1. 若延遲可能會顯著增加您的健康風險, 我們將會在收到足夠資訊後 48 小時之內決定, 但此程序將於收到投訴後 7 天內完成 2. 對於所有類型的投訴, 我們將在收到足夠資訊後 45 天內告知您我們的決定, 但此程序必須在收到投訴後 60 天內方可完成我們的回答將描述我們在審查您的投訴時的發現,

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群阳
5 years ago
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1 WellCare 會員權益促進手冊插頁投訴及上訴 WellCare 將竭盡全力儘快處理您的疑慮或問題並令您滿意您可以使用我們的投訴程序或我們的上訴程序, 具體取決於您的問題類型您所接受的服務, 或 ( 填入計劃名稱 ) 人員 / 健康照護服務提供者對待您的方式都不會因您提出投訴或上訴而有所改變我們將保護您的隱私權我們將提供您可能需要的所有協助, 以提出投訴或上訴這包括提供您口譯服務或若您有視力及 / 或聽力問題時, 協助處理您可能會選擇他人 ( 如親戚朋友或服務提供者 ) 代理您若要對計劃行動提出投訴或提出上訴, 請致電會員服務中心請於星期一至星期五上午 8 時至 6 時致電 : (TTY 711) 如果您在非工作時間致電, 請留言我們將在下一個工作日回電給您我們會告訴您, 我們是否需要更多的資訊來做出決定或寫信至 : WellCare Health Plans P.O.Box Tampa, FL 當您聯絡我們時, 需要提供您的姓名地址電話號碼及問題的詳細內容什麼是投訴? 投訴就是您對於承保服務中, 來自我們的人員或服務提供者的照護及治療不滿意, 而與我們之間進行的任何溝通舉例來說, 倘若有人對您態度粗魯, 或者您不喜歡自己從我們這裡得到的照護或服務品質, 您可以向我們提出投訴投訴程序您可以口頭或書面提出投訴接受您投訴的人員會進行記錄, 且將由適當的計劃人員監督此投訴審查我們會寄發信件給您, 告訴您我們收到您的投訴並描述我們的審查程序我們將審查您的投訴資料, 並在下列兩個時間範圍內的其中一個做出書面答覆第 1 頁, 共 11 頁

2 1. 若延遲可能會顯著增加您的健康風險, 我們將會在收到足夠資訊後 48 小時之內決定, 但此程序將於收到投訴後 7 天內完成 2. 對於所有類型的投訴, 我們將在收到足夠資訊後 45 天內告知您我們的決定, 但此程序必須在收到投訴後 60 天內方可完成我們的回答將描述我們在審查您的投訴時的發現, 以及我們對於您的投訴的決定如何對投訴決定提出上訴? 若您對我們所做出的決定不滿意, 您可藉由提出投訴上訴來要求再次審查您的問題您必須提出書面的投訴上訴您必須在收到初次投訴決定後的 60 個工作日內提出收到您的上訴後, 我們會寄送書面通知給您, 告知您我們指定之上訴回覆者的名字地址和電話號碼所有投訴上訴都將由適合的專家進行, 包括由未參與初始決定的健康照護專家處理臨床事務相關投訴對於標準上訴, 我們將在收到做出決定所需的所有資訊後的 30 個工作日內做出上訴決定若延遲作出決定可能會顯著增加您的健康風險, 我們將使用加急投訴上訴程序對於加急投訴上訴, 我們將在收到必要資訊後的 2 個工作日內做出上訴決定對於標準及加急投訴上訴的決定, 我們都將提供您書面通知這份通知將包含我們所做決定的原因詳細資訊, 如與臨床事務相關, 則為我們做此決定的臨床原理什麼是行動? 當 ( 填入計劃名稱 ) 駁回或限制您或服務提供者請求的服務 ; 駁回轉介請求 ; 決定所請求之服務不是承保福利 ; 限制減少暫停或終止我們已經授權的服務 ; 拒絕為服務付款 ; 不提供及時的服務 ; 或者不在規定時間範圍內做出投訴或上訴決定, 這些均被視為計劃行動可以對行動提起上訴 ( 請參閱下文的如何對行動提出上訴, 瞭解更多詳細資訊 ) 行動通知之時間範圍如果我們決定駁回或限制您所要求的服務, 或決定不支付全部或部分承保服務, 我們將在做出決定時寄送通知給您如果我們提出計劃限制減少暫停或終止已授權之服務, 我們的信件將在預定變更此服務前至少 10 天寄出行動通知之內容第 2 頁, 共 11 頁

