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1 疾病名胃泌素瘤英文名 gastrinoma 缩写别名 Zollinger-Ellison syndrome; 促胃液素瘤 ; 胰腺非 β 细胞瘤 ; 胰源性溃疡病 ; 原发性胃泌素增多症 ; 卓 - 艾综合征 ; 佐 - 埃二氏综合征 ;gastrin adenoma;zollinger-ellison 综合征 ICD 号 C16 概述胃泌素瘤 (gastrinoma) 是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤, 其临床表现为胃液胃酸分泌过多, 高胃泌素血症, 慢性难治性消化性溃疡和腹泻的综合征群上述综合征群由 Zollinger-Ellison 于 1955 年首先报道, 故命名为 Zollinger-Ellison 综合征此症可由分泌胃泌素的肿瘤 ( 胃泌素瘤 ) 或胃窦 G 细胞增生所引起由前者引起的现称之为 Zollinger-Ellison 综合征 Ⅱ 型, 而由后者引起的则称为 Ⅰ 型约 20% 的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌综合征 (multiple endocrine neoplasia type Ⅰ,MENⅠ) 流行病学本病虽较少见, 但是文献中屡有报道, 迄今已达 1,000 例以上胃泌素瘤是胃肠道胰腺第三大内分泌肿瘤, 占这些部位内分泌肿瘤的 9%, 非类癌内分泌肿瘤的 26% 据报道 0.1% 消化性溃疡和 2% 的复发性溃疡由胃泌素瘤引起男性多于女性, 比率为 3:2 发病年龄在 7~90 岁间, 多见于 40~60 岁, 中位年龄 50 岁病因 1964 年 Gregory 等从肿瘤中分离出一种促成溃疡形成的物质即胃泌素 1968 年 McGuigan 等成功的应用放射免疫法测定出血清和组织液中的胃泌素临床及试验证明, 胃泌素是引起 Zollinger-Ellison 综合征的主要原因胃泌素是一种多肽类激素, 是极强的胃酸分泌刺激剂, 能最大限度地促进壁细胞分泌盐酸大量胃泌素的持续性刺激导致胃酸 - 白蛋白酶高度分泌, 致使在十二指肠和空肠上段不能被碱性肠液中和, 结果胃蛋白酶在该处仍处于活性状态, 造成黏膜的消化而产生溃疡十二指肠和空肠上段有大量胃酸时也引起炎症反

2 应同时, 胃泌素还可促进胰腺分泌水份和重碳酸盐, 增加胆汁, 及十二指肠与小肠水份的分泌, 抑制小肠对水盐的吸收因此, 高胃泌素血症患者有大量胃酸进入上消化道引起炎症, 影响其吸收功能及大量水盐进入上消化道超过了小肠的吸收能力时, 临床上又可导致严重的水泻胃液胃酸大量进入十二指肠和空肠, 抑制了胰液消化酶类的活性, 并使胆盐沉淀, 影响了胆盐微胶粒的形成同时, 小肠内大量液体还促使肠蠕动增加, 缩短经肠时间, 引起脂肪消化吸收不良, 产生脂肪泻和吸收不良综合征的临床表现发病机制正常情况下刺激胃泌素释放的因素 :1 有迷走神经兴奋和乙酰胆碱释出 ; 2 胃窦部的化学刺激, 如碱性物质 (OH ) 氨基酸肽蛋白质短链脂肪酸胆盐钙盐及肾上腺素等, 胃窦部的机械性扩张胃酸 (H ) 对胃泌素的分泌有抑制作用, 系自身的反馈调节胃液 ph 在 3.0 以下时, 即可抑制胃泌素的分泌 ;ph 越低, 则抑制作用越大, 当 