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1 技 術 叢 書 ILOSH104-T-146 職 業 性 血 癌 甲 狀 腺 癌 骨 癌 與 乳 癌 認 定 參 考 指 引 Occupational Cancer Certification Guidelines for Leukemia, Cancer of Thyroid, Bone and Breast 勞 動 部 勞 動 及 職 業 安 全 衛 生 研 究 所

2 技 術 叢 書 ILOSH104-T-146 職 業 性 血 癌 甲 狀 腺 癌 骨 癌 與 乳 癌 認 定 參 考 指 引 Occupational Cancer Certification Guidelines for Leukemia, Cancer of Thyroid, Bone and Breast 勞 動 部 勞 動 及 職 業 安 全 衛 生 研 究 所 編 印 104 年 11 月

3 序 職 業 病 往 往 是 長 期 潛 伏 的 慢 性 疾 病, 尤 其 是 職 業 性 癌 症, 其 潛 伏 誘 導 期 經 常 長 達 10 至 20 年 以 上 ; 某 個 職 業 病 究 竟 是 否 由 工 作 所 引 起, 往 往 是 問 題 的 爭 議 點 所 在, 尤 其 是 癌 症, 其 發 生 可 由 其 他 醫 學 及 外 在 因 子 引 起 干 擾 因 子 比 較 多, 例 如 : 勞 工 本 身 的 生 活 飲 食 習 慣 公 共 衛 生 條 件 如 運 動 抽 菸 飲 酒 嚼 檳 榔 等 加 上 潛 伏 期 長 因 果 關 係 往 往 較 難 以 釐 清, 所 以 要 如 何 確 認 是 否 為 工 作 相 關, 以 及 伴 隨 而 來 的 如 何 補 償, 經 常 是 各 國 討 論 的 重 點 職 業 性 癌 症 的 預 防 診 療 或 補 償, 皆 與 職 業 性 癌 症 的 診 斷 有 密 切 的 關 係 研 究 調 查 與 診 斷 職 業 性 癌 症 的 目 的 在 於 希 望 早 期 診 斷 發 現 並 控 制 可 能 導 致 疾 病 的 原 因, 防 患 於 未 然, 同 時 對 罹 病 工 人 給 予 適 當 工 傷 診 療 補 償 及 復 工 之 正 義 職 業 病 因 診 斷 目 前 是 瓶 頸, 因 為 最 近 十 年 來 每 年 診 出 之 個 案 數 大 多 少 於 10 人, 因 此 訂 出 較 有 共 識 之 認 定 指 引, 以 促 進 病 因 診 斷 與 社 會 正 義 之 實 現 由 於 癌 症 為 勞 工 死 亡 原 因 之 首, 因 此 由 本 所 職 業 危 害 評 估 研 究 組 潘 致 弘 博 士 編 撰 此 職 業 性 血 癌 甲 狀 腺 癌 骨 癌 與 乳 癌 認 定 參 考 指 引, 以 解 決 職 業 性 癌 症 認 定 的 困 難, 並 期 能 早 期 診 斷 發 現 並 控 制 可 能 導 致 疾 病 的 原 因, 防 患 於 未 然, 同 時 對 罹 癌 工 人 給 予 適 當 工 傷 診 療 補 償 及 復 工 之 正 義 勞 動 部 勞 動 及 職 業 安 全 衛 生 研 究 所 所 長 104 年 11 月 i

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5 目 錄 序... i 目 錄... ii 圖 目 錄... iv 表 目 錄... v 第 一 章 苯 引 起 的 職 業 性 血 癌 認 定 參 考 指 引... 1 第 一 節 導 論... 1 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業... 2 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷... 2 第 四 節 流 行 病 學 證 據... 4 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法... 5 第 六 節 結 論 - 苯 導 致 職 業 性 血 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 )... 6 第 二 章 環 氧 乙 烷 引 起 的 職 業 性 血 癌 認 定 參 考 指 引... 8 第 一 節 導 論... 8 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業... 9 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷... 9 第 四 節 流 行 病 學 證 據 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 第 六 節 結 論 - 環 氧 乙 烷 導 致 職 業 性 血 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 第 三 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 血 癌 認 定 參 考 指 引 第 一 節 導 論 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 - 血 癌 第 四 節 流 行 病 學 證 據 第 五 節 證 據 蒐 集 之 方 法 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 血 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 第 七 節 職 業 性 血 癌 之 診 斷 流 程 第 四 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 甲 狀 腺 癌 認 定 參 考 指 引 ii

6 第 一 節 導 論 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 第 四 節 流 行 病 學 證 據 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 甲 狀 腺 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 第 五 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 骨 癌 認 定 參 考 指 引 第 一 節 導 論 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 第 四 節 流 行 訂 學 證 據 第 五 節 暴 露 證 據 之 蒐 集 方 法 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 骨 癌 ( 骨 肉 瘤 Osteosarcoma) 之 認 定 指 引.. 34 第 六 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 乳 癌 認 定 參 考 指 引 第 一 節 導 論 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 第 四 節 流 行 訂 學 證 據 第 五 節 暴 露 證 據 之 蒐 集 方 法 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 乳 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 參 考 文 獻..41 iii

7 圖 目 錄 圖 1 各 國 暴 露 游 離 輻 射 與 癌 症 研 究 之 風 險 圖 2 游 離 輻 射 暴 露 至 發 生 血 癌 之 相 對 危 險 性 圖 3 職 業 性 血 癌 之 診 斷 流 程 iv

8 表 目 錄 表 1 環 氧 乙 烷 致 白 血 病 之 暴 露 與 發 病 時 間 級 標 準 化 死 亡 比 表 2 美 國 年 輻 射 工 人 職 業 暴 露 的 監 測 劑 量 表 3 輻 射 所 造 成 之 可 歸 因 危 險 性.18 v

9 第 一 章 苯 引 起 的 職 業 性 血 癌 認 定 參 考 指 引 第 一 節 導 論 一 苯 簡 介 室 溫 下 苯 呈 現 具 芳 香 味 澄 清 無 色 到 黃 色 液 狀 僅 為 溶 於 水, 但 可 溶 於 乙 醇 乙 醚 氯 仿 二 硫 化 碳 丙 酮 油 四 氯 化 碳 冰 醋 酸 等 大 多 有 機 溶 劑 苯 十 分 易 燃 苯 主 要 在 化 學 或 製 藥 工 業 中 被 用 來 當 溶 劑, 在 合 成 化 學 物 質 的 起 始 物 及 中 介 物 以 及 使 用 在 汽 油 中 無 鉛 汽 油 中 的 苯 大 概 占 每 公 升 的 1%~2% 左 右 最 主 要 接 觸 到 苯 的 途 徑 為 吸 入 含 有 苯 的 空 氣, 可 由 自 然 的 來 源 ( 如 森 林 火 災 油 滲 漏 ) 或 是 經 由 工 業 來 源 ( 汽 車 排 放 工 業 排 放 汽 油 加 油 站 的 油 氣 蒸 發 ) 苯 在 機 汽 車 密 度 高 及 交 通 擁 擠 處 或 在 加 油 站 附 近 暴 露 最 多, 另 外 汽 油 的 抽 送 可 能 也 為 苯 暴 露 的 來 源, 平 均 一 個 人 一 年 若 抽 送 汽 油 70 分 鐘, 則 一 天 吸 入 的 苯 約 10μg 一 般 族 群 透 過 吸 入 菸 草, 飲 用 汙 染 的 水, 或 食 用 汙 染 的 食 物 接 觸 到 苯 職 業 的 暴 露 可 能 經 由 苯 的 製 造 或 是 使 用 含 有 苯 的 物 質 而 受 暴 露 年 國 家 職 業 衛 生 調 查 估 計,147,600 的 美 國 工 人 潛 在 暴 露 於 苯, 而 年 的 調 查 估 計 高 達 約 272,000 人 潛 在 暴 露 於 苯 中 [1] 二 苯 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 暴 露 於 苯 可 能 會 造 成 健 康 的 危 害 包 括 急 性 毒 性 和 慢 性 毒 性 暴 露 於 高 劑 量 下, 可 能 會 造 成 中 樞 神 經 抑 制 心 律 不 整 窒 息 甚 至 死 亡 暴 露 於 3,000~10,000ppm 的 苯 可 能 會 有 欣 快 感 頭 痛 等 症 狀,50~150ppm 之 下 可 能 會 導 致 頭 痛 疲 倦 等 症 狀 長 期 暴 露 於 苯 可 能 會 導 致 慢 性 的 毒 性, 主 要 是 影 響 中 樞 神 經 系 統 和 造 血 系 統 苯 本 身 為 引 起 中 樞 神 經 系 統 作 用 的 原 因, 而 苯 的 代 謝 物 則 是 引 起 血 液 病 變 的 原 因 苯 被 國 際 癌 症 研 究 署 (IARC) 認 定 為 第 一 類 致 癌 物, 為 確 定 之 人 類 癌 症 致 癌 物 已 知 血 癌 ( 大 多 是 急 性 骨 髓 性 白 血 病 ) 的 發 生 可 能 與 個 人 苯 的 暴 露 有 關 過 去 幾 個 世 代 研 究 證 實 了 苯 暴 露 和 血 癌 的 關 係, 研 究 中 追 蹤 多 種 工 業 與 地 理 區 域, 證 實 職 1

10 業 暴 露 於 苯 增 加 血 癌 的 死 亡 風 險 ( 主 要 是 急 性 骨 髓 性 白 血 病 ) 也 有 病 例 對 照 研 究 中 也 證 實 苯 暴 露 與 白 血 病 風 險 的 關 係 [1, 2] 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 包 括 石 化 工 業 橡 膠 工 業 製 鞋 業 鋼 鐵 業 印 刷 業 塑 膠 業 ; 接 著 劑 化 妝 品 香 水 染 料 肥 皂 藥 品 殺 蟲 劑 火 藥 油 漆 去 污 加 油 站 等 [3] 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 一 臨 床 症 狀 血 癌 是 一 種 血 液 癌 症, 又 稱 為 白 血 病 血 癌 病 人 的 骨 髓 造 血 細 胞 產 生 不 正 常 增 生, 進 而 影 響 骨 髓 造 血 功 能 的 惡 性 疾 病, 依 血 癌 形 態 可 分 下 列 幾 種 [4] 第 一 種 類 型 的 分 類 是 依 照 白 血 病 的 進 展 速 度 :( 一 ) 急 性 白 血 病 : 急 性 白 血 病 的 異 常 血 細 胞 是 未 成 熟 的 血 細 胞, 這 些 細 胞 不 能 進 行 正 常 的 工 作 而 且 迅 速 繁 殖, 故 本 病 迅 速 惡 化 急 性 白 血 病 需 要 積 極 及 時 治 療 ( 二 ) 慢 性 白 血 病 : 這 種 類 型 的 白 血 病 涉 及 到 比 較 成 熟 的 血 細 胞 這 些 血 細 胞 複 製 或 積 累 速 度 比 較 慢, 且 可 以 正 常 工 作 一 段 時 間 有 些 形 式 的 慢 性 白 血 病 最 初 無 任 何 症 狀, 因 此 被 忽 略 或 無 法 確 診 第 二 類 是 按 所 影 響 的 血 球 細 胞 類 型 :( 一 ) 淋 巴 性 白 血 病 (lymphoid leukemia): 淋 巴 類 細 胞 受 到 白 血 病 細 胞 影 響, 便 是 淋 巴 性 白 血 病 (lymphoblastic, lymphoid, lymphocytic 或 lymphatic leukemia) ( 二 ) 骨 髓 性 白 血 病 (myeloid leukemia): 骨 髓 細 胞 ( 如 血 小 板 紅 血 球 顆 粒 和 單 核 白 血 球 ) 受 到 白 血 病 細 胞 影 響 而 引 發 白 血 病, 便 是 骨 髓 性 白 血 病 (myeloid, myelocytic, myelogenous leukemia) 或 粒 性 細 胞 白 血 病 (granulocytic leukemia) 白 血 病 的 主 要 類 型 有 : 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (Acute Lymphocytic Leukemia ALL): 好 發 於 兒 童, 也 可 發 生 於 成 年 人 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (Acute Myeloid Leukemia AML): 發 生 在 兒 童 和 成 人 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (Chronic Lymphocytic Leukemia CLL): 常 見 於 成 人, 少 見 2