3 我們寄送給您的任何關於行動的通知都將 : 說明我們已經採取或打算採取的行動 ; 引用行動的原因, 包括臨床理由 ( 如有 ); 說明您向我們提出上訴的權利 ( 包括您是否也擁有提出州層級的外部上訴程序權利 ); 說明如何提出內部上訴, 以及您可以請求我們加快 ( 加急 ) 審查內部上訴的情況 ; 說明做出決定時所依賴的臨床審查標準是否可用行動是否涉及醫療必要性問題, 或者有疑問的治療或服務是否屬於實驗性或調查性 ; 說明您及 / 或您的服務提供者必須提供的資訊 ( 如有 ), 以便我們做出上訴決定若我們限制減少暫停或終止授權的服務, 通知上亦會告訴您即使我們對您的上訴做出決定, 關於您持續享有服務的權利 ; 如何要求讓服務持續 ; 以及當我們審查您的上訴時, 某些狀況下若服務持續, 您可能必須付費如何對行動提出上訴? 如果您不同意我們採取的行動, 您可以提出上訴當您提出上訴, 意味著我們必須重新考慮我們採取行動的原因, 以決定我們是否正確您可以口頭或書面提出計劃的上訴行動當此計劃向您寄送關於正在採取之行動的信件 ( 如駁回或限制服務, 或不支付服務費用 ) 時, 您必須在收到我們信件上通知您行動日期的 60 天內提出上訴如何聯絡我的計劃提出上訴? 可以致電會員服務部聯絡我們請於星期一至星期五上午 8 時至 6 時致電 : (TTY 711) 如果您在非工作時間致電, 請留言我們將在下一個工作日回電給您或寫信至 : WellCare Health Plans P.O.Box Tampa, FL 接受您上訴的人員會進行記錄, 且將由適當的計劃人員監督此上訴審查我們將寄送信件告知您我們已收到您的上訴, 附帶一份您的案例檔案副本, 內容包括病第 3 頁, 共 11 頁

4 歷記錄及用於做出原始決定的其他資料您的上訴將由沒有參與過您上訴對象計劃之初始決定或行動的博學臨床工作人員進行審查對於您可能在上訴中要求持續服務的行動程序若您針對目前被授權接受的服務被限制減少暫停或終止提出上訴, 您可要求在為您的上訴做出決定的同時, 持續接受這些服務若您在距離接到限制減少暫停或終止服務的通知, 或計劃行動意圖生效日期 ( 視何者較晚發生 ) 的 10 天內提出要求, 我們就必須持續您的服務除非您有要求針對持續服務一事召開 New York 州 Medicaid 公平聽證會, 否則您的服務將持續到您撤銷上訴, 或到我們寄送您關於上訴決定的通知後 10 天 ( 若我們的決定對您不利 ) 為止 ( 參見下方公平聽證會章節 ) 即使您可在上訴仍在審查期間要求持續服務, 但若上訴決定對您不利, 而這些服務僅因您要求在案件審查期間持續接受而提供時, 我們可要求您為這些服務付費計劃針對行動之上訴做出決定, 需要花多久的時間? 除非您要求加急審查, 否則我們將以標準方式審查您對執行行動的上訴, 並依您健康狀況的需求寄送書面決定給您, 但不會超過我們接到上訴後 30 天 ( 若您要求延長, 或我們需要更多資訊且此延遲符合您的利益時, 審查期可能會延長最多 14 天 ) 在我們審查期間, 您將有機會可以親自或透過書面形式陳述您的案件您有機會查看做為上訴審查一部分之任何您的記錄我們將寄送關於我們對上訴做出之決定通知給您, 其中將可識別我們做出的決定, 以及我們做出決定的日期如果我們改變決定, 駁回或限制所請求之服務, 或者限制減少暫停或終止服務, 以及在您的上訴待決期間不予提供服務, 我們將儘快在您的健康狀況有需要時, 為您提供有爭議的服務在某些情況下, 您可能會請求加急上訴 ( 請參閱下方的加急上訴程序章節 ) 第 4 頁, 共 11 頁

