109 国内则鲜见公开的文献报道本研究采用动态 MRI 方法探讨盆底器官脱垂患者肛提肌 MRI 的影像学特征, 为指导拟定手术方案及治疗前后疗效评价提供依据 1.1 研究组 : 收集就诊于福州总医院妇产科的盆腔器官脱垂住院患者 35 例, 年龄 59 ~ 78 岁, 中位年龄 67 岁,

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楚取舒
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1 108 研究论著盆底器官脱垂患者肛提肌的动态 MRI 研究探讨盆底器官脱垂患者肛提肌的动态 MRI 表现特征, 建立基于 MRI 的盆底肌肉和韧带损伤的诊断技术收集临床确诊的盆底器官脱垂患者 32 例, 对照组 15 例所有病例术前均接受盆底动态 MRI 检查, 分别获得静息状态下和用力排便 ( 施加最大腹压 ) 时的轴位矢状位和冠状位的动态 MRI 影像资料, 并采用医学图像分析软件对获得的原始图像进行对比观察和二维测量盆底器官脱垂患者肛提肌明显变薄, 肌肉连续性中断, 对抗腹压能力下降致器官移位和形态失常 MRI 检查可以很好地观察盆底肌肉筋膜和韧带, 动态检查还可以评价功能状态将动态 MRI 检查应用于盆底器官脱垂患者可以更好地了解盆底解剖结构损伤和功能变化, 指导临床, 协助制定完善的手术方案盆底器官脱垂 ; 肛提肌 ; 动态 ; 磁共振 R445.2; R711.5 A (2013) Dynamic MRI study of levator ani muscle in pelvic organs prolapse (POP) patients NIE Mei, CHEN Ziqian *, MA Ming, YE Peixiang. Department of Radiology, Department of Medical Imaging, Fuzhou General Hospital of Nanjing Command, Fuzhou , China *Corresponding author, chenziqianfz@sina.com Abstract Objective Probe to study the dynamic MR imaging characteristic of levator ani muscle in pelvic organs prolapse (POP) patients, and to establish a set of evaluation system with the use of dynamic MR Imaging for the diagnosis and evaluation of POP. Methods 32 POP patients and 15 controls contrast who have had operation in the Fuzhou General Hospital who were finally diagnosed dinically were enrolled in our study. All participants underwent MRI scans of the pelvis at static and at Valsalva. Measuring was performed in coronal, sagittal and axial images using the medical imaging software. Results The levator ani muscle is thinner and incontinuit in POP group. Conclusion MR imaging permits this detailed study. Static images show the morphology. Dynamic images show the functional changes. It is helpful in making surgery project. Key words POP;levator ani muscle;dynamic;mri 盆底器官脱垂 (Pelvic Organs Prolapse,POP) 是女性盆底功能障碍 (Pelvic Floor Dysfunction, PFD) 的主要疾病, 中老年妇女尤其常见, 其发病率为 6 % ~ 56.3 % [1-3] 盆底器官脱垂的病理解剖学基础是由于盆底支持组织的缺损和 / 或松弛而 [ ] 福建省科技重点项目 (2003Y016) [ ] 聂玫, 医学学士, 主治医师, 主要从事 CT/MRI 诊断 [ ] 福州南京军区福州总医院医学影像科 ( 聂玫陈自谦马明 ), 妇产科 ( 叶培香 ) [ ] 陈自谦, chenziqianfz@sina.com 引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置最常见的原因是盆底支持结构损伤而导致功能障碍肛提肌 (levator ani muscle) 是支持盆底的主要解剖结构, 可以对抗异常腹压增加避免发生盆腔器官脱垂怎样准确评价肛提肌 (levator ani muscle) 的结构和功能一直是大家探索的课题磁共振成像 (MRI) 技术的应用为准确评价肛提肌的结构和功能提供了非常有效的手段 MRI 能较客观真实地显示盆底肌肉筋膜韧带以及这些结构的功能状况国外近年来已有这方面的研究报道, 而

