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尊得蒙
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1 中国组织工程研究 Chinese Journal of Tissue Engineering Research 膝外翻的手术治疗和功能重建策略综述秦刚 1, 刘雄 2, 何凯毅 1, 杜敏东 1, 曾平 1, 李金溢 1 ( 1 广西中医药大学第一附属医院仙葫院区骨二科, 广西壮族自治区南宁市 ; 2 广西中医药大学, 广西壮族自治区南宁市 ) DOI: /j.issn ORCID: ( 秦刚 ) 文章快速阅读 : 膝外翻治疗的研究与进展背景 : (1) 膝外翻畸形有骨与软组织的特征性改变 ; (2) 如何选择对应的外科治疗方式? 综述研究方向 : (1) 膝外翻畸形的发病机制 ; (2) 多种外科治疗的优缺点 ; (3) 针对各种原因选择合适的外科治疗策略意义 : (1) 研究和探讨膝外翻畸形发生的机制及发病原因 ; (2) 总结针对各种病因的外科治疗策略 ; (3) 为临床中膝外翻畸形外科治疗一定指导秦刚, 男,1976 年生, 广西壮族自治区桂林市人, 汉族,2011 年上海中医药大学毕业, 博士, 副教授, 副主任医师, 硕士生导师, 主要从事骨与关节疾病的研究通讯作者 : 刘雄, 医师, 广西中医药大学, 广西壮族自治区南宁市文题释义 : 膝外翻畸形 : 俗称 X 形腿, 指在双膝关节并拢并伸直的情况下, 两侧脚踝的内侧不能靠拢两脚踝内侧之间的距离反映膝外翻的畸形严重程度膝关节置换软组织平衡 : 膝关节周围软组织松弛张力失衡是人工膝关节置换后脱位的主要原因适当的膝周软组织松解及保持膝周软组织张力平衡可以降低置换后脱位的发生率文献标识码 :A 稿件接受 : 摘要背景 : 膝外翻畸形有骨与软组织的特征性改变, 目前有多种治疗方式, 如股骨远端内翻截骨髁上杵臼截骨全膝关节置换等均能矫正外翻畸形, 恢复下肢正常机械轴其优缺点及适应证均不同, 应根据不同患者的具体情况选择对应治疗手段目的 : 综述近年国内外多种手术方法治疗膝外翻畸形的研究进展方法 : 第一作者应用计算机检索 2000 年 1 月至 2018 年 12 月 PubMed 数据库中国期刊全文数据库相关文章, 英文检索词 knee joint,valgus deformity,distal femoral varus osteotomy,supracondylar dome osteotomy,total knee arthroplasty,surgery,treatment ; 中文检索词膝关节, 外翻畸形, 股骨远端内翻截骨术, 髁上杵臼截骨术, 全膝关节置换术, 手术, 治疗共检索到 247 篇相关文献,47 篇文献符合纳入标准结果与结论 :1 膝外翻畸形常合并有骨与软组织的特征性改变, 目前有多种治疗方式, 如股骨远端内翻截骨髁上杵臼截骨全膝关节置换换均能矫正外翻畸形, 恢复下肢正常机械轴其优缺点及适应证均不同, 不同患者应根据畸形的严重程度病史长短年龄情况等选择对应治疗手段 ;2 股骨远端内翻截骨术适用于青年, 能有效防止或延缓骨关节炎的发生发展, 其中截骨术内固定物的选择多种多样, 如 Ilizarov 外固定架 Puddu 接骨板 Tomofix 接骨板髓内钉固定等, 均有其优缺点 ;3 但对于已经形成的关节内病变的膝外翻患者, 单纯股骨远端内翻截骨治疗效果往往不理想, 髁上杵臼截骨联合关节镜则能有效解决这一问题 ;4 对于晚期膝关节炎患者, 全膝关节置换往往是最理想的选择, 应根据患者膝关节外翻畸形的严重程度及病理改变来决定全膝置换的手术入路对于髌骨轨迹不正常外侧结构挛缩严重患者, 则使用髌旁外侧入路 ; 反之采用内侧入路假体选择亦至关重要, 直接影响术后疗效和使用寿命等内外侧软组织失衡可通过松解平衡后恢复关节力线, 但是具体软组织松解策略仍有争议, 应结合患者关节及软组织综合考虑关键词 : 膝骨关节炎 ; 膝外翻畸形 ; 股骨远端内翻截骨 ; 髁上杵臼截骨 ; 全膝关节置换 ; 关节力线 ; 国家自然科学基金中图分类号 :R459.9 基金资助 : 国家自然科学基金资助项目 ( , ), 项目负责人 : 秦刚 ; 广西自然科学基金资助项目 (2014GXNSFAA118250), 项目负责人 : 秦刚 Surgical treatment and reconstruction strategy of knee valgus deformity Qin Gang 1, Liu Xiong 2, He Kaiyi 1, Du Mindong 1, Zeng Ping 1, Li Jinyi 1 ( 1 Second Department of Orthopedics, Xianhu Branch