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- 樟 狄
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1 主要内容 加强微生物室建设, 发挥微生物检验作用 累积抗菌谱报告指南 微生物检验的临床应用 山东省立医院金炎 细菌耐药已成为全球关注的焦点 卫生部相关政策及行动 在全球范围内, ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 年, 世界卫生日主题为 抵御耐药性 2 新药数量 ESKAPE 耐药现象日益严重, 但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓, 未来可能面临无药可用的局面 3 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理, 促进抗菌药物合理使用, 有效控制细菌耐药, 保证医疗质量和医疗安全, 我国在 2011 年展开了一系列的抗菌药物联合整治工作 Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197: health day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1 12 卫生部对医疗机构临床微生物室建设与病原学检查的要求 一 送检率的要求 二级以上医院设置感染性疾病科, 可根据需要设置临床微生物室, 配备感染专业医师 微生物检验专业技术人员和临床药师, 并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用 相关专业培训 技术指导 参与抗菌药物临床应用的管理 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物, 接受限制使用级抗菌药的住院患者 : 50% 接受特殊使用级抗菌药的住院患者 : 80% 误区 : 必须根据病原学结果使用抗菌药! 1
2 对于感染性疾病, 医生最为关心的问题 : 到底用什么抗生素对路? 患者出现的感染几乎全部由条件致病菌引起, 它们所致感染缺乏典型的临床症状, 很难从患者的症状和体征进行病原学诊断, 也无法有针对性地使用有效抗生素 患者一直在抱怨医生 : 我已按医嘱非常正规的进行了一个疗程的抗菌治疗, 为何尿路感染病情没有好转? 原因是什么呢? 非常正规的使用了一个疗程的已耐药的抗生素. 沟通 理解 合作 是当前临床医生与细菌检验人员之间最缺乏的, 也是最应该做到的 二 送检标本种类与临床意义误区 : 临床意义低的标本 痰 咽拭子 (HI,SP 除外 ) 粪便 肛拭子 (ADCD 除外 ) 临床意义中等的标本 尿 脓 伤口分泌物临床意义大的标本 血 脑脊液 胸腹水 无菌体液误区 : 采集不到标本? 鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率 三 区分感染和定植? 误区 : 找到细菌就一定要用抗菌药 Dijkshoorn L 等在 Nature 发表的一篇综述中指出 : 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见, 在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:
3 血培养排名前 10 位的临床致病菌 细菌名称 正确 污染率 不确定 金葡 大肠埃希菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺克 肠球菌 绿脓 肺链 白念 卫生部要求 : 开展细菌耐药监测工作, 定期发布细菌耐药信息, 建立细菌耐药预警机制, 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施 各省级细菌耐药监测网应当在 6 月 1 日前正式运行 四 关于耐药监测工作 误区 : 耐药率高一定要停药青霉素 : 葡萄球菌 95% 以上耐药大多数链球菌仍敏感 草绿链 阴沟 预警机制 如何预警临床? ( 一 ) 对主要目标细菌耐药率超过 30 % 的抗菌药物, 应当及时将预警信息通报本机构医务人员 ( 二 ) 对主要目标细菌耐药率超过 40% 的抗菌药物, 应当慎重经验用药 ( 三 ) 对主要目标细菌耐药率超过 50 % 的抗菌药物, 应当参照药敏试验结果选用 ( 四 ) 对主要目标细菌耐药率超过 75 % 的抗菌药物, 应当暂停临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 细菌 1 细菌 2 细菌 3 细菌 4 药物 1 药物 2 药物 3 药物 4 药物 5 S 80% S 50% S 20% 五 医疗机构临床微生物室的建设要求和应该发挥的作用 咨询 正确采样 结果解释 病原学诊断 抗菌药物临床应用 耐药菌的感染控制 流行病学监测 ( 一 ) 提高病原学标本的送检率和合格率血培养质量持续改进 改变结果报告的流程 提高血培养标本送检合格率 掌握血培养的指证 改变布局和检验流程, 缩短 TAT 3