ph 达 1.5 时, 胃泌素的释出完全被抑制有些试验观察到在胃内滴入 0.1N 盐酸后, 血清胃泌素浓度即有明显减少但胃酸只对胃窦分泌胃泌素有抑制作用, 而对胃泌素瘤则无这种作用恶性贫血伴萎缩性胃炎时, 血清胃泌素的浓度亦很高, 但其机制是不同的恶性贫血患者缺乏胃酸, 最大组织胺刺激后胃内 ph 为 6 或更高, 但胃窦完好, 在偏碱胃酸刺激下分泌大量胃泌素胃泌素系由胃肠道的 G 细胞所分泌正常 G 细胞分布于胃窦十二指肠与近端空肠的黏膜舌食管胃底远端空肠和回肠也可能分泌少量胃泌素人类胰岛细胞也能分泌胃泌素, 可能是一种 D(δ) 细胞已知能引起本症的病理变化有 : 胃 G 细胞癌肿胰腺 DL 细胞肿瘤其他部位的 G 细胞瘤 ( 如十二指肠或脾门的腺瘤或癌 ) 胃 G 细胞肿瘤称 Ⅰ 型胃泌素瘤, 其余则均称 Ⅱ 型胃泌素瘤, 前者远比后者罕见产胰岛素的胰岛细胞瘤在显微镜下为 B 细胞, 而产胃泌素的胰岛细胞瘤则属于非 B 细胞瘤, 可能为 D(δ) 细胞, 有人称之为 DL 细胞, 以示与分泌生长激素释放抑制素 (Somaotstatin) 的 D 细胞相区别胃泌素瘤通常界限清楚, 但无包膜, 组织学上难与胃肠道胰腺其他内分泌肿瘤相区别在光学显微镜下, 此类肿瘤很像类癌可分为实巢状小梁状腺管状和混合性 4 种组织学类

3 型, 一般管状分化较明显肿瘤中钙化和透明变性也较常见与其他胃肠胰腺神经内分泌肿瘤一样, 目前尚无可靠的病理形态学标准来鉴别其良性恶性少数肿瘤有很多含有颗粒的细胞, 极似胃窦的 G 细胞特别恶性的肿瘤细胞可含不典型颗粒或极少数颗粒最肯定的鉴定方法, 在于测得肿瘤内含高浓度的胃泌素其中最简单的方法是用沸水从肿瘤组织中获得提取液, 然后用放射免疫法测胃泌素的含量, 如果是胃泌素瘤则含量高癌组织所含胃泌素, 主要是 17 肽的 (G17), 而血中所含的却主要是 34 肽的 (G34), 其原因不明胃泌素瘤在胰腺或胰腺外部位均可发生, 虽然早期研究大多为胰腺胃泌素瘤, 但近来证实,2/3 的胃泌素瘤发生在胰腺外部位最常见的胰腺外部位是十二指肠, 其他部位有淋巴结胃空肠肠系膜肝脏卵巢和肾脏等胰腺内胃泌素瘤肉眼观察呈蓝灰色或棕红色, 可呈单个 ( 约占 50%), 或多发性的, 直径 2mm~10cm, 多 <4cm, 大多为实质性, 偶可呈囊状 70%~90% 位于胰头和胰尾部, 在胰体部最少十二指肠胃泌素瘤的特征是 : 单发, 位于黏膜下, 肿瘤微小, 一般直径 1~15mm, 平均 6mm 虽然一般的胃泌素瘤多为单发, 但伴有 Ⅰ 型多发性内分泌瘤的患者几乎均为多发, 约 25% 的胃泌素瘤患者伴有 Ⅰ 型多发性内分泌瘤, 是由胰岛甲状旁腺垂体的肿瘤或增生组成的综合征, 具有弥漫性胰腺病变和多发性十二指肠微小胃泌素瘤的特征, 早期即可有淋巴结或肝脏的转移 50% 伴有 Ⅰ 型多发性内分泌瘤患者患胃泌素瘤无论是胰腺内或胰腺外, 单发或多发胃泌素瘤, 其 90% 肿瘤发生于胃泌素瘤三角区的特殊解剖区域即由胆囊管与胆总管汇交点, 十二指肠二三部分之间及胰颈与胰体之间三点连线的三角区胃泌素瘤有良性与恶性之别, 但均生长缓慢, 约 60% 胃泌素瘤属恶性并可转移到局部淋巴结肺肝脾皮肤骨骼或腹膜的表面确定恶性的惟一方法是发现转移有时找不到原发灶而靠转移灶作出恶性瘤的诊断由于胃黏膜受到血清胃泌素持续而强力的刺激, 因此皱襞可肥大, 壁细胞总数可比正常人增加 3~6 倍, 比十二指肠溃疡病患者多 3 倍可使十二指肠至近端空肠黏膜皱襞肿胀增粗, 在显微镜下可见肠黏膜绒毛扁平短小脱落, 黏膜充血水肿浅表糜烂, 伴有嗜酸性粒细胞和多形核细胞的浸润正常时 Brunner 腺只限于十二指肠上段, 而此时也可见于 Treitz 韧带处临床表现

