中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 ²3769² 底组织松弛 ; 分娩过程中, 盆底肌肉韧带筋膜的机械损伤 [1], 盆

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1 ²3768² 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 ² 综述 ² 不同分娩方式对女性盆底功能影响的研究进展王淑静 1 邓晓岚 2 陈德新 2 何荣霞 2 摘要女性骨盆底由多层肌肉和筋膜构成, 它封闭骨盆出口, 主要作用为承托并保持盆腔脏器于正常的位置妊娠过程中, 子宫重量的增加激素水平的变化胎先露部对盆底组织的过度压迫以及基因水平决定的胶原纤维和结缔组织的脆弱均会造成盆底组织松弛不同分娩方式会对女性盆底肌肉纤维神经等造成不同程度的损伤, 进而在产后及老年期导致盆底肌肌力下降压力性尿失禁 (SUI) 盆腔脏器脱垂(POP) 和大便失禁 (FI) 等盆底功能障碍性疾病 (PFD), 严重影响女性生活质量随着肌电图超声动态 MRI 技术的发展, 产后盆底功能的筛查已被予以重视, 女性产后都应进行盆底功能的筛查, 并根据自身情况选择盆底肌肉训练生物电刺激或生物反馈训练等方式恢复盆底功能不同分娩方式对女性产后盆底功能的影响将在以下做一综述关键词分娩方式 ; 盆底功能 ; 盆底肌力 Research progress on the effects of different delivery modes on female pelvic floor function Wang Shujing 1, Deng Xiaolan 2, Chen Dexin 2, He Rongxia 2. 1 Lanzhou University, Lanzhou , China; 2 Department of Gynecology and Obstetrics, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou , China Corresponding author: He Rongxia, nini6158@163.com Abstract Female pelvic floor consists of layers of muscle and fascia, which closed the pelvis exports and the main role is retainering and keeping the pelvic cavity viscera on the normal position. During pregnancy, the increase of uterus weight, the change of hormone level, the excessive oppression of fetal presentation on pelvic floor organization and the fragility of collagen fibers and the connective tissue which is decided by genetic level will cause the relaxation of pelvic floor tissues. Different delivery modes will lead to different degree of damage on female pelvic floor muscles, fibers and nerve, which will lead to the decrease of the pelvic floor muscle strength, stress urinary incontinence (SUI), pelvic organ prolapse (POP), fecal incontinence (FI), and pelvic floor functional disorder (PFD) in postpartum and old period, and this will seriously affect the female postpartum quality of life. With the development of electromyography, ultrasonic and dynamic magnetic resonance imaging (MRI), the screening for postpartum pelvic floor function has been attached importance to it, at the same time, women should screen the pelvic floor functional in postpartum and restore pelvic floor function by pelvic floor muscles training, bioelectricity