of the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning , Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; 2 Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning , Guangxi Zhuang Autonomous Region, China) Qin Gang, MD, Associate professor, Associate chief physician, Master s supervisor, Second Department of Orthopedics, Xianhu Branch of the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning , Guangxi Zhuang Autonomous Region, China Corresponding author: Liu Xiong, Physician, Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning , Guangxi Zhuang Autonomous Region, China 文章编号 : (2019)

2 秦刚, 刘雄, 何凯毅, 杜敏东, 曾平, 李金溢. 膝外翻的手术治疗和功能重建策略 [J]. 中国组织工程研究,2019,23(24): DOI: /j.issn Abstract BACKGROUND: Knee valgus deformity is often accompanied by bone and soft tissue changes. There are many treatments, such as distal femoral varus osteotomy, supracondylar acetabular osteotomy, total knee arthroplasty, which can correct valgus deformity and restore the normal mechanical axis of lower limbs. Its advantages, disadvantages and indications are different, and corresponding treatment methods should be selected according to the specific conditions of different patients. OBJECTIVE: To review the research progress of various surgical methods for treating genu valgus deformity at home and abroad in recent years. METHODS: A computer-based search was conducted in PubMed and CNKI databases from January 2000 to December 2018 with the keywords of knee joint, valgus deformity, distal femoral varus osteotomy, supracondylar dome osteotomy, total knee arthroplasty, surgery, treatment in English and Chinese, respectively. A total of 247 relevant literatures were retrieved, and 47 articles were eligible for the inclusion criteria. RESULTS AND CONCLUSION: (1) Valgus deformity is often associated with some characteristic changes in bone and soft tissue. There are a variety of treatments, for example, distal femoral varus osteotomy, supraorbital iliac crest osteotomy, total knee arthroplasty. They can correct valgus deformity and restore the normal mechanical