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1 耐多药肺结核防治管理工作方案 中国疾病预防控制中心

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3 前 言 我国是全球 27 个耐多药结核病高负担国家之一, 耐多药结核病患者数位居全球第二位 年全国结核菌耐药性基线调查结果显示, 我国肺结核患者中耐多药率为 8.3% 耐多药肺结核与非耐多药肺结核相比, 具有痰菌阴转慢 传染期长 ; 诊断 治疗 管理技术复杂 ; 治疗费用高 ; 不良反应多等特点 为了控制耐多药结核病疫情的蔓延, 在卫生部的领导下, 我国已利用中国全球基金结核病项目 中国卫生部盖茨基金结核病项目等的支持, 在有关省的 45 个地市开展了耐多药结核病规范化诊断 治疗和管理试点工作, 积累了一定的经验, 探索了耐多药肺结核规范化诊断 治疗和管理的工作框架和工作机制, 研究了与基本医疗卫生保障制度相结合的筹资模式等, 为我国下一步加强耐多药肺结核防治工作提供了技术支持和科学依据 耐多药结核病防治工作是全国结核病防治规划中的重点工作之一, 十二 五全国结核病防治规划 中明确规定 : 到 2015 年, 以地 ( 市 ) 为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到 50%, 耐多药肺结核可疑者筛查率达到 60% 为了全面规范耐多药肺结核患者的诊断 治疗和管理工作, 全面加强耐多药结核病防治工作, 卫生部疾病预防控制局 医政司 中国疾病预防控制中心组织结核病预防控制 临床诊治和实验室检测等领域有关专家, 总结试点项目工作经验, 参考国内外文献, 编写了本工作方案 本工作方案适用于各级疾病预防控制机构 ( 结核病防治机构 ) 各类医疗卫生机构 ( 包括结核病专科医院 ) 社区卫生服务机构及其

4 工作人员的技术参考和培训参考书 鉴于目前我国耐多肺结核治疗管理尚在开始阶段, 试点范围有待扩展, 很多技术问题还有待进一步的实践检验, 希望广大医疗卫生工作者在实际使用过程中, 不吝提出宝贵的意见和建议 编写组 2011 年 7 月 11 日

5 耐多药肺结核防治管理工作方案 主编 : 王宇 副主编 : 王黎霞许绍发陈明亭 编者 :( 以下按姓氏笔画为序 ) 于兰 万利亚 马屿 王宇 王胜芬 王前 王倪 王撷秀 王黎霞 成君 成诗明 吕青 朱莉贞 朱桂林 刘小秋 刘宇红 刘振天 许绍发 阮云洲 杜昕 李卫彬 李仁忠 李亮 李强 何广学 邹级谦 初乃惠 张秀梅 张慧 陈伟 陈明亭 陈诚 陈秋兰 周林 赵津 赵雁林 胡冬梅 姜世闻 弭凤玲 夏辉 徐彩红 高孟秋 高微微 黄飞 屠德华 彭向东 端木宏谨 1

6 目录 缩略语表... 1 常见抗结核药缩写... 1 第一章机构与职责... 3 一 中国疾病预防控制中心... 3 二 省级... 3 三 地 ( 市 ) 级... 3 四 县 ( 区 ) 级定点医疗机构 / 疾病预防控制中心 ( 结核病防治所 )... 4 五 非定点医疗机构... 4 六 社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院 社区卫生站 / 村卫生室... 4 第二章实施前准备... 6 一 机构配置... 6 二 实施前验收... 6 三 实施前培训... 6 第三章患者发现... 8 一 筛查对象... 8 二 发现方式... 8 三 诊断程序... 9 四 患者登记分类 五 确诊前治疗原则 第四章实验室检查 一 痰标本的采集 保存及运输 二 分枝杆菌分离培养 ( 简单法 ) 三 菌种鉴定 四 药物敏感试验 五 质量保证 六 生物安全 第五章患者治疗 一 常用药物

7 二 治疗原则 三 标准化治疗方案 四 治疗监测 五 特殊情况下的治疗 六 不良反应预防和处理 七 治疗方案调整 八 注射期末痰菌阳性者的处理 九 停止治疗指征 十 治疗转归 十一 药敏试验确诊时痰菌阴转初治患者的处理 第六章患者治疗管理 一 原则 二 工作流程 第七章感染控制 一 组织管理措施 二 环境和工程控制 三 个人防护 第八章健康教育 一 健康教育的主要内容 二 健康教育方式及注意事项 第九章药品供应与管理 一 耐多药肺结核治疗常用药品 二 需求测算 三 对库房的要求 四 库存控制 第十章监控与评价 一 登记报告及报表 二 督导 三 评价

8 附件 1 耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表 附件 2 耐多药肺结核可疑者登记本 附件 3 耐多药肺结核患者登记本 附件 4 耐多药肺结核患者病案记录 附件 5 实验室痰培养登记本 附件 7 耐多药肺结核患者服药卡 附件 8 耐多药肺结核相关报表 附件 9 单耐药和多耐药肺结核治疗

9 缩略语表 AFB 抗酸杆菌 AIDS 获得性免疫缺陷综合症 CXR 胸部 X 线片 DOT 直接面视督导下治疗 DOTS 2005 年前作为结核病控制国际推荐策略,2006 年成为新的遏制结核病策略基础 DRS 耐药监测 DR-TB 耐药结核病 DST 药物敏感试验 HIV 人类免疫缺陷病毒 MDR-TB 耐多药结核病 NRTI 核苷类逆转录酶抑制剂 NTM 非结核分枝杆菌 NTP 国家结核病控制规划 R&R 登记和报告 SCC 短程化疗 TB 结核病 TB/HIV 结核杆菌 / 人类免疫缺陷病毒双重感染 TSH 促甲状腺激素 UNAIDS 联合国艾滋病规划署 UVGI 紫外线照射杀菌 XDR-TB 广泛耐药结核病 NNRTI 非核苷类逆转录酶抑制剂 常见抗结核药缩写 组别药物缩写 第一组 : 一线口服抗结核药物吡嗪酰胺 Z 乙胺丁醇 E 第二组 : 注射用抗结核药物卡那霉素 Km 丁胺卡那霉素 卷曲霉素 Am Cm 第三组 : 氟喹诺酮类氧氟沙星 Ofx 左氧氟沙星 莫西沙星 Lfx Mfx 第四组 : 口服抑菌二线抗结核药物丙硫异烟胺 Pto 对氨基水杨酸 PAS 第五组 : 疗效不确切抗结核药物阿莫西林 / 克拉维酸 Amx/Clv 克拉霉素 利奈唑胺 Clr Lzd 1

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11 第一章机构与职责 耐多药结核防治是结核病防治规划的重要组成部分, 其诊断 治疗和管理的技术和流程与非耐药结核病相比更为复杂 因此, 耐多药结核防治需要建立各级政府领导下的疾病预防控制机构 医疗机构以及基层医疗卫生机构密切合作的服务体系 一 中国疾病预防控制中心 1. 为制定耐多药肺结核防治相关政策和规划提供技术支持 ; 2. 制定耐多药肺结核防治各类技术规范和相应教材, 并组织培训 ; 3. 负责耐多药肺结核防治工作技术指导 督导与监测数据分析报告 ; 4. 负责指导全国结核病实验室网络的能力建设 质量控制和生物安全等工作, 为各级结核病实验室提供技术指导和技术支持 ; 5. 负责耐多药肺结核防治科学研究 国际合作与交流 二 省级 ( 一 ) 省级疾病预防控制中心 ( 结核病防治所 ) 1. 为制定本省耐多药肺结核防治相关政策和规划提供技术支持 ; 2. 组织本省耐多药肺结核防治技术培训 ; 3. 负责耐多药肺结核防治工作督导与监测数据分析报告 ; 4. 负责本省结核病实验室工作规划 质量控制和生物安全等技术管理, 为各级结核病实验室提供技术指导和技术支持 ; 5. 承担耐多药肺结核防治实施性研究和交流 ( 二 ) 省级定点医疗机构 1. 负责对耐多药肺结核可疑者进行耐药检测 2. 负责收治危重症 难治以及有严重合并症的耐多药肺结核患者 ; 3. 负责对地 ( 市 ) 级定点医疗机构耐多药肺结核诊疗工作的培训和技术指导 ; 4. 配合和参与省级耐多药肺结核防治工作督导 三 地 ( 市 ) 级 ( 一 ) 地 ( 市 ) 级疾病预防控制中心 ( 结核病防治所 ) 1. 组织协调省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构和县 ( 区 ) 级疾病预防控制机 3

12 构, 开展耐多药肺结核发现 追踪 出院后治疗管理等工作 ; 2. 在地 ( 市 ) 级定点医疗机构结核病实验室尚不具备开展痰菌培养 药物敏感试验 (DST) 能力的时期, 承担对耐多药肺结核可疑者进行耐药检测的工作 3. 负责辖区内耐多药肺结核登记报告 (R&R) 管理 ; 4. 负责耐多药肺结核防治工作的监控与评价 ; 5. 负责耐多药肺结核防治健康教育 ; 6. 负责县 ( 区 ) 乡( 镇 街道 ) 村( 社区 ) 相关人员的培训 ; 7. 负责地 ( 市 ) 级定点医疗机构和县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构结核病实验室进行质量控制 ( 二 ) 地 ( 市 ) 级定点医疗机构 1. 负责耐多药肺结核可疑者的耐药检测 ; 2. 负责耐多药肺结核患者的住院治疗管理 ; 3. 负责耐多药肺结核患者出院后随访复查 ; 4. 负责耐多药肺结核患者登记报告相关报表的填写 ; 5. 配合地 ( 市 ) 级疾病预防控制中心 ( 结核病防治所 ) 做好耐多药结核病防治各项工作 四 县 ( 区 ) 级定点医疗机构 / 疾病预防控制中心 ( 结核病防治所 ) 1. 负责推荐耐多药肺结核可疑者到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构接受耐药性检测, 并接受上一级结核病实验室的质量控制 ; 2. 负责追踪耐多药肺结核患者 ; 3. 组织落实耐多药肺结核患者出院后治疗管理及随访复查 ; 4. 负责耐多药肺结核防治相关信息登记报告 ; 5. 负责基层医疗卫生机构人员的培训 ; 6. 负责耐多药肺结核防治健康教育 五 非定点医疗机构非定点医疗机构负责对发现的肺结核或疑似肺结核患者进行疫情报告, 并及时将其转诊到患者居住地结核病防治机构 六 社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院 社区卫生站 / 村卫生室 1. 协助县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构追踪耐多药肺结核患者 ; 2. 负责耐多药肺结核患者出院后的治疗管理 ; 4

13 3. 督促患者定期到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构随访复查 ; 4. 负责耐多药肺结核防治健康教育 5

14 第二章实施前准备 为了确保实施的质量, 实施耐多药结核防治工作的地区需要达到一定标准, 经国家级和省级验收后, 方可开展此项工作 一 机构配置开展耐多药结核防治工作必须具备能够承担耐多药肺结核患者住院治疗的定点医疗机构和承担患者出院后治疗管理的疾病预防控制机构 定点医疗机构可以设在省级或地 ( 市 ) 级具有临床诊疗资质的结核病防治所 结核病专科医院 传染病医院以及具备收治传染病患者能力的综合医院 ( 一 ) 定点医疗机构 1. 具备开展耐多药肺结核诊疗工作所需的实验室人员 结核病临床医护人员等 ; 2. 设立符合有关感染控制规定的耐多药肺结核门诊和病房 ; 3. 医院药房符合储存二线抗结核药品的条件 ( 二 ) 承担耐多药肺结核检测工作的结核病实验室结核病实验室可以设在地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构或省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构实验室应达生物安全二级 (BSL-2) 及以上标准, 同时具备开展结核分枝杆菌培养和抗结核药物敏感试验的能力 ( 三 ) 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构实验室达到生物安全二级 (BSL-2) 及以上标准 ; 至少具备开展痰涂片的能力 二 实施前验收为保证耐多药肺结核防治工作的规范化, 需对拟开展此项工作的地区进行实施前验收 每省第一个开展耐多药结核病防治工作的地区由中国疾病预防控制中心组织专家验收, 采用地市申报 省级初评 国家验收的程序 ; 其余实施此项工作的地区由各省份组织专家验收, 采用地市申报 省级验收 国家抽查的程序 验收合格的地区将被纳入国家耐多药结核防治工作, 验收内容详见表 2-1 三 实施前培训各省第一个开展耐多药结核防治工作的地区, 由国家对省级和地 ( 市 ) 级实 6

15 验室 临床 管理等相关人员进行培训, 其余地区采用逐级培训的原则, 省级培训地 ( 市 ) 地 ( 市 ) 级培训县 ( 区 ) 县 ( 区 ) 级培训乡村, 内容包括耐多药结核病实验室检测技术 治疗管理 登记报告 感染控制 标本运输等 表 2-1 验收内容 机构 政府和卫生行政部门 地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构和定点医疗机构 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构 / 定点医疗机构 验收内容 1.1 政府是否将耐多药结核病防治工作纳入当地结核病防治规划 1.2 政府是否落实耐多药肺结核防治所需经费 1.3 卫生行政部门是否出台文件, 明确了疾病预防控制机构 医疗机构以及基层医疗卫生机构各自职责, 确立工作机制 2.1 定点医疗机构是否具备足够的从事耐多药肺结核诊断治疗的医护人员和实验室人员 2.2 定点医疗机构是否设立专门的耐多药肺结核门诊和病房 留痰室, 并且符合感染控制的要求 2.3 地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构或定点医疗机构是否具备达到生物安全二级及以上标准的结核菌实验室, 并具备开展结核分枝杆菌培养 菌种鉴定和药物敏感试验的能力 2.4 定点医疗机构是否具备符合抗结核药品储存条件的药房 2.5 地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构是否具备足够的人员负责登记报告 培训 督导 健康促进和实验室工作等 3.1 是否具备达到生物安全二级及以上标准的结核菌实验室, 并至少具备开展痰涂片的能力 3.2 是否获得痰标本 / 菌株运输许可证 3.3 是否配备痰标本 / 菌株运输箱 储存痰标本 / 菌株的冰箱等设备 7

16 第三章 患者发现 耐多药肺结核患者发现是耐多药肺结核治疗 管理以及减少和消除传染源的前提 应尽可能积极发现耐多药肺结核患者, 并对其进行规范治疗和管理, 使患者恢复健康, 从而减少传染源, 减轻我国耐多药肺结核疾病负担 一 筛查对象耐多药肺结核的筛查对象主要包括以下 5 类高危人群 : 1. 慢性排菌患者 1 / 复治失败患者 ; 2. 密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者 2 ; 3. 初治失败患者 ; 4. 复发与返回的患者 ; 5. 治疗 3 月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者 二 发现方式患者发现方式主要有以下两种 : ( 一 ) 被动发现 1. 转诊或到县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构就诊当肺结核患者到县 ( 区 ) 级定点医疗机构 / 疾病预防控制机构就诊时, 由上述机构对其进行痰涂片 ( 或痰培养 ) 检查, 并将阳性痰标本 ( 或阳性培养物 ) 运输省级或地 ( 市 ) 级医疗机构结核病实验室进行耐药检测 2. 直接到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构就诊当肺结核患者直接到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构就诊时, 由其结核病实验室进行痰培养和耐药检测 3. 非定点医疗机构就诊的耐多药肺结核可疑者, 转诊到本县区疾病预防控制机构 / 结防机构 ; 确诊的耐多药肺结核患者, 转诊到地 ( 市 ) 级定点医疗机构接受进一步诊疗管理 ( 二 ) 主动发现对耐多药肺结核患者的家庭成员 同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查, 如果确诊为涂阳肺结核患者, 应进行培养和耐药检测 1 经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者 2 与耐多药肺结核患者直接接触的涂阳肺结核患者, 包括其家庭成员 同事和同学等 8