stimulation or biofeedback training methods decided by own situation. The effects of different delivery modes on female pelvic floor function were reviewed in this paper. Key words Delivery mode; Pelvic floor function; Pelvic floor muscle strength 女性骨盆底由多层肌肉和筋膜构成, 它封闭骨盆出口, 主要作用为承托并保持盆腔脏器于正常的位置女性盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 目前主要表现为盆腔脏器脱垂 (pelvic organ prolapse,pop) 压力性尿失禁 (stress urinary incontinence, SUI ) 粪失禁 ( fecal incontinence, FI ) 和产后性功能障碍 ( sexual dysfunction,sd) 等纵观来看, 目前已知的盆底 DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 兰州大学 1 2 ; 兰州大学第二医院妇产科通讯作者 : 何荣霞, nini6158@163.com 功能障碍性疾病危险因素包括妊娠阴道分娩产前压力性尿失禁 [1] 初次分娩时的年龄 [2-6] 体质量指数家族史种族新生儿体重以及孕产妇身高 ( 如身高 <160 cm 并且新生儿体重 >4 kg) [4-6] 随着现代女性对于日常生活质量要求的提高及产后盆底功能检测方法的更新, 盆底功能障碍性疾病在成年女性中现已十分普遍 [7-8], 且已受到越来越多的关注, 它严重困扰女性产后日常生活, 大大降低了现代女性产后生活满意度 [9-10] 妊娠过程中, 随着子宫重量增加激素水平变化 [11] 胎先露部对盆底组织过度压迫以及基因水平 [1] 决定的胶原纤维和结缔组织的脆弱等均会造成盆

2 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 ²3769² 底组织松弛 ; 分娩过程中, 盆底肌肉韧带筋膜的机械损伤 [1], 盆底去神经缺血 - 再灌注缺陷软组织重建等均是产后盆底功能障碍性疾病发生的关键因素 [7] 许多研究已证实, 与未生育的女性相比, 无论通过哪一种分娩方式, 盆底功能障碍性疾病更常见于有生育史的女性中 [7] 目前随着肌电图超声动态 MRI 技术的发展, 产后盆底功能的筛查已被予以重视, 女性产后都应进行盆底功能的筛查, 并根据自身情况选择盆底肌肉训练生物电刺激或生物反馈训练等方式恢复盆底功能一损伤机制研究表明, 产后盆底功能障碍性疾病的发生与分娩方式密切相关 [7] 盆底功能障碍性疾病的发生率依分娩方式的不同而有所不同阴道分娩可以引起女性盆底肌肉尤其是肛提肌的机械损伤, 另外第二产程的延长巨大儿分娩器械助产和会阴撕裂都会对盆底组织造成损伤目前关于剖宫产对盆底组织是否有保护作用尚不清楚 [1], 而且大量流行病 [2] 学研究表明, 剖宫产对盆底组织只提供部分可能的保护作用, 许多剖宫产之后压力性尿失禁的发病率仍然很高 1. 阴道分娩对盆底组织的损伤机制 :(1) 机械损伤 : 阴道分娩时的整个产程都会对盆底肌肉韧带及筋膜造成超过其生理极限的过度拉伸和损伤肛提肌解剖学和功能上的完整性在盆腔器官的支持中起关键作用正常情况下它可封闭骨盆出口, 但在阴道分娩中, 为允许胎儿的娩出它经历了极大的拉伸 [12], 并致其损伤肛提肌损伤可能导致肛提肌裂孔的扩大和盆腔器官位置的下移 [7] Gurol- [13] Urganci 等发现产科肛门括约肌损伤的发病率在 [14] 英国过去的 10 年里增加了 3 倍 Van Delft 等指出 21% 的女性在她们第一次阴道分娩中出现了肛 [15] 提肌撕裂 Van Delft 等后来的研究进一步说明, 第一次阴道分娩中肛提肌的撕裂将造成盆底功能障碍性疾病, 且这种撕裂也是盆腔脏器脱垂发生的关键环节因此阴道分娩过程中对肌肉韧带等的机械损伤严重影响女性产后盆底功能 (2) 去神经损伤 : 由于过度拉伸和压迫对于位置相对表浅, 分布于尿道及肛门括约肌表面的阴部神经的损伤在产后盆底组织损伤中同样具有重要意义 [7,16] ( 3) 结缔组织重构 : 在妊娠期间, 体内激素对盆底组织的作用使阴道的扩张性增加 ; 在分娩期, 盆底的筋膜和结缔组织有从其骨性附着区上拉伸甚至分离的风险过度伸展的阴道壁在产后有整体下降的趋势, 同时有活性的成纤维细胞释放胶原酶, 这种胶原酶加剧了阴道壁中胶原蛋白等成分的降解分娩后, 通过胶原蛋白和弹性蛋白合成的增加, 盆底大量结缔组织进行改造, 然而分娩后的这些新生组织并不像原组织那么坚韧并富有弹性 [7], 从而导致了盆底组织的缺陷重构盆底结缔组织重构过程可能作为产后盆底功能障碍性疾病发展的重要机制 [17] 2. 