axis of the lower extremities. Their advantages and disadvantages and indications are different, so different patients should choose appropriate treatment according to the severity of deformity, length of disease history, age and so on. (2) Distal femoral varus osteotomy is suitable for young people and can effectively prevent or delay the occurrence and development of osteoarthritis. There are many kinds of internal fixators for osteotomy, such as Ilizarov external fixator, Puddu plate, Tomofix plate and intramedullary nail, which have their advantages and disadvantages. (3) However, for patients with knee valgus who have already developed intra-articular diseases, the effect of simple distal femoral varus osteotomy is often unsatisfactory. Supracondylar acetabular osteotomy combined with arthroscopy can effectively solve this problem. (4) Total knee arthroplasty is often the best choice for patients with advanced knee arthritis. According to the severity and pathological changes of valgus deformity of the knee joint, the operative approach of total knee replacement is decided. For patients with abnormal patellar track and severe lateral structural contracture, the lateral approach is used and the medial approach is used instead. The choice of prosthesis is also very important, which directly affects the curative effect and life span after operation. The internal and external soft tissue imbalance restores the articular force line by releasing the balance, but the specific soft tissue release strategy is still controversial. The joint and soft tissue of the patient should be considered comprehensively. Key words: knee osteoarthritis; knee valgus deformity; distal femoral varus osteotomy; supracondylar dome osteotomy; total knee arthroplasty; alignment; the National Natural Science Foundation of China Funding: the National Natural Science Foundation of China, No and (both to QG); the Natural Science Foundation of Guangxi Zhuang Autonomous Region, No. 2014GXNSFAA (to QG) 0 引言 Introduction 膝外翻是一种较常见的膝关节畸形, 其严重破坏了膝关节间室负荷的平衡性, 