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1 流感疫苗的推動 - 從疫苗的效果與安全性談起 呂俊毅醫師台大醫院小兒部台灣疫苗推動協會

2 全國病毒合約實驗室流感病毒

3 流感併發重症確定病例數趨勢 2014/7/1-2016/4/9

4 流感併發重症確定病例 - 年齡別發生率

5 流感流行造成很大的疾病負擔

6 Case no. 2015/16 流感重症死亡病例數 2015/7/1-2016/4/ < >65 Age (years)

7 Influenza is a vaccine-preventable disease Average numbers of deaths associated with vaccine-preventable diseases, , USA The immunization partership,

8 各國流感疫苗接種率 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 台灣 美國 日本 英國 澳洲 孕婦 醫事人員國小學童 65 歲以上老人學齡前兒童

9 流感疫苗全人口涵蓋率 50% 40% 30% 20% 10% 0% 台灣 美國 韓國 全人口涵蓋率

10 民眾不覺得有需求 流感不嚴重 我不會變重症 教育與宣導不足 民眾 專業人員 對疫苗沒有信心 疫苗不安全疫苗效果不好病毒株猜錯 不受重視 政府 學界 不方便取得疫苗 花錢 沒有時間

11 大綱 流感疫苗的原理與製造 流感疫苗的效果 流感疫苗的安全性 如何推動流感疫苗注射

12 Influenza viruses Type of nuclear material HA NA A/Fujian/411/2002 (H3N2) Virus type Geographic origin Strain number Year of isolation Virus subtype CDC. Influenza and influenza vaccine. Available at: 4 (Accessed 20 December 2008).

13 F1000Prime Reports 2014, 6:47 (doi: /p6-47)

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16 北半球流感疫苗生產流程 Virus culture in embryonated eggs February Monovalent A/H3N2 bulk Monovalent A/H1N1 bulk Monovalent B bulk Influenza vaccine formulation from the 3 monovalent bulks Trivalent vaccine Filling (syringes, vials) and packaging August

17 效果? Efficacy? Mismatch? 安全? Adverse effect?

18 Multi-national, phase 3, observer-blinded study 3-8 years children, in a 1:1 ration, to received QIV or Hepatitis A vaccine (2584 in each group) N Engl J Med Dec 26;369(26):

19 四價流感疫苗保護效力 5168 children, aged 3-8 years RT-PCR confirmed influenza 嚴重程度年齡病毒株 55.4 Any severity 73.1 Moderate to severe yr 5-8 yr 56.8 Influenza A 49.5 Influenza B N Engl J Med Dec 26;369(26):

20 Children aged 18 to 72 months 187 TIV, 195 placebo Efficacy: Febrile RTI PCR-confirmed influenza AOM TIV 13% (-12-32%) 51% (3-75%) 71% (30-88%) J Pediatr 2008;153:764-70

21 三價流感疫苗效益 三價流感疫苗效益在不同研究中差異大 ( -50% ~ 83% ) 1 Meta-analysis 研究顯示小孩施打流感疫苗的效益為 48% 2 1 Vaccine 29 (2011) ; 2 Vaccine 2012;31:49-57;

22 Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta-analysis of test-negative design studies Dr Edward A Belongia, MD, Melissa D Simpson, PhD, Jennifer P King, MPH, Maria E Sundaram, MSPH, Nicholas S Kelley, PhD, Michael T Osterholm, PhD, Huong Q McLean, PhD The Lancet Infectious Diseases DOI: /S (16) PubMed and Embase from Jan 1, 2004, to March 31, Influenza vaccine effectiveness (Test-negative design studies) Outpatients of predefined illness criteria, reported subtype-level VE by season, used PCR to confirm influenza, and adjusted for age Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions

23 H3N2 Figure 1 The Lancet Infectious Diseases DOI: ( /S (16) ) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions

24 H1N1pdm09 (seasonal vaccine) Figure 2 The Lancet Infectious Diseases DOI: ( /S (16) ) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions

25 Figure 4 Flu B The Lancet Infectious Diseases DOI: ( /S (16) ) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions

26 Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta-analysis of test-negative design studies Dr Edward A Belongia, MD, Melissa D Simpson, PhD, Jennifer P King, MPH, Maria E Sundaram, MSPH, Nicholas S Kelley, PhD, Michael T Osterholm, PhD, Huong Q McLean, PhD Pooled Effectiveness 59% (95% CI 51 67) Type specific effectiveness All ages A/H1N1: 61% (57-65) A/H3N2: 33% (26-39) B: 54% (46-61) Older adults (>60 years) A/H1N: 62% (36-78) A/H3N2: 24% (-6-45) B: 63% (33-79) Copyright 2016 Elsevier Ltd Terms and Conditions

27 流感疫苗對健康成人的保護效果美國 , 歲, N=849 流感疫苗組 上呼吸道感染次數 25% 呼吸道疾病病假天數 43% 因上呼吸道感染就醫次數 44% 節省成本 :$46.85/person 美國從 2011 年開始建議所有 6 個月以上兒童與成人, 每年都接種一劑流感疫苗 Nichol KL. N Engl J Med 1995;333(14):889.

28 Adjusted Vaccine Effectiveness 54% (95% CI: 3, 78) against influenza A -66% (95% CI: -132, -18) against influenza B -31% (95% CI: -80, 4) against all influenza PLoS ONE 8(3): e doi: /journal.pone

29 287/329 (87.2%) influenza B viral isolates were B/Yamagata-lineage viruses northern hemisphere influenza vaccines recommended by the WHO included a B/Brisbane/60/2008-like virus from the B/Victoria lineage

30 世界衛生組織建議之疫苗株是否適用台灣? 1987/1988 到 2003/2004 的 17 年 台灣實際流行的型流感病毒株與世界衛生組織建議的疫苗病毒株 A(H1N1) 有 82% 相同 A(H3N2) 有 53% 相同 B 型則有 47% 相同 J Microbiol Immunol Infect Aug;38(4):

31 Surveillance data of influenza B , Taiwan OX O X X X X Yamagata Victoria Influenza B in WHO recommended vaccine Yamagata Victoria Yang JR. Plos One 2012;7(10): e47179.

