 務 提 供 者 直 接 把 帳 單 寄 給 我 們, 寄 送 方 式 為 : 透 過 WebMD( 付 款 人 ID 11315) 或 Post-N-Track 提 交 帳 單, 或 將 書 面 帳 單 寄 到 以 下 地 址 : Fidelis Medicare Advantage P.O.Box 170 Amherst, NY 如 果 您 的 非 網 絡 內 服 務 提 供 者 不 會 直 接 向 飛 達 利 斯 保 健 寄 送 帳 單, 且 該 服 務 提 供 者 要 求 您 預 先 為 您 接 收 的 服 務 付 款, 請 獲 得 一 份 明 細 憑 證, 並 將 其 郵 寄 給 我 們 以 獲 得 補 助 您 可 將 憑 證 寄 到 上 述 地 址 我 們 在 減 去 您 應 支 付 的 自 付 費 用 或 共 同 保 險 後, 會 直 接 支 付 您 剩 餘 的 款 項 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 進 一 步 詢 問 會 員 服 務 部 有 關 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 的 資 訊, 包 括 這 些 服 務 提 供 者 的 資 質 您 也 可 透 過 檢 查 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 或 從 該 網 站 下 載 一 份 目 錄 會 員 服 務 部 和 網 站 都 能 夠 向 您 提 供 有 關 我 們 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 變 更 的 最 新 資 訊 第 3.3 節 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 : 您 的 網 絡 內 藥 店 指 南 什 麼 是 網 絡 內 的 藥 店? 我 們 的 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 為 您 提 供 了 一 份 我 們 網 絡 內 藥 店 的 完 整 清 單, 即 所 有 列 出 的 藥 店 均 已 和 我 們 達 成 協 定, 為 我 們 的 計 劃 會 員 開 出 承 保 的 處 方 藥

29 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 9 您 為 什 麼 需 要 瞭 解 網 絡 內 的 藥 店? 您 可 使 用 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄 來 尋 找 您 希 望 使 用 的 網 絡 內 藥 店 這 一 點 很 重 要, 因 為 除 了 少 量 特 例 外, 如 果 您 希 望 我 們 的 計 劃 承 保 ( 協 助 您 支 付 ) 處 方 藥, 您 必 須 在 我 們 的 任 一 一 個 網 絡 內 藥 店 中 開 處 方 如 果 您 沒 有 拿 到 服 務 提 供 者 和 藥 店 目 錄, 您 可 以 連 絡 會 員 服 務 部 索 取 一 份 目 錄 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 隨 時 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 有 關 藥 店 網 絡 變 更 的 最 新 資 訊 您 也 可 以 登 入 我 們 的 網 站 查 閱 此 類 資 訊 第 3.4 節 本 計 劃 的 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 本 計 劃 提 供 一 份 承 保 藥 品 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 我 們 將 其 簡 稱 為 藥 品 清 單 該 清 單 列 出 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 承 保 的 D 部 分 處 方 藥 該 清 單 上 的 藥 品 由 本 計 劃 組 織 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 協 助 下 選 出 該 清 單 必 須 滿 足 Medicare 指 定 的 要 求 Medicare 已 審 核 了 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 藥 品 清 單 該 藥 品 清 單 也 說 明 了 您 的 藥 品 是 否 存 在 限 制 參 保 的 規 定 我 們 將 寄 給 您 一 份 藥 品 清 單 如 需 獲 得 有 關 承 保 藥 品 種 類 的 最 完 整 和 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 本 計 劃 的 網 站 ( 或 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 3.5 節 D 部 分 福 利 說 明 ( D 部 分 EOB ): 報 告 帶 有 一 份 您 的 D 部 分 處 方 藥 已 付 款 項 匯 總 在 您 使 用 您 的 D 部 分 處 方 藥 福 利 時, 我 們 將 寄 給 您 一 份 匯 總 報 告, 協 助 您 瞭 解 並 記 錄 您 的 D 部 分 處 方 藥 付 款 情 況 該 匯 總 報 告 稱 為 D 部 分 福 利 說 明 ( 或 D 部 分 EOB ) D 部 分 福 利 說 明 介 紹 了 您 或 代 表 您 的 其 他 人 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額, 以 及 我 們 當 月 為 您 的 每 一 種 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 總 金 額 第 6 章 ( 您 為 D 部 分 處 方 藥 支 付 的 費 用 金 額 ) 提 供 了 有 關 D 部 分 福 利 說 明 的 詳 細 資 訊, 以 及 該 說 明 怎 樣 協 助 您 記 錄 您 的 藥 品 保 險 情 況 如 您 需 要, 我 們 也 會 提 供 一 份 D 部 分 福 利 說 明 匯 總 請 連 絡 會 員 服 務 部 獲 得 一 份 匯 總 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )

