解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 2018,39(12) 临床研究论著 达芬奇机器人与腹腔镜手术治疗老年结肠癌患者的临床疗效比较 杨宇 1, 李松岩 1, 李宇轩 1, 邢晓伟 1, 胡子龙

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1 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 208,39(2) 临床研究论著 达芬奇机器人与腹腔镜手术治疗老年结肠癌患者的临床疗效比较 杨宇, 李松岩, 李宇轩, 邢晓伟, 胡子龙, 何长征, 刘逸尘, 刘帛岩, 许晓蕾, 王玉峰 杜晓辉 解放军总医院, 北京 普通外科 ; 2 住院管理科 2, 摘要 : 目的比较达芬奇机器人与腹腔镜手术对老年结肠癌患者的安全性与临床疗效 方法回顾性分析 203 年 月 年 月本院普通外科 29 例实施结肠癌根治手术且年龄 > 70(78.0±4.9) 岁患者的临床资料, 其中行达芬奇机器人结肠癌根治术 43 例, 腹腔镜结肠癌根治术 86 例, 比较两组围术期指标及临床疗效 结果达芬奇机器人组与腹腔镜组性别 年龄 体质量指数 (body mass index,bmi) 肿瘤位置等基线资料差异无统计学意义 (P 均 > 0.05) 两组平均手术时间分别为 (330.6±42.5) min (24.5±42.73) min, 住院费用为 (9.63±.6) 万元 (6.30±.77) 万元, 差异有统计学意义 (P 均 < 0.05) ; 两组淋巴结清扫数 术后排气时间 术后进食时间 引流管及尿管留置时间 术后并发症发生率 3 年总生存率等差异均无统计学意义 (P 均 > 0.05) 结论对于 70 岁以上的结肠癌患者, 机器人手术的安全性和临床疗效与腹腔镜手术相似, 但手术时间更长 费用更高 关键词 : 老年患者 ; 达芬奇机器人手术系统 ; 腹腔镜 ; 结肠癌中图分类号 :R ;R 文献标志码 :A 文章编号 : (208) DOI :0.3969/j.issn 网络出版时间 : :57 网络出版地址 : Clinical effectiveness and safety of Da Vinci robotic versus laparoscopic surgery for elderly patients with colon cancer YANG Yu, LI Songyan, LI Yuxuan, XING Xiaowei, HU Zilong, HE Changzheng, LIU Yichen, LIU Boyan, XU Xiaolei, WANG Yufeng 2, DU Xiaohui Department of General Surgery; 2 Department of Hospitalization Management Chinese PLA General Hospital, Beijing 00853, China Corresponding author: DU Xiaohui. duxiaohui30@sina.com Abstract: Objective To compare the safety and clinical effectiveness of Da Vinci robotic versus laparoscopic surgery for elderly patients with colon cancer. Methods Clinical data about 29 patients with age over 70 years (average age of 78.0±4.9 years) who underwent Da Vinci robotic radical colectomy (n=43) or laparoscopic radical colectomy (n=86) in department of general surgery, Chinese PLA General Hospital from January 203 to January 205 were retrospectively analyzed. Perioperative indicators and clinical outcomes were compared between the two groups. Results There was no significant difference in baseline data between two groups, such as age, sex, body mass index (BMI), tumor location and so on (all P > 0.05). Compared with laparoscopic group, robotic group had longer operating time [(330.6±42.5) min vs (24.5±42.73) min, P=0.034] and higher hospitalization costs [(96.3±6.) thousand yuan vs (63.0±7.7) thousand yuan, P=0.000]. No significant difference was found in the number of retrieved lymph nodes, time to remove the urinary catheter and abdominal catheter, postoperative complications, time to flatus, time to oral intake, length of hospital