如 眼 震 电 图 的 检 查 过 程 不 够 规 范 ;MRI 检 查 部 位 的 针 对 性 不 强 ; 部 分 后 循 环 脑 血 管 狭 窄 的 病 例 未 行 相 关 检 查 而 漏 诊 在 日 常 诊 疗 中, 眩 晕 常 常 被 拘 泥 于 几 个 本 来 认 识 就 模 糊 的 疾

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1 眩 晕 诊 治 专 家 共 识 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 中 华 神 经 科 杂 志 编 辑 委 员 会 眩 晕 的 病 因 诊 断 对 众 多 医 生 而 言, 一 直 是 个 临 床 难 题 近 年 来, 随 着 理 论 普 及 和 辅 助 检 查 技 术 的 进 步, 绝 大 多 数 眩 晕 已 能 确 诊 [1] ; 但 由 于 眩 晕 的 发 生 涉 及 神 经 科 耳 鼻 喉 科 和 内 科 等 众 多 领 域, 有 些 病 理 生 理 等 基 础 问 题 至 今 仍 未 能 明 确, 部 分 眩 晕 的 病 因 在 理 论 上 尚 难 明 确, 因 此 给 临 床 实 践 带 来 困 难 此 篇 专 家 共 识 着 眼 于 常 见 眩 晕 的 规 范 化 诊 疗, 同 时 尽 可 能 地 全 面 概 括 少 见 眩 晕 的 临 床 特 点, 此 外, 本 文 也 将 涉 及 部 分 头 晕 的 内 容 一 眩 晕 的 概 念 和 病 因 分 类 眩 晕 指 的 是 自 身 或 环 境 的 旋 转 摆 动 感, 是 一 种 运 动 幻 觉 ; 头 晕 指 的 是 自 身 不 稳 感 ; 头 昏 指 的 是 头 脑 不 清 晰 感 [2-3] 眩 晕 和 头 晕 的 发 病 机 制 不 甚 一 致, 但 有 时 两 者 是 同 一 疾 病 在 不 同 时 期 的 两 种 表 现 根 据 疾 病 发 生 的 部 位, 眩 晕 往 往 分 为 周 围 性 和 中 枢 性, 相 对 而 言, 前 者 的 发 生 率 更 高 ; 头 晕 既 可 以 是 上 述 疾 病 恢 复 期 的 表 现, 也 可 以 由 精 神 疾 病 某 些 全 身 性 疾 病 造 成 周 围 性 眩 晕 占 30%~50%, 其 中 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕 的 发 病 率 居 单 病 种 首 位, 其 次 为 梅 尼 埃 病 和 前 庭 神 经 炎 ; 中 枢 性 眩 晕 占 20%~30%; 精 神 疾 病 和 全 身 疾 病 相 关 性 头 晕 分 别 占 15%~50% 和 5%~30%; 尚 有 15%~25% 的 眩 晕 原 因 不 明 [4-8] 儿 童 眩 晕 与 成 人 有 一 定 的 区 别, 但 总 体 趋 势 是 : 中 枢 性 眩 晕 ( 主 要 是 外 伤 后 眩 晕 和 偏 头 痛 相 关 性 眩 晕 ) 的 比 例 明 显 高 于 成 人, 约 占 19%~49%; 单 病 种 疾 病 发 病 率 较 高 的 是 : 良 性 阵 发 性 眩 晕 外 伤 后 眩 晕 以 及 中 耳 炎 相 关 性 眩 晕 [9-12] 二 国 内 神 经 科 医 生 在 眩 晕 诊 治 中 存 在 的 问 题 目 前 的 主 要 问 题 是 理 论 知 识 不 足 首 先 表 现 在 诊 断 方 面, 询 问 病 史 时 缺 乏 针 对 性, 常 常 遗 漏 诱 因 起 病 形 式 持 续 时 间 伴 随 症 状 和 缓 解 方 式 等 [13-14], 而 70%~80% 的 眩 晕 是 可 以 通 过 有 效 问 诊 而 确 诊 或 明 确 方 向 的 针 对 眩 晕 的 辅 助 检 查 设 备 有 限 评 判 水 平 等 有 待 提 高,

2 如 眼 震 电 图 的 检 查 过 程 不 够 规 范 ;MRI 检 查 部 位 的 针 对 性 不 强 ; 部 分 后 循 环 脑 血 管 狭 窄 的 病 例 未 行 相 关 检 查 而 漏 诊 在 日 常 诊 疗 中, 眩 晕 常 常 被 拘 泥 于 几 个 本 来 认 识 就 模 糊 的 疾 病, 例 如 : 椎 - 基 底 动 脉 供 血 不 足 颈 椎 病 梅 尼 埃 病 和 前 庭 神 经 炎, 或 笼 统 地 称 之 为 眩 晕 综 合 征 其 次 表 现 在 治 疗 方 面 由 于 不 了 解 前 庭 康 复 的 重 要 性, 长 期 应 用 前 庭 抑 制 药 物, 延 缓 了 前 庭 功 能 恢 复 [15-16] ; 采 用 手 法 复 位 治 疗 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕 的 比 率 过 低 等 三 常 见 眩 晕 的 病 因 及 诊 疗 建 议 对 于 眩 晕 而 言, 周 围 性 和 中 枢 性 病 变 的 临 床 表 现 辅 助 检 查 治 疗 以 及 预 后 等 完 全 不 