11 於 兒 童 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (Chronic Myeloid Leukemia CML): 主 要 影 響 成 年 人 由 於 白 血 病 細 胞 主 要 是 從 骨 髓 生 出, 骨 髓 的 造 血 功 能 首 當 其 衝 受 到 影 響, 病 人 常 因 紅 血 球 正 常 白 血 球 和 血 小 板 不 足 而 表 現 出 各 種 症 狀 當 正 常 白 血 球 偏 低 時, 抵 抗 力 會 減 弱, 病 人 可 能 出 現 發 燒 不 退, 或 局 部 因 細 菌 感 染 出 現 發 炎 症 狀, 嚴 重 時 甚 至 變 成 敗 血 症 當 紅 血 球 偏 低 時 ( 也 就 是 貧 血 ), 病 人 會 出 現 倦 怠 臉 色 蒼 白 體 力 衰 退 等 症 狀 當 血 小 板 偏 低 時, 因 凝 血 功 能 不 良, 會 出 現 流 鼻 血 牙 齦 出 血 皮 膚 有 出 血 點 或 淤 青 月 經 量 多 或 不 易 止 血 等 症 狀 此 外 某 些 白 血 病 細 胞 也 會 侵 犯 組 織, 而 引 起 牙 齦 腫 脹 淋 巴 結 或 肝 脾 腫 大 胸 骨 疼 痛 等 症 狀 至 於 慢 性 白 血 病 起 初 常 常 沒 有 明 顯 症 狀, 而 常 是 抽 血 檢 查 時 意 外 發 現 白 血 球 過 高 才 檢 查 出 來 [5] 二 診 斷 方 法 當 懷 疑 有 白 血 病 時, 最 基 本 的 檢 查 就 是 抽 血 驗 全 血 球 計 數 和 周 邊 血 液 抹 片, 但 確 定 的 診 斷 則 必 須 靠 骨 髓 切 片 檢 查 身 體 檢 查 : 醫 生 會 檢 視 血 癌 的 身 體 徵 兆, 例 如 皮 膚 蒼 白 貧 血 及 肝 臟, 脾 臟 的 腫 脹 淋 巴 結 血 液 檢 查 : 檢 查 血 液 樣 本, 通 過 顯 微 鏡 分 析 可 以 計 算 血 液 樣 本 中 的 白 血 球 和 血 小 板 的 計 量 如 果 白 血 球 數 量 不 正 常, 那 麼 可 能 出 現 血 小 板 紅 血 球 成 熟 白 血 球 計 數 低, 或 不 成 熟 或 提 早 釋 放 的 白 血 球 (blast) 計 數 過 高 骨 髓 切 片 檢 查 (bone marrow biopsy): 骨 髓 檢 查 使 用 長 細 針 從 腸 骨 脊 ( 腰 椎 兩 側 的 骨 盆 骨 ) 或 胸 骨 取 出 骨 髓 樣 本 抽 取 的 骨 髓 樣 本 經 過 各 種 化 驗, 包 括 顯 微 鑑 定 分 析, 特 定 骨 髓 培 養 研 究 等 過 程, 最 後 才 能 得 出 診 斷 結 果 [6] 三 白 血 病 的 相 關 成 因 白 血 病 的 病 因 通 常 不 明 目 前 已 知 可 能 造 成 白 血 病 的 因 素 包 括 游 離 輻 射 ( 放 射 線 ) 的 暴 露, 某 些 化 學 藥 物 如 苯,1,3-butadiene 的 接 觸 [7], 先 前 接 受 過 癌 症 化 3

12 學 治 療, 和 遺 傳 因 素 或 基 因 突 變 自 體 免 疫 能 力 缺 陷 病 毒 感 染 ( 如 EB 病 毒 或 HTLV-1 病 毒 ) 兒 童 主 要 導 致 的 白 血 病 為 急 性 白 血 病, 其 中 以 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL) 為 多, 約 佔 七 八 成, 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML) 為 兩 成 而 成 人 可 能 慢 性 白 血 病 及 急 性 白 血 病 皆 可 能 發 生, 以 急 性 骨 髓 性 白 血 病 較 常 見 第 四 節 流 行 病 學 證 據 過 去 動 物 及 人 類 中 流 行 病 學 研 究, 提 供 苯 暴 露 後 導 致 血 癌 的 因 果 關 係 的 充 分 證 據 Rinsky 於 1981 年 在 橡 膠 底 片 工 人 世 代 的 回 溯 研 究 中 發 現, 暴 露 於 1940 年 至 1950 年 間 的 工 人 其 血 癌 的 SMR 為 5.6 倍, 其 中 暴 露 五 年 以 上 的 人 其 死 亡 率 的 SMR 高 達 21 倍, 其 中 的 分 型 全 為 骨 髓 性 細 胞 性 或 單 核 球 細 胞 性 (myelocytic or monocytic) 而 累 積 暴 露 0-40ppm-years 則 有 1.1 的 相 對 危 險 性, 若 為 則 為 3.2, 為 11.9, 超 過 400 為 66.4[8] Yin(1987) 回 溯 了 中 國 五 萬 六 千 位 的 工 人 世 代 依 工 作 工 廠 是 否 有 苯 暴 露 分 成 兩 組, 並 察 看 醫 療 紀 錄 是 否 其 間 中 有 血 癌 的 發 生 發 現 有 苯 暴 露 的 工 人 中 的 血 癌 相 對 死 亡 風 險 為 6.97 倍, SMR 為 5.74 倍, 平 均 潛 伏 期 為 11.4 年, 最 多 的 為 急 性 骨 髓 性 白 血 病 [10] 而 若 暴 露 超 過 10ppm 則 有 非 常 顯 著 高 的 風 險 發 生 AML 的 風 險, 且 呈 現 劑 量 反 應 效 應 此 外, 低 劑 量 的 暴 露 於 苯 (<10ppm) 中 也 可 能 與 苯 的 發 生 有 關 係 [11] 若 以 線 性 模 式 進 行 估 算, 以 橡 膠 底 片 工 人 世 代 來 進 行 估 算, 吸 入 1ppm 苯 的 風 險 為 到 [11] Khalade(2010) 以 meta-analysis 的 方 式 整 理 從 1950 年 來 苯 與 白 血 球 的, 整 體 隨 機 效 果 中 苯 導 致 的 白 血 病 風 險 為 1.72 (95% CI, ), 平 均 累 積 暴 露 量 低 0~40ppm, 年 的 其 估 計 風 險 為 1.64 (95%CI: ), 平 均 累 積 暴 露 量 為 40~100 ppm 者 估 計 風 險 為 1.90 (95%CI: ), 而 平 均 累 積 暴 露 量 為 大 於 100ppm 者 其 估 計 風 險 為 2.62 (95%CI: ), 且 有 累 積 暴 露 劑 量 愈 高 則 估 計 風 險 愈 大 的 顯 著 趨 勢 [12] 4

13 最 常 見 的 與 苯 相 關 的 癌 症 為 AML 或 ANLL Vlaaunderen(2011) 以 過 去 數 十 個 研 究 針 對 不 同 研 究 品 質 ( 追 蹤 起 始 年 為 1970 年 前 後 AML 的 顯 著 水 準 暴 露 評 估 品 質 ) 進 行 分 層, 評 估 職 業 暴 露 於 苯 對 於 其 他 造 血 淋 巴 性 癌 症 的 危 險 性 經 過 重 新 分 層 後, 證 實 苯 暴 露 對 多 發 性 骨 髓 瘤 (MM), 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL) 及 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 的 關 係, 而 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (NHL) 也 隨 著 研 究 品 質 愈 高 相 對 危 險 性 提 高 儘 管 較 不 明 顯 [13] 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 一 暴 露 史 的 蒐 集 根 據 可 靠 的 職 業 史 提 供 苯 的 暴 露 證 據, 包 含 目 前 及 過 去 的 職 業 工 作 地 點 工 作 期 間 及 細 部 工 作 流 程 項 目, 因 此 需 要 有 經 驗 的 醫 師 花 時 間 收 集 相 關 資 料, 根 據 容 易 暴 露 到 苯 的 產 業 及 職 業 加 以 判 斷 如 果 工 作 紀 錄 或 過 去 超 出 暴 露 之 證 明 可 獲 得 的 話, 也 可 以 輔 以 診 斷 用 另 外 經 由 環 境 偵 測 與 個 人 採 集 測 量 環 境 空 氣 中 的 苯, 以 對 職 業 暴 露 與 環 境 狀 況 做 評 估 環 境 偵 測 乃 藉 區 域 採 樣 (area sampling), 評 估 苯 的 濃 度 以 低 速 的 幫 浦, 使 空 氣 通 過 含 活 性 碳 吸 附 劑 之 採 集 管, 用 溶 劑 將 苯 脫 附 出, 將 脫 附 液 注 入 氣 相 層 析 儀 中, 測 定 苯 的 總 量 個 人 採 集 乃 將 採 樣 裝 置 至 於 勞 工 身 上, 進 行 不 同 時 段 的 樣 本 採 集 [14] 另 外 經 由 環 境 偵 測 與 個 人 採 集 測 量 環 境 空 氣 中 的 苯, 以 對 職 業 暴 露 與 環 境 狀 況 做 評 估 環 境 偵 測 乃 藉 區 域 採 樣 (area sampling), 評 估 苯 的 濃 度 以 低 速 的 幫 浦 連 結 活 性 碳 管 (100mg/50mg), 使 環 境 中 空 氣 通 過 含 活 性 碳 吸 附 劑 之 採 集 管 中 收 集, 用 溶 劑 (CS 2 ) 將 苯 脫 附 出, 將 脫 附 液 注 入 備 有 火 焰 離 子 化 偵 測 器 之 氣 相 層 析 儀 中 (GC/FID), 測 定 苯 的 總 量, 計 算 苯 在 空 間 中 的 濃 度 個 人 採 集 乃 將 採 樣 裝 置 至 於 勞 工 身 上, 進 行 不 同 時 段 的 樣 本 採 集, 並 將 勞 工 的 苯 暴 露 的 濃 度 平 均 以 測 得 苯 暴 露 [14] 其 他 如 以 由 尿 液 蒐 集 苯 的 代 謝 物 如 :t,t-muconic acid, S-phenylmercapturic acid 的 量 以 評 估 苯 暴 露 情 形 [14] 5

14 二 容 許 濃 度 標 準 1. 美 國 政 府 工 業 衛 生 師 協 會 (ACGIH)TLV:0.5ppm 2. 美 國 職 業 安 全 與 衛 生 署 (OSHA)PEL:1ppm 3. 美 國 國 家 職 業 安 全 衛 生 研 究 所 (NIOSH)REL:0.1ppm 4. 我 國 容 許 濃 度 標 準 (TWA):1ppm 三 其 他 國 家 的 職 業 病 指 引 根 據 2009 年 < 歐 洲 聯 盟 職 業 病 指 引 > 中, 苯 為 暴 露 源 誘 發 為 血 癌 需 至 少 暴 露 六 個 月, 誘 導 時 間 為 5 年 生 物 監 測 : 採 集 血 液 樣 本 : 苯 大 於 5μg/l; 尿 液 樣 本 : t,t-muconic acid 大 於 2 mg/l, 或 S-phenylmercapturic acid 大 於 45μg/g creatinine 工 作 場 所 空 氣 監 測 : 氣 體 濃 度 ( 或 過 去 暴 露 ) 大 於 1ppm[15] 第 六 節 結 論 - 苯 導 致 職 業 性 血 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 一 主 要 基 準 1. 疾 病 證 據 : 血 液 化 驗 與 骨 髓 切 片 檢 查 確 定 為 血 癌 苯 所 導 致 的 職 業 性 血 癌 最 常 見 的 為 急 性 骨 髓 性 白 血 病 2. 暴 露 證 據 : 需 證 實 有 苯 的 暴 露, 且 暴 露 期 間 至 少 需 暴 露 6 個 月 以 上 ; 除 非 已 經 先 發 生 與 苯 相 關 之 骨 髓 化 生 不 良 (medullary aplasia) 若 有 工 作 狀 況 或 現 場 的 調 查 可 證 實 職 業 暴 露 ; 或 工 作 場 所 空 氣 監 測 發 現 過 去 暴 露 空 氣 濃 度 大 於 1 ppm; 或 有 生 物 監 測 資 料 顯 示 血 液 中 苯 濃 度 大 於 5μg/L; 或 上 班 結 束 時 的 尿 液 樣 本 t,t-muconic acid 大 於 2 mg/l, 或 是 S-phenylmercapturic acid 大 於 45μg/ g creatinine 3. 符 合 時 序 性 : 在 疾 病 發 生 之 前 必 須 已 有 暴 露, 並 需 符 合 疾 病 發 生 之 誘 導 期 約 5 年, 意 即 苯 暴 露 後 導 致 的 白 血 病 需 經 5 年 以 上 的 時 間 4. 合 理 綜 合 考 量 其 他 原 因 : 白 血 病 的 生 成 與 許 多 原 因 有 關, 包 括 游 離 輻 射 化 6

15 學 物 品 病 毒 遺 傳 因 素 若 有 明 顯 苯 暴 露 證 據 時, 應 謹 慎 考 慮 由 苯 所 引 起 的 血 癌 的 機 率 是 否 大 於 50% 二 輔 助 基 準 : 同 暴 露 工 作 環 境 中 也 有 其 他 工 作 者 罹 患 同 一 類 血 癌 7

16 第 二 章 環 氧 乙 烷 引 起 的 職 業 性 血 癌 認 定 第 一 節 導 論 參 考 指 引 一 環 氧 乙 烷 簡 介 環 氧 乙 烷 (Ethylene Oxide) 為 一 個 簡 單 的 環 氧 化 物 在 室 溫 中 為 無 色 氣 體 略 帶 甜 味 可 溶 於 水 乙 醇 丙 酮 以 及 大 部 分 有 機 溶 劑 中 環 氧 乙 烷 為 易 燃 具 爆 炸 性 且 不 完 全 燃 燒 會 釋 放 一 氧 化 碳 環 氧 乙 烷 最 常 被 用 來 製 造 乙 二 醇 ( 防 凍 劑 ), 非 離 子 表 面 活 性 劑 ( 用 於 工 業 用 品, 清 潔 劑, 洗 碗 劑 配 方 ), 乙 二 醇 醚, 乙 醇 胺 ( 用 於 肥 皂 清 潔 劑 紡 織 化 學 品 ) 等 雖 然 用 於 當 消 毒 滅 菌 劑 或 是 薰 蒸 劑 為 相 對 少 數, 但 分 布 在 設 施 產 品 則 很 多, 包 括 醫 院 設 備 一 般 或 牙 科 診 所 實 驗 室 食 物 毛 皮 衣 服 衣 服 紙 化 妝 品 菸 草 等 在 醫 院 環 氧 乙 烷 被 使 用 為 氣 體 滅 菌 劑, 使 用 於 對 熱 敏 感 的 醫 療 器 具 手 術 器 械 以 及 含 生 物 組 織 的 液 體 最 主 要 接 觸 到 環 氧 乙 烷 的 途 徑 為 吸 入 或 攝 入, 可 能 經 由 職 業 上 消 費 品 上 以 及 環 境 上 暴 露, 經 由 皮 膚 接 觸 較 少 一 般 族 群 可 透 過 接 觸 到 以 環 氧 乙 烷 滅 菌 的 產 品 ( 如 醫 療 器 材 食 物 衣 服 化 妝 品 養 峰 設 備 ) 其 他 產 品 而 暴 露 工 廠 可 能 經 由 貯 存 或 處 理 的 步 驟 逸 散 環 氧 乙 烷 至 環 境 中 其 他 環 氧 乙 烷 的 排 放 來 源 如 經 由 碳 氫 燃 料 的 燃 燒 ( 包 含 汽 車 排 放 廢 氣 ), 薰 蒸 材 料 的 釋 放 及 醫 院 的 消 毒 設 備 由 於 環 氧 乙 烷 具 高 爆 炸 性 及 反 應 性, 因 此 使 用 器 材 一 般 都 採 緊 閉 及 自 動 化 的 系 統 而 環 氧 乙 烷 被 國 際 癌 症 研 究 署 (IARC) 認 定 為 第 一 類 致 癌 物, 為 確 定 之 人 類 癌 症 致 癌 物 為 使 用 環 氧 乙 烷 消 毒 的 工 業 及 健 康 照 護 業 中, 工 人 可 能 透 過 交 換 加 壓 的 環 氧 乙 烷 氣 瓶 的 過 程 中 受 暴 露 [1,7] 二 環 氧 乙 烷 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 環 氧 乙 烷 為 一 個 烷 化 物, 可 以 形 成 生 物 巨 分 子 ( 如 血 紅 素 或 DNA) 的 加 成 8