4 临床症状主要与大量胃液胃酸分泌有关大部分患者在确诊前常有一年以上的病史胃泌素瘤虽多为恶性, 但因瘤体小, 发展缓慢, 所以肿瘤本身很少引起明显的症状, 到疾病的晚期, 方出现恶性肿瘤浸润的症状 1. 消化性溃疡 90%~95% 的患者在病程中可发生消化性溃疡这是由于胃泌素大量而持续的分泌, 刺激胃黏膜, 使胃液胃酸胃蛋白酶大量分泌, 从而产生消化性溃疡胃肠道黏膜充血水肿炎症和糜烂较严重, 食管可有明显炎症并有反流性食管炎改变约 75% 的溃疡分布于十二指肠球部,14% 发生于降部和水平部,11% 发生于空肠, 此外尚可见于食管和结肠溃疡溃疡大多为单发和中小溃疡, 直径一般 <1cm, 少数可 >2cm, 但多发溃疡和巨大溃疡远比普通溃疡病多见常见症状为上腹疼痛反酸烧心恶心呕吐呕血和 ( 或 ) 黑便等, 通常较为持续或呈进行性, 症状不易被常规治疗所控制 40%~50% 患者可产生消化性溃疡的并发症, 如出血穿孔幽门梗阻和胃 - 空肠 - 结肠瘘等患者在胃大部切除术后, 溃疡极易迅速复发, 常发生于吻合口或吻合口远端的复发性溃疡与普通消化性溃疡比较, 本病溃疡的特点是 : 顽固多发非典型部位, 并发症的发生率高, 胃大部切除术后溃疡迅速复发 2. 腹泻 1/4~1/3 的患者伴有腹泻部分病例腹泻可发生于溃疡产生时, 可为本病的初发症状或惟一症状 5%~10% 患者仅有腹泻而无溃疡存在腹泻常呈大量, 水样和脂肪泻每天可 10~30 次, 其量可达 2500~10000ml 常为间歇性并随溃疡症状的起伏而变化, 夜间腹泻多见, 严重时可产生水及电解质紊乱, 而出现脱水, 低钾血症和代谢性酸中毒等症状产生腹泻的原因是 : (1) 由于大量胃液进入肠腔, 容量增加刺激了肠蠕动此外, 胃泌素又减少肠黏膜对水和电解质的吸收, 导致渗透性腹泻大多数患者可由鼻胃管抽取胃液后, 腹泻症状得到缓解 (2) 大量胃酸进入肠腔, 使小肠黏膜上皮细胞受损, 使脂肪及其他营养物质经过肠黏膜转移的过程减少, 导致吸收障碍 (3) 大量胃酸进入肠腔, 使胰脂酶在酸性环境中灭活, 使甘油三酯分解减少, 造成脂肪吸收障碍 (4) 大量胃酸进入肠腔, 使十二指肠和上端空肠的结合胆酸减少, 使微胶粒形成减少, 导致脂肪吸收障碍

5 3.MENⅠ 约 10%~40% 患者中可并发其他内分泌肿瘤累及内分泌腺的分布依次为甲状旁腺胰腺垂体肾上腺甲状腺出现相应的与内分泌腺功能亢进有关的临床表现, 依次为甲状旁腺功能亢进消化性溃疡低血糖嫌色细胞瘤肢端肥大症腹泻脂肪泻库欣综合征和甲状腺功能亢进并发症 1. 消化性溃疡 40%~50% 患者可产生消化性溃疡的并发症, 如出血穿孔幽门梗阻和胃 - 空肠 - 结肠瘘等 2. 腹泻严重时可产生水及电解质紊乱, 而出现脱水, 低钾血症和代谢性酸中毒等症状 3. 多发性内分泌综合征约 10%~40% 患者中可并发其他内分泌肿瘤如 : 甲状旁腺胰腺垂体肾上腺甲状腺实验室检查 1. 胃液分析绝大多数患者有胃酸分泌量增多, 其特点为 : (1) 基础胃酸分泌量 (BAO)>15mmol/h, 胃大部切除后 BAO>5mmol/h (2)BAO/MAO>0.6 (3) 夜间 12h 胃液总量 >1000ml, 胃酸 ph<1 2. 