同 鉴 于 此, 实 践 中 将 脑 干 小 脑 神 经 核 以 及 核 上 性 病 变 所 造 成 的 眩 晕 称 为 中 枢 性 眩 晕, 反 之, 则 称 为 周 围 性 眩 晕 [17-18] ( 一 ) 中 枢 性 眩 晕 多 伴 有 其 他 神 经 系 统 损 害 的 症 状, 体 检 可 见 神 经 系 统 局 灶 性 损 害 的 体 征 ; 大 部 分 中 枢 性 眩 晕 的 病 灶 位 于 后 颅 窝 临 床 诊 疗 需 遵 从 神 经 科 的 定 位 和 定 性 诊 断 原 则 需 要 强 调 的 是, 垂 直 性 眼 震 非 共 轭 性 眼 震 仅 见 于 中 枢 性 病 变, 无 疲 劳 的 位 置 性 眼 震 常 提 示 中 枢 性 病 变 [13-14] 1. 血 管 源 性 : 发 病 急 骤, 多 是 椎 一 基 底 动 脉 系 统 血 管 病 变 的 结 果 诊 断 及 治 疗 均 需 遵 照 脑 血 管 病 诊 治 指 南 [19-21] 椎 - 基 底 动 脉 系 统 的 TIA: 症 状 刻 板 样 反 复 发 作, 表 现 为 : 持 续 数 分 钟 的 眩 晕, 脑 神 经 脑 干 小 脑 或 枕 叶 损 害 的 症 状 全 部 或 部 分 出 现, 发 作 间 期 无 神 经 系 统 损 害 体 征, 磁 共 振 弥 散 加 权 像 (DWI) 扫 描 无 新 鲜 梗 死 病 灶 超 声 TCD CT 血 管 成 像 (CTA) 磁 共 振 血 管 威 像 (MR A) 和 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 等 检 查 可 确 定 椎 - 基 底 动 脉 有 无 狭 窄 椎 - 基 底 动 脉 供 血 不 足 (VBI): 目 前 VBI 诊 断 过 于 泛 滥, 这 已 是 大 家 的 共 识 但 是 否 因 此 就 能 完 全 否 定 VBI 这 一 名 称, 尚 存 在 争 论 [22-26] 有 些 学 者 否 认 后 颅 窝 脑 组 织 的 缺 血 状 态 并 主 张 取 消 VBI, 而 部 分 学 者 却 持 相 反 意 见 否 定 和 肯 定 双 方 都 缺 少 证 据 锁 骨 下 动 脉 盗 血 综 合 征 : 临 床 表 现 往 往 为 两 种 情 况 一 种 为 眩 晕 视 力 障 碍 或 小 脑 性 共 济 失 调, 另 一 种 为 患 侧 上 肢 无 力 桡 动 脉 搏 动 减 弱 和 收 缩 压 较 健 侧 下 降 20mmHg(1mmHg=

3 0.133kPa) 以 上 超 声 TCD CTA MRA 和 DSA 可 明 确 诊 断 治 疗 主 要 是 介 入 或 手 术 重 建 锁 骨 下 动 脉 的 正 常 血 流 [27] 小 脑 或 脑 干 梗 死 [8,13-14] : 病 初 可 出 现 发 作 性 眩 晕, 常 合 并 延 髓 性 麻 痹 复 视 面 瘫 面 部 感 觉 障 碍 等 脑 神 经 损 害 的 表 现, 有 时 合 并 霍 纳 征 影 像 学 检 查, 尤 其 是 发 病 早 期 DWI 扫 描 证 实 脑 组 织 梗 死 可 见 于 椎. 基 底 动 脉 系 统 的 大 血 管 重 度 狭 窄 或 闭 塞, 包 括 小 脑 后 下 动 脉 椎 动 脉 基 底 动 脉 和 小 脑 前 下 动 脉 ; 有 时 也 见 于 基 底 动 脉 的 深 穿 支 病 变 需 要 影 像 学 检 查 确 定 小 脑 或 脑 干 出 血 : 轻 症 表 现 为 突 发 性 头 晕 或 眩 晕, 体 检 可 见 小 脑 性 共 济 失 调, 大 量 出 血 的 恢 复 期 可 出 现 头 晕 ; 需 颅 脑 CT 等 影 像 学 确 诊 内 科 对 症 治 疗 为 主, 必 要 时 需 外 科 手 术 2. 肿 瘤 : 往 往 是 亚 急 性 或 慢 性 起 病, 出 现 典 型 症 状 和 体 征 时 影 像 学 多 能 明 确 诊 断, 治 疗 主 要 是 外 科 手 术 [13-14] 小 脑 或 脑 干 肿 瘤 : 主 要 表 现 为 小 脑 性 共 济 失 调 脑 神 经 和 交 叉 性 锥 体 损 害, 有 时 合 并 眩 晕 或 头 晕 发 作 桥 小 脑 角 肿 瘤 : 常 见 头 晕 发 作, 可 见 小 脑 性 共 济 失 调 病 侧 面 部 感 觉 障 碍 和 外 展 神 经 麻 痹 面 瘫 等 体 征 病 理 上 常 见 为 听 神 经 瘤 脑 膜 瘤 和 胆 脂 瘤 3. 脑 干 或 小 脑 感 染 : 急 性 起 病, 伴 有 发 热 等 全 身 炎 症 反 应, 常 有 上 呼 吸 道 感 染 或 腹 泻 等 前 驱 感 染 史 除 小 脑 和 脑 干 损 害 的 临 床 表 现 外, 有 时 出 现 眩 晕 脑 脊 液 学 检 查 是 主 要 的 确 诊 依 据 ; 根 据 病 原 学 结 果, 分 别 应 用 抗 病 毒 剂 抗 生 素 或 激 素 等 [8,13-14] 4. 