2 109 国内则鲜见公开的文献报道本研究采用动态 MRI 方法探讨盆底器官脱垂患者肛提肌 MRI 的影像学特征, 为指导拟定手术方案及治疗前后疗效评价提供依据 1.1 研究组 : 收集就诊于福州总医院妇产科的盆腔器官脱垂住院患者 35 例, 年龄 59 ~ 78 岁, 中位年龄 67 岁, 临床盆腔器官脱垂分度标准参照国际尿控协会 (international continence society,ics) 于 1996 年制定的盆腔器官脱垂量化分度法, 即 POP-Q 评价系统 (the pelvic organ prolapse quantitative examination) 所有患者手术前后均行 MRI 检查对照组 : 为同期来本院就诊, 经临床排除合并盆底功能障碍者 25 人, 年龄 53 ~ 75 岁, 中位年龄 63 岁, 与研究组比较无统计学意义 (X 2 =1.28, P > 0.05) 1.2 采用德国 Siemens 公司生产 Trio 3.0 T MR 扫描仪, 接收线圈为体线圈 MRI 序列及扫描参数 : 静息态扫描采用可变翻转角三维快速自旋回波序列 (sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions-space);tr:1600, TE:97,FOV:38 38,Slice:1.0mm, 采集时间约 9 min;1.0 mm 重建冠状位及矢状位动态扫描采用半傅立叶单次激发扰相快速自旋回波序列 (half fourier acquisition single shot turbo spin echo- HASTE);TR:2000,TE:91,FOV:30 27,Slice:4 mm, 共采集 28 层, 采集时间约 56 秒, 分别采集轴位冠状位矢状位图像所有被检查者接受 MR 检查前均由同一医师指导其训练最大腹压动作, 且无 MR 检查禁忌症, 如宫内节育器, 髋关节金属植入物等检查前 10 h 患者排空膀胱检查时患者取仰卧位, 回纳脱出器官后采集静息状态时的冠状位, 矢状位和轴位图像 ; 接着嘱被检查者做最大腹压动作并保持至重复采集三个平面图像为止所有图像采集工作均由一名技术熟练的技师操作完成将获得的原始图像以 DICOM 格式传输至图像处理工作站, 运用影像分析软件系统对原始图像进行分析并测量各项二维指标图像分析和测量工作由一名影像科医师和一名妇产科医师完成, 测量结果取两者的平均值 1.3 采用 SPSS 13.0 统计软件进行数据分析研究组与对照组各测量指标进行方差分析, 并以年龄和产次作为影响因素进行多元线性回归分析结果以均值 ± 标准差表示,P < 0.05 为有统计学的显著性意义 2.1 MRI 检查可以真实反映盆底解剖和盆底功能,MRI 检查评价耻骨直肠肌功能时取轴位耻骨联合下缘平面在此平面测量左右侧耻骨直肠肌厚度, 脱垂组右侧耻骨直肠肌较对照组薄, 差异具有统计学意义 (P = 0.001); 但左侧差异无统计学意义 (P = 0.052) 本研究显示左右侧耻骨直肠肌不对称的现象仅出现在脱垂组 ( 表 1) 此平面尚可测量肛提肌裂隙 (levator hitalus,lh) 的面积, 为左右侧耻骨直肠肌与其前方耻骨联合下缘共同围成正常人肛提肌裂隙呈 V 形, 尿道阴道和直肠清晰可见, 阴道呈典型 H 形 ; 脱垂患者耻骨直肠肌薄弱, 腹压作用下肛提肌裂隙明显增大, 呈 O 形 ( 图 1a b) 对比两组肛提肌裂隙面积, 脱垂组较对照组大, 差异有统计学意义 ( 表 1) MRI 检查评价髂尾肌功能时取矢状位和冠状位在正中矢状位平面旁开 1 cm, 依次测量 4 个平面的髂尾肌厚度, 取其平均值, 以此值反映左右侧髂尾肌厚度脱垂组左右侧髂尾肌厚度分别为 2.43 ± 0.41 和 2.36 ± 0.34, 较对照组薄髂尾肌角度为髂尾肌与水平线的夹角, 其测量方法为肛提肌各部分厚度测量值脱垂组对照组 P 值 ICT(mm) 左 2.40± ± 右 2.93± ± PRT(mm) 左 2.96± ± 右 2.45± ± LHS (cm2) 24.44± ±

