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1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2018, 43(12) DOI: /j.issn 女性盆腔脏器脱垂和尿失禁的危险因素 严文广 1, 李旭红 1, 孙绍丹 1, 向亚利 2, 周艳华 1, 曾小玲 1, 谢芬 1, 江红玉 1, 刘千瑜 1 1, 向娟 ( 中南大学湘雅三医院 1. 康复医学科 ;2. 健康管理中心, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 分析女性盆腔脏器脱垂和尿失禁的危险因素并探讨其发病机制 方法 : 选取 2014 年 7 月至 2015 年 10 月在中南大学湘雅三医院健康管理中心行盆底功能筛查的女性共 人, 按照有无尿失禁 盆腔脏器脱垂将其分为尿失禁组 盆腔脏器脱垂组 两者均有组及正常组 ; 比较各组年龄 BMI 绝经率 孕产次 分娩方式 盆腹协调性的差异 结果 :4 组年龄 BMI 差异均有统计学意义 (P<0.05); 正常组的绝经率 孕产次与其他 3 组差异均有统计学意义 (P<0.05), 脏器脱垂组的绝经率 孕产次与两者均有组差异有统计学意义 (P<0.05), 而尿失禁组的绝经率 孕产次与脏器脱垂组 两者均有组差异无统计学意义 (P>0.05); 正常组的分娩方式与其他 3 组差异均有统计学意义 (P<0.05), 两者均有组的分娩方式与脏器脱垂组 尿失禁组差异均有统计学意义 (P<0.05), 而尿失禁组的分娩方式与脏器脱垂组之间差异无统计学意义 (P>0.05) 4 组盆腹协调性均存在差异 (P<0.05), 其中正常组的协调性最好, 其次是脏器脱垂组 尿失禁组, 两者均有组最差 结论 : 年龄 绝经与否 妊娠及分娩次数 BMI 分娩方式均与盆腔脏器脱垂和尿失禁的发生密切相关 出现尿失禁或脏器脱垂的女性盆腹协调性较差 [ 关键词 ] 盆腔脏器脱垂 ; 尿失禁 ; 危险因素 Risk factors for female pelvic organ prolapse and urinary incontinence YAN Wenguang 1, LI Xuhong 1, SUN Shaodan 1, XIANG Yali 2, ZHOU Yanhua 1, ZENG Xiaoling 1, XIE Fen 1, JIANG Hongyu 1, LIU Qianyu 1, XIANG Juan 1 ( 1. Department of Rehabilitation Medicine; 2. Department of Physical Examination, Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China ) ABSTRACT Objective: To explore the risk factors for and the pathogenic mechanisms of pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Methods: A total of females who completed pelvic floor functional detection from July 2014 to October 2015 in the Physical Examination Center of the Third Xiangya Hospital of 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 严文广, @qq.com, ORCID: 通信作者 (Corresponding author): 李旭红, lixh0901@csu.edu.cn, ORCID: 基金项目 (Foundation item): 湖南省科学技术厅项目 (2015WK3008) This work was supported by the Project of Hunan Provincial Science and Technology Department, China (2015WK3008).

2 1346 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(12) Central South University. The patients were divide into 4 groups: an urinary incontinence group, an organ prolapse group, an organ prolapse with urinary incontinence group, and a normal group. We compared the age, BMI, menopause, gravidity and parity, delivery pattern, the coordination of pelvic floor and abdominal muscles among the 4 groups. Results: There were statistical differences in age and BMI values among the 4 groups (P<0.05). There were statistical differences in menopause rate, gravidity and parity history among the normal group and the other 3 groups (P<0.05), and