概述 继发性高血压 (secondary hypertension) 指目前医学上原因明确的高血压 占高血压人群的 5%-10%, 随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高, 该比例逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 1. 诊断原发性高血压需除外继发性高血压 2. 如能祛除病因, 可

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1 继发性高血压的诊治 编者 : 浙江大学医学院附属第一医院 张芸

2 概述 继发性高血压 (secondary hypertension) 指目前医学上原因明确的高血压 占高血压人群的 5%-10%, 随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高, 该比例逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 1. 诊断原发性高血压需除外继发性高血压 2. 如能祛除病因, 可根治高血压 3. 明确病因, 药物治疗有的放矢 4. 若不能及时诊治, 致残率 致死率极高

3 继发性高血压的特征

4 常见的病因 1. 肾脏疾病 2. 内分泌性疾病 3. 血管病变 4. 其他 肾实质性肾血管性肾肿瘤 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 主动脉缩窄多发性大动脉炎等 颅内疾病睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物

5 几种常见继发性高血压 肾性高血压 : 肾实质性和肾血管性内分泌性高血压 : 原发性醛固酮增多症库欣综合征肾上腺皮质嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征

6 肾性高血压 肾性高血压主要发生于 : 肾实质病变肾动脉病变肾实质病变病理解剖特点 : 肾小球玻璃样变性, 间质组织和结缔组织增生 肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄肾动脉病变 : 肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少

7 肾实质性高血压 病因 : 原发和继发性肾实质病变 急 慢性肾小球肾炎 多囊肾 慢性肾小管间质病变代谢性疾病肾损害 ( 痛风性肾病 糖尿病肾病 ) 系统性或结缔组织疾病肾损害 ( 狼疮性肾炎 硬皮病 ) 遗传性肾脏疾病 (Liddle 综合征 ) 肾脏肿瘤( 肾素瘤 )

8 肾实质性高血压 诊断线索 : 肾炎病史 多囊肾家族史 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 镜下可见管型和红细胞 肾功能不全

9 肾实质性高血压的诊断思路 病史 : 链球菌等细菌或病毒感染 发热 水肿 血尿 ; 肾小球肾炎病史 反复水肿 ; 反复尿路感染史针对原发病治疗 检验 : 尿常规分析 肾功能 中段尿培养 肾脏 B 超 : 静脉肾盂造影 : 急性肾小球肾炎不显影, 慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟 双侧肾影缩小, 慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检

10 肾实质性高血压的治疗 ü 针对原发病治疗 ü 低盐饮食 ü 控制血压 ü 降低蛋白尿

11 肾实质性高血压的治疗 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 : 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制 : 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活 RAAS

12 肾血管性高血压的诊断线索 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 也是行介入治疗 评估血管重建的主要方法

13 肾血管性高血压的治疗 1. 药物治疗 2. 肾动脉血运重建 指征 : 重度高血压慢性肾功能不全反复急性心衰 年轻女性肌纤维发育不良优先考虑重建动脉粥样硬化性病变并非都需要血运重建

14 继发性高血压的特征 肾性高血压 : 肾实质性和肾血管性肾上腺性高血压 : 原发性醛固酮增多症肾上腺皮质库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征

15 原发性醛固酮增多症 是指肾上腺皮质分泌过量醛固酮, 导致体内潴钠排钾, 血容量增多, 肾素 - 血管紧张素系统活性受抑制 临床表现为高血压伴低血钾, 醛固酮分泌增多主要引起 心血管损害 ( 心肌肥厚 心律失常 心肌纤维化和心力 衰竭 ), 肾脏功能受损

16 原发性醛固酮增多症流行病学 既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于 1% 目前证据显示 : 1 PA 在亚洲普通高血压中的比例 5% 2 在难治性高血压中约为 17-23% Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85: Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, :

17 原发性醛固酮增多症中国患病率 中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为 7.1% 男女患病率无明显差别, 但是女性 ARR>20 的比例明显高于男性