17 三 诊断程序 ( 一 ) 可疑者登记县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在 耐多药肺结核可疑者痰标本送检表 或 耐多药肺结核可疑者菌株送检表 上 ( 附件 1) 一式两份, 一份由县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构保管, 另一份由县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构工作人员连同痰标本送至省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构, 省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构将相关信息填写在 耐多药肺结核可疑者登记本 上 ( 附件 2) 直接到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构就诊的耐多药肺结核筛查可疑者, 由省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构将相关信息填写在 耐多药肺结核可疑者登记本 上 ( 附件 2) ( 二 ) 实验室检查省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构门诊医生接到县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构运送的痰标本或培养物, 开具 痰标本培养药敏检查单, 由实验室对接收的痰标本或培养菌株进行痰培养 耐药检测和菌种鉴定, 并将相应的信息和检测结果登记在 实验室痰培养登记本 和 实验室药物敏感试验登记本 上 ( 附件 5 6), 然后将填写好检测结果的 痰标本培养药敏检查单 反馈给门诊医生 痰标本培养药敏检查单 送检日期 :20 年 月 日送检人 : 姓名 : 性别 : 年龄 : 标本号 : 结核病患者登记号 : 送检标本类型 :1. 痰标本 2. 培养菌株 培养结果 ( 请在下表相应位置划 ): 标本号 1 培养阴性 实际菌落数 可疑者登记本序号 : 阳性 污染 2 药敏结果 * : 异烟肼利福平链霉素乙胺丁醇氧氟沙星卡那霉素 * 在相应药物下方表格填写 S ( 敏感 ), R ( 耐药 ), C ( 污染 ) 菌种鉴定结果 : 结核分枝杆菌复合群 ( ) 非结核分枝杆菌 ( ) 若未获得试验结果, 请说明原因 :(1) 菌株污染 (2) 菌株未生长 (3) 其他报告日期 :20 年 月 日报告人 : 9

18 ( 三 ) 耐多药肺结核的诊断门诊医生结合患者病史 胸部影像学及实验室等相关检查, 对耐药检测结果报告为至少对异烟肼和利福平同时耐药的患者可进行确诊 将确诊耐多药肺结核患者的相关信息登记在 耐多药肺结核患者登记本 上 ( 附件 3), 并建立病案记录 ( 附件 4) 对发现的单耐药和多耐药 ( 非同时耐异烟肼和利福平 ) 肺结核患者, 按照附件 9 指导原则进行处理 四 患者登记分类根据治疗史, 将患者分为 7 类 : ( 一 ) 新患者 : 从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月 ( 因其他疾病应用抗结核药物治疗除外 ) ( 二 ) 复发 : 指过去有明确的肺结核史, 完成规定的治疗疗程后医生认为已治愈, 现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者 ( 三 ) 返回 : 指疾病预防控制机构确诊的患者治疗 1 个月, 中断治疗 2 个月后再次到疾病预防控制机构接受治疗的患者 ( 四 ) 初治失败 : 新涂阳患者治疗第 5 个月末或疗程结束时, 痰涂片检查阳性的患者 ( 五 ) 复治失败 : 复治涂阳患者第 5 个月末或疗程结束时, 痰涂片检查阳性的患者 ( 六 ) 初治 3 月末阳性 : 新涂阳患者治疗第 3 月末痰涂片检查阳性的患者 ( 七 ) 其他 : 除上述 6 项以外的患者 五 确诊前治疗原则由于采用罗氏培养基进行结核菌耐药检测需要较长时间 (2~3 月 ), 在此期间患者的治疗原则如下 : 10

19 表 3-1 确诊前治疗原则 患者种类 慢性排菌患者 / 复治失败患者 耐多药肺结核患者的密切接触者 初治失败 / 复发 / 返回的患者 治疗 3 月末痰涂片仍阳性初治涂阳患者 治疗原则 由专家小组确定是否维持目前治疗方案或给予经验方案治疗 由专家小组讨论确定是否给予耐多药肺结核治疗方案 继续复治方案的治疗 ; 完成复治方案后由地市专家小组确定是否给予经验方案治疗 继续初治方案治疗, 如果 5 6 月末痰菌阴转, 则认为治愈, 疗程结束后取消登记, 同时密切随访患者 ; 如果 5 月末痰菌阳性, 则初治方案治疗疗程结束后转为复治方案治疗 11

20 第四章实验室检查 高质量的结核病实验室检查是耐多药肺结核病患者诊断 化疗方案制定和疗效判定的重要依据, 是早期发现耐多药肺结核病患者 切断传播途径的关键环节, 也是结核分枝杆菌耐药监测 (DRS) 的重要组成部分 一 痰标本的采集 保存及运输 ( 一 ) 痰标本采集具体内容详见 中国结核病防治规划实施工作指南 ( 二 ) 痰标本保存与运输县 ( 区 ) 疾病预防控制机构将肺结核病患者的 3 份痰标本于 4~8 临时保存, 并于 3 天内随同 耐多药肺结核可疑者痰标本送检表 ( 附件 1-1) 运送到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构, 一式二份, 县 ( 区 ) 级实验室保留一份, 省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构保留一份 痰标本必须由经过标本运输培训合格的人员用菌株运输箱冷藏运输 ( 三 ) 痰标本接收与保存省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构接收到运送的痰标本后, 在痰标本送检表上签字确认 实验室接收到痰标本后应立即进行分离培养, 若不能立即进行, 应将痰标本放置于 4 冰箱暂时保存,24 小时内完成培养 ( 四 ) 菌株的短时保存和运输如果县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构具备开展痰培养工作的条件, 应对耐多药肺结核筛查可疑者合适的痰标本进行培养, 并将培养阳性的菌株送至省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构进行药物敏感试验, 不需要再将痰标本运送省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构进行培养 1. 保存条件培养阳性的培养管, 在送往地 ( 市 ) 级定点医疗机构进行药物敏感试验前, 应在冷藏环境下暂存, 保存时应注意旋紧培养管螺旋盖, 在冰箱里的保存位置应固定 2. 菌株保存的安全管理保证保存菌株的冰箱和放置冰箱的房间上锁, 门窗牢固, 由具体人员负责 3. 菌株运送 12

21 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构 / 定点医疗机构按照卫生部 2005 年第 45 号令 可感染人类的高致病性病原微生物菌 ( 毒 ) 种或样本运输管理规定 A 类包装的要求, 将培养菌株进行三层包装 ( 初始包装 辅助包装 外包装, 制冷剂应该放在第二层辅助包装外防泄漏的容器应内 ), 送到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构, 同时填写 耐多药肺结核可疑者菌株送检表 ( 附件 1-2) 二 分枝杆菌分离培养 ( 简单法 ) 采用 4% 氢氧化钠去污染处理后直接接种于酸性罗氏培养基 ( 简单法 ) ( 一 ) 标本选择从痰涂片阳性耐多药肺结核可疑者的三份标本中选取两份进行培养 : 1. 若 3 份痰标本均为阳性 : 选取阳性级别高的 2 份痰标本进行培养 ; 2. 若 3 份痰标本 2 份阳性 : 选取 2 份阳性痰标本进行培养 ; 3. 若 3 份痰标本 1 份阳性 : 选取阳性标本和 1 份质量好的阴性标本进行培养 随访患者的标本选择 : 在耐多药肺结核患者治疗期间按照规定时间定期进行痰涂片和培养检查 随访检查的标本为两份 : 夜间痰和晨痰 ( 二 ) 培养基分离培养基采用酸性改良罗氏培养基, 培养基配方及培养基制备方法如下 : 1. 酸性改良罗氏培养基的基本成分 (1) 盐溶液 成份磷酸二氢钾 (KH 2 PO 4 ) 硫酸镁 (MgSO 4 7H 2 O) 枸橼酸镁 (Magnesium citrate) 谷氨酸钠 (Sodium glutamate) 丙三醇 (Glycerol) 蒸馏水 用量 14g 0.24 g 0.6 g 7.2 g 12 ml 600 ml 依次用蒸馏水溶解上述成分 121 高压灭菌 30 分钟或 100 加热 30 分钟, 冷却至室温, 此溶液可在冰箱中长期保存 2)2% 孔雀绿溶液 20ml 3) 经 2 层无菌纱布过滤的鸡蛋匀液 1000ml 13

22 2. 酸性改良罗氏培养基的制备将以上成分混合均匀, 然后分装到培养管中, 每管约 7ml 将培养管放在斜面架上, 在蒸汽凝固器中 85 C 凝固 50 分钟 37 C 进行无菌试验 24 小时, 合格培养基转冷藏保存 ( 三 ) 标本处理视痰标本性状, 加 1-2 倍体积 4% 的氢氧化钠 (NaOH) 消化液于痰瓶中, 拧紧螺旋盖, 涡旋振荡器上振荡, 使痰液充分匀化, 室温放置 15 分钟 自加入氢氧化钠消化液至开始接种, 时间不能超过 20 分钟 样本数较多时, 应分批处理 ( 四 ) 接种和培养用无菌吸管取去污染处理后的标本 0.1ml, 均匀接种在整个培养基斜面, 每份标本接种 2 支酸性罗氏培养基 接种后斜面向上于 37 环境中平放,24 小时后检查培养基有无污染, 如无污染, 拧紧瓶盖, 直立放置,37 继续培养 ( 五 ) 结果报告接种后第 3 7 天各观察一次菌落生长情况 发现菌落生长者, 经抗酸染色涂片镜检证实后, 可报告快速生长分枝杆菌阳性 如未发现快速生长分枝杆菌菌落生长, 此后每周观察一次, 记录菌落生长及污染情况 阳性生长物经抗酸染色涂片镜检证实后, 可报告分枝杆菌生长 培养满 8 周后未见菌落生长者方可报告培养阴性 观察时发现非抗酸杆菌生长时, 应报告污染 将结果在 实验室痰培养登记本 ( 附件 5) 上进行登记 培养结果报告方式如下表 : 表 4-1 痰培养结果报告判定 斜面无菌落生长 观察所见 菌落生长不足斜面面积 1/4 者 结果判定 分枝杆菌培养阴性 ( 分枝杆菌培养阴性应以 培养阴性 报告, 不得以 - 表示 ) 报实际菌落数 菌落生长占斜面面积的 1/4 分枝杆菌培养阳性 (1+) 菌落生长占斜面面积的 1/2 分枝杆菌培养阳性 (2+) 菌落生长占斜面面积的 3/4 分枝杆菌培养阳性 (3+) 菌落生长布满整个斜面分枝杆菌培养阳性 (4+) 三 菌种鉴定培养物经涂片染色确定为抗酸菌后, 即可进行结核分枝杆菌复合群初步鉴定 初步鉴定是以对硝基苯甲酸 (PNB) 培养基作为鉴别培养基, 即同时接种空白改 14

23 良罗氏培养基和 PNB 改良罗氏培养基 (500μg/ml), 空白对照培养基生长而 PNB 培养基上不生长, 即为结核分枝杆菌复合群 ; 在空白对照培养基和 PNB 培养基上都生长的即为非结核分枝杆菌 (NTM) 实际工作中, 在抗酸菌培养阳性且经抗酸染色涂片镜检之后, 菌种初步鉴定可与药敏试验同时进行 四 药物敏感试验药物敏感试验采用比例法 药物敏感试验药物种类包括 : 异烟肼 利福平 链霉素 乙胺丁醇 氧氟沙星及卡那霉素 ( 一 ) 菌株选择 1. 进行分离培养的标本一旦报告分枝杆菌培养阳性, 应在可见菌落初生长 2~3 周内对获得的菌株进行药物敏感试验 2. 若不能立即进行药物敏感试验, 应暂时将菌株保存在 4 冰箱内, 待药物敏感试验之前对保存菌株进行二次传代, 取生长 2~3 周菌龄的菌株进行药物敏感试验 ( 二 ) 培养基 1. 基础培养基 : 采用改良罗氏培养基, 配方及培养基制备方法参见分枝杆菌分离培养 ( 简单法 ) 培养基内容 : (1) 药物敏感试验用抗结核药物应从厂家取得纯品, 并计算效价 : 效价 = 纯度 活性成分 (1- 水分含量 ) (2) 按不同药物的效价精确计算药量 ; (3) 用适当的溶剂溶解和稀释药物, 制备成所需浓度的药物储存液 2. 含药培养基制备 : (1) 将药物储存液按 1:100 加入基础培养基中, 摇匀, 使得培养基中药物终浓度为 (μg/ml): 异烟肼 :0.2 利福平 :40 链霉素 :4 乙胺丁醇 :2 卡那霉素 :30 氧氟沙星 :2 (2) 无菌分装含药培养基,7ml/ 管,85 凝固 50 分钟 (3) 培养基试管恢复到室温时旋紧螺旋盖 ( 否则冷凝将会产生更多的水 ) 将培养管直立, 放置于 37 C 温箱中无菌试验 24 小时, 检查培养基污染情况后置 4 避光保存,1 个月内使用 15

24 ( 三 ) 菌液制备临床分离分枝杆菌的新鲜培养物 ( 初生长 2-3 周 ) 无需二次传代即可做药物敏感试验, 陈旧和贮存培养物须在改良罗氏培养基上二次传代, 取 2-3 周的亚培养物进行试验 1. 取上述培养物, 注意尽可能刮取斜面各处的菌落, 磨菌, 以 0.5% 吐温 -80 生理盐水稀释, 然后与标准麦氏 1 号比浊管 (MacFarland No.1) 比浊, 配成 1mg/ml 的菌悬液 2. 静置片刻, 使菌液中的颗粒或菌块沉淀后, 用刻度吸管或 22 SWG 标准接种环 ( 金属丝直径 0.7mm, 接种环内径 3mm,1 环可盛取液体 0.01ml) 将 1mg/ml 的菌液上清液逐步稀释至 10-2 mg/ml 和 10-4 mg/ml ( 四 ) 接种及培养 1. 用 22 SWG 标准接种环将 10-2 mg/ml 和 10-4 mg/ml 的菌液各接种 0.01ml 至对照及含药培养基表面, 最终接种菌量为 10-4 mg 和 10-6 mg; 2. 置接种后的培养基于 37 培养, 水平放置 24 小时后检查培养基污染情况, 然后试管架直立放置继续培养 ; 至四周后报告结果 ( 五 ) 结果报告按以下方式记录菌落生长情况, 并将结果登记在 实验室药物敏感试验登记本 ( 附件 6) 上进行登记 表 4-2 药敏试验结果报告判定观察所见结果判定少于 50 个菌落实际菌落数 50~100 个菌落 ~200 个菌落 2+ 大部分融合 (200~500 个菌落 ) 3+ 融合 ( 大于 500 个菌落 ) 4+ 若高稀释度菌液 (10-4 mg/ml) 在对照培养基上生长的菌落数少于 20 个菌落, 则应从对照管传代培养, 重复试验 2. 计算耐药百分比 耐药百分比 = 含药培养基上生长的菌落数对照培养基上生长的菌落数 100% 16

25 若耐药百分比大于 1%, 则认为受试菌对该抗结核药物耐药 五 质量保证实验室应建立室内质量控制和室间质量评估制度, 以保证工作质量和检验结果准确 ( 一 ) 室内质量控制 1. 痰涂片按照 中国结核病防治规划 痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册 进行室内质量控制, 包括痰标本采集 运送和保存, 染色剂制备, 痰片染色和镜检结果复验等 2. 培养 (1) 每个培养实验室应固定一名经过专门培训的实验室人员进行分离培养工作, 并严格按照标准程序操作 ; (2) 每月统计 分析涂阳培阴率及污染情况, 培养污染率应在 2-5% 范围内 若涂阳培阴率大于 10%( 以初治患者为对象 ) 或污染率大于 5%, 应当分析原因, 采取相应措施 涂阳培阴率计算公式为 : 涂阳培阴率 = 培养阴性的病例数进行培养的涂阳病例总数 100% 污染率计算公式为 : 污染率 = 污染培养基管数分离培养的培养基管数 100% (3) 污染率高原因分析 : 是否痰标本保存不当 ; 是否标本运输时间过长 ; 是否去污染处理时间过短 ; 是否氢氧化钠浓度偏低 ; 是否是所用耗材质量问题 ; 是否培养基质量问题 ; 是否实验人员没有无菌操作 (4) 涂阳培阴率原因分析 : 17

26 是否患者送的痰标本数量少 ; 是否痰标本质量不合格 ; 是否培养基质量问题 ; 是否培养前痰标本保存时间过长 ; 是否痰标本运输时间过长 ; 是否痰标本前处理时间过长 ; 是否涂阳标本和培阴标本非同一痰标本 ; 是否操作人员技术问题 3. 菌种初步鉴定和药物敏感试验 (1) 应固定 2~3 名经过培训的技术人员进行菌种初步鉴定和药敏试验, 并严格按照标准程序操作 (2) 每批菌种初步鉴定和药物敏感试验应以结核分枝杆菌标准菌株 (H 37 Rv 敏感株 ) 作为对照 (3) 药物敏感试验中使用的抗结核药物应使用国家结核病参比实验室推荐厂家产品, 或者使用统一提供的药粉 (4) 按要求保存菌株及结果, 以便上级参比实验室进行复核 (5) 申请开展药物敏感试验的地市实验室需经省级参比实验室评估其实验室设施 布局和设备以及人员操作熟练度 准确度合格并符合相应生物安全要求后, 方可开展药物敏感试验工作 ( 二 ) 室间质量评估室间质量评估应定期进行, 以便了解工作的进展及质量, 主要包括以下几项上级实验室督导 ( 现场评价,On-site Evaluation) 下级实验室工作质量 了解物资及耗材的使用情况, 发现问题及时进行解决 涂片室间质量评估按照 中国结核病防治规划 痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册 要求开展 ; 培养室间质量评估主要通过现场评价, 药物敏感试验的室间质量评估包括实验室现场评价 (On-site Evaluation) 药物敏感试验复核 (Rechecking) 以及熟练度测试 (Proficiency Testing) 开展药物敏感试验的实验室应定期接受上级参比实验室熟练度测试和药敏试验复核 六 生物安全具体要求详见 中国结核病防治规划实施工作指南 18