血清胃泌素测定是诊断胃泌素瘤最重要和最有效的指标之一正常人和一般消化性溃疡患者空腹血清胃泌素为 50~150pg/ml, 胃泌素瘤者常 > 500pg/ml, 甚至高达 1000pg/ml 当空腹血清胃泌素 >1000pg/ml 且伴有相应的临床症状者即可确诊为本病 3. 激发试验适用于怀疑本病而空腹血清胃泌素处于临界值或轻度增加者 (1) 促胰液素试验 : 是判断胃泌素瘤最有价值的试验以 2U/kg 的剂量静脉注射促胰液素, 分别在注射后的和 20min 抽血检测胃泌素值, 血清胃泌素值增加 >200pg/ml 可诊断为胃泌素瘤 (2) 钙激发试验 : 当病人促胰液素试验阴性而胃酸分泌高, 临床高度怀疑胃泌素瘤时应用此试验持续静脉滴注葡萄糖酸钙 (10mmol/kg h)3h, 滴注开始后每隔 30min 分别取血测血清胃泌素浓度, 血清胃泌素值增加 >400pg/ml 为阳性高钙血症者忌做此试验

6 (3) 标准餐试验 : 胃泌素瘤患者血液中的胃泌素主要来自胰腺肿瘤, 与胃窦部分泌的胃泌素不同, 不受进餐的影响, 因此本病患者进食标准餐 ( 包括蛋白质 30g 脂肪 20g 碳水化合物 25g 即面包一片牛奶 200ml 奶酪 50g 和一个鸡蛋, 于 15min 内摄入并自摄入开始每 30min 取血一次测血清胃泌素值, 共 2h) 后血清胃泌素增加不明显, 一般增加值 < 空腹血清胃泌素值的 50%, 而胃窦部 G 细胞增生者血清胃泌素可增加 2 倍以上, 十二指溃疡患者呈中度增加其他辅助检查 1. 腹部超声 CT 和 MRI 腹部 B 超对胃泌素瘤的检出率为 14%~25%,CT 为 20%~60%,MRI 为 20% 这些检查的敏感性与肿瘤的大小有关, 大于 3cm 者检出率达 70%,1~3cm 之间病灶检出率达 30%~70%, 小于 1cm 则检出率近于 0 对于小于 1cm 的胃泌素瘤, 无论在胰腺内还是在胰腺外的空肠及区域淋巴结, 上述方法均难以明确定位 2. 选择性动脉造影术选择性腹腔动脉及肠系膜上动脉造影术对胃泌素瘤的检出率为 20%~70% 有研究认为, 选择性动脉造影术比腹部 B 超和 CT 的检出率高, 与 CT 联合应用, 对有肝转移者检出率高达 90% 3. 经皮经肝门静脉置管取血检测术 (THPVS) 经皮经肝穿刺, 门静脉内置管, 于门静脉各属支取血测胃泌素值, 可了解各属支引流区域胃泌素值有否升高的梯度, 并据此推测胃泌素瘤所在位置但由于此方法仍不能区别原发性或继发性病灶, 也不能确定位于十二指肠淋巴结等部位的肿瘤, 故较少常规用于术前诊断 4. 选择性动脉内促胰液素注射试验 (SASI) SASI 首先明确供应胃泌素瘤的动脉, 然后确定肿瘤位置, 以利于胃泌素瘤准确定位将导管选择性插入胃十二指肠动脉 ( 供应胰头上半部和十二指肠上段 ) 脾动脉 ( 供应胰体尾部 ) 和胰十二指肠上动脉 ( 供应胰头下半部和十二指肠下段 ), 分别向上述动脉注入促胰液素 30u, 于注射前和注射后 s 和 120s 通过肝静脉导管取血测胃泌素值如胃泌素值比基础高 1 倍以上, 则可确定该动脉供血区内有肿瘤存在 SASI 可发现 4~5mm 的肿瘤, 其敏感性特异性及安全性均优于 THPVS 5. 生长抑素受体闪烁法 (SRS) 胃泌素瘤表面具有特异性的生长抑素受体, 用放射性核素碘 ( I-Tyr ) 或铟 ( In-DTPA-DpHe) 标记的奥曲肽作静脉内注射, 以 γ- 相机摄取闪烁扫描影像并分析, 对原发性和转移性胃泌素瘤的定位

