老年膝关节的骨关节病

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1 疾病名 老年人膝关节的骨关节病 英文名 elderly knee osteoarthrosis 缩写 别名 老年膝关节的骨关节病; 老年膝骨关节病 ; 老年性膝关节增生性关节炎 ; 老年膝关节的骨关节炎 ; 老年膝关节的退行性关节病 ; 老年膝关节的增生性关节炎 ICD 号 M17.1 概述 骨关节病, 又称骨关节炎或退行性关节病 增生性关节炎, 是以关节软骨损伤及骨增生为特点, 主要影响膝 髋 颈腰椎等负重关节 骨关节病的定义应是 : 可动关节由于关节软骨退行性变和在关节表面 边缘形成新骨为其特征的内在的非炎症性疾病 其发病机理是机械性的影响和酶的改变等多种因素共同综合作用的结果 主要表现为关节软骨生化代谢异常和结构上的损害, 进一步出现关节囊纤维增生, 局部骨质变性, 最终导致关节疼痛和功能的丧失 流行病学 目前, 骨关节病是最常见和最重要的关节软骨疾病 国际公认骨关节病患病率位于所有风湿病之首, 又是引起老年人残疾的最主要原因 在骨关节病中, 膝关节是最常累及的关节, 因此对膝关节骨关节病的研究就成为国内外相关学者的重点 当前在美国成人中骨关节炎 (OA) 的患者达 4500 万, 其中有 15% 有严重的症状和不稳定 北京的老龄人口已达 13%, 进入世界老龄人口国家的行列, 因而老年性 OA 的发病率同样很高 经统计 60 岁左右的人,80% 以上在膝 髋 脊柱和手可见骨关节病的 X 线征象, 其中 20% 有症状, 因患病率高, 所致不适及引起的功能障碍, 对病人生活质量的影响不能低估, 并且对社会生产力的影响和由此产生的经济负担也很惊人 病因 目前骨关节炎的病因尚未完全明了, 老龄化 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏 循环 免疫反应 关节力学等原因可导致骨关节炎的发展 膝关节骨关节病可分为原发和继发两种, 原发者见于老年退行性骨变 ; 继发者多见于膝关节内 外翻畸形, 半月板破裂, 膝关节韧带损伤, 髌骨软化症, 剥脱性软骨炎, 髌骨习惯性脱位等

2 发病机制 1. 发病机制膝骨关节病即老年性膝关节增生性关节炎, 是老年人的常见病, 随着近年来生活水平的提高和饮食结构的改变, 发病率有上升趋势 50 岁以上肥胖型女性尤为多见 以往认为它是由于关节逐渐退行性变的结果 近年来由于对一部分病人作了截骨术, 改变关节负重线, 骨关节炎出现修复现象, 因此认为它并非一定是退行性变性疾病 还可能是由于长期机械性外伤和炎症造成软骨损伤, 而使软骨成分的 隐蔽抗原 暴露, 引起自身免疫反应而造成继发性损伤, 关节软骨的蛋白多糖合成受到抑制及胶原纤维受到破坏, 软骨丧失其弹性, 增加了液压渗透性而使软骨细胞承受的压应力增高, 分解酶增加, 润滑作用下降而使关节软骨表面破坏, 关节间隙变窄 关节不稳 骨质增生 软骨脱落形成关节内游离体 半月板也发生同样的改变 同时关节内滑液成分的改变也影响了软骨的营养 膝骨关节病远比髋关节病要多 2. 病理改变关节的变化可分成两病理个病理过程 : (1) 关节的原发性增生性改变, 主要在软骨周围及滑膜 (2) 关节软骨的退行性变 3.OA 的特征可概括为 : (1) 功能退变 (2) 软骨损害 (3) 关节表面周围的新骨形成 机械和生物学因素的相互影响, 是它受累的原因 临床表现 膝关节疼痛和摩擦音, 上下楼或从坐位站立时尤显, 髌骨边缘 内外侧副韧带及关节间隙均可触及不同程度的压痛 关节活动时有摩擦音或弹响声 在轻微外伤后可呈急性发作, 膝关节肿胀 积液 疼痛加剧, 活动受限, 股四头肌痉挛 可有 晨僵 或 静息痛, 膝肿, 浮髌试验阳性, 滑膜肥厚, 相应部位压痛, 可有交锁现象 膝关节屈伸时疼痛, 关节活动度减少, 或膝内翻 外翻, 严重者膝关节呈屈曲挛缩畸形, 病程长者可见股四头肌萎缩, 以内侧头萎缩明显 并发症 老年骨关节病病变可形成膝关节的半脱位 不稳 关节游离体 膝骨赘出现 严重者膝关节变形 僵硬 肌肉萎缩或膝关节屈伸受限