剖宫产对盆底组织的损伤机制 : 有研究指出, 近年来在高收入国家剖宫产比例显著增加, 而剖宫产对女性盆底是否有保护作用尚不清楚, 且 [1-2] 有报道称剖宫产之后压力性尿失禁的发病率很 [18] 高 Barbosa 等研究发现, 剖宫产和阴道分娩后 2 年内的压力性尿失禁和盆底功能障碍性疾病发病 [19] 率并无明显差异刘芬等研究也指出, 选择性剖宫产和阴道分娩后盆底肌力在产后 3 个月均降低, 但两者并无明显差异目前剖宫产对盆底功能的损伤确已得到证实, 但其对盆底组织的损伤机制虽尚不明确二相关研究 1. 阴道分娩与剖宫产对盆底组织损伤的研究 : 随着现代女性对产后生活质量要求的提高, 阴道分娩与剖宫产对产后盆底功能的影响一直是一个研究热点目前虽多数研究表明阴道分娩对盆底的损伤大于剖宫产, 但是现在也有研究表明这两种分娩方式在产后盆底肌力测定压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂等盆底功能障碍性疾病的发病率以及产后盆底超声检测上结果并无明显差异 (1) 盆底肌方 [20] 面 :Hilde 等对 277 例初产妇从妊娠中期到产后 6 周进行盆底肌各指数的测量结果显示, 正常阴道分娩组 (normal vaginal delivery,nvd) 和器械助产组 (instrumental vaginal delivery,ivd) 静态阴道压力 (vaginal resting pressure,vrp) 分别减少 29% 和 30%, 这分别是剖宫产组的 2.8 倍和 3.2 倍 ; 两者盆底肌肌力分别减少 54% 和 66%, 是剖宫产组的 4.3 倍和 5.2 倍 ; 盆底肌耐力分别减少 53% 和 65%, 是剖宫产组的 4.5 倍和 5.5 倍可见, 正常阴道分娩和器械助产在盆底肌层面上对盆底组织的损伤均大于剖宫产组, 但是目前此层面上的研究资料国外较少, 可能与测量方法的复杂性和标准化有关 (2) 产后压力性尿失禁盆腔脏器脱垂粪失禁等方面 : 不同分娩方式对盆底功能的影响晚期可表现在压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂等盆底功能障

3 ²3770² 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 碍性疾病方面, 目前此层面的研究国内外较多 [21] Handa 等对初次分娩后 5~10 年的名女性进行了关于压力性尿失禁盆腔脏器脱垂粪失禁等症状方面的问卷调查, 结果发现, 阴道分娩后发生压力性尿失禁的概率 (OR 2.9) 显著高于选择性 [4] 剖宫产组 Gyhagen 等对初次分娩后 20 年的例女性的研究结果也显示, 阴道分娩与剖宫产之后压力性尿失禁的患病率分别为 40.3% 和 28.8%(OR 1.67), 两者中病程超过 10 年的压力性尿失禁分别为 10.1% 和 3.9%(OR 2.75); 而急诊剖宫分娩和选择性剖宫分娩相比较, 压力性尿失禁的患病率及病程超过 10 年的压力性尿失禁的概率两者并无明显差异可见, 阴道分娩之后数十年女性患压力性尿失禁的概率始终高于剖宫产组, 且多产者的概率更高 [22] 女性盆腔器官的脱垂会严重影响并降低其产后生活质量 [23] [24] Elenskaia 等对 182 例初产妇在妊娠中期产后 14 周 1 年 5 年分别进行了盆腔器官脱垂定量评价系统 (pelvic organ prolapse quantification, POP-Q) 测定和关于脱垂症状的问卷调查, 结果提示, 阴道分娩后女性 POP-Q 评分在所有时间点都不理想, 脱垂症状在产后 14 周 (P<0.001) 和 1 年 (P=0.006) 更加严重 ; 而剖宫产组 POP-Q 评分仅在产后 14 周不理想, 且脱垂症状并无明显加重 [25] Durnea 等调查了产后 1 年以上的 202 例初产妇, 发现脱垂在产后女性中非常普遍, 但约 80% 无症状, 同时提出剖宫产对膀胱膨出 (P=0.000) 和肛门脱垂 (P=0.002) 有部分保护作用, 但对子宫脱垂 (P=0.913) 并无保护意义, 这可能与子宫在骨盆中 [3] 的附着链接机制有关 Glazener 等对产后 12 年女性盆腔脏器脱垂情况的研究则指出, 多次单纯剖宫产者与多次单纯阴道分娩者相比其发生脱垂的可 [5] 能性明显降低 (OR 0.11) Gyhagen 等也对例女性产后 20 年的脱垂情况做了研究发现, 阴道分娩组盆腔脏器脱垂的发生率是剖宫产组的 2.55 倍纵观来看, 盆腔脏器脱垂的发生概率及严重程度, 无论在产后早期还是晚期, 阴道分娩者表现得更为突出 ( 3) 超声检测 : 女性盆底肛提肌裂孔是盆底的薄弱区域, 也是盆底功能障碍性疾病等的好发部位, 随着超声技术的发展, 产后盆底肛提肌裂孔及肛提肌厚度的测量逐渐得到广泛重视 Araujo [26] 等对 35 例初产妇在产后第 2 天进行盆底经会阴三维超声检测, 发现剖宫产组肛提肌裂孔面积和前后径明显小于正常阴道分娩组和器械助产组 [12] Albrich 等对产后 48~72 h 157 例产妇的研究显示, 阴道分娩组产后肛提肌裂孔前后径横径面积周长各项指数均大于剖宫产组 (P<0.001), 但是肛提肌厚度两者并无明显差异 ; 在阴道分娩中, 约有 39.5% 发生肛提肌损伤, 其中正常分娩约占 38.5%, 器械助产占 45.4%, 急诊剖宫产占 5.2%, 可以看出肛提肌损伤与阴道分娩密切相关 (P< [27] 0.001) Dixit 等的研究结果也与上述结论相同 [28] Chantarasorn 等也通过超声对产后女性肛提肌裂孔大小会阴体及肛门直肠连接的活动性进行检测, 发现产后会阴体活动性的增加在阴道分娩中更为突出 (P=0.015), 而肛门直肠连接活动性的增加 [29] 在不同分娩方式中无明显差异 Falkert 等对女性产后 2 d 及 2 年肛提肌裂孔大小进行测定, 结果显示, 阴道分娩者这两个时间点肛提肌裂孔的测量指 [30] 数均高于剖宫产者 (P<0.01) Aydin 等的最新研究再次证实以上结果目前, 多数研究显示阴道分娩对产后盆底功能的影响较大, 但产科医师应综合考虑孕妇全面情况为其建议合理分娩方式 [31] 相反, 目前也有不少研究表明阴道分娩和剖宫产对盆底功能的影响并无明显差异 (1) 盆底肌方 [19] 面 : 刘芬等对 183 例产妇在产后 6~8 周和 12~ 14 周进行盆底肌力的检测发现, 阴道分娩组产后 6~8 周盆底肌力值较剖宫产组明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05); 但产后 12~14 周盆底肌力两 [32] 者比较却无明显差异 (P>0.05) 张斌等的研究表明, 阴道分娩组和剖宫产组比较, 生物电刺激治疗前 ( 产后 42 d) 两组肌力评分差异无统计学意义 (P>0.05), 治疗后 ( 产后 3 个月 ) 两组 Ⅰ Ⅱ 类肌纤维肌力评分差异均无统计学意义 (P>0.05) 而产后 6 个月, 阴道分娩组的 Ⅰ Ⅱ 类肌纤维肌力评分均优于剖宫产组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 阴道分娩虽会对盆底组织造成损伤, 但其恢复能力及恢复效果可能要优于剖宫产组, 因此, 剖宫产之后更应注重盆底功能的检测和康复治疗 (2) 产后压力性尿失禁盆腔脏器脱垂粪失禁等方面 :Barbosa [18] 等分析了 220 例女性产后 2 年压力性尿失禁症状和盆底组织功能后表明, 阴道分娩后 2 年约 17% 女性发现有尿失禁症状, 而剖宫产之后约为 18.9%, 两组差异无统计学意义, 作者由此指出, 产后压力性尿失禁和盆底功能障碍性疾病的发生与分娩方式无关, 剖宫产对产后压力性尿失禁并无保护作 [3] 用 Glazener 等在其研究中也指出, 多次剖宫产

4 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 ²3771² 史对产后盆腔脏器脱垂并无保护作用 (OR 0.84, [25] 95% CI 0.69~1.02) 同样,Durnea 等也认为剖宫产对女性子宫脱垂并无保护意义 (P=0.913) [33] Brown 等则选取例首次妊娠女性对其妊娠期和产后个月大便失禁的发病率及其严重程度进行研究, 结果显示, 剖宫产后 3 个月发生大便失禁的可能性与阴道分娩相比 (13.1% vs. 11.3%) 并无明显增加 (OR 0.99), 并得出分娩方式并不是产后 3 个月大便失禁发生的主要决定因素 [34] Macarthur 等对例女性产后大便失禁的研究也显示, 剖宫产之后发生大便失禁的可能性并未少于阴道分娩组 (OR 0.93) (3) 超声检测方面 :Chan [11] 等指出阴道分娩组肛提肌裂孔的大小大于剖宫产组, 但是两者在其他方面并未发现有明显差异 [12] Albrich 等表明, 阴道分娩组产后 48~72 h 肛提 [27] 肌厚度与剖宫产组并无明显差异 Dixit 等的研究也说明, 阴道分娩与剖宫产后 4.5 个月肛提肌厚度两者无统计学差异 (P=0.76) 综上所述, 阴道分娩与剖宫产对盆底组织的影响并未得到统一定论, 阴道分娩可能对盆底组织近期的影响较大, 但其恢复能力及效果可能要优于剖宫产组, 今后的研究在扩大样本量的同时应当加强对产后各个时期盆底功能的检测及康复治疗 2. 器械助产对盆底损伤的研究 : 产钳助产和真 [35] 空吸引是最常见的两种器械助产方式有调查显示, 英国 2011~2012 年例出生记录中有例 (13%) 经历了产钳助产或真空吸引器械助产可能是新生儿产伤死亡率产妇早期及晚 [7] 期各种并发症的危险因素之一有研究提示, 器械助产是产科肛门括约肌损伤的危险因素, 同时也是产后大便失禁的独立危险因素, 它可能使产后发生 [36] 盆底功能障碍性疾病的风险大大增加 Hehir 等对 2003~2010 年两家医院例阴道分娩的案例分析发现, 约有例 (2.1%) 发生产科肛门括约肌损伤, 产钳助产与正常阴道分娩相比 (8.6% vs. 1.3%) 更易发生肛门括约肌损伤 (P< , OR 7.1), 真空吸引与阴道分娩相比 (3.7% vs. 1.3%) [37] 也是如此 (P< ,OR 2.9) Handa 等发现, 器械助产之后发生压力性尿失禁和膀胱过度活动综合征的概率是正常阴道分娩的 4 