stay, the overall and disease-free survival rates at 3 years after operation between two groups (all P > 0.05). Conclusion In patients aged over 70 years, robotic colon surgery shows similar safety and clinical effectiveness to those obtained by laparoscopy, but longer operative time and higher costs. Keywords: elderly patients; Da Vinci surgical system; laparoscopy; colon cancer 近年来超过一半的新发结肠直肠癌患者年龄 70 岁 [], 并且老年结直肠癌患者的比例随着预期寿命的延长呈逐年上升趋势 [2-3] 对于老年患者的 收稿日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金项目 (647397) Supported by the National Natural Science Foundation of China (647397) 作者简介 : 杨宇, 男, 硕士, 医师 yangyu30@sina.cn 通信作者 : 杜晓辉, 男, 博士, 主任医师, 博士生导师 du xiaohui30@sina.com 治疗需要更加全面的围术期风险评估以及精细的手术和麻醉管理 有研究表明, 微创手术治疗可能会使老年结直肠癌患者受益 [4-5] 国内外多项研究提示, 腹腔镜结直肠切除术与开放性手术相比, 术后死亡率 复发率和住院时间都较低, 并且具有相似的长期生存率 [5] 机器人相较腹腔镜的优 势仍在研究中 Zhang 等 [6] 的一项 Meta 分析表明, 结直肠癌患者机器人手术相较腹腔镜手术有更低

2 028 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 208,39(2) 的中转开腹率 更少的术中失血以及更短的住院时间 然而, 文献中老年患者的数据较少 本研究将对 70 岁以上的老年结肠癌患者的机器人与腹腔镜手术的安全性和临床疗效进行探讨 资料和方法 资料选取 203 年 月 年 月在我院接受达芬奇机器人辅助或者腹腔镜辅助结肠癌手术 年龄 70 岁的老年患者 纳入标准 :) 术前行肠镜及活检病理检查, 确诊为结肠腺癌 ( 分别位于升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 ) ;2) 临床 TNM 分期为 Ⅰ ~ Ⅲ 期 ;3) 术前均未行新辅助放化疗 排除标准 :) 既往有肿瘤病史或多原发癌 ; 2) Ⅳ 期结肠癌 ;3) 行姑息切除术 ;4) 行急诊手术 ( 梗阻 穿孔等原因 ) ;5) 合并有严重心 脑 肺 肾等重要脏器疾病及严重代谢性疾病 最终纳入患者 29 例, 其中男性 7 例, 女性 58 例, 年龄 70 ~ 93(78.6±5.) 岁 29 例中行达芬奇机器人辅助结肠癌根治术 ( 达芬奇机器人组 )43 例, 腹腔镜辅助结肠癌根治术 ( 腹腔镜组 )86 例 两组患者性别 年龄 体质量指数 (body mass index,bmi) ASA 评分 肿瘤位置 TNM 分期差异无统计学意义 见表 2 手术方法两组手术均由具有丰富腹腔镜及机器人结肠手术经验的主任医师完成, 术前 d 进流质饮食 口服泻药, 术前半小时预防性应用抗生素, 行气管插管 全身麻醉, 手术取仰卧分腿位 术者 助手根据手术方式的不同分别位于病人的两侧或两腿之间 ) 机器人手术方法 : 乙状结肠癌根治术 : 布局采用 4 孔法 观察孔取脐右上方 3 ~ 4 cm 处, 主操作孔取右侧麦氏点, 辅助操作孔取反麦氏点, 助手协助操作孔取主操作孔和观察孔中点上方约 2 cm 处 手术采取中间入路, 将直肠与乙结肠交界处肠系膜向外上牵拉, 裸化肠系膜下动 静脉, 清扫肠系膜下动脉根部区域淋巴结, 结扎并离断血管 游离肿瘤远近端结肠, 裸化远端肠管后将其离断 取下腹部正中小切口辅助取出标本, 将吻合器钉砧头置入近端肠管, 还纳肠管, 重新建立气腹, 从肛门置入吻合器中心杆, 观察孔镜头直视下完成吻合 2 左半结肠癌根治术 : 布局采用五孔法 观察孔以及主操作孔的位置同上, 机械臂第一辅助操作孔取腹部中线稍偏右侧剑突下方 3 ~ 4 cm 处, 机械臂第二辅助操作孔取耻骨联合上方 3 ~ 4 cm 处, 助手协助操作孔取右锁骨中线外侧与镜头孔和机械臂第一辅 助操作孔中间的水平位置处 手术采用中间入路, 沿腹主动脉向上剥离肠系膜, 裸化乙状结肠动脉第 2 支和左结肠血管, 结扎并离断血管 ; 游离结肠脾曲至直肠上段间肠管 ; 取左侧经腹直肌切口辅助, 拖出肠管, 直视下裸化 切断并移除标本 行横结肠与乙状结肠端侧吻合 3 右半结肠癌根治术 : 布局采用 5 孔法 观察孔取脐左下方 3 ~ 4 cm 处, 主操作孔取左锁骨中线肋缘下 7 ~ 8 cm 处, 机械臂第一辅助操作孔取腹部中线耻骨联合上方 6 ~ 8 cm 处, 机械臂第二辅助操作孔取右侧麦氏点, 助手协助操作孔取主操作孔下方 6 ~ 8 cm 左锁骨中线外侧距观察孔 > 8 cm 处 自下而上沿肠系膜上血管分离 裸化各属支动静脉, 清扫淋巴结, 分别结扎并离断回结肠动静脉 右结肠动静脉和结肠中动静脉右支 游离自回肠远端约 0 cm 处至横结肠中部肠管, 取上腹部正中切口辅助, 拖出肠管, 分别于回肠远端及横结肠中部切断肠管, 行回肠结肠端侧吻合 2) 腹腔镜手术方法 : 布局均采用五孔法, 观察孔取脐上或脐下缘 cm 处, 其余术者主 副操作孔及助手操作孔根据肿瘤位置不同取相应位点, 具体可参照 腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识 (207 版 ) [7], 手术步骤与达芬奇机器人组相同 3 观察指标手术时间 术中失血量 淋巴结清扫数目 首次排气时间 首次进流食时间 住院时间 拔除尿管时间 拔除腹腔引流管时间 术后并发症发生率 肿瘤复发转移率 住院费用 术后 90 d 内死亡率 术后 3 年无病生存率和总生存率 4 统计学方法采用 SPSS23.0 软件对数据进行分析处理 计量资料样本满足正态分布以 - x±s 表示, 组间比较采用 t 检验, 非正态分布样本采用 Md(range) 表示, 组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验或 Fisher 精确概率法 ; 生存分析采用 Kaplan-Meier 法, 组间比较采用 log-rank 检验 P < 0.05 为差异有统计学意义 结果 围术期情况比较两组患者均顺利完成手术, 无中转开腹手术及机器人手术中转腹腔镜手术, 没有患者进行联合脏器切除 腹腔镜组的 8 例 (20.9%) 和达芬奇机器人组的 7 例 (6.3%) 行末端回肠造瘘术 (P=0.529), 手术时间腹腔镜组为 (24.5±42.73) min, 机器人组为 (330.6±42.5) min (P=0.000) 两组淋巴结清扫数目相仿, 术中出血量

3 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 208,39(2) [ 腹腔镜组为 (44±26.9) ml, 机器人组为 (46.66± 7.38) ml] 差异无统计学意义 (P=0.494) 达芬奇机器人组住院费用更高 [(9.63±.6) 万元 vs (6.30±.77) 万元 ;P=0.000] 住院时间达芬奇机器人组较腹腔镜组短 [(2.67±7.98) d vs (4.78±8.45) d ; P=0.76] 两组术后并发症发生率的差异无统计学意义 [ 腹腔镜组为 38(44.2%) 例, 而机器人组则为 9(44.2%) 例 ;P=.000], 腹腔镜组发生腹腔感染 6 例, 肺部感染 8 例, 泌尿系感染 2 例, 切口感染 0 例, 肠梗阻 2 例, 腹腔出血 2 例, 吻合口瘘 8 例 ; 达芬奇机器人组腹腔感染 3 例, 肺部感染 2 例, 泌尿系感染 4 例, 切口感染 4 例, 肠梗阻 例, 腹腔出血 例, 吻合口瘘 4 例 两组术后首次排气时间 首次进流食时间 留置引流管时间 留置尿管时间等差异均无统计学意义 见表 2 2 生存情况比较腹腔镜组平均随访时间为 (28.3±2.7) 个月, 达芬奇机器人组则为 (26.4±2.) 个月 (P=0.606) 术后 90 d 腹腔镜组 例死亡, 患者术后 2 个月因多器官功能衰竭死亡 (P=0.368) 术后 3 年总生存率见图 : 腹腔镜组为 74.4%, 达芬奇机器人组为 72.7% (P=0.462) ; 术后 表 两组患者基线资料比较 Tab. Comparison of baseline data of two groups Characteristics Robotic (n=43) Laparoscopic (n=86) P Gender (M/F) 25/8 46/ Age (yrs) 78.9± ± BMI [kg/m 2, Md (range)] 26( ) 24.6( ) 0.74 ASA score (%) (7.0) 8(9.3) 2 7(39.5) 28(32.6) 3 23(53.5) 50(58.) Tumor location (n, %) Right colon 5(34.9) 26(30.2) Transverse colon 7(6.3) 3(5.) Left colon 9(20.9) 9(22.) Sigmoid colon 2(27.9) 28(32.6) Pathological stage (n, %) Ⅰ 2(27.9) 28(32.6) Ⅱ 8(4.9) 34(39.5) Ⅲ 3(30.2) 24(27.9) Differentiation (n, %) 0.98 Well 4(9.3) 4(4.6) Moderate 9(20.9) 30(34.9) Poor 30(69.8) 52(60.5) Lymphovascular invasion (n, %) 4(9.3) 0(.6) Perineural invasion (n, %) 3(7.0) 8(9.3) 表 2 两组患者围术期情况比较 Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between two groups Variable Robotic (n=43) Laparoscopic (n=86) P Ileum colostomy (n, %) 7(6.30) 8(20.90) Operating time (min) ± ± Blood loss (ml) 46.66± ± Lymph node harvested (n) 7.97± ± Intestinal function recovery time (d) 2.03± ± Time to liquid food intake (d) 3.80± ± Length of hospital stay (d) 2.67± ± Indwelling urinary catheter time (d) 5.38± ± Indwelling abdominal catheter time (d) 6.32± ± Postoperative complications (n, %) 9(44.20) 38(44.20).000 Abdominal abscess 3 6 Pulmonary complication 2 8 Urinary tract complication 4 2 Wound abscess 4 0 Intestinal obstruction 2 2 Gastrointestinal bleeding 2 Anastomotic leakage 3 8 Recurrence and metastasis (n, %) 6(4.00) 4(6.30) 0.73 local recurrence Pulmonary metastasis 0 3 liver metastasis Pulmonary + liver metastases Peritoneal metastases 6 Extensive metastasis 2 2 Hospitalization cost (ten thousand yuan) 9.63± ±