3 实验室检查 一般实验室检查结果无特殊 其他辅助检查 50 岁以上的膝关节 X 线常有骨关节病表现, 但不一定有症状 ; 相反, 有些早期骨关节炎病人在 X 线上表现 正常 膝关节 X 线包括站立位正侧位相, 必要时还要照髌骨轴位相 卧与站立的膝关节的关节间隙差别是很大的 同时应测量膝的胫股角 (FTA 角 ) 必要时作 CT MRI 和核素骨显像等检查 诊断 根据临床特点 检查和 X 线检查结果可以作出诊断 鉴别诊断 与其他病因引起的骨关节病相鉴别 治疗 1. 非手术治疗减少关节的负重, 对关节要 爱惜 对肥胖病人要减体重, 必要时应用手杖或支拐, 同时仍要注意适当的功能锻炼 理疗 局部封闭 ( 包括关节内封闭 ) 非甾体类抗炎药(NSAIDS 类药物 ) 关节内注射透明质酸钠也是一种有效方法, 适合早 中期患者 为了保持膝关节的稳定和防止股四头肌萎缩, 应坚持进行每日 15min 的直腿抬高活动 中医舒筋活血辨证论治的治疗也有一定效果 氨基葡萄糖和硫酸软骨素也可服用, 适宜于早中期患者或作预防用药 2. 手术治疗近年来在手术治疗上采取了较多方法, 对本病的疗效有了显著的提高 (1) 关节镜检查 清理及冲洗关节疗法 : 对早期膝骨关节病病人在关节镜下检查作一全面了解, 明确损害部位及程度 对轻者, 可用刨刀切削增生及退变部位, 切除炎性滑膜或修理退变, 撕裂的关节软骨和半月板 对已裸露骨质的部分可在镜下钻孔, 让其形成纤维软骨 若有游离体存在, 则在镜下取出 用特殊配制的冲洗液大剂量冲洗关节 关节冲液的主要成分有氧化钠 地塞米松 葡萄糖 维生素 C 硫酸镁 乳酸钠等 冲洗既清除存于关节内的颗粒, 又改善了关节软骨的营养, 从而减轻 延缓了退行性变的过程, 使症状得以暂时缓解

4 (2) 胫骨近端的钻孔减压术 : 适用于某些以 静息痛 为主的病人, 病人诉休息时也痛, 示有骨髓腔内静脉压增高, 从而通过钻孔减压, 改善静脉回流达到缓解疼痛的目的 (3) 髌腱止点前移术 ( 即胫骨结节前移术 ): 适于病变局限于髌 - 股关节者 可在胫骨结节前方骨质作纵形凿开, 保留髌腱和下方骨膜的附着, 不进入关节囊内 自附近胫骨凿取 cm 的骨片, 嵌入撬起的胫骨结节后面, 使髌腱附着点前移, 减轻髌 - 股关节的压力和摩擦, 从而减轻症状 (4) 胫骨高位截骨术或髁上截骨术 + 加压外固定术 : 前者适用于明显膝内翻畸形者 X 线表现内侧关节间隙变窄 通过高位截骨把内翻矫正, 恢复正常应力线, 同时截骨有减低骨髓腔内静脉压的作用从而能止痛 该手术方法是在髌韧带止点以上, 胫骨平台关节面以下 1.5~2.0cm 的松质骨内进行 截骨面应与关节面平行, 并切去相应的楔形骨块矫正畸形, 使股骨轴与胫骨轴的交角为 170 ~177 ( 图 1) 以往截骨后需用长腿石膏固定 2~3 个月, 常贻误关节功能锻炼 目前采用截骨后加压外固定的方法, 不再用石膏, 术后第二天即可配合连续被动运动器 (continus passive mortion,cpm) 进行关节功能锻炼, 对术后关节功能恢复非常有利 截骨后, 也可用坚强内固定

5 (5) 单髁人工关节置换术 : 适用于内侧关节间隙变窄, 内侧髁软骨遭到破坏严重者, 不必置换全部膝关节, 创伤小, 手术简单, 既有减压作用又能改变力线 用于外侧间隙者较少 (6) 髌骨人工关节置换术 : 适用于严重的髌骨关节的病变, 但胫股关节尚可, 不必置换全膝 将髌骨连同关节面平行截去全髌骨的 l/3~1/2 换上高分子塑料假体 把相应髌 - 股关节面的股骨面切除, 直至露出骨质, 安置相应的人工金属假体 手术方法简单, 易于推广 (7) 全膝关节置换术 : 适用于全膝关节均有严重的退行性变, 疼痛症状和关节功能障碍明显的高龄病人 股骨面的假体为金属, 平台和髌骨面假体为高分子塑料 全膝关节置换可有表面置换, 铰链式人工关节或旋转铰链式人工膝关节, 术后配合 CPM 功能练习, 常可取得较为满意的效果 (8) 膝关节融合术 : 该手术用于全膝病变严重或体力劳动者, 或因人工关节或其他手术失败者 病变应只局限于一侧, 要求达到稳定有力, 完全无痛, 但病人必须表示接受术后关节活动丧失的事实 总之对老年性膝骨关节病的治疗, 要根据病人的年龄 职业 病变部位 程度和范围来选择不同的治疗方法 预后 膝关节的骨关节病常引起功能障碍, 对病人生活质量有明显的影响 由于膝关节的骨关节病常呈慢性 进行性发展, 是引起中老年疼痛和致残的主要原因 预防 随着人们生活水平的提高, 老年人的骨关节健康状态非常严峻, 应对其有足够的认识, 结合临床早期诊断, 综合治疗, 包括休息 不穿高跟鞋 控制体重 避免机械性损伤 纠正不正确的锻炼方法, 加强针对性肌肉锻炼等 锻炼是骨关节炎预防和康复的基础 目前, 没有任何一个锻炼计划可以成为 金标准 比较公认的锻炼计划是 : 首先做运动范围和伸展锻炼, 减轻肌肉痉挛, 使关节活动达到最大程度, 继之是等长肌力锻炼阶段, 再次是等张收缩, 根据个人的反应增加锻炼强度, 最后进行有氧锻炼 运动疗法将在膝关节骨关节炎的预防和康复治疗中占据一个相当重要的地位

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 2 4 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 7 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 23 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. C 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.

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