而且随着病情的发展膝关节外侧间室的持续高压应力将导致软骨退变关节间隙变窄, 继发骨性关节炎, 造成患者步态异常行走时疼痛极易跌倒等现象, 影响患者的生活质量 [1] 除 2-6 岁的小儿可自行矫正中轻度的膝外翻外, 严重影响功能或外观的畸形, 往往需要干预治疗矫正 [2] 目前膝关节外翻畸形的治疗有多种方法, 可根据患者的年龄情况畸形严重情况等选择保守治疗或手术治疗文章就膝外翻的手术治疗手段一一综述 1 资料和方法 Data and methods 1.1 资料来源由第一作者应用计算机检索 2000 年 1 月至 2018 年 12 月 PubMed 数据库中国期刊全文数据库相关文章, 英文检索词 knee joint,valgus deformity, distal femoral varus osteotomy,supracondylar dome osteotomy, total knee arthroplasty, surgery, treatment ; 中文检索词膝关节, 外翻畸形, 股骨远端内翻截骨术, 髁上杵臼截骨术, 全膝关节置换术, 手术, 治疗 1.2 入选标准 1 论述膝关节外翻畸形的文章 ;2 论述股骨远端内翻截骨术的文章 ;3 论述髁上杵臼截骨术的文章 ;4 论述全膝关节置换术的文章 1.3 排除标准重复性研究 1.4 质量评估通过上述计算机检索与手工检索, 共检索到 247 篇参考文献按入选标准进行人工筛选, 排除与主题相关性差及重复陈旧的文献, 最终纳入 47 篇文献纳入研究的文献包括研究原著综述临床试验述论等文献检索流程见图 1 第一作者以中英文检索词检索 2000 年 1 月至 2018 年 12 月 PubMed 数据库中国期刊全文数据库共检索到中英文文献 247 篇排除重复研究纳入有关各类膝外翻畸形发病机制多种外科治疗的优缺点及针对不同病因选择不同外科手术策略的研究通过阅读摘要初步筛选, 共选取 47 篇文献进行综述, 其中中文文献 11 篇, 英文文献 36 篇 2 篇文献 14 篇文 6 篇文献 17 篇文 8 篇文献探讨膝外翻畸形发病机制献探讨股骨远端内翻截骨的优缺点及术式选择原则探讨髁上杵臼截骨的优缺点及术式选择原则献探讨了全膝关节置换的优缺点及术式选择原则探讨了截骨内固定物关节假体手术入路的选择图 1 膝外翻手术治疗研究进展的综述文献检索流程图 1.5 数据的提取研究文献由相互独立的 3 人提取并通过小组多次讨论解决分歧信息记录侧重膝外翻的手术 3890 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH

3 Qin G, Liu X, He KY, Du MD, Zeng P, Li JY. Surgical treatment and reconstruction strategy of knee valgus deformity. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2019;23(24): DOI: /j.issn 治疗研究与进展 2 结果 Results 2.1 股骨远端内翻截骨术股骨远端内翻截骨术在膝外翻的手术治疗上应用广泛, 能恢复下肢正常机械轴, 改善膝关节的结构和功能, 能有效防止或延缓骨关节炎的发生发展 [3-4] 股骨远端内翻截骨术包括外侧开放楔形截骨和内侧闭合楔形截骨, 目前外侧开放楔形截骨在国内应用较少, 内侧闭合楔形截骨应用较为广泛外侧开放楔形截骨可延长下肢, 内侧闭合楔形截骨将缩短下肢, 两种方式的截骨部位越靠近成角处, 矫正的效果越好外侧开放楔形截骨外侧开放楔形截骨适合于青年膝外翻患者, 可早期预防骨关节炎发生 Dewilde [5] 等对 19 例外侧开放楔形截骨患者进行长期随访, 发现 [6] 膝关节 7 年内的有效生存率为 83% Jacobi 等采用膝关节损伤与骨关节炎评分对股骨远端外侧开放楔形截骨患者进行了 (46.94±17.26) 个月的随访, 发现末次随访较术前的膝关节损伤与骨关节炎评分明显提高, 膝关节评分从术前 (43±8) 分提升到末次随访 (78±23) 分, 膝关节功 [7] 能显著改善 Ekeland 等对 24 例外侧开放楔形截骨患者进行长期随访 ( 平均随访 7.9 年 ), 发现 5 年内膝关节生存率为 88%,10 年内生存率为 77%, 其中 6 膝行全膝关 [8] 节置换术, 平均生存 6.4 年 Saithna 等采用外侧开放楔形截骨治疗 18 例膝外翻患者 (21 膝 ), 平均随访时间为 4.5 年 ( 年 ), 结果综合评价其 5 年累积生存率为 79%,4 例患者在术后的 3.3 年内转为关节成形术 [9] Madelaine 等研究报道 29 例外侧开放截骨患者有 25 例术后获得了骨性愈合,1 例不愈合需手术处理,1 例延迟愈合未行手术,1 例早期固定失效,1 