床上可除外该病例是由于血镁过低引起的低钾血症患者的二氧化碳浓度升高说明她患糖尿病酮症酸中毒和肾小管酸中毒的可能性很小尿钾排泄增高可能是髓袢利尿剂或噻嗪类利尿剂的作用所致上述利尿剂可达到降压效果但不能完全将血压控制在正常水平患者否认使用过利尿剂有些遗传性疾病与使用利尿剂有类似的临床表现

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Download "床上可除外该病例是由于血镁过低引起的低钾血症患者的二氧化碳浓度升高说明她患糖尿病酮症酸中毒和肾小管酸中毒的可能性很小尿钾排泄增高可能是髓袢利尿剂或噻嗪类利尿剂的作用所致上述利尿剂可达到降压效果但不能完全将血压控制在正常水平患者否认使用过利尿剂有些遗传性疾病与使用利尿剂有类似的临床表现"

钠嵇
7 years ago
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1 临床病例研究过犹不及高血压合并低血钾女性一例! " #$% & ' " ' 2 2 病例描述患者女 3 岁既往有妄想型精神分裂症高血压高血脂和不明原因慢性低血钾病史至神经科门诊常规随访对该患者的病史及检查结果系统性做回顾未见明显异常给予患者口服补钾 ) 每天次和奥氮平治疗每天 ( 患者看似好转体格检查仅表现为高血压 1 4 5( 抽血常规监测患者的生化指标实验室结果提示下列指标在参考区间内分别是血清钠 3 )4" 尿素氮 )4" 1 (4&) 肌酐 )4" (4&) 镁 )4" 3 (4&) 和血糖 )4" 3 (4&) 总二氧化碳高于正常为 3 )4" 参考区间 6 )4" 血钾低 )4" 参考区间 6 )4" 实验室将该血钾结果作为危急值报告给申请医生后将患者转至急诊科在急诊科患者仍表现为持续性高血压 6 需要考虑的问题高血压发病区低钾血症的常见原因有哪些能改变钾处理的药物和食物有哪些该患者低血钾和高血压的可能机制是什么!" # $% &' ' ' ' $! '( % &' ) * + ),,&& & ' -!" # $ % &' '../ 0 '!' + ), ') ' $ - '( & ( 再次回顾患者先前的检测结果血钾为和 )4" 心电图正常患者没有使用利尿剂过度使用通便剂长期节食腹泻或呕吐等情况重复测定血清钾为 )4" 血清渗透压为 7 48( 未进行动脉或静脉血气检测随机尿液分析结果为尿肌酐 113 )4" (4&) 尿钠 )4" 尿钾 )4" 和尿渗透压 7 48( 患者主要临床表现为高血压低血钾和代谢性碱中毒对患者持续进行心功能监测并给予静脉及口服钾治疗患者晨间醛固酮 9 )4" 9 (4&) 和肾素 93 )4" 每小时检测结果均偏低医疗小组不清楚为什么患者会发展为重度低钾血症接下来需查找导致患者出现高血压和重度低钾血症的原因讨 22 论一鉴别诊断低血钾合并代谢性碱中毒在临床上需要与多种疾病进行鉴别首先测定尿钾浓度目的是除外因皮肤和或胃肠引起的钾失患者随机尿钾浓度为 )4" 提示为肾性钾失 3 小时尿钾分泌测定能更准确地反应钾的过度丢失但因对患者进行了快速补钾治疗所以未采用该方法肾小管钾浓度梯度 7 血浆 :; 尿液 4 ; 血浆 :7 尿液因计算简便常用于高钾血症的评价该患者肾小管钾浓度梯度为为异常增高从而确定该患者存在过度肾性钾流失该患者的血镁浓度在正常参考区间范围内临