27 第五章 患者治疗 耐多药肺结核患者一经确诊, 就要及时给予治疗 合理的化学治疗是消除传染性 阻断传播和治愈患者的关键措施 一 常用药物世界卫生组织根据药物的疗效 使用经验将抗结核药品分为 5 组, 该分类方法是本工作方案药物选择和治疗方案设计的基础 常用的国内市场采购的抗结核药物和全球基金项目地区使用的进口抗结核药物的规格和剂量, 详见表 5-1 和表 5-2 表 5-1 国内市场采购的耐多药肺结核常用药物规格和剂量规格剂量 ( 体重分级 ) 组别药物 ( 缩写 ) <50Kg 50Kg 最大剂量 mg/ 片 mg/ 支 (mg/ 日 )(mg/ 日 )(mg/ 日 ) 第一组 : 一线口吡嗪酰胺 (Z) 服抗结核药物乙胺丁醇 (E) 第二组 : 注射用抗结核药物第三组 : 氟喹诺酮类第四组 : 口服抑菌二线抗结核药物第五组 : 疗效不确切抗结核药物 卡那霉素 (Km) 丁胺卡那霉素 (Am) 卷曲霉素 (Cm) 氧氟沙星 (Ofx) 左氧氟沙星 (Lfx) 莫西沙星 (Mfx) 丙硫异烟胺 (Pto) 对氨基水杨酸 (PAS) 阿莫西林 / 克拉维酸 (Amx/Clv) 375 (2:1) 克拉霉素 (Clr) 利奈唑胺 (Lzd)

28 表 5-2 进口耐多药肺结核常用药物规格和剂量 组别 第一组 : 一线口服抗结核药物 第二组 : 注射用抗结核药物 第三组 : 氟喹诺酮类 第四组 : 口服抑菌二线抗结核药物 第五组 : 疗效不确切抗结核药物 药物 ( 缩写 ) mg/ 片 规格剂量 ( 体重分级 ) mg/ 支 <33kg (mg/kg/ 日 ) 33 50kg (mg/ 日 ) 51 70kg (mg/ 日 ) >70kg (mg/ 日 ) 吡嗪酰胺 (Z) 乙胺丁醇 (E) 卡那霉素 (Km) 丁胺卡那霉素 (Am) 卷曲霉素 (Cm) 氧氟沙星 (Ofx) mg/ 日 左氧氟沙星 (Lfx) 莫西沙星 (Mfx) 丙硫异烟胺 (Pto) 环丝氨酸 (Cs) 对氨基水杨酸 (PAS) 4g/ 每袋 150 8g/ 日 8g/ 日 8g/ 日 阿莫西林 / 克拉 成人常用剂量 875/125mg, 每日 2 次或 维酸 (Amx/Clv) 500/125mg, 每日 3 次 二 治疗原则 克拉霉素 (Clr) 成人 500mg, 每日 2 次 耐多药肺结核治疗方案主要包括标准化治疗方案 经验治疗方案和个体化治 疗方案, 我国耐多药结核病治疗以标准化治疗方案为主, 不适宜采用标准化治疗 方案的耐多药肺结核患者, 可根据药物敏感试验结果和既往抗结核药品用药史设 计经验治疗方案或个体化治疗方案 治疗方案的制定和更改, 需经地市专家小组 讨论确定 治疗方案的制定应遵循以下原则 : 1. 需要考虑患者的既往抗结核治疗史, 尤其是氨基糖苷类和氟喹诺酮类药 物的治疗史 ; 2. 需要考虑本地区常用的抗结核药物和方案, 以及药敏结果中一线和二线 抗结核药物的耐药情况 ; 3. 方案应该至少包括 4 种有效或者基本有效的抗结核药物 ; 4. 药物的剂量应根据患者体重而定 ; 20

29 5. 注射剂 ( 氨基糖苷类和卷曲霉素 ) 至少使用 6 个月, 且痰培养阴转后至少使用 4 个月 ; 6. 治疗疗程应为痰菌阴转后至少 18 个月 ; 耐多药肺结核总疗程约为 24 个月, 广泛耐药肺结核总疗程约为 30 个月 ; 7. 患者全疗程均接受直接面视下督导治疗 (DOT); 8. 根据可重复性和可靠性高的药物的药敏试验结果指导治疗, 乙胺丁醇 链霉素和第 4 5 组药物的药敏试验的可重复性和可靠性不高, 这些药物的药敏试验结果不能完全反映药物有效还是无效, 不宜根据这些药物的药敏试验结果制定个体化治疗方案 ; 9. 要及时 合理的处理药物不良反应, 减少治疗中断的危险性, 并预防由于严重不良反应造成的病死率增加 三 标准化治疗方案 ( 一 ) 耐多药肺结核标准化治疗方案 1. 治疗方案 6 Z Km(Am,Cm) Lfx(Mfx) Cs(PAS,E) Pto /18 Z Lfx(Mfx) Cs (PAS,E) Pto 2. 方案说明 (1) 注射剂每日用药 1 次 ; 口服药中,Lfx 每日用药 1 次,Z Pto 每日用药 3 次 ; (2)Pto 应从小剂量开始使用, 国产药每日 300mg, 进口药每日 250mg,3~ 5 天后逐渐加大至足量, 国产药每日 mg, 进口药每日 750mg; (3) 如果可以获得 Cs, 则首先选用 Cs; 如果不能获得 Cs, 可选用 PAS 或 E 替代 3. 药物替代耐多药肺结核患者治疗过程中, 如果出现不良反应经处理不能缓解或出现新的耐药情况, 必须更换标准化治疗方案中的药物时替代原则如下 : (1) 口服药物需替代时, 在提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物 ; 例如 E Cs 等 ; (2)Km 需替代时, 使用 Am 或 Cm; (3) 若 Lfx 耐药, 可使用 Mfx 替代 ; 21

30 (4) 如果 PAS 出现不良反应, 用 E 替代 ; (5) 如果前四组药物不能组成有效方案, 可以选用第五组药物组成有效方案 ( 二 ) 广泛耐药肺结核标准化治疗方案 1. 治疗方案 12Z Cm Mfx PAS Cs(Pto)Clr(Amx/Clv)/ 18Z Mfx PAS Cs(Pto)Clr(Amx/Clv) 2. 方案说明 (1) 首选莫西沙星作为方案的主要用药, 并需全疗程使用 ; (2) 在治疗的 12 个月进行痰培养结果的评价, 如果阴转, 继续非注射期治疗 18 个月, 即总疗程为 30 个月 ; 如果未阴转, 继续非注射期治疗 4 个月, 如果持续阳性, 则终止治疗, 即总疗程为 16 个月 3. 药物替代 (1) 药物的替代需经地市专家小组讨论确定 ; (2) 选择 2-3 种口服二线药物和 2 种第 5 组药物组成方案, 也可采用大剂量异烟肼 (16-20mg/kg) 应用 四 治疗监测为保证患者治疗依从性 评价疗效和及时发现处理药物不良反应, 对每例纳入治疗的耐多药肺结核患者均需进行治疗监测 ( 一 ) 监测项目耐多药 / 广泛耐药肺结核主要的监测项目包括 : 痰抗酸菌涂片 ; 结核分枝杆菌培养 ; 肝功能 ; 肾功能 ; 血常规 ; 尿常规 ; 电解质 ( 钾, 钠 ); 胸片 ; 促甲状腺激素 (TSH); 听力 ; 视野和色视及体重等 其中痰抗酸菌涂片和结核分枝杆菌培养 肝 肾功能 血 尿常规 胸片和体重为必查项目 ; 电解质 促甲状腺激素 (TSH) 听力 视野和色视为必要时检查项目 ( 二 ) 监测时间及频率 1. 痰抗酸菌涂片和结核分枝杆菌培养 : 治疗前检测 1 次 ; 注射期每月 1 次, 非注射期每 2 个月 1 次 ; 2. 肝功能 ( 必要时做尿酸测定 ): 治疗前检测 1 次 ; 治疗期间每月检测 1 次 ; 对具备肝功能损害高风险的患者, 或已出现肝功能损害症状的患者, 可适当增加监测频率 ; 22

31 3. 肾功能 : 治疗前检测 1 次 ; 注射期每月 1 次, 使用卷曲霉素的患者根据 情况每 1-2 周检查一次 ; 非注射期由地市专家小组确定监测频率 ; 4. 血 尿常规 : 治疗前检测 1 次 ; 治疗期间每月 1 次, 必要时适当增加监 测频率 ; 5. 电解质 : 治疗前检测 1 次, 使用卷曲霉素者必要时做电解质 ( 钾 钠 钙等 ) 检测 ; 检测 ; 6. 胸片 : 治疗前 1 次 ; 注射期每 3 个月 1 次 ; 非注射期每 6 个月 1 次 ; 7. 促甲状腺激素 (TSH): 治疗前检测 1 次 ; 使用 Pto 或 PAS 的患者必要时 8. 听力 视野与色视 : 治疗前检查 ; 治疗期间由地市专家小组确定治疗后 检查的频率 ; 9. 体重 : 治疗前检查 1 次 ; 注射期每月 1 次 ; 非注射期每 2 个月 1 次 耐多药肺结核的监测频率详见表 5-3, 广泛耐药肺结核的监测频率详见表 5-4 表 5-3 耐多药肺结核治疗监测的项目及频率 治疗月份监测项目 痰涂片 痰培养 肝功能 肾功能 血尿常规 电解质 胸片 TSH 听力 视野与色视 体重 23

32 治疗月份监测项目 表 5-4 广泛耐药肺结核治疗监测的项目及频率 痰涂片 痰培养 肝功能 肾功能 血尿常规 电解质 胸片 TSH 听力 视野与色视 体重 五 特殊情况下的治疗耐多药肺结核患者的治疗尚需顾及同时伴有特殊情况 ( 如 : 妊娠 哺乳 儿童 糖尿病 肝功能异常 肾功能不全 癫痫以及合并 HIV 感染等 ) 的患者, 他们在生理状况 脏器功能 精神卫生等方面存在特殊性, 因此在方案的制定和用药原则方面均须十分慎重, 注意药物对机体和脏器功能影响 ( 一 ) 治疗方案制定的依据 1. 应以实验室提供的药物敏感试验结果和地区耐药监测资料为依据, 明确患者所耐药物种类和耐药的类别 ; 2. 需了解出现特殊情况前的健康状况, 已患肺结核者应以既往用药史作为选择药物和制定方案的依据 特别要了解既往联合用药的种类 剂量 疗程 用药总量等 选择未曾应用和估计敏感的药物组成治疗方案, 待获得药物敏感性试验结果后重新调整治疗方案 ; 3. 根据伴发特殊情况及伴发耐药肺结核持续的时间 特殊情况的稳定程度以及脏器功能健康状态确定治疗方案 ( 二 ) 各种特殊情况的治疗原则和药物选择 1. 妊娠患病期间应避免妊娠 建议不使用口服避孕药而采取其他避孕方式 (1) 治疗原则 24

33 1 妊娠不足 3 个月者, 应终止妊娠, 其后的治疗同普通耐多药肺结核患者 ; 2 需复查结核菌培养 菌种鉴定和药物敏感试验, 以利于药物选择和调整 ; 3 不能终止妊娠, 且耐药肺结核病情稳定无急速进展的患者可于妊娠的第四个月开始抗结核治疗, 待分娩后及时增加药物种类 (2) 药物选择 1 因氨基糖苷类药物会对发育中胎儿的听力造成毒性, 妊娠期间禁用该类药物 如必须使用注射剂, 可慎重考虑使用卷曲霉素 ; 2 氟喹诺酮类药物有限制骨骺发育的缺点, 必需慎用 ; 3 丙硫异烟胺会加剧孕妇恶心呕吐, 根据动物试验结果该药物可能有致畸作用, 应避免使用 ; 4 可考虑加用第五组药物, 例如克拉霉素, 阿莫西林 / 克拉维酸等 2. 哺乳期妇女 (1) 治疗原则 1 患耐多药肺结核的哺乳期妇女, 必须及时接受全疗程有效的抗结核治疗, 以便尽早切断母婴传染途径 如果母亲排菌, 应由家庭其他成员照顾婴儿, 直至母亲痰抗酸菌阴转 ; 2 为避免将肺结核传染给婴儿, 不主张患耐药肺结核的哺乳期妇女采用母乳喂养的方式, 应以配方奶替代母乳喂养 ; 3 未住院治疗的患者需要佩带外科口罩, 以减低传染强度 母亲和婴儿如需要在一起, 母亲应佩带口罩, 且处于通风良好的环境或室外 (2) 药物选择 1 非哺乳者选择药物种类同正常耐多药肺结核患者 ; 2 间歇采取或不能采取配方奶替代母乳喂养婴儿的哺乳期妇女, 应避免选择影响婴儿健康和生长发育的药物, 例如 : 氟喹诺酮类药物, 氨基糖苷类药物, 丙硫异烟胺等 3. 儿童 (1) 治疗原则 1 年龄小于 15 岁的耐多药肺结核患者, 应及时接受全疗程有效的抗结核治疗 选择治疗方案所使用的药物应参考药物敏感试验结果和接触者的抗结核药物用药史 ; 25

34 2 应参考患儿体重决定抗结核药物剂量 ( 见表 5-5) 每月应监测患儿的体重, 根据体重的增长调整用药剂量 ; 3 儿童往往不能正确表达自身感受和所发生的不良反应, 督导员及医生需严密观察治疗反应 即使未出现不良反应, 但近期体重减轻或无足够的增长常常提示治疗效果不佳, 需调整治疗 (2) 药物选择 1 应避免使用氟喹喏酮类和氨基糖苷类药物 ; 由于对儿童难以进行视神经监测, 亦需慎用乙胺丁醇, 如必需使用, 其剂量应为 15mg/kg; 2 可选用丙硫异烟胺 对氨基水杨酸 ( 环丝氨酸 ) 吡嗪酰胺; 3 抗结核药物剂量应使用该体重范围药物剂量推荐的上限 表 5-5 儿童患者二线抗结核药物剂量 药物 每日剂量 (mg/kg) 用法 ( 次 / 日 ) 每日最大剂量 (mg) 卡那霉素 丁胺卡那霉素 卷曲霉素 氧氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 丙硫异烟胺 对氨基水杨酸 糖尿病 (1) 治疗原则 1 合并糖尿病的耐多药肺结核患者疗效很差, 且糖尿病会加重抗结核药物的不良反应, 尤其是肾功能不全和外周神经炎, 因此在治疗耐多药肺结核时必须始终严格控制糖尿病 ; 2 部分抗结核药物影响糖代谢, 如使用丙硫异烟胺或吡嗪酰胺时可能会加大控制胰岛素水平的难度, 因此治疗耐多药肺结核期间, 应参考血糖水平适当加大口服降糖药物剂量 此外, 肌酐和血清钾的监测应更加频繁, 通常在第 1 个月内 26