4 030 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 208,39(2) 3 年无病生存率见图 2 : 腹腔镜组为 70.9%, 机器人组为 67.4%(P=0.409) 腹腔镜组 4 例 (6.3%) 和机器人组 6 例 (4.0%) 观察到肿瘤局部复发或转移 (P=0.73) 腹腔镜组 4 例复发患者中 例发生局部复发,3 例发生远处转移 ( 肺转移 3 例, 肝转移 例, 肺 + 肝转移 例, 腹膜转移 6 例和全身多处转移 2 例 ), 机器人组 6 例复发患者中 例局部复发,5 例发生远处转移 ( 肝转移 例, 肺 + 肝转移 例, 腹膜转移 例和全身多处转移 2 例 ) 见表 2 3 医疗成本情况比较达芬奇机器人组住院费用 (9.63±.6) 万元, 明显高于腹腔镜组的 (6.30±.77) 万元 (P=0.000) 见表 2 图 两组总生存率分析 Fig. Kaplan-Meier analysis of overall survival 图 2 两组无病生存率比较 Fig. 2 Kaplan-Meier analysis of disease-free survival 讨 论 机器人手术被认为是传统腹腔镜手术的一种 进化, 它的计算机界面可以产生类似于开放式手术的操作体验 [8] 事实上, 它的特点是改善了术者纵深的感觉, 提高了操作的灵活度和控制能力, 而且与腹腔镜手术相比改善了外科医生的手术操作方式 [9-2] 特别是对于结肠手术, 最近的研究支持了机器人手术具有更低的手术中转率和更短的学习曲线 [3-4] 然而, 这些技术优势可能不会直接转化为临床结果的改善 事实上, 本研究的结果也表明, 达芬奇机器人组和腹腔镜组具有相似的围术期指标及生存率, 尤其对于老年患者, 机器人手术的安全性和可行性相比传统腹腔镜手术并没有明显优势 此外, 机器人组的操作时间要比腹腔镜组长得多, 这可能只是部分体现了机器人的对接和安装时间, 这些时间被归入有效的手术时间内 [5-6] 更长的手术时间意味着更长的麻醉时间和更长的气腹时间, 这可能会对老年人和体质虚弱的病人产生影响 [5,7-8] 在本研究中, 尽管达芬奇机器人组的手术时间较长, 但是两组患者的术后并发症没有差异 术后 90 d 内死亡率, 术后 3 年总生存率及无病生存率达芬奇机器人组与腹腔镜组相当, 与其他符合文献报告相符 [8,7,9] 本研究提示, 机器人和腹腔镜方法可能有相似的手术效果, 会对胃肠功能恢复 术后疼痛控制等产生类似的影响, 体现在两组具有相似的首次排气时间 恢复流质饮食的时间以及住院时间等 但机器人手术的手术费用更高, 并不是一种节约成本的选择 本项研究的结果表明, 对于 70 岁以上的老年结肠癌患者, 机器人手术是一种安全可行的方法, 可以达到与腹腔镜结肠手术相当的手术安全性和临床疗效, 但存在手术时间及手术费用上的劣势 本研究为回顾性研究, 存在不可避免的局限性及选择偏倚, 仍需要进一步的随机对照试验, 以评估机器人手术在临床指标和肿瘤学方面的优劣, 并进一步评估机器人手术对老年结肠癌患者的成本与效益比 参考文献 Schiphorst AH,Pronk A,Borel Rinkes IH,et al. Representation of the elderly in trials of laparoscopic surgery for colorectal cancer[j]. Colorectal Dis,204,6(2): Aparicio T,Pamoukdjian F,Quero L,et al. Colorectal cancer care in elderly patients :Unsolved issues[j]. Dig Liver Dis,206,48(0):

5 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 208,39(2) Manceau G,Karoui M,Werner A,et al. Comparative outcomes of rectal cancer surgery between elderly and non-elderly patients :a systematic review[j]. Lancet Oncol,202,3(2):e Chesney T,Acuna SA. Do elderly patients have the most to gain from laparoscopic surgery?[j]. Ann Med Surg (Lond),205,4(3): Seishima R,Okabayashi K,Hasegawa H,et al. Is laparoscopic colorectal surgery beneficial for elderly patients? A systematic review and meta-analysis[j]. J Gastrointest Surg,205,9(4): Zhang X,Wei Z,Bie M,et al. Robot-assisted versus laparoscopicassisted surgery for colorectal cancer :a meta-analysis[j]. Surg Endosc,206,30(2): 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识 [J]. 