5 加急上訴程序如果您或您的服務提供者覺得標準上訴的時間可能會導致出現嚴重的健康或生命問題, 您可以要求為您針對行動的上訴進行加急審查我們將在 72 小時內回覆您我們的決定在時間不造成問題的情況下, 我們將在收到您的上訴後超過 72 小時才做出決定 ( 若您要求延長, 或我們需要更多資訊且此延遲符合您的利益時, 審查期可能會延長最多 14 天 ) 若我們不同意您要求的加急上訴, 我們將盡最大努力聯絡您本人, 讓您知道我們否決您要求加急上訴的要求, 並將依標準上訴方式處理此外, 我們將在收到您的請求後 2 天內駁回您的加急上訴請求, 並向您寄送決定的書面通知如果計劃駁回我的上訴, 我該怎麼辦? 如果我們針對您的上訴做出的決定對您不全然有利, 您所收到的通知將解釋您有要求召開 New York 州的 Medicaid 公平聽證會的權利以及如何召開公平聽證會誰將代表您出席公平聽證會, 以及針對某些上訴, 您要求在等待聽證會期間接受服務的權利, 與您如何提出此要求注意 : 您必須在最終不利決定通知上註明日期的 120 天內要求召開公平聽證會如果我們因醫療必要性問題而駁回您的上訴, 或者由於有疑問的服務為實驗性質或調查性質, 通知上亦將解釋如何針對我們的決定向 New York 州提出外部上訴州立公平聽證會若我們沒有對上訴做出完全有利於您的決定, 您可在距離我們寄給您上訴決定通知日期的 120 天內, 要求 New York 州召開 Medicaid 公平聽證會若您的上訴與目前所接受的授權之服務被限制減少暫停或終止有關且您已要求召開公平聽證會, 您將可在等待公平聽證會決定的同時, 持續接受這些服務您必須在距離我們將上訴決定寄給您的日期, 或距離我們限制減少暫停或終止服務的行動意圖生效日期 ( 視何者較晚發生 ) 10 天內, 提出召開公平聽證會的要求第 5 頁, 共 11 頁

6 您的福利將會持續直到您撤銷公平聽證會, 或至州公平聽證官頒布不利於您的聽證決定為止, 視何者較先發生若州公平聽證官駁回我們的決定, 我們必須確保您能立刻接受被中斷的服務, 並視您的健康情況所需盡快但距離此計劃接到公平聽證會決定的日期不超過 72 小時提供如果您在上訴待決期間接受有爭議的服務, 我們將負擔公平聽證官下令的承保服務費用即使您可在等待公平聽證會決定期間要求持續服務, 若公平聽證會決定對您不利, 您可能必須負擔該公平聽證會議題之服務的費用您可透過聯絡臨時及失能協助辦公室 (Office of Temporary and Disability Assistance) 提出州公平聽證會的要求線上申請表 : 郵寄印出的申請表 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O.Box Albany, New York 傳真印出的申請表 :(518) 電話提出要求 : 標準公平聽證會專線 1 (800) 緊急公平聽證會專線 1 (800) TTY 專線 711 ( 要求接線人員撥打 1 (877) ) 當面提出要求 : New York City 14 Boerum Place, 1st Floor Brooklyn, New York 第 6 頁, 共 11 頁

7 欲取得更多關於如何要求召開公平聽證會的資訊, 請造訪網站 : 州立外部上訴如果我們因確定此服務不具醫療必要性或其具有實驗性質或調查性質而駁回您的上訴, 您可以向 New York 州提出外部上訴外部上訴由不為我們或 New York 州工作的審查員決定這些審查員皆為 New York 州核准的合資格人員您不需要支付外部上訴費用當我們因不具醫療必要性或基於此服務為實驗性質或試驗性質而決定駁回上訴時, 我們將伴隨駁回外部上訴的決定, 一併提供您關於如何提出外部上訴的資訊, 包括提出外部上訴的表單如果您想提出外部上訴, 您必須在駁回上訴之日起四個月內向 New York 州金融服務管理局提送表單您的外部上訴將在 30 天內做出決定若外部上訴審查員要求更多資訊, 可能需要更長的時間 ( 最多 5 個工作日 ) 審查員將在做出決定後的兩個工作日內將最終決定告知您和我們如果您的醫生說延遲會嚴重損害您的健康, 您可以取得更快的決定這稱為加急外部上訴外部上訴審查員將在 3 天或更短時間內做出加急上訴決定審查員將透過電話或傳真把決定直接告知您和我們隨後, 將寄送告知您上訴決定的信件您可以要求召開公平聽證會和提出外部上訴請求如果您要求召開公平聽證會並提出外部上訴請求, 公平聽證官的決定將會是舉足輕重 3. 服務授權 & 行動需求定義事先授權審查 : 審查投保者或代表投保者之服務提供者針對承保新服務 ( 不論是要求新授權期或在既有授權期之內 ) 的要求, 或是在這類服務提供給投保者之前, 為了新授權期而改變照護計劃確立之服務的要求並行審查 : 審查投保者或代表投保者之服務提供者針對更多目前照護計劃已授權 ( 亦即大致相同 ) 之服務的要求, 或針對 Medicaid 承保之住院病人入院後接受居家健康照護服務的要求第 7 頁, 共 11 頁