32 流行性感冒大流行的病毒株與流感疫苗發展 1918 大流行 1968 大流行 2009 大流行 1957 大流行 豬流感 H1N1 H2N2 H3N2 新型季節流感 H1N1 H1N1 H1N1 B 型流感 B/Yamagata 無疫苗 雙價流感疫苗 (A and B) 單價流感疫苗 (A) 三價流感疫苗 B/Victoria 四價流感疫苗 McCullers & Huber. Hum Vaccin Immunother 2012;8:34-44 (adapted).

33 流感疫苗的保護效力結論 Efficacy: 很少大規模的 RCT Effectiveness: ~60% 變異很大 疾病嚴重度 接種者條件 年齡 病毒株影響 若疫苗株與流行株 mismatch 則很差 四價疫苗具有優勢

34 大綱 流感疫苗的原理與製造 流感疫苗的效果 流感疫苗的安全性 如何推動流感疫苗注射

35 2009 A/H1N1 流感疫苗 特點 短期內大量施打 大部份在學校施打 國產疫苗 ( 國光 ) 第一次就用在急迫的 pandemic flu 牽連政治色彩

36 23 clusters of mass psychogenic illness after vaccination 68% female median age of the was 13 years acute onset, rapid spread and resolution of symptoms absence of physical or laboratory findings suggestive of an organic cause Euro Surveill. 2010;15(21):pii=19575.

37 Mass psychogenic illness Euro Surveill. 2010;15(21):pii=19575.

38 Mass psychogenic illness Euro Surveill. 2010;15(21):pii=19575.

39 2009 大規模流感疫苗接種引起的安全性質疑台灣 施打 H1N1 疫苗身體抽搐, 高三女無法練琴 ( 今日, ) 國一女打完疫苗, 四肢無力! ( 華視, ) 打完疫苗! 18 歲女半癱, 現又吐血眼矇 (TVBS, ) 孕婦死胎 失聰, 疫苗問題連爆 ( 民視, ) 劉童死亡效應, 投訴暴增 ( 自由, ) 小五男童突然腦中風, 家屬疑疫苗所害 ( 今日, ) 疫苗又惹禍? 69 歲男子昏迷不醒 ( 中廣, )

40 PLoS ONE 8(3): e doi: /journal.pone

41 PLoS ONE 8(3): e doi: /journal.pone

42 Bell s palsy Guillain-Barre syndrome Demyelinating disease of the CNS Convulsion Encephalitis/myelitis Acute hemorrhagic or ischemic stroke Idiopathic thrombocytopenia 在打流感疫苗期間沒有明顯增加 PLoS ONE 8(3): e doi: /journal.pone

43 流行病學因果關係判定原則 是否接種疫苗 是 否 是否發生事件是否 A B a C D 通報率 = a/(a+b) 發生率 = A/(A+B) 背景值 = C/(C+D) 相對危險性 = 發生率 / 背景值

44 孕婦接種 H1N1 大流行流感疫苗 台灣疫苗傷害救濟申訴與健保資料 接種疫苗 14,474 名孕婦, 自然流產發生率 2.3% (95% CI, %) 未接種疫苗 (background) 自然流產發生率 12.8% (95% CI, %) Huang WT. PLoS ONE 2011;6(8): e23049.

45 孕婦感染流感以後轉變為重症的風險高 孕婦施打流感疫苗, 孕婦與胎兒的危險性低 得流感的風險 打疫苗的風險

46 孕婦接種流感疫苗 (3rd trimester) 可以保護六個月以下的嬰兒 Bangladesh, N=340, Efficacy: 63% Zaman K. N Engl J Med 2008;359:1.

47 流感疫苗的推動 - 結論 ( 一 ) 每年都有季節流感流行 極大的疾病負擔與死亡 季節流感是 vaccine-preventable disease 流感疫苗的保護效力約 6 成 受疫苗株 年齡等因素影響 有 Mismatch 的問題 四價流感疫苗減少 mismatch 機會 流感疫苗無明顯安全疑慮 大量施打會有心理暗示產生的問題

48 民眾不覺得有需求 流感不嚴重 我不會變重症 教育與宣導不足 民眾 專業人員 對疫苗沒有信心 疫苗不安全疫苗效果不好病毒株猜錯 不受重視 政府 學界 不方便取得疫苗 花錢 沒有時間

49 澳洲 : 新政 - 不注射就不補貼 (no jab no pay) 幼兒必須施打特定疫苗, 才可享有社會福利 目前家庭社會福利津貼含 托兒津貼 (CCB) 兒童看護退稅 (CCR) 家庭稅補助金 (FTB) 若未施打, 無法領取 CCR 與 FTB 台幣約 35 萬元

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51 流感疫苗的推動 - 結論 ( 二 ) 持續監測本土流感病毒株流行趨勢 推動流感疫苗效果相關研究 疫苗保護效力 成本效益分析等等 建立疫苗安全監測機制 獨立於推廣機構之外 持續性的教育宣導 鼓勵使用四價流感疫苗 具體鼓勵措施 彈性公費疫苗給付方式 與育兒津貼 老人年金 稅賦優惠等連結

52 謝謝!