多 发 性 硬 化 : 病 灶 累 及 脑 干 和 小 脑 时 可 出 现 眩 晕 ; 眩 晕 表 现 没 有 特 异 性, 可 为 位 置 性, 可 持 续 数 天 甚 至 数 周 诊 断 和 治 疗 参 考 NICE 标 准 [28] 5. 颅 颈 交 界 区 畸 形 : 常 见 Chari 畸 形 颅 底 凹 陷 齿 状 突 半 脱 位 等, 可 出 现 锥 体 束 损 害 小 脑 症 状 后 组 脑 神 经 和 高 颈 髓 损 害 的 表 现, 有 时 合 并 眩 晕 ; 瓦 氏 呼 气 动 作 有 时 可 诱 发 眩 晕 影 像 检 查 是 确 诊 依 据 ; 需 外 科 手 术 治 疗 [13-14] 6. 药 物 源 性 : 有 些 药 物 可 损 害 前 庭 末 梢 感 受 器 或 前 庭 通 路 而 出 现 眩 晕

4 卡 马 西 平 能 造 成 可 逆 性 小 脑 损 害, 长 期 应 用 苯 妥 英 钠 可 致 小 脑 变 性, 长 期 接 触 汞 铅 砷 等 重 金 属 可 损 害 耳 蜗 前 庭 器 和 小 脑, 有 机 溶 剂 甲 醛 二 甲 苯 苯 乙 烯 三 氯 甲 烷 等 可 损 害 小 脑 急 性 酒 精 中 毒 出 现 的 姿 势 不 稳 和 共 济 失 调 是 半 规 管 和 小 脑 的 可 逆 性 损 害 结 果 [14,18] 常 见 的 耳 毒 性 药 物 有 : 氨 基 糖 甙 类 万 古 霉 素 紫 霉 素 和 磺 胺 类 等 抗 生 素, 顺 铂 氮 芥 和 长 春 新 碱 等 抗 肿 瘤 药, 奎 宁, 大 剂 量 水 杨 酸 盐, 速 尿 和 利 尿 酸 等 利 尿 剂, 部 分 中 耳 内 应 用 的 局 部 麻 醉 药, 如 利 多 卡 因 等 二 甲 胺 四 环 素 仅 损 害 前 庭, 庆 大 霉 素 和 链 霉 素 的 前 庭 毒 性 远 大 于 其 耳 蜗 毒 性 眼 震 电 图 描 记 法 (ENG) 和 旋 转 试 验 有 时 可 发 现 双 侧 前 庭 功 能 下 降 ; 听 力 检 查 发 现 感 音 性 耳 聋 诊 断 建 议 :(1) 病 史 体 征 和 相 关 辅 助 检 查 并 排 除 其 他 病 因 (2) 前 庭 功 能 检 查 和 ( 或 ) 听 力 检 查 可 异 常 也 可 正 常 治 疗 建 议 : 停 药 脱 离 环 境 ; 双 侧 前 庭 功 能 损 害 者, 可 行 前 庭 康 复 训 练 7. 其 他 少 见 的 中 枢 性 眩 晕 : 包 括 以 下 几 种 偏 头 痛 性 眩 晕 (migrainous vertigo,mv): 发 病 机 制 与 偏 头 痛 相 同, 文 献 中 相 关 的 名 称 有 前 庭 偏 头 痛 偏 头 痛 相 关 性 眩 晕 良 性 复 发 性 眩 晕 偏 头 痛 相 关 性 前 庭 病 等 [29-32] 确 定 的 MV 标 准 包 括 :1 中 度 或 重 度 的 发 作 性 前 庭 症 状, 包 括 旋 转 性 眩 晕 位 置 性 眩 晕 其 他 自 身 运 动 错 觉 和 头 动 耐 受 不 良 ( 由 于 头 动 引 起 的 不 平 衡 感 或 自 身 周 围 物 体 运 动 错 觉 ) 等 前 庭 症 状 的 严 重 程 度 分 为 Ⅲ 级 : 轻 度 为 不 干 扰 日 常 活 动, 中 度 为 干 扰 但 不 限 制 日 常 活 动, 重 度 为 限 制 日 常 活 动 2 符 合 国 际 头 痛 分 类 (HIS) 标 准 的 偏 头 痛 3 至 少 2 次 眩 晕 发 作 时 出 现 下 列 1 项 偏 头 痛 症 状 : 搏 动 样 头 痛 畏 光 畏 声 视 觉 或 其 他 先 兆 4 排 除 其 他 病 因 可 能 的 MV 标 准 是 :1 中 度 或 重 度 的 发 作 性 前 庭 症 状 2 至 少 下 列 1 项 症 状 : 符 合 HI S 标 准 的 偏 头 痛, 眩 晕 发 作 时 的 偏 头 痛 性 伴 随 症 状, 偏 头 痛 特 异 性 的 诱 发 因 素 ( 例 如 特 定 的 食 物 睡 眠 不 规 律 内 分 泌 失 调 ) 抗 偏 头 痛 药 物 治 疗 有 效 3 排 除 其 他 病 因 建 议 :(1) 诊 断 需 依 据 上 述 标 准 (2) 参 照 偏 头 痛 的 治 疗 或 预 防 措 施 用 药 癫 痫 性 眩 晕 (epileptic vertigo): 临 床 少 见, 国 际 分 类 属 于 局 灶 性 癫 痫 [33], 通 常 持 续 数 秒 或 数 十 秒, 发 作 与 姿 势 改 变 无 关 能 产 生 眩 晕 性 癫 痫 的 部 位 包 括 : 顶 内 沟 颞 叶 后 上 回 顶