35 每周 1 次, 之后至少每月 1 次 (2) 药物选择 1 伴眼底动脉硬化或视网膜病变者, 禁用乙胺丁醇 因肾动脉硬化导致尿常规或肾功能检查异常者应避免使用乙胺丁醇和氨基糖苷类药物 ; 2 可考虑加用第五组药物, 如克拉霉素, 阿莫西林 / 克拉维酸等 5. 肾功能不全 (1) 治疗原则 1 继续治疗原发疾病 ; 2 保护肾功能, 避免或尽量避免选用对肾脏有损害作用的抗结核药物 ; 3 伴肾功能不全的耐药肺结核患者应慎重使用二线抗结核药物, 剂量和服药间隔应根据表 5-6 予以调整 表 5-6 肾功能不全患者抗结核药物剂量的调整 药物 是否改变服药频率 肌酸酐清除率 <30 ml/min 或进行血液透析的患者推荐剂量和频率 吡嗪酰胺改变 mg/kg/ 次, 每周 3 次 乙胺丁醇改变 mg/kg/ 次, 每周 3 次 左氧氟沙星改变 mg, 每周 3 次 莫西沙星不改变 400 mg, 每日 1 次 环丝氨酸改变 250 mg, 每日 1 次或 500 mg, 每周 3 次 丙硫异烟胺不改变 mg/ 次, 每日 1 次 对氨基水杨酸不改变 4 g/ 次, 每天 2 次 卷曲霉素改变 mg/kg/ 次, 每周 2 或 3 次 卡那霉素改变 mg/kg/ 次, 每周 2 或 3 次 丁胺卡那霉素改变 mg/kg/ 次, 每周 2 或 3 次 (2) 药物选择 1 莫西沙星被认为对肾功能的损害很小, 因此肾功能不全者可以选用 ; 2 可考虑加用第五组药物, 如克拉霉素, 阿莫西林 / 克拉维酸等 6. 肝功能异常 (1) 治疗原则 27

36 1 有任何种类肝病历史的患者 ( 如慢性肝病 肝炎病毒携带者 急性肝炎病史 过量饮酒等 ), 在病情稳定时均可进行抗结核治疗的同时给予保肝治疗, 但需密切观察肝功能变化 ; 2 需慎重选用抗结核药物, 如吡嗪酰胺, 丙硫异烟胺和对氨基水杨酸等, 而氟喹喏酮类药极少引起肝功损害 ; 3 在肺结核治疗过程中, 无论因药物过敏或药物中毒所致的急性肝炎, 无论程度如何, 都必需停用对肝脏有影响的一切抗结核药物, 积极处理肝损害直至肝炎消失及肝功能恢复正常 ; 4 应在保肝治疗下联合应用肝毒性较小的药物 (2) 药物选择 1 优先选择对肝脏毒性较小的药物, 如氟喹诺酮类, 注射剂 ; 2 可考虑加用第五组药物, 如克拉霉素, 阿莫西林 / 克拉维酸等 7. 惊厥 ( 癫痫 ) (1) 治疗原则 1 对有惊厥史的耐多药肺结核患者首先要确定惊厥是否被有效控制, 以及患者是否正在服用抗惊厥药物 如惊厥未被控制, 应在有效抗惊厥治疗的基础上进行抗结核治疗 ; 2 尚未有效控制的惊厥患者, 应避免使用环丝氨酸, 慎用异烟肼和氟喹诺酮类药物 如必须使用上述药物, 应调整抗惊厥药物剂量, 在控制惊厥发作的情况下使用 (2) 药物选择可考虑加用第五组药物, 例如克拉霉素, 阿莫西林 / 克拉维酸等 8. 精神异常 (1) 治疗原则 1 耐多药肺结核患者中抑郁症和焦虑症的发病率较高, 这常常与病程迁延和社会经济压力过大有关, 必要时应请精神科医生会诊或咨询 ; 2 对于精神病患者虽然使用环丝氨酸并不是绝对禁忌, 但选择应用必须十分慎重 ; 处于稳定期的患者如使用环丝氨酸, 亦应密切进行监测 ; 3 应密切观察患者精神系统的变化, 以及有否精神症状出现, 尽可能防治精神病 自杀倾向及其它对患者自身或他人造成危害的紧急事件发生, 必要时应及 28

37 时请精神卫生专家协助处理 (2) 药物选择可考虑加用第五组药物, 例如克拉霉素, 阿莫西林 / 克拉维酸等 9. 药物成瘾药物成瘾患者应针对其成瘾性提供相应治疗 尽管使用依赖性药物不是抗结核治疗的禁忌, 但应充分鼓励患者完全戒除酒精或其它成瘾药物 良好的督导有利于医患沟通, 且有助于药物成瘾患者顺利完成治疗 对酒精或其它物质依赖的患者应用环丝氨酸时, 出现不良反应的机率较高 ( 如精神病患者 ) 但若环丝氨酸是治疗方案中的重要组成部分必须使用时, 应密切监测不良反应, 并对不良反应给予相应的治疗 10. 合并 HIV 感染 (1) 治疗原则 1MDR-TB 合并 HIV 感染的患者如果不进行抗病毒治疗, 其死亡率非常高 如果同时开始耐多药治疗和抗病毒治疗, 则可能由于不良反应影响其治疗效果 ; 另一方面, 如果抗病毒治疗延迟, 则会导致与 HIV 相关的死亡风险明显增加 建议对于所有合并 HIV 感染的耐药结核病人, 无论其 CD4 细胞水平如何, 应在开始抗结核治疗后尽快 (8 周之内 ) 开始抗病毒治疗 2 合并 HIV 感染者不良反应更为常见 使用多种二线药物治疗的多耐药结核病同时合并抗病毒治疗, 可能增加不良反应的发生率 因此密切监测治疗效果及其不良反应十分重要 (2) 药物选择 1HIV 感染者或在 HIV 发生率较高的人群中, 不推荐使用氨硫脲 2 抗病毒药物去羟肌苷与氟喹诺酮类药物联合应用, 可能会导致氟喹诺酮类药物吸收降低 故应该在服用氟喹诺酮类药物前 6 小时或服用 2 小时后再服用去羟肌苷 如果使用去羟肌苷糖衣片, 则可以同时服用两种药物, 而不必采取上述预防措施 3 丙硫异烟胺可能与抗病毒药物有相互作用 但是鉴于资料有限, 尚不清楚在耐药结核病及抗病毒治疗时, 丙硫异烟胺以及抗病毒药物剂量是否需要调整 4 克拉霉素与蛋白酶抑制剂及非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTIs) 有多种药物相互作用 耐药结核病合并 HIV 感染者应尽量避免使用克拉霉素 29

38 六 不良反应预防和处理 ( 一 ) 不良反应的预防 1. 在抗结核治疗前医生应向患者或患儿的家长介绍所用抗结核药品不良反应的表现, 并告知一旦出现不良反应及时向医务人员汇报以便给予相应的处理 ; 2. 基层医务人员特别是督导员要经过培训, 了解抗结核药品常见的不良反应, 必要时将患者及时转至上级医疗机构 ; 3. 在治疗前医生应了解患者及其家族的药品过敏史, 避免使用与曾引起严重不良反应的药品具有相同成分的药物 同时了解患者肝肾功能 血尿常规及患者的一般状况 ; 4. 掌握抗结核药品不良反应的高危人群, 在不影响疗效的前提下根据患者的年龄 体重和全身的营养状况及各脏器功能等适当调整药品剂量和药品 ; 5. 对于药品不良反应的高危人群, 合理使用预防性措施, 如肝损害的高危人群给予保肝治疗, 肾损害的高危人群不选用氨基糖苷类和卷曲霉素等 ; 6. 避免与其他增加抗结核药品不良反应的药品联用, 如正在应用吡嗪酰胺和丙硫异烟胺同时应避免联合应用红霉素和乙酰氨基酚类药, 以免增加肝毒性反应 ; 7. 在经过停药处理, 各脏器功能恢复正常后, 重新开始治疗时, 所建立的新方案应除去可能引起严重不良反应的药品, 应从产生不良反应可能性最小的药品逐步试用, 在密切观察下逐一加药 ; 可疑利福平过敏者不再使用一切利福类药物, 以防发生严重不良反应 ; 8. 加大对高危人群肝 肾功能, 血 常规等监测频率 ( 二 ) 不良反应的处理 1. 常见不良反应耐多药肺结核最常见的不良反应是胃肠道反应 ( 恶心 呕吐 腹泻等 ), 其次为精神神经系统症状 ( 眩晕 头痛 失眠 抑郁等 ), 还存在电解质紊乱 听觉损害和过敏等不良反应 常见的不良反应如下页表

39 表 5-7 常见不良反应的表现和可能引起不良反应的抗结核药品 不良反应类型 可疑药品 胃肠反应 丙硫异烟胺, 对氨基水杨酸钠, 吡嗪酰胺, 乙胺丁醇, 利福平 电解质紊乱肝脏毒性耳毒性和前庭功能障碍肾脏毒性关节痛或肌肉痛血液系统损害惊厥外周神经炎视神经炎精神症状甲状腺功能紊乱过敏反应 卷曲霉素 丙硫异烟胺, 吡嗪酰胺, 对氨基水杨酸钠, 利福平, 异烟肼, 乙胺丁醇, 氟喹诺酮类 链霉素, 卡那霉素, 丁胺卡那霉素, 卷曲霉素 链霉素, 丁胺卡那霉素, 卷曲霉素, 利福平 吡嗪酰胺, 氟喹诺酮类 利福平, 氟喹诺酮类 环丝氨酸, 异烟肼, 氟喹诺酮类 环丝氨酸, 异烟肼, 氟喹诺酮类 乙胺丁醇 环丝氨酸, 异烟肼, 氟喹诺酮类, 丙硫异烟胺 对氨基水杨酸钠, 丙硫异烟胺 链霉素, 对氨基水杨酸钠, 利福平 2. 处理原则 (1) 认真对待和监测抗结核药品引发的不良反应是防止或避免发生严重不良反应的最好预防, 因此要做到早期发现, 及时诊治 ; (2) 轻微药品不良反应, 可在继续抗结核治疗的同时予以对症处理, 并密切观察症状的发展, 必要时需经专家小组讨论以更改治疗方案, 但应杜绝因轻微药品不良反应造成治疗中断 ; (3) 严重不良反应 : 出现严重不良反应 ( 如高热 严重皮疹 皮肤黄染 听力改变 尿少或癫痫等 ) 时应立即就诊, 并停用相关药品或所有抗结核药品, 住院诊断 治疗 ; (4) 婴幼儿禁用氨基糖苷类药物, 小于 18 岁者慎用氟喹诺酮类药物, 如必须使用, 使用前需与家属沟通, 取得家属同意并签字 3. 不良反应处理程序与方法 (1) 恶心 呕吐恶心 呕吐是抗结核药品引起的最常见的胃肠反应, 需及早处理 1 轻微的恶心 呕吐, 可采取改变服药时间的方法处理, 可改为餐后或睡前服用, 同时送检肝功能 ; 31

40 2 患者如出现恶心 呕吐加重, 应立即就诊进行肝功能检测 ; 如肝功能正常, 可根据患者情况 ( 体重 年龄 有无低蛋白血症 贫血等 ), 在不影响疗效的情况下适当调整可疑药物剂量, 给予止吐药或中药对症治疗 ; 注意维持水盐平衡, 及时补液 ; 3 如怀疑有胃炎 胃溃疡或出现呕血时, 应立即停用相关抗结核药品, 暂时给予制酸药雷尼替丁或奥美拉唑 ( 洛赛克 ) 对症治疗, 同时观察有否呕血和便潜血情况, 如出现呕血和便潜血, 必须去医院诊治 (2) 腹泻腹泻也是抗结核药品的不良反应之一, 要注意观察粪便性状是否为水样便 脓血便和柏油便等, 腹泻次数, 应避免对发热或血便的患者使用肠蠕动抑制剂 1 首先应确定是否与进不洁食物有关, 如有关则可按胃肠炎给予氟派酸口服治疗 ; 2 需就诊并送检便常规, 注意排除以下合并症 : 如合并消化道出血 ( 便潜血阳性 ) 可给予制酸药等并停用相关药品 如出现菌群失调可给予万古霉素口服治疗 ; 3 如便常规检查正常, 应考虑是否与服用的抗结核药对氨基水杨酸有关, 可暂停相关药品, 并根据患者脱水情况酌情给予补液治疗 腹泻缓解后, 可调整所用药品剂型 用药途径和给药方法 ( 如 : 口服对氨基水杨酸钠改为静脉缓慢滴注等 ); 4 使用整肠生 蒙脱石散 ( 思密达 ) 等治疗 如便中细菌量明显减少, 并可见菌丝, 可结合患者情况调整治疗, 必要时给予抗真菌治疗 ; 5 如便中细菌量减少, 停用广谱抗生素, 可选地衣芽孢杆菌活菌胶囊等药品 ; 6 注意厌氧菌的感染, 厌氧菌感染一般与反复或长期应用广谱抗生素有关 (3) 肝损害耐多药肺结核疗程长, 用药种类多, 容易出现肝损害 因此当患者出现肝损害的症状时, 需检测肝功能, 对肝脏基础较差 ( 如曾患过各种类型肝炎 酗酒 不明原因的低蛋白血症或贫血患者等 ) 的患者尤其需要增加肝功能监测的频率 引起肝损害的可疑药品包括丙硫异烟胺 吡嗪酰胺 对氨基水杨酸钠 异烟肼 乙胺丁醇 氟喹诺酮类 1 肝功能异常 : 仅表现为单项转氨酶增高,40U/L< 谷丙转氨酶 (ALT) 32

41 80U/L; 患者多无症状, 无须处理 在密切监测肝功能条件下, 继续抗结核治疗, 必要时加强保肝治疗 ; 2 轻微肝损害 : 如 80U/L ALT 120U/L, 同时胆红素 (TBiL) 升高超过正常上限 2 倍而不足 3 倍, 患者无症状或仅有轻微症状, 可停用引起肝损害的可疑药品, 加强保肝治疗 ; 3 中度肝损害 : 如 120U/L ALT 200U/L, 同时 TBiL 升高超过正常上限 3 倍而不足 5 倍者, 患者伴肝损害症状及体征, 应停用所有可致肝损害抗结核药品, 积极保肝治疗, 必要时住院诊治 4 重度肝损害 :ALT 和 TBiL 增高超过正常上限 5 倍为重度肝损害, 应停用所有引起肝损害药物, 住院积极治疗 抗结核药品引起的肝损害除与药物中毒有关外, 也可与药物过敏所致的全身变态反应相关 但无论药物中毒或药物过敏引起的中重度肝损害, 均应停用所有可导致肝损害的抗结核药品, 给予短期适量激素及加强保肝药治疗, 可选择加速肝细胞解毒药物如还原型谷胱甘肽 葡醛内酯 强力宁, 促进肝细胞生长的药物如肝细胞生长肽, 促进黄疸消退药物如茵枝黄口服液等 (4) 肝衰竭 : 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害, 导致其合成 排毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿, 患者出现以凝血机制障碍和黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床症候群 肝衰竭具体定义为以下客观检查 12 或 3 及临床表现 中具备两条 : 1ALT>200U/L( 正常值上限 5 倍 ); 2 胆红素平均每日上升 17μmol/L; 3 凝血酶原活动度 <40%; 4 患者极度乏力 厌食 呕吐 ; 5 肝脏进行性缩小, 黄疸进行性加深 ; 6 出现腹水 浮肿 出血倾向 ; 7 发病 14 天内出现精神症状 ; 8 肝性脑病 肝肾功能衰竭 出现肝衰竭的患者应及早住院, 积极抢救 待肝功能恢复正常后, 根据抗结核药品的作用机理和代谢途径, 从对肝功能影响小的药品逐步加用, 组成新的有 33

42 效方案并定期复查肝功能 对可疑引起严重过敏的药品不再试用 (5) 肾损害抗结核药品可引起肾功能损害, 患者早期可无任何症状 随着病情进展可出现厌食 恶心 呕吐, 严重者全身浮肿或少尿 ( 少于 400 ml/ 天 ), 也可伴有消化道出血等 ; 化验检查蛋白尿 管型尿和血尿, 严重者出现肾功衰竭 ( 尿素氮和肌酐增高等 ) 1 立即停用可疑引起肾损害的抗结核药品如氨基糖苷类药物 卷曲霉素或吡嗪酰胺, 同时排除其它引起肾损伤的原因 ( 如糖尿病 脱水 充血性心衰 尿道梗阻 泌尿系感染 其它药品如磺胺类药品 利尿剂等 ); 2 给予适量补液, 加速体内残余药品的排泄, 但要注意出入量的平衡 ; 3 肾功能损害严重者 ( 如出现少尿 全身水肿 恶心 呕吐等 ) 应立即就诊住院治疗 监测血尿素氮 肌酐, 必要时给予包醛氧淀粉酶胶囊或开酮 ( 复方 a- 酮酸片 ) 等治疗 ; 4 对正在应用的其它抗结核药品如乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物也需密切观察其对肾损害 ; 5 饮食上注意每日适量进食优质动物蛋白, 尽可能不摄入植物蛋白 (6) 血液系统异常氟喹诺酮类 氨基糖苷类药物均可以引起外周血白细胞计数或血小板减少, 发生率一般较低, 早期临床可无症状或出现乏力 皮下出血点, 停药后可很快恢复 ; 较重的患者白细胞可低于 /L, 或血小板可降至 /L 以下, 甚至为零, 如抢救不及时也可导致死亡 1 白细胞大于 /L 血小板正常者, 可在应用口服生白细胞药物 ( 利血生 沙酐醇等 ) 的同时, 继续原方案治疗, 但要密切监测末梢血象的变化 ; 2 白细胞在 /L /L 血小板较前明显降低者( 如从正常降至 /L /L), 应立即停用可疑药物, 并给予生白细胞药物及维生素等辅助治疗, 密切监测血常规变化, 必要时调整治疗方案 ; 3 白细胞小于 /L 或血小板较前继续降低小于 /L 者病情严重, 应停用所有抗结核药品, 卧床休息, 防止内脏出血, 给予静脉生白的重组人粒细胞集落刺激因子 ( 惠尔血 ) 等治疗, 必要时可输成分血及进行骨髓穿刺检查, 排除血液系统疾患 34