8 加急審查 : 投保者必須在計劃判定或服務提供者指出延遲可能會嚴重危害此投保者的生命健康或其達到維持或重獲最大功能的能力時, 才會獲得他或她服務授權要求的加急審查此投保者可要求事先授權審查或並行審查的加急審查因並行審查而導致之針對行動的上訴, 一定會以加急方式處理一般條款任何由承包商採取之行動, 相關於醫療必要性或實驗性質或調查性質的服務, 都必須根據 PHL 4900(2)(a) 定義, 由臨床同儕審查員進行除了相關於醫療必要性或實驗性質或調查性質的服務外, 當不利裁決是基於對投保者之健康情況或基於對照護程度數量或執行方式的適當性評估而得時, 此類裁決必須由具執照經認證或註冊之健康照護專業人員為之此條件應用於駁回索賠的裁定, 因承保取決於投保者的健康情況, 但爭議服務並非承保福利範圍 ; 亦適用於包含但不限於下述之服務授權要求時 : 包括於福利套組中的服務轉介及網絡外服務計劃必須通知會員若會員欲提出上訴時, 可提供之協助 ( 針對語言聽說能力問題 ), 以及如何取得這些協助承包商應使用部門模式 MLTC 初始不利裁定及 4687 MLTC 執行行動通知服務授權判定及通知時間範圍 1. 針對事先授權要求, 承包商必須作出服務授權裁定, 並視投保者情況所需, 以最快速度之電話及書面方式通知投保者此裁定, 且不超過 : a. 加急 : 收到服務授權要求後七十二 (72) 小時 b. 標準 : 收到服務授權要求後十四 (14) 天 2. 針對並行審查要求, 承包商必須作出服務授權裁定, 並視投保者情況所需, 以最快速度之電話及書面方式通知投保者此裁定, 且不超過 : a. 加急 : 收到服務授權要求後七十二 (72) 小時 b. 標準 : 收到服務授權要求的十四 (14) 天第 8 頁, 共 11 頁

9 c. 在住院病人入院後請求 Medicaid 承保之居家醫療照護服務的情況下, 則為在收到必要資訊後的一 (1) 個工作日 ; 服務授權要求次日是週末或節假日的情況除外, 如為此情況, 則為收到必要資訊後的七十二 (72) 小時 ; 但無論如何, 都不會超出收到服務授權要求後的三 (3) 個工作日 3. 最多可延長 14 個月曆日投保者或代表投保者的服務提供者可要求延長 ( 書面或口頭 ) 如能合理說明需要更多資訊且此延長符合投保者的利益時, 計劃本身也可發起延長在所有情況下, 都必須完整記錄延長的理由 a. MLTC 計劃一定會告知投保者計劃發起延長其服務要求審查的期限 MLTC 計劃必須解釋延遲的理由, 以及為何此延遲對投保者有最佳利益 MLTC 計劃應要求任何所需的額外資訊, 以協助做出裁定或重新裁決, 並藉由列出要求資訊的可能來源以協助投保者 4. 投保者或服務提供者可決定上訴 -- 參見上訴程序 5. 若計劃駁回投保者的加急審查要求, 將依標準審查方式處理 a. 承包商必須告知投保者其加急審查的要求被駁回, 而投保者之服務要求將以標準時間範圍進行審查其他行動通知時間範圍 1. 當承包商意圖在授權期間限制減少暫停或終止先前授權的服務時, 不論是否為服務授權裁定或其他行動的結果, 都必須在距意圖行動生效日期至少十 (10) 天前提供投保者書面通知, 除非有下列情況 : a. 在確認投保者舞弊的情況下, 提前通知時間少於五 (5) 天 ; 或 b. 在下列情況下, 承包商可在不超過行動日期前郵寄通知 : i. 投保者死亡 ; ii. 有來自投保者簽署之書面聲明, 要求服務終止或提供要求終止或減少服務的資訊 ( 即投保者了解這是提供資訊的必然結果 ); iii. 投保者加入機構, 而投保者不符合接受後續服務的資格 ; iv. 投保者的地址不詳, 寄給投保者的郵件被退回並註記查無此地址 ; v. 投保者已被其他管轄單位納入 Medicaid 服務 ; 或 vi. 投保者的醫師處方需變更醫療照護的層級第 9 頁, 共 11 頁