5 叶 中 后 回 左 侧 额 中 回 颞 顶 叶 交 界 区 等 临 床 上 以 眩 晕 为 主 或 仅 仅 表 现 为 眩 晕 的 癫 痫 实 属 罕 见 ; 眩 晕 可 是 部 分 性 癫 痫 特 别 是 颞 叶 癫 痫 的 先 兆 症 状 [33-34] 确 诊 需 要 脑 电 图 在 相 应 导 联 显 示 痫 样 波 放 电 诊 断 建 议 :(1) 眩 晕 发 作 时, 脑 电 图 上 相 应 导 联 的 异 常 放 电 (2) 需 除 外 其 他 原 因 治 疗 建 议 : 按 部 分 性 癫 痫 发 作 用 药 颈 性 眩 晕 (cervical vertigo): 目 前 尚 没 有 统 一 标 准, 倾 向 于 采 取 排 除 法 [35-36] 至 少 应 有 以 下 特 征 :1 头 晕 或 眩 晕 伴 随 颈 部 疼 痛 2 头 晕 或 眩 晕 多 出 现 在 颈 部 活 动 后 3 部 分 患 者 颈 扭 转 试 验 阳 性 4 颈 部 影 像 学 检 查 异 常, 如 颈 椎 反 屈 椎 体 不 稳 椎 间 盘 突 出 等 5 多 有 颈 部 外 伤 史 6 排 除 了 其 他 原 因 诊 断 依 据 : 诊 断 需 符 合 上 述 特 征 治 疗 建 议 : 主 要 治 疗 措 施 是 纠 正 不 良 的 头 颈 部 姿 势 理 疗 和 局 部 封 闭 [37] 外 伤 后 眩 晕 (post-traumatic vertigo): 头 部 外 伤 后 出 现 的 一 过 性 自 身 旋 转 感, 有 时 为 持 久 性 的 自 身 不 稳 感 包 括 :(1) 颞 骨 骨 折 和 内 耳 贯 通 伤 : 部 分 累 及 颞 骨 的 刀 伤 枪 伤 同 时 损 伤 内 耳, 如 果 患 者 能 有 幸 从 外 伤 中 恢 复, 常 遗 留 听 力 损 害 和 眩 晕 有 些 患 者 苏 醒 后, 可 能 仅 有 自 身 不 稳 感 和 听 力 下 降 而 无 眩 晕 发 作 [38] ; 对 症 治 疗 为 主, 遗 留 永 久 性 前 庭 功 能 损 伤 者, 需 试 用 前 庭 康 复 训 练 (2) 迷 路 震 荡 (labyrinthine concussion): 属 于 周 围 性 眩 晕 发 生 于 内 耳 受 到 暴 力 或 振 动 波 冲 击 后, 表 现 为 持 续 数 天 的 眩 晕 [39-41], 有 时 可 持 续 数 周 或 更 长 时 间, 常 伴 有 听 力 下 降 和 耳 鸣,ENG 检 查 有 位 置 性 眼 震 少 数 患 者 半 规 管 麻 痹, 颞 骨 和 耳 部 影 像 学 检 查 无 异 常 ; 治 疗 主 要 是 对 症 和 休 息 ( 二 ) 周 围 性 眩 晕 脑 干 神 经 核 以 下 的 病 变, 绝 大 多 数 系 耳 部 疾 患 引 起, 除 眼 震 和 有 时 可 能 伴 听 力 障 碍 之 外, 患 者 没 有 相 关 的 神 经 系 统 损 害 的 症 状 和 体 征 1. 无 听 力 障 碍 的 周 围 性 眩 晕 : 常 见 疾 病 如 下 文 描 述, 少 见 的 疾 病 见 表 1 [18,43] 表 1 其 他 少 见 的 不 伴 听 力 障 碍 的 周 围 性 眩 晕

6 特 征 上 半 规 管 裂 综 合 征 双 侧 前 庭 病 家 族 性 前 庭 病 变 压 性 眩 晕 眩 晕 特 多 有 强 声 刺 激 诱 振 动 幻 视 自 身 持 续 数 分 钟 ; 数 年 后 飞 行 或 潜 水 过 点 发 ; 中 耳 压 力 或 不 稳 感, 常 发 生 出 现 不 稳 感 和 振 动 幻 程 发 生 ; 眩 晕 常 颅 内 压 力 改 变 可 在 直 线 运 动 中 视 ; 常 伴 偏 头 痛 ; 有 持 续 数 秒 到 数 诱 发 家 族 史 分 钟 辅 助 检 查 ENG MRI 或 CT 诊 断 病 史 和 MRI 病 史 和 ENG 病 史 和 ENG 病 史 治 疗 手 术 前 庭 康 复 乙 酰 唑 胺 和 前 庭 康 复 咽 鼓 管 或 中 耳 无 异 常 者 无 需 治 疗 注 :+ 指 结 果 阳 性 或 具 有 较 高 的 诊 断 价 值 ;- 指 结 果 阴 性 或 者 指 该 检 查 方 法 没 有 诊 断 价 值 良 性 发 作 性 位 置 性 眩 晕 (benign paroxysmal positional vertigo,bppv): 由 椭 圆 囊 耳 石 膜 上 的 碳 酸 钙 颗 粒 脱 落 并 进 入 半 规 管 所 致 85%~90% 的 异 位 耳 石 发 生 于 后 半 规 管,5%~ 15% 见 于 水 平 半 规 管 临 床 上 绝 大 多 数 BPPV 属 于 管 结 石 型, 其 特 点 为 :(1) 发 作 性 眩 晕 出 现 于 头 位 变 动 过 程 中 ;(2)Dix-Hallpike 或 Roll test 等 检 查 可 同 时 诱 发 眩 晕 和 眼 震, 头 位 变 动 与 眩 晕 发 作 及 眼 震 之 间 存 在 5~20s 的 潜 伏 期, 诱 发 的 眩 晕 和 眼 震 一 般 持 续 在 1min 之 内 表 现 为 由 弱 渐 强 - 再 逐 渐 弱 ; 患 者 由 卧 位 坐 起 时, 常 出 现 反 向 眼 震 [42-43] 极 少 部 分 BPPV 属 于 嵴 帽 结 石 型, 与 管 结 石 型 区 别 在 于 : 前 者 Dix-Hallpike 等 检 查 时 眼 震 无 潜 伏 期 持 续 时 间 长 少 数 后 颅 窝 和 高 颈 段 病 变 造 成 的 所 谓 中 枢 性 位 置 性 眩 晕, 与 壶 腹 嵴 耳 石 症 类 似, 需 仔 细 询 问 病 史 认 真 体 检, 必 要 时 行 神 经 影 像 检 查 [43]