43 (7) 过敏反应各种抗结核药品均可引起不同程度的变态反应 轻者仅表现为不同类型的皮疹, 重者可出现药物热 剥脱性皮炎 急性溶血或喉头水肿 过敏性休克等 严重者 ( 特别是老年人 ) 可很快导致死亡 1 轻度过敏反应 ( 仅表现局限性皮疹 ) 也需立即停用抗结核药物, 并采取对症 抗过敏治疗 ( 扑尔敏口服 苯海拉明肌注等 ), 同时避免食用易引起过敏的食品 ( 如水产品等 ), 注意观察病情变化 ; 2 重度过敏反应或出现过敏性休克 疱性皮炎 ( 剥脱性皮炎 ) 血小板严重减少 药物热的患者, 应立即停用所有药品, 住院抢救治疗, 建立静脉通道 补液促进药品排泄, 同时采用糖皮质激素及抗组胺药物抗过敏治疗 出现过敏反应者, 应待过敏反应停止 皮疹完全消退 各脏器功能恢复正常后方可重新开始治疗, 在引发过敏反应的药物尚不明确时, 需从引发过敏较小可能的药物逐一试用 (8) 低钾血症低钾血症是指血钾水平低于正常 (<3.5mmol/L) 时的临床表现 低钾血症可与其它电解质紊乱, 如低镁血症共存, 持续的呕吐和腹泻是低钾血症的常见病因 一些抗结核药品, 特别是氨基糖苷类和卷曲霉素 ( 临床上后者更常见 ) 会因尿量过多导致钾和镁流失 一般只要早期发现及时处理均可以治愈, 不影响抗结核药品的继续使用 1 轻度低钾血症往往临床症状和体征不明显或仅表现为心悸和乏力, 但严重的低钾血症可危及患者生命, 因此建议患者应经常监测血钾水平 如有轻度低血钾时 (3.3mmol/L-3.5mmol/L), 可给予门冬氨酸钾镁或氯化钾缓释片治疗, 并注意寻找病因 治疗呕吐和腹泻 ; 2 如血钾水平低于 3.0 mmol/l, 口服氯化钾等无效, 应静脉补钾 ( 必要时适量补镁 ) 或住院治疗, 同时应针对病因治疗, 并持续监测血钾 (9) 神经系统损害 1 视神经损害视神经损害常见的为乙胺丁醇引起的球后视神经炎, 早期表现为眼睛不适 畏光 流泪, 疼痛 视物模糊 视力减退, 严重时可造成失明 视野缩小 ( 视野缺损严重时可呈管状视野 ) 35

44 对乙胺丁醇的早期不良反应及时予以处理, 可使用大剂量维生素 B 类 烟酸 复方丹参 硫酸锌等辅助治疗 反应严重时, 特别是出现视物模糊 视力减退 视野缺损时, 均需及时停用乙胺丁醇 多数情况下只要及时处理, 视神经损害为可逆性改变 2 听神经损害听神经损害包括耳蜗损害及前庭损害 耳蜗损害的先兆表现包括耳饱满感 耳鸣 重听, 继以耳聋 头晕等, 也可无预兆 患者往往先出现高频听力减退至消失, 继以耳聋 前庭损害多为前庭功能低下或丧失, 表现为眩晕 恶心 呕吐 平衡失调 步态不稳等 妊娠者使用氨基糖苷类时药品可导致胎儿先天性耳聋, 婴儿 高敏易感者或有耳毒反应家族史者更应特别注意 听神经损害多为不可逆的反应, 因此发现患者听力减退时需及时停药, 避免因自行观察而延误并加重病情 患者如仅有耳鸣症状, 可调整用药剂量和方法, 如将氨基糖苷类改为隔日应用, 同时给予六味地黄丸等治疗 ; 若患者耳鸣症状无改善或进一步加重, 则应停用链霉素 阿米卡星 ( 丁胺卡那霉素 ) 和卷曲霉素类药物, 给予积极对症和支持治疗, 一般可给多种维生素 氨基酸 ATP 辅酶 A 细胞色素 C 等治疗, 防止进一步发展 ; 患者如出现听力下降或重听, 则需立即停药, 并给予积极治疗 3 外周神经炎外周神经炎临床多表现为四肢末端蚁走感 麻木, 严重可出现刺痛, 常呈对称改变 当患者出现外周神经系统症状时, 需除外抗结核药品以外的其它原因 ( 如维生素缺乏 HIV 甲状腺机能减退和糖尿病等) 出现外周神经炎症状的患者可使用 B 族维生素, 如维生素 B 6(100~200mg/d) 和维生素 B 1, 维生素 B 12 腺苷谷胺等对症治疗, 可适当减少丙硫异烟胺 异烟肼用量, 并积极治疗或控制原发病 4 中枢神经损害中枢神经系统的损害与中枢神经系统是否患有炎症 抗结核药物的药物浓度以及用药剂量 患者体重 疗程 年龄及患者的自身状况等密切相关, 其临床表现也各异 癫痫发作 : 因药物诱发的癫痫发作包括小发作 大发作和癫痫持续状态 36

45 a. 无论哪种发作均需予以镇静剂治疗, 并需调整抗结核治疗方案, 减少或停用诱发癫痫发作的药物, 如氟喹诺酮 (Ofx,Lfx,Mfx) Pto Cs 等 频繁大发作和癫痫持续状态的患者, 需在抗结核治疗的同时住院治疗 一旦出现癫痫大发作或癫痫持续状态, 患者可出现不同程度的抽搐 ; 发作中需注意保护患者头部 身体和舌头不受伤害, 并保持呼吸道通畅, 立即将患者送至医院救治 b. 头痛 头晕 失眠和记忆力下降引起头痛 头晕和失眠的可疑药品包括 Cs H Z 和氟喹诺酮 轻者可对症治疗, 予以维生素 B 族药物 安定等, 对可疑药品应酌情减量 严重者则需停用可疑药品 (H Cs 氟喹诺酮类药) (10) 精神异常 1 抑郁症 : 抑郁症患者主要表现为对惯常活动失去兴趣, 内疚情绪, 活力降低, 注意力不集中, 精神活动迟缓 ( 动作和思维缓慢 ) 以及有自杀的念头 如果患者表现出明显的行为或情绪改变以至于影响了他 ( 她 ) 的日常活动, 应进行抑郁症的评估 首先提供心理治疗, 消除产生压力的因素 在精神科医生的指导下, 停用相关药品如 Cs Pto 等, 住院治疗, 并给予抗抑郁药干预性治疗 2 精神症状 : 精神症状是指人格分裂或对事实感知缺失的一组症状, 患者可出现幻觉或错觉 一旦确定患者有精神疾患需停用 Cs Pto H 和氟喹诺酮类药, 并到精神病医院诊治 (11) 甲状腺机能减退症通常由于抗结核药物导致甲状腺功能减退所致, 一般与联合使用丙硫异烟胺和对氨基水杨酸钠等药物有关 轻者可出现疲乏, 行动迟缓, 嗜睡, 记忆力明显减退, 且注意力不集中, 因周围血循环差和能量产生降低以致异常怕冷 无汗及体温低于正常等低代谢症候群, 重者可出现粘液性水肿面容 皮肤改变 心血管及消化系统症状 肌肉及骨骼改变等 出现甲状腺机能减退症状的患者需经内分泌科予以确诊, 以左旋甲状腺素治疗, 同时继续监测甲状腺素功能, 抗结核药品可以继续使用 (12) 关节痛或肌肉痛喹诺酮类药物可影响儿童骨骺发育以及肌腱疼痛, 吡嗪酰胺影响尿酸排泄造成高尿酸血症, 可出现痛风样关节痛和 ( 或 ) 功能障碍 37

46 由吡嗪酰胺引起高尿酸血症时, 首先应调整饮食, 避免食用引起尿酸增高的高嘌呤食品和 / 或给予丙璜舒或別嘌呤醇治疗, 如仍不缓解则需停药 如因喹诺酮引起的关节 肌腱疼痛, 必须停药, 同时给予对症处理 每种抗结核药品均或多或少存在不良反应, 但发生率较低, 约在 10% 左右, 及时发现和处理不良反应能避免严重不良反应的发生 医务人员应重视患者的主诉, 医生及患者 ( 或患者家属应详细阅读各药品说明书 ) 应主动配合进行监测药品不良反应 不良反应的合理处理能使绝大多数患者顺利接受治疗并能完成疗程 七 治疗方案调整药物和方案的调整必须遵循治疗方案设计原则, 并经地 ( 市 ) 级专家小组讨论决定 ( 一 ) 调整指征有下列指征之一时, 应进行调整 : 1. 患者对药物的耐受性差 ; 2. 发生较为严重的药物不良反应 ; 3. 药物敏感试验结果提示对治疗方案内某种药物耐药 ( 二 ) 调整方法 1. 调整药物剂量 ; 2. 改变已使用的注射剂 ; 3. 选择敏感的抗结核药物, 同时避免加用单一药物 ; 4. 考虑是否有外科及其他治疗的指征 八 注射期末痰菌阳性者的处理耐多药 / 广泛耐药肺结核患者注射期末的结核分枝杆菌培养结果仍阳性时的处理原则为 : 1. 评价直接面视下的督导治疗的执行情况 ; 2. 对患者进行临床评价 ; 3. 两周内重复痰涂片 痰结核分枝杆菌培养和药物敏感试验检查 ; 4. 地 ( 市 ) 级专家小组根据直接面视下的督导治疗执行情况 实验室检查和临床评价情况, 讨论是否调整治疗方案 九 停止治疗指征有下列情况之一者停止治疗 : 38

47 1. 患者治愈 ; 2. 完成规定疗程者 ; 3. 对多种抗结核药物耐药, 所提供的药物已不能组成有效的治疗方案 ; 4. 药物不良反应严重, 经积极处理仍无法继续抗结核治疗者 ; 5. 耐多药肺结核患者持续 12 个月痰培养阳性, 广泛耐药肺结核患者持续 16 个月痰培养阳性 十 治疗转归以实验室痰涂片和结核分枝杆菌培养检查作为耐多药肺结核患者治疗转归判定的主要手段 1. 治愈 : (1) 患者完成疗程, 且在疗程的后 12 个月, 至少最后 5 次痰培养 ( 每次间隔至少 30 天 ) 连续阴性 ; (2) 如出现 1 次痰培养阳性, 其后痰培养 ( 其间隔至少 30 天 ) 最少连续 3 次阴性 2. 完成治疗 : 患者完成了疗程, 但缺乏细菌学检查结果 ( 即在治疗的最后 12 个月痰培养的次数少于 5 次 ), 不符合治愈的标准 3. 死亡 : 在治疗过程中患者由于各种原因导致的死亡 4. 失败 : 如果在治疗的最后 12 个月 5 次培养中有两次或两次以上阳性 ; 或者在最后的 3 次培养中有任何一次是阳性, 判定为治疗失败 ( 包括治疗后临床及影像学表现疗效不佳或因为不良反应而临床决定提前中止治疗 ) 5. 丢失 : 患者未经医生允许治疗中断连续 2 个月或以上 需对丢失的患者在耐多药肺结核患者登记本的备注栏注明停止治疗的时间 6. 其他 : 上述 5 类之外的转归 十一 药敏试验确诊时痰菌阴转初治患者的处理初治肺结核患者治疗过程中, 在药敏试验结果为耐多药肺结核时, 使用初治方案临床治疗有效 ( 痰涂片阴转和肺部病变明显吸收 ) 者, 继续完成初治方案疗程 但须密切观察, 每 3 个月复查 ( 痰涂片 痰培养 胸片 ) 一次至 24 个月, 一旦出现痰培养阳性, 并经药敏试验再次确认为耐多药肺结核, 立即转换成耐多药肺结核患者治疗 39

48 第六章 患者治疗管理 耐多药肺结核治疗的疗程长 易出现不良反应, 参与管理的机构多, 导致其治疗管理难度增大 全程规范的治疗管理是保证耐多药肺结核患者治疗成功的关键环节 一 原则 1. 确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象 ; 2. 对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式 ; 3. 实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下的全程督导治疗 (DOT); 4. 保证高质量二线抗结核药品的不间断供应 ; 5. 加强健康促进和与患者沟通, 保障患者治疗依从性 ; 6. 在患者的治疗管理过程中, 所有参与治疗管理的机构密切配合 各负其责 二 工作流程 ( 一 ) 住院治疗管理耐多药肺结核患者病情复杂, 治疗方案制定难度较大, 治疗所需药品种类多且多为二线抗结核药品, 不良反应发生率较高, 为便于了解患者治疗初期病情变化 确定合理有效的治疗方案 早期发现并及时处理不良反应, 建议耐多药肺结核患者治疗初期住院治疗 2 个月左右 1. 入院确诊的耐多药肺结核患者由省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构开具 耐多药肺结核患者住院通知单 作为住院治疗的凭证 通知单一式两份, 一份留本院备案 ; 一份由医院交地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构保存, 并由地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构传真给县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构交给患者, 并督促其尽快入院治疗 40

49 耐多药肺结核患者住院通知单, 您好! 经检查您已被确诊患有耐多药肺结核, 耐多药肺结核患者登记号 : 为加强治疗, 请您于 年 月 日到 医院办理住院手续 医院门诊医生 : 日期 :20 年 月 日 医院地址 : 2. 住院期间治疗管理患者住院期间治疗管理由定点医疗机构负责, 主管医生定期向专家小组汇报患者治疗管理情况 主要管理内容如下 : (1) 住院期间按照地市专家小组确定的治疗方案治疗, 如需更改方案应报地市专家小组讨论决定 ; (2) 主管医生或护士每日督导患者服药, 负责填写患者的 耐多药肺结核患者服药卡 ( 附件 7); (3) 按治疗监测要求对患者进行痰涂片 痰培养 肝功能及肾功能等检查 ; (4) 监测不良反应的发生情况, 早期发现 及时诊治 ; (5) 密切关注患者心理健康状态, 对患者进行关于耐多药肺结核治疗 注意事项 不良反应早期发现等知识的健康教育 3. 出院 (1) 出院时由主管医生填写 出院证明 和 耐多药肺结核患者出院通知单 耐多药肺结核患者出院通知单 一式三份, 一份留本院备案 ; 一份由医院交地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构保存, 并由地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构传真给县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构 ; 一份与出院证明 耐多药肺结核患者服药卡 一起交给患者 41

50 耐多药肺结核患者出院通知单 姓名 : 性别 : 年龄 : 耐多药肺结核患者登记号 : 住址 : 省 市 县 ( 区 ) 乡 ( 街道 ) 村 ( 居委会 ) 入院日期 :20 年 月 日 出院日期 :20 年 月 日 治疗开始日期 :20 年 月 日 始治方案 : 简要病情 主要症状体征及检查结果 : 诊疗经过及出院时情况 : 入院诊断 : 出院诊断 : 出院后继续治疗建议 : 主管医生 : 出院日期 :20 年 月 日 ( 二 ) 门诊治疗管理 1. 落实门诊治疗场所县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构接到通知单后, 与患者居住地的乡医 村医 ( 社区医生 ) 和患者进行 四见面, 落实治疗管理 患者应到指定的治疗场所接受治疗, 服药时间由督导医生与患者商定 如患者行动不便, 可由督导医生送药至患者家里 不推荐耐多药肺结核患者采用家庭督导服药方式 服药点包括地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构 县 ( 区 ) 级级疾病预防控制机构 乡镇卫生院或社区卫生服务中心 村卫生室或社区卫生服务站 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构 1 周内将 耐多药肺结核患者落实治疗管理反馈单 传真到地( 市 ) 级疾病预防控制机构 42