例因膝关节僵硬行 Judet 松解术,5 年膝关节生存率为 91.4% 由此可见该类手术近期临床疗效满意, 可有效防止或延缓骨关节炎的发生发展, 适用于青年该术式优点在于手术操作简单, 手术过程中可以准确调节下肢力线及矫正度, 对软组织损伤小及骨量丢失少, 肢体长度影响少, 适用合并内侧副韧带松弛患者 [10] 但该手术存在一些缺点, 如外侧入路截骨后接骨板对外侧髂胫束的刺激较大, 但骨质愈合取出内固定物后其刺激症状也随之消失 ; 骨折延迟愈合发生率高 ; 截骨间隙需植骨, 若取自体髂骨则增加手术创伤, 若用同种异体骨则有术后发热排斥感染等风险, 总体来说目前该手术应用较少内侧闭合楔形截骨膝关节外翻畸形患者存在骨骼畸形的同时多伴有膝外侧间室的骨关节炎, 股骨远端内翻截骨术中内侧闭合楔形截骨应用较为广泛 [11] Backstein 等对 20 例膝外翻患者 (32 膝 ) 行内侧闭合楔形截骨术, 平均随访时间 (62.12±15.65) 个月, 末次随访时膝关节损伤与骨关节炎评分提高到 (79.59±17.14) 分末次随访结果显示 25 例 (78.1%) 膝优异,5 例膝退行性进展,2 例膝最后行膝关节置换, 总体优良率达 67.5% 8 例膝 (20%) 已行全膝关节置换术, 尚有 2 例膝准备行全膝关节置换术, 其 10 年内关节生存率为 82%,15 年生存率 [12] 为 45% Brinkman 等对 30 例行内侧闭合楔形截骨术患者平均随访了 99 个月, 结果 25 例膝关节 (83%) 获得满 [11] 意结果,10 年生存率为 87%, 与 Backstein 等的研究 [13] 结果相近 Buda 等对 32 例外翻性膝关节炎患者采取内侧闭合性楔形截骨术, 术后 32 例获得随访, 平均随访时间 5.2 年, 未发现骨延迟愈合及不愈合病例膝关节损伤与骨关节炎评分由术前 (45.21±18.17) 分提高到末次随访时的 (79.59±17.14) 分, 最终仅 2 例行人工关节置 [14] 换 Wylie 等报道了 23 例患者 (24 膝 ) 用内侧闭合楔形截骨术治疗, 平均随访 8.3 年, 获得了 71% 的满意结果, 63% 发生并发症,25% 的患者形成了假关节,21% 的患者出现了截骨角度的丢失, 最终 3 例行全膝关节置换术由此可见股骨髁上内侧闭合性楔形截骨治疗外翻性膝关节炎疗效确切, 其优势主要有 [15-17] :1 骨愈合时间短, 出现不愈合或延迟愈合的情况较少 ;2 对内固定的要求相对较低, 容易实现截骨端的稳定性, 尤其适用于双下肢等长的患者 ;3 软组织刺激小但该术尚有一些不足之处, 如术中调整截骨角度不灵活, 存在肢体短缩的可能开放楔形截骨与内侧闭合楔形截骨比较与闭合楔形技术相比, 开放式楔形技术的技术优势可能更容易在术中通过增加或减少楔形开口量来调整下肢力线及矫正度, 且骨量无丢失及软组织损伤小, 肢体长度无短缩, 软组织损伤小, 而在闭合楔形中很难实现然而, 闭合楔形截骨在截骨部位的骨折愈合时间比开放楔形截骨短且开放截骨间隙如果植入自体髂骨则增加手术创伤, 如果植入同种异体骨则可能发生术后发热骨折延迟愈合等截骨固定物近年来很多医者及学者在此基础上进行了多次的改良与创新, 其固定方式多种多样, 包括 Ilizarov 外固定架 Puddu 接骨板 Tomofix 接骨板髓内钉固定等 Ilizarov 外固定架优点是可以逐步矫正畸形, 尤其是畸形较重患者, 可避免损伤神经血管, 但给患者的生活带来了不便, 并且存在针道感染的风险 [18] Puddu 接骨板上的凸块能使骨骼通过钢板轴向载荷从而使螺钉剪切力受到凸块保护显著降低, 因此被广泛应用于开放楔形截骨 [19] 但其缺点是需要精确预弯才能实现与骨面贴服发挥固定作用, 且矫正度数的精确性过于依赖钢板的预弯程度, 但钢板预弯容易导致钢板疲劳, 增加内固定断裂风险 Tomofix 接骨板干部较长及干骺端螺钉可多角度固定, 能显著增强骨干支撑性和稳定性, 钢板与螺钉构成内固定支架, 可充分保护骨折端血运, 钢板形态与股骨内侧髁形态基本吻合无需预弯, 显著降低螺钉对骨块牵拉作用, 可提高矫正度数的精确 P.O. Box 10002, Shenyang