7 美 国 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 学 会 诊 断 指 南 不 提 倡 主 观 性 BPPV 的 诊 断 名 称, 但 临 床 实 践 中 确 有 为 数 不 少 患 者, 病 史 表 现 为 典 型 的 BPPV, 但 Dix-HaUpike 等 检 查 未 诱 发 出 眩 晕 和 眼 震, 其 原 因 可 能 与 检 查 的 时 机 以 及 异 位 耳 石 的 数 目 有 关, 只 要 排 除 了 中 枢 性 原 因, 就 可 试 行 Epl ey 或 Seraont 手 法 复 位 治 疗 [42,44-47] 诊 断 依 据 :(1) 眩 晕 发 作 与 头 位 变 化 相 关 眩 晕 一 般 持 续 在 1min 之 内, 无 耳 蜗 受 损 症 状 (2) 没 有 神 经 系 统 阳 性 体 征 Dix-Hallpike 等 检 查 时, 诱 发 眩 晕 与 向 地 性 眼 震 治 疗 建 议 : 耳 石 手 法 复 位 治 疗 前 庭 神 经 炎 (vestibular neuritis): 也 称 为 前 庭 神 经 元 炎 (vestibular neuronitis,vn), 是 病 毒 感 染 前 庭 神 经 或 前 庭 神 经 元 的 结 果 多 数 患 者 在 病 前 数 天 或 数 周 内 有 上 呼 吸 道 感 染 或 腹 泻 史 剧 烈 的 外 界 旋 转 感 常 持 续 24h 以 上, 有 时 可 达 数 天 ; 伴 随 剧 烈 的 呕 吐 心 悸 出 汗 等 自 主 神 经 反 应 ENG 检 查 可 见 病 耳 前 庭 功 能 低 下 大 多 在 数 周 后 自 愈, 少 见 复 发, 有 半 数 以 上 患 者 可 在 病 后 1 年 内 出 现 瞬 时 不 稳 感, 部 分 患 者 日 后 出 现 BPPV 表 现, 冷 热 试 验 异 [43,48] 常 可 能 持 续 更 长 时 间 诊 断 依 据 :(1) 眩 晕 发 作 常 持 续 24h 以 上, 部 分 患 者 病 前 有 病 毒 感 染 史 (2) 没 有 耳 蜗 症 状 ; 除 外 脑 卒 中 及 脑 外 伤 (3)ENG 检 查 显 示 一 侧 前 庭 功 能 减 退 治 疗 建 议 : 应 用 糖 皮 质 激 素 ; 呕 吐 停 止 后 停 用 前 庭 抑 制 剂, 尽 早 行 前 庭 康 复 训 练 [49-51] 2. 伴 听 力 障 碍 的 周 围 性 眩 晕 : 常 见 疾 病 如 下 梅 尼 埃 病 : 病 因 未 完 全 明 确, 病 理 机 制 多 与 内 淋 巴 积 水 有 关 无 性 别 差 异, 首 次 发 病 小 于 20 岁 或 大 于 70 岁 者 少 见 [52] 中 华 医 学 会 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 分 会 2006 年 提 出 了 该 病 的 诊 断 标 准 [53] :1 发 作 性 眩 晕 2 次 或 2 次 以 上, 持 续 20min 至 数 小 时 常 伴 自 主 神 经 功 能 紊 乱 和 平 衡 障 碍 无 意 识 丧 失 2 波 动 性 听 力 损 失, 早 期 多 为 低 频 听 力 损 失, 随 病 情 进 展 听 力 损 失 逐 渐 加 重 至 少 1 次 纯 音 测 听 为 感 音 神 经 性 听 力 损 失, 可 出 现 重 振 现 象 3 可 伴 有 耳 鸣 和 ( 或 ) 耳 胀 满 感 4 前 庭 功 能 检 查 : 可 有 自 发 性 眼 震 和 ( 或 ) 前 庭 功 能 异 常 5 排 除 其 他 疾 病 引 起 的 眩 晕 临 床 早 期 为 间 歇 期 听 力 正 常 或 有 轻 度 低 频 听 力 损 失 ; 中 期 除 2kHz 外, 低 高 频 率 均 有 听 力 损 失 ; 晚 期 为 全 频 听 力 损 失 达 中 重 度 以 上, 无 听 力 波 动