倍, 而脱垂的概率是正常阴道分娩的 8 倍, 产钳助产大大增加了盆底功能障碍性疾病发生的风险, 尤其是膀胱过度活动综合征 (OR 2.92) 和盆腔脏器脱垂 (OR 1.95) [21] Handa 等的研究也证实, 器械助产之后压力性尿失禁的发生率是正常阴道分娩的 4.45 倍, 膀胱过度活动综合征为 4.89 倍, 脱垂或超过处女膜缘的为 [3] [34] 7.50 倍还有其他研究与此类似 Macarthur 等对例女性产后大便失禁的研究说明, 一次或多次产钳助产产妇比正常阴道分娩者更易发生大便失禁 (OR 2.08) 总结各学者研究结论, 器械助产可能会给产妇肛门括约肌带来更多损伤, 之后发生压力性尿失禁及盆腔脏器脱垂的风险也可能随之增加 [20] 但目前也有不同研究结果 Hilde 等对 277 例产妇产后 6 周进行的盆底肌各指数测量结果显示, 正常阴道分娩组与器械助产组产后 6 周静态阴道压力 (P=0.718) 盆底肌肌力(P=0.061) 盆底 [33] 肌耐力 (P=0.138) 均无明显差异 Brown 等的研究表明, 虽然器械助产与阴道分娩相比略微增加了产后大便失禁发生的可能性, 但是差异并无统计 [38] 学意义 Crane 等选取了 109 例在第二产程转为器械助产或剖宫产的女性, 在产后 1 年对其进行盆底功能及性功能的检测后指出,53 例 (48.6%) 产妇器械助产成功,20 例 (18.3%) 器械助产失败而又转为剖宫产,36 例 (33%) 直接转为剖宫产, 单纯器械助产与剖宫产相比, 除了阴道膨胀症状在助产组更为常见外 (7.5% vs. 0,P=0.05), 其余盆底功能和性功能两组并无明显差异关于器械助产对盆底功能的影响现多数研究认为助产对盆底组织的损伤大于正常阴道分娩, 但目前对此也有不同观点, 今后的研究应当注重区分不同助产方式及助产实施时期对盆底功能影响的研究 3. 会阴切开术与会阴撕裂对盆底功能的影响 : 会阴切开和会阴撕裂都会造成产妇软产道的损伤, 严重者出血过多, 甚至发生感染等, 都会影响产后 [37] 盆底组织功能 Handa 等对 449 例产妇的研究提示, 会阴切开与产后晚期各种盆底功能障碍性疾病无明显相关性, 而分娩过程中自发性会阴撕裂者在产后 5~10 年易发生脱垂或脱垂超过处女膜缘 (OR [33] 2.34) Brown 等研究也显示, 行会阴切开者产后 4~12 个月发生大便失禁的概率比未行会阴切开者只有边界性增加, 而产时发生会阴 Ⅲ~Ⅳ 度裂伤者与未达到 Ⅲ~Ⅳ 度裂伤者相比 (22.9% vs. 12.1%), 产后 4~12 个月发生大便失禁的概率增加了 2 倍 (OR 2.15) 综上所述, 妊娠与分娩对盆底肌肉韧带筋

5 ²3772² 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 膜的机械性损伤去神经和缺陷组织重构等损伤导致女性产后盆底肌肌力下降压力性尿失禁盆腔器官脱垂等盆底组织功能缺陷目前关于不同分娩方式对于盆底功能的影响尚无统一定论, 单纯关于会阴切开和会阴撕裂对盆底功能影响的研究数量不多促进产后盆底检测方法的统一化标准化数量化, 注重对产后各个时期盆底功能的检测是我们当前应加强的工作无论哪一种分娩方式, 女性产后都应当做好盆底肌力的筛查, 同时通过盆底肌肉训练电刺激和生物反馈治疗等方式恢复产后盆底功能, 提高女性产后生活质量参考文献 [1] Freeman RM. Can we prevent childbirth-related pelvic floor dysfunction?[j]. BJOG, 2013, 120(2): [2] MacArthur C, Glazener C, Lancashire R, et al. Exclusive caesarean section delivery and subsequent urinary and faecal incontinence: a 12 year longitudinal study[j]. BJOG, 2011, 118(8): [3] Glazener C, Elders A, Macarthur C, et al. Childbirth and prolapse: long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse[j]. BJOG, 2013, 120(2): [4] Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al. 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6 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 ²3773² ultrasound immediately after delivery[j]. J Obstet Gynaecol Res, 2014, 40(4): [31] Koc O, Duran B. Role of elective cesarean section in prevention of pelvic floor disorders[j]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2012, 24(5): [32] 张斌, 王素珍, 黄健. 