18 原发性醛固酮增多症分类 肾上腺醛固酮瘤 35% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 60% (idopathic hyperaldosteronism, IHA) 原发性肾上腺皮质增生 2% (primary adrenal hyperplasia, PAH) 家族性醛固酮增多症 (familial hyperaldosteronism) 分泌醛固酮的肾上腺癌 (aldosterone-producing adrenocortical carcinoma) 及异位醛固酮分泌瘤或癌 (ectopic aldosterone-producing adenoma or carcinoma) <1%

19 原发性醛固酮增多症分类 既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示 : 1 仅有较少数 (9-37%) 的原醛患者存在低血钾 2 50% 的醛固酮瘤 (APA) 和约 17% 的特醛症 (IHA) 血钾 <3.5mmol/L 如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准, 则其敏感性 特异性和诊断阳性率均很低 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, : Rossi GP, Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension, :

20 原醛筛查的必要性 患病率高 在同等的血压水平上,PA 较原发性高血压有更高的心 血管病变的发生率及死亡率 Milliez P, etc. J Am Coll Cardiol,2005,45: ;Stowasser M, etc. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:

21 原醛筛查人群 高血压病人, 符合以下任一条件 : 1. 持续性血压大于 160/100mmHg 难治性高血压 2. 高血压合并自发性或利尿药诱发的低血钾 3. 高血压伴肾上腺意外瘤 4. 早发性高血压家族史或早发 (<40 岁 ) 脑血管意外家族史 5. PA 的一级亲属 6. 高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停

22 单纯血钾或血浆醛固酮水平 : 敏感性低 单纯血浆肾素水平 : 特异性低 推荐 : 血浆醛固酮与肾素活性的比值 (Aldosterone to renin ratio,arr) 为目前较为可靠的筛查方法

23 ARR 是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法 ARR 影响因素过多 ( 药物 体位 时间 血钾 年龄 ) 卧位 立位 随机 ARR 对筛查原醛症有何区别不同研究 ARR 切点不同 不同研究 ARR 切点敏感性及特异性 ARR 切点敏感性特异性 50 92% 100% 50 89% 96% 27 93% 96.5% 20 89% 71% 20 66% 67% % 94.1% % 93.8%

24 筛查 : ALDO/RENIN RATIO 纠正低血钾, 开放盐摄入, 排除药物干扰 保持 2 小时立位 9am 10am 采血 ( 坐位 )

25 原醛筛查注意事项 纠正低血钾 不限制钠盐摄入 停用安体舒通, 阿米洛利 ( 盐皮质激素受体拮抗剂 ) > 4 weeks 停用 β- 阻滞剂, α- 甲基多巴, 可乐定和双氢吡啶类钙拮抗剂, 非甾体类消炎药, ACEIs and ARBs > 2 weeks 应用对 ARR 比值影响较小的药物维持血压 - 肼苯达嗪 哌唑嗪 缓释异搏定 采血时间 (9-10am): 至少 2 小时立位后 一般无需停服避孕药

26 ARR 结果的判定 ARR 较正常值升高时, 可采用确诊试验进行继续诊断 Ald:ng/dl PRA:ng/ml h ARR 的切点值 :30

27 ARR 结果卧位及立位醛固酮 / 肾素比值 醛固酮肾素比值 卧位 ARR 立位 ARR 敏感性 (%) 特异性 (%) 敏感性 (%) 特异性 (%) AUC 卧 =0.838( ) AUC 立 =0.873( ) Z 值 =2.992,P<0.05 立位 ARR 切点 : 30 敏感性 : 95.7% 特异性 : 41.1% 醛固酮单位 :ng/dl; 肾素单位 :ng/ml/h 徐媛媛, 王卫庆等. 中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):

28 原醛的确诊试验 所有 ARR 阳性患者须选择口服高钠负荷试验 生理盐水试验 氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛 这 4 项试验各有其优缺点, 临床医生可根据患者基本情况进行选择 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐, 准备时间较长, 目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验比较常用的检查方法, 但由于血容量的急剧增加, 会诱发高血压危象及心功能衰竭, 因此对于那些血压难以控制的 心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验是一项操作简单 安全性较高的确诊试验, 但据文献报道此试验存在一定的假阴性, 部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制