4 菌血症的结局 Outcome of Bacteremia 1. 败血症是一个非常严重的问题. 2. 血液中的微生物在 3 分钟内到达每个器官 3. 40%~90% 40%~90% 4. 死亡 - 菌血症 17% 死亡 - 疾病 15% 痊愈 68% 接受不适当的抗感染治疗 死亡 - 菌血症 9% 痊愈 84% 接受适当的抗感染治疗 死亡 - 疾病 7% Adapted from Phillips et al., 1990 血培养报阳后及时报告临床 表 1: 实行短信报阳前后,30 天临床死亡率 目前的做法 : 晚上 :5:00~10:00 报阳 短信到值班员手机上 第二天一早, 涂片染色镜检, 再报告 报告危机值给临床医生 20/121 例 30 天20 15 数30 天内死亡病例4/54 例 10 5 死亡率% 位置 :3D 1C 架,40 孔发现住院病人血培养阳性报告 : 传染科 53 病区 31 床 ( 男 ) 华山医院 30 天死亡率% 平均获阳时间h 日本东京大学的资料 加强耐药菌监测 主动筛选和快速鉴定 Rinsho Biseibutshu Jinsoku Shindan Kenkyukai Shi. 2009;20(1-2):
5 ( 二 ) 做好抗菌药物敏感试验 指导病人治疗 院感控制 耐药监测和流行病调查 抗菌谱 : 经验治疗 耐药趋势 药敏试验体外与体内的关系 S,I,R 的定义敏感与剂量的关系有体外活性, 无临床疗效的情况统计 : 敏感率还是耐药率? 敏感 : 提供正确的剂量和给药方式 累积抗菌谱报告指南 -CLSI M39-A3 目的 每个医疗机构必须定制累积抗菌谱报告, 优化本单位抗菌药物的使用 它是本医院 / 本地区初始感染经验用药的依据 合格的累积抗菌谱报告的要素 至少一年一次分析 / 呈交数据 只包括最终的 验证的结果 ( 初级报告不包括 ) 只包括 30 株分离株的种群 包括诊断为感染的 ( 不是定植的 ) 分离株 包括患者第一次的分离株, 不考虑 - 感染部位 - 总体抗菌药物敏感谱 只包括常规检测的药物 5
6 合格的累积抗菌谱报告的要素 举例 : 金黄葡萄球菌敏感百分率计算 (%S) 计算敏感百分率 ( 不计算中介 / 耐药百分率 ) 金黄葡萄球菌 列举所有金黄葡萄球菌和 MSSA/MRSA 亚群的敏感率 肺炎链球菌 统计头孢噻肟 / 头孢曲松 / 青霉素对脑膜炎和非脑膜炎分离株的敏感率, 如果可行, 统计口服青霉素折点的敏感百分率 草绿链球菌 列举对青霉素的敏感百分率和中介耐药百分率 菌种 所有金葡菌 MRSA MSSA 菌株数 克林霉素 红霉素 苯唑西林 注 : 所有 并不是 MRSA 与 MSSA 的简单总和 : 从一个患者分离的第一株 MSSA 及 MRSA 需分别统计举例中 36 位患者同时分离出 MRSA 和 MSSA 青霉素 复方磺胺 万古霉素 举例 : %S 肺炎链球菌敏感百分率 影响统计结果的因素 %S 计算使用 : 脑膜炎折点非脑膜炎折点 肺炎链球菌 脑膜炎 非脑膜炎 菌株数 阿莫西林 头孢曲松 头孢噻肟 红霉素 左氧氟沙星 青霉素 ( 静脉 ) 青霉素复方 ( 口服 ) 磺胺 患者人群 培养的方法 实验室药敏方法 报告策略 爆发假定用于累积抗菌谱的单个药敏试验结果是准确的! 1 根据诊断的不同, 头孢曲松, 头孢噻肟和青霉素的折点不同 2 脑膜炎患者肺炎链球菌对头孢曲松和头孢噻肟敏感折点是 0.5mg/ml, 对青霉素是 0.06mg/ml 3 非脑膜炎患者肺炎链球菌对头孢曲松和头孢噻肟敏感折点是 1mg/ml, 对青霉素是 2mg/ml 4 肺炎链球菌对青霉素敏感折点是 0.06mg/ml, 当青霉素以口服方式给药时 例如 金黄色葡萄球菌对苯唑西林的敏感率, 不同区域显示出差异 苯唑西林 S% 病区类别 已知 MRSA 爆发 所有金葡菌是否都做药敏试验 病区 1 35% ICU 是 否 病区 2 50% 非 ICU 否是 为了解释累积抗菌谱, 你应了解 菌株来源 随机? 特殊收集 : 选择标准? 病人基本信息 地理区域 采集病例资料 6