30 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 10 第 4 部 分 - 您 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 每 月 保 費 第 4.1 節 您 的 每 月 保 費 金 額 是? 身 為 我 們 的 計 劃 會 員, 您 需 支 付 每 月 計 劃 保 費 在 2015 年, 您 的 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 每 月 保 費 是 $36.90 此 外, 您 必 須 繼 續 支 付 您 的 Medicare B 部 分 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 分 保 費 已 由 Medicaid 或 其 他 第 三 方 支 付 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 減 少 有 一 些 計 劃 是 可 以 協 助 資 源 有 限 的 人 們 支 付 藥 費 的 其 中 包 括 額 外 補 助 和 州 藥 品 輔 助 計 劃 第 2 章 第 7 部 分 進 一 步 介 紹 了 此 類 計 劃 如 果 您 符 合 資 格, 參 加 此 類 計 劃 可 能 會 降 低 您 的 每 月 計 劃 保 費 如 果 您 已 加 入 某 一 項 此 類 計 劃, 並 從 中 獲 得 協 助, 本 參 保 福 利 說 明 中 的 保 費 相 關 資 訊 可 能 對 您 不 適 用 我 們 加 入 了 稱 作 獲 得 處 方 藥 付 款 額 外 補 助 者 參 保 福 利 說 明 附 文 ( 也 稱 作 低 收 入 輔 助 水 準 附 文 或 LIS 附 文 ) 的 單 獨 附 加 頁, 透 過 該 附 加 頁 告 知 您 有 關 處 方 藥 保 險 的 資 訊 如 果 您 沒 有 此 附 加 頁, 則 請 致 電 會 員 服 務 部 並 申 領 LIS 附 文 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 增 加 在 某 些 情 況 下, 您 的 計 劃 保 費 可 能 會 高 於 第 4.1 節 中 列 出 的 金 額 此 類 情 況 如 下 所 述 部 分 會 員 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 這 可 能 因 為 他 們 在 首 次 獲 得 會 員 資 格 時 沒 有 加 入 Medicare 處 方 藥 計 劃, 或 是 因 為 他 們 連 續 63 天 或 更 長 的 時 間 內 沒 有 可 信 的 處 方 藥 保 險 ( 可 信 指 藥 品 保 險 在 平 均 程 度 上 可 至 少 與 Medicare 的 標 準 處 方 藥 保 險 一 樣 進 行 支 付 ) 對 於 此 類 會 議, 延 遲 參 保 罰 款 將 加 入 計 劃 的 每 月 保 費 中 他 們 的 保 費 金 額 將 等 於 每 月 計 劃 保 費 加 上 延 遲 參 保 罰 款 金 額 o 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款, 那 麼 您 支 付 的 罰 金 將 取 決 於 您 在 加 入 處 方 藥 保 險 之 前 等 待 的 時 長, 或 是 您 在 獲 得 會 員 資 格 後 沒 有 參 加 處 方 藥 保 險 的 月 份 數 第 6 章 第 10 部 分 闡 述 了 延 遲 參 保 罰 款 的 內 容 o 如 果 您 被 要 求 支 付 延 遲 參 保 罰 款 但 沒 有 支 付, 您 可 能 將 被 計 劃 退 保 很 多 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 支 付 每 月 計 劃 保 費 以 外, 很 多 會 員 都 被 要 求 支 付 其 他 Medicare 保 費 如 以 上 第 2 部 分 所 述, 為 獲 得 參 加 我 們 的 計 劃 的 資 格, 您 必 須 符 合 Medicare A 部 分 參 保 資 格 並 參 加 Medicare B 部 分 保 險 為 此, 部 分 計 劃 會 員 ( 沒 有 獲 得 免 保 費 A 部 分 保 險 的 人 員 ) 需 支 付 Medicare