7 检出率明显高于传统的影像定位方法, 对肝转移瘤检出率为 92%, 十二指肠和淋巴结胃泌素瘤检出率为 58%, 对胰腺内胃泌素瘤的检出率则近于 100% 6. 超声内镜检查法 (EUS) EUS 是对胰腺内分泌瘤定位高度敏感和特异的方法, 可检出腹部 B 超和 CT 阴性的肿瘤, 检出率约为 82%, 能检出直径为 2mm 的微小肿瘤病灶 7. 手术探查具有重要价值术前检查未能发现胃泌素瘤及转移灶者, 则应及早剖腹探查, 彻底检查胰胰周区域十二指肠肠系膜肝和脾, 结合施行术中超声术中内镜十二指肠透照十二指肠切开以及术中选择性动脉内促胰液素注射试验和术中 SRS, 有助于发现小的胃泌素瘤诊断 1. 严重的消化性溃疡或无法解释的腹泻 2. 基础血清胃泌素 >500pg/ml, 或明显增高的 BAO(>15mmol/h, 已行胃大部切除术或迷走神经切除者 >5mmol/h), 或 BAO MAO> 促胰液素刺激试验阳性 ( 静脉注射促胰液素 2U/kg 后血清胃泌素增加 > 200pg/ml) 4. 组织学检查证实是神经内分泌肿瘤具备其中的 2 项标准, 诊断即可成立鉴别诊断 1. 溃疡病胃泌素瘤的主要临床表现为消化性溃疡和腹泻, 而十二指肠溃疡患者中有 12O 可 15mmol/h, 鉴别诊断非常重要当消化性溃疡患者有下列表现时, 就应警惕胃泌素瘤的可能, 进行血清胃泌素测定 :1 高钙后肾结石 ; 2 腹泻 ;3 多发性溃疡 ;4 溃疡位于十二指肠远端或空肠 ;5 家族性内分泌病史, 尤其是 MENI 型综合征 ;6 复发性溃疡 ;7 药物治疗不能控制症状 2. 胃窦 G 细胞增生主要临床特征是高酸分泌消化性溃疡腹泻和高胃泌素血症, 与胃泌素瘤十分相似, 其血清胃泌素升高是源于胃窦增生的 G 细胞, 因而胃窦切除可使本病治愈胃窦 G 细胞增生与胃泌素瘤的区别 : 空腹血清胃泌素水平一般仅中度增高, 胰泌素激发试验阴性, 胃泌素试餐反应阳性, 胃窦 G 细胞与 D 细胞之比可高达 90:1 3. 高胃泌素血症常见引起血清胃泌素增高的原因有 : 胃泌素瘤胃窦 G 细胞增生或功能亢进伴有低胃酸或无胃酸的萎缩性胃炎恶性贫血胃出口

8 梗阻胃窦旷置迷走神经切除术后短肠综合征肾功能不全甲状旁腺功能亢进和 MENI 型综合征等通过病史和实验室检查鉴别诊断不难治疗胃泌素瘤的治疗目标有 2 个 : 一是控制高胃酸分泌, 减少并发症 ; 二是对肿瘤本身的根治或姑息治疗 1. 药物治疗适用于不能根治性切除肿瘤的患者 ; 剖腹探查未发现肿瘤的病例 ; 等待手术的患者 (1)H 受体拮抗药 : 直到 H 受体拮抗药的问世, 才使胃泌素瘤患者获得有效的药物治疗, 目前常用的 H 受体拮抗剂有西咪替丁雷尼替丁和法莫替丁, 均可明显控制胃酸分泌, 促进溃疡愈合, 但应用药量通常较治疗单纯消化性溃疡大得多, 通常需要 4~8h 给药一次, 长期或终身服药每天用量 : 西咪替丁 1.2~12.6g, 平均 3.6g; 雷尼替丁 0.45~6.0g, 平均 1.2g; 法莫替丁 50~ 800mg, 平均 250mg 判断疗效的指标是患者在下次服药前 1h 内胃酸分泌维持在 