3 110 轴位耻骨联合下缘平面图像显示肛提肌裂隙的形状, 此平面是测量肛提肌裂隙宽度和面积的最佳平面图 a 为正常人肛提肌裂隙呈 V 形, 尿道阴道和直肠清晰可见, 阴道呈典型 H 形 ; 图 b 为脱垂患者盆底薄弱, 腹压作用下肛提肌裂隙明显增大, 呈 O 形, 可见两侧耻骨直肠肌明显薄弱图 c 为可见脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内 ; 图 d 为显示左右侧耻骨直肠肌不对称, 右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂, 阴道向侧方膨出 (LH: 肛提肌裂隙 ;PR: 耻骨直肠肌 ;U: 尿道 ; V: 阴道 ;R: 直肠 ) 冠状位自阴道成像平面向背侧依次测量 4 个平面, 取其平均值 ; A1 为静息时和最大腹压下角度的变化静息时, 两组左右侧髂尾肌角度相近 (P 值和 0.055); 腹压作用下, 脱垂组角度明显高于对照组, 表现为髂尾肌高活动性, 抗腹压能力下降 ; 两组 A1 比较差异有统计学意义此外, 阴道分娩时胎头下降对盆底肌肉筋膜产生巨大而持久的机械压迫和扩张, 导致髂尾肌撕裂和损伤, 这种损伤在 MRI 表现为髂尾肌信号不连续 ( 图 2a d) 脱垂组有 26 个 (81 % ) 患者存在髂尾肌不连续, 较对照组多肛提肌板 (levator plate,lp) 可以反映后盆腔的支持功能正中矢状位是观察肛提肌板的最佳平面在此平面测量肛提肌板与水平线的角度, 静息时和最大腹压下角度变化为 A2 结果显示静息时两组肛提肌板角度无明显差别 (P = 0.080); 但在腹压下, 脱垂组肛提肌板抗腹压能力下降, 其角度明显大于对照组, 且两组 A2 比较具有统计学意义 ( 表 2, 图 2b c) Hoyte L [4] 采用 MRI 证实了阴道分娩后盆底肛提肌出现断裂多产也与盆腔器官脱垂的发生率密切相关 [5] MRI 检查可以真实反映盆底解剖和盆底功能,Stepan 等 [6] 以尸体解剖测量为参照, 发现 MRI 检查结果与尸体解剖结果极其相似由于肛提肌在维持盆底功能中的重要作用, 肛提肌成为影像学评价盆底功能的一个重要指标 Morgan [7] 指出在 MRI 图像上采用等级分度法 ( 无损伤轻度损伤和重度损伤 ) 评价肛提肌损腹压作用下肛提肌各部分移动度测量值 ( 最大腹压 ) 脱垂组对照组 P 值 ICA1 左 48.8± ± 右 47.4± ± ICA2 左 29.1± ± 右 30.1± ± A1 4.7± ± LPA1 41.9± ± LPA2 49.4± ± A2 7.5± ± 注 :ICT 为髂尾肌厚度 ;PRT 为耻骨直肠肌厚度 ;LHS 为肛提肌裂隙面积冠状位和矢状位显示盆底支持薄弱图 a 为箭头所示为左右侧髂尾肌不对称, 腹压作用下呈不连续显像, 出现裂隙现象 ; 图 b 为显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降, 腹压加大时肌肉高活动, 呈明显向下凹陷 ; 图 c 为矢状位显示薄弱的髂尾肌呈鱼钩状向下凹陷 ; 图 d 为矢状位显示髂尾肌不连续