between the organ prolapse group and the organ prolapse with urinary incontinence group (P<0.05). However, the urinary incontinence group was not statistically different from the organ prolapse group and the normal group (P>0.05). In the mode of delivery, there were statistical difference among the normal group and the other 3 groups (P<0.05), and between the organ prolapse group with urinary incontinence group and the organ prolapse or the urinary incontinence group (P<0.05). There was no significant difference between the urinary incontinence group and the organ prolapse group (P>0.05). Among the 4 groups, the normal group was the best one in coordination between pelvic floor and abdominal muscles, following by the organ prolapse group, the pelvic organ prolapse group and the urinary incontinence group. Conclusion: Aging, menopause, number of pregnancies and delivery, BMI, and mode of delivery all affect the occurrence of pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Females with urinary incontinence or organ prolapse are not good in coordination between the pelvic floor and abdominal muscles. KEY WORDS pelvic organ prolapse; stress urinary incontinence; risk factors 女性盆底功能障碍 (pelvic floor dysfunction, PFD) 是盆底支持结构缺陷损伤及功能障碍导致的疾患, 主要有盆腔脏器脱垂和尿失禁 在盆腔脏器脱垂中, 子宫脱垂 阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂发病率分别为 25.8%,41.6% 和 32.1% [1], 尿失禁为 18.6%~38.5% [2] 虽然不危及生命, 却严重影响了中老年妇女的生活质量 因此, 寻求 PFD 中最常见的盆腔脏器脱垂和尿失禁的危险因素并探索其可能的发病机制, 方便广大女性进行自查和早期预防 本研究回顾性分析在健康管理中心进行盆底筛查的人群, 比较盆腔脏器脱垂与尿失禁患者的相关资料, 总结如下 1 对象与方法 1.1 对象选取 2014 年 7 月至 2015 年 10 月在中南大学湘雅三医院健康管理中心进行盆底筛查的 例女性, 年龄 20~76(44.02±9.80) 岁 根据其主诉有无尿失禁及是否脏器脱垂分为 4 组, 分别为尿失禁组, 即有尿失禁病史无盆腔脏器脱垂者, 共 644 例 ; 盆腔脏器脱垂组, 根据盆腔器官脱垂定量分期法 (pelvic organ prolapes quantification,pop-q) 评分存在阴道前 后壁膨出, 子宫脱垂等而无尿失禁病史的女性, 共 395 例 ; 两者均有组, 有尿失禁病史并且存在盆腔脏器脱垂的女性, 共 824 例 ; 正常组, 无尿失禁病史且无盆腔脏器脱垂的女性, 共 805 例 对每位女性盆底筛查前进行问诊及资料采集, 包括身高 体重 孕产史 是否绝经 有无尿失禁病史及相关临床资料 本研究经中南大学湘雅三医院伦理委员会审批, 所有患者签署知情同意书 1.2 纳入及排除标准纳入标准 : 进行盆底筛选的女性 重复筛查的女性选最近一次筛查结果 排除标准 :1) 年龄小于 20 岁 ;2) 阴道异常出血 ;3) 尿频 尿急 尿血等急性泌尿感染 ;4) 孕期漏尿, 包括出现一过性漏尿 ;5) 孕期 产褥期 月经期 ;6) 未有性生活史 1.3 诊断方法国际尿控协会 (ICS) [3] 定义尿失禁是任何情况下尿液不自主地流出 根据其临床表现分为压力性尿失禁 急迫性尿失禁 混合性尿失禁 根据病史将