17 物 測 量 血 紅 素 的 加 成 物 ( 羥 乙 基 組 氨 酸 及 羥 乙 基 纈 氨 酸 ) 可 以 用 以 監 測 工 人 對 環 氧 乙 烷 的 暴 露 環 氧 乙 烷 在 所 有 物 種 皆 會 造 成 遺 傳 的 損 害, 包 含 原 核 生 物 及 低 等 真 核 生 物 環 氧 乙 烷 在 齧 齒 類 胚 胎 細 胞 中 會 造 成 基 因 突 變, 遺 傳 易 位 在 職 業 暴 露 的 工 人 中, 暴 露 環 氧 乙 烷 的 劑 量 增 加, 與 染 色 體 畸 變, 姐 妹 染 色 單 體 交 換, 周 邊 淋 巴 細 胞 的 次 黃 嘌 呤 - 鳥 嘌 呤 磷 酸 核 糖 轉 化 酶 (hprt) 突 變, 紅 血 球 微 核 形 成, 及 周 邊 單 核 血 球 的 DNA 單 鏈 斷 裂 有 關 在 急 性 暴 露 下, 會 有 呼 吸 道 及 眼 睛 黏 膜 刺 激 皮 膚 紅 疹 倦 怠 頭 暈 等 症 狀 而 慢 性 暴 露 可 能 伴 隨 中 樞 及 周 邊 神 經 病 變, 女 性 自 發 性 流 產 及 胎 兒 異 常 早 發 性 白 內 障 環 氧 乙 烷 被 國 際 癌 症 研 究 中 心 (IARC) 認 定 為 第 一 類 致 癌 物, 為 確 定 之 人 類 癌 症 致 癌 物 部 分 研 究 證 實 環 氧 乙 烷 增 加 罹 患 血 癌 及 胃 癌 的 風 險 在 職 業 暴 露 當 中, 環 氧 乙 烷 最 常 發 現 與 淋 巴 癌 和 血 癌 有 關, 而 環 氧 乙 烷 累 積 劑 量 愈 多 癌 症 死 亡 風 險 愈 大 [1,7,16] 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 環 氧 乙 烷 為 許 多 合 成 化 學 物 質 的 中 間 物 因 此 用 於 生 產 乙 二 醇 非 離 子 界 面 活 性 劑 醇 醚 類 乙 醇 胺 都 可 能 接 觸 到 環 氧 乙 烷 的 暴 露 環 氧 乙 烷 也 為 重 要 的 消 毒 滅 菌 劑, 所 以 在 醫 療 服 務 業 醫 療 器 材 製 造 業 消 毒 之 護 理 及 工 作 人 員 都 為 潛 在 暴 露 環 氧 乙 烷 之 職 業 另 外, 圖 書 館 博 物 館 養 蜂 藥 料 調 味 品 動 植 物 檢 疫 牛 奶 包 裝 運 輸 工 具 之 燻 蒸 消 毒 劑, 紡 織 及 食 品 工 業 之 燻 蒸 消 毒 劑, 皮 革 業 與 造 紙 業 之 工 作 人 員 也 可 能 具 環 氧 乙 烷 的 暴 露 [1,16] 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 一 臨 床 症 狀 血 癌 是 一 種 血 液 癌 症, 又 稱 為 白 血 病 血 癌 病 人 的 骨 髓 造 血 細 胞 產 生 不 正 常 增 生, 進 而 影 響 骨 髓 造 血 功 能 的 惡 性 疾 病, 依 血 癌 形 態 可 分 下 列 幾 種 [4] 9

18 第 一 種 類 型 的 分 類 是 依 照 白 血 病 的 進 展 速 度 :( 一 ) 急 性 白 血 病 : 急 性 白 血 病 的 異 常 血 細 胞 是 未 成 熟 的 血 細 胞, 這 些 細 胞 不 能 進 行 正 常 的 工 作 而 且 迅 速 繁 殖, 故 本 病 迅 速 惡 化 急 性 白 血 病 需 要 積 極 及 時 治 療 ( 二 ) 慢 性 白 血 病 : 這 種 類 型 的 白 血 病 涉 及 到 比 較 成 熟 的 血 細 胞 這 些 血 細 胞 複 製 或 積 累 速 度 比 較 慢, 且 可 以 正 常 工 作 一 段 時 間 有 些 形 式 的 慢 性 白 血 病 最 初 無 任 何 症 狀, 因 此 被 忽 略 或 無 法 確 診 第 二 類 是 按 所 影 響 的 血 球 細 胞 類 型 :( 一 ) 淋 巴 性 白 血 病 (lymphoid leukemia): 淋 巴 類 細 胞 受 到 白 血 病 細 胞 影 響, 便 是 淋 巴 性 白 血 病 (lymphoblastic, lymphoid, lymphocytic 或 lymphatic leukemia) ( 二 ) 骨 髓 性 白 血 病 (myeloid leukemia): 骨 髓 細 胞 ( 如 血 小 板 紅 血 球 顆 粒 和 單 核 白 血 球 ) 受 到 白 血 病 細 胞 影 響 而 引 發 白 血 病, 便 是 骨 髓 性 白 血 病 (myeloid, myelocytic, myelogenous leukemia) 或 粒 性 細 胞 白 血 病 (granulocytic leukemia) 白 血 病 的 主 要 類 型 有 : 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (Acute Lymphocytic Leukemia ALL): 好 發 於 兒 童, 也 可 發 生 於 成 年 人 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (Acute Myeloid Leukemia AML): 發 生 在 兒 童 和 成 人 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (Chronic Lymphocytic Leukemia CLL): 常 見 於 成 人, 少 見 於 兒 童 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (Chronic Myeloid Leukemia CML): 主 要 影 響 成 年 人 由 於 白 血 病 細 胞 主 要 是 從 骨 髓 生 出, 骨 髓 的 造 血 功 能 首 當 其 衝 受 到 影 響, 病 人 常 因 紅 血 球 正 常 白 血 球 和 血 小 板 不 足 而 表 現 出 各 種 症 狀 當 正 常 白 血 球 偏 低 時, 抵 抗 力 會 減 弱, 病 人 可 能 出 現 發 燒 不 退, 或 局 部 因 細 菌 感 染 出 現 發 炎 症 狀, 嚴 重 時 甚 至 變 成 敗 血 症 當 紅 血 球 偏 低 時 ( 也 就 是 貧 血 ), 病 人 會 出 現 倦 怠 臉 色 蒼 白 體 力 衰 退 等 症 狀 當 血 小 板 偏 低 時, 因 凝 血 功 能 不 良, 會 出 現 流 鼻 血 牙 齦 出 血 皮 膚 有 出 血 點 或 淤 青 月 經 量 多 或 不 易 止 血 等 症 狀 此 外 某 些 白 血 病 細 胞 也 會 侵 犯 組 織, 而 引 起 牙 齦 腫 脹 淋 巴 結 或 肝 脾 腫 大 胸 骨 疼 痛 等 症 狀 至 10

19 於 慢 性 白 血 病 起 初 常 常 沒 有 明 顯 症 狀, 而 常 是 抽 血 檢 查 時 意 外 發 現 白 血 球 過 高 才 檢 查 出 來 [5] 二 診 斷 方 法 白 血 病 時, 最 基 本 的 檢 查 就 是 抽 血 驗 全 血 球 計 數 和 周 邊 血 液 抹 片, 但 確 定 的 診 斷 則 必 須 靠 骨 髓 切 片 檢 查 身 體 檢 查 : 醫 生 會 檢 視 血 癌 的 身 體 徵 兆, 例 如 皮 膚 蒼 白 貧 血 及 肝 臟, 脾 臟 的 腫 脹 淋 巴 結 血 液 檢 查 : 檢 查 血 液 樣 本, 通 過 顯 微 鏡 分 析 可 以 計 算 血 液 樣 本 中 的 白 血 球 和 血 小 板 的 計 量 如 果 白 血 球 數 量 不 正 常, 那 麼 可 能 出 現 血 小 板 紅 血 球 成 熟 白 血 球 計 數 低, 或 不 成 熟 或 提 早 釋 放 的 白 血 球 (blast) 計 數 過 高 骨 髓 切 片 檢 查 (bone marrow biopsy): 骨 髓 檢 查 使 用 長 細 針 從 腸 骨 脊 ( 腰 椎 兩 側 的 骨 盆 骨 ) 或 胸 骨 取 出 骨 髓 樣 本 抽 取 的 骨 髓 樣 本 經 過 各 種 化 驗, 包 括 顯 微 鑑 定 分 析, 特 定 骨 髓 培 養 研 究 等 過 程, 最 後 才 能 得 出 診 斷 結 果 [6] 三 白 血 病 的 相 關 成 因 白 血 病 的 病 因 通 常 不 明 目 前 已 知 可 能 造 成 白 血 病 的 因 素 包 括 游 離 輻 射 ( 放 射 線 ) 的 暴 露, 某 些 化 學 藥 物 如 苯 的 接 觸, 先 前 接 受 過 癌 症 化 學 治 療, 和 遺 傳 因 素 或 基 因 突 變 自 體 免 疫 能 力 缺 陷 病 毒 感 染 ( 如 EB 病 毒 或 HTLV-1 病 毒 ) 兒 童 主 要 導 致 的 白 血 病 為 急 性 白 血 病, 其 中 以 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL) 為 多, 約 佔 七 八 成, 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML) 為 兩 成 而 成 人 可 能 慢 性 白 血 病 及 急 性 白 血 病 皆 可 能 發 生, 以 急 性 骨 髓 性 白 血 病 較 常 見 第 四 節 流 行 病 證 據 國 際 癌 症 研 究 中 心 IARC 將 環 氧 乙 烷 認 定 為 第 一 類 的 人 類 致 癌 物, 顯 示 有 充 分 的 證 據 證 實 暴 露 於 環 氧 乙 烷 下 可 能 會 致 癌 Hogstedt 等 執 行 了 瑞 典 工 人 暴 露 於 環 氧 乙 烷 的 研 究, 在 追 蹤 世 代 中 暴 露 於 環 氧 乙 烷 的 工 人 其 後 來 罹 患 白 血 病 顯 著 提 升, 標 準 化 死 亡 比 達 9.21 (95%CI: )( 後 來 研 究 多 將 此 顯 著 結 果 歸 因 為 暴 露 量 明 顯 比 其 他 較 高, 且 同 時 暴 11

20 露 多 種 化 學 物 質 )[24-25] Steenland(1991) 進 行 美 國 暴 露 於 環 氧 乙 烷 下 18,254 工 人 的 世 代 的 分 析, 整 體 白 血 病 的 標 準 化 死 亡 率 為 0.97(95%CI: ), 造 血 方 面 的 腫 瘤 為 1.06(95%CI: ), 此 研 究 也 發 現 首 次 暴 露 到 發 病 的 時 間 愈 長 則 標 準 化 死 亡 比 有 增 加 的 趨 勢, 顯 示 潛 伏 期 (latency) 在 超 過 20 年 者 所 有 造 血 性 的 癌 症 的 標 準 化 死 亡 比 為 1.79(95%CI: )[26] Stayner(1993) 進 一 步 將 美 國 工 人 的 暴 露 進 行 劑 量 反 應 分 析, 所 有 造 血 方 面 的 癌 症 的 死 亡 率 與 環 氧 乙 烷 的 累 積 暴 露 有 正 向 的 趨 勢, 若 限 制 於 源 於 淋 巴 細 胞 方 面 的 腫 瘤 ( 淋 巴 性 白 血 病 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 ) 則 趨 勢 更 明 顯 源 於 淋 巴 細 胞 方 面 的 腫 瘤 在 研 究 中 的 估 計 在 暴 露 起 到 發 病 為 五 年 左 右 有 最 強 的 關 係, 而 白 血 病 則 是 十 年 [20] 而 Hagmar(1995) 等 進 行 2017 瑞 典 環 氧 乙 烷 暴 露 工 人 的 研 究, 白 血 病 的 標 準 化 發 生 比 為 2.44(95%CI: ), 若 排 除 掉 累 積 劑 量 小 於 中 位 數 並 考 慮 10 年 左 右 的 誘 導 潛 伏 期 則 白 血 病 的 標 準 化 發 生 比 為 7.14(95%CI: )[21] Shore(1993) 以 meta-analysis 的 方 式 將 過 去 11 篇 研 究 環 氧 乙 烷 致 癌 性 的 研 究 整 合 統 計 環 氧 乙 烷 的 暴 露 量, 暴 露 強 度, 可 能 的 潛 伏 期, 如 表 1 所 示 平 均 暴 露 強 度 依 各 個 研 究 不 同 定 義 ( 工 作 類 型 暴 露 量 暴 露 程 度 ) 在 平 均 暴 露 期 間 方 面, 看 起 來 有 些 微 趨 勢 暴 露 的 時 間 愈 長, 白 血 病 的 標 準 化 死 亡 比 會 較 高 一 點 而 環 氧 乙 烷 導 致 的 白 血 病 的 誘 導 潛 伏 期 在 十 多 年 以 上 較 明 顯, 似 乎 暗 示 環 氧 乙 烷 導 致 的 白 血 病 有 較 長 潛 伏 誘 導 期 [17] 表 1 環 氧 乙 烷 致 白 血 病 之 暴 露 與 發 病 時 間 級 標 準 化 死 亡 比 分 類 描 述 標 準 化 死 亡 比 ( 觀 察 值 / 期 望 值 ) 平 均 暴 露 長 度 短 0 年 ~10 年 以 下 1.2(9/7.62) 中 1 年 ~19 年 1.4(11/7.68) 長 8 年 ~20 年 以 上 1.7(11/6.45) 12