31 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 11 A 部 分 保 費 大 部 分 計 劃 會 員 均 將 支 付 Medicare B 部 分 保 費 您 必 須 繼 續 支 付 Medicare 保 費, 以 保 留 計 劃 會 員 資 格 部 分 人 員 因 其 年 收 入 的 原 因 需 要 為 D 部 分 支 付 額 外 的 金 額 這 部 分 金 額 稱 作 收 入 相 關 月 調 整 額, 即 IRMAA 如 果 您 的 個 人 收 入 ( 或 結 婚 人 士 分 開 申 報 的 收 入 ) 達 到 $85,000 或 以 上, 或 結 婚 夫 婦 收 入 達 到 $170,000 或 以 上, 則 您 必 須 向 政 府 ( 非 Medicare 計 劃 組 織 ) 直 接 支 付 額 外 的 款 項, 以 參 加 Medicare D 部 分 保 險 如 果 您 被 要 求 支 付 額 外 款 項 但 沒 有 支 付, 則 將 被 計 劃 退 保, 並 損 失 處 方 藥 保 險 如 果 您 必 須 支 付 額 外 款 項, 社 會 保 障 部 門, 而 非 您 的 Medicare 計 劃 組 織, 將 寄 函 給 您, 告 知 您 應 支 付 的 具 體 金 額 有 關 基 於 收 入 的 D 部 分 保 費 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 6 章 第 11 部 分 您 也 可 以 隨 時 瀏 覽 或 連 絡 MEDICARE ( ), 該 熱 線 每 天 24 小 時, 每 週 7 天 均 開 放 TTY 使 用 者 應 致 電 也 可 透 過 連 絡 社 會 保 障 部 門 TTY 使 用 者 應 致 電 您 的 Medicare & You 2015 的 2015 年 Medicare 費 用 部 分 介 紹 了 Medicare 保 費 資 訊 該 說 明 闡 述 了 收 入 不 同 的 人 士 的 Medicare B 部 分 和 D 部 分 保 費 差 異 每 位 參 加 Medicare 計 劃 的 會 員 每 年 秋 季 都 會 收 到 一 份 Medicare & You Medicare 新 會 員 會 在 首 次 註 冊 的 一 個 月 內 收 到 這 份 說 明 您 也 可 從 Medicare 網 站 ( 上 下 載 一 份 Medicare & You 2015 或 者, 您 可 致 電 :1-800-MEDICARE ( ) 訂 購 一 份 列 印 版 本 的 說 明, 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 請 連 絡 第 4.2 節 我 們 提 供 數 種 支 付 計 劃 保 費 的 方 式 您 可 透 過 三 (3) 種 方 式 支 付 您 的 計 劃 保 費 參 保 申 請 上 有 一 個 位 置 指 明 您 希 望 選 擇 的 每 月 計 劃 保 費 支 付 方 式 您 也 可 致 電 會 員 服 務 部, 變 更 您 的 每 月 付 款 方 式 如 果 您 決 定 變 更 支 付 保 費 的 方 式, 則 新 支 付 方 式 最 多 可 能 需 要 三 (3) 個 月 的 時 間 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 付 款 方 式 申 請 期 間, 您 有 責 任 按 時 支 付 您 的 計 劃 保 費 選 擇 1: 您 可 以 用 支 票 支 付 您 可 選 擇 將 您 的 每 月 計 劃 保 費 直 接 支 付 給 我 們 的 計 劃 組 織 我 們 每 月 寄 出 帳 單, 帳 單 寄 出 時 間 為 帳 單 到 期 之 前 一 個 月, 且 付 款 日 期 為 參 保 月 的 第 一 日 本 手 冊 隨 附 已 付 郵 資 的 信 封, 您 可 使 用 該 信 封 把 支 票 郵 寄 給 我 們 帳 款 不 足 (NSF) 的 支 票 將 被 收 取 $10 的 費 用 支 票 抬 頭 應 為 飛 達 利 斯 保 健, 不 可 是 CMS 或 HHS 您 也 可 親 自 將 支 票 送 至 以 下 飛 達 利 斯 保 健 辦 公 室 地 址 :