2 床上可除外该病例是由于血镁过低引起的低钾血症患者的二氧化碳浓度升高说明她患糖尿病酮症酸中毒和肾小管酸中毒的可能性很小尿钾排泄增高可能是髓袢利尿剂或噻嗪类利尿剂的作用所致上述利尿剂可达到降压效果但不能完全将血压控制在正常水平患者否认使用过利尿剂有些遗传性疾病与使用利尿剂有类似的临床表现巴特综合征是一种常染色体隐性遗传离子通道功能障碍或蛋白调节功能异常性遗传病表现为髓袢升支粗段. ;*) 通道功能异常巴特综合征患者多见于学龄前儿童临床表现为代谢性碱中毒和尿钾钠氯增高巴特综合征变异型也是一种常染色体隐性遗传离子通道功能障碍所致的遗传病表现为远端集合管. *) 转运体功能异常临床表现为高醛固酮血症患者患病年龄较巴特综合征患者大患有上述基因缺陷性疾病的患者的血压一般偏低或正常在高血压伴低血钾和代谢性碱中毒的患者中临床应考虑库欣综合征或因原发或继发高醛固酮血症所致的盐皮质激素过多然而该病例醛固酮检测值低同时体格检查结果也不支持库欣综合征的诊断假性高醛固酮血症表现为低醛固酮和低肾素病因学分析可为遗传性或获得性利德尔综合征一种常染色体显性遗传离子通道功能障碍性疾病表现为肾脏集合管. 4; 转运体功能异常以青年多见羟类固醇脱氢酶型 5+ 表现为盐皮质激素过多有时也见于成人正常情况下肾小管富含 5+ 它可以选择性地将皮质醇转化为皮质酮 5+ 缺乏时未经代谢的皮质醇直接与醛固酮受体结合产生盐皮质激素效应如钠潴留和钾流失临床表现为高血压和低血钾低血钾进一步发展就会出现代谢性碱中毒 5+ 缺乏在临床上非常罕见可通过基因测序的方法做出诊断先天性肾上腺增生表现为低醛固酮迟发型通常不出现明显的肾性电解质丢失异位促肾上腺皮质激素综合征或分泌型去氧皮质酮肾上腺皮质腺瘤也可表现为低醛固酮和低肾素通过我们对患者的检查发现该患者曾服用过几种中草药其中包括动物的肾上腺提取液和黑甘草油肾上腺提取液是由牛猪或羊的肾上腺加工而成不清楚该提取液是否提供了外源性盐皮质激素黑甘草油可能会对 5+ 有抑制作用二甘草诱导的高血压和低血钾大量食用黑甘草糖会导致高血压和低血钾目前大多数甘草口味的糖果添加茴芹而不是添加甘草根甘草根含具有生物学活性的甘草素甘草酸甘草素属三萜烯化合物主要用于增加糖果的甜度对抗感染抗病毒治疗溃疡和胃肠道不适有一定作用但甘草素抑制皮质醇代谢导致急慢性重度高血压和低血钾临床已有类似报道 3 三甘草素的作用机制多种激素通过与特异性受体结合表现出其组织特异性分布于肾脏集合管的盐皮质激素受体在体外与皮质醇和醛固酮具有相同的高亲和力在体内正常肾脏组织的受体首先与醛固酮特异性结合这是由于正常的肾脏组织内富含具有活性的 5+ 可将皮质醇转化为皮质酮从而降低其与盐皮质激素的亲和力由于醛固酮不是 5+ 的底物在肾脏中醛固酮作为主要的激素调节钠钾离子交换而甘草素会抑制 5+ 皮质醇刺激醛固酮受体导致功能性的盐皮质激素过多临床表现为高血压低血钾和代谢性碱中毒图甘草诱导的高血压和低血钾患者尿中皮质醇皮质酮比率增加表现为 5+ 的活化不是更为广泛分布的 5+ 型也可测定血浆中甘草素浓度或采用对症治疗同时消除甘草来源多数报道称甘草诱导的高血压同时会出现血清中低醛固酮和肾素可能原因是正常反馈机制的作用引起患者第二天出院时血钾浓度为 )4" 口服补钾 ) 每天次同时停止服用黑甘草油患者血钾及二氧化碳浓度正常血压降低表