8 梅 尼 埃 病 患 者 需 要 限 制 食 盐 摄 入, 利 尿 剂 钙 离 子 拮 抗 剂 血 管 扩 张 剂 等 并 未 证 实 有 效 ; 欧 洲 一 些 RCT 试 验 结 果 支 持 倍 他 司 汀 治 疗 梅 尼 埃 病 的 有 效 性 内 科 治 疗 失 败 后, 可 考 虑 庆 大 霉 素 鼓 室 内 注 射 或 行 内 淋 巴 囊 减 压 前 庭 神 经 或 迷 路 切 除 等 手 术 诊 断 依 据 : 参 照 上 述 耳 鼻 喉 科 诊 断 标 准 治 疗 建 议 :(1) 急 性 期 对 症 治 疗 ; 发 作 间 期 可 限 制 钠 盐 摄 入 (2) 内 科 治 疗 无 效 者, 可 考 虑 手 术 迷 路 炎 (labyrinthitis): 骨 迷 路 或 膜 迷 路 感 染 后 可 造 成 眩 晕, 一 般 分 为 3 类 迷 路 炎 (1) 局 限 性 迷 路 炎 : 多 由 慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 或 乳 突 炎 侵 蚀 骨 迷 路 所 致, 病 变 局 限 于 骨 迷 路 眩 晕 多 在 体 位 变 动 头 部 受 到 震 荡 压 迫 耳 屏 或 挖 掏 耳 道 内 耵 聍 时 出 现, 持 续 数 分 钟 到 数 小 时 ; 瘘 管 试 验 多 为 阳 性, 前 庭 功 能 正 常 或 亢 进 ; 听 力 损 害 多 为 传 导 性, 少 数 严 重 者 为 混 合 性 (2) 浆 液 性 迷 路 炎 : 以 浆 液 或 浆 液 纤 维 素 渗 出 为 主, 可 以 是 局 限 性 迷 路 炎 未 治 疗 的 结 果 眩 晕 程 度 较 重 持 续 时 间 较 长, 患 者 喜 卧 向 患 侧 ; 瘘 管 试 验 可 为 阳 性 ; 耳 蜗 损 害 较 前 庭 损 害 的 程 度 重, 听 力 损 害 常 为 感 音 性 (3) 急 性 化 脓 性 迷 路 炎 : 化 脓 菌 破 坏 骨 迷 路 和 膜 迷 路 在 急 性 化 脓 期, 患 者 因 重 度 眩 晕 而 卧 床 不 起 ; 患 耳 听 力 急 剧 下 降 ; 体 温 一 般 不 高 ; 但 若 有 发 热 头 痛, 需 警 惕 感 染 向 颅 内 蔓 延 急 性 期 症 状 消 失 后 2~6 周 进 入 代 偿 期, 眩 晕 消 失, 患 耳 全 聋 冷 热 刺 激 试 验 无 反 应 以 上 3 种 情 况 均 需 在 感 染 控 制 后 及 早 手 术 [18,54] 建 议 : 耳 鼻 喉 科 治 疗 其 他 少 见 疾 病 见 表 2 [18,43,55-56] 表 2 其 他 少 见 的 合 并 听 力 障 碍 的 周 围 性 眩 晕 特 外 淋 巴 瘘 大 前 庭 水 管 突 发 性 聋 前 庭 阵 发 症 耳 硬 化 症 自 身 免 疫 征 综 合 征 性 内 耳 病 年 各 年 龄 儿 童 多 见 中 年 多 见 成 人 多 见 中 青 年 中 青 年 龄

9 耳 外 伤 或 用 力 后 突 发 ; 感 轻 重 不 一, 可 数 分 钟 到 数 小 耳 鸣 突 出, 感 音 性 进 行 性 耳 聋 耳 耳 聋 耳 聋 音 性 耳 聋 常 由 瓦 氏 动 为 稳 定 波 时 内 急 剧 耳 聋 ; 耳 聋 鸣 鸣 或 伴 有 特 作 等 诱 导 试 验 加 重 动 突 发 或 进 个 别 在 3d 内 进 其 他 免 疫 点 行 性 展 为 重 度 耳 聋 疾 病 眩 头 位 性 眼 震 无 潜 伏 期 1/3 患 者 合 1/3 到 半 数 的 患 多 种 形 式, 类 似 于 : 5%~25% 的 患 者 部 分 合 并 晕 或 极 短, 持 续 时 间 长, 并 眩 晕 或 自 者 出 现 眩 晕 复 发 性 前 庭 病 梅 出 现 位 置 性 眩 眩 晕 特 无 疲 劳 现 象 或 很 缓 慢, 身 不 稳 感 尼 埃 病 BPPV 前 晕 少 数 表 现 为 点 瓦 氏 动 作 等 诱 导 试 验 庭 神 经 元 炎 等 梅 尼 埃 病 样 眩 晕 加 重 辅 助 检 查 MRI 有 时 可 发 现 瘘 口 扩 大 的 前 庭 无 特 异 性 AICA PICA SCA 部 分 患 者 耳 囊 骨 无 特 异 性 或 和 相 对 正 常 椎 动 脉 及 静 脉 等 受 吸 收 与 骨 化 CT 的 导 水 管 压 迫 诊 断 病 史 +MRI+ 探 查 病 史 +MRI 病 史 + 听 力 检 查 病 史 +MRI+ 探 查 病 史 +CT+ 随 访 病 史 + 免 疫 学 + 随 访 治 手 术 前 庭 康 复 激 素 改 善 循 对 症 手 术 对 症 免 疗 环 维 生 素 高 疫 调 节 治 压 氧 疗 注 :(1)AICA: 小 脑 前 下 动 脉 ;PICA: 小 脑 后 下 动 脉 ;SCA: 小 脑 上 动 脉 ;(2) 合 并 听 力 障 碍 的 周 围 性 眩 晕 患 者 均 应 检 查 听 力 图 眼 震 电 图 和 听 觉 诱 发 电 位