29 确诊试验之生理盐水抑制试验 实验方法 : 试验开始前卧位, 至少 1 小时 4 小时内静脉输注 0.9% 生理盐水 2000ml 于 8:00am-9:30am 开始试验实验过程中, 患者保持卧位基线及 4 小时后取血测定肾素 醛固酮 皮质醇及血钾实验期间坚持患者心率 血压

30 确诊试验之生理盐水抑制试验 结果分析 : 排除 : 盐水输注后醛固酮 <5ng/dL 原醛 : 盐水输注后醛固酮 >10ng/dL 可疑 : 盐水输注后醛固酮 5~10ng/dL

31 确诊试验之生理盐水抑制试验 生理盐水后 Ald(ng/dl) PA=352 EH=238 敏感性 (%) 特异性 (%) 操作过程试验开始前须卧床休息 1 小时试验在上午 8 点至 9 点之间开始 4 小时输注 2L 生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压 心率变化禁忌症心功能不全 血压难以控制 严重低钾血症

32 确诊试验之开博通试验 实验方法 : 患者维持坐位或站立位至少 1 小时后, 口服开博通 25-50mg, 服药后维持坐位 1 或 2 小时 服药前及服药后 1 或 2 小时取血 测定肾素活性 醛固酮 皮质醇

33 确诊试验之开博通试验 结果分析 : 正常 : 醛固酮被抑制, 降低, 下降幅度 >30% 原醛患者 : 醛固酮不被抑制, 肾素活性仍处于抑制状态 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制, 降低

34 原醛症的分型诊断 肾上腺 CT 易漏诊直径 <1cm 肿瘤 易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤 敏感性 78%, 特异性 75% 双侧肾上腺静脉采血 敏感性 95%, 特异性 100% 属于有创检查 价格昂贵 大部分中心无法开展

35 原醛症分型需要的检查 建议所有原醛患者行肾上腺 CT 检查以进行分析, 同时除外肾上腺大腺瘤, 大腺瘤有可能为肾上腺皮质癌 不同类型原醛的常见 CT 表现醛固酮腺瘤 : 低密度结节 ( 通常直径 <2 cm) 特发性醛固酮增生症 : 双肾上腺正常或结节样改变分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 : 通常直径 >4 cm, 偶而直径较小 MRI vs CT MRI 并不优于 CT 且费用昂贵

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37 ADRENAL VENOUS SAMPLING (AVS) 外周静脉与同侧肾上腺静脉同时取血采样, 两侧肾上腺静脉分别采样 肾上腺静脉需多点采样 尽量避免使用血管造影剂 每点血样均测醛固酮 皮质醇 采血部位

38 AVS 中检测 cortisol 意义 Cortisol 浓度作为 AVS 中采样准确与否的标志 [Cortisol] 肾上腺 [Cortisol] 外周 > 3 = 正确样本 [Cortisol] 肾上腺 < 3 = 错误样本 [Cortisol] 外周 LAldo/LF 与 RAldo/RF 比 大于 4, 为优势分泌 小于 2, 为均等分泌 2~4, 不均衡分泌, 随访

39 AVS - EXAMPLE Aldo (ng%) Left AV PV Right AV PV Cortisol (ug%) A/C ratio DIAGNOSIS - LEFT APA

40 原醛症诊断流程图

41 原醛治疗 手术治疗 推荐确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者腹镜下单侧肾上腺切除 药物治疗 推荐特醛首选药物治疗 安体舒通 25-50mg/day 依普利酮

42 几种常见继发性高血压 肾性高血压 : 肾实质性和肾血管性内分泌性高血压 : 原发性醛固酮增多症库欣综合征肾上腺皮质嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征

43 Cushing 综合征病因分类 Cushing 病 ACTH 依赖性 Cushing 综合征 异位 ACTH 综合征 Cushing 综合征ACTH 非依赖性 Cushing 综合征 异位 CRH 综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌 ACTH 非依赖的大结节增生 原发性色素结节性肾上腺病 (ACTH 非依赖的小结节性增生 )