3 要点谨记使用甘草的食品和添加剂中含有甘草素它能通过 5+ 抑制皮质醇代谢当皮质醇不能代谢时它对肾脏能产生盐皮质激素的作用过量食用甘草酸可导致高血压低血钾并在出现这些症状的患者鉴别诊断中应考虑存在这种情况甘草诱导的高血压和低血钾患者尿中皮质醇皮质酮比率增加通过检测血浆中的甘草酸浓度来确诊或通过不再摄入甘草素后症状及实验室检测结果改善加以证实四甘草和甘草素在食品和添加剂中的应用在美国多年来甘草素被公认为对人体无任何副作用政府对在食品或添加剂中使用甘草素并未进行监管目前除了甘草糖含甘草添加剂的中药引起高血压和低血钾的报道增多含甘草添加剂形式多样如片剂通便剂甘草茶中药制 3 剂等而且商业名称繁多那么究竟服用多少甘草算过量呢欧洲协会建议甘草素每天用量不超过 ( 大约相当于 6 ( 甘草量但有学者提出质疑认为甘草素使用上限量受健康人群基限量及基因多态性的影响有些患者服用甘草的量低于欧洲协会建议的上限值临床也出现了高血压和低血钾的情况 3 甘草的提取液含 6 的甘草素每服用 63 ) 的提取液摄入甘草素为 61 ( 甘草根粉含甘草素 3 6 每天服用 63 ( 甘草根粉摄入的甘草素为 3 6 ( 1 在实际应用甘草时很容易过量有综述报道每天应用甘草制品的人群中约的人每天摄入甘草的量为 ( 该病例提示我们服用含甘草的制剂是导致该患者出现重度高血压和低血钾的潜在因素对临床出现假性高醛固酮血症的患者也应考虑患者是否服用了甘草制剂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

4 评论!"# $#% 22 该病例阐述了醛固酮效应钠钾平衡和酸碱调节之间复杂的相互作用诊断的两个关键点是血浆醛固酮肾素受抑制和尿钾的异常升高正常人每天排钾的上限为 ) 定时尿采集虽然准确但操作性差该患者尿钾浓度为 )4" 超过了正常经尿排钾的高限但该数值没有考虑尿流量或浓度的影响该患者尿渗透压为 7 48( 提示尿相对稀释间接评价钾排泄量的方法可评估随机尿该报道中给出了肾小管钾浓度梯度结果肾小管浓度梯度反应了尿渗透压与血浆和尿钾浓度的关系典型的结果数值为 1 6 在肾脏保钾功能正常情况下实际数值应小于尿钾浓度与肌肝浓度的比值也是很有意义的评价指标位于肾单位皮质集合管的细胞通过细胞膜的钠通道实现钠的重吸收醛固酮刺激钠通道的嵌入增加钠的重吸收由于钠进入细胞内使细胞外的负电压增大刺激细胞内的钾借助钾的特异性通道! )% &' '? ) ' ' ' '( ' ' $ + )!% &' ' + "-' %7,&& & -! ) % &' ' '( ' ' $+ )!% &' ' * - < 1 + /- )'&+ "-' %7 333 ')& '&- - ) &- 排到细胞外细胞外增大的负电压促进钾外排的同时也促使细胞内的酸 5 通过细胞膜相同片段向细胞外分泌此外醛固酮也作用于细胞膜上的 5, 0 酶进一步分泌 5 同时使机体获得更多的重碳酸盐该病例中大量盐皮质激素受体的活化使钠潴留高血压钾丢失低血钾和酸丢失代谢性碱中毒 "' +5 '& %?5 ) ' %" 5$ 8 ) ' & )$ ' > % & * *, -$ 7<- ( ' +% ##'.? (-) & '& # ' ) '(&- 0!)-(, 31 评论 & ' % 22 当低血钾合并高血压时血浆肾素和醛固酮测定有助于确定病因原发性醛固酮增多症 0," 是 /& ' 5$ '? * ' ' $! - ) & + )! % &' ' = ) & 0 ',) & 5 ' ) < ' #,- )',&& & - /& ' 5$ '? * ' ' $! - ) & + )!% &' ' 0 ',) & 5 ' ) '? & ) ( ## < ' # 3,- )' D 3 ') - &- - 一种自身醛固酮异常增多性疾病 0," 导致盐潴留临床表现为高血压和肾素受抑和钾的过度分泌 0," 患者中有 6 表现为高血压若病程持续并进一步恶化将导致低血钾针对高血压人群测定醛固酮 4 肾素比率 0," 患者该比率升高发现 0," 较为常见且超过的 0," 患者血钾正常所以血钾正常的 0," 患者临床易误判为高血压 3