10 ( 三 ) 精 神 疾 患 及 其 他 全 身 疾 患 相 关 性 头 晕 主 要 表 现 为 自 身 不 稳 感, 有 时 甚 至 是 担 心 平 衡 障 碍 的 恐 怖 感, 患 者 通 常 伴 有 头 脑 不 清 晰 感 ; 出 现 入 睡 困 难 易 激 惹 等 焦 虑 症 状, 易 早 醒 易 疲 劳 兴 趣 下 降 等 抑 郁 表 现, 心 悸 纳 差 疼 痛 等 躯 体 化 症 状 [57], 可 伴 有 多 汗 畏 寒 等 表 现 问 诊 如 能 全 面, 一 般 可 以 确 诊 ; 需 要 排 除 器 质 性 病 变 时, 适 当 的 针 对 性 辅 助 检 查 是 必 要 的 焦 虑 抑 郁 患 者 出 现 头 晕 的 比 率 较 高 而 头 晕 和 眩 晕 患 者 伴 发 精 神 障 碍 的 比 率 也 较 高, 两 者 是 否 共 病, 目 前 还 有 些 争 论 治 疗 主 要 为 抗 焦 虑 抑 郁 和 心 理 干 预 其 他 全 身 疾 病 相 关 性 头 晕 也 主 要 表 现 为 自 身 不 稳 感, 当 病 变 损 伤 前 庭 系 统 时 可 引 发 眩 晕 见 于 : 血 液 病 ( 白 血 病 贫 血 等 ), 内 分 泌 疾 病 ( 包 括 低 血 糖 甲 状 腺 功 能 低 下 或 亢 进 等 ), 心 脏 疾 病 时 的 射 血 减 少, 低 血 压 性, 各 种 原 因 造 成 的 体 液 离 子 酸 碱 度 紊 乱, 眼 部 疾 患 ( 眼 肌 麻 痹 眼 球 阵 挛 双 眼 视 力 显 著 不 一 致 性 等 ) [18] ( 四 ) 原 因 不 明 性 目 前 仍 有 15%~25% 的 眩 晕 患 者, 虽 经 详 细 的 病 史 询 问 体 格 检 查 和 辅 助 检 查, 但 仍 不 能 明 确 病 因 建 议 对 此 类 患 者 在 对 症 治 疗 的 同 时 进 行 随 访 [58-60] 四 常 见 眩 晕 发 作 时 的 症 候 学 特 点 1. 发 作 持 续 时 间 :(1) 数 秒 或 数 十 秒 :BPPV 前 庭 阵 发 症 变 压 性 眩 晕 颈 性 眩 晕 癫 痫 性 眩 晕 和 晕 厥 前 等 (2) 数 分 钟 :TIA MV 前 庭 阵 发 症 癫 痫 性 眩 晕 上 半 规 管 裂 变 压 性 眩 晕 等 (3)20min 以 上 : 梅 尼 埃 病 和 MV (4) 数 天 : 脑 卒 中 前 庭 神 经 炎 和 MV 等 (5) 持 续 性 头 晕 : 双 侧 前 庭 功 能 低 下 和 精 神 疾 患 2. 伴 随 的 症 状 :(1) 脑 神 经 或 肢 体 瘫 痪 : 后 颅 窝 或 颅 底 病 变 (2) 耳 聋 耳 鸣 或 耳 胀 : 梅 尼 埃 病 听 神 经 瘤 突 发 性 聋 迷 路 炎 外 淋 巴 瘘 大 前 庭 水 管 综 合 征 前 庭 阵 发 症 耳 硬 化 症 和 自 体 免 疫 性 内 耳 病 (3) 畏 光 头 痛 或 视 觉 先 兆 :MV 3. 诱 发 因 素 :(1) 头 位 变 化 :BPPV 后 颅 窝 肿 瘤 和 MV 等 (2) 月 经 相 关 或 睡 眠 剥 夺 :M V 等 (3) 大 声 或 瓦 氏 动 作 : 上 半 规 管 裂 和 外 淋 巴 瘘 (4) 站 立 位 : 体 位 性 低 血 压 等 (5) 视 野 内 的 物 体 运 动 : 双 侧 前 庭 病

11 4. 发 作 的 频 率 :(1) 单 次 或 首 次 : 前 庭 神 经 炎 脑 干 或 小 脑 卒 中 或 脱 髓 鞘 首 次 发 作 的 M V 首 次 发 作 的 梅 尼 埃 病 迷 路 炎 外 淋 巴 瘘 和 药 物 性 (2) 复 发 性 :BPPV 梅 尼 埃 病 TI A MV 前 庭 阵 发 症 外 淋 巴 瘘 癫 痈 性 眩 晕 自 体 免 疫 内 耳 病 听 神 经 瘤 耳 石 功 能 障 碍 单 侧 前 庭 功 能 低 下 代 偿 不 全 五 诊 断 流 程 眩 晕 的 诊 断 流 程 见 图 1 注 :VAT: 前 庭 自 旋 转 试 验 ;VEMPs: 前 庭 诱 发 肌 电 位 ;PCI: 后 循 环 缺 血 图 1 眩 晕 的 诊 断 流 程

12 六 眩 晕 的 治 疗 病 因 治 疗 : 病 因 明 确 者 应 及 时 采 取 针 对 性 强 的 治 疗 措 施, 如 耳 石 症 患 者 应 根 据 受 累 半 规 管 的 不 同 分 别 以 不 同 的 体 位 法 复 位 ; 急 性 椎 - 基 底 动 脉 缺 血 性 脑 卒 中, 对 起 病 3~6h 的 合 适 患 者 可 进 行 溶 栓 治 疗 等 对 症 治 疗 : 对 于 眩 晕 发 作 持 续 数 小 时 或 频 繁 发 作, 患 者 因 此 出 现 剧 烈 的 自 主 神 经 反 应 并 需 要 卧 床 休 息 者, 一 般 需 要 应 用 前 庭 抑 制 剂 控 制 症 状 目 前 临 床 上 常 用 的 前 庭 抑 制 剂 主 要 分 为 抗 组 胺 剂 ( 异 丙 嗪 苯 海 拉 明 等 ) 抗 胆 碱 能 剂 ( 东 莨 菪 碱 等 ) 和 苯 二 氮 卓 类 ; 止 吐 剂 有 胃 复 安 和 氯 丙 嗪 等 前 庭 抑 制 剂 主 要 通 过 抑 制 神 经 递 质 而 发 挥 作 用, 但 如 果 应 用 时 间 过 长, 会 抑 制 中 枢 代 偿 机 制 的 建 立, 所 以 当 患 者 的 急 性 期 症 状 控 制 后 宜 停 用 ; 抑 制 剂 不 适 合 用 于 前 庭 功 能 永 久 损 害 的 患 者, 头 晕 一 般 也 不 用 前 庭 抑 制 剂 [14] 心 理 治 疗 可 消 除 