32 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 12 New York City Fidelis Care Queens Boulevard Rego Park, NY Albany Fidelis Care 8 Southwoods Boulevard Albany, NY Buffalo Fidelis Care 480 CrossPoint Parkway Getzville, NY Syracuse Fidelis Care 5010 Campuswood Drive East Syracuse, NY 選 擇 2: 電 子 支 付 選 項 / 互 動 式 語 音 應 答 電 子 支 付 選 項 (EPO) 是 安 全 可 靠 的 線 上 保 費 支 付 方 式 支 付 保 費 的 會 員 可 以 瀏 覽 EPO 並 線 上 支 付 保 費, 該 服 務 全 年 365 天 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 放 按 一 下 上 的 Yes! Make my payment online ( 是 的! 我 要 線 上 支 付 ), 然 後 按 照 說 明 操 作 電 話 支 付 保 費 - 互 動 式 語 音 應 答 (IVR): 致 電 ( 週 一 至 週 五, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 開 放 ), 讓 會 員 服 務 部 的 專 員 瞭 解 您 想 要 支 付 保 費 該 專 員 將 透 過 IVR 系 統 與 您 連 絡, 您 可 根 據 該 系 統 上 的 語 音 提 示 透 過 電 話 完 成 付 款 線 上 或 電 話 付 款 以 外, 您 還 可 以 使 用 借 記 卡 / 信 用 卡 或 銀 行 支 票 支 付 選 擇 3: 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 每 月 保 費 您 可 以 選 擇 從 每 月 的 社 會 保 障 支 票 中 扣 除 計 劃 保 費 請 連 絡 會 員 服 務 部, 詳 細 瞭 解 如 何 透 過 該 方 式 支 付 計 劃 保 費 我 們 將 十 分 樂 意 協 助 您 設 定 該 支 付 選 項 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 在 支 付 計 劃 保 費 時 如 果 遇 到 困 難 該 怎 樣 做 您 的 計 劃 保 費 應 於 每 月 的 第 一 日 匯 到 我 們 的 辦 事 處 如 果 我 們 在 每 月 第 一 日 沒 有 收 到 您 的 保 費, 我 們 會 通 知 您, 如 果 三 (3) 個 月 內 沒 有 收 到 您 的 保 費, 您 的 會 員 資 格 將 被 終 止 如 果 您 無 法 按 時 支 付 保 費, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 瞭 解 我 們 是 否 可 以 介 紹 您 加 入 一 些 可 以 協 助 您 支 付 計 劃 保 費 的 計 劃 ( 會 員 服 務 部 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )

33 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 13 如 果 我 們 因 為 您 沒 有 支 付 計 劃 保 費 而 終 止 您 的 會 員 資 格, 那 麼 如 果 您 在 年 度 參 保 期 內 參 加 新 保 險 計 劃, 您 在 下 一 年 開 始 之 前 都 無 法 獲 得 D 部 分 保 險 在 年 度 參 保 期 間, 您 可 以 加 入 單 獨 的 處 方 藥 計 劃 或 同 樣 提 供 處 方 藥 保 險 的 保 健 計 劃 ( 如 果 您 在 超 過 63 天 的 時 間 內 沒 有 獲 得 可 信 處 方 藥 保 險, 只 要 您 參 加 D 部 分 保 險, 則 您 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 款 ) 如 果 我 們 因 您 沒 有 支 付 保 費 而 取 消 您 的 會 員 資 格, 您 將 享 有 原 有 的 Medicare 計 劃 中 的 保 健 保 險 在 我 們 終 止 您 的 會 員 資 格 後, 您 仍 需 支 付 我 們 您 尚 未 支 付 的 保 費 未 來, 如 果 您 打 算 再 次 參 保 我 們 的 計 劃 ( 或 我 們 提 供 的 其 他 計 劃 ), 您 需 要 先 支 付 所 欠 的 保 費, 然 後 才 能 參 保 如 果 您 認 為 我 們 終 止 您 的 會 員 資 格 屬 於 錯 誤 行 為, 您 有 權 透 過 投 訴 要 求 我 們 復 議 這 一 裁 定 本 手 冊 第 9 章 第 10 部 分 說 明 如 何 投 訴 如 果 您 遇 到 無 法 控 制 的 緊 急 情 況, 導 致 您 未 能 在 我 們 的 寬 限 期 內 支 付 保 費, 您 可 致 電 MEDICARE ( ) 要 求 Medicare 復 議 這 一 裁 定, 該 電 話 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 均 有 人 接 聽 TTY 使 用 者 應 致 電 第 4.3 節 我 們 是 否 可 以 變 更 您 當 年 的 每 月 計 劃 保 費? 否 我 們 不 可 在 當 年 開 始 收 取 每 月 計 劃 保 費 我 們 也 不 可 在 當 年 變 更 每 月 要 收 取 的 計 劃 保 費 如 果 明 年 的 每 月 計 劃 保 費 發 生 變 更, 我 們 將 在 九 月 通 知 您, 而 變 更 將 於 下 一 年 的 1 月 1 日 開 始 生 效 但 是, 在 一 些 情 況 下, 您 必 須 支 付 的 部 分 保 費 可 在 當 年 進 行 變 更 如 果 您 獲 得 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格 或 失 去 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格, 則 會 發 生 這 樣 的 情 況 如 果 一 位 會 員 符 合 可 協 助 其 支 付 處 方 藥 費 用 的 額 外 補 助 計 劃, 則 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 會 員 的 部 分 每 月 計 劃 保 費 因 此, 如 果 一 位 會 員 獲 得 當 年 的 額 外 補 助 計 劃 資 格, 則 其 支 付 的 每 月 保 費 可 開 始 減 少 而 失 去 當 年 的 這 項 計 劃 資 格 的 會 員 則 需 要 支 付 全 額 的 每 月 保 費 您 可 參 閱 第 2 章 第 7 部 分, 進 一 步 瞭 解 額 外 補 助 計 劃 第 5 部 分 第 5.1 節 請 保 持 最 新 的 計 劃 會 員 資 格 檔 案 如 何 協 助 我 們 掌 握 您 的 準 確 資 訊 您 的 會 員 資 格 檔 案 中 記 錄 了 您 的 參 保 表 資 訊, 包 括 您 的 住 址 和 電 話 號 碼 該 檔 案 顯 示 了 您 的 具 體 計 劃 保 險, 包 括 您 的 初 級 保 健 提 供 者 計 劃 網 絡 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 和 其 他 服 務 提 供 者 需 要 獲 得 您 的 正 確 資 訊 此 類 網 絡 內 的 服 務 提 供 者 將 透 過 您 的 會 員 資 格 檔 案 瞭 解 我 們 為 您 承 保 的 服 務 和 藥 品 種 類, 以 及 為 您 分 擔 的 費 用 金 額 正 因 如 此, 請 您 務 必 向 我 們 提 供 您 的 最 新 資 訊

34 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 14 讓 我 們 一 起 瞭 解 以 下 變 更 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 的 變 更 您 享 有 的 其 他 健 康 保 險 的 變 更 ( 例 如, 您 的 雇 主 您 配 偶 的 雇 主 工 傷 緊 貼 或 Medicaid 的 變 更 ) 您 是 否 存 在 任 何 責 任 索 賠, 例 如 汽 車 事 故 索 賠 您 是 否 已 入 住 療 養 院 您 是 否 在 區 域 外 或 網 絡 外 的 醫 院 或 急 診 室 內 獲 得 醫 療 服 務 您 的 指 定 責 任 方 ( 例 如 護 理 人 員 ) 是 否 變 更 您 是 否 參 與 臨 床 調 查 研 究 如 果 任 意 一 項 此 類 資 訊 變 更, 請 致 電 會 員 服 務 部 連 絡 我 們 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 也 將 有 機 會 變 更 您 的 住 址 電 話 號 碼, 選 擇 新 的 初 級 保 健 醫 生 (PCP), 申 請 身 份 (ID) 卡, 或 透 過 我 們 安 全 的 會 員 網 站 檢 查 您 的 申 請 歷 史 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 然 後 按 一 下 New Member Online Access( 新 會 員 線 上 瀏 覽 ), 然 後 按 照 說 明 進 行 操 作 您 將 輸 入 自 己 唯 一 的 使 用 者 名 稱 和 密 碼 來 瀏 覽 我 們 的 會 員 網 站, 使 用 網 站 上 提 供 的 所 有 選 項 如 果 您 搬 遷 或 變 更 郵 寄 地 址, 請 務 必 連 絡 社 會 保 障 部 門 您 可 在 第 2 章 第 5 部 分 找 到 社 會 保 障 部 門 的 電 話 號 碼 和 連 絡 資 訊 閱 讀 我 們 寄 出 的 資 料, 瞭 解 您 享 有 的 其 他 保 險 Medicare 要 求 我 們 收 集 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 和 藥 品 保 險 資 訊 因 為 我 們 必 須 將 您 在 我 們 的 計 劃 中 享 有 的 福 利 與 您 享 有 的 其 他 任 何 保 險 進 行 協 調 ( 如 需 進 一 步 瞭 解 在 您 享 有 其 他 保 險 時 如 何 使 用 我 們 的 保 險, 請 參 閱 本 章 的 第 7 部 分 ) 我 們 每 年 會 寄 出 一 封 信 函 給 您, 信 上 會 列 出 我 們 瞭 解 到 的 您 享 有 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 品 保 險 請 仔 細 閱 讀 這 些 資 訊 如 果 資 訊 正 確, 則 無 需 再 做 任 何 事 如 果 資 訊 錯 誤, 或 您 還 享 有 其 他 未 列 出 的 保 險, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 第 6 部 分 第 6.1 節 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 隱 私 我 們 保 證 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 聯 邦 和 州 立 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 資 訊 隱 私 依 照 這 些 法 律 的 要 求, 我 們 也 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 有 關 我 們 如 何 保 護 您 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 節