21 暴 露 至 發 病 時 間 短 <10 年 0.9(6/6.52) 中 10~20 年 0.9(7/7.76) 長 20 年 以 上 2.1(13/6.32) 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 一 暴 露 史 的 蒐 集 1. 根 據 可 靠 的 職 業 史 提 供 環 氧 乙 烷 的 暴 露 證 據, 包 含 目 前 及 過 去 的 職 業 工 點 工 作 期 間 及 細 部 工 作 流 程 項 目, 因 此 需 要 有 經 驗 的 醫 師 花 時 間 收 集 相 關 資 料, 根 據 容 易 暴 露 到 環 氧 乙 烷 的 產 業 及 職 業 加 以 判 斷 如 果 工 作 紀 錄 或 過 去 超 出 暴 露 之 證 明 可 獲 得 的 話, 也 可 以 輔 以 診 斷 用 2. 作 業 環 境 測 定 : 採 用 活 性 碳 管 吸 附 法, 再 用 氣 相 層 析 儀 - 火 焰 游 離 偵 測 器 或 電 子 捕 捉 偵 測 器 (GC-FID 或 ECD) 來 分 析 其 衍 生 物 (2-bromoethylheptafluorobutyrate); 或 藉 由 採 樣 袋 (Teldar bag) 採 集 樣 本, 再 用 GC-FID 或 GC-ECD 來 分 析, 以 定 量 個 體 吸 入 之 暴 露 量 [16] 3. 生 物 測 定 : 在 暴 露 工 人 中, 紅 血 球 加 成 物 (hydroxyethyl valine) 的 量 會 增 加, 測 定 含 羥 乙 基 纈 氨 酸 紅 血 球 的 濃 度, 可 知 道 個 人 暴 露 的 量 如 暴 露 環 氧 乙 烷 每 ppm 小 時 即 增 加 羥 乙 基 纈 氨 酸 紅 血 球 濃 度 3.5 pmol/g[22] 二 容 許 濃 度 標 準 1. 美 國 政 府 工 業 衛 生 師 協 會 (ACGIH)TLV:1ppm 2. 美 國 職 業 安 全 與 衛 生 署 (OSHA)PEL:1ppm 3. 美 國 國 家 職 業 安 全 衛 生 研 究 所 (NIOSH)REL:<0.1ppm 4. 我 國 容 許 濃 度 標 準 (TWA):1ppm 13

22 第 六 節 結 論 - 環 氧 乙 烷 導 致 職 業 性 血 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 一 主 要 基 準 1. 疾 病 證 據 : 血 液 化 驗 與 骨 髓 切 片 檢 查 確 定 為 血 癌 2. 暴 露 證 據 : 工 作 環 境 需 證 實 有 環 氧 乙 烷 的 暴 露, 以 環 境 監 測 證 實 環 氧 乙 烷 的 暴 露 3. 符 合 時 序 性 : 在 疾 病 發 生 之 前 必 須 已 有 暴 露, 並 需 符 合 疾 病 發 生 於 疾 病 最 小 誘 導 期 及 最 大 潛 伏 期 中 疾 病 誘 導 期 約 10 年, 意 即 環 氧 乙 烷 暴 露 後 導 致 的 白 血 病 需 經 10 年 以 上 的 時 間 4. 合 理 綜 合 考 量 其 他 原 因 : 白 血 病 的 生 成 與 許 多 原 因 有 關, 包 括 游 離 輻 射 化 學 物 品 或 病 毒 遺 傳 因 素 若 有 明 顯 環 氧 乙 烷 暴 露 證 據 時, 應 謹 慎 考 慮 由 環 氧 乙 烷 所 引 起 的 血 癌 的 機 率 是 否 大 於 50% 二 輔 助 基 準 : 同 暴 露 工 作 環 境 中 也 有 其 他 工 作 者 罹 患 同 一 類 血 癌 14

23 第 三 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 血 癌 認 定 第 一 節 導 論 參 考 指 引 一 游 離 輻 射 簡 介 游 離 輻 射 的 能 量 會 在 人 體 內 引 發 化 學 變 化, 這 些 化 學 變 化 可 能 改 變 人 體 內 重 要 的 生 物 機 轉 自 然 的 背 景 輻 射 是 游 離 輻 射 最 大 的 暴 露 源 人 體 通 常 是 由 吸 入 或 食 入 外 部 的 游 離 輻 射 造 成 暴 露, 或 是 由 醫 療 相 關 暴 露 原 因 吸 收 [23] 游 離 輻 射 可 分 為 以 下 幾 種, 各 有 不 同 的 能 量 和 穿 透 性 :α: 顆 粒, 氦 原 子 核 組 成, 它 可 以 由 一 張 紙 阻 絕, 因 此 幾 乎 不 能 穿 透 外 層 皮 膚 ;β: 電 子, 可 以 穿 透 皮 膚 組 織 至 2 公 分 ;γ: 光 子 組 成 的, 它 可 以 遍 穿 人 體 ; 中 子 輻 射 : 由 電 離 氫 原 子 和 其 他 較 大 的 原 子 核 反 應 產 生, 產 生 輻 射 和 高 線 性 能 量 轉 移 (high linear energy transfer, LET) 的 輻 射 和 反 衝 原 子 目 前 國 際 上 已 針 對 某 些 特 性 的 放 射 性 物 質 對 人 體 的 影 響 進 行 研 究 包 含 : 氡 鐳 釷 鈾 钚 釙 碘 磷 以 及 其 他 放 射 性 元 素 至 於 銫 -134 銫 -137 氫 -3 和 碳 14 等 物 質 目 前 較 無 流 行 病 學 資 料 [24] 輻 射 的 職 業 暴 露 主 要 於 核 燃 料 循 環 軍 事 活 動 和 醫 療 應 用 美 國 年 輻 射 工 人 職 業 暴 露 的 監 測 劑 量 如 表 2 所 示 [23] 二 游 離 輻 射 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 X- 輻 射,γ- 輻 射 被 證 實 可 能 會 造 成 遺 傳 損 害, 包 含 基 因 突 變 小 衛 星 體 突 變 微 核 形 成 染 色 體 畸 變 套 數 改 變 DNA 鏈 斷 染 色 體 不 穩 定 性 DNA 分 子 可 能 會 與 游 離 輻 射 作 用 直 接 的 造 成 損 害, 或 是 間 接 地 與 已 和 游 離 輻 射 反 應 降 解 的 水 的 產 物 作 用 ( 如 自 由 電 子 氫 自 由 基 羥 自 由 基 ) 暴 露 於 X- 輻 射 γ- 輻 射 中 與 血 癌 或 甲 狀 腺 癌 乳 癌 肺 癌 相 關 其 他 如 唾 腺 癌 胃 癌 泌 尿 道 膀 胱 卵 巢 皮 膚 肝 肉 瘤 血 管 瘤 都 被 證 實 與 高 劑 量 的 輻 射 暴 露 有 關 與 X- 輻 射,γ- 輻 射 15

24 相 似, 中 子 也 會 造 成 人 體 染 色 體 畸 變, 且 中 子 在 與 生 物 材 料 作 用 時 會 產 生 γ- 輻 射 表 2 美 國 年 輻 射 工 人 職 業 暴 露 的 監 測 劑 量 職 業 類 別 觀 測 總 有 效 劑 量 ( 人 - 西 弗 ) 每 人 年 平 均 有 效 劑 量 ( 毫 西 弗 ) 採 礦 1, 磨 粉 添 加 燃 料 製 備 反 應 爐 運 轉 1, 加 工 研 究 合 計 2, 其 它 職 業 工 業 軍 事 醫 療 1, 合 計 1, 總 計 4, 中 子 輻 射 會 造 成 的 遺 傳 損 害 基 因 突 變 微 核 形 成 姐 妹 染 色 單 體 互 換 DNA 鏈 斷 染 色 體 的 不 穩 定 性 在 各 種 類 型 的 研 究, 包 括 人 群 觀 察 動 物 實 驗 人 體 會 16

25 哺 乳 類 的 細 胞 培 養 都 觀 察 到 中 子 造 成 的 遺 傳 損 害 整 體 而 言, 中 子 輻 射 能 誘 導 較 高 比 例 複 雜 染 色 體 畸 變 突 變, 且 損 害 DNA 的 能 力 更 強 並 且 有 較 低 的 修 復 效 率 其 他 元 素 如 氡 等 也 被 證 實 會 造 成 健 康 危 害 許 多 研 究 皆 發 現 高 劑 量 職 業 暴 露 於 氡 會 增 加 肺 癌 的 發 生 美 國 一 個 3,400 白 人 及 780 印 地 安 人 鈾 礦 工 人 的 研 究 中 發 現, 白 人 男 性 的 肺 癌 風 險 較 對 照 族 群 高 4-6 倍 在 其 他 的 一 些 世 代 當 中, 氡 的 暴 露 與 氣 管 支 氣 管 癌 有 相 關 另 外 還 有 二 氧 化 釷 的 致 癌 性 也 被 證 實 以 二 氧 化 釷 為 顯 影 劑 的 病 人 肝 腫 瘤 ( 主 要 是 膽 管 癌 和 血 管 癌 ) 血 癌 淋 巴 癌 的 風 險 超 出 期 望 值 的 明 顯 超 出 期 望 值 [1] 血 癌 是 第 一 個 在 日 本 原 子 彈 爆 炸 後 被 發 現 與 輻 射 有 相 關 聯 的 癌 症, 除 此 之 外 其 他 癌 症 亦 有 發 現 與 輻 射 相 關, 尤 其 是 乳 癌 與 甲 狀 腺 癌 和 一 些 胃 腸 道 腫 瘤 在 骨 軟 組 織 子 宮 皮 膚 和 直 腸 則 需 要 較 高 劑 量 的 輻 射 引 發 美 國 對 核 能 工 作 人 員 的 研 究 發 現, 輻 射 暴 露 對 所 有 癌 症 標 準 化 死 亡 比 為 1.04( ) [25], 回 顧 目 前 各 國 對 於 輻 射 與 癌 症 的 研 究 皆 可 發 現 增 加 每 單 位 劑 量 的 暴 露 其 癌 症 死 亡 風 險 (excess relative cancer mortality per radiation dose) 亦 增 加 [26], 如 圖 1 所 示 17

26 圖 1 各國暴露游離輻射與癌症研究之風險 在原子彈存活者的研究中 計算輻射所造成之可歸因危險性如表 3 所示 血 癌的可歸因比例為最高 80% 乳癌 甲狀腺癌 皮膚癌的可歸因比例也超過 20% 以上[23] 表 3 輻射所造成之可歸因危險性 腫瘤位置 可歸因比例(%) 腫瘤位置 (Attributable risk) 可歸因比例(%) (Attributable risk) 血癌 80 膀胱癌 16 乳癌 32 大腸癌 14 甲狀腺癌 26 肝癌 11 皮膚癌 24 胃癌 8.5 肺癌 18 食道癌 8.5 卵巢癌 18 18