51 耐多药肺结核患者落实治疗管理反馈单姓名 : 性别 : 年龄 : 耐多药肺结核患者登记号 : 收到出院通知单日期 : 20 年 月 日 开始督导治疗日期 : 20 年 月 日 督导治疗点 : A 地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构 ( 名称 ) B 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构 ( 名称 ) C 社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院 ( 名称 ) D 村卫生室 / 社区卫生服务站 ( 名称 ) E 其它 ( 名称 ) 督导员姓名 : 填报单位 : 联系电话 : 填报日期 :20 年 月 日 2. 监督患者服药患者每次用药均在医务人员或接受过专门培训的督导员直接面视下进行, 每次服药后由督导人员填写 耐多药肺结核患者服药卡, 每个月填写一张 当患者未按预约接受督导服药时, 应由督导医生在 24 小时内对患者进行访视, 及时采取补救措施, 患者如当天未按时服药, 当天应及时补服, 如漏服一天以上, 剩余药品则需顺延治疗时间服完, 确保患者规范治疗 治疗过程中督导人员应密切观察患者的症状和不良反应发生情况, 出现中度以上不良反应时, 须及时通知地 ( 市 ) 级定点医疗机构, 由地 ( 市 ) 级定点医疗机构采取相应处理措施 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构每月对督导患者服药的执行单位和患者督导访视一次, 查看督导人员直接面视下督导治疗执行情况 患者服药情况 3. 督促患者随访复查治疗期间, 患者需按期到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构随访复查, 督导人员应提前提醒并指导患者事先留痰 患者随访复查时将上月的 耐多药肺结核患者服药卡 交给定点医院门诊医生保存, 作为填写病案记录的重要依据 省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构将患者的随访检查结果记录在病案记录上, 并及时通过地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构将结果反馈给患者所在的县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构和督导人员 43

52 第七章 感染控制 一旦感染耐多药结核分枝杆菌, 可以造成原发性耐多药肺结核的发生及传播, 因此, 在患者较为集中的医疗机构和疾病预防控制机构内做好感染控制工作尤为重要 耐多药肺结核感染控制措施主要由组织管理措施 环境和工程控制 个人防护三部分组成 一 组织管理措施组织管理措施是有效预防与控制耐药结核分枝杆菌传播的第一道防线, 是环境控制措施和个人防护措施顺利开展的基础和前提, 是最重要的控制措施 它主要是通过采取一系列干预措施, 尽可能防止传染性肺结核患者将含有结核分枝杆菌的飞沫核排到环境中去, 减少结核分枝杆菌播散的危险 建立健全以医疗卫生机构领导为主任 以感染控制相关科室负责人为成员的结核病感染控制管理委员会或组织 ; 制定结核病感染控制计划 ; 制定医疗卫生机构感染控制人力资源发展计划 ; 开展结核病感染控制培训 ; 评估各级医疗卫生机构的感染风险 ; 对耐多药肺结核防治地区的工作开展常规督导和评估活动 ; 健全规章制度和工作规范 二 环境和工程控制环境和工程控制措施主要是通过采取各种措施来降低空气中的飞沫核浓度 包括合理的建筑布局 良好的通风 消毒等, 在不同场所措施略有差异 涉及结核病感染控制的医疗卫生机构的建筑布局应符合以下要求 : 耐多药肺结核传播的高风险区域应相对集中, 按要求实现良好通风, 并处于整个建筑群的下风向, 远离普通病房和生活区, 以防止区域间空气交叉污染 ( 一 ) 定点医疗机构 1. 门诊 候诊区 留痰室 (1) 耐多药肺结核门诊应与普通肺结核门诊分开, 并有明显的标识 耐多药肺结核患者的候诊区 接诊区和留痰室应相对隔离, 设专用挂号 收费 取药窗口 诊室 观察室 治疗室等 (2) 耐多药肺结核门诊和候诊区必须保持充足的通风, 方便自然通风时, 应尽量采用自然通风, 不方便自然通风时, 可以采取机械通风 ( 如排风扇 空气消毒净化器 ) 44

53 (3) 走廊和耐多药肺结核门诊应安装紫外线灯 ( 包括室内悬吊式和可移动式紫外线灯 ) 消毒, 每天中午休息和下午下班后开启紫外灯照射消毒 采用室内悬吊式紫外线灯消毒时, 灯管距桌面不应超过 1m 新配置紫外线灯的照射强度必须 > 90µW/cm²( 即在距离普通 30W 直管紫外线灯管 1 米处测定的强度值 ), 使用中紫外线灯的照射强度必须 > 70µW/cm² 平均照射能量 1.5W/m³, 照射时间 30 分钟 测量紫外线强度应采用经过计量部门检定的紫外线强度仪或用紫外线强度监测指示卡进行监测 紫外线灯需定期清洁与检测 使用紫外线灯消毒室内空气时, 房间内应保持清洁干燥, 减少尘埃和水雾, 如果温度低于 20 或高于 40, 相对湿度大于 60%, 则应适当延长照射时间 使用紫外线灯进行照射消毒时, 人不得在室内 (4) 设置单独留痰室 ( 诱痰室 ), 或在户外指定的通风良好 远离其它人员的区域进行痰标本的收集 单独留痰室应设置为 : 有排气扇, 安装有紫外照射装置, 房间面积为 1~2m 2 严禁在候诊区 病房等人群聚集区进行痰标本收集 2. 病区 ( 房 ) (1) 肺结核病区应与普通病区分开, 耐多药肺结核病区应与非耐多药肺结核病区分开, 并有明显的标识 耐多药肺结核患者病区应分为清洁区 半污染区和污染区, 设立两通道和三区之间的缓冲间, 缓冲间两侧的门不应同时开启, 应严格遵守服务流程和三区管理, 各区之间界线清楚 标识明显 耐多药肺结核病区患者和医护人员需有各自专用通往室外的通道或阳台 耐多药肺结核患者应尽量安置在单独的病房, 广泛耐药肺结核患者必须安置在单独的病房 (2) 耐多药肺结核病房内必须保持充足的通风, 可以采取自然通风或机械通风, 但不能使用中央空调进行通风换气, 也可安装紫外线灯间接照射消毒 (3) 耐多药肺结核患者应当使用有盖痰杯, 痰杯要用 1000~2000mg/L 有效氯消毒浸泡 30 分钟 痰液需用等量的 1% 过氧乙酸浸泡消毒 30~60 分钟, 或用 2000mg/L 的有效氯消毒浸泡 30 分钟 3. 结核菌实验室实验室规划和布局要合理, 并能够达到国家生物安全规定要求 对样本检测 ( 包括涂片 培养 样本的病原菌分离纯化 药物敏感性试验 PCR 核酸提取 ) 45

54 应在符合生物安全二级及以上 (BSL-2) 的环境中进行 非定点医疗机构参照定点医疗机构感染控制要求执行 ( 二 ) 疾病预防控制机构县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构和承担相应职能的地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构负责筛查涂阳肺结核患者, 并将阳性痰标本转送到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构进行耐药检测, 因此, 耐多药肺结核患者的早发现 早隔离 早治疗和严格按规定运送痰标本, 是县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构感染控制最主要的措施 1. 门诊 候诊室 (1) 高度怀疑为耐多药肺结核的患者应使用单独的候诊室, 如果不能提供单独的候诊室, 应安排这些患者优先诊治, 以减少其在门诊停留的时间, 从而降低传播风险 (2) 肺结核门诊和候诊室应保持充足的通风, 可以采取自然通风或者机械通风, 排风扇应安装在墙壁上方, 室内的进风口和排风口应安装在房间的对角线或两侧墙上以保证室内空气混匀 诊疗时, 患者的所处位置应在下风向, 医务人员在上风向 可安装紫外线灯消毒, 选择适当时间开启紫外线灯照射消毒, 照射时间至少 30 分钟 (3) 设置单独的留痰室 ( 诱痰室 ), 或在户外指定的通风良好 远离其它人员的区域进行痰标本的收集 2. 实验室实验室规划和布局要合理, 并能够达到国家规定要求 痰涂片操作应在符合生物安全二级 (BSL-2) 及以上的环境中进行 ( 三 ) 社区卫生服务中心 ( 乡镇卫生院 ) 社区服务站( 村卫生室 ) 社区卫生服务中心 ( 乡镇卫生院 ) 社区服务站( 村卫生室 ) 负责对本辖区内的所有肺结核患者 ( 包括耐多药 / 广泛耐药肺结核患者出院后 ) 的直接面视下督导服药, 需要实施的感染控制措施如下 : 1. 耐多药肺结核患者应有相对隔离的服药室, 且服药时间需与其他患者在时间上错开, 应优先安排耐多药肺结核患者诊治, 以减少其在社区卫生服务中心 ( 乡镇卫生院 ) 社区服务站( 村卫生室 ) 的停留时间 2. 耐多药肺结核治疗室应设在单独的区域 如果条件所限, 应将耐多药肺结核治疗室设在社区卫生服务中心 ( 乡镇卫生院 ) 社区服务站( 村卫生室 ) 的 46

55 一端并单独对外开门 并注意耐多药肺结核治疗室一定要与其他科室分开 3. 耐多药肺结核服药室必须保持充足的通风, 可以采取自然通风或者机械通风 可安装紫外线灯消毒, 选择适当时间开启紫外线灯照射消毒, 照射时间至少 30 分钟 4. 耐多药肺结核患者在家治疗期间, 应教育患者单独住一房间, 经常开窗通风, 使用有盖痰杯 痰杯要用 1000~2000mg/L 有效氯消毒浸泡 30 分钟 痰液需用等量的 1% 过氧乙酸浸泡消毒 30~60 分钟, 或用 2000mg/L 的有效氯消毒浸泡 30 分钟 三 个人防护 ( 一 ) 医务人员医务人员在接触耐多药肺结核患者 ( 或可疑者 ) 时应佩带医用防护口罩 使用医用防护口罩前, 每个佩戴者均应进行 适合试验 ( 参见 中国结核病感染预防控制手册 ), 以确保医用防护口罩起到防护作用 在实施气管镜检查 大咯血抢救 吸痰等高风险操作情况下, 除了佩带医用防护口罩外, 还要佩戴医用手套 穿隔离衣 护目镜或防护面屏等 ( 二 ) 患者及家属患者住院期间的陪护和探视人员在进入隔离病房时应佩戴医用防护口罩, 尽量减少在病房停留时间 耐多药肺结核患者在外出活动 就诊 乘坐交通工具等时应佩戴外科口罩 门诊就诊的耐多药肺结核可疑者也应佩戴外科口罩 47

56 第八章 健康教育 健康教育是指通过对耐多药肺结核患者及家属进行有针对性的宣传教育, 提高其对耐多药肺结核防治相关知识的认知, 树立战胜疾病的信心, 提高治疗依从性, 积极配合医生完成治疗疗程 一 健康教育的主要内容 ( 一 ) 患者 1. 耐多药肺结核是严重的肺结核, 治疗时间一般为两年, 如果及时治疗并完成疗程, 多数患者是可以治愈的 反之病情将变得更为严重, 成为广泛耐药肺结核, 几乎无药可治 2. 耐药肺结核患者通过呼吸道向他人传播耐药结核菌, 传染危害大, 受耐多药结核菌感染者一旦发病即是耐多药肺结核, 受广泛耐药结核菌感染者一旦发病即是广泛耐药肺结核 3. 当地具体的耐多药肺结核诊断治疗优惠政策 ( 医疗保险报销比例以及项目免费政策等 ) 4. 当地定点医疗机构的名称 地址和联系电话 5. 患者需先接受 2 个月左右住院治疗, 出院后门诊治疗期间要按时间由医务人员督导服药, 并按照医嘱定期到定点医疗机构复查 6. 服药期间出现药物不良反应或不适要及时咨询医生, 不能自行减药或停药 7. 要通过减少外出 房间通风 戴口罩 避免正对他人咳嗽以及咳嗽时使用纸巾捂住口鼻 丢弃纸巾后洗手或采用衣袖挡住口鼻 ( 无纸巾或来不及时 ), 不随地吐痰等措施减少对他人的传染 8. 患者出院在家治疗期间, 应注意营养均衡, 调整心态, 适当运动 ( 二 ) 家属 1. 耐药肺结核患者通过呼吸道向他人传播耐药结核菌, 传染危害大, 受耐多药结核菌感染者一旦发病即是耐多药肺结核, 受广泛耐药结核菌感染者一旦发病即是广泛耐药肺结核 2. 应多劝导治疗好转想停药的患者, 这次的治疗是治愈的最后机会, 应配合医生治疗, 坚持规范服药 ; 即使服药后症状全部消失, 也应遵从医嘱坚持服药, 48

57 一直到疗程结束 ( 耐多药肺结核患者疗程为 24 个月, 广泛耐药肺结核患者的疗程为 30 个月 ); 对治疗症状消失不明显, 比较沮丧绝望的患者, 则应重点劝导患者, 坚持规范服药达到疗程, 有很大一部分还是能够治愈的, 因此应积极配合治疗, 不能半途而废 3. 应按照住院期间医生的嘱咐, 密切观察患者的不良反应, 如果出现, 及时提醒患者, 并告知医生 ; 治疗期间要督促患者按照定期复查的时间留痰并到定点医疗机构复诊 4. 应在家中给患者创造一个良好的生活环境, 使患者尽可能独居, 经常通风, 并给患者加强营养 5. 要关爱 理解患者, 给患者以治愈的信心, 不要因为患耐多药结核病而歧视患者 6. 可以通过加强居室通风 给患者安排单独的居室等防护措施减少对他人的感染, 重点应注意保护家中的儿童 7. 家庭有耐多药肺结核患者, 家属密切接触者应及时到结核病防治机构进行检查 ; 家属密切接触者出现咳嗽咳痰超过两周的肺结核可疑症状时应及时就诊 二 健康教育方式及注意事项 ( 一 ) 住院前健康教育肺结核患者在县级疾病预防控制机构怀疑为耐药肺结核后, 将进行耐药检查, 县疾病预防控制机构或定点医疗机构门诊医生在接到耐药检查结果后, 应对已确诊的耐多药肺结核患者开展有针对性的健康教育, 使患者了解耐多药肺结核的相关知识, 督促耐多药肺结核患者到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构就诊及住院治疗 健康教育的方式及注意事项为 : 1. 利用各种设备及工具开展耐多药肺结核防治知识的相关宣传充分利用宣传海报 宣传栏 广告滚动屏 宣传视频 宣传折页 / 患者手册等健康教育工具及设备, 对患者开展广泛的耐多药肺结核防治健康教育, 并对活动开展情况进行记录 2. 开展门诊健康教育县级疾病预防控制机构或定点医疗机构的门诊医生应针对耐多药肺结核患者的不同心理有针对性地开展面对面, 且不少于 15 分钟的健康教育, 使患者了解疾病的重要性及治疗特点, 树立战胜疾病的信心, 积极配合医生的治疗, 完成 49

58 24 个月或 30 个月的治疗疗程 ( 二 ) 住院期间健康教育耐多药肺结核患者在住院初期 中期及即将出院时都会因治疗的变化而出现不同的心理, 因此定点医疗机构病房的医务人员应有针对性地对患者及家属开展住院期间健康教育工作 健康教育的方式及注意事项为 : 1. 患者首次住院时应有针对性地对患者开展面对面的健康教育, 时间不少于 15 分钟 重点为向患者讲解相关知识, 打消患者顾虑, 帮助其建立完成治疗的信心 患者出院前, 应向患者充分说明后续管理的注意事项, 同时重点强调完成治疗的重要性 2. 利用宣传栏 患者活动室 播放耐多药宣传视频 发放患者手册等各种工具开展住院期间的健康教育 3. 通过开展住院期间的健康教育讲座 患者小组活动等形式, 使患者了解耐多药肺结核防治的相关知识, 并为患者提供心理支持 每次活动时间为 个小时 4. 针对患者家属的健康教育主要由定点医疗机构病房的医务人员负责, 其方式以面对面的宣传教育为主, 重点通过向患者家属介绍耐多药肺结核防治的相关知识 患者病情特点 可能出现的副作用 患者的营养要求等, 使患者家属能够配合医生鼓励患者坚持治疗 同时应告知患者个人防护的相关知识并给予指导, 避免交叉感染 宣传栏更新情况 视频播放情况 健康促进材料发放情况及开展患者小组活动情况应进行记录 ( 三 ) 出院后健康教育患者出院后, 由社区医生 / 村医负责患者所余疗程 ( 耐多药肺结核患者为 22 个月, 广泛耐药肺结核患者为 28 个月 ) 的治疗, 患者将定期到定点医疗机构的门诊进行复查 社区医生 / 村医及复诊时定点医疗机构的门诊医生应通过人际交流及发放健康教育材料等方式, 向患者开展健康教育, 鼓励及督促患者, 帮助其完成治疗 健康教育的方式及注意事项为 : 1. 在患者接受后续的督导服药时, 社区医生 / 村医应在患者每次服药前, 以关怀的口吻询问患者前一天服药后的情况 是否有何不良反应或其它的问题, 及时解答患者服药中出现的问题, 同时强化关键信息, 提高患者对坚持服药重要性 50