35 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 15 第 7 部 分 其 他 保 險 如 何 與 我 們 的 計 劃 協 調 第 7.1 節 在 您 享 有 其 他 保 險 時, 哪 個 計 劃 會 最 先 支 付? 在 您 享 有 其 他 保 險 ( 例 如 雇 主 團 體 健 康 保 險 等 ) 時, 我 們 可 依 據 Medicare 的 相 關 規 定, 確 定 是 我 們 的 計 劃 還 是 您 的 其 他 保 險 最 先 支 付 最 先 支 付 的 保 險 稱 作 主 要 付 款 人, 其 支 付 的 保 費 可 達 到 其 保 險 上 限 第 二 支 付 的 保 險 稱 作 次 要 付 款 人, 其 僅 支 付 主 要 付 款 人 未 支 付 的 剩 餘 費 用 次 要 付 款 人 不 會 支 付 所 有 未 承 保 的 費 用 此 類 規 定 適 用 於 雇 主 或 工 會 團 體 健 康 計 劃 保 險 : 如 果 您 享 有 退 休 保 險, 則 Medicare 先 支 付 如 果 您 的 團 體 健 康 計 劃 保 險 依 照 您 或 您 家 庭 成 員 目 前 的 受 聘 狀 態 而 定, 那 麼, 哪 個 計 劃 先 支 付 取 決 於 您 的 年 齡 您 雇 主 聘 用 的 員 工 人 數, 以 及 您 是 否 依 據 年 齡 殘 疾 或 患 有 末 期 腎 病 (ESRD) 享 有 Medicare: o 如 果 您 未 滿 65 歲 且 身 患 殘 疾, 而 您 或 您 的 家 庭 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 100 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 100 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 計 劃 將 先 支 付 o 如 果 您 超 過 65 歲, 而 您 或 您 的 配 偶 仍 在 工 作, 那 麼, 只 要 雇 主 聘 用 了 20 名 或 以 上 的 員 工, 或 者 多 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 位 雇 主 擁 有 20 名 以 上 的 員 工, 則 您 的 計 劃 將 先 支 付 如 果 您 因 為 ESRD 享 有 Medicare, 在 您 成 為 Medicare 會 員 的 頭 30 個 月 內, 您 的 團 體 健 康 計 劃 將 先 支 付 這 些 類 型 的 保 險 通 常 先 支 付 與 以 下 各 類 型 相 關 的 服 務 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 債 務 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 黑 肺 病 福 利 工 傷 津 貼 Medicaid 和 TRICARE 絕 不 會 先 支 付 Medicare 承 保 的 服 務 他 們 僅 在 Medicare 雇 主 團 體 健 康 計 劃 和 / 或 Medigap 支 付 後 才 付 保 費 如 果 您 享 有 其 他 保 險, 請 告 訴 您 的 醫 生 醫 院 和 藥 店 如 果 您 對 哪 個 保 險 先 支 付 有 疑 問, 或 您 需 要 更 新 您 的 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 已 印 於 本 手 冊 的 封 底 )

36 第 1 章 : 從 成 為 會 員 開 始 16 您 可 能 需 要 告 知 您 的 其 他 承 保 人 ( 在 您 確 認 他 們 的 身 份 後 ) 您 的 計 劃 會 員 ID 號, 以 便 您 的 帳 單 可 正 確 按 時 支 付