7 为了解释累积抗菌谱, 你应了解 实验室检测 使用的方法 : 菌株鉴定和药敏试验方法? 用于定义敏感的标准 所有菌株同时检测所有药物的敏感性 什麽时候我们不仅仅检测第一次分离菌株 / 病人? 当增加的菌株数需要回答特定问题时 例如 : 有多少病人有多重耐药的鲍曼不动杆菌? 对达托霉素 不敏感 的任何金葡菌? 提供 最耐药 菌株的数据, 可以帮助分析用药多久变耐药, 统计目的是为经验用药提供依据 例如 : 当 N<30 时, 结合 2 年的数据 摩根摩根菌 年 数量 环丙沙星 庆大霉素 如果 N<30,, 我们如何做? % 敏感 敏感菌株数 % 敏感 敏感菌株数 总计 % 敏感 = 敏感菌株数 / 总数 % 敏感 70(28/40) 88(35/40) 处理重复的隔离菌群需考虑之事项 常规累积抗菌谱 提供资料以支持临床决策参考 : 初始感染的经验治疗 用第一分离菌群 / 病人 当计算分层亚群数据的敏感率时 ( 例 : 血分离菌群 ) 用第一血分离菌群 / 病人 可能利用从所有分离菌群得来的数据, 为了 : 感控报表 检测稀有表型 长期监控病人耐药情况 处理重复的隔离菌群 M39-A2 推荐仅仅考虑第一分离菌群 / 病人, 不考虑 : 身体部位 全部抗菌敏感性结构 检测一个给定的病人以前的分离菌群过去 x 天 (7 或 30 天 ) 后重复计算 一种或多种药物有不同的表型和不同的结果是重复计算 7
8 举例 : 重复菌株计算影响敏感百分率 铜绿假单胞菌 - 环丙沙星 数据分析 排除重复患者菌株的选择方法是什么? 给定细菌种别 / 患者 / 年计数一株菌 M39-A3 建议第一次从患者分离的菌株 在 x 天过后计数重复菌株 ( 例如 :7,30 天 ) 同一患者分离的菌株对一个或更多的抗菌药物有不同的药敏结果计数重复菌株 ( 例如, 敏感到耐药, 耐药到敏感 ) 计数所有菌株 例如 : 鲍曼不动杆菌的药敏统计 计算敏感率关注什么? 类别 所有 仅多重耐药 菌株数 病人数 注释 1.9 株 / 病人 多重耐药不是第一次分离株 结果的准确性 给定种别的细菌不是所有的药物都检测 当这种情况发生时, 比较一个药物与另一个药物的结果可能会产生错误的结果 特定身体部位分离的菌株选择性检测 关注点 尿标本分离的肠杆菌科细菌用另外一套检测药物不同于其他部位来源的标本 ; 检测大样本量的尿分离株可以 稀释 数据大肠杆菌 s% 非尿标本 尿标本 菌株数 AMP KZ CIP LEV 80 NT SXT 可选择的报告策略 ( 包括注释 ) 大肠杆菌 s% N AMP KZ CIP LEV SXT 大肠杆菌 注释 :LEV 仅用于非尿分离株检测 (N=292),LEV 的结果不应该与其他药物的结果比较, 其他药物用于所有菌株检测 所有 革兰阴性杆菌 ( 非尿标本 )CIP 和 LEV 均检测 ; 而仅仅 CIP 用于尿分离革兰阴性杆菌的检测 8
9 分层的敏感率数据可以为特定的患者 / 疾病状况提供的经验治疗建议 举例 : 采用累积抗菌谱数据指导急性非复杂性尿道感染的经验治疗 (UTIs) 分层方式 : Δ 通过标本类型或感染部位分层 Δ 通过病房分层 Δ 通过细菌的耐药特征分层 Δ 通过临床提供的服务或患者群体特征分层 分层分析 举例 : 经验治疗策略改变接下来的临床治疗失败和累积抗菌谱数据的回顾 环丙沙星经验治疗急诊患有膀胱炎的老年病人通常失败 ; 以前的经验治疗是成功的 ; 细菌培养显示环丙沙星耐药的大肠杆菌 急诊多重耐药问题 : 急诊病人尿分离大肠杆菌环丙沙星敏感率是多少? 药物联合的敏感百分率数据如何计算 举例 可能的致病病原菌感染的指南经验治疗最佳方案是药物联合治疗 计算两个药物中单个 ( 或两者 ) 的敏感百分率 不要暗示体内可能协同 拮抗或的活性 9
10 举例 : 如果 2008 年大肠埃希菌 80% 对环丙沙星敏感,2009 年敏感百分率减少多少具有统计学意义呢 (P 0.05)? 结论 CLSIM39-A3 为累积抗菌谱提供指导, 用于指导医生对初始感染的经验治疗 累积抗菌谱受一些因素影响, 包括 : 培养方法 ; 药敏试验策略 ; 病人群体特征 用于排除给定病人重复菌株的方法可以影响累积抗菌谱的数据 如果累积抗菌谱中包括的药物仅仅用于选定菌株的检测, 数据可能发生偏移 结论 当发展选定病人群体 感染等经验治疗指南时, 这可能对一个或多个变量进行敏感率数据分层是有意的 两个药物的敏感率数据可能对指导需要多个药物联合治疗的病原菌引起的可疑或确定感染的经验治疗有益 如果菌株数目少,95% 可信区间将很大 Thank you! 10
目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5
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