44 皮质醇增多症 发病机制 : 肾上腺皮质长期分泌过多的糖皮质激素所致, 高血压在 本病十分常见, 约占 80% 临床特点 : 血压中重度升高, 满月脸 水牛背 向心性肥胖 皮肤 菲薄 紫纹等

45 皮质醇增多症 诊断 : 初筛 :24 小时尿游离皮质醇增高进一步检查 : 小剂量地塞米松抑制试验 ( 血皮质醇 ) 午夜血清可的松浓度肾上腺 CT 示肾上腺占位病变, 直径 2~3 cm, 或增生, 或垂体肿瘤治疗 : 手术

46 库欣综合征的定位诊断与流程图

47 库欣综合征的定位诊断与流程图 LOREM IPSUM DOLOR Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.

48 几种常见继发性高血压 肾性高血压 : 肾实质性和肾血管性内分泌性高血压 : 原发性醛固酮增多症库欣综合征肾上腺皮质嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征

49 嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质 交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺, 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 10% 规则 (Ten Rules): 10% 在肾上腺外 10% 呈恶性 10% 为家族性 10% 出现于儿童 10% 瘤体在双侧 10% 为多发性

50 嗜铬细胞瘤临床表现 症状典型三联症 : 头痛 多汗 心悸焦虑 震颤 恶心 呕吐 腹痛和胸痛, 体重下降 呼吸困难, 怕热, 便秘, 肢体感觉异常, 抽搐 体征高血压 体位性低血压心动过缓 心动过速 尿后心动过速 苍白 震颤 甲状腺肿大 发热并发症左心功能不全 肺水肿 循环性休克 脑血管意外 麻痹性肠梗阻

51 嗜铬细胞瘤临床特点 6H 表现 : Hypertension( 高血压 ) Headache( 头痛 ) Heart consciousness( 心悸 ) Hypermetabolism( 高代谢状态 ) Hyperglycemia( 高血糖 ) Hyperhidrosis( 多汗 )

52 嗜铬细胞瘤重点筛查人群 高血压的年轻人高血压患者合并 头痛 心悸 大汗 血压显著不稳定或难治性高血压 直立性低血压 无法解释的休克 嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史 Von Hippel-Lindau 综合征 (VHLS)) 或多发性内分泌腺病 (MEN-2) 特发性扩张性心肌病

53 嗜铬细胞瘤诊断思路 定性 : 生化诊断定位 : 影像学诊断散发 家族性 : 基因诊断良恶性 : 综合判断

54 嗜铬细胞瘤的实验室及影像学检查 1. 血 尿 MNs 及其代谢产物 VMA 显著升高 > 4 倍可以确诊 2. 肾上腺 B 超 : 肿瘤 >1cm 者, 检出阳性率较高 3. 肾上腺 CT:90% 肿瘤可定位 I-MIBG 造影 : 是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查, 存在一定假阴性率 ; 131 I 间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取 浓集 ; 适用于转移性 复发性或肾上腺外肿瘤生长抑素现象,PET-CT

55 嗜铬细胞瘤的治疗 治疗 : 首选手术治疗不能手术者选用 α 和 β 受体阻滞剂联合降压当 α- 肾上腺能阻断剂起效 ( 血压下降 ) 后,β- 肾上腺能阻断剂才能开始使用

56 几种常见继发性高血压 肾性高血压 : 肾实质性和肾血管性内分泌性高血压 : 原发性醛固酮增多症库欣综合征肾上腺皮质嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质睡眠呼吸暂停综合征

57 睡眠呼吸暂停综合征 较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧, 交感神经兴奋, RAAS 激活, 氧化应激增加等导致血压升高 OSAS 患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾 肥胖 嗜睡 早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测

58 睡眠呼吸暂停综合征筛查人群 岁的高血压患者 伴有肥胖的难治性高血压 动态血压显示非杓型者 患者常有打鼾 白天嗜睡伴睡眠时呼吸暂停

59 小结 继发性高血压是我们经常要面临的临床问题 我们要掌握提示继发性高血压的线索, 有选择地对患者进行筛查 要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程, 有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除 继发性高血压主要针对原发病, 对不能根治的除采用针对病因治疗外, 进行降压治疗

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