4 秦刚, 刘雄, 何凯毅, 杜敏东, 曾平, 李金溢. 膝外翻的手术治疗和功能重建策略 [J]. 中国组织工程研究,2019,23(24): DOI: /j.issn 性, 但 Tomofix 接骨板易引起髂胫束刺激症状 [20] 髓内钉固定有利于骨折愈合, 微创损伤小, 其缺点是髓内钉的入钉口位于膝关节内, 易损伤股骨关节面, 且存在退钉的风险股骨远端解剖型锁定钢板其锁定螺钉与钢板结合为一体, 形成内固定支架, 增加稳定性, 且由于钢板不需与骨直接接触, 减轻对软组织及骨膜损伤的损伤, 更利于骨折的愈合 [21] 内固定物的选择种类繁多, 各有其优缺点选择不同的内固定物, 临床效果存在明显差异使用非锁定型 Puddu 钢板作为内固定的开放式楔形胫骨高位截骨术的总并发症的发生率高达 43% 与之相对照的是, 张纪 [22] 等使用 Tomofix 锁定钢板作为内固定,6.5 年的满意率高达 98.5% 所以内固定物的选择对膝外翻手术的成败也至关重要 2.2 髁上杵臼截骨联合关节镜单纯的股骨远端截骨术仅仅矫正了下肢力线, 对已经形成的关节内病变是无能为力的, 尤其是长期膝外翻, 畸形较重, 继发外侧间室骨性关节炎较重的患者, 若使用单纯的股骨远端截骨术治疗, 其效果往往不尽人意髁上杵臼截骨联合关节镜技术则可以很好的解决已形成的关节内病变多数学者认为关节镜下探查清理术可以修整破损变性的软骨面, 刨除肥厚滑膜组织, 摘除损坏变性的半月板及骨赘游离体等, 而关节腔内冲洗术则可以清洗掉关节内碎物和部分炎症递质, 恢复关节内正常结构和关节内环境, 改善膝关节功能 [23-25] 该手术优势: 杵臼状截骨位置选择在股骨髁关节面以上约 4 cm 的干骺端, 此处松质骨接触面积大, 稳定性好, 易愈合, 且往往畸形最严重的地方是距关节较远处, 在此处截骨易于调整与对位, 无需植骨, 操作简便杵臼截骨处后侧及后内后外侧骨膜不予剥离, 骨愈合快, 能有效防止术后骨不愈合或延迟愈合在改变下肢负重力线减轻外侧间室高压力的同时有效处理关节内病变, 可最大限度缓解膝关节肿痛等症 [26] 状, 延缓阻止甚至逆转膝关节退变王开玉等采用股骨髁上杵臼截骨联合关节镜手术治疗 32 例 (35 膝 ) 膝关节外翻患者, 平均随访 2 年, 所有患者外翻畸形均得到良好矫正, 截骨端均愈合良好, 矫正角度无丢失, 术前时的 HSS 评分由平均分提高到末次随访时的分, 膝关节功能得到明显改善 2.3 全膝关节置换全膝关节置换术是治疗晚期膝关节炎最为持久有效的方法, 对减轻膝关节疼痛, 恢复膝关节良好的解剖力线, 具有良好的效果膝外翻畸形占全膝关节置换患者的 10%-15% [27] 膝外翻畸形分为 3 型 : Ⅰ 型外翻小于 10, 在内翻应力下可纠正畸形, 约占膝外翻总数的 80%, 此类患者中内侧副韧带完好 ;Ⅱ 型患者外翻在 10-20, 内侧副韧带虽然被过度拉伸, 但保留部分功能, 约占 15%;Ⅲ 型外翻大于 20, 内侧副韧带功能丧失, 约占 5% 如何使关节到达平衡, 恢复膝关节力线, 则需对手术入路术中截骨软组织处理和假体选择等方面进行综合考虑手术入路选择 [28] (1) 髌旁外侧入路 :1991 年 Keblish 等首先报道使用髌旁外侧入路对膝外翻患者施行全膝关节置换, 并对 53 例 (79 膝 ) 患者进行 2 年随访, 获得良好的效果有学者认为外侧入路存在髌骨内翻困难无法充分显露关节内侧影响外侧皮肤血供外侧软组织的缝合困难等缺点 [29] [30] 鉴于此缺点 Langen 等不建议在髌骨轨迹正常的患者使用常规外侧入路使用髌旁外侧入路是否需要 [31] 配合胫骨结节截骨这一观点也存在着争议,Aurich 等对 63 例膝外翻畸形手术, 平均随访 7 年发现, 不行胫骨 [32] 结节截骨也能取得良好效果 Satish 等提出胫骨结节截骨可更好的显露术野, 但亦有其缺点 : 增加手术时间 [33] 截骨块分离不愈合内固定物松动等但 Gunst 等对 24 例膝外翻患者手术时, 使用髌旁外侧入路配合胫骨结节 [32] 截骨, 发现所有患者术后康复良好, 未出现 Satish 等报道的胫骨结节骨折不愈合内固定物松动等并发症 (2) 髌旁内侧入路 : 髌旁内侧入路在 20 世纪 80 年代以前较为盛行, 被认为是最经典的膝关节置换手术入 [34] 路吕厚山等对 74 例 (87 膝 ) 膝关节外翻畸形患者行髌旁内侧入路, 平均随访 33.8 个月, 末次随访得出患者的平均膝关节协会评分为 81.7 分, 较术前提高了 59 分, 获得了满意的临床疗效但有学者认为通过此入路进行外侧软组织松解时, 膝关节外侧暴露受限, 可能破坏髌骨的血供 [35], 术中易发生髌骨与髌股关节并发症等 Segur [36] 等在比较 2 种入路对外翻畸形的疗效的长期随访研究中发现, 髌旁外侧入路配合胫骨结节截骨组在膝关节协会评分膝关节屈曲度患者步行距离等方面都更具优势但髌旁外侧入路组的翻修率 (4.5%) 则较内侧入路组 [30] (1.5%) 高而 Langen 等在对 32 例膝外翻患者的随机对照研究中报道,2 种入路在膝关节活动度膝关节膝关节协会评分上差异无显著性意义, 但外侧入路具有更好的髌股轨迹因此, 手术入路的选择应根据患者膝关节外翻畸形的严重程度及病理改变等因素综合考虑, 对于髌骨轨迹不正常 ( 髌骨脱位 ) 外侧结构挛缩严重患者, 则使用髌旁外侧入路较为稳妥, 这样能更好地软组织松解, 同时可减少对髌骨血运的破坏 ; 膝关节外翻程度较轻由骨缺损引起或软组织挛缩程度较轻的膝关节外翻患者, 可考虑使用髌旁内侧入路假体的选择膝外翻畸形在假体选择时应首先考虑膝关节内侧韧带的松弛情况及减少外侧支持韧带松解率膝外翻畸形患者的后交叉韧带往往挛缩, 严重限制了畸形的矫正, 使内外软组织难以达到平衡, 这样对后交叉韧带的完整保留增加了难度 [37] 后稳定型假体比后交叉韧带保留型假体更加稳定, 因为后稳定型假体 3892 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH

5 Qin G, Liu X, He KY, Du MD, Zeng P, Li JY. Surgical treatment and reconstruction strategy of knee valgus deformity. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2019;23(24): DOI: /j.issn 的轮柱结构可使股骨的后滚较大, 能最大程度模拟正常膝关节矢状位力学, 进而改善髌骨轨迹, 同时也能减少外侧支持带的松解, 可获得更好的稳定性和关节屈伸度 [38] 但后稳定型假体术中切骨量大, 胫骨中央柱往往磨损最为严重甚至断裂, 当股骨后移时可通过中央柱与股骨凸轮装置接触产生的应力传导至骨 - 骨水泥界面, 增加假体松动的风险 [39] [40] Nakano 等指出后交叉韧带保留型假体截骨量较少, 更适合相对年轻患者, 在合并外翻畸形 Ⅰ-Ⅱ 度患者中使用, 仍可达到良好效果部分学者认为在严重外翻畸形中, 挛缩的后交叉韧带可能不利于软组织平衡, 往往需要进行松解, 除非后交叉韧带严重丧失其功能, 则需使用后交叉韧带保留型假体 [41-42] 软组织的平衡膝关节外翻畸形患者, 往往伴随着外侧结构的挛缩及内侧结构的松弛, 而外侧结构的充分松解对达到间隙平衡尤为关键膝关节外侧软组织包括髂胫束外侧副韧带后外侧关节囊腘肌腱腓肠肌外侧头等若软组织不平衡则会引起金属假体与聚乙烯之间的应力集中, 加速内衬磨损而导致假体磨损松动, 影响远期疗效外侧副韧带和腘肌腱附着于股骨外上髁周围韧带, 靠近胫骨旋转和膝关节屈伸轴, 对膝关节屈曲稳定功能起到重要作用, 所以松解外侧副韧带及腘肌腱对屈曲时外侧间隙紧张有良好效果相反, 髂胫束和后外侧关节囊附着点远离股骨外上髁的韧带, 对于膝关节伸直功能起重大作用, 松解髂胫束及后外侧关节囊, 对伸膝时外侧间隙紧张有良好效果但若松解腘肌腱易造成腓总神经的损伤, 增加日后的翻修风险至今软组织松解的顺序尚有争议,2004 年 Heller [43] 提出了 inside-out 技术, 主张先松解后交叉韧带, 随后在胫骨切骨平面松解后外侧关节囊, 最后松解髂胫束和外侧 [44] 副韧带 Lee 等则建议应该先松解髂胫束, 因膝外翻畸形常合并胫骨外翻, 而单纯的松解髂胫束即可纠正胫骨外翻, 然后再依次考虑外侧副韧带后外侧关节囊腘肌腱后交叉韧带的松解, 称为 outside-in 技术 ; [45] 但 Roberto 等认为应首要松解挛缩最严重的外侧副韧带, 然后依次松解髂胫束后外侧关节囊等股骨附 [46] 着点, 最后再酌情进行髂胫束的松解 Rawal 等在对 24 例外侧副韧带及腘肌腱均被松解的膝外翻患者进行平均 11.5 年随访, 发现患者对疗效均满意, 且均未在随访期间翻修过还有学者提出, 在对外侧软组织结构松解的同时, 对内侧副韧带进行紧缩, 对内外侧间隙有良好的效果 [47] 3 结语 Conclusion 随着如今经济和科学技术的发展, 人们不但仅仅开始越来越重视生活质量的提高, 对外观美同样提出了更高要求因此人们对膝关节外翻治疗的研究也多了起来, 治疗方式已成多方法多思路模式发展股骨远端外侧开放楔形截骨术与内侧闭合楔形截骨术矫正膝关节外翻畸形可最大程度的优化股骨局部状况, 较好地恢复正常下肢轴线, 可早期防止或延缓关节炎的发生发展, 适用于外翻角不大, 病史短的青年人群其中内侧闭合楔形截骨骨折愈合较快, 但外侧开放楔形截骨术骨量丢失少手术操作简单, 值得推广应用股骨髁上杵臼形截骨术结合膝关节镜技术, 在矫正膝关节外翻畸形上, 具备了截骨矫形术和关节镜技术的优势对于一些病史较长畸形较重继发外侧间室骨性关节炎的患者, 可有效的处理关节内病变如半月板撕裂关节软骨脱落变性骨质增生等问题人工膝关节置换治疗晚期膝外翻畸形的临床疗效明确, 可明显改善膝关节功能但膝外翻的人工膝关节置换对术者是一种挑战, 需要术者对手术入路术中截骨假体选择软组织松解等方面进行综合考虑作者贡献 : 第一作者构思设计综述并成文, 所有作者共同参与起草, 第一作者对文章负责经费支持 : 该文章接受了国家自然科学基金资助项目 ( , ) 广西自然科学基金资助项目 (2014GXNSFAA118250) 的基金资助所有作者声明, 