3 女性盆腔脏器脱垂和尿失禁的危险因素严文广, 等 1347 漏尿症状的女性归为尿失禁组 同一体检医生利用 POP-Q 方法, 将出现阴道前壁膨出 子宫脱垂 阴道后壁膨出及阴道穹隆膨出者归为盆腔脏器脱垂组 1.4 盆腹协调性检查采用法国 PHENIX 无创生物反馈模块进行盆底筛查, 将表面电极贴在下腹部, 参见电极放在骨突处 ( 常贴在髂前上棘 ) 阴道探头套上一次性避孕套并加少量润滑剂放入阴道内 通过观察女性进行盆底收缩时反应在模块上方分别代表腹肌及盆底肌收缩的曲线来评估盆腹协调性 若盆底收缩时, 下方腹部曲线平稳未发生相应改变时, 说明进行盆底肌肉收缩时, 腹部肌肉未参与用力, 为盆腹收缩协调性正常 ; 若腹部曲线发生与盆底肌曲线相应改变但并不完全一致, 说明腹肌参与用力较少, 为盆腹收缩协调性较差 ; 若腹部曲线与盆底肌收缩曲线一致, 说明腹肌参与用力超过 50%, 为盆腹收缩协调性很差 1.5 统计学处理使用 Micro Office Excel 2007 进行数据录入与整理,SPSS 20.0 统计软件进行数据分析 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 不符合正态分布或方差不齐的计量资料及等级资料采用秩和检验 ; 计数资料 用百分比表示, 采用 χ 2 检验及秩和检验 检验水准 α=0.05,p<0.05 为差异有统计学意义 两两比较时, 检验标准按 α =α/c n 2 (n 为组数 ) 进行校准 2 结果 2.1 一般资料的比较 4 组年龄 BMI 值比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05); 正常组绝经率 孕产次与其他 3 组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05), 脏器脱垂组与两者均 有组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05), 而尿失禁 组与脏器脱垂组 两者均有组比较, 差异无统计学 意义 (P>0.05); 正常组的分娩方式与其他 3 组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05), 两者均有组与脏器脱垂 组 尿失禁组比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05), 而尿失禁组与脏器脱垂组之间差异无统计学意义 (P>0.05, 表 1) 2.2 盆腹协调性的比较 对 4 组女性盆腹收缩情况进行排序并对其发生 率进行比较, 发现能达到有效协调收缩的女性在 尿失禁组仅 15.5%, 脏器脱垂组 24.8%, 两者均有组 14.2%, 正常组也仅 34.9% 各组间差异具有统计学意 义 (P<0.05, 表 2) 表 1 各组年龄 BMI 孕产次 绝经率 分娩方式比较 Table 1 Comparison of age, BMI, gravidity and parity, menopause, and delivery pattern among the groups 组别 n 年龄 / 岁 BMI/(kg.m -2 ) 孕次 产次 尿失禁组 ± ± ±1.93* 1.61±0.84* 脏器脱垂组 ± ± ±1.75* 1.52±0.79* 两者均有组 ± ± ±1.80* 1.72±0.94* 正常组 ± ± ± ±0.76 χ P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 组别 绝经 /[ 例 (%)] 分娩方式 /[ 例 (%)] 是否阴道分娩阴道分娩 剖宫产剖宫产未育 尿失禁组 211(32.8)* 433(67.2)* 514(79.8)* 31(4.8)* 99(15.4)* 0(0)* 脏器脱垂组 99(25.1)* 296(74.9)* 306(77.5)* 25(6.3)* 60(15.2)* 4(32.8)* 两者均有组 305(37.0)* 519(63.0)* 740(89.8)* 33(4.0)* 50(6.1)* 1(0.1)* 正常组 137(17.0) 668(83.0) 474(58.8) 36(4.5) 253(31.4) 42(5.3) χ P <0.001 <0.001 与正常组比较,*P<0.05; 与脏器脱垂组比较, P<0.05; 与尿失禁组比较, P<0.05

4 1348 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(12) 表 2 各组女性盆腹协调性差异的比较 Table 2 Comparison of coordination of pelvic floor and abdominal muscles in each group 盆腹协调性 /[ 例 (%)] 组别 n 正常较差很差 尿失禁组 (15.5) 474(73.6) 70(10.8) <0.001 脏器脱垂组 (24.8) 252(14.2) 45(11.2) 两者均有组 (14.2) 389(47.2) 318(38.6) 正常组 (34.9) 480(59.6) 44(5.5) 两者均有组秩均值 ( )> 尿失禁组秩均值 ( )> 脏器脱垂组秩均值 ( )> 正常组秩均值 ( ) χ 2 P 3 讨论 PFD 是中老年女性常见的慢性疾病 近年来, PFD 的发生率呈不断升高趋势, 但是其发病机制不 明, 其病因及危险因素也存在较大的争议 通常认 为 PFD 是盆底支持结构的慢性损伤, 损伤可受妊娠 分娩 长期高腹压 雌激素缺乏等一个或多个因素 影响 [4] PFD 与年龄 肥胖等相关 [5] 年龄是尿失禁及 盆腔脏器脱垂的共同危险因素, 患病率随着年龄的 增加而升高 [6-7] 本研究统计各组年龄并进行比较, 发现盆腔脏器脱垂发病年龄较尿失禁早 ; 盆底的肌 肉 韧带损伤后, 许多女性并没有明显的症状, 也 未引起重视 随着年龄的增长, 自身机能退化, 当 盆底松弛, 膀胱和尿道活动度增大, 容易发生脏器 脱垂合并尿失禁等症状 本研究中女性 BMI 的增高会 导致脏器脱垂和尿失禁的发生 肥胖导致人体骨盆 前倾, 重心前移, 腹腔压力变大, 盆底组织长期受 到挤压, 使其肌肉 神经和其他结构长期受牵拉而 使盆底支持结构变弱, 进而诱发 PFD 的发生 [8] Law [9] 等研究发现通过减肥可以使尿失禁的次数减少 绝经后雌激素水平降低, 盆底筋膜组织的细胞 