27 第 二 節 潛 在 性 暴 露 之 職 業 職 業 性 游 離 輻 射 的 主 要 來 源 為 放 射 性 同 位 素, 即 可 發 生 游 離 輻 射 設 備, 上 述 作 業 環 境 的 工 作 人 員 都 有 可 能 暴 露 於 游 離 輻 射, 例 如 醫 院 放 射 線 部 核 子 醫 學 部 放 射 腫 瘤 治 療 部 及 其 他 相 關 部 門 ( 如 心 導 管 室 及 腸 胃 科 ) 之 放 射 師 醫 師 物 理 師 及 護 理 人 員 其 他 如 工 業 界 的 核 電 廠 員 工 反 應 爐 及 加 速 器 員 工 非 破 壞 檢 測 員 工 輻 射 照 射 廠 員 工 高 壓 真 空 管 製 造 者 工 作 中 使 用 高 壓 真 空 管 者 礦 場 礦 工 地 底 工 作 人 員 及 高 空 飛 行 員 等, 此 外, 油 井 開 採 人 員 石 油 精 煉 工 人 等 可 能 在 礦 物 中 接 觸 到 放 射 性 同 位 素 者, 皆 有 可 能 暴 露 於 游 離 輻 射 [27] 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 - 血 癌 一 臨 床 症 狀 血 癌 是 一 種 血 液 癌 症, 又 稱 為 白 血 病 血 癌 病 人 的 骨 髓 造 血 細 胞 產 生 不 正 常 增 生, 進 而 影 響 骨 髓 造 血 功 能 的 惡 性 疾 病, 其 血 癌 形 態 分 述 如 下 [4] 第 一 種 類 型 的 分 類 是 依 照 白 血 病 的 進 展 速 度 :( 一 ) 急 性 白 血 病 : 急 性 白 血 病 的 異 常 血 細 胞 是 未 成 熟 的 血 細 胞, 這 些 細 胞 不 能 進 行 正 常 的 工 作 而 且 迅 速 繁 殖, 故 本 病 迅 速 惡 化 急 性 白 血 病 需 要 積 極 及 時 治 療 ( 二 ) 慢 性 白 血 病 : 這 種 類 型 的 白 血 病 涉 及 到 比 較 成 熟 的 血 細 胞 這 些 血 細 胞 複 製 或 積 累 速 度 比 較 慢, 且 可 以 正 常 工 作 一 段 時 間 有 些 形 式 的 慢 性 白 血 病 最 初 無 任 何 症 狀, 因 此 被 忽 略 或 無 法 確 診 第 二 類 是 按 所 影 響 的 血 球 細 胞 類 型 :( 一 ) 淋 巴 性 白 血 病 (lymphoid leukemia): 淋 巴 類 細 胞 受 到 白 血 病 細 胞 影 響, 便 是 淋 巴 性 白 血 病 (lymphoblastic, lymphoid, lymphocytic 或 lymphatic leukemia) ( 二 ) 骨 髓 性 白 血 病 (myeloid leukemia): 骨 髓 細 胞 ( 如 血 小 板 紅 血 球 顆 粒 和 單 核 白 血 球 ) 受 到 白 血 病 細 胞 影 響 而 引 發 白 血 病, 便 是 骨 髓 性 白 血 病 (myeloid, myelocytic, myelogenous leukemia) 或 粒 性 細 胞 白 血 病 (granulocytic leukemia) 白 血 病 的 主 要 類 型 有 : 19

28 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (Acute Lymphocytic Leukemia ALL): 好 發 於 兒 童, 也 可 發 生 於 成 年 人 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (Acute Myeloid Leukemia AML): 發 生 在 兒 童 和 成 人 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (Chronic Lymphocytic Leukemia CLL): 常 見 於 成 人, 少 見 於 兒 童 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (Chronic Myeloid Leukemia CML): 主 要 影 響 成 年 人 由 於 白 血 病 細 胞 主 要 是 從 骨 髓 生 出, 骨 髓 的 造 血 功 能 首 當 其 衝 受 到 影 響, 病 人 常 因 紅 血 球 正 常 白 血 球 和 血 小 板 不 足 而 表 現 出 各 種 症 狀 當 正 常 白 血 球 偏 低 時, 抵 抗 力 會 減 弱, 病 人 可 能 出 現 發 燒 不 退, 或 局 部 因 細 菌 感 染 出 現 發 炎 症 狀, 嚴 重 時 甚 至 變 成 敗 血 症 當 紅 血 球 偏 低 時 ( 也 就 是 貧 血 ), 病 人 會 出 現 倦 怠 臉 色 蒼 白 體 力 衰 退 等 症 狀 當 血 小 板 偏 低 時, 因 凝 血 功 能 不 良, 會 出 現 流 鼻 血 牙 齦 出 血 皮 膚 有 出 血 點 或 淤 青 月 經 量 多 或 不 易 止 血 等 症 狀 此 外 某 些 白 血 病 細 胞 也 會 侵 犯 組 織, 而 引 起 牙 齦 腫 脹 淋 巴 結 或 肝 脾 腫 大 胸 骨 疼 痛 等 症 狀 至 於 慢 性 白 血 病 起 初 常 常 沒 有 明 顯 症 狀, 而 常 是 抽 血 檢 查 時 意 外 發 現 白 血 球 過 高 才 檢 查 出 來 [5] 二 診 斷 方 法 白 血 病 時, 最 基 本 的 檢 查 就 是 抽 血 驗 全 血 球 計 數 和 周 邊 血 液 抹 片, 但 確 定 的 診 斷 則 必 須 靠 骨 髓 切 片 檢 查 身 體 檢 查 : 醫 生 會 檢 視 血 癌 的 身 體 徵 兆, 例 如 皮 膚 蒼 白 貧 血 及 肝 臟, 脾 臟 的 腫 脹 淋 巴 結 血 液 檢 查 : 檢 查 血 液 樣 本, 通 過 顯 微 鏡 分 析 可 以 計 算 血 液 樣 本 中 的 白 血 球 和 血 小 板 的 計 量 如 果 白 血 球 數 量 不 正 常, 那 麼 可 能 出 現 血 小 板 紅 血 球 成 熟 白 血 球 計 數 低, 或 不 成 熟 或 提 早 釋 放 的 白 血 球 (blast) 計 數 過 高 骨 髓 切 片 檢 查 (bone marrow biopsy): 骨 髓 檢 查 使 用 長 細 針 從 腸 骨 脊 ( 腰 椎 兩 側 的 骨 盆 骨 ) 或 胸 骨 取 出 骨 髓 樣 本 抽 取 的 骨 髓 樣 本 經 過 各 種 化 驗, 包 括 顯 微 鑑 定 分 析, 特 定 骨 髓 培 養 研 究 等 過 程, 最 後 才 能 得 出 診 斷 結 果 [6] 20

29 三 白 血 病 的 相 關 成 因 白 血 病 的 病 因 通 常 不 明 目 前 已 知 可 能 造 成 白 血 病 的 因 素 包 括 游 離 輻 射 ( 放 射 線 ) 的 暴 露, 某 些 化 學 藥 物 如 苯 的 接 觸, 先 前 接 受 過 癌 症 化 學 治 療, 和 遺 傳 因 素 或 基 因 突 變 自 體 免 疫 能 力 缺 陷 病 毒 感 染 ( 如 EB 病 毒 或 HTLV-1 病 毒 ) 兒 童 主 要 導 致 的 白 血 病 為 急 性 白 血 病, 其 中 以 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL) 為 多, 約 佔 七 八 成, 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML) 為 兩 成 而 成 人 可 能 慢 性 白 血 病 及 急 性 白 血 病 皆 可 能 發 生, 以 急 性 骨 髓 性 白 血 病 較 常 見 第 四 節 流 行 病 學 證 據 在 原 子 彈 爆 炸 之 前, 即 有 流 行 病 學 證 據 證 實 職 業 從 事 放 射 治 療 師 與 白 血 病 之 間 的 關 聯 性 而 原 子 彈 的 生 存 者 的 研 究 顯 示 多 種 白 血 病 與 游 離 輻 射 的 暴 露 有 關 係, 除 了 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 及 成 人 T 細 胞 白 血 病 外 [24] 職 業 暴 露 方 面, 在 放 射 師 世 代 的 回 溯 研 究 中 顯 示, 早 期 工 作 的 放 射 技 術 師 其 環 境 輻 射 暴 露 較 高, 也 有 超 出 罹 患 白 血 病 女 性 乳 癌 皮 膚 癌 的 風 險 [28] 其 他 如 車 諾 比 的 清 潔 員 工 核 能 工 廠 的 員 工 也 證 實 有 比 較 高 的 罹 患 血 癌 風 險 而 暴 露 到 發 病 的 時 間 約 兩 年 左 右, 如 圖 2 所 示, 可 看 出 血 癌 超 過 兩 年 後 的 危 險 增 加 [30] 圖 2 游 離 輻 射 暴 露 至 發 生 血 癌 之 相 對 危 險 性 21

30 引 起 血 癌 發 生 的 劑 量 研 究 方 面, 以 原 子 彈 生 存 者 的 暴 露 對 於 各 種 癌 症 的 估 計, 暴 露 於 每 單 位 的 游 離 輻 射 中, 血 癌 超 出 相 對 危 險 是 最 高 的 為 4.7[23] Schubauer-Berigan 等 人 合 併 了 多 篇 關 於 游 離 輻 射 的 研 究, 校 正 了 潛 在 的 干 擾 因 子, 並 考 慮 潛 伏 期 兩 年, 計 算 出 白 血 病 ( 除 了 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 外 ) 的 超 出 相 對 風 險 (ERR) 係 數 為 每 西 弗 為 1.44 (95%CI: -1.03~7.59)[29] 法 國 原 能 委 員 會 的 研 究 中, 追 蹤 年 的 核 能 工 作 者, 排 除 掉 慢 性 淋 巴 性 白 血 病, 並 考 慮 兩 年 的 延 遲, 隨 著 劑 量 的 增 加 其 白 血 病 的 死 亡 率 愈 嚴 重, 而 每 西 弗 超 出 相 對 危 險 為 31(90%CI: )[30], 但 其 信 賴 區 間 很 廣 在 英 國 核 工 業 的 合 併 研 究 中, 排 除 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 被 證 實 與 外 部 輻 射 有 關, 且 每 西 弗 的 超 出 預 期 死 亡 相 對 危 險 為 4.18(95%CI: )[38] 而 IARC 綜 合 過 去 美 國 英 國 加 拿 大 的 三 國 的 研 究 世 代, 合 併 計 算 出 白 血 病 的 死 亡 相 對 風 險 與 過 去 的 個 人 及 外 部 輻 射 暴 露 劑 量 有 顯 著 相 關, 而 每 西 弗 超 出 預 期 死 亡 相 對 危 險 為 2.18 (90%CI: ) [32] 以 上 流 行 病 學 證 據 證 實 暴 露 於 游 離 輻 射 下 的 風 險, 並 顯 示 每 單 位 暴 露 下 的 危 險 性 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 一 暴 露 史 的 蒐 集 根 據 可 靠 的 職 業 史 提 供 游 離 輻 射 的 暴 露 證 據, 包 含 目 前 及 過 去 的 職 業 工 作 地 點 工 作 期 間 及 細 部 工 作 流 程 項 目, 因 此 需 要 有 經 驗 的 醫 師 花 時 間 收 集 相 關 資 料, 根 據 容 易 暴 露 到 游 離 輻 射 的 產 業 及 職 業 加 以 判 斷 如 果 工 作 紀 錄 或 過 去 超 出 暴 露 之 證 明 可 獲 得 的 話, 也 可 以 輔 以 診 斷 用 游 離 輻 射 的 暴 露 量 可 以 由 射 源 種 類 強 度 及 個 人 操 作 情 況 ( 與 射 源 之 距 離 或 是 否 有 屏 蔽 隔 離 ) 來 粗 估 評 估, 而 區 域 環 境 偵 測 可 提 供 暴 露 參 考 資 料 個 人 暴 露 量 可 使 用 個 人 膠 片 配 章 熱 發 光 劑 量 計 來 估 計 定 期 的 體 格 檢 查 健 康 檢 查 資 料 的 分 析 也 可 提 供 工 作 環 境 游 離 輻 射 的 參 考 此 外, 染 色 體 變 異 檢 查 也 可 提 供 輻 射 劑 量 的 參 考 [27] 22

31 二 暴 露 的 安 全 標 準 國 際 放 射 防 護 委 員 會 (International Commission on Radiological Protection, ICRP)1991 年 建 議 對 於 職 業 暴 露 限 制 的 有 效 劑 量 為 五 年 內 每 年 平 均 不 超 過 20 毫 西 弗, 有 效 劑 量 在 任 何 一 年 不 應 超 過 50 毫 西 弗 進 一 步 規 定 對 一 般 公 眾, 建 議 的 有 效 劑 量 限 制 在 每 年 1 毫 西 弗 可 允 許 在 特 殊 情 況 下, 只 要 在 五 年 內 平 均 不 超 過 每 年 1 毫 西 弗 以 上 的 限 制 不 包 括 有 效 天 然 背 景 輻 射 劑 量 或 那 些 在 醫 療 診 斷 或 治 療 時 暴 露 的 劑 量 [33] 三 其 他 國 家 認 定 基 準 參 考 2009 年 < 歐 盟 的 職 業 病 認 定 指 引 >, 其 中 針 對 游 離 輻 射 的 隨 機 效 應 [random (stochastic) effects] 所 導 致 的 血 癌 有 建 議 最 小 的 暴 露 強 度 為 累 積 暴 露 量 超 出 1 西 弗 而 最 短 誘 導 期 為 3 年 [15] 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 血 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 一 主 要 基 準 1. 疾 病 證 據 : 血 液 化 驗 與 骨 髓 切 片 檢 查 確 定 為 血 癌 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (Chronic lymphocytic leukemia) 與 游 離 輻 射 暴 露 較 無 相 關 2. 暴 露 證 據 : 需 證 實 工 作 環 境 有 游 離 輻 射 的 暴 露, 且 累 積 暴 露 量 為 一 西 弗 (100 侖 目 ) 以 上 若 無 客 觀 游 離 輻 射 暴 露 資 料 時, 可 參 考 時 序 性 上 歷 年 健 康 檢 查 或 特 殊 作 業 健 檢 中 血 液 檢 查 之 變 化, 考 慮 臨 床 潛 藏 之 血 癌 前 期 骨 髓 病 變, 作 為 慢 性 低 劑 量 暴 露 所 致 血 液 相 反 應 之 佐 證 3. 符 合 時 序 性 : 在 疾 病 發 生 之 前 必 須 已 有 暴 露, 並 需 符 合 疾 病 發 生 於 疾 病 最 小 誘 導 期 之 後 疾 病 最 小 誘 導 期 約 2 年, 因 此 在 暴 露 游 離 輻 射 後 導 致 的 白 血 病 可 能 需 經 2 年 以 上 的 時 間 4. 合 理 綜 合 考 量 其 他 原 因 : 白 血 病 的 生 成 與 許 多 原 因 有 關, 除 了 游 離 輻 射, 23