眩 晕 造 成 的 恐 惧 心 理 和 焦 虑 抑 郁 症 状, 需 要 时 应 使 用 帕 罗 西 汀 等 抗 抑 郁 抗 焦 虑 药 物 手 术 治 疗 : 对 于 药 物 难 以 控 制 的 持 续 性 重 症 周 围 性 眩 晕 患 者, 需 考 虑 内 耳 手 术 治 疗 前 庭 康 复 训 练 : 主 要 针 对 因 前 庭 功 能 低 下 或 前 庭 功 能 丧 失 而 出 现 平 衡 障 碍 的 患 者, 这 些 平 衡 障 碍 往 往 持 续 了 较 长 时 间, 常 规 药 物 治 疗 无 效 常 用 的 训 练 包 括 适 应 替 代 习 服 C awthorne-cookery 训 练 等, 其 目 的 是 通 过 训 练, 重 建 视 觉 本 体 觉 和 前 庭 的 传 入 信 息 整 合 功 能, 改 善 患 者 平 衡 功 能 减 少 振 动 幻 觉 [14] 其 他 : 倍 他 司 汀 是 组 胺 H3 受 体 的 强 拮 抗 剂, 欧 洲 一 些 RCT 研 究 证 实 其 治 疗 梅 尼 埃 病 有 效 [61-63] 有 报 道 应 用 钙 拮 抗 剂 中 成 药 尼 麦 角 林 乙 酰 亮 氨 酸 银 杏 制 剂 甚 至 卡 马 西 平 和 加 巴 喷 丁 等 治 疗 眩 晕 ; 亦 有 报 道 认 为 巴 氯 芬 肾 上 腺 素 和 苯 丙 胺 可 加 速 前 庭 代 偿 执 笔 : 赵 钢 韩 军 良 参 加 讨 论 人 员 ( 以 姓 氏 拼 音 顺 序 排 序 ): 包 雅 琳 陈 海 波 陈 琳 崔 丽 英 丁 素 菊 樊 东 升 郭 力 韩 军 良 贺 茂 妹 胡 文 立 贾 建 平 姜 鸿 ( 北 京 协 和 医 院 耳 鼻 喉 科 ) 孔 繁 元 李 焰 生 李 忠 实 ( 中 日 友 好 医 院 骨 科 ) 刘 春 风 吕 传 真 莫 雪 安 蒲 传 强 戚 晓 昆 粟 秀 初

13 索 爱 琴 王 维 治 王 玉 平 吴 卫 平 吴 子 明 ( 解 放 军 总 医 院 耳 鼻 喉 科 ) 张 朝 东 张 通 赵 钢 赵 忠 新 参 考 文 献 [1] 头 晕 诊 断 流 程 建 议 专 家 组. 头 晕 的 诊 断 流 程 建 议. 中 华 内 科 杂 志, 2009, 48: [2] 粟 秀 初. 眩 晕 的 临 床 诊 断. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2005, 5: [3] 粟 秀 初, 孔 繁 元, 黄 如 训. 眩 晕 的 临 床 诊 断 和 治 疗 流 程 建 议. 中 国 神 经 精 神 疾 病 杂 志, 20 03, 29: 314. [4]Karataa M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist, 2008, 14: [5]Katsarkas A. Dizziness in aging: a retrospective study of 1194 cases. Otolaryngol Head Neck surg, 1994, 110: [6]Hanley K, O'Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary car e. Br J Gen Pract, 2001, 51: [7]Kroanke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizzi ness? A critical review. South Med J. 2000, 93: [8] 粟 秀 初, 黄 如 训. 眩 晕. 西 安 : 第 四 军 医 大 学 出 版 社, [9]Niemensivu R, Pyykkö Ⅰ, Wiener-Vacher SR, et al. Vertigo and balance problem s in children--an epidemiologic study in Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2006, 70: [10]Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children: a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic. Arch Otolaryngol Head Nec k Surg, 2005, 131: [11]D'Agostino R, Tarantino V, Melagrana A, et al. Otoneurologic evaluation of child vertigo. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1997, 40:

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