59 的认识, 提高患者服药依从性 2. 社区医生 / 村医还应关注患者的取药时间及复查时间, 在此日期前及时提醒患者, 避免延误 在患者进行复查后, 应尽早询问复查的结果以掌握患者病情的最新变化, 同时, 针对患者好转或未好转产生的心理变化进行心理支持, 帮助患者坚持完成全程治疗 3. 由于患者在社区医院 / 村医室接受督导服药的时间长 ( 耐多药肺结核患者为 22 个月, 广泛耐药肺结核患者为 28 个月 ), 且耐多药肺结核患者使用二线药物治疗的过程中易出现不良反应, 部分患者治疗效果不够理想, 容易出现心理负担, 因此如果同一社区 / 村或邻近社区 / 村有多名耐多药患者, 可为他们建立耐多药结核病患者关爱互助小组, 使患者之间可以互相交流坚持治疗的经验, 活动地点可选在县结防门诊或乡镇卫生院, 每 1-2 个月举办一次, 由参加的患者商定方便的时间 但应注意, 参加活动的患者均应是痰菌已经阴转者 对于痰菌未阴转的患者, 或者是患者较少的社区和乡镇也可适当的选择电话等方式进行沟通交流 4. 对家属可采用发放健康教育处方或宣传折页的形式开展健康教育, 也可教患者家属家庭干预方法以帮助患者坚持服药, 家庭干预方法可包括如自制服药监控日历等, 也可由普通日历代替, 重点在可以记录患者接受督导服药 应复诊日期等情况, 避免漏服等问题的发生 51

60 第九章 药品供应与管理 耐多药肺结核治疗常用药品的持续不间断供应和规范使用, 是治愈耐多药肺结核患者的基本要求, 是提高患者治疗依从性和治愈率的重要保障 主要包含选择 采购 分发 使用和管理等五项基本内容 一 耐多药肺结核治疗常用药品目前除环丝氨酸和对氨基水杨酸颗粒剂外, 临床上使用的主要耐多药肺结核治疗常用药品国内均有生产和销售, 但是部分国内市场采购的药品和进口药品的规格和贮藏条件不同, 使用中应以药品说明书作为依据 对于贮藏条件严格的药品不但需要保证库房条件符合要求, 也要保证在运输过程中符合药品的贮藏要求 表 9-1 耐多药肺结核治疗常用药品剂型与贮藏条件 药品分组药名剂型贮藏条件 第一组 : 一线口服抗结核药物 第二组 : 注射用抗结核药物 第三组 : 氟喹诺酮类 第四组 : 口服抑菌二线抗结核药物 吡嗪酰胺片剂避光 密封保存 乙胺丁醇片剂避光 密闭 干燥处保存 卡那霉素粉针剂 注射剂密闭 干燥处保存 丁胺卡那霉素粉针剂 注射剂严密 干燥处保存 卷曲霉素粉针剂密闭 干燥处保存 氧氟沙星片剂 胶囊剂遮光 密封保存 左氧氟沙星片剂 胶囊剂遮光 密封保存 莫西沙星片剂避光 密封保存 丙硫异烟胺片剂密封保存 环丝氨酸 * 片剂密闭容器,15~25 对氨基水杨酸 ( 钠 ) 片剂 粉针剂 颗粒剂 * 遮光 严封保存颗粒剂需在 15 以下保存 第五组 : 疗效 阿莫西林 / 克拉维酸 片剂 密封, 在凉暗干燥处保存 不确切抗结核药物 克拉霉素 片剂 胶囊剂 颗粒剂 遮光, 密封, 在阴凉干燥处保存 二 需求测算 药品年度需求测算分患者数量测算法和消耗量测算法两种, 对于耐多药肺结 核防治工作开展的初始阶段, 由于缺乏既往药品消耗的数据 且患者发现并不稳 定, 因此年度需求测算以患者数量测算法为主, 并使用消耗量测算法作为参考 在实际工作中可使用设计的电子表格进行测算 ( 一 ) 患者数量测算法 1. 测算预计纳入患者下一年度药品需求 52

61 首先, 根据当地涂阳肺结核耐多药率或年度耐多药肺结核患者发现计划测算下一年度预计纳入治疗的耐多药肺结核患者数, 并根据当地主要治疗方案使用比例, 分别计算不同药品所使用的比例 假设患者均在第一个月被发现, 因此计算 6 个月注射期和 6 个月非注射期的药品需求 2. 测算在治耐多药肺结核患者下一年度药品需求首先, 根据在治耐多药肺结核患者所使用的治疗方案, 计算不同药品所使用的比例 并计算 12 个月非注射期的药品需求 3. 计算下一年度总需求下一年度总需求包括预计纳入治疗的耐多药肺结核患者下一年度药品需求和在治耐多药肺结核患者下一年度药品需求, 同时还要考虑现有药品, 此外, 由于本测算方法假设所有耐多药肺结核患者均在第一个月被发现, 测算的数量较实际需求大, 因此无须再额外计算缓冲库存 下一年总需求 = 在治患者年度药品需求量 + 预计纳入患者年度药品需求量 - 现有库存 ( 二 ) 消耗量测算法根据既往年度的药品平均月消耗量, 增加 25% 的缓冲库存数量, 同时考虑现有库存情况进行测算 公式为 : 需求数量 = 平均月消耗量 12 (100%+25%)- 现有库存量 三 对库房的要求耐多药肺结核常用药品多数储存于常温库, 但进口的环丝氨酸需储存于阴凉库中, 对氨基水杨酸颗粒剂需储存于冷库中 根据 2010 年版 中国药典 关于药品储藏条件的规定, 常温系指药品库房温度控制在 10~30, 阴凉处系指药品库房温度不应高于 20, 冷处系指药品库房温度控制在 2~10 药品储存和库房的硬件设施具体内容详见 中国结核病防治规划实施工作指南 四 库存控制 ( 一 ) 建立库存控制系统在保证耐多药肺结核治疗常用药品的持续不间断供应基础上, 为了最大程度地减少药品存储 申请 发放 运输等所需费用, 各单位均应建立并执行适合的 53

62 库存控制系统, 使药品库存量 预订量和发放量三者达到平衡 库存控制系统中的指标包括缓冲库存 供应周期 运输时间 平均月消耗量 最大库存 最小库存 现有库存, 具体参见 结核病防治规划药品管理手册 通过指标的设定, 可以将药品库存量控制在合理的范围内, 即最大库存和最小库存可使用月份分别设定在 4.25 个月和 1.25 个月 ( 二 ) 药品的调整进行药品调整工作, 必须要有科学的依据, 这就要求各级药品管理员, 应通过季报表和日常督导情况, 及时了解本单位和所辖机构药品的库存数量与有效期, 并掌握其动态变化情况 因为省间调整的操作十分繁琐, 调整时间也较长, 并且目前各省药品是由省级自行采购的, 因此, 原则上不进行省间调整 由各省级药品管理员负责, 建立省内 市内药品调整机制, 尽可能在临近区域内对药品进行调整 调剂药品的数量不宜过多, 而且药品的剩余有效期应在 6 个月以上 调整药品所需的各种费用, 原则上由提出调整申请的单位承担 ( 三 ) 过期药品的处理在实际工作中, 药品可能会出现过期 破损现象, 但是鉴于抗结核药品, 尤其是二线抗结核药品价格昂贵, 为保证有限的抗结核药品经费的有效使用, 应杜绝药品过期 破损现象的发生 对于过期 / 破损药品及废弃物的处理需登记备案, 应按照卫生部令 2003 年第 36 号 医疗机构医疗废物管理办法 有关规定执行 具体要求如下 : 1. 各级负责规划抗结核病药品管理的部门要定期检查本级库房药品的有效期, 发现过期药品要立即整理封存, 进行登记并作出明确标示 2. 根据 医疗机构医疗废物管理办法 的规定, 对于少量的过期药品可以混入感染性废物收集处置 对于大量的过期药品应作为单独收集的药物性废物, 注明标签后, 交由医疗废物处置中心处置 3. 如果当地医疗机构与医疗废物处置中心签订协议中无此项内容, 或是医疗废物处置中心不具备处置药物性废物的资格, 应该直接联系药监局和环保局, 咨询处置流程 不得随意处置 4. 过期药品的处置须经单位负责人批准后, 方可执行 54

63 第十章监控与评价 耐多药结核病监控与评价是耐多药结核控制工作的重要环节, 是评价耐多药结核病防治规划工作质量以及耐多药结核病流行趋势的基本需要, 是制定 修改耐多药结核病防治规划与政策的重要依据 一 登记报告及报表耐多药肺结核可疑者筛查和耐多药肺结核患者发现 治疗和管理信息的登记报告和季报表由省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构或地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构完成, 并于获得信息后的 24 小时内录入结核病管理信息系统 药品管理季报表于下一季度第 1 个月的 15 日前由省级审核后, 上报中国疾病预防控制中心 ( 一 ) 与患者相关的工作报表与患者相关的报表包括耐多药肺结核患者登记与纳入治疗情况 年龄性别分组 治疗转归等报表, 在将耐多药肺结核可疑者和确诊的耐多药肺结核患者个案信息录入到结核病信息管理系统中后, 可由系统自动生成 ( 详见附件 8) ( 二 ) 药品管理报表药品管理报表每季度上报一次, 具体如下页表 10-1: 55

64 表 10-1 本季度药品登记与发放情况 药品名称 单位 第一天库存量 入 库 量 其他入库量 发 放 量 其他出库量 过 期 量 破 损 量 最后一天库存量 断药天数 下一季度的药品需求 乙胺丁醇 片 吡嗪酰胺 片 卡那霉素 支 丁胺卡那霉素 支 卷曲霉素 支 氧氟沙星 片 左氧氟沙星 片 莫西沙星 片 丙硫异烟胺 片 环丝氨酸 胶囊 对氨基水杨酸 片 / 支 / 包 阿莫西林 / 克拉维酸 片 克拉霉素 片 注射用水 支 注射器 支 二 督导 督导是肺结核防治工作监测评价的重要方式 通过督导, 可以发现实际工作中的问题和困难, 及时总结, 有利于今后工作的开展与提高, 有利于为患者提供更有效的服务 ( 一 ) 督导频度 1. 中央级每年对每个省督导 1 次 2. 省级每年对每个地 ( 市 ) 督导 2 次 3. 地 ( 市 ) 级每年对每个县督导 4 次 4. 县级对乡级 ( 管理患者 ) 每月督导 1 次 ( 二 ) 督导内容 56

65 1. 患者发现工作督导查看耐多药肺结核可疑者登记本 痰涂片镜检 / 培养实验室登记本 药物敏感试验实验室登记本及耐多肺结核患者登记本 评价耐多药肺结核可疑者的筛查情况 可疑者中发现的耐多药肺结核患者比例 痰涂片的质量及结果是否准确可靠 痰涂片阳性患者的培养阴性率及污染情况, 涂阳培阴率应小于 10% 污染率应小于 5%, 否则应及时查找原因 2. 耐多药肺结核治疗管理工作督导查看耐多肺结核患者登记本 耐多药肺结核患者病案记录以及现场访视耐多药肺结核患者, 了解患者治疗方案 不良反应发生和处理 治疗管理 ( 患者是否住过院 住院时间 出院后监督服药 随访复查取药的情况 ) 治疗效果等 评价治疗覆盖率 治疗延迟情况 督导治疗覆盖率 痰菌转阴情况等 尤其评价患者痰菌阴转 完成治疗和丢失的比例 3. 耐多药肺结核患者登记报告工作督导登记报告工作有无专人负责, 是否接受过专业培训, 登记报告工作制度是否健全, 对病例登记资料是否坚持每月或每季度自检复核, 对季报表是否建立复核 分析 反馈制度 查阅耐多药肺结核可疑者登记本 耐多药肺结核患者登记本 痰涂片镜检 / 培养实验室登记本 药物敏感试验实验室登记本 耐多药肺结核患者病案记录 耐多药肺结核患者服药卡等, 检查记录内容是否完整 正确 清楚 同时要检查原始登记资料与网络资料的一致性, 以及网络资料录入的及时性 4. 实验室工作督导包括痰涂片盲法复检, 痰检质控合格率, 培养的涂阳培阴及污染率, 登记报告准确率, 药物敏感试验熟练度测试 5. 药品供应与管理工作督导现场查看药品存贮管理的规章制度, 药品保管人员的职责 ; 药品仓库是否符合规定 ; 不同的批号分类摆放 ; 有无过期 霉变 破损和即将过期的药品 ; 药品帐目上的库存数量是否与库存数量一致 ; 简单测算药品数量能否满足近期需要 ; 是否建立完善药品登记 三 评价通过对耐多药肺结核治疗工作的组织 实施以及目标的达标情况进行系统回顾, 以评估达到预期目标的程度 找出存在的问题 为政策制定者及管理者提供 57

66 科学依据 ( 一 ) 评价的形式评价按时限可以分为季度评价 年度评价 规划中期评价 规划末期评价, 按采用的方式包括内部评价和外部评价, 现场评价和非现场评价 1. 季度评价 : 主要通过对各省季报资料的分析, 发现各项目省实施过程中存在的问题, 根据分析结果, 对重点省份开展督导, 并提供相关的技术支持 2. 年度评价 : 主要通过对上一年度各省实施进展情况进行分析和评价, 总结成功的经验和失败的教训, 为制定和调整下一年工作计划提供建议 3. 规划末期评价 : 在规划五年结束时进行, 主要对规划目标实现情况进行全面的总结和分析, 客观评价取得的效果和成就, 总结经验和教训 ( 二 ) 评价资料的收集 1. 常规报表常规报表内容主要包括患者发现 随访治疗管理 治疗转归 药品供应等各个方面 2. 现场督导和专题调研现场督导可以发现常规报表中反映不出来的问题, 如耐多药肺结核患者的漏报情况, 患者规则取药率等 在开展监测评价工作当中, 往往需要一些专题资料, 如设备使用状况 工作人员配置情况, 规划经费支出情况等资料 对于这些资料的收集, 可采用现场调查和专题调研的方法 具体通过现场查看 询问或下发文件等形式获得第一手资料 使用该方法时, 应先针对所需资料设计好调查问卷或调查表格, 以方便资料获得 ( 三 ) 评价内容评价内容主要包括 : 组织领导 机构能力建设 工作计划及经费 患者发现 治疗管理 实验室检查 督导培训 资金使用与管理等 58

67 表 10-2 耐多药肺结核防治工作评价内容 内容评价内容资料来源 组织领导机构能力建设患者发现 治疗 管理实验室 是否成立领导协调小组是否建立良好的沟通协调机制是否制定实施计划人员数量是否满足工作需要办公场所 设备是否满足工作需要耐多药肺结核可疑者登记数量确诊的耐多药肺结核患者数量接受治疗的耐多药肺结核患者数量治疗 6 月末培养阴性比例耐多药肺结患者出院后转诊到疾控系统继续治疗管理的比例接受治疗的耐多药肺结核患者治疗成功比例涂阳培阴率培养污染率药物敏感试验熟练度测试 现场督导现场督导现场督导现场督导现场督导常规报表常规报表常规报表常规报表常规报表和现场督导常规报表常规报表常规报表现场督导 培训培训计划完成率现场督导 监测信息系统工作季报上报的及时率 准确率和完整率现场督导 59