32 還 有 化 學 物 品 病 毒 遺 傳 因 素 若 有 明 顯 游 離 輻 射 暴 露 證 據 時, 也 應 考 慮 是 否 有 其 他 原 因 造 成 血 癌 之 情 形, 並 謹 慎 考 慮 由 游 離 輻 射 所 引 起 的 血 癌 的 機 率 是 否 大 於 50% 二 輔 助 基 準 1. 同 暴 露 工 作 環 境 中 也 有 其 他 工 作 者 有 類 似 游 離 輻 射 引 起 之 疾 病 2. 作 業 環 境 偵 測 顯 示 長 期 的 游 離 輻 射 偏 高 紀 錄, 或 環 境 未 改 善 前 曾 偵 測 出 輻 射 偏 高 24

33 第 七 節 職 業 性 血 癌 之 診 斷 流 程 血 癌 確 定 診 斷 分 類 苯 : 以 AML 為 主 ( 或 ANLL) 環 氧 乙 烷 : 淋 巴 性 白 血 病 較 多, 骨 髓 性 白 血 病 也 有 發 現 游 離 輻 射 : 與 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 較 無 關 轉 介 環 境 職 業 醫 學 科 部 進 行 暴 露 評 估 苯 : 證 實 有 苯 的 暴 露, 且 暴 露 期 間 至 少 需 暴 露 6 個 月 以 上 環 氧 乙 烷 : 工 作 環 境 需 證 實 有 環 氧 乙 烷 的 暴 露 綜 合 考 量 其 他 原 因 白 血 病 的 生 成 與 許 多 原 因 有 關, 除 了 職 業 暴 露 外, 還 有 病 毒 遺 傳 因 素 考 量 時 序 性 苯 : 疾 病 發 生 之 誘 導 期 約 5 年 環 氧 乙 烷 : 疾 病 誘 導 期 約 10 年 以 上 游 離 輻 射 : 疾 病 最 小 誘 導 期 約 2 年 綜 合 認 定 圖 3 職 業 性 血 癌 之 診 斷 流 程 25

34 第 四 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 甲 狀 腺 癌 認 定 第 一 節 導 論 參 考 指 引 一 游 離 輻 射 簡 介 : 同 第 三 章 游 離 輻 射 簡 介 二 游 離 輻 射 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 : 同 第 三 章 游 離 輻 射 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 同 第 三 章 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 一 臨 床 症 狀 甲 狀 腺 是 位 於 脖 子 的 一 個 蝴 蝶 形 腺 體, 位 置 在 鎖 骨 的 正 上 方 任 何 人 都 可 能 得 到 甲 狀 腺 癌, 不 過 某 些 因 素 可 能 會 增 加 風 險, 包 括 :25 至 65 歲 之 間 女 性 亞 洲 人 家 族 史 有 甲 狀 腺 疾 病 游 離 輻 射, 例 如 頭 頸 部 曾 經 有 過 放 射 治 療 如 果 脖 子 有 腫 塊 或 腫 脹 應 該 立 即 接 受 檢 查 治 療 取 決 於 類 型 和 癌 細 胞 已 經 擴 散 多 遠 治 療 方 法 包 括 手 術, 放 射 性 碘, 激 素 治 療, 放 射 治 療 或 化 療 有 些 病 人 需 要 接 受 多 種 治 療 [4] 腫 瘤 生 長 在 甲 狀 腺 通 常 被 稱 為 結 節 大 多 數 甲 狀 腺 結 節 ( 超 過 90%) 是 良 性 ( 非 癌 症 ) 良 性 結 節 很 少 威 脅 到 生 命 不 侵 入 周 圍 組 織 不 擴 散 到 身 體 其 他 部 位 通 常 不 需 要 移 除 ; 惡 性 結 節 有 時 會 威 脅 生 命 可 侵 入 鄰 近 組 織 和 器 官 可 以 擴 散 到 身 體 的 其 他 部 位 可 移 除 但 有 時 癌 症 會 復 發 [34] 26

35 甲 狀 腺 癌 有 下 列 幾 種 : 乳 頭 狀 甲 狀 腺 癌 (Papillary thyroid cancer): 在 美 國, 這 種 類 型 大 約 佔 80% 的 甲 狀 腺 癌 濾 泡 狀 癌 (Follicular thyroid cancer): 大 約 佔 所 有 甲 狀 腺 癌 的 15% 甲 狀 腺 髓 樣 癌 (Medullary thyroid cancer): 大 約 佔 所 有 甲 狀 腺 癌 的 3% 它 先 發 生 在 甲 狀 腺 中 的 C 細 胞 癌 症 起 源 於 C 細 胞 會 分 泌 異 常 高 的 抑 鈣 激 素 (calcitonin) 甲 狀 腺 未 分 化 癌 (Anaplastic thyroid cancer): 大 約 佔 所 有 甲 狀 腺 癌 的 2% 它 發 生 於 甲 狀 腺 的 濾 泡 細 胞, 此 類 癌 症 癌 細 胞 往 往 生 長 與 擴 散 速 度 非 常 快, 非 常 難 以 控 制 甲 狀 腺 癌 早 期 往 往 沒 有 症 狀 但 隨 著 腫 瘤 的 增 長, 症 狀 可 能 包 括 : 脖 子 有 疙 瘩 聲 音 嘶 啞 或 語 音 變 化 頸 部 有 腫 大 的 淋 巴 結 吞 嚥 或 呼 吸 困 難 喉 嚨 或 頸 部 有 不 會 消 失 的 疼 痛 感 [34] 二 診 斷 方 法 身 體 檢 查 : 檢 查 脖 子 和 附 近 的 腫 大 淋 巴 結 血 液 檢 查 : 檢 查 是 否 有 異 常 分 泌 的 促 甲 狀 腺 激 素 (TSH) 在 血 液 中 過 多 或 過 少 TSH 意 味 著 甲 狀 腺 都 有 異 常 超 音 波 : 利 用 超 音 波 檢 查 甲 狀 腺, 可 以 顯 示 甲 狀 腺 結 節 是 否 固 體 或 充 滿 液 體 結 節 充 滿 了 液 體 ( 囊 腫 ) 通 常 不 是 癌 症 ; 固 體 則 可 能 是 癌 症 甲 狀 腺 掃 描 : 接 受 檢 查 者 吞 下 少 量 的 放 射 性 物 質, 甲 狀 腺 細 胞 吸 收 放 射 性 物 質 因 此 看 到 掃 描 結 果 結 節 佔 用 比 周 圍 的 甲 狀 腺 組 織 更 多 的 物 質 被 稱 為 熱 結 節, 通 常 不 是 癌 症 結 節 佔 用 比 周 圍 的 甲 狀 腺 組 織 較 少 的 物 質 被 稱 為 冷 結 節, 可 能 是 癌 症 切 片 檢 查 : 切 片 檢 查 是 診 斷 甲 狀 腺 癌 唯 一 確 切 的 方 法 [34] 三 流 行 病 學 2010 年 美 國 癌 症 協 會 的 最 新 估 計 甲 狀 腺 癌 在 美 國 有 44,670 名 新 發 病 例 ( 女 性 33,930, 男 性 10,740) 造 成 約 1,690 人 死 亡 ( 女 性 960, 男 性 730) 甲 狀 腺 27

36 癌 5 年 存 活 率 約 97% 甲 狀 腺 癌 不 同 於 其 他 許 多 成 人 癌 症, 它 好 發 於 年 輕 人 而 被 診 斷 出 患 有 甲 狀 腺 癌 的 機 率 近 年 來 已 上 升, 是 1990 年 的 兩 倍 多 [35] 第 四 節 流 行 病 學 證 據 由 原 子 彈 的 生 還 者 車 諾 比 事 件 工 人 的 研 究 顯 示, 與 游 離 輻 射 相 關 的 甲 狀 腺 癌 主 要 為 甲 狀 腺 乳 突 癌 (papillary carcinoma), 造 成 游 離 輻 射 引 發 甲 狀 腺 癌 可 能 經 由 外 部 輻 射 或 是 內 部 輻 射 [24] 根 據 Ron(1995) 分 析 七 個 早 期 暴 露 於 游 離 輻 射 的 研 究 計 算 出 劑 量 對 後 來 罹 患 白 血 病 的 風 險 研 究 證 實 暴 露 的 時 間 與 後 來 罹 患 白 血 病 呈 現 負 向 的 趨 勢, 若 在 15 歲 之 前 暴 露 的 話 其 每 Gy 超 出 危 險 為 7.7 倍, 而 研 究 中 顯 示 在 0.1Gy 暴 露 風 險 下 即 可 能 會 導 致 甲 狀 腺 的 腫 瘤 [36] 在 Foteini(2009) 的 文 獻 回 顧 裡 也 顯 示, 游 離 輻 射 導 致 的 甲 狀 腺 癌 每 單 位 劑 量 所 造 成 的 風 險 與 暴 露 年 紀 有 關, 車 諾 比 事 件 後 在 15 歲 以 下 有 87.8 倍 的 甲 狀 腺 癌 風 險, 而 成 人 也 有 高 出 4.5 倍 的 風 險 另 外 暴 露 後 發 病 的 長 度 最 短 約 有 3-7 年, 最 長 可 能 長 至 40 年 [37] 分 析 俄 羅 斯 國 家 醫 學 劑 量 登 記 系 統 中, 追 蹤 處 理 車 諾 比 事 件 的 103,427 名 緊 急 工 人 中, 共 發 生 了 87 名 甲 狀 腺 癌, 標 準 化 發 生 比 為 3.47(95%CI: ), 若 考 慮 潛 伏 期 以 十 年 計 算, 則 標 準 化 發 生 比 提 高 至 7.97(95%CI: ), 暴 露 於 碘 131 可 能 為 主 因 [38] 另 外 暴 露 於 游 離 輻 射 工 人 的 研 究 中 也 顯 示 甲 狀 腺 癌 發 生 率 明 顯 增 高, 如 加 拿 拿 大 的 工 人 甲 狀 腺 癌 的 標 準 發 生 比 為 1.39(90%CI: )[39], 而 英 國 NRRW 工 人 中 甲 狀 腺 癌 的 標 準 化 死 亡 比 為 2.14 倍, 若 考 慮 10 年 的 延 遲 標 準 化 死 亡 比 約 為 3.3 倍 [41], 合 併 所 有 英 國 的 核 能 工 人 甲 狀 腺 癌 的 標 準 化 死 亡 比 為 1.81 (95%CI: )[31] 28

37 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 一 暴 露 史 的 蒐 集 根 據 可 靠 的 職 業 史 提 供 游 離 輻 射 的 暴 露 證 據, 包 含 目 前 及 過 去 的 職 業 工 作 地 點 工 作 期 間 及 細 部 工 作 流 程 項 目, 因 此 需 要 有 經 驗 的 醫 師 花 時 間 收 集 相 關 資 料, 根 據 容 易 暴 露 到 游 離 輻 射 的 產 業 及 職 業 加 以 判 斷 如 果 工 作 紀 錄 或 過 去 超 出 暴 露 之 證 明 可 獲 得 的 話, 也 可 以 輔 以 診 斷 用 游 離 輻 射 的 暴 露 量 可 以 由 射 源 種 類 強 度 及 個 人 操 作 情 況 ( 與 射 源 之 距 離 或 是 否 有 屏 蔽 隔 離 ) 來 粗 估 評 估, 而 區 域 環 境 偵 測 可 提 供 暴 露 參 考 資 料 個 人 暴 露 量 可 使 用 個 人 膠 片 配 章 熱 發 光 劑 量 計 來 估 計 定 期 的 體 格 檢 查 健 康 檢 查 資 料 的 分 析 也 可 提 供 工 作 環 境 游 離 輻 射 的 參 考 此 外, 染 色 體 變 異 檢 查 也 可 提 供 輻 射 劑 量 的 參 考 [27] 二 暴 露 的 安 全 標 準 國 際 放 射 防 護 委 員 會 (International Commission on Radiological Protection, ICRP)1991 年 建 議 對 於 職 業 暴 露 限 制 的 有 效 劑 量 為 五 年 內 每 年 平 均 不 超 過 20 毫 希 弗, 有 效 劑 量 在 任 何 一 年 不 應 超 過 50 毫 西 弗 進 一 步 規 定 對 一 般 公 眾, 建 議 的 有 效 劑 量 限 制 在 每 年 1 毫 西 弗 可 允 許 在 特 殊 情 況 下, 只 要 在 五 年 內 平 均 不 超 過 每 年 1 毫 西 弗 以 上 的 限 制 不 包 括 有 效 天 然 背 景 輻 射 劑 量 或 那 些 在 醫 療 診 斷 或 治 療 時 暴 露 的 劑 量 [33] 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 甲 狀 腺 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 一 主 要 基 準 1. 疾 病 證 據 : 需 有 病 理 切 片 檢 查 證 實 有 甲 狀 腺 癌 的 發 生 由 游 離 輻 射 引 起 的 主 要 是 甲 狀 腺 乳 突 癌 2. 暴 露 證 據 : 需 證 實 工 作 環 境 有 游 離 輻 射 的 暴 露 29

38 3. 符 合 時 序 性 : 在 疾 病 發 生 之 前 必 須 已 有 暴 露, 並 需 符 合 疾 病 發 生 於 疾 病 最 小 誘 導 期 之 後 疾 病 誘 導 期 約 5 年, 意 即 游 離 輻 射 暴 露 後 導 致 的 甲 狀 腺 癌 需 經 5 年 以 上 的 時 間 4. 合 理 綜 合 考 量 其 他 原 因 : 甲 狀 腺 癌 的 發 生 可 能 與 游 離 輻 射 暴 露 遺 傳 等 有 關 若 有 明 顯 游 離 輻 射 暴 露 證 據 時, 應 考 慮 其 他 是 否 有 可 能 導 致 甲 狀 腺 癌 的 原 因, 並 謹 慎 考 慮 由 游 離 輻 射 所 引 起 的 甲 狀 腺 癌 的 機 率 是 否 大 於 50% 二 輔 助 基 準 1. 同 暴 露 工 作 環 境 中 也 有 其 他 工 作 者 有 類 似 由 游 離 輻 射 引 起 的 疾 病 2. 作 業 環 境 偵 測 顯 示 長 期 的 游 離 輻 射 偏 高 紀 錄, 或 環 境 未 改 善 前 曾 偵 測 出 輻 射 偏 高 30