经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道利益冲突 : 文章的全部作者声明, 在课题研究和文章撰写过程不存在利益冲突机构伦理问题 : 文章无涉及伦理冲突的内容写作指南 : 该研究遵守系统综述和荟萃分析报告规范 (PRISMA 指南 ) 文章查重 : 文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行 3 次查重文章外审 : 文章经小同行外审专家双盲外审, 同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨文章版权 : 文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议开放获取声明 : 这是一篇开放获取文章, 根据知识共享许可协议署名 - 非商业性使用 - 相同方式共享 4.0 条款, 在合理引用的情况下, 允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑调整和扩展, 同时允许任何用户阅读下载拷贝传递打印检索超级链接该文献, 并为之建立索引, 用作软件的输入数据或其它任何合法用途 4 参考文献 References [1] Madelaine A, Lording T, Villa V, et al.the effect of lateral opening wedge distal femoral osteotomy on leg length. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24(3): [2] 张剑坤, 覃佳强. 重度膝外翻的外科治疗进展 [J]. 现代医药卫生,2014, 30(15): [3] Van Egmond N, Stolwijk N, Van Heerwaarden R, et al. Gait analysis before and after corrective osteotomy in patients with knee osteoarthritis and a valgus deformity. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2017;25(9): [4] Sherman SL,Thompson SF,Clohisy J. Distal femoral varus osteotomy for the management of valgus deformity of the knee. J Am AcadOrthop Surg.2018; 26(9):1. [5] Dewilde TR, Dauw J, Vandenneucker H, et al. Opening wedge distal femoral varusosteotomy using the Puddu plate and calcium phosphate bone cement Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013; 21(1): P.O. Box 10002, Shenyang

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Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(8): ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH

( ) ChinJJointSurg(ElectronicEdition), February, Vol., No. Totalkneearthroplastyinrheumatoidstiforankylosed knees SUN Tie-zheng, LU Hou-shan.Arthritis

( ) ChinJJointSurg(ElectronicEdition), February, Vol., No. Totalkneearthroplastyinrheumatoidstiforankylosed knees SUN Tie-zheng, LU Hou-shan.Arthritis 孙铁铮吕厚山孙铁铮, 副主任医师, 副教授, 硕士研究生导师年毕业于北京大学, 获得医学博士学位, 在北京大学人民医院关节病诊疗研究中心工作 ; 年曾赴美国纽约 BethIsrael 医学中心关节病诊疗研究中心进修学习人工关节置换和关节镜技术 ; ~ 年赴美国哈佛大学麻省总医院骨科研修目前在北京大学人民医院关节病诊疗研究中心从事关节疾病的诊断和外科治疗年和年连续获得两项国家自然科学基金课题资助,