68 附件 1 耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表 表 1-1 耐多药肺结核可疑者痰标本送检表 ( 省 市 县疾病预防控制机构 / 地市定点医疗机构 ) 序号 结核病患者登记号 姓名性别年龄地址联系电话登记分类 涂阳痰涂片结果报告时间 送至地 ( 市 ) 级定点医疗机构时间 标本份数 送检人 : 接收人 : 填表说明 : 1. 该表由县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构或者地市级定点医疗机构填写 2. 序号为本县 ( 区 ) 推荐或直接就诊于地市定点医疗机构的耐多药肺结核可疑者的流水号, 从 001 开始 ; 3. 结核病患者登记号 : 为当地结核病患者登记号, 与 结核病患者登记本 上的患者登记号相同 ; 直接到定点医疗机构就诊的患者可以暂不填写此号 4. 地址 : 完整填写省 ( 自治区 直辖市 ) 县/ 区 乡 ( 镇 )/ 街道 村 / 居委会名称 农村患者要注明乡 村, 城区患者要注明街道 居委会 楼号和门牌号 5. 患者登记分类 :1. 新患者 2. 复发 3. 返回 4. 初治失败 5. 复治失败 6. 初治 3 月末阳性 7. 其他 6. 涂阳痰涂片结果报告时间和送痰到地 ( 市 ) 级定点医疗机构时间按照年 / 月 / 日格式填写 : 例如 2010/9/19 60

69 序号 表 1-2 耐多药肺结核可疑者菌株送检表 ( 省 市 县疾病预防控制机构 / 地市定点医疗机构 ) 结核病患者登记号 姓名性别年龄地址联系电话登记分类 培养结果报告时间 送至地 ( 市 ) 级定点医疗机构时间 份数 送检人 : 接收人 : 填表说明 : 1. 该表由县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构或者地 ( 市 ) 级定点医疗机构填写 2. 序号为本县 ( 区 ) 推荐的耐多药肺结核可疑者的流水号, 从 001 开始 ; 3. 结核病患者登记号 : 为当地结核患者登记号, 与县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构 结核病患者登记本 的患者等登记号相同 ; 直接到省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构就诊的患者可以暂不填写此号 4. 地址 : 应该按照要求完整填写省 ( 自治区 直辖市 ) 县/ 区 乡 ( 镇 )/ 街道 村 / 居委会名称 农村患者要注明乡 村, 城区患者要注明街道 居委会 楼号和门牌号 5. 患者登记分类 ::1. 新患者 2. 复发 3. 返回 4. 初治失败 5. 复治失败 6. 初治 3 月末阳性 7. 其他 6. 培养结果报告时间和送培养菌株到地 ( 市 ) 级定点医疗机构时间按照年 / 月 / 日格式填写 : 例如 2010/9/19 61

70 附件 2 耐多药肺结核可疑者登记本 序号 可疑者登记日期 姓名性别年龄地址 结核病患者登记号 登记分类 疾病预防控制机构 患者来源 定点医疗机构 送检日期 报告日期 痰培养结果 培养序号 1 结果 1 培养序号 2 结果 2 ( 续上表 ) 送检日期 报告日期 药物敏感试验结果乙药敏异利胺试验烟福丁序号肼平醇 链霉素 卡那霉素 氧氟沙星 MDR-TB XDR-TB 诊断结果 耐利福平的非 MDR-TB 非结核分枝杆菌 其他 耐多药肺结核患者登记号 备注 填表说明 : 1. 该表由省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构或地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构填写 ; 2. 序号 : 为本地市根据耐多药肺结核可疑者登记顺序的流水号, 每年从 001 开始 ; 3. 可疑者登记日期 : 省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构或地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构收到县级运送痰标本, 并将可疑者进行登记日期 4. 年龄 : 填写实足年龄, 即 周岁年龄 而非 虚岁 5. 地址 : 完整填写省 ( 自治区 直辖市 ) 县/ 区 乡 ( 镇 )/ 街道 村 / 居委会名称 农村患者要注明乡 村, 城区患者要注明街道 居委会楼号和 62

71 门牌号 6. 结核病患者登记号 : 指肺结核患者在当地县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构的 肺结核患者登记本 上的登记号, 在这里登记时应该在原登记号前增加 2 位数字用以代表县级代码 7. 登记分类 : 填写数字代码, 分 7 类 :1 新患者 2 复发 3 返回 4 初治失败 5 复治失败 6 初治 3 月末阳性 7 其他 8. 痰培养 : (1) 送检日期 : 地 ( 市 ) 级实验室或有条件开展痰培养的县 ( 区 ) 级实验室开始进行痰培养检查的时间 ; (2) 报告日期 : 报告痰培养结果的时间 ; (3) 结果 : 直接记录痰培养实验室序列号, 并登记结果为 阴性 实际菌落数 , 有污染的需要重新做, 并作标记 C 9. 药物敏感试验 : (1) 送检日期 : 省级实验室或有条件开展药物敏感试验的地 ( 市 ) 级实验室开始进行药物敏感试验的时间 ; (2) 报告日期 : 报告药物敏感试验结果的时间 ; (3) 结果 : 在相应药物下方表格填写 S ( 敏感 ), R ( 耐药 ), C ( 污染 ) 10. 耐多药肺结核患者登记号 : 指确诊为耐多药肺结核患者后, 依据下列原则, 给予患者的唯一编号 耐多药肺结核患者确诊后, 登记并编号, 登记号为 9 位, 其中前 4 位分别为省份代码和地市代码, 其后 2 位为年度代码, 之后 3 位为患者代码 ( 各地市可按照患者发现顺序编排患者代码 ) 举例 : 如湖北省 ( 省份代码为 42) 武汉市 ( 地市代码 01)2011 年纳入的第一个耐多药肺结核患者, 登记号为

72 64 附件 3 耐多药肺结核患者登记本耐多药肺结核患者登记号姓名性别年龄地址登记分类根据用药史分类患者来源首次药物敏感试验疾病预防控制机构定点医疗机构送检日期报告日期结果药敏试验序号异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素卡那霉素氧氟沙星续表 1 诊断结果是否纳入治疗未纳入治疗原因治疗开始日期治疗方案治疗 6 月末药物敏感试验是否变更治疗方案变更治疗方案日期变更后治疗方案送检日期报告日期结果 MDR-TB XDR-TB 拒治死亡失访其他药敏试验序号异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素卡那霉素氧氟沙星

73 续表 2 涂片 / 培养结果转归及日期治疗开始后的痰菌检查随访结果 ( 治疗后第 N 个月 ) 失败 MDR-TB 治疗 完成不良反应治愈死亡前治疗遵医嘱 XDR-TB 停止治疗序号涂片结果序号培养结果填表说明 : 其他原因失败 丢失 其他 备注 1. 该表由省级或地 ( 市 ) 级定点医疗机构或地 ( 市 ) 级疾病预防控制机构填写 ; 2. 耐多药肺结核患者登记号 : 指确诊为耐多药肺结核患者后, 给予患者的唯一编号, 该编号与附件 2 耐多药肺结核可疑者登记本上的耐多药肺结核患者登记号一致 3. 年龄 : 填写实足年龄, 即 周岁年龄 而非 虚岁 4. 登记分类与用药史分类 : 等级分类为 7 类, 即 1 新患者 2 复发 3 返回 4 初治失败 5 复治失败 6 初治 3 月末阳性 7 其他 根据用药史分类分三类, 即 1 新患者 2 既往仅使用一线抗结核药物 3 既往使用过一线和二线抗结核药物 5. 药物敏感试验结果 : 药物敏感试验结果在相应药物下方表格填写 S ( 代表敏感 ), R ( 代表耐药 ), C ( 代表污染 ) 6. 治疗开始时间与治疗方案 : 填写耐多药肺结核治疗开始的时间与方案 若更改方案, 则依次填写 7. 涂片 / 培养结果 : (1) 治疗前 : 指治疗开始前即确诊时的涂片 / 培养结果 其后的数字为治疗的第几个月 ; (2) 痰涂片结果 : 阴性, 实际菌条数, 1+, 2+, 3+, 4+ ; 65

74 (3) 培养结果 : 阴性, 实际菌落数, 1+, 2+, 3+, 4+, 出现污染的标本应重新接种, 并标记为 C (4) 痰涂片与痰培养结果为实验室报告结果最大者 8. 转归 : 定义参见本工作方案第五章 患者治疗 66

75 附件 4 耐多药肺结核患者病案记录 耐多药肺结核患者病案记录地 ( 市 ) 单位名称 姓名 : 性别 : 出生年月 : 年月 ( 岁 ) 职业 : 民族 : 耐多药肺结核患者登记号 : 身份证号 : 现住址 : 户籍地址 ( 外地户籍者填写 ): 工作单位 : 电话 : 联系人 1 姓名 : 电话 : 联系人 2 姓名 : 电话 : 督导服药点单位 : 主诉 : 已在本辖区居住的时间 ( 月 ): 现病史 : 本次症状出现日期 : 年月日 ; 本次就诊日期 : 年月日 本次就诊时症状 : 咳嗽 咳痰 咯血或血痰 胸痛 发烧 乏力 食欲减退 盗汗 其他 67

76 既往结核病诊断和治疗情况 : 无有 ( 如有, 填写下列项目 ); 首次确诊日期 : 年 月 日既往抗结核治疗史 : 无有 ( 规律服药不规律服药 ); 既往用药起止时间 ( 年 / 月 - 年 / 月 ) 用药量( 日剂量 月 ): 用药 起止 H R S E Z Pto PAS Km Am Cm Ofx Lfx Mfx Cfx Amx /Clv Clr 时 间 68

77 既往史 : 肝病史 : 有 无 ; 肾病史 : 有 无 ; 月经史 : 有 无 ; 与肺结核患者的密切接触史 : 有 ( 如有, 是否耐多药肺结核患者是否 ) 无 ; 药物过敏史 : 无 有 ( 如有, 哪种药 ); 抗结核药品不良反应史 : 无 有 ( 如有, 哪种药, 不良反应种类 ) 体格检查 : 一般情况 : 体温 ( ) 血压 ( / mmhg) 脉搏 ( 次 / 分 ) 呼吸 ( 次 / 分 ) 体重 ( kg): 胸部检查 : 心脏检查 : 肝脏检查 : 肾脏检查 : 神经系统 其它 : 69

78 实验室 影像学检查 : 痰菌检查 : 痰涂片检查日期 : 年 月 日结果 : 痰培养检查日期 : 年 月 日 结果报告日期 : 年 月 日 结果 :1. 2. 菌种鉴定 : 结核分枝杆菌复合群 非结核分枝杆菌 药物敏感试验检查日期 : 年 月 日结果报告日期 : 年 月 日 药物 H R E S Am Lfx Ofx Km 结果化验检查 : 肝功能 : 正常, 异常 ( ) 肾功能 : 正常, 异常 ( ) 血常规 : 正常, 异常 ( ) 尿常规 : 正常, 异常 ( ) 电解质 : 正常, 异常 ( ) 其它 : 异常 X 线检查所见 : 部位 : 上中下 / 上中下 ; 空洞 : 上中下 / 上中下 HIV 抗体检测 : 已知阳性新检测初筛阳性新检测确认阳性 阴性拒查未提供 如果 HIV 阳性, 最近一次 CD 4 + 细胞计数值 : / mm 3 ; 报告日期 : 年 月 日 ; 结果登记 : 诊断 : I, II, III 合并其他结核 : 无 有 ( 如有, 勾选下列肺外结核 ) 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎淋巴骨结核泌尿系结核 消化道结核 皮肤结核其他 ) 合并症 : 无 有 ( 如有, 勾选下列合并症 ) 糖尿病 ( 糖尿病肾病糖尿病眼病 ) HIV 精神疾病 肝脏疾病 ( 肝硬化 乙肝 丙肝 肝部寄生虫等 ) 肾脏疾病 ( 肾衰竭肾病综合征肾小球肾炎肾盂肾炎其他 ) 痛风类风湿胃溃疡青光眼嗜酒矽肺甲状腺疾病 营养不良 ( 贫血 低蛋白血症 消瘦 ) 70 其它

79 本次确诊日期 : 年 月 日 ; 本次登记日期 : 年 月 日 ; 患者登记分类 :1. 新患者 2. 复发 3. 返回 4. 初治失败 5. 复治失败 6. 初治 3 月末阳性 7. 其他 治疗情况 : 1. 本次治疗开始日期 : 年 月 日 ; 2. 药品来源 : 国内市场采购药进口药 3. 抗结核治疗治疗方案 : (1)6Z Am Lfx Cs Pto/18Z Lfx Cs Pto (2)6Z Am Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Pto (3)6Z Cm Lfx Cs Pto/18Z Lfx Cs Pto (4)6Z Cm Lfx PAS Pto/18Z Lfx Cs Pto (5)12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv /18Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv (6) 其他剂量和服用方法 : 口服药 ( 顿服或分 2-3 次服 ), 注射药 ( 每日 1 次 ) 吡嗪酰胺 : 卡那霉素 : 阿米卡星 : 卷曲霉素 : 左氧氟沙星 : 莫西沙星 : 环丝氨酸 : 对氨基水杨酸 : 丙硫异烟胺 : 乙胺丁醇 : 克拉霉素 : 阿莫西林 / 克拉维酸其他 : 4. 辅助治疗 : 5. 对症治疗 : 6. 其他治疗 71

80 治疗管理结果 : 本次停止治疗日期 : 年 月 日 ; 本次停止治疗原因 : 治愈完成治疗死亡 ( 结核非结核 ) 失败丢失不良反应拒治其它治疗管理方式 : 全程督导全程管理 记录日期 : 年 月 日 医生签名 : 72

81 取药记录 日期 ( 年 / 月 / 日 ) 数量 * 备注 Z Lfx Mfx Am Cm Pto PAS E Cs * 数量 = 规格 片数 ( 支数 ) 73

82 痰标本检查结果 : 月份 痰涂片镜检痰培养月份日期标本号结果日期标本号结果

83 病程记录 姓名耐多药肺结核患者登记号 : ( 第页 ) 75

84 X 线检查及化验单粘贴页 76

85 填写说明 : 1. 职业 : 包括儿童 学生 教师 商业服务 医务人员 工人 农民 牧 ( 渔 ) 民 干部 离退人员 家务待业 其他 不详 ; 2. 耐多药肺结核患者登记号 : 为 耐多药肺结核患者登记本 中的耐多药肺结核登记号 ; 3. 主诉 : 本次发病主要症状及持续时间 ; 4. 现病史 : 简要描述本次发病时间 症状 诊疗及病情变化等情况 ; 5. 既往抗结核治疗史 : 若有, 勾选是否规律服药, 并填写下表 用药起止年月 用药量, 用药量用每日累计剂量 月数表示 例如 : 患者于 2006 年 6 到 8 月服用异烟肼, 则在 用药起止时间 栏填写 2006 年 6 月 年 8 月, 在 H 栏填写 600mg/ 日 3 个月 ; 6. 既往史 : 在下列情况下打勾肝病史 肾病史 月经史 药物过敏史 与结核病患者的密切接触史 抗结核药品不良反应种类 : 应如实填写 ; 7. 结核病患者的密切接触史 : 指与肺结核患者 ( 包括初治和复治 ) 直接接触的人员, 包括患者的家庭成员 同事和同学等 ; 8. 体格检查 : 根据实际情况填写 ; 9. 痰菌结果 : 涂片与培养结果阳性以 1+, 2+, 3+, 4+ 表示, 少于 1+ 标准的填写实际菌落数, 阴性结果应填记 阴性, 不得以 - 或 (-) 表示方式填写, 污染填写 C, 痰涂片与痰培养结果为实验室报告结果最大者 ; 菌种鉴定结果在相应空格内填 ; 药物敏感试验结果填写 R ( 耐药 ) S ( 敏感 ) C ( 污染 ); 10.X 线检查 : 病型 + 部位, 如 III 型两上肺结核写为 :III 上 / 上 ( 分子为右肺, 分母为左肺 ) 若有空洞, 在病型部位的右上角打 О, 如 Ⅲ 上 О/ 上 ; 11. 诊断 : 在下列情况下打勾, 按照 2001 年国家肺结核分类标准, 原发型肺结核 ( 简写为 Ⅰ), 血行播散型肺结核 ( 简写为 Ⅱ), 继发型肺结核 ( 简写为 Ⅲ); 12. 嗜酒 : 日饮酒精量超过 40g( 合 50 度白酒 100ml), 连续 5 年以上 ; 13. 本次确诊日期 : 到本单位检查的确诊日期 此次登记日期 : 到本单位确诊后的登记日期 ; 14. 病程记录 : 每次患者复查或病情出现变化都应作病程记录, 疗程结束时进行小结 主要内容包括 : (1) 是否规律用药, 如不规律记录其原因 ; (2) 病情进展情况, 好转还是恶化, 并说明其具体情况 ; (3) 痰菌结果 化验检查结果 X 线检查结果 ; (4) 有无药物不良反应 如有, 要记录其种类 程度 持续时间和进展以及处理意见和结果 ; (5) 每月至少记录一次 ; 15. 化验单粘贴处 : 将患者化验单粘贴在此处 77