中国实用外科杂志,207,37 (4): Ceccarelli G,Andolfi E,Biancafarina A,et al. Robot-assisted surgery in elderly and very elderly population :our experience in oncologic and general surgery with literature review[j]. Aging Clin Exp Res,207,29(Suppl ): De'Angelis N,Alghamdi S,Renda A,et al. Initial experience of robotic versus laparoscopic colectomy for transverse colon cancer :a matched case-control study[j]. World J Surg Oncol,205,3 : De'Angelis N,Lizzi V,Azoulay D,et al. Robotic Versus Laparoscopic Right Colectomy for Colon Cancer :Analysis of the Initial Simultaneous Learning Curve of a Surgical Fellow[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,206,26(): Pigazzi A,Garcia-Aguilar J. Robotic colorectal surgery :for whom and for what?[j]. Dis Colon Rectum,200,53(7): Melich G,Hong YK,Kim J,et al. Simultaneous development of laparoscopy and robotics provides acceptable perioperative outcomes and shows robotics to have a faster learning curve and to be overall faster in rectal cancer surgery :analysis of novice MIS surgeon learning curves[j]. Surg Endosc,205,29(3): Bianchi PP,Petz W,Luca F,et al. Laparoscopic and robotic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Brief review and personal remarks[j]. Front Oncol,204,4 :98. 4 Ahlering TE,Skarecky D,Lee D,et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface :initial experience with laparoscopic radical prostatectomy [J]. J Urol,2003,70(5): Matsuzaki S,Vernis L,Bonnin M,et al. Effects of low intraperitoneal pressure and a warmed,humidified carbon dioxide gas in laparoscopic surgery :a randomized clinical trial[j]. Sci Rep,207,7(): Park JS,Choi GS,Park SY,et al. Randomized clinical trial of robotassisted versus standard laparoscopic right colectomy[j]. Br J Surg,202,99(9): Antoniou SA,Antoniou GA,Koch OO,et al. Laparoscopic colorectal surgery confers lower mortality in the elderly :a systematic review and meta-analysis of 66,483 patients[j]. Surg Endosc,205,29 (2): Tekelioglu UY,Erdem A,Demirhan A,et al. The prolonged effect of pneumoperitoneum on cardiac autonomic functions during laparoscopic surgery ;are we aware?[j]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,203,7(7): Fagard K,Casaer J,Wolthuis A,et al. Postoperative complications in individuals aged 70 and over undergoing elective surgery for colorectal cancer[j]. Colorectal Dis,207,9(9):O329-o338.