构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降, 盆底 支持组织修复再生能力也可能因此降低 围绝经期 女性发生 PFD 的概率是月经规律女性的 1.74 倍 [10] 本 研究发现正常组绝经发生率与其他 3 组差异有统计 学意义, 说明绝经可能是影响脏器脱垂 尿失禁发 生的一个因素 ; 脏器脱垂组与两者均有组差异有统 计学意义, 尿失禁组与两者均有组差异无统计学意 义, 说明绝经会进一步导致脏器脱垂女性合并尿失 禁发生 这可能与绝经后盆底筋膜和肌肉支持组织 变薄, 导致膀胱膨出, 膀胱尿道角度消失, 尿道内 括约肌受牵拉而闭合不全有关 [11] 妊娠和分娩被认为是 PFD 的独立危险因素, 妊 娠及分娩过程会对盆底结缔组织 神经和肌肉造成 一定损伤 [12] 本研究发现多次妊娠及分娩会导致脏 器脱垂和尿失禁的发生, 其机制可能与以下两个方 面有关 : 首先妊娠时子宫增大会改变身体重心轴, 腹腔压力增大, 使子宫向阴道方向挤压, 盆底压力 逐渐增加导致盆底肌肉持续受牵拉, 肌纤维逐渐受 损, 肌张力持续减退, 盆底肌肉发生松弛 另外, 妊娠期间激素水平变化及自主去神经化, 致盆底支 持组织韧带损伤, 盆底肌肉的进一步松弛 [13] 分娩 期间的机械损伤 去神经化 缺血和再灌注损伤可 导致盆底支持结构损伤及功能降低 [14], 产次每增加 一次, 风险增至 倍 [15] 多次妊娠分娩女性比初 次妊娠分娩者其 PFD 发生率更高 [16], 与本研究中多 次分娩会提高脏器脱垂者合并发生尿失禁的风险相 [17] 符 Stepan 等研究认为 : 分娩方式是尿失禁和盆腔 器官脱垂发生的危险因素, 阴道分娩是 PFD 的独立高 危因素 阴道分娩时来自于胎儿头部的压力及腹部 肌肉推动胎儿下降的力量对骨盆施加极大的压力, 这种超负荷的拉伸会导致女性盆底肌肉 结缔组织 及神经等受到损伤 [18] 阴道分娩时过度的拉伸还可 [19] 能会造成肛提肌损伤,van Delft 等发现 21% 的女性 在第 1 次阴道分娩中发生肛提肌撕裂 此外, 阴道分 娩会造成直接的神经损伤和间接的去神经损伤, 巨 大的机械压力直接损伤阴部神经, 造成靶器官的功 能下降, 同时间接的去神经损伤导致支配盆底骨骼 肌的神经末梢损伤, 使盆底肌肌力弹性及收缩力明 显下降, 进而诱发患者出现盆腔脏器脱垂及压力性 尿失禁 [20] 关于剖宫产和阴道分娩对盆底功能的影 [21] 响仍然存在争议 有调查结果显示阴道分娩女性 产后发生脏器脱垂的概率是剖宫产的 1.2 倍, 剖宫产 能够将产后发生尿失禁的概率降低 5%~10% 然而近 [22] 年的一项研究表明两种分娩方式在产后 42 d 盆底肌 力差异无统计学意义 本研究发现经阴道分娩会影 响尿失禁 脏器脱垂的发生及发展, 但尚不能说明 分娩方式不同对尿失禁和脏器脱垂发生率的差异 ; 提示选择性剖宫产可减少盆底组织的损伤, 并不能 避免出现脏器脱垂或是尿失禁的发生 因此, 针对 于此的大数据 长期的调查研究还有待进行

5 女性盆腔脏器脱垂和尿失禁的危险因素严文广, 等 1349 女性盆底生物动力学是由盆底中不同平面附着 的三层肌肉产生的 盆底肌承托和支持着膀胱 子 宫 直肠等盆腔脏器 当腹腔内压力变大, 盆腔内 脏器就会在压力的作用下下移, 此时盆底肌处于主 [23] 动收缩状态 研究发现 63% 的正常女性能够进行有 效的盆底肌收缩, 只有 51.3% 的女性在进行完肌肉自 主收缩后能放松, 说明有一半的女性不会进行协调 有效的盆底肌收缩 本研究中能达到有效协调收缩 的女性在两者均有组为 14.2%, 尿失禁组 15.5%, 脏器 [24] 脱垂组 24.8%, 在正常组也仅 34.9% Talasz 等发现对 于老年性尿失禁女性, 只有 12.5% 能够进行协调有效 的盆底肌肉收缩, 与本研究结果相符 这可能与患 有尿失禁及脏器脱垂的女性长期处于腹压增加, 盆 底肌肉肌纤维长期处于被动拉伸状态, 弹性下降, 自主收缩能力下降有关 另外, 当进行盆底肌自主 收缩时, 若腹肌同时收缩, 腹腔内压力促使盆底肌 纤维进一步拉伸, 盆底肌收缩变弱 综上所述, 许多因素如增龄 BMI 过高 绝 经 多次妊娠与分娩 阴道分娩等可通过损伤盆底 支持结构 神经, 从而引起盆底肌力下降导致 PFD 的 发生 女性尤其是已经出现尿失禁或脏器脱垂的女 性无法进行协调有效的盆底肌收缩 关注这些高危 因素的影响对有效预防女性 PFD 也有一定的帮助, 所 以应该着重开展此类疾病的预防工作, 加强女性对 PFD 危害的意识, 早日发现疾病并及时治疗, 提高女 性的身体健康和生活质量 参考文献 [1] 朱兰, 郎景和, 王宏, 等. 北京地区成年女性尿失禁的流行病学 研究 [ J]. 中华医学杂志, 2006, 86(11): ZHU Lan, LANG Jinghe, WANG Hong, et al. The study on the prevalence and associated risk factors of female urinary incontinence in Beijing women[ J]. National Medical Journal of China, 2006, 86(11): [2] 王建六, 张晓红. 女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展 [ J]. 中 国实用妇科与产科杂志, 2008, 25(1): WANG Jianliu, ZHANG Xiaohong. Progress in diagnosis and treatment of pelvic floor dysfunction[ J]. Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics, 2008, 25(1): [3] Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society[ J]. Urology, 2003, 61(1): [4] Ewies AA, Elshafie M, Li J, et al. Changes in transcription profile and cytoskeleton morphology in pelvic ligament fibroblasts in response to stretch: the effects of estradiol and levormeloxifene[ J]. Mol Hum Reprod, 2008, 14(2): [5] Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in US women[ J]. Obstet Gynecol, 2014, 123(1): [6] 李霞, 刘培淑, 毛洪鸾. 山东部分社区盆底功能障碍性疾病的流行病学研究 [ J]. 山东大学学报 ( 医学版 ), 2011, 49(5): LI Xia, LIU Peishu, MAO Hongluan. Prevalence of pelvic floor dysfunction in a community of Shandong Province[ J]. Journal of Shandong University. Health Sciences, 2011, 49(5): [7] 徐月圆, 潘艳萍, 吴小玲. 女性产后盆底功能障碍性疾病分析 [ J]. 实用临床医学, 2016, 17(9): XU Yueyuan, PAN Yanping, WU Xiaoling. Analysis of postpartum pelvic floor dysfunction in women[ J]. Practical Clinical Medicine, 2016, 17(9): [8] Subak LL, Wing R, West DS, et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women[ J]. N Engl J Med, 2009, 360(5): [9] Law YM, Fielding JR. MRI of pelvic floor dysfunction: review[ J]. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(6): S [10] 朱晔, 魏俊秀, 杨欣. 北京市社区中老年妇女泌尿生殖道及盆底功能障碍性疾病相关因素分析 [ J]. 中国妇产科临床杂志, 2018, 19(4): ZHU Ye, WEI Junxiu, YANG Xin. Investigation of related factors of genitourinary syndrome and pelvic floor dysfunction in middleaged and older women in Beijing community[ J]. Chinese Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology, 2018, 19(4): [11] 宋岩峰, 林坚, 李亚钦. 女性压力性尿失禁发生的危险因素分析 [ J]. 中华妇产科杂志, 2003, 38(12): SONG Yanfeng, LIN Jian, LI Yaqin. Analysis of risk factors about stress urinary incontinence in female[ J]. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2003, 38(12): [12] 丁金萍, 蒋素玲. 不同分娩方式与产后盆底功能障碍性疾病相关性分析 [ J]. 中国实用医药, 2011, 6(15): DING Jinping, JIANG Suling. Correlation analysis in different delivery modes and postpartum pelvic floor dysfunction[ J]. China Practical Medical, 2011, 6(15): [13] Strinić T, Buković D, Roje D, et al. Epidemiology of pelvicfloor disorders between urban and rural female inhabitants[ J]. Coll Antropol, 2007, 31(2): [14] 于迎春, 宋俊华, 于凤. 产科因素对产后早期盆底功能障碍性疾病发生的影响 [ J]. 中国妇产科临床杂志, 2011, 12(2): YU Yingchun, SONG Junhua, YU Feng. Impact of different factors of delivery on early postpartum pelvic floor dysfunction[ J]. Chinese Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology, 2011, 12(2): [15] 林忠, 赵军玲, 张政昌. 广西地区壮族女性盆底功能障碍性疾病状况调查 [ J]. 中国妇产科临床杂志, 2012, 13(5):

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