10 行動通知的內容 c. 針對 CBLTCS 及 ILTSS, 當承包商意圖減少限制暫停或終止先前授權的服務, 或提出不如之前授權的程度或數量的新授權期, 則不論原始授權期的截止日期為何, 都必須在距意圖行動生效日期至少十 (10) 天前提供投保者書面通知, 除非是下述 1(a)-(b) 的情況 i. 針對 CBLTCS 及 ILTSS, 當承包商意圖減少限制暫停或終止先前授權的服務, 或提出不如先前授權的程度或數量的新期限時, 承包商不會將行動生效日期設定在非工作日, 除非承包商提供每週七 (7) 天每天二十四 (24) 小時的現場電話服務, 以接受並回應投訴投訴上訴及行動上訴 d. 若此行動是全面或部分駁回支付, 承包商必須在行動日期時郵寄書面通知給投保者 e. 若承包商未在本附件描述之服務授權裁定時間範圍內完成裁定, 則會認定為不利裁定, 承包商必須要在時間範圍失效當日寄送行動通知給投保者 1. 除了基於意圖在接受者限制方案下, 限制觸及服務提供者的行動之外, 承包商必須為所有行動使用模式 MLTC 初始不利裁定通知 2. 針對基於意圖在接受者限制方案下, 限制觸及服務提供者的行動, 行動通知必須包含下列 ( 如適用 ): a. 限制開始日期 ; b. 限制之作用與範圍 ; c. 限制的原因 ; d. 接受者上訴權利 ; e. 要求上訴的指示, 包括若在意圖行動的生效日之前, 或在通知寄出後 10 天內 ( 視何者較晚發生 ) 提出要求, 得持續接受援助的權利 ; f. 承包商為接受者指定主要服務提供者的權利 ; g. 若承包商僅讓接受者選擇有限的主要服務提供者時, 接受者在意圖限制通知日期的兩週內選擇主要服務提供者的權利 ; h. 接受者每三個月, 或在有合理原因之下更短時間內要求變更主要服務提供者的權利 ; 第 10 頁, 共 11 頁

11 i. 與承包商在會議上討論意圖限制之原因和效應的權利 ; j. 接受者解釋及表達資料的權益, 不論是透過會議或是遞交, 以呈現在接受者資訊包中被註明為不當使用之任何服務的醫療必要性 ; k. 可聯絡以安排會議之人士的姓名與電話號碼 ; l. 會議無法暫緩列於意圖限制通知上之生效日期這項事實 ; m. 會議無法取代或剝奪接受者召開公平聽證會之權利這項事實 ; n. 接受者檢閱其案件記錄的權利 ; 以及 o. 接受者檢閱由承包商保存可辨識代表接受者支付 MA 服務之記錄的權利本資訊整體歸類為索賠細節或接受者檔案資訊第 11 頁, 共 11 頁

選擇學校午膳供應商手冊適用於中、小學 (2014年9月版)

選擇學校午膳供應商手冊適用於中、小學 (2014年9月版) 2014 年 9 月版選擇學校午膳供應商手冊適用於中小學 i 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 i. ii. iii. iv. v. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. 3 i. ii. iii. iv. v. 4 i. ii. 1. 2. 3. 4. 5. iii. iv. 5 6 3 4 5 6 i. ii. i. ii. iii. iv. v.