10mmol/h 以下, 否则难以避免消化道黏膜损伤 (2) 质子泵抑制剂 : 质子泵抑制剂的应用使胃泌素瘤的内科治疗有了显著进展, 其抑制胃酸分泌作用超过 H 受体拮抗药, 且持续时间长, 服用方便, 大大减少了手术治疗比率质子泵抑制剂的用量因人而异 : 奥美拉唑为 20~ 120mg/d, 平均 60mg/d; 兰索拉唑为 30~165mg/d; 潘托拉唑为 80~240mg/d 判断疗效的指标同 H 受体拮抗药此外, 治疗期间不可随意停药, 除非手术完全切除肿瘤, 一般应不间断地持续用药 (3) 奥曲肽 : 是一种人工合成的生长抑素类似物, 其半衰期较长, 能直接抑制胃泌素的释放, 从而有效地控制胃泌素瘤患者的高胃酸分泌常用量剂为 100~200µg, 皮下注射,2~3 次 /d, 能显著降低血清胃泌素水平和减少胃酸分泌达 16~18h 此外, 该药具有抑制肿瘤生长的生物学作用最近有学者报道, 奥曲肽可使约 50% 的恶性胃泌素瘤患者症状改善, 病情稳定, 疗效维持达 25.0±6.1 月 (5.5~54.1 月 ), 可作为标准方案替代化疗但该研究的样本数较小, 需要进行大样本研究以进一步证实其治疗效果奥曲肽的不足为价格昂贵, 且长期应用可能发生胆结石脂肪泻腹部不适等副作用 (4) 化疗药物 : 对肿瘤不能切除或已有转移者, 可用化疗链脲霉素对胃泌素瘤有效, 一般主张链脲霉素与 5- 氟尿嘧啶或阿霉素联合应用以提高化疗反应

9 率, 延长病人生存期对发生肝转移的患者可选用肝动脉栓塞治疗, 能达到缩小肿块和缓解症状的作用, 但其远期效果尚不明确, 且有 10%~14% 患者死于并发症 2. 手术治疗 (1) 全胃切除 : 由于强效抑酸药质子泵抑制剂的应用, 使得控制胃酸分泌的手术治疗已变得不重要目前全胃切除仅限于术前检查和手术探查找不到肿瘤, 又不能采用药物治疗或药物治疗效果不佳的年轻患者及术后效果不佳随访又困难的患者 (2) 迷走神经切除术 : 高选择性胃迷走神经切除术可明显减少胃酸分泌, 增强 H 受体拮抗药作用, 减少用药剂量, 但有时可造成严重的溃疡性食管炎, 这是由于食管周围解剖的因素自从质子泵抑制剂应用于临床以来, 施行该手术的机会明显减少 (3) 肿瘤切除 : 彻底手术切除肿瘤是治疗胃泌素瘤的最好方法, 既可有效地缓解高胃酸分泌状态, 又能防止肿瘤进展随着术前定位诊断方法的不断改进, 提高了肿瘤定位诊断率, 使约 20%~45% 的患者获得成功地切除原发肿瘤达到终生治愈的效果目前认为根治性外科手术应尽早实施, 尽一切努力明确肿瘤定位, 争取瘤体全部切除手术方式取决于肿瘤位置 : 对于十二指肠肿瘤, 可仅行肿瘤切除术 ; 胰头部单发肿瘤可行摘除术 ; 胰体尾部肿瘤可行体尾部切除术无论术中所见如何, 均应常规切除胰十二指肠周围淋巴结, 以清除隐匿性病灶一般认为, 下述情况应行胰十二指肠切除术 (Whipple 手术 ): 1 胰头十二指肠区多发肿瘤 2 无法摘除的胰头部巨大肿瘤 3 术前定位诊断提示肿瘤位于胰头十二指肠区, 而术中未能发现肿瘤者 4 胰头十二指肠周围多发淋巴结转移对于局限的肝转移灶, 可行肝叶切除术近年来, 尽管胃泌素瘤的根治切除率有了很大提高, 但仍有 50% 左右的患者术前定位不明确, 需要进行仔细的腹腔探查首先要探查胃泌素瘤的多发区域胃泌素瘤三角, 如未发现肿瘤应再系统地探查大小网膜胰体胰尾脾门腹腔动脉干肠系膜根部十二指肠曲肝脏及后腹膜等处, 女性患者还应探查双侧卵巢, 同时选择适当