生物电刺激治疗不同分娩方式产后盆底肌力减退的比较研究 [J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(10): [33] Brown SJ, Gartland D, Donath S, et al. Fecal incontinence during the first 12 months postpartum: complex causal pathways and implications for clinical practice[j]. Obstet Gynecol, 2012, 119(2 Pt 1): [34] Macarthur C, Wilson D, Herbison P, et al. Faecal incontinence persisting after childbirth: a 12 year longitudinal study[j]. BJOG, 2013, 120(2): [35] Rebecca Simms, Richard Hayman. Instrumental vaginal delivery[j]. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, 2013, 23(9): [36] Hehir MP, O Connor HD, Higgins S, et al. Obstetric anal sphincter injury, risk factors and method of delivery-an 8-year analysis across two tertiary referral centers[j]. Matern Fetal Neonatal Med, 2013, 26(15): [37] Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, et al. Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth[j]. Obstet Gynecol, 2012, 119(2 Pt 1): [38] Crane AK, Geller EJ, Bane H, et al. Evaluation of pelvic floor symptoms and sexual function in primiparous women who underwent operative vaginal delivery versus cesarean delivery for second-stage arrest[j]. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2013, 19(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 戚红丹 ) 王淑静, 邓晓岚, 陈德新, 等. 不同分娩方式对女性盆底功能影响的研究进展 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2015,9(20):

行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告期中進度報告骨盆底肌訓練方案對產後婦女骨盆重建之成效 Pelvic floor muscle protecting / training program effe

行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告期中進度報告骨盆底肌訓練方案對產後婦女骨盆重建之成效 Pelvic floor muscle protecting / training program effe 行練女精類行年年行理林玲參理理理利年年行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告期中進度報告骨盆底肌訓練方案對產後婦女骨盆重建之成效 Pelvic floor muscle protecting / training program effect on pelvic

中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 ²3769² 底组织松弛 ; 分娩过程中, 盆底肌肉 韧带 筋膜 的机械损伤 [1], 盆

中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 10 月第 9 卷第 20 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2015,Vol.9,No.20 ²3769² 底组织松弛 ; 分娩过程中, 盆底肌肉韧带筋膜的机械损伤 [1], 盆