37 第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 17 第 2 章 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 第 1 部 分 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 第 2 部 分 Medicare ( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 協 助 和 資 訊 ) 第 3 部 分 州 健 康 保 險 輔 助 計 劃 (Medicare 問 題 的 免 費 協 助 資 訊, 以 及 解 答 ).. 25 第 4 部 分 品 質 改 善 組 織 ( 由 Medicare 支 付, 以 檢 查 使 用 Medicare 的 人 士 獲 得 的 護 理 品 質 ) 第 5 部 分 社 會 保 障 部 第 6 部 分 Medicaid ( 一 個 聯 邦 和 州 聯 合 展 開 的 計 劃, 協 助 一 些 收 入 和 資 源 有 限 的 人 士 支 付 藥 費 ) 第 7 部 分 關 於 協 助 支 付 處 方 藥 的 計 劃 資 訊 第 8 部 分 怎 樣 連 絡 鐵 路 職 工 退 休 管 理 委 員 會 第 9 部 分 您 是 否 享 受 雇 主 提 供 的 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險?... 37

38 第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 18 第 1 部 分 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 連 絡 方 式 ( 如 何 連 絡 我 們, 包 括 怎 樣 連 絡 參 保 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 連 絡 我 們 計 劃 的 會 員 服 務 部 有 關 申 請 帳 單 或 會 員 卡 的 問 題, 請 致 電 或 寫 信 給 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 會 員 服 務 部 我 們 將 十 分 樂 意 為 您 提 供 協 助 方 法 電 話 會 員 服 務 部 - 連 絡 資 訊 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 會 員 服 務 部 也 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 郵 箱 網 站 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 Fidelis Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY

39 第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 19 如 何 連 絡 我 們, 獲 得 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 保 險 決 定 是 我 們 對 您 享 有 的 福 利 和 保 險, 或 我 們 為 您 的 醫 療 服 務 支 付 的 金 額 作 出 的 決 定 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 獲 得 有 關 您 醫 療 保 健 的 保 險 決 定, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 如 果 您 對 我 們 的 保 險 決 定 流 程 有 任 何 問 題, 請 致 電 我 們 方 法 電 話 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 保 險 決 定 - 連 絡 資 訊 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 郵 箱 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 Fidelis Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 11374

40 第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 20 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 提 出 上 訴 上 訴 是 一 種 要 求 我 們 審 核 和 變 更 已 作 出 的 保 險 決 定 的 正 式 方 法 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 申 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 電 話 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 上 訴 - 連 絡 資 訊 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 郵 箱 Fidelis Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 11374

41 第 2 章 : 重 要 的 電 話 號 碼 和 資 源 21 如 何 連 絡 我 們, 就 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 提 出 投 訴 您 可 對 我 們 或 我 們 的 任 一 網 絡 內 服 務 提 供 者 提 出 投 訴, 包 括 對 您 的 護 理 服 務 品 質 提 出 投 訴 這 類 投 訴 不 會 涉 及 承 保 範 疇 或 付 款 糾 紛 ( 如 果 您 對 計 劃 的 承 保 範 疇 或 付 款 有 疑 問, 可 參 閱 以 上 有 關 提 出 上 訴 的 部 分 ) 如 需 進 一 步 瞭 解 如 何 就 您 的 醫 療 保 健 提 出 投 訴, 請 參 閱 第 9 章 ( 發 生 問 題 或 投 訴 時 ( 保 險 決 定 上 訴 投 訴 ) 的 處 理 方 法 ) 方 法 電 話 有 關 醫 療 保 健 和 D 部 分 處 方 藥 的 投 訴 - 連 絡 資 訊 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 TTY 該 號 碼 需 透 過 特 殊 的 電 話 設 備 致 電, 僅 適 用 於 聽 說 有 困 難 的 人 士 使 用 傳 真 郵 箱 MEDICARE 網 站 本 電 話 號 碼 致 電 免 費 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 七 (7) 天, 每 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 ;2 月 15 日 至 9 月 30 日, 我 們 的 辦 公 時 間 是 每 週 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 Fidelis Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 您 可 直 接 向 Medicare 提 交 有 關 Fidelis Medicare Advantage Flex 計 劃 的 投 訴 要 向 Medicare 線 上 提 交 投 訴, 請 瀏 覽