39 第 五 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 骨 癌 認 定 第 一 節 導 論 參 考 指 引 一 游 離 輻 射 簡 介 : 同 第 三 章 游 離 輻 射 簡 介 二 游 離 輻 射 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 : 同 第 三 章 游 離 輻 射 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 同 第 三 章 潛 在 性 暴 露 之 職 業 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 一 臨 床 症 狀 骨 癌 通 常 是 指 骨 頭 的 惡 性 腫 瘤 細 胞 增 生 而 破 壞 了 正 常 的 骨 組 織, 但 大 多 數 的 骨 組 織 增 生 為 良 性 居 多, 不 論 是 惡 性 或 良 性 的 組 織 增 生 皆 會 影 響 到 正 常 細 胞, 但 良 性 者 不 會 擴 散 或 轉 移 也 較 不 會 對 生 命 構 成 威 脅 原 發 性 骨 癌 很 少 見 ; 從 乳 癌 肺 癌 前 列 腺 癌 等 轉 移 者 較 常 見 骨 癌 可 能 發 生 在 任 何 骨 頭 的 組 織, 包 含 骨 骼 軟 骨 結 締 組 織 骨 髓 等, 一 般 可 分 為 以 下 幾 類 : 骨 肉 瘤 (Osteosarcoma) 發 生 於 硬 骨 骼, 常 見 於 膝 蓋 和 肘 關 節 ; 軟 骨 肉 瘤 (Chondrosarcoma) 發 生 於 軟 骨 組 織 軟 骨 兩 端 和 關 節 軟 骨 肉 瘤 最 常 發 生 於 骨 盆 ( 髖 骨 之 間 ) 大 腿 和 肩 膀 有 些 情 況 軟 骨 肉 瘤 會 包 含 癌 骨 細 胞, 此 時 會 將 其 腫 瘤 分 類 為 骨 肉 瘤 (Osteosarcoma) 尤 文 肉 瘤 家 族 腫 瘤 (The Ewing Sarcoma Family of Tumors, ESFTs) 常 見 於 骨 頭 組 織 但 也 可 能 軟 組 織 發 生 ( 肌 肉 脂 肪 血 液 或 其 他 支 持 性 組 織 ) ESFTs 最 常 見 到 的 是 沿 著 骨 幹 和 骨 盆 雙 腿 和 雙 臂, 科 學 家 認 為 ESFTs 是 從 原 始 神 經 組 織 中 的 骨 或 軟 組 織 產 生 除 上 述 腫 瘤 外 由 其 他 骨 骼 周 遭 軟 組 織 發 生 的 腫 瘤 皆 稱 為 軟 組 織 肉 瘤 (soft tissue sarcomas) [34] 疼 痛 是 31

40 骨 癌 最 常 見 的 症 狀, 持 續 性 或 不 尋 常 的 疼 痛 或 腫 脹, 但 不 是 所 有 的 骨 腫 瘤 引 起 疼 痛 二 實 驗 室 與 影 像 學 檢 查 影 像 學 檢 查 可 使 用 X 光 骨 掃 描 ( 將 少 量 的 放 射 性 物 質 注 射 到 血 管, 通 過 血 液 傳 播, 隨 後 聚 集 在 骨 骼 檢 測 ) 斷 層 掃 描 (computed tomography, CT) 核 磁 共 振 (MRI) 正 子 斷 層 造 影 (positron emission tomography, PET) 血 管 造 影 等 確 認 組 織 位 置 組 織 切 片 病 理 檢 查 可 確 認 組 織 是 否 發 生 癌 變 血 液 中 鹼 性 磷 酸 酶 (alkaline phosphatase) 亦 可 作 為 指 標, 它 是 一 種 幫 助 修 補 骨 損 的 酵 素, 當 某 種 疾 病 或 腫 瘤 造 成 生 產 不 正 常 骨 組 織 時 血 液 中 鹼 性 磷 酸 酶 濃 度 會 上 升, 但 孩 童 發 育 期 此 酵 素 濃 度 亦 會 增 高, 故 不 是 一 個 很 好 用 來 判 斷 骨 癌 的 指 標 三 流 行 病 學 原 發 性 骨 癌 很 少 見, 美 國 每 年 平 均 約 有 2,300 個 案 骨 肉 瘤 (Osteosarcoma) 常 在 10 到 19 歲 發 生, 超 過 40 歲 的 Paget disease( 一 種 骨 細 胞 畸 形 ) 患 者 也 有 較 高 的 風 險 軟 骨 肉 瘤 (Chondrosarcoma) 則 發 生 於 40 歲 以 上 的 成 人, 風 險 隨 年 齡 增 加, 較 不 會 發 生 在 小 孩 身 上 尤 文 肉 瘤 非 常 少 見, 發 生 於 19 歲 以 下 男 性 所 有 骨 癌 皆 無 特 定 成 因, 研 究 中 目 前 已 發 現 有 幾 種 特 定 因 素 會 增 加 罹 患 骨 癌 的 機 率 常 暴 露 於 游 離 輻 射 ( 放 射 ) 治 療 和 抗 癌 藥 物 者 骨 肉 瘤 的 機 會 較 高, 尤 其 是 兒 童 特 別 容 易 受 到 影 響, 例 如 有 兒 童 遺 傳 性 視 網 膜 母 細 胞 瘤 (hereditary retinoblastoma) 者 尤 其 是 當 使 用 放 射 治 療 者 會 有 更 高 的 罹 癌 風 險 此 外 有 遺 傳 缺 陷 的 人 或 骨 頭 由 於 骨 折 等 醫 療 措 施 而 有 金 屬 植 入 物 時, 更 有 可 能 發 展 成 骨 肉 瘤 尤 文 氏 肉 瘤 則 無 任 何 特 定 成 因 [34] 32

41 第 四 節 流 行 病 學 證 據 暴 露 於 外 部 輻 射 或 某 些 bone-seeking 的 放 射 性 核 素 中, 可 能 導 致 骨 骼 系 統 的 損 害, 如 造 成 生 長 阻 礙 骨 組 織 退 化 或 修 復 問 題 以 及 形 成 骨 腫 瘤 [24] 在 20 世 紀 初 期, 美 國 發 光 表 盤 女 工 由 於 大 量 暴 露 於 226 Ra(α 粒 子 發 射 ) 及 228 Ra(β 粒 子 發 射 ) 之 中, 因 此 造 成 多 種 健 康 的 危 害, 包 括 骨 癌 ( 成 骨 肉 瘤 Osteogenic sarcoma 纖 維 肉 瘤 fibrosarcoma) 頭 頸 部 癌 症 ( 副 鼻 竇 癌 乳 突 氣 細 胞 癌 mastoid air cells carcinoma) 820 位 女 性 工 人 中, 骨 癌 的 發 生 共 有 46 位, 而 預 期 值 為 不 到 1 位 而 罹 患 骨 癌 的 人 中 其 骨 骼 的 暴 露 量 皆 超 過 10Gy[41] 而 英 國 追 蹤 表 盤 工 人 的 研 究 中 也 發 現 一 名 骨 癌 發 生, 相 對 於 預 期 值 為 0.17[42] 由 於 疾 病 的 關 係 進 行 放 射 線 治 療 也 可 能 導 致 骨 癌 的 發 生 在 觀 察 發 生 率 或 死 亡 率 的 研 究 都 有 證 實 而 研 究 中 也 指 出 導 致 骨 癌 的 劑 量 為 大 劑 量, 大 多 大 於 10Gy 以 上 [23] 蘇 俄 的 Mayak 核 能 工 廠 工 人 中 的 研 究 顯 示, 追 蹤 17,740 核 能 工 作 者 中, 共 有 3 個 骨 癌 死 亡 的 人, 且 鈽 暴 露 量 皆 大 於 10Gy, 每 一 Gy 其 超 過 相 對 危 險 性 為 1.6(95%CI 為 : )[43] 而 其 他 如 Los Alamos National Laboratory (LANL) 工 作 者 及 其 他 在 美 國 的 核 能 工 廠 的 研 究 也 顯 示 出 可 能 暴 露 於 工 作 環 境 下 可 能 增 加 骨 癌 的 風 險 [44] 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 一 暴 露 史 的 蒐 集 根 據 可 靠 的 職 業 史 提 供 游 離 輻 射 的 暴 露 證 據, 包 含 目 前 及 過 去 的 職 業 工 作 地 點 工 作 期 間 及 細 部 工 作 流 程 項 目, 因 此 需 要 有 經 驗 的 醫 師 花 時 間 收 集 相 關 資 料, 根 據 容 易 暴 露 到 游 離 輻 射 的 產 業 及 職 業 加 以 判 斷 如 果 工 作 紀 錄 或 過 去 超 出 暴 露 之 證 明 可 獲 得 的 話, 也 可 以 輔 以 診 斷 用 33

42 游 離 輻 射 的 暴 露 量 可 以 由 射 源 種 類 強 度 及 個 人 操 作 情 況 ( 與 射 源 之 距 離 或 是 否 有 屏 蔽 隔 離 ) 來 粗 估 評 估, 而 區 域 環 境 偵 測 可 提 供 暴 露 參 考 資 料 個 人 暴 露 量 可 使 用 個 人 膠 片 配 章 熱 發 光 劑 量 計 來 估 計 定 期 的 體 格 檢 查 健 康 檢 查 資 料 的 分 析 也 可 提 供 工 作 環 境 游 離 輻 射 的 參 考 此 外, 染 色 體 變 異 檢 查 也 可 提 供 輻 射 劑 量 的 參 考 [27] 二 暴 露 的 安 全 標 準 國 際 放 射 防 護 委 員 會 (International Commission on Radiological Protection, ICRP)1991 年 建 議 對 於 職 業 暴 露 限 制 的 有 效 劑 量 為 五 年 內 每 年 平 均 不 超 過 20 毫 希 弗, 有 效 劑 量 在 任 何 一 年 不 應 超 過 50 毫 西 弗 進 一 步 規 定 對 一 般 公 眾, 建 議 的 有 效 劑 量 限 制 在 每 年 1 毫 西 弗 可 允 許 在 特 殊 情 況 下, 只 要 在 五 年 內 平 均 不 超 過 每 年 1 毫 西 弗 以 上 的 限 制 不 包 括 有 效 天 然 背 景 輻 射 劑 量 或 那 些 在 醫 療 診 斷 或 治 療 時 暴 露 的 劑 量 [33] 三 其 他 認 定 基 準 1. 勞 委 會 < 職 業 疾 病 認 定 參 考 指 引 > 之 游 離 輻 射 的 職 業 病 ( 鄭 尊 仁 著 ) 之 骨 骼 中 輻 射 累 積 暴 露 劑 量 大 於 8 西 弗 (Sv)[27] 2. 根 據 2009 年 < 歐 洲 聯 盟 職 業 病 指 引 > 指 出, 發 生 骨 肉 瘤 (osteosarcoma) 的 最 小 暴 露 強 度 為 骨 骼 的 暴 露 量 為 8Gy 而 最 短 誘 導 期 為 5 年 [15] 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 骨 癌 ( 骨 肉 瘤 Osteosarcoma) 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 一 主 要 基 準 1. 疾 病 證 據 : 需 有 病 理 切 片 診 斷 確 定 疾 病 診 斷 為 骨 癌 2. 暴 露 條 件 : 需 證 實 工 作 環 境 有 游 離 輻 射 的 暴 露, 暴 露 的 強 度 為 累 積 骨 骼 暴 露 的 輻 射 量 超 過 8Sv 34

43 3. 符 合 時 序 性 : 在 疾 病 發 生 之 前 必 須 已 有 暴 露, 並 需 符 合 疾 病 發 生 於 疾 病 最 小 誘 導 期 及 最 大 潛 伏 期 中 疾 病 誘 導 期 約 5 年 4. 合 理 綜 合 考 量 其 他 原 因 : 骨 癌 的 生 成 原 因 與 游 離 輻 射 暴 露 遺 傳 性 疾 病 以 及 曾 以 金 屬 植 入 骨 頭 為 較 明 顯 的 危 險 因 子 之 外, 其 他 生 成 原 因 不 明 若 有 明 顯 游 離 輻 射 暴 露 證 據 時, 應 考 慮 其 他 是 否 有 可 能 導 致 骨 癌 的 原 因, 並 謹 慎 考 慮 由 游 離 輻 射 所 引 起 的 骨 癌 的 機 率 是 否 大 於 50% 二 輔 助 基 準 1. 工 作 環 境 中 也 有 其 他 工 作 者 有 類 似 由 游 離 輻 射 引 起 的 疾 病 2. 作 業 環 境 偵 測 顯 示 長 期 的 游 離 輻 射 偏 高 紀 錄, 或 環 境 未 改 善 前 曾 偵 測 出 輻 射 偏 高 35