5 0," 以肾素和醛固酮升高为特征性表现但有时也正常而继发性高醛固酮血症患者的醛固酮 4 肾素比率正常或偏低继发性高醛固酮血症多见于高血压患者服用噻嗪类利尿剂治疗肾血管性高血压或罕见的肾素分泌瘤临床表现酷似盐皮质激素过剩因钠潴留所致的低肾素性高血压和低血钾但醛固酮浓度降低这一点与 0," 不同的疾病包括过量使用甘草这是由于 5+ 受抑制遗传性 5+ 缺乏利德尔综合征上皮钠通道活化所致和促肾上腺皮质激素过剩导致去氧皮质酮浓度升高其中促肾上腺皮质激素过剩多见于异位促肾上腺皮质激素综合征羟化酶或羟化酶缺乏引起的遗传性肾上腺增生和糖皮质激素抵抗综合征低血钾一般因胃肠道钾丢失所致例如巴特综合征或巴特综合征异型低血钾在临床上常伴有低血压这主要是由于钠丢失或血浆容量减少从而使血浆中醛固酮和肾素升高有时也正常如果临床处理不当那么很多因素如临床干预体位饮食摄入的钠一天内不同的时间和低血钾都会影响测定结果并使血浆醛固酮和肾素浓度及其比率的结果解释变得复杂可能的话应尽可能地避免引入能够影响结果的各种因素具体的做法如下停用利尿剂至少 3 周停用有干扰的药物至少周有干扰的药物有拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂二氢吡啶钙拮抗剂和非激素类抗感染药物建议使用影响小的替代药物如异搏定缓释片肼苯哒嗪和哌唑嗪鼓励非限制性钠饮食使用补钾剂纠正低钾血症固定上午采集样本并使患者采血时保持坐位应注意使用正确的血液采集方法降低血钾的假性增高血钾假性增高易掩盖临床真正的低血钾 -& > * $?% & ) *= + */% + %C-(> % 'A% * & '&' ( ' &! ' ' ' $ )& ' /& ' + ' $ )'' ) ' (-'& )' >*)' /& ' )% # %= &? % ( ' ' ) ' '& $ ' < 0? *)' /& ' )% # 3 + %= &? )& ' '! '(! ' $ )& ' /& ' )(' 33 翻译周睿 2 王清涛北京朝阳医院检验科审校李君中华医学会杂志社 2 史红中华医学电子音像出版社

ÀûµÂ¶û×ÛºÏÕ÷

ÀûµÂ¶û×ÛºÏÕ÷ 疾病名利德尔综合征英文名 Liddle syndrome 缩写别名 Liddle 综合征 ;pseudohyperaldosteronism; 假性醛固酮增多症 ; 利德尔综合症 ICD 号 I15.8 概述利德尔综合征 (Liddle syndrome), 临床表现为高血压低血钾代谢性碱中毒, 临床症状像原发性醛固酮增多症, 但其血浆醛固酮水平很低, 且盐皮质激素受体拮抗药螺内酯对其无效,