4 111 伤程度具有相对可靠性 Kavita 等 [8] 发现右侧耻骨直肠肌较左侧薄, 左右侧不对称, 这种现象在正常人和脱垂患者中均会出现 Turn 等 [9] 的研究表明 MRI 检查可以评价耻骨宫颈筋膜的完整性及其形态学改变 Margulies 等 [10] 指出 50 % 单侧筋膜损伤的妇女表现为阴道向侧方膨出盆底筋膜韧带和盆底肌肉一同参与盆底支持, 筋膜韧带损伤往往与肌肉损伤同时发生或相继出现, 这使临床症状更复杂本研究中, 脱垂组筋膜韧带损伤导致盆腔器官移位, 出现器官脱垂和尿道高活动性, 正常肛提肌裂隙平面出现脱垂的子宫 ( 图 1c) 筋膜损伤, 肌肉失去附着点, 耻骨直肠肌自起始部断裂, 两侧不对称, 阴道自损伤侧膨出 ( 图 1d) 肛提肌支撑盆腔器官的两个重要组成部分是髂尾肌 (iliococcygeal muscle,ic) 和耻骨内脏肌 (pubovisceral muscle) 髂尾肌近似水平, 呈薄片状, 起源于肛门外括约肌的同一纤维, 呈扇形展开至肛提肌腱弓处进入盆腔侧壁, 部分肌纤维在尾骨尖前融合形成中线脊, 即肛提肌板 (levator plate,lp) 耻骨内脏肌由耻骨直肠 (puborectal muscle) 肌和耻骨尾骨肌组成, 从侧面进入耻骨联合, 并在直肠周围形成一悬带健康妇女静息状态下, 肛提肌处于收缩状态, 这有利于保持直肠阴道和尿道处于较高位置, 预防子宫和膀胱脱垂 ; 并可向前拉向耻骨联合关闭直肠阴道和尿道, 避免尿失禁和粪失禁的发生 [11] 肛提肌损伤是诊断盆底功能障碍的直接证据, 脱垂患者肛提肌重度损伤的出现率较对照组多 (55 % :16 % ),16 %表现为轻度损伤 [12] 部分患者在影像上虽未证实存在肌肉损伤, 但有临床症状出现本研究中对照组有 2 个患者 (13 % ) 存在盆底支持结构薄弱, 表现为髂尾肌不连续及厚度减少, 但最大腹压下并未出现髂尾肌高活动性, 髂尾肌角度在正常范围内 ; 脱垂组有 6 个患者 (19 % ) 的盆底肌厚度正常, 肌肉连续性完整, 但临床出现严重的盆腔器官脱垂因此, 本研究提出了以下可能的解释 : 盆底支持包括肌肉筋膜和韧带, 分娩导致肌肉损伤和神经营养障碍时出现肌肉薄弱, 但筋膜和韧带仍保持完整时尚可维持正常的盆底功能 ; 若出现重要的筋膜韧带撕裂, 则可导致盆腔器官移位出现临床症状 MRI 具有高分辨率的特点, 适合于观察盆底软组织, 通过多平面成像, 可以直观地观察盆底解剖结构, 客观地评价盆底支持组织损伤的类型采用动态 MRI 检查诊断盆腔器官脱垂与采用 POP-Q 反映的盆腔器官脱垂量化分度具有很高的吻合率对于临床症状复杂必须接受修补术或者先前已行手术修补的患者, 术前行 MRI 检查则是很有用的尽管外科医生尽了最大的努力, 但仍有 10 % ~ 30 %的患者复发 [13-14], 原因是术中并没有针对存在缺陷和薄弱的腔室进行相应的手术修补因此, 结合 MRI 检查和临床体格检查, 可以更好地诊断盆底功能障碍的类型, 了解盆底解剖损伤的特点, 有利于指导手术方案的制定, 针对不同患者的不同腔室损伤进行相应的修补手术 [1] Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Symptomatic pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a population-based, racially diverse cohort[j]. Obstet Gynecol, 2007, 109(6): [2] Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, et al. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population[j]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2005, 16(6): [3] Mawajdeh SM, Al-Qutob RJ, Farag AM. Prevalence and risk factors of genital prolapse: A multicenter study[j]. Saudi Med J, 2003, 24(2): [4] Hoyte L, Damaser MS. Magnetic resonance-based female pelvic anatomy as relevant for maternal childbirth injury simulations. [J]. Ann N Y Acad Sci, 2007, 1101: [5] MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, et al. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery[j]. BJOG, 2000, 107(12): [6] Janda S, van der Helm FC, de Blok SB. Measuring morphological parameters of the pelvic floor for finite element modeling purpose[j]. J Biomech, 2003, 36: [7] Morgan DM, Umek W, Stein T, et al. Interrater reliability

5 112 of assessing levator ani muscle defects with magnetic resonance images[j]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007, 18(7): [8] Singh K, Reid WM, Berger LA. Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function[j]. Obstet Gynecol, 2002, 99(3): [9] Turn R, Rieprich M, Kaufmann O, et al. Morphology of the suburethral pubocervical fascia in women with stress urinary incontinence: a comparison of histologic and MRI findings[j]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2005, 16(6): [10] Margulies RU, Huebner M, DeLancey JO. Origin and insertion points involved in levator ani muscle defects[j]. Am J Obstet Gynecl, 2007, 196(3):251.e1-5. [11] Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor[j]. Ann N Y Acad Sci, 2007, 1101: [12] DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, et al. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse[j]. Obstet Gynecol, 2007, 109(2 Pt 1): [13] Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, et al. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair[j]. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191(5): [14] Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery[j]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007, 18(11): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 陈媛媛 )

: 55 (POP) (RA-VD) POP POP 60% 60 [1] 25% ( ) POP POP ; POP-Q POP ; SPSS19.0 t ; Spearman POP P< POP (POP )

: 55 (POP) (RA-VD) POP POP 60% 60 [1] 25% ( ) POP POP ; POP-Q POP ; SPSS19.0 t ; Spearman POP P< POP (POP ) 54 ( )2017 57 5 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)2017Vol.57No.5 ( 330006) : (POP) POP POP 63 (POP ) POP 40 ( ) 2 POP 10 12 23 3 2 13 (P0.05); (POP-Q) Ⅰ Ⅱ Spearman 0.46 0.83 POP : ;