10 的术中定位手段, 如术中超声术中内镜十二指肠透照十二指肠切开术中 SRS 术中 SASI 等对肿瘤进行术中定位 (4) 胃泌素瘤伴 MEN-Ⅰ 的治疗 : 目前对胃泌素瘤伴 MEN-Ⅰ 的治疗尚无统一看法研究发现, 甲状旁腺切除术后血钙正常的患者中, 大部分病人的 BAO MAO 及空腔血清胃泌素均下降,1/3 患者促胰液素刺激试验阴性如果单纯切除胃泌素瘤而不纠正甲旁亢, 并不能使胃酸分泌减少因此对这类患者首先应行甲状旁腺切除术 ( 切除 3.5 个或全部甲状旁腺, 切除后再种植于前臂 ) 但对胃泌素瘤本身是否手术一直未达成共识, 因为过去认为这类胃泌素瘤很少是恶性的, 肿瘤常多发且小, 难以彻底清除, 因此一直不主张手术但是近年有证据表明有 45%~58% 的肿瘤有恶性倾向, 进行手术探查和切除肿瘤可减少肝转移率所以有人主张如果影像学检查显示有肿瘤存在, 应予手术探查术中对胰头内肿瘤可予剜割, 对胰体尾部肿瘤可以切除或作胰远侧 2/3 胰切除术, 但不宜施行 Whipple 手术 3. 治疗选择对胃泌素瘤的治疗可遵循以下原则 : 质子泵抑制剂能有效控制高胃酸分泌和消化性溃疡, 可用于临床评价期和手术前期, 对不能手术或术中未发现肿瘤或无法切除者, 均应长期予以该药治疗静脉注射 H 受体拮抗药或质子泵抑制剂, 对稳定患者病情有价值, 适用于临床评价和围手术期需静脉给予抗分泌药物者除非有广泛转移或手术禁忌或患者拒绝, 对任何胃泌素瘤患者, 一旦发现, 均应力争切除肿瘤, 所有含肿瘤的淋巴结也应予以切除当肝转移仅累及一叶, 估计可切除时, 应尽量通过手术切除转移灶对伴 MEN-Ⅰ 的家族性胃泌素瘤, 如能检出肿瘤, 也应尽可能手术切除当临床上肯定有胃泌素瘤存在, 但无法定位或不能切除时, 可终身应用抗分泌治疗 ( 如奥美拉唑 ), 必要时可考虑作全胃切除或近段迷走神经切除术预后目前的治疗方案明显地改善了胃泌素瘤病人的生存率一旦胃泌素瘤切除, 则 Zollinger-Ellison 综合征将控制, 疾病得到治愈恶性的胃泌素瘤其恶性程度较低, 生长比较缓慢尽管肿瘤较大或已伴别处转移, 患者仍能正常生活多年据报道,5~10 年生存率为 30%~40% 死亡病例的 20% 是因恶性肿瘤本身所造成, 多数病人死亡于消化性溃疡的并发症和

11 严重腹泻, 导致水电解质紊乱, 特别是严重低钾血症行全胃切除术者约 50%, 最后死于肿瘤的恶性浸润对手术切除后的胃泌素瘤患者, 应制定长期的随访计划对已做过剖腹手术的病人, 胃泌素瘤已全部切除, 发现术后仍有暂时的 ( 一过性的 ) 高酸分泌, 几周以后胃泌素会恢复正常这种高分泌可以由胃黏膜增厚, 泌酸细胞增生解释有时几个月后才能正常因此, 术后维持抗酸治疗是必要的远期的跟踪随访可以每年测量胃酸的分泌和肠促胰泌素下血胃泌素的浓度在有复发迹象时, 补加其他影像学检查后可以考虑再手术胃泌素瘤的多灶性导致手术反复实施以及大多数胃泌素瘤是恶性, 导致肝转移, 因此也导致肝手术反复实施在已证实的 Ⅰ 型多发性内分泌瘤中, 对所有受累的内分泌器官都要进行 1 年 1 次的生物学检查, 而影像学检查 ( 垂体的 MRI, 肾上腺的 CT) 每三年 1 次即可预防目前尚无相关资料

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