44 第 六 章 游 離 輻 射 引 起 的 職 業 性 乳 癌 認 定 參 考 指 引 第 一 節 導 論 一 游 離 輻 射 簡 介 : 同 第 三 章 游 離 輻 射 簡 介 二 游 離 輻 射 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 : 同 第 三 章 游 離 輻 射 之 健 康 危 害 與 相 關 疾 病 第 二 節 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 同 第 三 章 具 潛 在 性 暴 露 之 職 業 第 三 節 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 一 臨 床 症 狀 乳 癌 是 發 生 在 乳 房 細 胞 的 惡 性 ( 癌 ) 腫 瘤 乳 癌 影 響 了 八 分 之 一 的 婦 女 生 活 美 國 婦 女 死 於 乳 癌 人 數 排 名 第 二, 僅 次 於 肺 癌 危 險 因 子 有 下 列 幾 項 : 年 齡 隨 著 增 加, 得 到 乳 癌 機 率 也 隨 之 升 高 ; 個 人 因 素,12 歲 前 開 始 經 期 或 55 歲 後 才 停 經 其 他 危 險 因 子 包 括 超 重 使 用 荷 爾 蒙 替 代 療 法 ( 也 稱 為 更 年 期 荷 爾 蒙 治 療 ) 服 用 避 孕 藥 飲 酒, 或 35 歲 後 才 有 第 一 個 孩 子 有 些 研 究 指 出, 在 夜 間 工 作 的 婦 女 ( 如 輪 夜 班 的 護 士 ) 罹 患 乳 癌 的 機 率 較 高 這 是 最 新 的 發 現, 目 前 有 更 多 的 研 究 正 在 關 注 此 問 題 [45] 乳 癌 的 臨 床 症 狀 可 能 包 括 乳 房 腫 塊 乳 房 大 小 或 乳 房 形 狀 的 改 變 乳 房 自 我 檢 查 和 乳 房 X 光 檢 查 可 以 幫 助 早 期 發 現 乳 癌, 越 早 期 發 現 乳 癌 被 治 癒 成 功 率 越 高 治 療 方 法 包 括 放 射 線 乳 房 腫 瘤 切 除 術 化 療 和 荷 爾 蒙 治 療 男 人 也 會 有 乳 癌, 但 病 例 數 不 多 [4] 早 期 乳 癌 通 常 不 會 引 起 症 狀 但 隨 著 腫 瘤 的 增 長, 乳 房 的 外 觀 或 感 覺 會 改 變 常 見 的 變 化 包 括 : 接 近 乳 房 或 腋 下 區 域 會 增 厚 或 有 腫 塊 出 現 乳 房 大 小 或 形 狀 的 36

45 改 變 乳 房 皮 膚 產 生 凹 陷 或 褶 皺 乳 頭 向 內 凹 陷 乳 頭 流 出 不 明 液 體, 特 別 是 血 紅 色 的 液 體 乳 房 皮 膚 鱗 片 狀 紅 色 或 腫 脹 [34] 二 實 驗 室 與 影 像 學 檢 查 如 果 發 現 腫 塊, 須 作 乳 房 攝 影 或 超 音 波 檢 查 醫 生 經 常 會 作 切 片 檢 查, 以 判 斷 腫 塊 是 否 為 癌 症 以 及 屬 於 什 麼 類 型 的 癌 症 其 他 影 像 學 檢 查 : 用 來 尋 找 乳 癌 細 胞 是 否 已 擴 散 到 身 體 的 其 他 地 方, 包 括 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) 核 磁 共 振 成 像 (MRI) 和 正 子 斷 層 造 影 (PET) 三 流 行 病 學 乳 癌 是 美 國 婦 女 除 了 皮 膚 癌 外 最 常 見 的 癌 症, 有 超 過 250 萬 乳 癌 患 者 婦 女 終 身 罹 患 侵 入 性 乳 癌 的 機 率 約 為 1 比 8 死 於 乳 癌 的 機 率 約 為 1 比 35 乳 癌 發 展 成 侵 入 性 乳 癌 的 機 率 略 小 於 12% 從 1998 年 至 2007 年, 女 性 50 歲 以 上 乳 癌 發 生 率 每 年 下 降 了 約 2%,Women's Health Initiative 在 2002 年 研 究 指 出, 可 能 是 由 於 停 經 後 減 少 使 用 荷 爾 蒙 治 療 結 果 乳 癌 約 佔 女 性 死 亡 率 約 3% 左 右 自 1990 年 開 始, 乳 癌 死 亡 率 逐 漸 下 降, 特 別 是 年 齡 小 於 50 的 女 性 下 降 幅 度 更 大 原 因 被 認 為 是 早 期 檢 查 自 我 警 覺 的 提 高 以 及 治 療 的 進 步 [35] 第 四 節 流 行 病 學 證 據 Thompson(1994) 以 原 子 彈 爆 炸 的 生 存 者 來 估 計 暴 露 量 與 發 生 癌 症 的 相 關 追 蹤 日 本 原 子 彈 爆 炸 後, 平 均 暴 露 於 每 西 弗 之 下, 乳 癌 的 超 出 危 險 多 了 1.16 倍 (CI: ) Tokunaga(1994) 另 外 的 研 究 中 顯 示, 女 性 乳 癌 的 發 生 率 與 其 暴 露 劑 量 與 發 生 成 劑 量 反 應 效 應 [23] 37

46 由 於 職 業 的 游 離 輻 射 暴 露 可 能 造 成 的 女 性 乳 癌 發 生 可 能 發 生 在 (1) 機 艙 工 作 人 員 (2) 醫 療 人 員 放 射 治 療 師 (3) 其 他 工 人 如 鐳 工 人 等 [42] Pukkala 等 (1995) 觀 察 芬 蘭 航 空 中 機 艙 的 工 作 人 員 發 現, 平 均 每 年 暴 露 量 為 2-3mSV, 其 工 作 人 員 乳 癌 的 發 生 情 形 約 較 預 期 多 1.87 倍 (CI: ) 但 機 艙 人 員 生 活 作 息 型 態 可 能 為 一 個 干 擾 因 子 [46] 而 後 在 2003 年 Zeeb 等 聯 合 八 個 歐 洲 多 個 城 市 針 對 機 艙 工 作 者 的 研 究 中 也 顯 示 乳 癌 的 標 準 化 死 亡 率 較 預 期 高 (1.11, CI: ), 但 並 未 達 到 統 計 上 的 顯 著 [47] 長 期 輪 班 或 夜 班 工 作 所 導 致 生 理 節 律 失 調, 也 可 能 與 乳 癌 相 關, 在 丹 麥 已 經 有 認 定 職 業 性 乳 癌 之 個 案, 夜 班 護 士 工 作 超 過 20 年 以 上 有 增 加 乳 癌 發 生 的 風 險 [48] 而 暴 露 於 游 離 輻 射 的 醫 療 從 業 人 也 有 多 篇 的 流 行 病 學 研 究 證 實 與 乳 癌 的 風 險 增 加 觀 察 美 國 於 1980 年 前 執 業 的 五 萬 多 名 女 性 放 射 治 療 師 中 發 現, 校 正 了 其 他 風 險 因 子, 其 暴 露 於 1970 年 前 的 乳 癌 的 發 生 率 較 1970 年 後 高, 且 具 趨 勢 效 應, 暴 露 年 齡 較 輕 時, 並 呈 現 劑 量 反 應 效 應, 即 暴 露 量 愈 高 時 發 生 率 愈 高 [47] 其 他 如 鐳 漆 工 人 可 能 由 於 工 作 時 接 收 到 輻 射 也 有 較 罹 患 乳 癌 的 風 險 車 諾 比 事 件 的 女 性 清 潔 員 工 也 於 研 究 中 被 證 實 有 較 高 罹 患 乳 癌 的 風 險 [21] 而 車 諾 比 事 件 之 後, 追 蹤 了 烏 干 達 災 後 恢 復 的 女 性 的 工 人, 也 發 現 了 乳 癌 標 準 化 發 生 比 高 達 1.91(95%CI: )[50] 第 五 節 暴 露 證 據 蒐 集 之 方 法 一 暴 露 史 的 蒐 集 根 據 可 靠 的 職 業 史 提 供 游 離 輻 射 的 暴 露 證 據, 包 含 目 前 及 過 去 的 職 業 工 作 地 點 工 作 期 間 及 細 部 工 作 流 程 項 目, 因 此 需 要 有 經 驗 的 醫 師 花 時 間 收 集 相 關 資 料, 根 據 容 易 暴 露 到 游 離 輻 射 的 產 業 及 職 業 加 以 判 斷 如 果 工 作 紀 錄 或 過 去 超 出 暴 露 之 證 明 可 獲 得 的 話, 也 可 以 輔 以 診 斷 用 38

47 游 離 輻 射 的 暴 露 量 可 以 由 射 源 種 類 強 度 及 個 人 操 作 情 況 ( 與 射 源 之 距 離 或 是 否 有 屏 蔽 隔 離 ) 來 粗 估 評 估, 而 區 域 環 境 偵 測 可 提 供 暴 露 參 考 資 料 個 人 暴 露 量 可 使 用 個 人 膠 片 配 章 熱 發 光 劑 量 計 來 估 計 定 期 的 體 格 檢 查 健 康 檢 查 資 料 的 分 析 也 可 提 供 工 作 環 境 游 離 輻 射 的 參 考 此 外, 染 色 體 變 異 檢 查 也 可 提 供 輻 射 劑 量 的 參 考 [27] 二 暴 露 的 安 全 標 準 國 際 放 射 防 護 委 員 會 (International Commission on Radiological Protection, ICRP)1991 年 建 議 對 於 職 業 暴 露 限 制 的 有 效 劑 量 為 五 年 內 每 年 平 均 不 超 過 20 毫 西 弗, 有 效 劑 量 在 任 何 一 年 不 應 超 過 50 毫 西 弗 進 一 步 規 定 對 一 般 公 眾, 建 議 的 有 效 劑 量 限 制 在 每 年 1 毫 西 弗 可 允 許 在 特 殊 情 況 下, 只 要 在 五 年 內 平 均 不 超 過 每 年 1 毫 西 弗 以 上 的 限 制 不 包 括 有 效 天 然 背 景 輻 射 劑 量 或 那 些 在 醫 療 診 斷 或 治 療 時 暴 露 的 劑 量 [33] 三 其 他 國 家 認 定 基 準 參 考 2009 年 < 歐 盟 的 職 業 病 認 定 指 引 >, 其 中 針 對 游 離 輻 射 的 隨 機 效 應 [random (stochastic) effects] 所 導 致 的 血 癌 有 建 議 最 小 的 暴 露 強 度 為 累 積 暴 露 量 超 出 1 西 弗 而 骨 癌 則 是 8Gy[15] 第 六 節 結 論 - 游 離 輻 射 導 致 乳 癌 之 認 定 指 引 ( 草 案 ) 一 主 要 基 準 1. 疾 病 證 據 : 需 有 病 理 切 片 檢 查 證 實 有 乳 癌 的 發 生 2. 暴 露 證 據 : 需 證 實 工 作 環 境 有 游 離 輻 射 的 暴 露, 累 積 暴 露 劑 量 為 超 過 1 西 弗 (SV) 以 上 3. 符 合 時 序 性 : 在 疾 病 發 生 之 前 必 須 已 有 暴 露, 並 需 符 合 疾 病 發 生 於 疾 病 最 小 誘 導 期 之 後 疾 病 誘 導 期 約 8-10 年, 意 即 游 離 輻 射 暴 露 後 導 致 的 乳 癌 39

48 需 經 8-10 年 以 上 的 時 間 4. 合 理 綜 合 考 量 其 他 原 因 : 乳 癌 的 生 成 原 因 與 許 多 原 因 皆 有 關 除 了 與 游 離 輻 射 暴 露 有 關 外, 與 基 因 遺 傳 生 活 型 態 藥 物 使 用 等 有 關 若 有 明 顯 游 離 輻 射 暴 露 證 據 時, 應 考 慮 其 他 是 否 有 可 能 導 致 乳 癌 的 原 因, 並 謹 慎 考 慮 由 游 離 輻 射 所 引 起 的 乳 癌 的 機 率 是 否 大 於 50% 二 輔 助 基 準 1. 同 暴 露 工 作 環 境 中 也 有 其 他 工 作 者 有 類 似 由 游 離 輻 射 引 起 的 疾 病 2. 作 業 環 境 偵 測 顯 示 長 期 的 游 離 輻 射 偏 高 紀 錄, 或 環 境 未 改 善 前 曾 偵 測 出 輻 射 偏 高 40

49 參 考 文 獻 [1] Report on Carcinogens. 12th ed National Toxicology Program,U.S. Department of Health and Human Services; [2] 陳 永 煌 劉 紹 興 陳 一 中 田 健 堯 周 稚 傑 : 苯 之 毒 性 中 華 職 業 醫 學 雜 誌 1998; 5: [3] 黃 百 粲 : 苯 作 業 健 康 檢 查 指 引, 特 別 危 害 健 康 作 業 健 康 檢 查 指 引 台 北 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版, 2007: [4] MedlinePlus. Available from: [5] Mayo Foundation for Medical Education and Research. Available from: HOD=print. [6] 瞭 解 白 血 病 淋 巴 腫 瘤 和 骨 髓 腫 瘤 白 血 病 基 金 會 (The Leukaemia Foundation) [7] IARC. 1,3-Butadiene, Ethylene Oxide and Vinyl Halides (Vinyl Fluoride, Vinyl Chloride and Vinyl Bromide). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, France:IARC; [8] Robert A. Rinsky, Ronald J. Young, Smith AB. Leukemia in benzene workers. Am J Ind Med 1981; 2: [9] Yin S, Li G, Tain F, Fu Z, Jin C, Chen Y, et al. Leukaemia in benzene workers: a retrospective cohort study. Br J Ind Med 1987; 44: [10] Descatha A, Jenabian A, Conso Fo, Ameille J. Occupational exposures and haematological malignancies: overview on human recent data. Cancer Causes and Control 2005; 16: [11] Carcinogenic effects of benzene: an update. U.S. Environmental Protection Agency [12] Khalade A, Jaakkola MS, Pukkala E, Jaakkola JJ. Exposure to benzene at work and the risk of leukemia: a systematic review and meta-analysis. Environ Health 2010; 9: 31. [13] Vlaanderen J, Lan Q, Kromhout H, Rothman N, Vermeulen R. Occupational benzene exposure and the risk of lymphoma subtypes: a meta-analysis of cohort studies incorporating three study quality dimensions. Environ Health Perspect 2011; 119:

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